Inleiding

Beoordeeld: 16-09-2024

Achtergrondinformatie
Jicht is een veel voorkomende auto-inflammatoire ontstekingsziekte die wordt veroorzaakt door een ophoping van uraatkristallen in diverse weefsels door een te hoge urinezuurconcentratie. Het urinezuur hoopt zich op doordat de stofwisseling in het lichaam niet optimaal verloopt; er is een verstoring tussen de vorming en de uitscheiding van urinezuur. Bij de meeste patiënten is er sprake van zowel een verhoogde vorming als een verminderde uitscheiding. Bij een te hoge concentratie in het weefsel kunnen zich uraatkristallen vormen die vervolgens neerslaan in het lichaam, zoals de gewrichten, nieren of de huid. Fagocytose van uraatkristallen door macrofagen activeert het NLRP3-inflammasoom. Dit leidt tot een verhoogde productie en uitscheiding van IL-1β en veroorzaakt een lokale en vervolgens systemische ontstekingsreactie met activatie van onder andere neutrofiele granulocyten. Deze ontstekingsreactie kan leiden tot plotselinge optredende gewrichtsontsteking (jichtaanval) die enkele dagen tot weken kan duren, maar uiteindelijk spontaan overgaat. Bij onvoldoende behandeling, kan een meer uitgebreide en/of chronische vorm ontstaan met vorming van tophi, leidend tot gewrichtsdestructie en beperkingen in het dagelijks functioneren bij patiënten.

In 2017 hadden in Nederland 480.000 mensen jicht (RIVM). Daarmee is jicht de meest voorkomende inflammatoire reumatische aandoening. Naar verwachting zal de incidentie van jicht de komende jaren blijven stijgen door de toenemende incidentie van obesitas en multimorbiditeit.

Een patiënt met een eerste jichtaanval komt meestal eerst bij de huisarts terecht. De presentatie is meestal een monoartritis, vaak van de grote teen (MTP1), wat ook wel podagra wordt genoemd. De diagnose jicht is soms moeilijk met hoge mate van zekerheid te stellen in de huisartspraktijk. Het wordt vaak vermoed, maar kan ook ten onrechte worden gesteld of gemist bij een atypische uiting. Dit leidt regelmatig tot onderbehandeling van de ziekte met een grotere kans op een chronisch beloop, de vorming van tophi en uiteindelijk gewrichtsdestructie met beperkingen in het functioneren. Daarnaast is er vaak sprake van comorbiditeit of het optreden van bijwerkingen, welke de behandeling kunnen compliceren. Onderkend wordt dat er een verschil is in ernst, comorbiditeit, behandelingsmogelijkheden en prognose tussen eerste- en tweedelijns jicht patiënten. Een samenwerking tussen de eerste en tweede lijn is derhalve essentieel om patiënten met jicht goed te kunnen behandelen. De vigerende richtlijn dient derhalve goed aan te sluiten op de NHG standaard. Vanwege het tweedelijns karakter van deze richtlijn heeft de Nederlandse Huisartsen Genootschap besloten niet deel te nemen aan de totstandkoming ervan. Wel is er getracht om de richtlijnen op elkaar af te stemmen en overlap te voorkomen.

De NVR-richtlijn jicht uit 2013 blijkt in een aantal aspecten verouderd. De voormalige modules hebben een herbeoordeling gekregen op basis van praktijkervaring van de werkgroepleden en opgehaalde aspecten tijdens de knelpuntenanalyse. Daarnaast zijn nieuwe inzichten m.b.t. diagnostiek, behandeling, follow-up, leefstijladviezen en organisatie van zorg toegevoegd.

Bestaande richtlijnen/ kwaliteitsdocumenten

De inhoud van deze richtlijn is in de betreffende modules afgestemd op- en sluit aan bij:

De NHG standaard Artritis.
De richtlijn Cardiovasculair Risico Management (CVRM).
Het standpunt ’Een praktische leidraad over cardiovasculair risicomanagement (CVRM) bij patiënten met inflammatoire reumatische aandoeningen’.

Afbakening

Doel van de herziening

De herziene richtlijn stelt als doel om te komen met een uniform beleid voor patiënten met jicht die worden gezien in de tweede lijn. In de richtlijn wordt duidelijkheid gegeven over de diagnostiek, en zowel behandeling van een acute jichtaanval als behandeling van chronische jicht.

Beoogde gebruikers van de richtlijn
De richtlijn wordt geschreven voor alle zorgverleners betrokken bij patiënten met jicht in de tweede lijn, waaronder reumatologen, internisten, cardiologen, geriaters, ziekenhuisapothekers, verpleegkundig specialisten en reumaverpleegkundigen.

Medicijntekorten

Medicijntekorten zijn in de periode van herziening van deze richtlijn een belangrijk onderwerp in de klinische praktijk, ook bij de behandeling van patiënten met jicht. De richtlijn beschrijft echter optimale zorg, waardoor dit niet is meegenomen in de herziening van de richtlijn.

Opzet

De richtlijn bevat een beschrijving van voorbereidende fase, de definitieve uitgangsvragen en bijbehorende PICO, het uitvoeren van systematische literatuuronderzoeken en het gebruik van algemene literatuur en richtlijnen. Eveneens is opgenomen een inleiding met positionering van de richtlijn in de huidige zorg, een plan tot implementatie, een beschrijving van de randwoorden hierbij, huidige kennisvragen en is er informatie ten behoeve van Thuisarts.nl opgesteld. Tenslotte bevat de richtlijn een terminologielijst (zie bijlage Terminologielijst).

De richtlijn is ingedeeld in de volgende modules:

Wijzigingen t.a.v. vorige herziening

Module	Wijzigingen
Inleiding	Nieuwe, inleidende module.
Diagnostiek	Deze module is herzien (oude benaming: Criteria en test bij diagnose jicht). De aanbevelingen zijn uitgebreid. Zo wordt er geadviseerd om beeldvormende technieken in te zetten bij de diagnostiek indien kristalbewijs of klinische diagnose niet mogelijk. Daarnaast is informatie toegevoegd t.a.v. de Janssens gout calculator.
Acute jicht	Deze module is herzien (oude benaming: Behandeling van acute jicht) en deels geadapteerd vanuit de 2020 American College of Rheumatology (ACR) guideline for the Management of Gout’. De eerste stappen voor de behandeling zijn gelijk gebleven. Er wordt aandacht besteed aan het instrueren van patiënt zodat de patiënt tijdig weet hoe te handelen bij een jichtaanval. Er is een aanbeveling toegevoegd voor kortdurende behandeling met anakinra. Deze behandeling kan overwogen worden bij complexe patiënten met jicht die andere medicamenteuze behandelingen niet kunnen verdragen, waarbij deze geen effect hebben, of die gecontra-indiceerd zijn.
Chronische jicht	Deze module is herzien (oude benaming: Preventie van recidiverende jicht) en ingedeeld in twee thema’s: 1. Optimale medicamenteuze behandeling. 2. Optimale behandeling klinische remissie. De module is grotendeels geadapteerd van de bovengenoemde ACR-richtlijn. Het behandeldoel dient in samenspraak met de patiënt te worden vastgesteld, waarna de voor- en nadelen van de verschillende ULT afgewogen worden. Ten aanzien van optimale behandeling bij klinische remissie zullen t.z.t. resultaten van de GO TEST FINALE studie worden toegevoegd. Ten tijde van schrijven van deze richtlijn is dit onderzoek nog lopend.
Leefstijl en comedicatie bij jicht	Deze module is herzien (oude benaming: Preventieve interventies bij acute jicht). De aanbevelingen zijn deels geadapteerd van de ‘2020 American College of Rheumatology (ACR) guideline for the Management of Gout’. Aanbevelingen bevatten algemene leefstijladviezen, mede met het oog op preventie van comorbiditeit. Naast leefstijladviezen is er aandacht voor comedicatie (diuretica, hydrochloorthiazide en ACE-remmers).
CVRM bij jicht	Deze module is herzien, ingekort en opgesplitst in twee thema’s: 1. Primaire preventie (primaire cardiovasculair risico) 2. Secundaire preventie (cardiovasculair risico bij patiënten die reeds een cardiovasculair event hebben doorgemaakt). Hierbij focust het eerste thema zich op de medicamenteuze behandeling t.a.v. het primaire cardiovasculaire risico. Er is onvoldoende bewijs om ULT of colchicine te adviseren voor primaire preventie van hart- en vaatziekten bij jicht. Het tweede thema richt zich op medicamenteuze behandeling bij patiënten met jicht die een cardiovasculair event hebben doorgemaakt. Voor deze patiënten is colchicine de eerste keus behandeling. De vragen over het cardiovasculair risico zelf worden besproken in het standpunt “Een praktische leidraad over cardiovasculair risicomanagement (CVRM) bij patiënten met inflammatoire reumatische aandoeningen.”
Organisatie van zorg	Deze module is volledig herzien. Hierbij zijn de volgende thema’s aangehouden; 1. diagnostiek, 2. behandeling en begeleiding, 3. comorbiditeit. In de modules worden handvaten gegeven voor het organiseren van de zorg bij elk ‘thema’. Daarnaast wordt het belang van ‘samen beslissen’ benaderd in alle onderdelen. In het onderdeel Behandeling en begeleiding is ook een appendix opgenomen waarin adviezen worden gegeven over onderwerpen die besproken kunnen worden met de patiënt.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-09-2024

Laatst geautoriseerd : 16-09-2024

Geplande herbeoordeling : 16-09-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met jicht in de tweede lijn.

Werkgroep

Dr. C.M.P.G. van Durme (voorzitter), reumatoloog, werkzaam in Maastricht Universitair Medische Centrum, NVR.
Dr. M. Gerritsen (vicevoorzitter), reumatoloog, werkzaam in Reade, NVR.
Prof Dr. B.J.F. van den Bemt, apotheker/klinisch farmacoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek/Radboud Universitair Medisch Centrum, NVZA.
A.C.M.J. van Berkel -de Kort, verpleegkundig specialist AGZ, expertisegebied reumatologie (MANP), V&VN.
Prof. Dr. J.H. Cornel, cardioloog, werkzaam in Radboud Universitair Medisch Centrum, NVVC.
Dr. M. Flendrie, reumatoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek, NVR.
Dr. T.L. Jansen, reumatoloog, werkzaam in VieCuri, NVR.
Drs. A. de Jong, reumatoloog, werkzaam in Sykehuset Levanger (Noorwegen; sinds juli 2023), NVR.
Drs. S.C. Mooij, reumatoloog, werkzaam in Medisch Spectrum Twente, NVR.
Dr. L.G. Schipper, reumatoloog, werkzaam in Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, NVR.
Drs. G. Willemsen-de Mey, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.

Klankbordgroep

M. van Teeffelen-Lourens, verpleegkundig specialist, Ziekenhuis Rivierenland, V&VN.

Met ondersteuning van

J.M.H. van der Hart MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medische Specialisten.
Dr. B.H. Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medische Specialisten.
Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dr. C.M.P.G. van Durme (voorzitter), NVR	Reumatoloog	Reumatoloog bij de Centre Hospitalier Chretien, België (betaald)	"GO test trial, subinvestigator (gesubsidieerd door overheid) GO-test trial is een strategietrial (geen medicatie) ATTACG trial, subinvestigator (tweede geldstroom) Start deelname aan studie Rasburicase for severe gout in de komende maanden (nu nog niet gestart), lokale onderzoeker (donatie middel gesponsord door Sanofi)"	Geen
Dr. M. Gerritsen (vice-voorzitter), NVR	Reumatoloog		werkt mee aan studie waarbij medicatie wordt vergoed door farmaceut. Het betreft sponsering door Horizon Therapeutics. Dat is de fabrikant van pegloticase maar dat kan niet in Europa worden voorgeschreven. Bij dit onderzoek naar effect van urinezuurverlaging op Netosis ben ik de hoofdonderzoeker. Als Reade gaan we nog deelnemen aan dapansutile (een nieuwe orale IL-1 blokker) fase 2 studie van Olatec waarvoor we patienten aanleveren. ik ben lokaal de onderzoeker: ZonMW (Overture jichtstudie naar T2T vs T2S);	Geen
Prof Dr. B.J.F. van den Bemt, NVZA	Apotheker en klinisch farmacoloog	-	-	Geen
A.C.M.J. van Berkel- de Kort, V&VN VS (MANP)	Verpleegkundig specialist AGZ, expertisegebied reumatologie	Bestuur NHPR Bestuur Verpleegkundig specialisten Scholingscommissie VS RMT Nederland Lid werkgroep voetzorg NHPR	werkt mee aan de GO TEST overture trial	Geen
Prof. Dr. J.H. Cornel, NVVC	Cardioloog	-	Lodoco 2; gefinancieerd door overheid; bezig multicentrum trial op te zetten	Geen
Dr. M. Flendrie, NVR	Reumatoloog	NVR werkgroepen eHealth, jicht, taakherschikking; allen onbetaald	"1. GO TEST FINALE - GOut TrEatment STrategy (GO TEST) FINALE study, a multicentre pragmatic randomized superiority trial of continuation versus cessation of urate lowering therapies in gout in remission. (gesubsidieerd door overheid) 2. Beliefs of general practitioners and rheumatologists on urate lowering therapy, and their effect on the quality of gout care. De tweede studie is een aparte studie die gesponsord is door Grünenthal B.V d.m.v. een unrestricted grant aan de Sint Maartenskliniek. De studie onderzocht de beliefs/attitude van artsen (huisartsen en reumatologen) ten opzichte van jicht medicatie via een gevalideerde vragenlijst en bekeek op dit effect had op medicatie dosering, ziekte uitkomsten en beliefs van patiënten. De studie is reeds afgesloten en wordt op dit moment opgeschreven. Contextueel: Het bedrijf Grünenthal B.V zou enkele jaren terug een jicht medicijn op de markt gaan brengen in Europa (Lesinurad), maar dit is niet doorgegaan."	Geen
Dr. T.L. Jansen, NVR	Reumatoloog	onbezoldigd adviseur Olatec co-editor Clinical Rheumatology	ZonMW (Overture jichtstudie naar T2T vs T2S); Reuma Nederland	Geen
Drs. A.H. de Jong, NVR	Reumatoloog vanaf juli 2023 AIOS reumatologie t/m juni 2023	-	-	Geen
Drs. S.C. Mooij, NVR	Reumatoloog	-	-	Geen
Dr. L.G. Schipper, NVR	Reumatoloog	-	GO TEST trial	Geen
Drs. G. Willemsen-de Mey, ReumaZorg Nederland	Patiëntvertegenwoordiger	-	-	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De opzet van de module Organisatie van Zorg is in samenspraak met de patiëntenorganisatie opgezet. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan verschillende patiëntenverenigingen (o.a. ReumaNederland en ReumaZorg Nederland) en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de huidige zorg middels een invitational conference. Bij deze bijeenkomst waren vertegenwoordigers vanuit verschillende organisaties aanwezig. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten (Bijlage 1).

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Search and select’. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge mate van zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke mate van zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage mate van zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage mate van zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Diagnostiek en behandeling van jicht in de 2e lijn