Aanvullend onderzoek bij duizeligheid
Uitgangsvraag
Welk aanvullend onderzoek is minimaal geïndiceerd bij oudere patiënten met duizeligheid?
Deze module beschrijft verschillende vormen van aanvullend onderzoek die in de niet-acute fase in de tweede lijn ingezet kunnen worden om de onderliggende oorzaak van duizeligheid bij ouderen te identificeren (zie overwegingen).
Eén van de instrumenten die kan worden ingezet is een MRI-scan. Aangezien er geen consensus is over de waarde van m.n. MRI-hersenen in het aanvullend onderzoek van de duizelige oudere omvat de uitgangsvraag de volgende deelvraag, die verder met een literatuursearch is uitgewerkt:
Wat is de (toegevoegde) waarde van MRI-hersenen als aanvullend onderzoek bij ouderen met duizeligheid?
Aanbeveling
Verricht niet routinematig aanvullend onderzoek.
Verricht audiometrisch onderzoek bij:
- Verdenking op asymmetrisch perceptief gehoorverlies
Overweeg vestibulair onderzoek bij:
- Een verdenking op een vestibulaire aandoening, in het geval van onduidelijke balansstoornis of neuritis (uitgezonderd BPPD).
Overweeg calorisatie indien (video) head-impulse (v-HIT) test niet conclusief is
Overweeg een MRI alleen bij:
- Asymmetrisch perceptief gehoorverlies: MRI-brughoek, in overleg met patiënt
- Verdenking op een centraal neurologische aandoening: MRI-hersenen
Overweeg cardiovasculaire testen, bij een (verdenking op) een cardiovasculaire aandoening op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek (inclusief OH-meting) of verwijs naar een specialist met expertise op het gebied van vallen en syncope (bijvoorbeeld internist, klinisch geriater, cardioloog, neuroloog).
Overweeg laboratoriumonderzoek alleen als er op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek een verdenking is op specifieke afwijkingen (denk onder andere aan anemie, elektrolytstoornissen, diabetes mellitus).
Overweeg het bepalen van bloedspiegels van medicatie bij verdenking op klachten gerelateerd aan een verhoogde bloedspiegel.
Overweeg bij vermoeden van een angststoornis:
- HADS-vragenlijst.
Overwegingen
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Deze module beschrijft de rol van aanvullend onderzoek bij oudere patiënten met duizeligheid en/of balansstoornissen in de niet acute fase in de tweede lijn. Dit is gebaseerd op expert opinie, relevante publicaties en het handboek Dizziness, a practical approach to diagnosis and management (Bronstein, 2017). Daarnaast is er een literatuuronderzoek gedaan naar de rol van een MRI-hersenen bij het identificeren van de onderliggende oorzaak van duizeligheid en/of balansstoornissen bij oudere patiënten.
Oudere patiënten met duizeligheid en/of balansstoornissen kunnen worden ingedeeld in de volgende diagnosegroepen:
- perifeer vestibulaire aandoening;
- neurologische aandoening (waaronder centraal vestibulair);
- cardiovasculaire aandoening;
- psychologische/psychiatrische aandoening;
- medicatie gerelateerd;
- geen diagnose.
Het stellen van meerdere diagnoses bij een oudere patiënt met duizeligheidsklachten is eerder regel dan uitzondering. Op basis van de diagnosegroepen wordt in de volgende alinea’s uitgelegd waarom bepaald aanvullend onderzoek wel of niet relevante aanvullende informatie oplevert. De volgende onderzoeken zijn hierbij meegenomen: beeldvorming (MRI-hersenen/MRI-brughoek), audiometrisch onderzoek, vestibulair onderzoek, cardiovasculaire testen en laboratoriumonderzoek.
Perifeer vestibulaire aandoening
Bij een (verdenking op) een perifeer vestibulaire aandoening worden de volgende aanvullende onderzoeken zinvol geacht:
Video Head Impulse Test; v-HIT (horizontale kanalen)
Waarom wel: een snelle makkelijk uitvoerbare test in het klinisch relevante frequentiespectrum om vestibulopathie aan te tonen.
Bij een positieve (video)-HIT kan calorisatie achterwege blijven. Indien de v-HIT niet beschikbaar is, wordt een normale HIT uitgevoerd.
Een v-HIT voor de verticale kanalen wordt niet zinvol geacht, aangezien deze in de praktijk moeilijk uitvoerbaar is en deze weinig meerwaarde heeft.
Calorisatie
Waarom wel: om een onduidelijke balansstoornis, bij twijfel over de aanwezigheid van een neuritis of een asymmetrie in de vestibulaire functie van het binnenoor, aan te tonen. Hierbij moet men zich realiseren dat de functiestoornis ook het gevolg kan zijn van een aandoening van de nervus of nucleus vestibularis. Calorisatie kan ook dubbelzijdige vestibulaire hypofunctie aantonen, dit kan ontstaan bij het ouder worden. Wanneer de v-HIT geen afwijkingen laat zien, dient calorisatie te worden overwogen.
Er is diagnostisch geen reden om calorisatie uit te voeren als de diagnose Menière zeker is (zie richtlijn Diagnostiek en Behandeling van de ziekte van Menière).
Audiogram
Waarom wel: om gehoorverlies te kunnen vaststellen en karakteriseren.
MRI-brughoek
Waarom wel: om bij patiënten met duizeligheid en een asymmetrisch gehoorverlies retrocochleaire pathologie (vestibulair schwannoom, meningeoom, etc.) aan te tonen (Gandolfi, 2015; Connor, 2014; Cueva, 2004). Het al dan niet verrichten van een MRI-onderzoek wordt mede bepaald door leeftijd en conditie van de patiënt, zoals de aanwezigheid van (plots) perceptief gehoorverlies. De keuze voor wel of geen aanvullend onderzoek dient dan ook in overleg met de patiënt te worden gemaakt (shared decision making), zie ook de richtlijn Perceptieve slechthorendheid bij volwassenen
De volgende onderzoeken worden niet zinvol geacht bij een (verdenking op) een perifeer vestibulaire aandoening:
Doe geen draaistoelonderzoek
Waarom niet: Draaistoelonderzoek levert zelden aanvullende informatie op en de stimulusfrequenties liggen lager dan het klinisch relevante frequentiespectrum van de VOR, de v-HIT is hiervoor geschikter.
Hoewel de Barany Society adviseert om wel draaistoelonderzoek te doen (Agrawal, 2019), is de richtlijnwerkgroep van mening dat het draaistoelonderzoek geen plaats heeft in het diagnostisch traject gezien de beperkte aanvullende waarde en belasting voor de patiënt.
Doe geen Brainstem Auditory Evoked Potential (BAEP)
Waarom niet: wanneer bij een asymmetrisch perceptief gehoorverlies een MRI-brughoek wordt gedaan, voegt een Brainstem auditory evoked potential (BAEP) weinig toe. Bij een contra-indicatie voor een MRI-scan kan het wel een nuttig onderzoek zijn.
Zie ook de website van de Barany Society voor meer informatie over diagnostiek van vestibulaire aandoeningen.
Neurologische aandoening (waaronder centrale pathologie)
Bij een (verdenking op) een neurologische aandoening (waaronder centrale pathologie) worden de volgende aanvullende onderzoeken zinvol geacht:
MRI-hersenen
Omdat er geen consensus bestaat over de waarde van MRI-hersenen als aanvullend onderzoek in de niet acute fase bij de duizelige oudere patiënt, is in de literatuur gezocht naar studies over de toegevoegde waarde van MRI-hersenen. Er zijn geen studies zijn gevonden waarin ouderen die in het diagnostisch traject een MRI-hersenen ondergingen, werden vergeleken met patiënten zonder MRI-hersenen in het diagnostisch traject. Over de toegevoegde waarde van een MRI-hersenen in het diagnostisch traject kunnen dan ook geen conclusies worden getrokken. Er zijn wel studies gevonden die inzicht geven in de bevindingen op een MRI-hersenen bij oudere patiënten die zich presenteren in de tweede lijn met duizeligheid- of balansstoornissen. In deze studies werden oudere patiënten die duizeligheid en/of balansstoornissen ervoeren vergeleken met controle patiënten (zonder duizeligheids- of balansklachten). Onder andere de MRI-bevindingen van beide groepen werden vergeleken. Vier studies rapporteren hogere waardes voor de hyperintensiteit van de witte stof bij ouderen met duizeligheids- of balansstoornissen, dan bij de controlegroepen. Echter ontbreekt in de meeste studies een effectmaat, waardoor onduidelijk is of dit verschil ook daadwerkelijk klinisch relevant is. Ook zijn er aanwijzingen dat er meer witte stof laesies zijn bij ouderen met duizeligheids- of balansstoornissen, al was er ook een studie die suggereerde dat dit niet het geval was vooral alle delen in de hersenen. Andere afwijkingen die in deze studies vaker bij ouderen met duizeligheids- of balansstoornissen werden gevonden dan bij de controlegroepen waren: aanwezigheid van hersenatrofie, aanwezigheid van enkelvoudige infarcten, een hoger ventriculair volume, meer patiënten die een eerder infarct hebben gehad, meer patiënten met een lacunair infarct en meer patiënten met een microbloeding.
Deze resultaten laten zien dat de hersenen van patiënten die duizeligheids- of balansstoornissen ervaren, kunnen afwijken van de hersenen van patiënten zonder deze klachten. Door MRI-hersenen in te zetten als aanvullend onderzoek bij duizeligheid in de niet acute fase, kan mogelijk een cerebrale afwijking als onderliggende oorzaak van duizeligheid worden aangetoond, zoals:
- Infarct, vers of oud
- Tumor cerebri/brughoektumor
- Bloedingen, ook subduraal (traumata bij ouderen)
- Posttraumatische afwijkingen
- Witte stofafwijkingen
De gevonden studies laten zien dat (uitgebreide) witte stofafwijkingen gerelateerd kunnen zijn aan duizeligheid en balansstoornissen. Ook zijn (uitgebreide) witte stof afwijkingen gerelateerd aan cognitieve stoornissen, zoals beschreven in de gevonden literatuur.
Een MRI-hersenen dient echter niet te worden ingezet om witte stof afwijkingen aan te tonen, maar alleen wanneer er een verdenking is op een centrale aandoening. Dit gaat altijd in overleg met patiënt.
Wanneer er wordt gekozen voor het uitvoeren van een MRI-hersenen bij een verdenking centrale pathologie zijn er een aantal voordelen en consequenties:
- De pathologie is duidelijker in beeld dan bij een CT-scan
- Er is een mogelijke verklaring voor de balansstoornis/duizeligheid
- Indien er geen afwijkingen worden aangetoond: richting gevend voor vervolgonderzoek naar andere etiologie
- Risicofactoren voor (toename van) witte stofafwijkingen, zoals hypertensie, verhoogd cholesterol en/of roken kun je behandelen of de behandeling verbeteren
- De identificatie van een verhoogd valrisico (voor verdere aanpak zie richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen.
CT-hersenen
Waarom wel: om focale cerebrale afwijkingen aan te tonen, indien een MRI–hersenen niet mogelijk is.
Duplex carotiden vertebrobasilair
Waarom wel: bij verdenking op steal syndroom.
De volgende onderzoeken worden niet zinvol geacht bij een (verdenking op) een neurologische aandoening:
Doe geen Vestibulair en oculomotor onderzoek (VNG)
Waarom niet: vestibulair en oculomotor onderzoek (VNG) bevestigt over het algemeen goed uitgevoerd klinisch oto-neurologisch onderzoek.
Cardiovasculaire aandoening
Bij een (verdenking op) een cardiovasculaire aandoening op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek, inclusief orthostase meting (OH-meting), kan aanvullend onderzoek overwogen worden en eventueel een verwijzing naar de cardioloog. In de modules beleid duizeligheid cardiologische aandoening, de richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen (cardiovasculaire oorzaken) staat beschreven welk onderzoek uitgevoerd zou moeten worden.
Psychiatrische aandoening
Bij een (verdenking op) een psychologische/psychiatrische aandoening worden de volgende aanvullende onderzoeken zinvol geacht:
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) vragenlijst
Waarom wel: de HADS is een vragenlijst die door de patiënt zelf wordt ingevuld en die het vermoeden op de aanwezigheid van een angststoornis kan ondersteunen. De vragenlijst maakt geen onderscheid tussen de verschillende angststoornissen (Zigmond en Snaith, 1983).
De Nijmeegse Hyperventilatie Vragenlijst (NVL)
De Nijmeegse Hyperventilatie Vragenlijst (NVL) wordt gezien als een maat voor ‘functionele ademklachten’. De NVL is een vragenlijst bestaande uit de 16 meest voorkomende klachten bij een Dysfunctionele Ademhaling (DA) (voor 2000 ook wel hyperventilatiesyndroom genoemd). Elke klacht kan beoordeeld worden op een 5 punt schaal (nooit-zelden-soms-vaak-zeer vaak). De NVL weerspiegelt voornamelijk de subjectieve, psychische dimensie van de ademhaling en de reactie van de ademhaling op stress (van Doorn, 1983).
De HADS-vragenlijst heeft de voorkeur boven de Nijmeegse Vragenlijst, aangezien deze internationaal gevalideerd is.
Medicatie gerelateerd
Bij een (verdenking op) medicatie-gerelateerde duizeligheid of balansstoornissen, én wanneer uit medicatiereview blijkt dat er spiegel gerelateerde klachten kunnen zijn, wordt het volgende aanvullende onderzoeken zinvol geacht:
Bloedspiegels
Waarom wel: bijvoorbeeld bij anti-epileptica en lithium, omdat er spiegel gerelateerde klachten kunnen zijn.
De richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen beschrijft hoe een medicatiereview dient te worden uitgevoerd.
Laboratoriumonderzoek
Doe geen standaard laboratoriumonderzoek, tenzij er op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek verdenking is op specifieke afwijkingen (denk onder andere aan anemie, elektrolyt stoornissen, diabetes mellitus).
Kwaliteit van bewijs
De overwegingen zijn geschreven vanuit praktijkervaringen, expert opinie, relevante publicaties en het handboek Dizziness, a practical approach to diagnosis and management (Bronstein, 2017). Naar de toegevoegde waarde van MRI-hersenen is een literatuuronderzoek verricht, echter konden op basis van de gevonden studies geen harde conclusies worden getrokken over het inzetten van MRI-hersenen als aanvullend onderzoek bij duizeligheid of balansstoornissen (No GRADE).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)
De patiënt is gebaat bij het identificeren van de onderliggende oorzaak van duizeligheid zodat een adequate diagnose en behandeling kan worden ingesteld. Echter zal de patiënt ook geen onnodig onderzoek willen ondergaan. Voor aanvullend onderzoek geldt dat een van de belangrijkste voordelen voor de patiënt is dat het mogelijk een verklaring kan geven voor de balansstoornis of duizeligheid. Niet alle oorzaken kunnen adequaat worden behandeld. Bijvoorbeeld in het geval van (uitgebreide) witte stof afwijkingen zijn de behandelopties beperkt. De (hoge) belasting van aanvullende onderzoek is een ander nadeel voor de patiënt. Voorbeelden zijn dat de patiënt vaak het ziekenhuis moet bezoeken, langdurig de bloeddruk moet monitoren of claustrofobie heeft wanneer zij een MRI-hersenen moeten ondergaan.
De voor- en nadelen die er bestaan over aanvullend onderzoek dienen aan de patiënt te worden uitgelegd en vervolgens, dient er samen met de patiënt een keuze te worden gemaakt over het wel of niet uitvoeren van aanvullend onderzoek, waaronder een MRI-hersenen.
Kostenaspecten
Aanvullend onderzoek neemt logischerwijs meer kosten met zich mee, ten opzichte van geen aanvullend onderzoek. Wanneer dit aanvullende onderzoek leidt tot het identificeren van de onderliggende oorzaak van duizeligheid, weegt dit mogelijk op tegen de extra gemaakte kosten.
In het geval van MRI-hersenen is echter onduidelijk in hoeverre de extra gemaakt kosten opwegen tegen de mogelijk winst die de MRI-hersenen oplevert bij het stellen van de juiste diagnose.
Gelijkheid ((health) equity/equitable)
Aanvullend onderzoek is in principe voor alle patiënten beschikbaar, er wordt geen verschil verwacht.
Aanvaardbaarheid:
De aanvullende diagnostiek lijkt aanvaardbaar voor de betrokkenen. Er zijn geen ethische bezwaren
Duurzaamheid
Er gelden geen specifieke duurzaamheidsoverwegingen bij het beschreven aanvullend onderzoek. Over het algemeen geldt dat het niet uitvoeren van aanvullend onderzoek een duurzamere keuze zal zijn dan het wel uitvoeren van aanvullend onderzoek. Echter spelen deze overwegingen geen rol in de dagelijkse praktijk.
Haalbaarheid
Het beschreven aanvullend onderzoek is over het algemeen al standaardzorg in de praktijk. Er worden dan ook geen bijzonderheden verwacht rond de implementatie en haalbaarheid. De onderzoeksmethoden zijn doorgaans beschikbaar in ziekenhuizen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Aanvullend onderzoek kan helpen om de onderliggende oorzaak van duizeligheid en/of een balansstoornis te identificeren (in de niet acute fase), echter is niet al het aanvullende onderzoek bijdragend. Mede hierdoor en vanwege een hoge belasting voor de patiënt en hoge kosten, wordt aanbevolen om niet routinematig aanvullend onderzoek te doen. Dit geldt ook voor MRI-hersenen, een MRI moet alleen worden overwogen wanneer er een verdenking is op een centrale aandoening. De voor- en nadelen van het wel- of niet uitvoeren van aanvullend onderzoek, waaronder MRI-hersenen, kan samen met de patiënt worden besproken.
Eindoordeel:
Sterke aanbeveling tegen het routinematig doen van aanvullend onderzoek in de niet-acute fase bij ouderen met duizeligheid en/of een balansstoornis.
Onderbouwing
Achtergrond
A broad range of diagnostic tools is available for the identification of dizziness in the elderly patient. The use of these diagnostic tools, besides history and physical examination differs among specialists. There is no consensus on which of these diagnostic tools are useful in the diagnosis of dizziness amongst older persons.
Samenvatting literatuur
Description of studies
A total of six studies were included in the analysis of the literature.
The included studies did not match the PICO, as no comparison was made between brain MRI in the diagnostic pathway versus no brain MRI in the diagnostic pathway. However, the guideline panel considered these studies relevant for answering the research question as these studies give insight in brain MRI findings of people experiencing dizziness or gait disorders, compared to brain MRI findings in people not experiencing dizziness or gait disorders.
Important study characteristics and results are summarized in Table 1. As the included studies did not match the PICO, no risk of bias assessment was performed.
Colledge (2002) performed a case-control study to investigate the structural abnormalities of the brain and cervical cord in dizzy and non-dizzy patients. MRI-brain and -neck findings of dizzy patients were compared to findings in non-dizzy patients. Participants (aged 65 years and older) were recruited from the community.
Demain (2013) performed a prospective study to identify brain networks involved in ‘higher-level’ gait disorders. Patients presenting at the neurology department of a French hospital were selected. After prospective follow-up (4 years), brain MRI of patients who developed higher level gait disorders (defined as gait and balance disorders with no evidence of rheumatological, orthopedic or neurological disease that could explain the signs) were compared to brain MRI of age-matched controls.
Franch (2009) performed a case-control study to investigate the relationship between gait and balance problems in the elderly, white matter intensities and vascular risk factors. Clinical and neuroimaging features of people older than 65 years, with gait disorders of unknown cause were compared to clinical and neuroimaging findings of age- and sex-matched controls.
Ibitoye (2022) performed a prospective study to investigate if dizziness was associated with vascular injury to white matter tracts relevant to balance or vestibular self-motion perception in sporadic cerebral small vessel disease. Patients with idiopathic dizziness were prospectively recruited from neurology departments, with the following criteria: expert assessment found no relevant neurological or vestibular deficit, peripheral vestibular function was normal, and brain MRI identified no other neurological disease. Findings were compared to age-matched asymptomatic controls.
Sharma (2024) analyzed data from two large cohorts (the atherosclerosis risk in communities; ARIC and UK Biobank; UKB) to examine the association between brain MRI biomarkers for vascular brain injury and impaired mobility. Inclusion criteria were: no prevalent clinical stroke, and available brain MRI and balance and gait data. Findings were compared to controls (patients with normal balance).
Whitman (2001) performed a prospective study to determine whether clinical loss of function was associated with the development of white matter hyperintensity. Patients with normal gait and balance were followed over time. At one year follow-up and at 4 years clinical follow-up (neurological) examination was performed, including brain MRI and the Tinetti balance and mobility scale examination. Findings in patients with normal Tinetti scores, were compared to findings in patients with abnormal Tinetti scores (Tinetti score < 24; or a drop in Tinetti score >4 between the two follow-up periods; suggesting impaired gait and balance).
Table 1. Characteristics of included studies
*For further details, see risk of bias table in the appendix
Results
Definite diagnosis / underlying cause of dizziness
None of the included studies reported definite diagnoses or underlying causes of dizziness.
Symptoms associated with diagnosis
None of the included studies reported symptoms associated with dizziness.
Neurological/cerebral problems
None of the included studies reported neurological cerebral problems associated with dizziness.
Diagnostic accuracy
None of the included studies reported diagnostic accuracy of brain MRI for identifying the underlying cause of dizziness.
The included studies did not report the predefined outcomes. The studies reported brain MRI findings in patients with dizziness and/or balance disorders, compared to brain MRI findings in patients without dizziness and/or balance disorders. The guideline panel considered these findings relevant for answering the question, therefore these findings are presented below.
White matter (signal) hyperintensities:
Three studies reported white matter hyperintensity in patients experiencing dizziness, or balance or gait disorders compared to controls (Ibitoye, 2022; Sharma, 2024; Whitman, 2001), see Table 2. All studies reported higher white matter hyperintensity in patients experiencing dizziness or balance or gait disorders, when compared to controls.
Table 2. white matter hyperintensity findings in the included studies
|
|
Dizzy or impaired balance patients |
Controls |
Effect measure (if available) |
|
Ibitoye (2022) |
8.16 (4.02 – 24.2) volume/ML |
4.79 (2.65 – 12.6) volume/ mL |
n.a. |
|
Sharma (2024) |
15.9 (8.8 – 30.5) mL
|
10.7 (5.8 – 19.6) mL
|
adjusted OR = 1,64 (1.18 – 2.29)
Tertile 1 vs. tertile 3 |
|
Whitman (2001) |
7.6 ± 5.4 mL 6.9 ± 4.3 mL |
3.9 ± 3.2 mL 3.5 ± 3.2 mL |
n.a. |
Franch (2009) reported white matter signal hyperintensity, measured on the Scheltens scale.
In the patients with gait and balance disorders, a score of 14.93 ± 6.22, compared to 4.97 ± 1.92 in the control group.
White matter lesions
Two studies reported presence of white matter lesions in patients experiencing dizziness, or balance or gait disorders compared to controls (Colledge, 2002; Demain 2013), see Table 3:
Table 3. white matter lesion findings in the included studies
|
|
Dizzy or impaired balance patients (lesion present; n, %) |
Controls (lesion present; n, %) |
Effect measure (if available) |
|
Colledge (2002) |
|
|
n.a. |
|
Demain (2013) |
|
|
n.a. |
Additionally, Demain (2013) reported “no significant difference in white matter density was found between patients and controls”, however data was not presented.
Ibitoye (2022) reported mean white matter fractional anisotropy. In dizzy patients, the mean fractional anisotropy was 0.430 (0.417 – 0.447), compared to 0.438 (0.427 – 0.458) in non-dizzy patients.
Other findings
Besides white matter hyperintensity and white matter lesions, the included studies reported the following brain MRI findings:
Colledge (2002) reported the presence of cerebral atrophy
In dizzy patients (mild, moderate, and severe dizziness), cerebral atrophy was present in 105/122 (86%) subjects, compared to 70/82 (85%) of the non-dizzy patients.
Demain (2013) reported presence of single lacunae
In patients with higher-level gait disorders, single lacunae were found in 8/20 (40%) patients, compared to 4/20 (20%) controls.
Sharma (2024) reported ventricular volume (mL)
In patients with impaired balance, mean ventricular volume was 38.8 (28.0 – 51.2), compared to 32.9 (23.6 – 46.9) in patients without impaired balance.
Sharma (2024) reported presence of prior infarct
In patients with impaired balance, 119/381 (31,2%) had presence of a prior infarct, compared to 279/1245 (22,4%) patients without impaired balance. The adjusted OR was: 1.37 (1.04 - 1,81).
Sharma (2024) reported presence of lacunar infarct
In patients with impaired balance, 90/381 (23,6%) had presence of a prior infarct, compared to 188/1245 (15,1%) patients without impaired balance. The adjusted OR was: 1,46 (1,07 – 1,99).
Sharma (2024) reported presence of microhemorrhage
In patients with impaired balance 107/381 (23.6%) had presence of microhemorrhage, compared to 265/1245 (21,3%) patients without impaired balance. The adjusted OR was: 1.33 (1.00 – 1.77)
Summary of Findings
As no studies were found that matched the research question: What is the added value of brain MRI compared to no brain MRI to identify the (underlying) cause of dizziness among older persons?, the GRADE-approach was not applied, and no summary of findings table was made.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the added value of brain MRI compared to no brain MRI to identify the (underlying) cause of dizziness among older persons?
| Patients | Older persons with dizziness and/or balance disorders |
| Intervention | Brain MRI in the diagnostic pathway |
| Control | No use of brain MRI in the diagnostic pathway |
| Outcomes |
|
| Other selection criteria |
Study design:
|
Information on diagnostic tools (other than brain MRI) was based on expert opinion, relevant publications and the handbook Dizziness, a practical approach to diagnosis and management (Bronstein, 2017). This is described in the evidence-to-decision framework.
Relevant outcome measures
The guideline panel considered definite diagnosis/underlying cause of dizziness as a critical outcome measure for decision making; and symptoms associated with diagnosis, neurological cerebral problems and diagnostic accuracy measures as an important outcome measure for decision making.
A priori, the guideline panel did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The guideline panel defined a RR <0.80 and RR >1.25 (dichotomous outcomes) and a difference of 10 % (continuous outcomes) as a minimal clinically (patient) important difference. For the outcome diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, negative predictive value and positive predictive value), a difference of 10% was considered clinically relevant.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 30-04-2024. The detailed search strategy is listed under the tab ‘Literature search strategy’. The systematic literature search resulted in 1377 hits. Studies were selected based on the criteria described in Table 1. Initially, twenty-seven studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, twenty-one studies were excluded (see the exclusion table under the tab ‘Evidence tabellen’), and six studies were included.
Referenties
- Agrawal Y, Van de Berg R, Wuyts F, Walther L, Magnusson M, Oh E, Sharpe M, Strupp M. Presbyvestibulopathy: Diagnostic criteria Consensus document of the classification committee of the Bárány Society. J Vestib Res. 2019;29(4):161-170. doi: 10.3233/VES-190672. PMID: 31306146; PMCID: PMC9249286.
- Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, Fedorowski A, Furlan R, Kenny RA, Martín A, Probst V, Reed MJ, Rice CP, Sutton R, Ungar A, van Dijk JG; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018 Jun 1;39(21):1883-1948. doi: 10.1093/eurheartj/ehy037. PMID: 29562304.
- Bronstein, Adolfo M., and Thomas Lempert. Dizziness: A Practical Approach to Diagnosis and Management. 2nd Cambridge university press. 2017.
- Colledge N, Lewis S, Mead G, Sellar R, Wardlaw J, Wilson J. Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness: a comparison with non-dizzy people. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002 May;72(5):587-9. doi: 10.1136/jnnp.72.5.587. PMID: 11971042; PMCID: PMC1737855.
- Connor SE, Sriskandan N. Imaging of dizziness. Clin Radiol. 2014 Feb;69(2):111-22. doi: 10.1016/j.crad.2013.10.013. Epub 2013 Dec 4. PMID: 24314796.
- Cueva RA. Auditory brainstem response versus magnetic resonance imaging for the evaluation of asymmetric sensorineural hearing loss. Laryngoscope. 2004 Oct;114(10):1686-92. doi: 10.1097/00005537-200410000-00003. PMID: 15454755.
- Demain A, Westby GW, Fernandez-Vidal S, Karachi C, Bonneville F, Do MC, Delmaire C, Dormont D, Bardinet E, Agid Y, Chastan N, Welter ML. High-level gait and balance disorders in the elderly: a midbrain disease? J Neurol. 2014 Jan;261(1):196-206. doi: 10.1007/s00415-013-7174-x. Epub 2013 Nov 8. PMID: 24202784; PMCID: PMC3895186.
- van Doorn P, Colla P, Folgering H. Een vragenlijst voor hyperventilatieklachten. De Psycholoog. 1983;18(10):513-517.
- Franch O, Calandre L, Alvarez-Linera J, Louis ED, Bermejo-Pareja F, Benito-León J. Gait disorders of unknown cause in the elderly: Clinical and MRI findings. J Neurol Sci. 2009 May 15;280(1-2):84-6. doi: 10.1016/j.jns.2009.02.001. Epub 2009 Feb 28. PMID: 19251276.
- Gandolfi MM, Reilly EK, Galatioto J, Judson RB, Kim AH. Cost-effective analysis of unilateral vestibular weakness investigation. Otol Neurotol. 2015 Feb;36(2):277-81. doi: 10.1097/MAO.0000000000000649. PMID: 25420081.
- Ibitoye RT, Castro P, Cooke J, Allum J, Arshad Q, Murdin L, Wardlaw J, Kaski D, Sharp DJ, Bronstein AM. A link between frontal white matter integrity and dizziness in cerebral small vessel disease. Neuroimage Clin. 2022;35:103098. doi: 10.1016/j.nicl.2022.103098. Epub 2022 Jun 23. PMID: 35772195; PMCID: PMC9253455.
- Sharma R, de Havenon A, Rivier C, Payabvash S, Forman R, Krumholz H, Falcone GJ, Sheth KN, Kernan WN. Impaired mobility and MRI markers of vascular brain injury: Atherosclerosis Risk in Communities and UK Biobank studies. BMJ Neurol Open. 2024 Jan 24;6(1):e000501. doi: 10.1136/bmjno-2023-000501. PMID: 38288313; PMCID: PMC10823923.
- Whitman GT, Tang Y, Lin A, Baloh RW. A prospective study of cerebral white matter abnormalities in older people with gait dysfunction. Neurology. 2001 Sep 25;57(6):990-4. doi: 10.1212/wnl.57.6.990. Erratum in: Neurology 2001 Nov 27;57(10):1942. Tang T [corrected to Tang Y]. PMID: 11571322.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Baezner H, Blahak C, Poggesi A, Pantoni L, Inzitari D, Chabriat H, Erkinjuntti T, Fazekas F, Ferro JM, Langhorne P, O'Brien J, Scheltens P, Visser MC, Wahlund LO, Waldemar G, Wallin A, Hennerici MG; LADIS Study Group. Association of gait and balance disorders with age-related white matter changes: the LADIS study. Neurology. 2008 Mar 18;70(12):935-42. doi: 10.1212/01.wnl.0000305959.46197.e6. PMID: 18347315. |
Cohort study on association between severity of age-related white matter changes and gait- and balance disorders |
|
Baloh RW, Ying SH, Jacobson KM. A longitudinal study of gait and balance dysfunction in normal older people. Arch Neurol. 2003 Jun;60(6):835-9. doi: 10.1001/archneur.60.6.835. PMID: 12810488. |
Cohort study on risk factors (including MRI findings) for gait/balance |
|
Chang CC, Chang WN, Huang CR, Liou CW, Lin TK, Lu CH. The relationship between isolated dizziness/vertigo and the risk factors of ischemic stroke: a case control study. Acta Neurol Taiwan. 2011 Jun;20(2):101-6. PMID: 21739388. |
wrong population; adult patients (> 18 years) |
|
Cloutier JF, Saliba I. Isolated vertigo and dizziness of vascular origin. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Jun;37(3):331-9. PMID: 19128636. |
Case series met review |
|
Dieterich M. Dizziness. A practical approach to diagnosis and management. 2008;850-850. |
wrong population; patients > no age limitation (11 70 years) |
|
Doi T, Shimada H, Makizako H, Tsutsumimoto K, Hotta R, Nakakubo S, Suzuki T. Effects of white matter lesions on trunk stability during dual-task walking among older adults with mild cognitive impairment. Age (Dordr). 2015 Dec;37(6):120. doi: 10.1007/s11357-015-9858-x. Epub 2015 Nov 17. PMID: 26578460; PMCID: PMC5005854. |
Cohort study on association between white matter lesions and gait/brain atrophy |
|
Doijiri R, Uno H, Miyashita K, Ihara M, Nagatsuka K. How Commonly Is Stroke Found in Patients with Isolated Vertigo or Dizziness Attack? J Stroke Cerebrovasc Dis. 2016 Oct;25(10):2549-52. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.06.038. Epub 2016 Aug 2. PMID: 27495834. |
No comparative study; only inclusion of patients with vertigo/dizziness (no control group) |
|
Hupfeld KE, McGregor HR, Hass CJ, Pasternak O, Seidler RD. Sensory system-specific associations between brain structure and balance. Neurobiol Aging. 2022 Nov;119:102-116. doi: 10.1016/j.neurobiolaging.2022.07.013. Epub 2022 Aug 6. PMID: 36030560; PMCID: PMC9728121. |
Comparison MRI scans of postural sway in young versus older population |
|
Korres S, Riga M, Papacharalampous G, Chimona T, Danielidis V, Korres G, Xenellis J. Relative diagnostic importance of electronystagmography and magnetic resonance imaging in vestibular disorders. J Laryngol Otol. 2009 Aug;123(8):851-6. doi: 10.1017/S0022215109004630. Epub 2009 Feb 4. PMID: 19192315. |
vergelijking MRI met andere modaliteit (voldoet aan PICO), alleen niet oudere patiënt |
|
Massa RE, Rosso A, Metti AL, Sparto PJ, Aizenstein H, Ferrucci L, Divecha A, Rosano C; Health ABC Study. Neuroimaging correlates of lateral postural control in older ambulatory adults. Aging Clin Exp Res. 2019 May;31(5):611-619. doi: 10.1007/s40520-018-1028-4. Epub 2018 Aug 28. PMID: 30168099; PMCID: PMC6573008. |
Cohort study on associations between participant characteristics (including brain measures) and vertigo measues |
|
Nowé V, Van de Heyning P, Parizel PM. MRI in patients with otovestibular complaints of unknown origin. B-ENT. 2007;3 Suppl 7:27-35. PMID: 18225606. |
wrong population; aged 0 - 89 years |
|
Pinter D, Ritchie SJ, Doubal F, Gattringer T, Morris Z, Bastin ME, Del C Valdés Hernández M, Royle NA, Corley J, Muñoz Maniega S, Pattie A, Dickie DA, Staals J, Gow AJ, Starr JM, Deary IJ, Enzinger C, Fazekas F, Wardlaw J. Impact of small vessel disease in the brain on gait and balance. Sci Rep. 2017 Jan 30;7:41637. doi: 10.1038/srep41637. PMID: 28134332; PMCID: PMC5278543. |
Cohort study on association between single markers of small vessel disease and gait/balance |
|
Roberts DS, Lin HW, Bhattacharyya N. Health care practice patterns for balance disorders in the elderly. Laryngoscope. 2013 Oct;123(10):2539-43. doi: 10.1002/lary.24087. Epub 2013 May 29. PMID: 23720236. |
CT and MRI combined; relationship between imaging and a specific diagnose of dizziness |
|
Shen Y, Li D, Cao Q, Hu M, Hou Z, Xu L, Li Y, Hong D. Risk factors of vestibular migraine-related brain white matter lesions. Acta Neurol Belg. 2023 Oct;123(5):1833-1839. doi: 10.1007/s13760-022-02076-y. Epub 2022 Sep 7. PMID: 36071312. |
association study on risk factor for Migraine (no control group) |
|
Starr JM, Leaper SA, Murray AD, Lemmon HA, Staff RT, Deary IJ, Whalley LJ. Brain white matter lesions detected by magnetic resonance [correction of resosnance] imaging are associated with balance and gait speed. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003 Jan;74(1):94-8. doi: 10.1136/jnnp.74.1.94. PMID: 12486275; PMCID: PMC1738198. |
Cohort study on associations between brain/white matter lesions and balance |
|
Su CH, Young YH. Clinical significance of pathological eye movements in diagnosing posterior fossa stroke. Acta Otolaryngol. 2013 Sep;133(9):916-23. doi: 10.3109/00016489.2013.783716. PMID: 23944944. |
No comparative study; only inclusion of patients with acute vertiginous attack (no control group) |
|
Tabara Y, Okada Y, Ohara M, Uetani E, Kido T, Ochi N, Nagai T, Igase M, Miki T, Matsuda F, Kohara K. Association of postural instability with asymptomatic cerebrovascular damage and cognitive decline: the Japan Shimanami health promoting program study. Stroke. 2015 Jan;46(1):16-22. doi: 10.1161/STROKEAHA.114.006704. Erratum in: Stroke. 2015 Apr;46(4):e96. doi: 10.1161/STR.0000000000000064. PMID: 25523051. |
Study on association between markers of small vessel disease and postural instability |
|
Urban MJ, Sataloff RT. Efficacy of CDP and ENG in Detecting Balance Impairment Associated With Cerebral White Matter Changes. Otol Neurotol. 2016 Oct;37(9):1457-61. doi: 10.1097/MAO.0000000000001198. PMID: 27631826. |
Comparison of balance test results of patients with / and without white matter changes |
|
Willey JZ, Moon YP, Dhamoon MS, Kulick ER, Bagci A, Alperin N, Cheung YK, Wright CB, Sacco RL, Elkind MSV. Regional Subclinical Cerebrovascular Disease Is Associated with Balance in an Elderly Multi-Ethnic Population. Neuroepidemiology. 2018;51(1-2):57-63. doi: 10.1159/000490351. Epub 2018 Jun 28. PMID: 29953989; PMCID: PMC6093792. |
Cohort study on associations between participant characteristics (including brain measures) and gait/balance |
|
Zheng JJ, Delbaere K, Close JC, Sachdev PS, Lord SR. Impact of white matter lesions on physical functioning and fall risk in older people: a systematic review. Stroke. 2011 Jul;42(7):2086-90. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.610360. Epub 2011 Jun 2. PMID: 21636821. |
Systematic review on association white matter lesions and gait/mobility/falls |
|
Zheng JJ, Lord SR, Close JC, Sachdev PS, Wen W, Brodaty H, Delbaere K. Brain white matter hyperintensities, executive dysfunction, instability, and falls in older people: a prospective cohort study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012 Oct;67(10):1085-91. doi: 10.1093/gerona/gls063. Epub 2012 Mar 8. PMID: 22403055. |
Cohort study on association between severity of age-related white matter changes and gait- and balance disorders |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 22-07-2025
Algemene gegevens
In de tweede cyclus worden in totaal zes modules herzien, waarvan twee modules nu voor liggen ter commentaar. De overige vier modules zijn momenteel nog in ontwikkeling en volgen in een latere commentaarfase.
- Richtlijn Duizeligheid bij ouderen: Module Aanvullend onderzoek duizeligheid [herzien]
- Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen: Module Vallen als atypische uiting van een onderliggende ziekte [nieuw]
- Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen: Module Schatting valrisico bij thuiswonende ouderen (herzien)
- Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen: Module verlaging valrisico bij thuiswonende ouderen (herzien)
- Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen: Module verlaging valrisico ouderen in verpleeghuis (herzien)
- Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen: Module verlaging valrisico ouderen in ziekenhuis (herzien)
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2021 een multidisciplinair cluster ingesteld. Dit cluster bestaat uit vertegenwoordigers van alle relevante organisaties die betrekking hebben op de zorg voor patiënten met duizeligheid en (risico op) vallen
Het cluster duizeligheid en vallen bestaat uit meerdere richtlijnen, zie hier voor de actuele clusterindeling. De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden worden indien nodig gevraagd om hun expertise in te zetten voor een specifieke richtlijnmodule. Het cluster duizeligheid en vallen bestaat uit de volgende personen:
Clusterstuurgroep
- Prof. dr. T.D. (Tjasse) Bruintjes, voorzitter cluster duizeligheid en vallen, NVKNO, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen
- Drs. S. (Simon) Geerse, NVKNO, KNO-arts, Treant
- Dr. W.P.A. (Willem) Kelders, NVKNO KNO-arts, Franciscus Gasthuis & Vlietland
- Prof. dr. N. (Nathalie) van der Velde, NVKG, klinisch geriater, Amsterdam UMC
- Dr. R.B. (Roeland) van Leeuwen, NVN, neuroloog, Gelre Ziekenhuizen
- J.H.W. (Joost) Rutten, NIV internist, Radboud UMC
- Drs. J.O. (Judella) Daal, NVKG, klinisch-geriater, Dijklander Ziekenhuis
Clusterexpertisegroep
- Ir. R.M. (Renske) Hoeben, NVKF, Klinisch Fysicus, Bernhoven
- BSc. M.J.H. (Marjo) van Gils-Simons, Ergotherapie Nederland, ergotherapeut
- B.J.F.M. (Bart) Zwaneveld, KNGF, orofaciaal en manueel therapeut
- Dr. O.R. (Otto) Maarsingh, NHG, huisarts, Amsterdam UMC
- Dr. V.A. (Vincent) van Vugt, NHG, huisarts, Amsterdam UMC
- Dr. S. (Sofie) Jansen, NIV, AIOS-internist, Amsterdam UMC
- R.S. (Ramon) Dekker, NIV, internist, Ziekenhuis Rivierenland
- Dr. E.P. (Eveline) van Poelgeest, NIV, NVKG, internist-ouderengeneeskunde, Amsterdam UMC
- Drs. C.M. (Margreet) Aalten, NVKG klinisch geriater, St. Jansdal Ziekenhuis
- Dr. S.C. (Suzanne) Boon – van Dijk, NVKG, klinisch geriater, Franciscus Gasthuis en Vlietland
- Drs. J. (Janneke) Bakker, NVKG, AIOS-geriatrie, Vincent van Gogh
- Dr. E.C.A. (Evert) Kaal, NVN, neuroloog, Maasstad Ziekhuis
- Drs. S.Y.G. (Suzanne) Peeters, NVSHA, SEH-arts, Flevoziekenhuis
- Drs. B.S. (Birgit) Jacobs, NVZA, ziekenhuisapotheker, Catharina Ziekenhuis
- MSc. M.J.A. (Marishka) Verschuren – van Veen, V&VN, verpleegkundig specialist AGZ
- M. (Marja) Flipse, Stichting Hoormij NVVS, patiëntvertegenwoordiger Duizeligheid en Evenwicht
- W.F. (Linde) Kok, Verenso,
- Drs. H. (Harmke) Verlinden – Ooms, KNMP
Met ondersteuning van
- Dr. R. Zwarts - van de Putte, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- MSc. D.G. Ossendrijver, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterstuurgroepleden en actief betrokken expertisegroepsleden (fungerend als schrijver en/of meelezer bij tenminste één van de geprioriteerde richtlijnmodules) hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een richtlijnmodule worden wijzigingen in belangen aan de projectleider doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase. Een overzicht van de belangen van de clusterleden en betrokken expertisegroepsleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Clusterstuurgroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. dr. T.D. (Tjasse) Bruintjes |
- KNO-arts (vrijgevestigd) Gelre ziekenhuizen Apeldoorn (0,8 fte)
|
- lid beroepsgenoot Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle (onkostenvergoeding) - Associate editor Frontiers in Neurology (onbetaald)
|
Geen (alleen subsidie van ZonMW) |
Geen |
|
Drs. S. (Simon) Geerse, NVKNO KNO-arts, Treant
|
KNO-arts (loondienst) Treant
|
- voorzitter kerngroep vestibulogie KNO-vereniging (vacatievergoeding)
|
Geen |
Geen |
|
Dr. W.P.A. (Willem) Kelders |
- KNO-arts (vrijgevestigd) Franciscus Gasthuis en Vlietland Rotterdam (0,8 fte)
|
- lid voortgangstoestcommissie KNO-vereniging (onbetaald)
|
Geen |
Geen |
|
Prof. dr. N. (Nathalie) van der Velde |
Staflid en hoogleraar onderafdeling Geriatrie Amsterdam UMC, lokatie AMC
|
Onbetaald:
|
nee; alleen subsidies van onafhankelijke subsidieverstrekkers (NWO, ZonMW, Amsterdams Universiteitsfonds)
|
Geen |
|
Dr. R.B. (Roeland) van Leeuwen |
Neuroloog, Gelre ziekenhuizen Apeldoorn
|
|
Geen |
Geen |
|
J.H.W. (Joost) Rutten |
Internist-Vasculair Geneeskunde 0.9 FTE/Radboudumc, Nijmegen
|
Consultant op projectbasis voor Volwassenen. International - project ontwikkeling screeningstool ter opsporing patiënten met lipodystrofie
|
Principle Investigator Radboudumc CALM DIEM en CALM START studies, sponsor Vascular Dynamics (studies naar effect van specifiek type carotisstent ter verlaging van de bloeddruk)
|
|
Clusterexpertisegroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Sofie Jansen |
Internist Ouderengeneeskunde, Amsterdam UMC, klinische taken en postdocoraal onderzoek, 0.5 FTE
|
Geen |
Geen |
Geen (penvoerder van module) |
|
Drs. J. (Janneke) Bakker |
Arts assistent in opleiding tot specialist
|
Lid van werkgroep kwaliteitsbeleid 3.0: herziening kwaliteitsbeleid beroepsvereniging
|
Geen |
Geen (klankbordfunctie bij herziene modules) |
|
Dr. E.P. (Eveline) van Poelgeest |
Internist ouderengeneeskunde AUMC, betaald |
Expertisecentrum farmacotherapie bij ouderen (Ephor), betaald |
Geen |
Geen (klankbordfunctie bij herziene modules) |
|
Drs. S.Y.G. (Suzanne) Peeters |
SEH-arts klinisch epidemioloog bij Flevoziekenhuis te Almere |
Lid bestuur WSAA (werkgroep syncope en autonome aandoeningen) |
Geen |
Geen (klankbordfunctie bij herziene modules) |
|
Ir. R.M. (Renske) Hoeben |
Klinisch fysicus Meander Medisch Centrum
|
Geen |
Geen |
Geen (klankbordfunctie bij herziene modules) |
|
Prof. dr. O.R. (Otto) Maarsingh |
Huisarts, Amsterdam UMC, locatie Vumc, Universitaire Huisartsenpraktijk Senior-onderzoeker, Amsterdam UMC, locatie Vumc, afdeling Huisartsgeneeskunde
|
Geen |
Ons onderzoek op het gebied van duizeligheid werd in het verleden gefinancierd door ZonMw. Het is onze inzet om ook in de toekomst subsidies te werven, zodat dit onderzoek kan blijven plaatsvinden
|
Geen (klankbordfunctie bij herziene modules) |
|
Dr. V.A. (Vincent) van Vugt |
-Huisarts (0.6 FTE), ZZP.
|
2x dag per jaar KNGF-geaccrediteerde nascholing geven bij SOMT, University of Physiotherapy in Amersfoort. Betaald.
|
Betrokken geweest bij de ontwikkeling van een medisch hulpmiddel, Vertigo Training. Het intellectueel eigendom van deze online vorm van de oefenbehandeling vestibulaire revalidatie ligt bij de afdeling huisartsgeneeskunde van Amsterdam UMC. Ik heb geen commercieel belang bij Vertigo Training. Het is wel mogelijk dat deze behandeling meer bekendheid zal krijgen door het werk van de commissie.
|
Geen (klankbordfunctie bij herziene modules) |
|
M. (Marja) Flipse, |
Geen werkgever, maar vrijwilliger bij Stichting Hoormij NVVS-NVVS
|
Geen |
Geen |
Geen (klankbordfunctie bij herziene modules) |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van relevante patiëntenorganisaties aan de need-for-update en/of prioritering. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijnmodule is tevens ter commentaar voorgelegd aan alle relevante patiëntenorganisaties in de stuur- en expertisegroep (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’) en aan alle patiëntenorganisaties die niet deelnemen aan de stuur- en expertisegroep, maar wel hebben deelgenomen aan de need-for-update (zie ‘Need-for-update’ onder ‘Verantwoording’). De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Aanvullend onderzoek bij duizeligheid |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase inventariseerde het cluster de geldigheid van de richtlijnmodules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd. Per richtlijnmodule is aangegeven of deze geldig is, herzien moet worden, kan vervallen of moet worden samengevoegd. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De richtlijnmodules waarbij door één of meerdere partijen werd aangegeven herzien te worden, werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Ook suggesties voor nieuwe richtlijnmodules werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Afgevaardigden vanuit de partijen in de stuur- en expertisegroep werden gevraagd om te prioriteren (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’). Hiervoor werd de RE-weighted Priority-Setting (REPS) – tool gebruikt. De uitkomsten (ranklijst) werd gebruikt als uitgangspunt voor de discussie. Voor de geprioriteerde richtlijnmodules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. [Review Manager 5.4] werd indien mogelijk gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Tabel Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in een richtlijnmodule volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Tabel Sterkte van de aanbevelingen
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de richtlijnmodule Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd ter autorisatie of goedkeuring voorgelegd aan de partijen die beschreven staan bij ‘Initiatief en autorisatie’ onder ‘Verantwoording’.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.