Acute jicht
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van ontstekingsremmers bij de behandeling van acute jicht?
Aanbeveling
Behandel zo snel mogelijk een acute jichtaanval met colchicine, NSAID’s of glucocorticoïden (p.o., i.m. of i.a.). Het hangt van patiëntfactoren, bijwerkingen, comedicatie, en comorbiditeit, af welk medicament het eerste wordt ingezet.
Overweeg het geven van een i.a. injectie glucocorticoïden als behandeling van acute jicht monoartritis en bij patiënten met veel comorbiditeit en comedicatie.
Instrueer patiënten met jicht tevoren goed wat te doen bij een acute jichtaanval/zodra een patiënt een aanval voelt aankomen.
Overweeg een kortdurende behandeling (5 dagen) met anakinra (IL-1-remmer) bij complexe patiënten met (kristalbewezen) jicht die andere medicamenteuze behandelingen niet kunnen verdragen, geen effect hebben, of gecontra-indiceerd zijn.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voor het uitwerken van deze vraag heeft de werkgroep besloten om de uitgewerkte PICO uit de ‘2020 American College of Rheumatology (ACR) Guideline for the Management of Gout’ over te nemen (FitzGerald, 2020). Er is een aparte publicatie verschenen over deze vraag (Zeng, 2021). De search voor deze vraag is uitgevoerd in december 2019. De werkgroep heeft besloten om deze search update te geven. Bij het update van de search is slecht één additioneel artikel gevonden. De PICO focust zich op het gebruik van verschillende ontstekingsremmers, die ingezet worden bij patiënten met een jicht aanval en het effect op pijn en zwelling, en meenemend bijwerkingen en algeheel welbevinden.
De werkgroep van de ACR heeft een Netwerk-Meta-Analyse (NMA) uitgevoerd. De belangrijkste resultaten worden hieronder beschreven. De uitkomsten van het additionele artikel worden ook beschreven.
Noot: T.a.v. therapie met IL-1-remmers is in Nederland canakinumab geregistreerd voor een acute jichtaanval bij patiënten die niet in aanmerking (meer) komen voor NSAID, colchicine of glucocorticoïden. Gezien de zeer hoge kosten van canakinumab, wordt canakinumab anno 2024 in Nederland niet ingezet voor jicht behandeling. Anakinra is anno 2024 veel goedkoper dan canakinumab. Hoewel anakinra niet officieel geregistreerd is, maar wel een vergoedingsstatus heeft, wordt het in Nederland ingezet als behandeling voor acute jicht aangezien wetenschappelijk onderzoek heeft laten zien dat anakinra minimaal even effectief is als een conventionele behandeling van acute jicht aanvallen (bijv. naproxen, colchicine of prednisolon) dan wel triamcinolon injecties (Janssen, 2018; Saag, 2021). Volwassen patiënten met kristalbewezen jicht bij wie behandeling met NSAID’s, colchicine en/of kuren glucocorticoïden niet mogelijk is vanwege bijwerkingen, contra-indicaties of onvoldoende respons geeft, kunnen hiervoor in aanmerking komen (Ref G-standaard). Rilonacept is ook een IL-1-remmer, maar is in Nederland nog niet geregistreerd (ook niet voor andere diagnose indicaties) ten tijde van publicatie van de richtlijn.
T.a.v. ACTH behandeling is deze niet geregistreerd voor een acute jicht aanval en wordt niet gebruikt voor de behandeling van acute jicht.
Uitkomsten samenvatting van de literatuur:
Op basis van de literatuur is er geen uitspraak te doen of er verschil is in effectiviteit op pijnlijke gewrichten en patiënt welbevinden, tussen NSAID’s, glucocorticoïden (ongeacht toedieningsvorm) en colchicine.
Orale glucocorticoïden geven mogelijk minder ernstige bijwerken in vergelijking met azijnzuurderivaten (diclofenac). Dit wordt gegradeerd met GRADE zeer laag.
Canakinumab is waarschijnlijk het meest effectief voor het verminderen van pijn op dag 2.
Intraveneuze of intramusculaire glucocorticoïden zijn minder effectief in vergelijking met canakinumab, maar is mogelijk effectiever dan andere ontstekingsremmers. De andere ontstekingsremmers (colchicine, glucocorticoïden po/ia, NSAID’s) hebben mogelijk geen verschillende effectiviteit m.b.t. het verminderen van pijn op dag 2.
Canakinumab is de enige interventie die mogelijk effectiever is dan de referentie
(azijnzuurderivaten, diclofenac) voor het verminderen van pijn bij de langste follow-up. De andere geneesmiddelen hebben mogelijk geen verschillende effectiviteit.
Canakinumab is mogelijk de enige interventie die effectiever is dan de referentie
(azijnzuurderivaten, diclofenac) voor het verminderen van pijnlijke en gezwollen gewrichten op dag 2. De andere geneesmiddelen hebben mogelijk geen verschillende effectiviteit.
Er zijn mogelijk geen verschillen in de effectiviteit tussen de verschillende geneesmiddelen m.b.t. het verminderen van pijnlijke en gezwollen gewrichten bij de langste follow-up.
Anakinra is niet inferieur aan een vrije keuze van colchicine, NSAID’s of glucocorticoïden m.b.t. de uitkomstmaat verminderen van pijn, ‘patient global assessment’, pijnlijke gewrichten, gezwollen gewrichten bij de langste follow-up.
Overige literatuur:
De werkgroep is van mening dat er meerdere behandelingen zijn voor acute jicht. Om deze reden heeft de werkgroep besloten om de overwegingen van andere internationale richtlijn (o.a.de Britse en de Franse richtlijnen) mee te wegen. Deze informatie wordt in onderstaande tekst benoemd.
Samengevat geeft de British Society of Rheumatology (BSR-)richtlijn aan dat NSAID’s (met maagbeschermer) of colchicine meestal worden ingezet bij een acute jichtaanval (Hui, 2017). Mits er geen contra-indicaties zijn en/of comorbiditeit. Het geven van intra-articulaire (i.a.) injecties kan erg effectief zijn bij een acute jichtaanval, m.n. in geval van monoartritis. Daarbij zijn glucocorticoïden per os (p.o.) of intramusculair (i.m.) ook een goede optie bij acute jicht aanval, bij wie NSAID of colchicine niet goed wordt verdragen, gecontra-indiceerd is of bij wie lokale injectie niet goed mogelijk is i.v.m. oligo/polyartritis. Ook in de Britse richtlijn wordt niet specifiek één stappenplan genoemd en hangt het van de patiënt zelf af welke keuze uiteindelijk wordt gemaakt voor een acute jicht behandeling (Hui, 2017). Tot slot kan een IL-1-remmer (eveneens in Groot-Brittannië off-label) overwogen worden bij patiënten die onvoldoende effect hebben op bovenstaande/standaard behandeling of bij wie dit niet mogelijk is.
De French Society of Rheumatology (FSR-)richtlijn (Latourte, 2020), geeft de volgende aanbevelingen aan. De patiënt kan zelf al het beste starten met medicatie bij beginnende jicht symptomen (volgens eerder overleg met de reumatoloog). Colchicine, NSAID’s, glucocorticoïden en IL-1-remmers zijn de medicamenteuze opties voor een acute jichtaanval. Bepalend voor de keuze van behandeling zijn: comorbiditeit, eerdere bijwerkingen, mogelijke interactie met andere medicatie en aantal betrokken gewrichten. Bij hart- en vaatziekten dienen NSAID’s te worden vermeden. Ernstige nierfunctiestoornissen (eGFR <30 ml/min) zijn een contra-indicatie voor zowel behandeling met NSAID’s als colchicine. Terughoudendheid van glucocorticoïden is nodig bij patiënten met diabetes mellitus of hypertensie. Voor monoartritis, zijn i.a. injecties met glucocorticoïden een goede (voorkeur) keuze. Een IL-1-remmer kan worden ingezet bij beperkte groep jicht patiënten die falen op de eerder gegeven medicatie, hevige bijwerkingen of contra-indicatie hebben voor NSAID’s, glucocorticoïden en colchicine. Met betrekking tot colchicine dient te worden opgemerkt dat het middel een smal therapeutisch venster heeft en bij overdosering toxisch is. Patiënten dienen geïnformeerd te worden over de alarmsymptomen van colchicine toxiciteit (misselijkheid, braken en buikpijn).
Praktijkervaring:
Als comedicatie en comorbiditeit het toelaten, kan een patiënt, bij een acute jichtaanval, zelf vaak al starten met colchicine, glucocorticoïden of een NSAID. Hiermee wordt vertraging in de behandeling van de acute jichtaanval voorkomen. Een patiënt die reeds colchicine gebruikt als profylaxe, kan de dosis verhogen naar een dosis die past bij een aanvalsbehandeling. Wel dient van tevoren, in overleg met reumatoloog en patiënt, te worden gekeken naar de comedicatie (interactie colchicine, eventuele maagbescherming bij NSAID gebruik) en comorbiditeit (bekende nierfunctiestoornis, diabetes mellitus, hart- en vaat ziekten, reflux klachten). Vanuit hier kan aan de patiënt al een voorlopig behandeladvies worden gegeven in geval zich een nieuwe jichtaanval voordoet.
Indien er niet zomaar door de patiënt kan worden gestart met colchicine, glucocorticoïden of NSAID, zal een plan moeten worden opgesteld voor het geval een acute jichtaanval zich voordoet. De patiënt kan bijvoorbeeld worden geïnstrueerd te bellen met de regiebehandelaar, waarna de behandeling van de acute jichtaanval voorgeschreven wordt. Dit geldt ook indien er al is gestart met medicatie, maar de jichtaanval niet onder controle komt. Bij onvoldoende effect, kan als vervolgstap, in samenspraak met de patiënt, uitgeweken worden naar een ander oraal middel of een i.a. of i.m. corticosteroïd injectie.
Kijkend naar subgroepen binnen de patiënten met jicht, zal er m.n. naar de groep van patiënten met hart- en vaartziekten en/of cardiovasculaire risicofactoren moeten worden gekeken. Hierbij zal de voorkeur van colchicine of glucocorticoïden gaan boven een NSAID. En als een NSAID kortdurend wordt ingezet, is de voorkeur voor naproxen, hoewel het advies is om NSAID’s in het algemeen te vermijden. Meer informatie is weergegeven in de modules CVRM bij jicht.
Een andere subgroep zijn de patiënten met jicht met een verminderde nierfunctie, hierbij dient een NSAID eveneens te worden vermeden. Colchicine kan tot een klaring van 20ml/min 1dd nog worden gegeven. Bij patiënten met een verminderde nierfunctie aan wie colchicine wordt gegeven, is het wel extra letten op de mogelijke bijwerking van diarree.
Een derde subgroep zijn de patiënten met diabetes mellitus type 2, hierbij dient rekening te worden gehouden bij het geven van glucocorticoïden.
Nog een laatste subgroep zijn de patiënten met een voorgeschiedenis gastric bypass, maagulcus, bij wie een behandeling met NSAID’s niet goed kan worden gegeven. Orale glucocorticoïden worden bij voorkeur niet gebruikt na een gastric bypass. Er is onvoldoende bewijs dat het gebruik van glucocorticoïden (zonder gelijktijdig NSAID gebruik) een ulcus pepticum kan veroorzaken. Wel lijkt de genezing van ulcera vertraagd te worden en neemt de kans op recidieven toe. Ook kunnen de symptomen van een ulcus pepticum worden gemaskeerd door hoge doses glucocorticoïden. Overweeg een protonpompemmer alleen bij een patiënt die meer dan 30 dagen aaneengesloten een systemisch glucocorticoïd gebruikt én een ulcus in de voorgeschiedenis heeft.
Wat betreft de inzet van NSAID’s, zijn er geen grote verschillen in effect (Underwood, 2011). Colchicine kan in de dagelijkse praktijk worden gecombineerd met een statine, waarbij patiënt tevoren geïnstrueerd dient te worden op mogelijke bijwerkingen (spierzwakte). In de praktijk is de kans op deze bijwerking echter minimaal. Het zijn vooral de patiënten met een verminderde nierfunctie die hierover dienen te worden geïnformeerd. Combinatie van colchicine met andere CYP3A4 remmers (o.a. diltiazem, claritromycine, ketoconazol, verapamil en met grapefruitsap) dient bij voorkeur vermeden te worden.
Tot slot kan er soms voor worden gekozen colchicine te combineren met bijv. glucocorticoïden. Bijvoorbeeld bij de groep jicht patiënten die al profylactisch colchicine gebruiken. De combinatie colchicine en NSAID is niet goed onderzocht en heeft weinig voorkeur. Hoewel deze combinatie wel achtereenvolgens kan worden gegeven, als een acute jicht op een hiervan niet voldoende reageert.
Samenvattend:
Concluderend vanuit wetenschap en praktijk, hebben o.b.v. effectiviteit, bijwerkingen, ervaring en gebruiksgemak colchicine, NSAID‘s of glucocorticoïden de voorkeur als medicamenteuze behandeling bij een acute jichtaanval. Voor een selecte groep patiënten met jicht zou anakinra een optie kunnen zijn. Onderstaande afwegingen vanuit patiënten, kosten en haalbaarheid, dragen bij aan de uiteindelijke behandelkeuze voor een acute jichtaanval.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Vanuit patiënt perspectief is het belangrijk om een acute jichtaanval zo snel mogelijk medicamenteus te behandelen. Adequate aanvalsbehandeling zorgt immers voor minder pijnklachten en een beter functioneren. Daarnaast kan het acute polibezoeken en ziekenhuisopnames voorkomen. De keuze tussen de voorkeursmiddelen (colchicine, NSAID’s of glucocorticoïden) wordt bepaald op basis van comedicatie, comorbiditeit, eerder ingezette farmacotherapie en tevens de voorkeuren van de patiënt zelf.
Kosten (middelenbeslag)
Hoewel canakinumab vanuit de ACR-richtlijn naar voren komt als een effectieve behandeling (m.n. 1ste 2 dagen) voor de behandeling van een acute jichtaanval, zijn de kosten zodanig hoog dat het effect niet in verhouding staat tot de behandeling met colchicine, NSAID of glucocorticoïden (p.o., i.m. of i.a.). Bovendien is het effect op de lange termijn niet veel groter dan dat van colchicine, NSAID of glucocorticoïden. Om deze redenen wordt canakinumab niet in de dagelijkse praktijk ingezet.
Anakinra daarentegen is relatief een stuk goedkoper t.o.v. canakinumab, maar nog steeds duurder dan colchicine, NSAID’s of glucocorticoïden. Het effect op pijn, zwelling en algeheel welbevinden is vrijwel gelijk tussen anakinra enerzijds en colchicine, NSAID’s en glucocorticoïden anderzijds. In sommige situaties kan anakinra wel worden ingezet voor de behandeling van acute jicht. Het heeft een vergoedingsstatus voor kristalbewezen jicht patiënten die niet reageren op de conventionele behandeling en aanhoudende jicht activiteit houden, bijvoorbeeld bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie of na meerdere kuren prednisolon. Het advies is dan een kuur van 5 dagen aan te houden (Janssen, 2019). Eventueel kan het middel langer worden gegeven, in eventueel ook lagere dosis, zoals om de dag.
Verschil tussen colchicine, glucocorticoïden en NSAID t.a.v. de kosten is er nauwelijks. Dat geldt ook voor het effect op de pijnlijke en gezwollen gewrichten en algeheel welbevinden. En ook in het optreden van bijwerkingen zijn geen grote verschillen beschreven. Het hangt dus meer van patiëntfactoren af, welk medicament de reumatoloog als eerste inzet. Zie ook bovenstaande overwegingen bij patiëntvoorkeuren.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De adviezen voor een acute jichtbehandeling zijn in de dagelijkse reumatologie praktijk al langer geïmplementeerd en aanvaard. Het blijft hierbij van groot belang om al bij aanvang van de diagnose jicht goede voorlichting te geven over jicht en in het bijzonder wat te doen bij een acute jicht aanval. Belangrijk is het om hier van tevoren al over na te denken, m.n. bij comedicatie en comorbiditeit, zodat ook kan worden overlegd met andere disciplines. Tevens zullen eventuele bijwerkingen van eerdere behandelingen moeten worden meegenomen in de beslissing. Niet alleen voor de patiënt moet het duidelijk zijn wat hij/zij kan doen ten tijde van een jichtaanval en/of wanneer te overleggen, ook de doktersassistenten en verpleegkundigen van de afdeling reumatologie moeten hiervan op de hoogte zijn. Dit laatste betreft vooral de adviezen voor het geval een jichtpatiënt belt met een acute jichtaanval rekening houden met de inrichting van het spreekuur; ruimte voor spoedplekken etc. Deze adviezen dienen vooraf te worden vastgesteld en in de status te worden genoteerd door de behandelaar, als de behandelend reumatoloog, verpleegkundig specialist of physician assistant. Meer informatie hierover en over het (regie)behandelaarschap is weergegeven in de module Organisatie van Zorg.
Voor de inzet van een IL-1-remmer bij de meeste jicht patiënten met een acute jichtaanval staat het verwachte effect niet in verhouding tot de hoge kosten, vergeleken met de conventionele ontstekingsremmers. Voor een hele selecte patiëntengroep die al langdurig is behandeld, lokale injecties heeft gekregen en bij wie comorbiditeit als ernstige nierinsufficiëntie meespeelt, kan een IL-1-remmer worden overwogen. Wanneer een off-label medicament wordt voorgeschreven, dient gehandeld te worden volgens de bijbehorende voorwaarden (zie voorwaarden van de IGJ)
Rationale van de aanbeveling:
Het verschil in effect op pijn, zwelling en algeheel welbevinden is vergelijkbaar tussen de genoemde ontstekingsremmers. Kijkend naar de bijwerkingen, is er geen groot verschil tussen NSAID, colchicine, i.m. glucocorticoïden en IL-1-remmers. Mogelijk dat glucocorticoïden p.o. minder bijwerkingen geeft. De bewijslast vanuit studies is echter erg laag. Het effect op een acute jichtaanval tussen de verschillende NSAID’s is vergelijkbaar. Er zijn geen grote verschillen in kosten tussen colchicine, glucocorticoïden en NSAID. Een i.a. glucocorticoïd injectie kan een goede behandeloptie zijn in geval van een acute monoartritis o.b.v. jicht.
Betrek hierbij ook de afdeling, doktersassistenten, in wat te doen als een patiënt belt met een acute jichtaanval. Noteer deze gegevens in het dossier.
Alvorens dit besluit wordt genomen, dient gehandeld te worden volgens de bijbehorende voorwaarden (zie voorwaarden van de IGJ) gezien anakinra niet geregistreerd is maar wel een vergoedingsstatus heeft.
Onderbouwing
Achtergrond
Voor de behandeling van een acute jichtaanval kunnen verschillende ontstekingsremmers (al dan niet in combinatie) worden ingezet, waaronder colchicine, NSAID’s of glucocorticoïden (oraal, i.a. of i.m.). Deze zijn effectief voor een acute jichtaanval, maar verschillen in aard en frequentie van bijwerkingen. In de dagelijkse praktijk worden ontstekingsremmers vaak in verschillende stappen ingezet, afhankelijk van patiëntkenmerken (comedicatie, comorbiditeit). Het is hierbij de vraag of de behandelstappen voor een acute jichtaanval explicieter kunnen worden gemaakt, rekening houdend met de kenmerken van de patiënt.
Naast de conventionele jichtmiddelen, is er ook de optie om anti-Interleukine-1 (IL-1-remmer) therapie in te zetten voor een acute jicht aanval. Hiervoor is canakinumab geregistreerd bij volwassenen met frequente aanvallen bij wie NSAID’s, colchicine en herhaalde kuren glucocorticoïden niet (meer) in aanmerking komen. Anakinra is hiervoor niet geregistreerd, maar heeft wel dezelfde vergoedingsstatus1 voor acute jicht behandeling als canakinumab. Canakinumab is anno 2024 echter vele malen duurder in vergelijking met anakinra (zie link). Met het gegeven dat de bestaande ontstekingsremmers doorgaans voldoende effectief zijn, wordt in de dagelijkse praktijk therapie met IL-1-remmers nauwelijks ingezet (FitzGerald, 2020). Aan de andere kant kan er in sommige gevallen wel een indicatie voor een IL-1-remmer zijn: bijvoorbeeld bij patiënten waarbij een jichtaanval niet onder controle te krijgen is of in geval van veel bijwerkingen van de conventionele ontstekingsremmers. De vraag is bij welke patiënt een IL-1-remmer geïndiceerd is.
Conclusies / Summary of Findings
Pain
|
Moderate GRADE |
Canakinumab likely results in a reduction of pain (after two days and after longer follow-up) when compared to acetic acid derived NSAIDs (reference) in patients experiencing a gout flare.
Zeng, 2021 |
Joint tenderness
|
Moderate GRADE
Very low GRADE |
Canakinumab likely results in a reduction of joint tenderness (after two days) when compared to acetic acid derived NSAIDs (reference) in patients experiencing a gout flare.
The evidence is very uncertain about the effect of colchicine, systemic glucocorticoids, intra-articular glucocorticoids, ACTH or IL-1 inhibition when compared to NSAIDs on joint tenderness (after longer follow-up) in patients experiencing a gout flare.
Zeng, 2021 |
Joint swelling
|
Low GRADE
Very low GRADE |
Canakinumab may result in a reduction of joint swelling (after two days) compared to acetic acid derived NSAIDs (reference) in patients experiencing a gout flare.
The evidence is very uncertain about the effect of colchicine, systemic glucocorticoids, intra-articular glucocorticoids, ACTH or IL-1 inhibition when compared to NSAIDs on joint swelling (after longer follow-up) in patients experiencing a gout flare.
Zeng, 2021 |
Patient global assessment
|
Low GRADE
Moderate GRADE |
The evidence suggests that COX-2 highly selective NSAIDs and profens NSAIDs result in little to no difference in patient global assessment (after two days and after longer follow-up when compared to acetic acid derived NSAIDs (reference) in patients experiencing a gout flare.
Profens likely result in worse patient global assessment at the longest follow-up when compared to acetic acid derived NSAIDs (reference) in patients experiencing a gout flare.
Zeng, 2021 |
Serious adverse events
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effects of canakinumab, intramuscular or intravenous corticosteroids, COX-2 highly selective NSAIDs, oral corticosteroids, profens NSAIDs, rilonacept, IL-1 inhibition + reference, colchicine, pyrazolidine derivatives NSAIDs, ACTH, COX-2 selective NSAIDs and fenamates NSAIDs on serious adverse events compared to acetic acid derived NSAIDs (reference) in patients experiencing a gout flare.
Zeng, 2021 |
Samenvatting literatuur
Description of studies – NMA
For the current PICO, 30 studies (reported in 30 publications) addressing this question, see Appendix 7 and Zeng (2021).
To be able to conduct the network meta-analysis, the ACR working group had to group some of the treatments together in what we describe as “intervention nodes” (Table 1a). For example, the node “Profens” includes ketoprofen, naproxen, flurbiprofen. The core team guided this classification. The ACR working group provided results according to intervention node. Please refer to Table 1a for categorization of drugs summarized. Note that some agents could not be analyzed in the NMA because their outcomes were reported differently, precluding their ability to be pooled, or the comparisons between interventions were not connected to the network by any reference.
Description of studies – additional study
Daoussis (2022) performed a randomized, open label, comparative study, which aimed to directly compare the efficacy and safety of ACTH vs. betamethasone (corticosteroid) for the treatment of gout in hospitalized patients. Patients with the diagnosis of gout according to the classification criteria, onset of symptoms less than 48 hours before study enrollment, aged above 18 years, and willing to provide a written informed consent, were included. Exclusion criteria are provided in the evidence tables. In total 38 patients were included. Of them 20 (53%) were randomized to treatment with ACTH. Of them 16/20 (80%) were male, and the mean age was 68.6 years. In the control group, 18/38 (47%) were included, receiving betamethasone (6mg). Of them 16/18 (89%) were male, and the mean age was 67.4 years. Outcomes of interest were changes in 48 hours in (1) VAS pain, (2) PGA, (3) swelling, and (4) the number of SAE. This study was limited by the fact that the sample size is relatively low, the open-label design, the distribution of patients with diabetes (45% intervention vs 11% control), and that it is an exploratory trial.
Results
The expectation was to update the NMA which was performed by the ACR working group (Zeng, 2021). At first, three additional studies were selected. During the update, it was founded that two of the three articles already were included in the NMA. Although, because only one study (with a high risk of bias) could be added, the methodologist made the choice to adapt the NMA and describe the additional study separately.
Results are reported per outcome measure. For the NMA, all outcome measures (except SAE) were reported for day 2 after the intervention and for the longest follow-up reported.
Pain
A total of nineteen studies from the NMA reported on the outcome pain at day 2 and sixteen studies reporting this outcome at the longest follow-up. Intervention products that were investigated include acetic acid derived NSAIDs (reference), canakinumab, intramuscular or intravenous corticosteroids, COX-2 highly selective NSAIDs, oral corticosteroids, profens NSAIDs, rilonacept, IL-1 inhibition + reference and colchicine. Table 2 and Table 3 in Appendix 7 of the ACR Guideline provides an overview of the treatment comparisons with standardized mean differences in pain reduction at respectively day 2 and at the longest follow-up. Canakinumab was seen as most effective in reducing pain at both day 2 (i.e., NMA estimate (SMD) 1.78 (95%CI 1.26 to 2.31) and the longest follow-up (i.e., 0.81 (95%CI 0.31 to 1.31), respectively), respectively. For day 2, intramuscular corticosteroids were seen as second most effect at day 2 (i.e., 1.33 (95%CI 0.09 to 1.77) compared to reference), followed by rilonacept (i.e., 0.51 (95%CI 0 to 1.02).
note: positive numbers indicate a lager reduction of pain levels.
Daoussis (2022) reported on pain as measured by the Visual Analogue Scale (VAS) after 48 hours. Mean change (SD) was -5.58 (0.26) in the ACTH group, compared to -5.67 (0.28) in the betamethasone group.
Joint tenderness
A total of eighteen studies from the NMA reported on the outcome joint tenderness at day 2 and ten studies reporting this outcome at the longest follow-up. Intervention products that were investigated include acetic acid derived NSAIDs (reference), canakinumab, intramuscular or intravenous corticosteroids, COX-2 highly selective NSAIDs, oral corticosteroids and profens NSAIDs. Table 4 and Table 5 provides an overview of the treatment comparisons with standardized mean differences in joint tenderness reduction at respectively day 2 and at the longest follow-up. Canakinumab was seen as most effective in reducing joint tenderness at day 2 (NMA estimate (SMD) 0.98 (95%CI 0.44 to 1.52)), while for the longest follow-up no differences among the investigated drugs might be present compared to the reference (i.e., 0.64 (95%CI -0.05 to 1.33).
note: positive numbers indicate a lager reduction of joint tenderness.
Joint swelling
A total of seven studies from the NMA reported on the outcome joint swelling at day 2 and eleven studies reporting this outcome at the longest follow-up. Intervention products that were investigated include acetic acid derived NSAIDs (reference), canakinumab, intramuscular or intravenous corticosteroids, COX-2 highly selective NSAIDs, oral corticosteroids and profens NSAIDs. Table 6 and Table 7 provides an overview of the treatment comparisons with standardized mean differences in joint swelling reduction at respectively day 2 and at the longest follow-up. Canakinumab was seen as most effective in reducing joint tenderness at day 2 (NMA estimate (SMD) 0.83 (95%CI 0.29 to 1.37)), with profens being the only drug group that are less effective compared to the reference (i.e., -0.39 (95%CI -0.75 to -0.03). For the longest follow-up, no differences among the investigated drugs might be present compared to the reference with respect to effectiveness in reduction of joint swelling.
note: positive numbers indicate a lager reduction of joint swelling.
Daoussis (2022) reported on joint swelling as measured by the Visual Analogue Scale (VAS) after 48 hours. Mean change (SD) was -2 (0.7) in the ACTH group, compared to -1.75 (0.5) in the betamethasone group.
Patient global assessment
A total of three studies from the NMA reported on the outcome patient global assessment at day 2 and five studies reporting this outcome at the longest follow-up. Intervention products that were investigated include acetic acid derived NSAIDs (reference), COX-2 highly selective NSAIDs, and profens. Table 8 and Table 9 provides an overview of the treatment comparisons with standardized mean differences in patient global assessment at respectively day 2 and at the longest follow-up. No differences among the investigated drugs might be present compared to the reference with respect to patient global assessment for both day 2 and the longest follow-up. However, profens were seen as less effective compared to the reference at the latter time point (NMA estimate (SMD) -0.44 (95%CI -0.86 to -0.02).
note: positive numbers indicate a lager worsening of patient global assessment.
Daoussis (2022) reported on the outcome patient global after 48 hours. Mean change (SD) was -5.27 (0.26) in the ACTH group, compared to -4.95 (0.27) in the betamethasone group.
Serious adverse events (SAE)
A total of 29 studies from the NMA reported on the outcome SAE at the longest follow-up. Intervention products that were investigated include acetic acid derived NSAIDs (reference), canakinumab, intramuscular or intravenous corticosteroids, COX-2 highly selective NSAIDs, oral corticosteroids, profens NSAIDs, rilonacept, IL-1 inhibition + reference, colchicine, pyrazolidine derivatives NSAIDs, ACTH, COX-2 selective NSAIDs and fenamates NSAIDs. Table 10 provides an overview of the treatment comparisons with estimates of the risk difference in SAE. Compared to the reference, oral corticosteroids are the only interventions that are reported to have less SAEs (i.e. NMA estimate (RD) 0.03 (95%CI 0.01 to 0.05).
note: positive numbers favor the intervention.
In the study by Daoussis (2022) no SAEs were reported in both study groups.
Level of evidence of the literature
Details about het method for assessing certainty of evidence is described in the paper of Zeng (2021). They did not provide an overall GRADE assessment per outcome for the NMA with a matching conclusion. Although, it did provide GRADE assessment per outcome for the individual treatment comparisons. The evidence came from RCTs and therefore started as GRADE high. Below the level of evidence based on the relevant findings per outcome (i.e., conclusion of ACR appendix 7) are provided.
The level of evidence regarding the outcome measure pain (comparison reference vs. canakinumab) at both day 2 and the longest follow-up was downgraded by 1 level to moderate because of study limitations (risk of bias, -1 level).
The level of evidence regarding the outcome measure joint tenderness (comparison reference vs. canakinumab) at day 2 was downgraded by 1 level to moderate because of indirectness (intransivity in NMA, -1 level). The level of evidence for the same outcome measure at the longest follow-up (comparison reference with all other compounds) was downgraded by 3 levels to very low because of study limitations (risk of bias, -1 level), indirectness (intransitivity in NMA, -1 level) and number of included patients (imprecision, -1 level).
The level of evidence regarding the outcome measure joint swelling (comparison reference and canakinumab) at day 2 was downgraded by 2 levels to low because of study limitations (risk of bias, -1 level) and number of included patients (imprecision, -1 level). The level of evidence for the same outcome measure at the longest follow-up (comparison reference with all other compounds) was downgraded by 3 levels to very low because of study limitations (risk of bias, -1 level), indirectness (intransitivity in NMA, -1 level) and number of included patients (imprecision, -1 level).
The level of evidence regarding the outcome measure patient global (comparison reference with all other compounds) at day 2 and the longest follow-up was downgraded by 2 levels to low because of study limitations (risk of bias, -1 level) and number of included patients (imprecision, -1 level). However, for the comparison between the reference and profens, the level of evidence at the longest follow-up was moderate, because of study limitations (risk of bias, -1 level).
The level of evidence for the outcome measure SAE at the longest follow-up (comparison reference with all other compounds) was downgraded by 3 levels to very low because of study limitations (risk of bias, -1 level, conflicting results (inconsistency, -1 level) and number of included patients (imprecision, -1 level).
Zoeken en selecteren
To answer the clinical question the 2020 American College of Rheumatology (ACR) Guideline for the Management of Gout was used (FitzGerald, 2020). One of the PICO questions was updated.
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
For patients experiencing a gout flare, what is the relative impact of colchicine, NSAIDs, systemic glucocorticoids, intra-articular glucocorticoids, ACTH or IL-1 inhibition?
P: patients experiencing a gout flare
I: colchicine, NSAIDs, systemic glucocorticoids, intra-articular glucocorticoids, ACTH or IL-1 inhibition, or combination
C: see I
O: pain, joint tenderness, joint swelling, patient global, serious adverse events (SAE)
Relevant outcome measures
The Core Team of the 2020 American College of Rheumatology (ACR) Guideline for the Management of Gout prespecified outcomes as critical or important for each PICO question for the systematic literature review. Outcomes varied across PICO topic (for details, see Supplementary Appendix 3).
The current guideline development group considered pain and joint swelling as a critical outcome measure for decision making; and all other outcome measures as an important outcome measure for decision making.
The ACR working group defined the outcome measures, see data abstraction (Zeng, 2021).
The working group of the ACR guideline did not define minimal clinically (patient) important differences. They used the boundaries of ‘statistical significance’ to assess imprecision.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2019 until the 04-01-2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 225 hits. Studies were selected based on the following criteria;
- patients experiencing a gout flare
- using colchicine, NSAIDs, systemic glucocorticoids, intra-articular glucocorticoids, ACTH or IL-1 inhibition, or combination
- reporting at least one of the following outcomes; pain, joint tenderness, joint swelling, patient global, SAE
Studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, two studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
Thirty RCTs were included in the analysis of the literature. Important study characteristics, results and risk of bias tables are shown in the supplementary file of the original article (Zeng, 2021). Evidence from randomized clinical trials was combined using network meta-analysis.
One additional study was included. Detailed information is provided in the evidence table. The study was published in 2022. No other additional studies were included.
Referenties
- Daoussis D, Kordas P, Varelas G, Michalaki M, Onoufriou A, Mamali I, Iliopoulos G, Melissaropoulos K, Ntelis K, Velissaris D, Tzimas G, Georgiou P, Vamvakopoulou S, Paliogianni F, Andonopoulos AP, Georgopoulos N. ACTH vs steroids for the treatment of acute gout in hospitalized patients: a randomized, open label, comparative study. Rheumatol Int. 2022 Jun;42(6):949-958. doi: 10.1007/s00296-022-05128-x. Epub 2022 Apr 21. PMID: 35445840.
- FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, Brignardello-Petersen R, Guyatt G, Abeles AM, Gelber AC, Harrold LR, Khanna D, King C, Levy G, Libbey C, Mount D, Pillinger MH, Rosenthal A, Singh JA, Sims JE, Smith BJ, Wenger NS, Bae SS, Danve A, Khanna PP, Kim SC, Lenert A, Poon S, Qasim A, Sehra ST, Sharma TSK, Toprover M, Turgunbaev M, Zeng L, Zhang MA, Turner AS, Neogi T. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Jun;72(6):744-760. doi: 10.1002/acr.24180. Epub 2020 May 11. Erratum in: Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Aug;72(8):1187. Erratum in: Arthritis Care Res (Hoboken). 2021 Mar;73(3):458. PMID: 32391934.
- Hui M, Carr A, Cameron S, Davenport G, Doherty M, Forrester H, Jenkins W, Jordan KM, Mallen CD, McDonald TM, Nuki G, Pywell A, Zhang W, Roddy E; British Society for Rheumatology Standards, Audit and Guidelines Working Group. The British Society for Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Rheumatology (Oxford). 2017 Jul 1;56(7):e1-e20. doi: 10.1093/rheumatology/kex156. Erratum in: Rheumatology (Oxford). 2017 Jul 1;56(7):1246. PMID: 28549177.
- Janssen CA, Oude Voshaar MAH, Vonkeman HE, Jansen TLTA, Janssen M, Kok MR, Radovits B, van Durme C, Baan H, van de Laar MAFJ. Anakinra for the treatment of acute gout flares: a randomized, double-blind, placebo-controlled, active-comparator, non-inferiority trial. Rheumatology (Oxford). 2019 Jan 2. doi: 10.1093/rheumatology/key402. Epub ahead of print. PMID: 30602035.
- Latourte A, Pascart T, Flipo RM, Chalès G, Coblentz-Baumann L, Cohen-Solal A, Ea HK, Grichy J, Letavernier E, Lioté F, Ottaviani S, Sigwalt P, Vandecandelaere G, Richette P, Bardin T. 2020 Recommendations from the French Society of Rheumatology for the management of gout: Management of acute flares. Joint Bone Spine. 2020 Oct;87(5):387-393. doi: 10.1016/j.jbspin.2020.05.001. Epub 2020 May 15. PMID: 32422339.Underwood M. Gout. BMJ Clin Evid. 2011 May 17;2011:1120. PMID: 21575286; PMCID: PMC3275296.
- Saag KG, Khanna PP, Keenan RT, Ohlman S, Osterling Koskinen L, Sparve E, Åkerblad AC, Wikén M, So A, Pillinger MH, Terkeltaub R. A Randomized, Phase II Study Evaluating the Efficacy and Safety of Anakinra in the Treatment of Gout Flares. Arthritis Rheumatol. 2021 Aug;73(8):1533-1542. doi: 10.1002/art.41699. Epub 2021 Jul 7. PMID: 33605029.
- Zeng L, Qasim A, Neogi T, Fitzgerald JD, Dalbeth N, Mikuls TR, Guyatt GH, Brignardello-Petersen R. Efficacy and Safety of Pharmacologic Interventions in Patients Experiencing a Gout Flare: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021 May;73(5):755-764. doi: 10.1002/acr.24402. PMID: 32741131.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series/reports]
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Daoussis, 2022 |
Type of study: randomized, open label, comparative study
Setting and country: tertiary care hospitals in Southwestern Greece
Funding and conflicts of interest: This study was funded by a research grant from the Greek Rheumatology Society and Professional Organization of Rheumatologists, a non profitable organization which did not interfere in any part of the study.
|
Inclusion criteria: (1) diagnosis of gout according to the ACR/EULAR classification criteria [33], (2) onset of symptoms of less than 48 h from study enrollment, (3) age > 18 years and (4) ability to provide written informed consent.
Exclusion criteria: (1) pregnancy/lactation (2) critically ill patients as judged by the treating physician. The following data were recorded for each patient: (1) demographics, (2) admission and discharge diagnosis, (3) comorbidities and associated medications (4) history of hyperuricemia and gout;
N total at baseline: Intervention: 20 Control: 18
Important prognostic factors2: For example age ± SD: I: 68.6 (10.2) C: 67.4 (16.5)
Sex: I: 16/20 (80%) M C: 16/18 (89%) M
Groups comparable at baseline? Are comparable with exception of diabetes, which was more common in the intervention group (45% vs. 11%)
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
ACTH
IM injection of either 100 IU of a synthetic ACTH analogue (Synachten Depot-ACTH1-24 consisted of the N-terminal 24 aminoacids of the naturally occurring ACTH1- 39)
|
Describe control (treatment/procedure/test):
betamethasone
6 mg of betamethasone |
Length of follow-up: 48 hours
Loss-to-follow-up: n.a.
Incomplete outcome data: n.a.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Change in VAS pain C:-5.67 (0.28)
Change in PGA C: -4.95 (0.27)
Change In swelling (0-3 scale) C: -1.75 (0.5)
SAE I: 0/20 C: 0/18 |
Limitations - relative low sample size |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Daoussis, 2022 |
Probably yes,
Reason: Patients were assigned consecutively to either the ACTH or the steroid group on an alternate 1:1 basis. No further information was provided. |
Probably yes,
Reason: Patients were assigned consecutively to either the ACTH or the steroid group on an alternate 1:1 basis. No further information was provided. |
Definitely no
Reason: Open-label trial. |
Definitely yes;
Reason: there was no loss to follow-up. |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were reported |
Definitely yes;
Reason: No other problems noted |
High
Reason: open-label trial and no information about randomization and allocation. |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Janssen CA, Oude Voshaar MAH, Vonkeman HE, Jansen TLTA, Janssen M, Kok MR, Radovits B, van Durme C, Baan H, van de Laar MAFJ. Anakinra for the treatment of acute gout flares: a randomized, double-blind, placebo-controlled, active-comparator, non-inferiority trial. Rheumatology (Oxford). 2019 Jan 2. doi: 10.1093/rheumatology/key402. Epub ahead of print. PMID: 30602035. |
Included in review |
|
Roddy E, Clarkson K, Blagojevic-Bucknall M, Mehta R, Oppong R, Avery A, Hay EM, Heneghan C, Hartshorne L, Hooper J, Hughes G, Jowett S, Lewis M, Little P, McCartney K, Mahtani KR, Nunan D, Santer M, Williams S, Mallen CD. Open-label randomised pragmatic trial (CONTACT) comparing naproxen and low-dose colchicine for the treatment of gout flares in primary care. Ann Rheum Dis. 2020 Feb;79(2):276-284. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216154. Epub 2019 Oct 30. PMID: 31666237; PMCID: PMC7025732. |
Included in review |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 16-09-2024
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met jicht in de tweede lijn.
Werkgroep
- Dr. C.M.P.G. van Durme (voorzitter), reumatoloog, werkzaam in Maastricht Universitair Medische Centrum, NVR.
- Dr. M. Gerritsen (vicevoorzitter), reumatoloog, werkzaam in Reade, NVR.
- Prof Dr. B.J.F. van den Bemt, apotheker/klinisch farmacoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek/Radboud Universitair Medisch Centrum, NVZA.
- A.C.M.J. van Berkel -de Kort, verpleegkundig specialist AGZ, expertisegebied reumatologie (MANP), V&VN.
- Prof. Dr. J.H. Cornel, cardioloog, werkzaam in Radboud Universitair Medisch Centrum, NVVC.
- Dr. M. Flendrie, reumatoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek, NVR.
- Dr. T.L. Jansen, reumatoloog, werkzaam in VieCuri, NVR.
- Drs. A. de Jong, reumatoloog, werkzaam in Sykehuset Levanger (Noorwegen; sinds juli 2023), NVR.
- Drs. S.C. Mooij, reumatoloog, werkzaam in Medisch Spectrum Twente, NVR.
- Dr. L.G. Schipper, reumatoloog, werkzaam in Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, NVR.
- Drs. G. Willemsen-de Mey, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.
Klankbordgroep
- M. van Teeffelen-Lourens, verpleegkundig specialist, Ziekenhuis Rivierenland, V&VN.
Met ondersteuning van
- J.M.H. van der Hart MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medische Specialisten.
- Dr. B.H. Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medische Specialisten.
- Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. C.M.P.G. van Durme (voorzitter), NVR |
Reumatoloog |
Reumatoloog bij de Centre Hospitalier Chretien, België (betaald)
|
"GO test trial, subinvestigator (gesubsidieerd door overheid) GO-test trial is een strategietrial (geen medicatie) ATTACG trial, subinvestigator (tweede geldstroom) Start deelname aan studie Rasburicase for severe gout in de komende maanden (nu nog niet gestart), lokale onderzoeker (donatie middel gesponsord door Sanofi)" |
Geen |
|
Dr. M. Gerritsen (vice-voorzitter), NVR |
Reumatoloog |
|
werkt mee aan studie waarbij medicatie wordt vergoed door farmaceut. Het betreft sponsering door Horizon Therapeutics. Dat is de fabrikant van pegloticase maar dat kan niet in Europa worden voorgeschreven. Bij dit onderzoek naar effect van urinezuurverlaging op Netosis ben ik de hoofdonderzoeker. Als Reade gaan we nog deelnemen aan dapansutile (een nieuwe orale IL-1 blokker) fase 2 studie van Olatec waarvoor we patienten aanleveren. ik ben lokaal de onderzoeker: ZonMW (Overture jichtstudie naar T2T vs T2S); |
Geen |
|
Prof Dr. B.J.F. van den Bemt, NVZA |
Apotheker en klinisch farmacoloog |
- |
- |
Geen |
|
Verpleegkundig specialist AGZ, expertisegebied reumatologie |
Bestuur NHPR Bestuur Verpleegkundig specialisten Scholingscommissie VS RMT Nederland Lid werkgroep voetzorg NHPR |
werkt mee aan de GO TEST overture trial |
Geen |
|
|
Prof. Dr. J.H. Cornel, NVVC |
Cardioloog |
- |
Lodoco 2; gefinancieerd door overheid; bezig multicentrum trial op te zetten |
Geen |
|
Dr. M. Flendrie, NVR |
Reumatoloog |
NVR werkgroepen eHealth, jicht, taakherschikking; allen onbetaald |
"1. GO TEST FINALE - GOut TrEatment STrategy (GO TEST) FINALE study, a multicentre pragmatic randomized superiority trial of continuation versus cessation of urate lowering therapies in gout in remission. (gesubsidieerd door overheid) 2. Beliefs of general practitioners and rheumatologists on urate lowering therapy, and their effect on the quality of gout care. De tweede studie is een aparte studie die gesponsord is door Grünenthal B.V d.m.v. een unrestricted grant aan de Sint Maartenskliniek. De studie onderzocht de beliefs/attitude van artsen (huisartsen en reumatologen) ten opzichte van jicht medicatie via een gevalideerde vragenlijst en bekeek op dit effect had op medicatie dosering, ziekte uitkomsten en beliefs van patiënten. De studie is reeds afgesloten en wordt op dit moment opgeschreven. Contextueel: Het bedrijf Grünenthal B.V zou enkele jaren terug een jicht medicijn op de markt gaan brengen in Europa (Lesinurad), maar dit is niet doorgegaan." |
Geen |
|
Dr. T.L. Jansen, NVR |
Reumatoloog |
onbezoldigd adviseur Olatec co-editor Clinical Rheumatology |
ZonMW (Overture jichtstudie naar T2T vs T2S); Reuma Nederland |
Geen |
|
Drs. A.H. de Jong, NVR |
Reumatoloog vanaf juli 2023 AIOS reumatologie t/m juni 2023 |
- |
- |
Geen |
|
Drs. S.C. Mooij, NVR |
Reumatoloog |
- |
- |
Geen |
|
Dr. L.G. Schipper, NVR |
Reumatoloog |
- |
GO TEST trial |
Geen |
|
Drs. G. Willemsen-de Mey, ReumaZorg Nederland |
Patiëntvertegenwoordiger |
- |
- |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De opzet van de module Organisatie van Zorg is in samenspraak met de patiëntenorganisatie opgezet. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan verschillende patiëntenverenigingen (o.a. ReumaNederland en ReumaZorg Nederland) en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Acute jicht |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de huidige zorg middels een invitational conference. Bij deze bijeenkomst waren vertegenwoordigers vanuit verschillende organisaties aanwezig. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten (Bijlage 1).
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Search and select’. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.