Aanvullend onderzoek bij duizeligheid

Laatst beoordeeld: 01-05-2015

Uitgangsvraag

Welk aanvullend onderzoek is minimaal geïndiceerd bij patiënten met duizeligheid?

Aanbeveling

Verricht niet routinematig aanvullend onderzoek.

 

Overweeg bij verdenking op een perifeer vestibulaire aandoening (uitgezonderd BPPD):

  • een calorisatie; indien een head impulse test niet conclusief is.

 

Bij unilateraal gehoorverlies:

  • verricht een audiogram;
  • overweeg een MRI –brughoek (shared decision making).

 

Overweeg bij verdenking op een neurologische (inclusief centraal vestibulaire) aandoening:

  • een MRI –hersenen of indien dit niet mogelijk is, een CT –hersenen.

 

Overweeg bij verdenking op een cardiovasculaire aandoening (ritme- en geleidingsstoornissen):

  • een ECG;  
  • een Holterregistratie, cardiac event recording of implantable loop recording, indien een ECG geen uitsluitsel biedt.
  • een kanteltafeltest.

 

Overweeg bij vermoeden van een angststoornis:

  • HADS-A -vragenlijst.

 

Overweeg bij verdenking op overdosering medicatie:

  • Bloedspiegels , 24 uurs bloeddrukmeting.

Overwegingen

Oudere patiënten met duizeligheid kunnen worden ingedeeld in de volgende diagnosegroepen:

  • perifeer vestibulaire aandoening;
  • ­neurologische aandoening (waaronder centraal vestibulair);
  • ­cardiovasculaire aandoening;
  • ­psychiatrische aandoening;
  • ­medicatie gerelateerd;
  • ­geen diagnose.

Meerdere diagnoses bij een oudere patiënt met duizeligheidsklachten is eerder regel dan uitzondering.

 

Op basis van de diagnosegroepen wordt uitgelegd waarom bepaald aanvullend onderzoek wel of niet relevante aanvullende informatie oplevert.

 

Perifeer vestibulaire aandoening

Draaistoelonderzoek

Waarom wel: hiermee kan men een indruk krijgen van lateralisatie van de vestibulaire dysfunctie in de beginfase, de compensatie van perifeer vestibulaire uitval op wat langere termijn, alsook centraal vestibulaire afwijkingen. Draaistoelonderzoek meet middenfrequenties vestibulair.

 

Calorisatie

Waarom wel: om een asymmetrie in de vestibulaire functie van het binnenoor aan te tonen, waarbij men zich moet realiseren dat de functiestoornis ook het gevolg kan zijn van een aandoening van de nervus of nucleus vestibularis.

 

Audiogram

Waarom wel: om gehoorverlies te kunnen karakteriseren, uni- of bilateraal, perceptief of conductief, waarbij men zich moet realiseren dat het gehoorverlies ook het gevolg kan zijn van een aandoening van de nervus cochlearis.

 

MRI –brughoek

Waarom wel: om bij patienten met duizeligheid en een asymmetrisch gehoorverlies retrocochleaire pathologie (vestibulair schwannoom, meningeoom, etc.) aan te tonen (Gandolfi et al., 2015; Connor et al., 2014; Cueva, 2004). Het al dan niet verrichten van een MRI-onderzoek wordt mede bepaald door leeftijd en conditie van de patiënt. De aanvraag dient dan ook in overleg met de patiënt te gebeuren (shared decision making).

 

Brainstem auditory evoked potential (BAEP)

Waarom niet: wanneer bij een asymmetrisch perceptief gehoorverlies een MRI brughoek wordt gedaan, voegt een Brainstem auditory evoked potential (BAEP) weinig toe. Bij een contra-indicatie voor een MRI -scan kan het een nuttig onderzoek zijn.

 

Neurologische aandoening (waaronder centraal vestibulair)

Vestibulair en oculomotor onderzoek (ENG)

Waarom niet: vestibulair en oculomotor onderzoek (ENG) bevestigt over het algemeen goed uitgevoerd klinisch oto-neurologisch onderzoek.

 

MRI –hersenen

Waarom wel: om focale cerebrale afwijkingen aan te tonen alsook afwijkingen in de brughoek regio.

 

MRA

Waarom wel: indien sprake is van een herseninfarct/TIA.  Bij verdenking op een dissectie of vasculitis, dient een MRA van de cerebropetale vaten te worden overwogen (Connor et al., 2014).

 

CT hersenen

Waarom wel: om focale cerebrale afwijkingen aan te tonen, indien een MRI –hersenen niet mogelijk is.

 

Duplex carotiden vertebrobasilair

Waarom wel: bij verdenking steal syndroom/ vertebrobasilaire TIA’s.

 

Cardiovasculaire aandoening

ECG

Waarom wel: om ritmestoornissen of geleidingsstoornissen op te sporen.

 

Holterregistratie, Cardiac Event Recording of Implantable loop recording

Waarom wel: om ritmestoornissen of geleidingsstoornissen op te sporen, indien het reguliere ECG hierover geen uitsluitsel geeft.

 

Kanteltafeltest

Waarom wel: voor het aantonen van een klassieke orthostase volstaat vaak een herhaalde regulaire OH-meting. Een kantelproef kan van nut zijn bij initiële OH, delayed OH, onbegrepen syncope met vermoeden OH of sinus carotis hypersensitiviteit.

 

Psychiatrische aandoening

Hospital Anxiety and Depression Scale –Anxiety (HADS -A) -vragenlijst

Waarom wel: de HADS-A is een vragenlijst die door de patient zelf wordt ingevuld en die het vermoeden op de aanwezigheid van een angststoornis kan ondersteunen. De vragenlijst maakt geen onderscheid tussen de verschillende angststoornissen (Zigmond en Snaith, 1983).

 

Medicatie gerelateerd

Bloedspiegels

Waarom wel: bij anti –epileptica en lithium, omdat er spiegelgerelateerde klachten kunnen zijn.

 

Laboratoriumonderzoek

Waarom wel: bij verdenking op specifieke afwijkingen, zoals anemie of diabetes mellitus, kan een laboratoriumonderzoek worden overwogen. De bespreking hiervan valt buiten het bestek van deze richtlijn. 

Inleiding

Als aanvullend onderzoek van de duizelige oudere is een scala aan onderzoeken voorhanden, waarbij het gebruik varieert per specialisme. Er is tot nu toe geen consensus over welk aanvullend onderzoek bij de diagnostiek van duizeligheid bij ouderen zinvol is.

Zoeken en selecteren

Zie tabblad Verantwoording onder de kop werkwijze (‘strategie voor zoeken en selecteren van literatuur’). Voor deze vraag is er geen specifieke literatuursearch verricht. Voor de beantwoording van de vraag is gebruik gemaakt van relevante publicaties en het handboek ‘A practical approach to diagnosis and management’ (Bronstein, 2007).

Referenties

  1. Bronstein, A, Lempert, T. Dizziness. A practical approach to diagnosis and management. Cambridge University Press, 2007.
  2. Connor, SEJ, Sriskandan, N. Imaging of dizziness. Clinical Radiology. 2014: 69:111-122.
  3. Cueva RA. Auditory brainstem response versus magnetic resonance imaging for the evaluation of asymmetric sensorineural hearing loss. Laryngoscope. 2004: 114(10):1686-92.
  4. Gandolfi MM, Reilly EK, Galatioto J, Judson RB, Kim AH. Cost –effective analysis of unilateral vestibular weakness investigation. Otology & Neurology. 2015: 36(2): 277-81.
  5. Zigmond, AS, Snaith, RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983: 67: 361-370.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2015

Laatst geautoriseerd : 01-05-2015

Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de NVNKO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVNKO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is duidelijkheid en uniformiteit te creëren voor behandelaars over de diagnostiek bij en de behandeling van de oudere patiënt met duizeligheidsklachten in de tweede lijn. De richtlijn beoogt ook patiënten te informeren over wat zij kunnen verwachten van de zorg bij duizeligheid.

 

Specifieke doelen zijn:

  • het tijdig achterhalen van de oorzaak(en) van duizeligheid;
  • het adequaat behandelen van duizeligheid;
  • voorkomen van overbodige diagnostiek en medicatie;
  • het bevorderen van gerichte verwijzing tussen de verschillende betrokken disciplines rondom de zorg aan de duizelige patiënten;
  • het geven van adequate patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan behandelaars in de tweede lijn van de oudere patiënt met duizeligheid, zoals KNO-artsen, neurologen, klinisch geriaters, internisten ouderengeneeskunde, cardiologen, radiologen, fysiotherapeuten en psychiaters.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met duizeligheid bij ouderen te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Dr. Tj. D. Bruintjes, KNO -arts, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn (voorzitter)

  • Drs. C.M. Aalten, klinisch geriater, Ziekenhuis St. Jansdal, Harderwijk

  • Dr. W.P.A. Kelders, KNO –arts, Havenziekenhuis en Erasmus MC, Rotterdam

  • Drs. S.L.E. Lambooij, internist ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven

  • Dr. R.B. van Leeuwen, neuroloog, Gelre ziekenhuizen, Apeldoorn

  • Dr. W.I.M. Verhagen, neuroloog, Canisius -Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. B.S. Niël–Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot augustus 2014)

  • Drs. D. Leereveld, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • mw. B.C. Harmeling- van der Wel, fysiotherapeut, Erasmus MC, Rotterdam

  • mw. L. den Boeft, fysiotherapeut, Amaris Gooizicht, Hilversum

  • mw. N. Schutter, psychiater, Zorginstelling Mentrum, Ouderenkliniek, Amstelveen

  • dhr. J. Dorgelo, radioloog, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden

  • mw. J. Dros, huisarts- onderzoeker, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

  • Mw. E.S. van der Scheer -Horst voor de vraagstelling ‘Het effect van fysiotherapie bij patiënten met duizeligheidsklachten ten gevolge van tweezijdige vestibulaire uitval’.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroep-lid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie -management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis -valorisatie

Overige belangen

Bruintjes

KNO arts, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn

Geen

Geen

Geen

Duizeligheids-centrum Apeldoorn

Geen

Geen

Geen

Aalten

Klinisch geriater Ziekenhuis St. Jansdal, 1 dag/week detachering GGZ Centraal Intramuraal Ouderenpsychiater

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kelders

KNO arts, Havenziekenhuis (0,8 fte) KNO arts, Erasmus MC (0,2 fte)

Lid commissie Kwaliteit van zorg (vacatiegelden) Medisch adviseur Commissie Menière, Nederlandse Vereniging van Slechthorenden (onbetaald)

Geen

Geen

Medisch adviseur Commissie Menière, Nederlandse Vereniging van Slechthorenden (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Van Leeuwen

Neuroloog, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn

Lid Medisch Tuchtcollege Zwolle (onkostenvergoeding) Waarnemend lid medisch Tuchtcollege Eindhoven (onkosten -vergoeding).

Arbiter Scheidsgerecht gezondheidszorg (betaald) Organisator Raakvlakkensymposia (betaald)

Geen

 Geen

Duizeligheids-centrum Apeldoorn

Geen

Geen

Geen

Verhagen

Neuroloog, CWZ (1,0 fte)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Lambooij

Internist ouderen geneeskunde, Maxima Medisch Centrum

Richtlijncommissie Dementie (vacatiegelden)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd geprobeerd aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te organiseren. Helaas is het voor de oudere patiëntenpopulatie lastig om een bijeenkomst bij te wonen, waardoor het niet is gelukt om een focusgroep te organiseren. Door middel van een enquête die werd uitgedeeld op de verschillende poliklinieken van de werkgroepleden, is geprobeerd om het patiëntenperspectief alsnog mee te nemen in de richtlijn. Hierop zijn slechts enkele reacties binnengekomen en zonder relevante inbreng voor de richtlijn. Wanneer de richtlijn herzien gaat worden, is een uitgebreidere methode om een enquete af te nemen, bijvoorbeeld bij patiënten thuis of via de NPCF, een optie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Er is gekeken of de aanbevelingen zich lenen voor het opstellen van indicatoren, maar dit is in deze richtlijn niet mogelijk.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG), Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)–sectie ouderengeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging van Psychiatrie (NVvP), Nederlandse Vereniging van Radiologie (NVvR), Nederlandse Vereniging van Neurologie (NVN), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Achmea, CZ en CSO ouderenorganisaties via een invitational conference georganiseerd door de NVKNO.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep  de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen via Medline (OVID), de databases van het Guidelines International Network (GIN), de Kwaliteitskoepel en Trip-database (32 referenties, vanaf 2000). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose 

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.