Welke andere interventies dienen naast het verlagen van urinezuur met urinezuurverlagende geneesmiddelen plaats te vinden bij patiënten met jicht?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Voor het uitwerken van de vraag naar andere interventies die bij patiënten met jicht dienen plaats te vinden naast urinezuurverlagende therapie (ULT), heeft de werkgroep besloten om de uitgewerkte PICO’s uit de ‘2020 American College of Rheumatology (ACR) Guideline for the Management of Gout’ over te nemen (FitzGerald, 2020). Deze search is uitgevoerd in september 2018. De werkgroep heeft besloten om deze search geen update te geven, omdat er geen recente studies zijn gepubliceerd die mogelijk de conclusies van de samenvatting van de literatuur doen veranderen. De uitgewerkte PICO’s zijn gericht op leefstijl (inclusief comedicatie).

Op basis van de samenvatting van de literatuur en overwegingen van de stempanels beveelt de werkgroep van de ACR-richtlijn aan om de inname van een aantal producten te beperken, namelijk de inname van alcohol, purines en maissiroop met een hoog fructosegehalte. Daarnaast wordt het gebruik van een gewichtsverliesprogramma aanbevolen bij patiënten met overgewicht/obesitas. De conclusies van de samenvatting van de literatuur zijn beoordeeld als GRADE ‘laag’ of ‘zeer laag’. In vele gevallen berusten de conclusies op observationele studies. In de studies zitten verschillende tekortkoming, zoals het risico op bias en een kleine steekproefomvang.

Alcohol

De geformuleerde conclusies m.b.t. alcohol zijn gegradeerd als ‘laag’. Tegelijkertijd wordt aangegeven dat het bewijs onzeker is. In twee studies wordt gezien dat de SU-waarde bij patiënten die de alcohol inname beperkten (of onthielden) lager waren in vergelijking met een groep die dat niet deden. Met betrekking tot jichtaanvallen, lijkt de frequentie jichtaanvallen lager in de groep patiënten die de alcohol inname beperkten (of onthielden) in vergelijking met een groep die dat niet deden. Ook dit bewijs is zeer onzeker.

Purines

In de samenvatting van de literatuur wordt op basis van een case-crossover studie beschreven dat er een dosis-response relatie bestaat tussen het verhogen van purine-inname en het risico op een jichtaanval. Tegelijkertijd blijkt uit een RCT (n=29) dat in de groep die educatie heeft ontvangen omtrent purine inname en een dieet volgt laag in purine, er geen lagere SU-waardes zijn in vergelijking met personen die een normaal dieet volgen, zonder educatie (FitzGerald, 2020). Het effect op jichtaanvallen is uit de bestaande literatuur zeer onzeker en tegenstrijdig.

Fructose-glucosestroop

In de samenvatting van de literatuur is geen literatuur gevonden voor de specifieke populatie. De werkgroep van de ACR heeft gekeken naar de effecten van maissiroop met een hoog fructosegehalte in de ‘algemene’ populatie. Verschillende studies hebben laten zien dat de consumptie van deze middelen gepaard gaat met een verhoogd SU-waarde (FitzGerald, 2020). In Nederland wordt maissiroop echter weinig gebruikt als toevoeging aan producten.

Gewichtsverlies

De geformuleerde conclusies m.b.t. gewichtsverlies zijn gegradeerd als ‘zeer laag’, vanwege o.a. de kleine steekproefomvang, het risico op bias en het studie design. Een aantal studies hebben wel laten zien dat gewichtsverlies gepaard gaat met een verlaging van de SU-waarde. Daarnaast is in een groot cohortonderzoek obesitas geassocieerd met een hoger risico op een jichtaanval. Ook werd een toename van de BMI geassocieerd met een hogere kans op terugkerende jichtaanvallen. Tegelijkertijd ging een afname in BMI gepaard met een lagere kans op terugkerende jichtaanvallen (FitzGerald, 2020).

Comedicatie
In de samenvatting van de literatuur is geen literatuur gevonden voor de PICO m.b.t comedicatie. De werkgroep van de ACR heeft echter wel adviezen geformuleerd m.b.t. comedicatie. Zo raden zij 1), ongeacht de ziekteactiviteit, aan om indien mogelijk hydrochloorthiazide over te zetten naar een alternatief antihypertensivum, 2), indien mogelijk, bij voorkeur losartan als bloeddrukverlagend middel te kiezen, 3) af om te stoppen met een lage dosis aspirine (bij degenen die dit medicijn gebruiken voor de juiste indicaties), en 4) af om fenofibraat toe te voegen of over te stappen (FitzGerald, 2020).

Andere interventies

De werkgroep van de ACR heeft geen specifieke aanbevelingen geformuleerd voor ‘kersen(extract)’, ‘zuivel’ en ‘vitamine C’, omdat het bewijs onvoldoende was om aanbevelingen te ondersteunen. Uit andere onderzoeken blijkt echter dat de impact van voeding (of individuele voedingsmiddelen) op de SU-waarde klein is (FitzGerald, 2020).

Voeding gerelateerd aan inflammatie

De associatie tussen voeding en jicht kan ook in het licht van inflammatie worden gezien. Een systematische review van Zhang (2022) laat voornamelijk potentiële verbanden en mechanismen zien waarop voeding via inflammatie het risico op jichtaanvallen kan verhogen of verlagen. Het consumeren van te veel vet voedsel leidt volgens Zhang tot een overproductie van vrije vetzuren in het lichaam. Een losse studie van Mylona (2012) bij patiënten met jicht toonde een interactie aan tussen vrije vetzuren en aanwezige mononatriumkristallen. Deze interactie leidt tot afgifte van pro-inflammatoire cytokinen, waaronder IL-1β en IL-6. Daarnaast werd een toename gezien in het aantal flares van acute jicht (Mylona, 2012). Vet voedsel kan worden geassocieerd met het Westerse dieet. Een prospectieve cohortstudie van Yokose (2022) met ruim 80.000 vrouwen liet een verhoogd risico op jicht zien bij het volgen van een Westers dieet. Diëten arm aan verzadigde vetten en rijk aan vezels, zoals het Mediterrane dieet, lieten een verlaagd risico zien. Bij het laatstbenoemde dieet werd eveneens een vermindering in inflammatie gezien. Specifiek gekeken naar vezels vermeldt Zhang (2022) eveneens dat een verhoogde inname kan zorgen voor een vermindering in uraatkristal-gerelateerde inflammatie. Ook de vitamines A, C en E zorgen volgens Zhang (2022) voor een vermindering in inflammatie en een verlaagd uraat gehalte. Ook hier geldt dat een verlaagd risico op jichtaanvallen niet werd gezien. Met betrekking tot fructose wordt een associatie benoemd tussen fructoseconsumptie enerzijds en hyperuricemie en inflammatie in de darmen anderzijds (Zhang, 2022). Het is echter ook hier niet duidelijk in hoeverre dit ook daadwerkelijk leidt tot een verhoogd of verlaagd risico op jichtaanvallen. Ten tijde van het opstellen van deze richtlijn loopt een kleine studie naar het effect van een plantaardig dieet op serum urinezuur waarden en de frequentie en intensiteit van jichtaanvallen (Kretova, 2022).

Aanvullende literatuur

Leefstijl

Algemene adviezen over voeding (en leefstijl) worden weergegeven op de website van het voedingscentrum. Het voedingscentrum beschikt over een webpagina met informatie voor patiënten met jicht.

Algemene adviezen voor tabaksontmoediging in het ziekenhuis worden beschreven in de betreffende richtlijn.

Voor leefstijl adviezen voor patiënten met overgewicht en obesitas verwijst de werkgroep naar de betreffende richtlijn.

Comedicatie

Het is belangrijk dat behandelaars zich bewust zijn van het feit dat comedicatie het SU-waarde van patiënten met jicht kan beïnvloeden. Hiervoor is soms (maar vaak niet) aanpassing van de comedicatie nodig. De volgende geneesmiddelen verhogen de SU-waarde, al is het verband met de frequentie van jichtaanvallen niet aangetoond: lis- en thiazide diuretica (zoals furosemide en hydrochloorthiazide) en lage doseringen acetylsalicylzuur. Losartan en fibraten verlagen daarentegen de SU-waarde (Daskalopoulou, 2005; Miao, 2011; Waldman, 2018). De geformuleerde adviezen voor de werkgroep van de ACR zijn gebaseerd op de volgende overwegingen: het overstappen, stoppen of toevoegen van een medicijn mag alleen worden overwogen als de potentiële voordelen van SU-waarde/jicht opwegen tegen de potentiële nadelen van de aanpassing.

Aangezien er weinig praktische alternatieven zijn voor een lage dosis acetylsalicylzuur, adviseerde de werkgroep van de ACR specifiek om niet te stoppen met aspirine als middel om de SU-waarde te verminderen wanneer een patiënt het voor een geschikte indicatie gebruikt. Dezelfde afwegingen zijn gemaakt met betrekking tot het toevoegen van een fibraat aan cholesterolverlagende middelen (bijvoorbeeld statines, galzuurbindende harsen, nicotinezuurmiddelen, enz.), dan wel over te schakelen van statines naar fibraat. Dit omdat de risico’s, inclusief bijwerkingen, van fenofibraat, werden geacht de potentiële voordelen, urinezuurverlagende effecten, te overstijgen.

Het is echter wel te rechtvaardigen om mensen met jicht die een ACE-remmer of angiontensine receptor blokker gebruiken over te zetten op losartan dat als enige RAS remmer het urinezuur kan verlagen. Hoewel dit slechts een bescheiden urinezuur verlagend effect zal opleveren, brengt het overstappen van een ACE-remmer naar losartan doorgaans nauwelijks een risico met zich mee.

Tijdens de ontwikkelfase van het huidige traject is door de werkgroep geopperd om informatie omtrent het gebruik van SGLT2-remmers bij patiënten met jicht en diabetes type 2 toe te voegen. Gezien de introductie van dit middel tijdens het ontwikkeltraject, is er geen systematisch literatuuronderzoek. Op basis van enkele observationele studies beschrijft de werkgroep dat er aanwijzingen zijn dat het gebruik van SGLT2-remmers het risico op jichtaanvallen verlagen (McCormick, 2023). Gezien de lage bewijslast, doet de werkgroep hierover geen aanbeveling.

Praktijkervaring

In de praktijk ligt de nadruk op de medicamenteuze behandeling van jicht en wordt het belang van een gezonde leefstijl (te) weinig benadrukt, hoewel het belang ervan in vele (inter)nationale richtlijnen wordt benadrukt (FitzGerald, 2021; Richette, 2017).

De link tussen alcohol en rood vlees is meestal bekend bij patiënten met jicht, maar wordt wisselend opgevolgd. Patiënten met jicht kunnen zich ten aanzien van leefstijl gestigmatiseerd voelen waardoor gesprek over leefstijl in de spreekkamer bemoeilijkt kan worden (Spencer, 2012).

Daarnaast zijn de meeste leefstijladviezen gebaseerd zijn op literatuur met een lage bewijskracht. Het doel van leefstijlinterventies moet in de dagelijkse praktijk derhalve meer liggen op het bevorderen van gezonde leefstijl in het algemeen, dan het voorkomen/behandelen van jicht met leefstijlinterventies. Een gezonde leefstijl is eveneens belangrijk voor het voorkomen van hyperinsulinisme, wat een mogelijk verband heeft met jichtaanvallen (McCormick, 2021).

Ten aanzien van comedicatie, is het belangrijk dat behandelaars zich bewust zijn van het effect op het serum urinezuur en deze zoveel mogelijk betrekken in hun besluitvorming om medicatie te starten en/of te switchen.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Jicht en leefstijl zijn intrinsiek met elkaar verweven. Patiënten hebben vaak vragen over wat wel en niet mag als ze de diagnose jicht krijgen. Daarnaast is het zo dat leefstijlaanpassingen te weinig besproken worden tijdens het spreekuur. In dit hoofdstuk bespreken we de leefstijlinterventies waar bewijs voor is en waar dus binnen de spreekkamer zeker aandacht aan besteed moet worden. Leefstijlinterventies zijn voor patiënten niet altijd even makkelijk te realiseren en vragen dus van de zorgverlener goede uitleg over welke leefstijlinterventies nut hebben. Zo nodig dient er hulp te worden aangeboden (bijvoorbeeld middels een diëtist bij een patiënt met overgewicht). Dit dient altijd in samenspraak met de patiënt zelf bepaald te worden. Het grote voordeel van leefstijlinterventies is dat er waarschijnlijk niet alleen voor jicht betere uitkomstmaten zijn (lees minder aanvallen en lager urinezuurconcentraties), maar ook dat de gezondheid van de patiënt in het geheel gunstig beïnvloed zal worden (denk bijvoorbeeld aan het effect van afvallen bij diabetes). Of bepaalde subgroepen hier meer baten bij hebben is onvoldoende onderzocht (zie Kennisvragen). Meer informatie over (gecombineerde) leefstijlinterventies wordt besproken in de richtlijn ‘Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen’.

Uit een focusgroep van de patiëntenorganisatie is gebleken dat deelnemers soms ongerust waren of een combinatie van medicatie bepaalde bijwerkingen zou hebben of de effectiviteit van de medicatie zou beïnvloeden. Tegelijkertijd vertelden zorgverleners dat een combinatie van medicatie ook invloed kan hebben op de therapietrouw (Borsje, 2023). Op basis van deze focusgroep zijn er medicijnkaarten ontwikkeld, zie hier.

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn geen studies die naar de kosteneffectiviteit van leefstijlinterventies binnen de patiëntengroep jicht hebben gekeken.

Gezien het te verwachten effect op de gehele gezondheid van de patiënt, is het aannemelijk dat de extra tijdsinvestering voor uitleg en begeleiding van patiënten met jicht om hun leefstijl aan te passen, gunstig zal zijn met betrekking tot algehele kosten.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er is geen onderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van leefstijlinterventies bij patiënten met jicht. Het belangrijkste bezwaar voor deze interventie is tijd om patiënten uitleg te geven maar ook om ze te motiveren. Uit een recente health literacy-studie komt naar voren dat patiënten met jicht slechter scoren op de volgende domeinen: zich gesteund voelen door zorgverleners, actief gezondheidsbeheer, gezondheidsinformatie vinden en begrijpen (Bakker, 2021). Dit benadrukt het belang van goede informatie verstrekken door zorgverleners.

Gedragsveranderingen zijn moeilijk te bewerkstelligen en vragen ook extra competenties van zorgverleners. Hier is wel steeds meer aandacht voor in de opleiding. Ook kunnen verpleegkundigen/ verpleegkundig specialisten hierbij een rol spelen.

Leefstijlinterventies zijn in de groep patiënten met een laag socio-economische achtergrond nog belangrijker te bewerkstelligen, daar ook die populatie vaak een meer ernstige vorm van jicht heeft (Bowen-Davies, 2018; Hayward, 2013). Gezien patiënten met jicht vaak comorbiditeit hebben en gezien de bewezen effectieve leefstijlinterventies voor jicht vaak ook dezelfde zijn als bij andere ziektebeelden, zou het aan te bevelen zijn om ‘dedicated time/nurse’ voor deze leefstijlinterventies vanuit meerdere disciplines aan te sturen.

Rationale bij aanbeveling leefstijl:

Bij het behandelen van jicht ligt de nadruk op de medicamenteuze behandeling. Tegelijkertijd wordt er in (inter)nationale richtlijnen aandacht besteed aan leefstijladviezen. De bewijskracht voor deze adviezen is echter laag. Wel kunnen algemene leefstijladviezen worden meegegeven.

Rationale bij aanbeveling comedicatie:

Het is belangrijk dat behandelaars zich bewust zijn van het effect van comedicatie op het serum urinezuur en dit bespreken met patiënten. Het gebruik van lis- en thiazidediuretica en ACE-remmers kan een urinezuurverhogende effect hebben.