Beeldvormend onderzoek bij gehoorverlies

Beoordeeld: 01-02-2016

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van beeldvormend onderzoek bij een patiënt met plots perceptief gehoorverlies?

Aanbeveling

Overweeg een MRI, bij voorkeur met intraveneuze toediening van contrastmiddel, bij patiënten met unilateraal idiopathisch plots perceptief gehoorverlies om een brughoektumor uit te sluiten.

Overweeg een CT, met contrast, als een MRI niet kan worden uitgevoerd.

Verricht standaard een MRI bij patiënten met bilateraal plots perceptief gehoorverlies om zeldzame onderliggende oorzaken met grote klinische consequenties uit te sluiten.

Overwegingen

Het beeldvormend onderzoek bij patiënten met een unilateraal plots perceptief gehoorverlies is er vooral op gericht om een brughoektumor uit te sluiten. Bij 2,7 tot 10,2% van de patiënten die in het kader van een plots perceptief gehoorverlies een MRI ondergaan wordt een brughoektumor aangetoond (Saunders et al., 1995; Penido et al., 2005; Aarnisalo et al., 2004; Ramos et al., 2005; Suzuki et al., 2010; Nosrati-Zarenoe et al., 2010). De gouden standard voor het aantonen van een brughoektumor is een MRI met tenminste een screenende T2 gewogen opname van het gehele auditieve traject en zwaar T2 gewogen opnamen van de brughoek zelf, al dan niet aangevuld met T1 gewogen opnamen van de brughoekregio voor en na intraveneuze toediening van contrastmiddel.

Een van de voordelen van MRI is dat het ook geschikt is andere oorzaken van plots perceptief gehoorverlies (cochleaire inflammatie, multiple sclerose) en condities die er mogelijk mee zijn geassocieerd (doorbloedingsstoornissen in het vertebrobasilaire stroomgebied) aan te tonen. In 7 tot 13,75% van de MRI onderzoeken gemaakt bij patiënten met plots perceptief gehoorverlies wordt een afwijking gevonden die direct is gerelateerd aan de aandoening (Aarnisalo et al., 2004; Nosrati-Zarenoe et al., 2010; Fitzgerald et al., 1998; Schick et al., 2001; Cadoni et al., 2006).

Ook bij patiënten met een bilateraal plots perceptief verlies wordt om bovengenoemde redenen geadviseerd een MRI uit te voeren. Het gaat dan met name om het uitsluiten van neoplasmata (neurofibromatose type 2, bilateraal vestibulair schwannoom, metastasen) of vasculaire afwijkingen. Bilateraal plots perceptief gehoorverlies is op zichzelf al een zeldzame entiteit en bovengenoemde oorzaken omvatten slechts een deel van de mogelijke onderliggende aandoeningen. De meeste onderliggende oorzaken van een bilateraal plots perceptief gehoorverlies kunnen niet aangetoond of uitgesloten worden met behulp van beeldvormend onderzoek (zie tabel 2.2 bij module 'Diagnostiek plots gehoorverlies'). Vanwege de klinische consequenties van aandoeningen die met beeldvormend onderzoek aangetoond kunnen worden, is de werkgroep toch van mening dat ook bij deze patiëntengroep een MRI geïndiceerd is.

Een MRI met contrastmiddel kan kleine vestibulaire schwannomen aantonen die op een MRI zonder dit contrastmiddel gemist worden (Jackler et al., 1990). Om deze reden wordt MRI met contrastmiddel beschouwd als de gouden standaard voor het aantonen van een vestibulair schwannoom. Zwaar T2 gewogen opnamen zonder aanvullende opnamen met contrastmiddel worden steeds vaker ingezet als screening naar een vestibulair schwannoom. Met vergelijkbare sensitiviteit, specificiteit, positief- en negatief voorspellende waarde in vergelijking met post-contrast sequenties is dit mogelijk een kosteneffectief alternatief (Allen et al., 1996; Shelton et al., 1996; Marx et al., 1999; Naganawa et al., 1998; Abele et al., 2014). Bij met name de oudere populatie en/of patiënten met een sterk verslechterde nierfunctie dient m.b.t. het toedienen van gadoliniumhoudend contrastmiddel een inschatting gemaakt te worden van het risico op nefrogene systemische fibrose (afhankelijk van het specifieke contrastmiddel en de verdere klinische gegevens van de patiënt). In het kader van diagnostiek na plots perceptief gehoorverlies zou het achterwege laten van opnamen na contrastmiddel echter kunnen leiden tot het missen van inflammatoire intracochleaire of intralabyrinthaire laesies en meningeale afwijkingen.

De inzet van een CT lijkt van weinig toegevoegde waarde te zijn voor deze patiëntengroep. Voor het aantonen van een brughoektumor is MRI superieur ten opzichte van CT, vooral in geval van een intracanaliculaire tumor. Ook voor het beoordelen van binnenoor afwijkingen en afwijkingen in het centraal zenuwstelsel heeft CT een lager oplossend vermogen dan MRI. Bij patiënten die vanwege contra-indicaties geen MRI kunnen ondergaan, kan een CT van toegevoegde waarde zijn om de aanwezigheid van een grote brughoektumor uit te sluiten.

Over de termijn waarbinnen een MRI gemaakt zou moeten worden, is geen uitspraak te doen. In gevallen waarbij het gehoor herstelt, kan overwogen worden de MRI achterwege te laten.

Onderbouwing

Achtergrond

Bij het merendeel van de patiënten met plots perceptief gehoorverlies is geen onderliggende oorzaak aan te wijzen. Het beeldvormend onderzoek bij patiënten met unilateraal plots perceptief gehoorverlies is voornamelijk gericht op uitsluiting van een brughoektumor. Op dit moment is MRI de gouden standaard voor het aantonen van een brughoektumor. Bilateraal plots perceptief gehoorverlies is zeldzamer dan de unilaterale variant en kent een verscheidenheid aan onderliggende oorzaken.

Zoeken en selecteren

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, aangezien er geen klinisch relevante PICO is.

Referenties

Aarnisalo AA, Suoranta H, Ylikoski J. Magnetic resonance imaging findings in the auditory pathway of patients with sud- den deafness. Otol Neurotol 2004;25(3):245-249.
Abele TA, Besachio DA, Quigley EP, et al. Diagnostic Accuracy of Screening MR Imaging Using Unenhanced Axial CISS and Coronal T2WI for Detection of Small Internal Auditory Canal Lesions. AJNR Am J Neuroradiol 2014;35:2366-237.
Allen RW, Harnsberger HR, Shelton C, et al. Low-cost high-resolution fast spinecho MR of acoustic schwannoma: an alternative to enhanced conventiona spin-echo MR? AJNR Am J Neuroradiol 1996;17(7):120510.
Cadoni G, Cianfoni A, Agostino S, et al. Magnetic resonance imaging findings in sudden sensorineural hearing loss. J Oto- laryngol 2006;35(5):310-316.
Fitzgerald DC, Mark AS. Sudden hearing loss: frequency of abnormal findings on contrast-enhanced MR studies. AJNR Am J Neuroradiol 1998;19(8):1433-1436.
Jackler RK, Shapiro MS, Dillon WP, et al. Gadolinium-DTPA enhanced magnetic resonance imaging in acoustic neuroma diagnosis and management. Otolaryngol Head Neck Surg 1990 Jun;102(6):670-7.
Marx SV, Langman AW, Crane RC. Accuracy of fast spin echo magnetic resonance imaging in the diagnosis of vestibular schwannoma. Am J Otolaryngol 1999;20(4):2116.
Naganawa S, Ito T, Fukatsu H, et al. MR imaging of the inner ear: comparison of a three-dimensional fast spin-echo sequence with use of a dedicated quadraturesurface coil with a gadolinium-enhanced spoiled gradient-recalled sequence. Radiology 1998;208(3):67985.
Nosrati-Zarenoe R, Hansson M, Hultcrantz E. Assessment of diagnostic approaches to idiopathic sudden sensorineural hear- ing loss and their influence on treatment and outcome. Acta Otolaryngol 2010;130(3):384-391.
Penido Nde O, Ramos HV, Barros FA, et al. Clinical, etiological and progression factors of hearing in sudden deafness. Braz J Otorhinolaryngol 2005;71(5):633-638.
Ramos HV, Barros FA, Yamashita H, et al. Magnetic resonance imaging in sudden deafness. Braz J Otorhinolaryngol 2005;71(4):422-426.
Saunders JE, Luxford WM, Devgan KK, et al. Sud- den hearing loss in acoustic neuroma patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113(1):23-31.
Schick B, Brors D, Koch O, et al. Magnetic resonance imaging in patients with sudden hearing loss, tin- nitus and vertigo. Otol Neurotol 2001;22(6):808-812.
Shelton C, Harnsberger HR, Allen R, et al. Fast spin echo magnetic resonance imaging: clinical application in screening for acoustic neuroma. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;114(1):716.
Suzuki M, Hashimoto S, Kano S, et al. Prevalence of acoustic neuroma associated with each configuration of pure tone audiogram in patients with asymmetric sensorineural hearing loss. Ann Otol Rhinol Laryngol 2010;119(9):615- 618.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-02-2016

Laatst geautoriseerd : 01-02-2016

Geplande herbeoordeling : 01-01-2021

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica

Algemene gegevens

In samenwerking met

Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is te komen tot een uniform beleid ten aanzien van diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een perceptief gehoorverlies in de tweede lijn voor alle behandelaars die betrokken zijn bij deze patientengroep.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met perceptief gehoorverlies.

Samenstelling werkgroep

dr. R.J. Pauw, KNO-arts, Erasmus MC, Rotterdam (voorzitter)
drs. J. Beelen, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS), Houten
dr. S.J.H. Bom, KNO–arts, Deventer ziekenhuis, Deventer
drs. R.M. Bonnet, KNO–arts, Vlietland ziekenhuis, Schiedam
dr. Ir. A.J. Bosman, klinisch fysicus- audioloog, Radboud UMC, Nijmegen
dr. R.H. Free, KNO–arts, UMCG, Groningen (tot februari 2015)
drs. D.J.E.J. Pans, klinisch fysicus –audioloog, Adelante Zorggroep, Hoensbroek
dr. R.J.E. Pennings, KNO–arts, Radboud UMC, Nijmegen
dr. J.J. Quak, KNO–arts, VUMC, Amsterdam en Diakonessenhuis, Utrecht
dr. S.C.P.M. Theunissen, AIOS KNO, LUMC, Leiden

Met ondersteuning van:

drs. D. Leereveld, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
drs. B.S. Niël–Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot augustus 2014)

Met dank aan:

dr. I. Feenstra, klinisch geneticus, Radboud UMC, Nijmegen
prof. dr. ir. A.F.M. Snik, klinisch fysicus –audioloog, Radboud UMC, Nijmegen
dr. S.C.A. Steens, radioloog, Radboud UMC, Nijmegen

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

*Werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatie -management*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennis -valorisatie*	*Overige belangen*
*Pauw (vz)*	KNO-arts Erasmus MC Rotterdam	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Bom*	KNO-arts Deventer Ziekenhuis	momenteel geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Bonnet*	KNO-arts, Vlietland ziekenhuis	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Bosman*	klinisch-fysicus/audioloog, Audiologisch Centrum, Radboudumc	Ontwikkelen van lesmateriaal voor en het geven van onderwijs in de audiologie in het kader van de eenmanszaak 'AudTutor'. Dit betreft betaald werk.	Ondergetekende werkt in deeltijd voor het eenmansbedrijf AudTutor	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen
*Free (tot februari 2015)*	KNO arts UMCG (Groningen) otoloog	-Secretaris NVWPO (Nederlands Vlaamse Werkgroep voor Pediatrische Otorhinolaryngologie) - Secretaris CI-ON (landelijke CI teams NL) per 1 jan 2015) - Co-voorzitter CI team Noord-Nederland	Geen	Geen	Zie Nevenfuncties (geen rechtstreekse relatie)	Geen (op termijn MEDEL gesponsord onderzoek niet gestuurd door industrie)	Betrekken KNO-arts bij tinnitus team UMCG + docent Tinnituscursus	Geen
*Pans*	klinisch fysicus audioloog/opleider	geen	geen	geen	voorzitter bij- en nascholingskring klinisch fysici audiologen (kkau) van de NVKF -medeafgevaardigde FENAC binnen Nationaal overleg Audiologische Hulpmiddelen (NOAH) -lid college van beroep Stichting Opleiding klinische Fysica (OKF)	geen	geen	geen
*Pennings*	KNO-arts	-Bestuurslid NVWPO -Bestuurslid AfriKNO -Raad van Advies SWODB -Raad van Advies Stichting MUS-US	geen	geen	geen	onderzoek op het gebied van erfelijke slechthorendheid gefinancierd door ZonMw (klinisch fellowship), Heinsius Houbolt fonds, innovatiefonds en Nuts-Ohra fonds, geen direct belang	geen	geen
*Quak*	KNO-arts: -VUMC Amsterdam -Diaconessenshuis Utrecht/Zeist -Zuwehofpoort Woerden	Lid visitatie commissie KNO vereniging opleidingsklinieken, secretaris	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Theunissen*	AIOS KNO, LUMC	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan bovenstaande patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden onder de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De volgende organisaties werden uitgenodigd voor een invitational conference en gevraagd of zij op basis van het raamwerk van de richtlijn nog aanvullende knelpunten ervaarden:

Nederlandse Vereniging voor Keel –Neus –Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd –Halsgebied (NVKNO);
Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF);
Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS);
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG);
Nederlandse Vereniging van Klinische Geriatrie (NVKG);
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB);
Nederlandse Vereniging van Radiologie (NVvR);
Nederlandse Vereniging van Audicienbedrijven (NVAB);
Cochlear;
Advanced Bionics;
MED-EL;
ZN;
CZ;
VGZ;
Achmea;
Menzis;
IGZ.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in onder het kopje 'Zoekverantwoording' van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie Handbook for guideline development).

GRADE	Definitie
Hoog	er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Matig	er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Laag	er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Zeer laag	er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker.

Formuleren van de conclusies

De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de laatste drie modules van de richtlijn.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Richtlijnendatabase

Perceptieve slechthorendheid bij volwassenen