Diagnostiek en behandeling van jicht in de 2e lijn

Initiatief: NVR Aantal modules: 15

Leefstijl en comedicatie bij jicht

Uitgangsvraag

Welke andere interventies dienen naast het verlagen van urinezuur met urinezuurverlagende geneesmiddelen plaats te vinden bij patiënten met jicht?

Aanbeveling

Geef, gezien de lage bewijskracht voor jicht specifieke leefstijladviezen, patiënten met jicht algemene leefstijladviezen, mede met het oog op prevalentie en preventie van comorbiditeit die patiënten met jicht vaak hebben:

  • Benoem bij voorkeur de adviezen van het voedingscentrum voor patiënten met jicht (Schijf van Vijf). Stimuleer patiënten om gevarieerd en zo min mogelijk sterk bewerkte voedingsmiddelen te eten zodat de intake van purine, glucosestroop en fructose vermindert, zie voedingscentrum.
  • Adviseer en stimuleer patiënten met overgewicht om af te vallen (zie richtlijn Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen), omdat dit mogelijk het urinezuur verlaagt en mogelijk beter is voor de algemene gezondheid van patiënten.
  • Adviseer patiënten met jicht hun alcoholinname te beperken tot maximaal 1 glas per dag (conform voedingscentrum), omdat de urinezuurconcentratie mogelijk lager is bij patiënten die hun alcoholinname beperken.
  • Adviseer patiënten voldoende te bewegen om gewichtsreductie te vergemakkelijken en de conditie van patiënten te verbeteren.
  • Adviseer patiënten te stoppen met roken (zie richtlijn) om de algehele gezondheid van patiënten te verbeteren.

Er is onvoldoende te bewijs om aanbevelingen te formuleren over inname van kersen, vitamine C en van zuivelproducten.

 

Wees alert op het gebruik van lis- en thiazidediuretica en ACE-inhibitors en overleg indien nodig met de betreffende behandelaar over het effect van deze middelen op de serum urinezuurconcentratie.

 

Er is onvoldoende bewijs om een fibraat bij patiënten met jicht aan te bevelen of om lage dosering acetylsalicylzuur te stoppen bij patiënten met jicht die daar een indicatie voor hebben.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Voor het uitwerken van de vraag naar andere interventies die bij patiënten met jicht dienen plaats te vinden naast urinezuurverlagende therapie (ULT), heeft de werkgroep besloten om de uitgewerkte PICO’s uit de ‘2020 American College of Rheumatology (ACR) Guideline for the Management of Gout’ over te nemen (FitzGerald, 2020). Deze search is uitgevoerd in september 2018. De werkgroep heeft besloten om deze search geen update te geven, omdat er geen recente studies zijn gepubliceerd die mogelijk de conclusies van de samenvatting van de literatuur doen veranderen. De uitgewerkte PICO’s zijn gericht op leefstijl (inclusief comedicatie).

 

Op basis van de samenvatting van de literatuur en overwegingen van de stempanels beveelt de werkgroep van de ACR-richtlijn aan om de inname van een aantal producten te beperken, namelijk de inname van alcohol, purines en maissiroop met een hoog fructosegehalte. Daarnaast wordt het gebruik van een gewichtsverliesprogramma aanbevolen bij patiënten met overgewicht/obesitas. De conclusies van de samenvatting van de literatuur zijn beoordeeld als GRADE ‘laag’ of ‘zeer laag’. In vele gevallen berusten de conclusies op observationele studies. In de studies zitten verschillende tekortkoming, zoals het risico op bias en een kleine steekproefomvang.

 

Alcohol

De geformuleerde conclusies m.b.t. alcohol zijn gegradeerd als ‘laag’. Tegelijkertijd wordt aangegeven dat het bewijs onzeker is. In twee studies wordt gezien dat de SU-waarde bij patiënten die de alcohol inname beperkten (of onthielden) lager waren in vergelijking met een groep die dat niet deden. Met betrekking tot jichtaanvallen, lijkt de frequentie jichtaanvallen lager in de groep patiënten die de alcohol inname beperkten (of onthielden) in vergelijking met een groep die dat niet deden. Ook dit bewijs is zeer onzeker.

 

Purines

In de samenvatting van de literatuur wordt op basis van een case-crossover studie beschreven dat er een dosis-response relatie bestaat tussen het verhogen van purine-inname en het risico op een jichtaanval. Tegelijkertijd blijkt uit een RCT (n=29) dat in de groep die educatie heeft ontvangen omtrent purine inname en een dieet volgt laag in purine, er geen lagere SU-waardes zijn in vergelijking met personen die een normaal dieet volgen, zonder educatie (FitzGerald, 2020). Het effect op jichtaanvallen is uit de bestaande literatuur zeer onzeker en tegenstrijdig.

 

Fructose-glucosestroop

In de samenvatting van de literatuur is geen literatuur gevonden voor de specifieke populatie. De werkgroep van de ACR heeft gekeken naar de effecten van maissiroop met een hoog fructosegehalte in de ‘algemene’ populatie. Verschillende studies hebben laten zien dat de consumptie van deze middelen gepaard gaat met een verhoogd SU-waarde (FitzGerald, 2020). In Nederland wordt maissiroop echter weinig gebruikt als toevoeging aan producten.

 

Gewichtsverlies

De geformuleerde conclusies m.b.t. gewichtsverlies zijn gegradeerd als ‘zeer laag’, vanwege o.a. de kleine steekproefomvang, het risico op bias en het studie design. Een aantal studies hebben wel laten zien dat gewichtsverlies gepaard gaat met een verlaging van de SU-waarde. Daarnaast is in een groot cohortonderzoek obesitas geassocieerd met een hoger risico op een jichtaanval. Ook werd een toename van de BMI geassocieerd met een hogere kans op terugkerende jichtaanvallen. Tegelijkertijd ging een afname in BMI gepaard met een lagere kans op terugkerende jichtaanvallen (FitzGerald, 2020).

 

Comedicatie
In de samenvatting van de literatuur is geen literatuur gevonden voor de PICO m.b.t comedicatie. De werkgroep van de ACR heeft echter wel adviezen geformuleerd m.b.t. comedicatie. Zo raden zij 1), ongeacht de ziekteactiviteit, aan om indien mogelijk hydrochloorthiazide over te zetten naar een alternatief antihypertensivum, 2), indien mogelijk, bij voorkeur losartan als bloeddrukverlagend middel te kiezen, 3) af om te stoppen met een lage dosis aspirine (bij degenen die dit medicijn gebruiken voor de juiste indicaties), en 4) af om fenofibraat toe te voegen of over te stappen (FitzGerald, 2020).

 

Andere interventies

De werkgroep van de ACR heeft geen specifieke aanbevelingen geformuleerd voor ‘kersen(extract)’, ‘zuivel’ en ‘vitamine C’, omdat het bewijs onvoldoende was om aanbevelingen te ondersteunen. Uit andere onderzoeken blijkt echter dat de impact van voeding (of individuele voedingsmiddelen) op de SU-waarde klein is (FitzGerald, 2020).

 

Voeding gerelateerd aan inflammatie

De associatie tussen voeding en jicht kan ook in het licht van inflammatie worden gezien. Een systematische review van Zhang (2022) laat voornamelijk potentiële verbanden en mechanismen zien waarop voeding via inflammatie het risico op jichtaanvallen kan verhogen of verlagen. Het consumeren van te veel vet voedsel leidt volgens Zhang tot een overproductie van vrije vetzuren in het lichaam. Een losse studie van Mylona (2012) bij patiënten met jicht toonde een interactie aan tussen vrije vetzuren en aanwezige mononatriumkristallen. Deze interactie leidt tot afgifte van pro-inflammatoire cytokinen, waaronder IL-1β en IL-6. Daarnaast werd een toename gezien in het aantal flares van acute jicht (Mylona, 2012). Vet voedsel kan worden geassocieerd met het Westerse dieet. Een prospectieve cohortstudie van Yokose (2022) met ruim 80.000 vrouwen liet een verhoogd risico op jicht zien bij het volgen van een Westers dieet. Diëten arm aan verzadigde vetten en rijk aan vezels, zoals het Mediterrane dieet, lieten een verlaagd risico zien. Bij het laatstbenoemde dieet werd eveneens een vermindering in inflammatie gezien. Specifiek gekeken naar vezels vermeldt Zhang (2022) eveneens dat een verhoogde inname kan zorgen voor een vermindering in uraatkristal-gerelateerde inflammatie. Ook de vitamines A, C en E zorgen volgens Zhang (2022) voor een vermindering in inflammatie en een verlaagd uraat gehalte. Ook hier geldt dat een verlaagd risico op jichtaanvallen niet werd gezien. Met betrekking tot fructose wordt een associatie benoemd tussen fructoseconsumptie enerzijds en hyperuricemie en inflammatie in de darmen anderzijds (Zhang, 2022). Het is echter ook hier niet duidelijk in hoeverre dit ook daadwerkelijk leidt tot een verhoogd of verlaagd risico op jichtaanvallen. Ten tijde van het opstellen van deze richtlijn loopt een kleine studie naar het effect van een plantaardig dieet op serum urinezuur waarden en de frequentie en intensiteit van jichtaanvallen (Kretova, 2022).

 

Aanvullende literatuur

Leefstijl

Algemene adviezen over voeding (en leefstijl) worden weergegeven op de website van het voedingscentrum. Het voedingscentrum beschikt over een webpagina met informatie voor patiënten met jicht.

Algemene adviezen voor tabaksontmoediging in het ziekenhuis worden beschreven in de betreffende richtlijn.

Voor leefstijl adviezen voor patiënten met overgewicht en obesitas verwijst de werkgroep naar de betreffende richtlijn.

 

Comedicatie

Het is belangrijk dat behandelaars zich bewust zijn van het feit dat comedicatie het SU-waarde van patiënten met jicht kan beïnvloeden. Hiervoor is soms (maar vaak niet) aanpassing van de comedicatie nodig. De volgende geneesmiddelen verhogen de SU-waarde, al is het verband met de frequentie van jichtaanvallen niet aangetoond: lis- en thiazide diuretica (zoals furosemide en hydrochloorthiazide) en lage doseringen acetylsalicylzuur. Losartan en fibraten verlagen daarentegen de SU-waarde (Daskalopoulou, 2005; Miao, 2011; Waldman, 2018). De geformuleerde adviezen voor de werkgroep van de ACR zijn gebaseerd op de volgende overwegingen: het overstappen, stoppen of toevoegen van een medicijn mag alleen worden overwogen als de potentiële voordelen van SU-waarde/jicht opwegen tegen de potentiële nadelen van de aanpassing.

Aangezien er weinig praktische alternatieven zijn voor een lage dosis acetylsalicylzuur, adviseerde de werkgroep van de ACR specifiek om niet te stoppen met aspirine als middel om de SU-waarde te verminderen wanneer een patiënt het voor een geschikte indicatie gebruikt. Dezelfde afwegingen zijn gemaakt met betrekking tot het toevoegen van een fibraat aan cholesterolverlagende middelen (bijvoorbeeld statines, galzuurbindende harsen, nicotinezuurmiddelen, enz.), dan wel over te schakelen van statines naar fibraat. Dit omdat de risico’s, inclusief bijwerkingen, van fenofibraat, werden geacht de potentiële voordelen, urinezuurverlagende effecten, te overstijgen.

Het is echter wel te rechtvaardigen om mensen met jicht die een ACE-remmer of angiontensine receptor blokker gebruiken over te zetten op losartan dat als enige RAS remmer het urinezuur kan verlagen. Hoewel dit slechts een bescheiden urinezuur verlagend effect zal opleveren, brengt het overstappen van een ACE-remmer naar losartan doorgaans nauwelijks een risico met zich mee.

Tijdens de ontwikkelfase van het huidige traject is door de werkgroep geopperd om informatie omtrent het gebruik van SGLT2-remmers bij patiënten met jicht en diabetes type 2 toe te voegen. Gezien de introductie van dit middel tijdens het ontwikkeltraject, is er geen systematisch literatuuronderzoek. Op basis van enkele observationele studies beschrijft de werkgroep dat er aanwijzingen zijn dat het gebruik van SGLT2-remmers het risico op jichtaanvallen verlagen (McCormick, 2023). Gezien de lage bewijslast, doet de werkgroep hierover geen aanbeveling.

 

Praktijkervaring

In de praktijk ligt de nadruk op de medicamenteuze behandeling van jicht en wordt het belang van een gezonde leefstijl (te) weinig benadrukt, hoewel het belang ervan in vele (inter)nationale richtlijnen wordt benadrukt (FitzGerald, 2021; Richette, 2017).

De link tussen alcohol en rood vlees is meestal bekend bij patiënten met jicht, maar wordt wisselend opgevolgd. Patiënten met jicht kunnen zich ten aanzien van leefstijl gestigmatiseerd voelen waardoor gesprek over leefstijl in de spreekkamer bemoeilijkt kan worden (Spencer, 2012).

Daarnaast zijn de meeste leefstijladviezen gebaseerd zijn op literatuur met een lage bewijskracht. Het doel van leefstijlinterventies moet in de dagelijkse praktijk derhalve meer liggen op het bevorderen van gezonde leefstijl in het algemeen, dan het voorkomen/behandelen van jicht met leefstijlinterventies. Een gezonde leefstijl is eveneens belangrijk voor het voorkomen van hyperinsulinisme, wat een mogelijk verband heeft met jichtaanvallen (McCormick, 2021).

Ten aanzien van comedicatie, is het belangrijk dat behandelaars zich bewust zijn van het effect op het serum urinezuur en deze zoveel mogelijk betrekken in hun besluitvorming om medicatie te starten en/of te switchen.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Jicht en leefstijl zijn intrinsiek met elkaar verweven. Patiënten hebben vaak vragen over wat wel en niet mag als ze de diagnose jicht krijgen. Daarnaast is het zo dat leefstijlaanpassingen te weinig besproken worden tijdens het spreekuur. In dit hoofdstuk bespreken we de leefstijlinterventies waar bewijs voor is en waar dus binnen de spreekkamer zeker aandacht aan besteed moet worden. Leefstijlinterventies zijn voor patiënten niet altijd even makkelijk te realiseren en vragen dus van de zorgverlener goede uitleg over welke leefstijlinterventies nut hebben. Zo nodig dient er hulp te worden aangeboden (bijvoorbeeld middels een diëtist bij een patiënt met overgewicht). Dit dient altijd in samenspraak met de patiënt zelf bepaald te worden. Het grote voordeel van leefstijlinterventies is dat er waarschijnlijk niet alleen voor jicht betere uitkomstmaten zijn (lees minder aanvallen en lager urinezuurconcentraties), maar ook dat de gezondheid van de patiënt in het geheel gunstig beïnvloed zal worden (denk bijvoorbeeld aan het effect van afvallen bij diabetes). Of bepaalde subgroepen hier meer baten bij hebben is onvoldoende onderzocht (zie Kennisvragen). Meer informatie over (gecombineerde) leefstijlinterventies wordt besproken in de richtlijn ‘Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen’.

 

Uit een focusgroep van de patiëntenorganisatie is gebleken dat deelnemers soms ongerust waren of een combinatie van medicatie bepaalde bijwerkingen zou hebben of de effectiviteit van de medicatie zou beïnvloeden. Tegelijkertijd vertelden zorgverleners dat een combinatie van medicatie ook invloed kan hebben op de therapietrouw (Borsje, 2023). Op basis van deze focusgroep zijn er medicijnkaarten ontwikkeld, zie hier.

 

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn geen studies die naar de kosteneffectiviteit van leefstijlinterventies binnen de patiëntengroep jicht hebben gekeken.

Gezien het te verwachten effect op de gehele gezondheid van de patiënt, is het aannemelijk dat de extra tijdsinvestering voor uitleg en begeleiding van patiënten met jicht om hun leefstijl aan te passen, gunstig zal zijn met betrekking tot algehele kosten.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er is geen onderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van leefstijlinterventies bij patiënten met jicht. Het belangrijkste bezwaar voor deze interventie is tijd om patiënten uitleg te geven maar ook om ze te motiveren. Uit een recente health literacy-studie komt naar voren dat patiënten met jicht slechter scoren op de volgende domeinen: zich gesteund voelen door zorgverleners, actief gezondheidsbeheer, gezondheidsinformatie vinden en begrijpen (Bakker, 2021). Dit benadrukt het belang van goede informatie verstrekken door zorgverleners.

Gedragsveranderingen zijn moeilijk te bewerkstelligen en vragen ook extra competenties van zorgverleners. Hier is wel steeds meer aandacht voor in de opleiding. Ook kunnen verpleegkundigen/ verpleegkundig specialisten hierbij een rol spelen.

Leefstijlinterventies zijn in de groep patiënten met een laag socio-economische achtergrond nog belangrijker te bewerkstelligen, daar ook die populatie vaak een meer ernstige vorm van jicht heeft (Bowen-Davies, 2018; Hayward, 2013). Gezien patiënten met jicht vaak comorbiditeit hebben en gezien de bewezen effectieve leefstijlinterventies voor jicht vaak ook dezelfde zijn als bij andere ziektebeelden, zou het aan te bevelen zijn om ‘dedicated time/nurse’ voor deze leefstijlinterventies vanuit meerdere disciplines aan te sturen.

 

Rationale bij aanbeveling leefstijl:

Bij het behandelen van jicht ligt de nadruk op de medicamenteuze behandeling. Tegelijkertijd wordt er in (inter)nationale richtlijnen aandacht besteed aan leefstijladviezen. De bewijskracht voor deze adviezen is echter laag. Wel kunnen algemene leefstijladviezen worden meegegeven.

 

Rationale bij aanbeveling comedicatie:

Het is belangrijk dat behandelaars zich bewust zijn van het effect van comedicatie op het serum urinezuur en dit bespreken met patiënten. Het gebruik van lis- en thiazidediuretica en ACE-remmers kan een urinezuurverhogende effect hebben.

Onderbouwing

Jicht wordt geassocieerd met leefstijl en komt vaker voor bij patiënten met overgewicht. Daarnaast spelen een aantal voedingsmiddelen (zoals bijvoorbeeld alcohol en rood vlees) een rol in het ontstaan van jicht en jichtaanvallen. Bepaalde geneesmiddelen, waaronder diuretica, die voor comorbiditeit worden gegeven, kunnen de serum urinezuur waarde (SU-waarde) beïnvloeden en dus het risico op jicht.

Het is onvoldoende bekend welke leefstijlinterventies bewezen effectief zijn in het voorkomen van acute jichtaanvallen en dus bij de behandeling van jicht. Een studie uit 2020 laat zien dat bij mannen zonder jicht de meerderheid van een eerste jichtaanval voorkomen had kunnen worden door leefstijlinterventies, met name het behouden van een normaal gewicht, het vermijden van alcohol, het volgen van een DASH-dieet (Dietary Approaches to Stop Hypertension) en het vermijden van diuretica (McCormick, 2020). De rol die leefstijlinterventies kunnen spelen in het voorkomen van ziekten zoals hypertensie en diabetes mellitus, is ook een argument om leefstijlinterventies bij patiënten met jicht te promoten (Forman, 2001).

Door gerichte leefstijladviezen te geven aan patiënten voorkomen we dat patiënten zelf op zoek gaan naar informatie en mogelijk onjuiste informatie lezen en kunnen zorgverleners adequaat advies geven waardoor leefstijl een onderdeel wordt van de behandeling van jicht patiënten. Gezien de prevalentie van comorbiditeit, zoals bijvoorbeeld overgewicht en diabetes mellitus bij patiënten met jicht, waarbij leefstijl ook een belangrijke rol speelt, zou het aanpassen van de leefstijl van patiënten met jicht niet alleen invloed hebben op jicht maar mogelijk ook op de aanwezige comorbiditeit. Daarnaast is het belangrijk dat artsen bewust zijn dat andere farmacologische interventies invloed kunnen hebben op de SU-waarde, zoals diuretica (verhoging van SU) of losartan (verlaging van SU).

Alcohol

Low GRADE

 

Patients who abstain from drinking alcohol or limit their alcohol consumption:

  • May have lower levels of serum urate than those who do not, up to 6 months.
  • May have a lower risk of gout flares than those who do not, up to 48 hours, but we are uncertain about this evidence.
  • May have a lower risk of gout flares than those who do not, up to 6 months, but we are uncertain about this evidence.

 

Source: FitzGerald, 2020

 

Purine intake

Low GRADE

 

Patients with gout who are advised to limit their purine intake:

  • May not have a different change in serum urate levels than patients who are not advised to do so, after 6 months.
  • May not have a different risk of gout flares than patients who are not advised to do so, after 6 months; but we are very uncertain about this evidence.
  • May have a lower risk of gout flares than patients who are not advised to do so, up to 2 days.

 

Source: FitzGerald, 2020

 

High-fructose corn syrup

No GRADE

 

No evidence was found regarding the effect of limiting or abstaining from high-fructose corn syrup on outcomes when compared with no limited intake of high-fructose corn syrup in patients with gout.

 

Source: FitzGerald, 2020

 

Dairy protein

Moderate GRADE

 

Patients with gout who increase their dairy protein intake:

  • Probably do not have different serum urate level changes than patients who do not increase their dairy protein intake, up to 6 months.
  • May not have a different risk of gout flares than patients who do not increase their dairy protein intake, up to 6 months.
  • Probably do not have a different frequency of gout flares than patients who do not increase their dairy protein intake, up to 3 months.
  • Probably do not experience different pain levels than patients who do not increase their dairy protein intake, up to 3 months.
  • Probably do not have a different risk of adverse events than patients who do not increase their dairy protein intake, up to 3 months.

 

Source: FitzGerald, 2020

 

DASH-diet

 

No GRADE

 

No evidence was found regarding the effect of the DASH-diet on outcomes when compared with any other diet in patients with gout.

 

Source: FitzGerald, 2020

 

Weight loss

Very low GRADE

 

Patients who lose weight may have lower serum urate levels than patients who do not lose weight, after 2 months, but we are very uncertain about this evidence.

 

There may be an increase in the number of patients who are at serum urate level <6 mg/dL after they undergo bariatric surgery or receive dietary advice up to 6 months, but we are very uncertain about this evidence.

 

There may be no reduction in the risk of recurrent gout flares when the BMI decreases up to 12 months, but we are very uncertain about this evidence.

 

There may be no differences or changes in the risk of gout flares with bariatric surgery up to 13 months, but we are very uncertain about this evidence.

 

There may be a reduction in the median number of gout flares with dietary advice up to 4 months, but we are very uncertain about this evidence.

 

Source: FitzGerald, 2020

 

Vitamin C

Low GRADE

 

Patients with gout who receive vitamin C supplementation:

  • May not have a different change in serum urate levels than patients who do not receive vitamin C supplementation, up to 6 months.
  • May have a lower change in serum urate levels than patients who receive allopurinol, up to 2 months.
  • May not have a different risk of gout flares than patients who do not receive vitamin C supplementation, up to 6 months.

 

Source: FitzGerald, 2020

 

Cherry extract

Low GRADE

 

Patients with gout who receive cherry extract:

  • May not have different serum urate level changes than patients who do not receive cherry extract, up to 6 months.
  • May not have a different risk of gout flares than patients who do not receive cherry extract, up to 6 months.
  • May have a lower risk of gout flares than patients who do not receive cherry extract, up to 2 days.

 

Source: FitzGerald, 2020

 

Concurrent medication

No GRADE

 

No evidence was found regarding the effect of changing or adding medications on outcomes when compared with no change in medication in patients with gout.

 

Source: FitzGerald, 2020

An overview of the results is provided below. Results are descripted per PICO, separately. Detailed information is shown in Appendix 8.

 

PICO 1 - alcohol
- Serum Urate

Two studies reported the mean difference in serum urate change. Ralston (1988) showed that the mean change (SD) serum urate was 6.01 (2.09) in the limited alcohol group (N=17), compared to 8.4 (2.62) in the no limited alcohol group (N=21). This resulted in a mean difference of -2.39 (95%CI -3.89 to -0.89), in favor of the limited alcohol group.

Gibson (1979) showed that the mean change (SD) serum urate was 7.3 (0.76) in the limited alcohol group (N=12), compared to 8.5 (1.1) in the no limited alcohol group (N=12). This resulted in a mean difference of -1.20 (95%CI -1.96 to -0.44), in favor of the limited alcohol group.

 

- Gout Flares

Ralston (1988) reported that a gout flare occurred in 5/17 (30%) patients in the limited alcohol group, compared to 20/21 (95%) patients in the no limited alcohol group. This resulted in an odds ratio of 0.02 (95%CI 0.00 to 0.20), in favor of the limited alcohol group.

Neogi (2014) reported an odds ratio of 0.66 (95%CI 0.48 to 0.92) in favor of the limited alcohol group.

 

PICO 2 – purine intake
- Serum Urate

Holland (2014) showed that the mean (SD) serum urate (final) was 5.04 (1.34) in the limited purine intake group (N=14), compared to 4.54 (1.18) in the no limited purine intake group (N=15). This resulted in a mean difference of 0.50 (95%CI -0.42 to 1.42), in favor of the no limited purine intake group.

- Gout Flares

Holland (2014) showed that a gout flare occurred in 2/14 (15%) patients in the limited purine intake group, compared to 1/15 (7%) patients in the no limited purine intake group. This resulted in a risk ratio of 2.14 (95%CI 0.22 to 21.10), in favor of the no limited purine intake group.
Neogi (2014) reported an odds ratio of 0.43 (95%CI 0.34 to 0.53) in favor of the limited purine intake group.

 

PICO 3 - high-fructose corn syrup

n.a.

 

PICO 4 – dairy protein intake

- Serum Urate

Three studies reported the mean difference in serum urate change. In total 67 patients were included in the increase dairy intake group, compared with 67 patients in the no increase dairy intake group. The pooled mean difference was -0.12 (95%CI -0.46 to 0.25) in favor of the increase dairy protein group.

- Gout Flares

Holland (2014) showed that a gout flare occurred in 2/14 (15%) patients the increase dairy intake group, compared to 1/15 (7%) patients in the no increase dairy intake group. This resulted in a risk ratio of 2.14 (95%CI 0.22 to 21.10), in favor of the no increase dairy intake group.


- Gout Flare Frequency

Dalbeth (2012) reported that the mean (SD) change in gout flare frequency was -0.5 (1.25) in the increase dairy intake group (n= 40), compared to -0.74 (1.03) in the no increase dairy intake group (N=40). This resulted in a mean difference of 0.24 (95%CI -0.26 to 0.74), in favor of the no increase dairy intake group.

 

- Pain score

Dalbeth (2012) reported that the mean (SD) change in pain score was -1.11 (2.89) in the increase dairy intake group (n= 40), compared to -0.77 (2.03) in the no increase dairy intake group (N=40). This resulted in a mean difference of -0.35 (95%CI -1.44 to 0.75), in favor of the no increase dairy intake group.

 

- Serious adverse events
Dalbeth (2012) reported that a SAE occurred in 3/40 (8%) patients in the increase dairy intake group, compared to 0/40 (0%) in the no increase group.

 

PICO 5 – DASH diet

N.a.

 

PICO 6 – weight loss
- Serum Urate

Gibson (1979) showed that the mean change (SD) serum urate was 6.7 (1.3) in the weight loss group (N=11), compared to 7.8 (1.42) in the no weight loss group (N=12). This resulted in a mean difference of -1.10 (95%CI -2.24 to -0.04), in favor of the weight loss group.

 

PICO 7 – vitamin C
- Serum Urate

Holland (2014) showed that the mean change (SD) serum urate was 0.17 (2.69) in the vitamin C group (N=14), compared to -0.34 (1.18) in the no vitamin C group (N=15). This resulted in a mean difference of 0.51 (95%CI -1.02 to 2.04), in favor of the no vitamin C group.

- Gout Flares

Holland (2014) showed that a gout flare occurred in 2/14 (15%) patients in the vitamin C group, compared to 1/15 (7%) patients in the no vitamin C group. This resulted in a risk ratio of 2.14 (95%CI 0.22 to 21.10), in favor of the no vitamin C group.

 

PICO 8 – cherry intake
- Serum Urate

Holland (2014) showed that the mean change (SD) serum urate was 0.17 (2.69) in the cherry extract group (N=14), compared to -0.34 (1.18) in the no cherry extract group (N=15). This resulted in a mean difference of 0.51 (95%CI -1.02 to 2.04), in favor of the no cherry extract group.

- Gout Flares

Holland (2014) showed that a gout flare occurred in 2/14 (15%) patients in the cherry extract group, compared to 1/15 (7%) patients in the no cherry extract group. This resulted in a risk ratio of 2.14 (95%CI 0.22 to 21.10), in favor of the no cherry extract group.

Zhang (2012) reported an odds ratio of 0.55 (95%CI 0.30 to 1.01) in favor of the cherry extract group.

 

PICO 9 – concurrent medication

n.a.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence of the literature from the ACR-guideline (FitzGerald, 2020) was not assessed in the current summary of literature. We refer to this publication for detailed information. The level of evidence (GRADE method) is determined per comparison and outcome measure. When the results are based on results from RCTs, the level of evidence starts at level “high”. When the results are based on results from observational studies, the level of evidence starts at level “low”. Subsequently, the level of evidence was downgraded if there were relevant shortcomings in one of the several GRADE domains: risk of bias, inconsistency, indirectness, imprecision, and publication bias.

To answer the clinical question ‘what is the effect of lifestyle factors in patients with gout?’ the 2020 American College of Rheumatology (ACR) Guideline for the Management of Gout was used (FitzGerald, 2020). In this module we refer this guideline.

 

A systematic review of the literature was performed by the ACR working group to answer the following questions about ‘Lifestyle factors in patients with gout’:

 

1. Should limiting alcohol consumption vs. no limiting alcohol consumption be used in patients with gout?

2. Should Limited purine intake vs. no limited purine intake be used in patients with gout?

3. Should limiting or abstaining from high-fructose corn syrup or no limited intake of high-fructose corn syrup be used in patients with gout?

4. Should Increase of dairy protein vs. no increase of dairy protein be used in patients with gout?

5.Should the DASH diet versus any other diet be used in patients with gout?

6. Should Weight loss vs. no weight loss be used in patients with gout?

7. Should Vitamin C supplementation vs. no supplementation be used in patients with gout?

8. Should Cherry extract intake vs. no cherry extract intake be used in patients with gout?

9. Should changing or adding medications vs. no change in medication be used in patients with gout?

 

Relevant outcome measures

The Core Team of the 2020 American College of Rheumatology (ACR) Guideline for the Management of Gout prespecified outcomes as critical or important for each PICO question for the systematic literature review. Outcomes varied across PICO topic (for details, see Supplementary file 3).

The guideline development group considered gout flare and serum urate as a critical outcome measure for decision making; and all other outcome measures as an important outcome measure for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

The working group of the ACR guideline did not define minimal clinically (patient) important differences. They used the boundaries of ‘statistical significance’ to assess imprecision.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until September 2018. The detailed search strategy is

The systematic literature search resulted in 3187 hits for all 57 PICO’s. A flowchart of this selection process can be found in Appendix 5.

Study selection of individual PICOs is not described. Study selection criteria are not described. After reading the full text, 271 studies were excluded, and 195 studies were included (all 57 PICO’s from original article).

 

Results
PICO 1

Three observational studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables, see Appendix 8.

 

PICO 2

One RCT and one observational study were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables, see Appendix 8.

 

PICO 3

The systematic review did not find any studies addressing this question.

 

PICO 4

Three RCTs were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables, see Appendix 8.

 

PICO 5

The systematic review did not find any studies addressing this question.

 

PICO 6

One observational study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables, see Appendix 8.

 

PICO 7
Two RCTs were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables, see Appendix 8.

 

PICO 8

One RCT and one observational study were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables, see Appendix 8.

 

PICO 9

One study potentially addressing this question was found (Shiramoto, 2018). The researchers assessed the pharmacokinetic effects of febuxostat alone or in combination with verinurad. The core team determined that this study was not relevant to answer this question.

  1. Bakker MM, Putrik P, Rademakers J, van de Laar M, Vonkeman H, Kok MR, Voorneveld-Nieuwenhuis H, Ramiro S, de Wit M, Buchbinder R, Batterham R, Osborne RH, Boonen A. Addressing Health Literacy Needs in Rheumatology: Which Patient Health Literacy Profiles Need the Attention of Health Professionals? Arthritis Care Res (Hoboken). 2021 Jan;73(1):100-109. doi: 10.1002/acr.24480. PMID: 33026713; PMCID: PMC7839720.
  2. Bowen-Davies Z, Muller S, Mallen CD, Hayward RA, Roddy E. Gout Severity, Socioeconomic Status, and Work Absence: A Cross-Sectional Study in Primary Care. Arthritis Care Res (Hoboken). 2018 Dec;70(12):1822-1828. doi: 10.1002/acr.23562. PMID: 29579363.
  3. Daskalopoulou SS, Tzovaras V, Mikhailidis DP, Elisaf M. Effect on serum uric acid levels of drugs prescribed for indications other than treating hyperuricaemia. Curr Pharm Des. 2005;11(32):4161-75. doi: 10.2174/138161205774913309. PMID: 16375738.
  4. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, Brignardello-Petersen R, Guyatt G, Abeles AM, Gelber AC, Harrold LR, Khanna D, King C, Levy G, Libbey C, Mount D, Pillinger MH, Rosenthal A, Singh JA, Sims JE, Smith BJ, Wenger NS, Bae SS, Danve A, Khanna PP, Kim SC, Lenert A, Poon S, Qasim A, Sehra ST, Sharma TSK, Toprover M, Turgunbaev M, Zeng L, Zhang MA, Turner AS, Neogi T. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Jun;72(6):744-760. doi: 10.1002/acr.24180. Epub 2020 May 11. Erratum in: Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Aug;72(8):1187. Erratum in: Arthritis Care Res (Hoboken). 2021 Mar;73(3):458. PMID: 32391934.
  5. Forman JP, Stampfer MJ, Curhan GC. Diet and lifestyle risk factors associated with incident hypertension in women. JAMA. 2009 Jul 22;302(4):401-11. doi: 10.1001/jama.2009.1060. PMID: 19622819; PMCID: PMC2803081.
  6. Hayward RA, Rathod T, Roddy E, Muller S, Hider SL, Mallen CD. The association of gout with socioeconomic status in primary care: a cross-sectional observational study. Rheumatology (Oxford). 2013 Nov;52(11):2004-8. doi: 10.1093/rheumatology/ket262. Epub 2013 Jul 30. PMID: 23901133; PMCID: PMC3798714.
  7. Kretova A, Alberdingk Thijm J. Plantaardig diet bij behandeling jicht. Kennisbank Voeding en Diëtetiek. De Haagse Hogeschool. 2022 Feb. Geraadpleegd via https://www.vdkennisbank.nl/zoeken-in-de-kennisbank/de-dietist-voedingsexpert/plantaardig-dieet-bij-behandeling-jicht/
  8. Miao Y, Ottenbros SA, Laverman GD, Brenner BM, Cooper ME, Parving HH, Grobbee DE, Shahinfar S, de Zeeuw D, Lambers Heerspink HJ. Effect of a reduction in uric acid on renal outcomes during losartan treatment: a post hoc analysis of the reduction of endpoints in non-insulin-dependent diabetes mellitus with the Angiotensin II Antagonist Losartan Trial. Hypertension. 2011 Jul;58(1):2-7. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.171488. Epub 2011 May 31. PMID: 21632472.
  9. McCormick N, Yokose C, Wei J, Lu N, Wexler DJ, Aviña-Zubieta JA, De Vera MA, Zhang Y, Choi HK. Comparative Effectiveness of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors for Recurrent Gout Flares and Gout-Primary Emergency Department Visits and Hospitalizations : A General Population Cohort Study. Ann Intern Med. 2023 Aug;176(8):1067-1080. doi: 10.7326/M23-0724. Epub 2023 Jul 25. PMID: 37487215.
  10. McCormick N, Rai SK, Lu N, Yokose C, Curhan GC, Choi HK. Estimation of Primary Prevention of Gout in Men Through Modification of Obesity and Other Key Lifestyle Factors. JAMA Netw Open. 2020 Nov 2;3(11):e2027421. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.27421. PMID: 33231639; PMCID: PMC7686865.
  11. McCormick N, O'Connor MJ, Yokose C, Merriman TR, Mount DB, Leong A, Choi HK. Assessing the Causal Relationships Between Insulin Resistance and Hyperuricemia and Gout Using Bidirectional Mendelian Randomization. Arthritis Rheumatol. 2021 Nov;73(11):2096-2104. doi: 10.1002/art.41779. Epub 2021 Sep 26. PMID: 33982892; PMCID: PMC8568618.
  12. Mylona EE, Mouktaroudi M, Crisan TO, Makri S, Pistiki A, Georgitsi M, Savva A, Netea MG, van der Meer JW, Giamarellos-Bourboulis EJ, Joosten LA. Enhanced interleukin-1β production of PBMCs from patients with gout after stimulation with Toll-like receptor-2 ligands and urate crystals. Arthritis Res Ther. 2012 Jul 4;14(4):R158. doi: 10.1186/ar3898. PMID: 22762240; PMCID: PMC3580550.
  13. Neogi T. Clinical practice. Gout. N Engl J Med. 2011 Feb 3;364(5):443-52. doi: 10.1056/NEJMcp1001124. PMID: 21288096.
  14. Richette P, Doherty M, Pascual E, Barskova V, Becce F, Castañeda-Sanabria J, Coyfish M, Guillo S, Jansen TL, Janssens H, Lioté F, Mallen C, Nuki G, Perez-Ruiz F, Pimentao J, Punzi L, Pywell T, So A, Tausche AK, Uhlig T, Zavada J, Zhang W, Tubach F, Bardin T. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2017 Jan;76(1):29-42. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209707. Epub 2016 Jul 25. PMID: 27457514.
  15. Shiramoto M, Liu S, Shen Z, Yan X, Yamamoto A, Gillen M, Ito Y, Hall J. Verinurad combined with febuxostat in Japanese adults with gout or asymptomatic hyperuricaemia: a phase 2a, open-label study. Rheumatology (Oxford). 2018 Sep 1;57(9):1602-1610. doi: 10.1093/rheumatology/key100. PMID: 29868853; PMCID: PMC6105922.
  16. Singh JA, Reddy SG, Kundukulam J. Risk factors for gout and prevention: a systematic review of the literature. Curr Opin Rheumatol. 2011 Mar;23(2):192-202. doi: 10.1097/BOR.0b013e3283438e13. PMID: 21285714; PMCID: PMC4104583.
  17. Waldman B, Ansquer JC, Sullivan DR, Jenkins AJ, McGill N, Buizen L, Davis TME, Best JD, Li L, Feher MD, Foucher C, Kesaniemi YA, Flack J, d'Emden MC, Scott RS, Hedley J, Gebski V, Keech AC; FIELD investigators. Effect of fenofibrate on uric acid and gout in type 2 diabetes: a post-hoc analysis of the randomised, controlled FIELD study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Apr;6(4):310-318. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30029-9. Epub 2018 Feb 26. PMID: 29496472.
  18. Yokose C, McCormick N, Lu N, Joshi AD, Curhan G, Choi HK. Adherence to 2020 to 2025 Dietary Guidelines for Americans and the Risk of New-Onset Female Gout. JAMA Intern Med. 2022 Mar 1;182(3):254-264. doi: 10.1001/jamainternmed.2021.7419. PMID: 35099520; PMCID: PMC8804972.
  19. Zhang Y, Chen S, Yuan M, Xu Y, Xu H. Gout and Diet: A Comprehensive Review of Mechanisms and Management. Nutrients. 2022 Aug 26;14(17):3525. doi: 10.3390/nu14173525. PMID: 36079783; PMCID: PMC9459802.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 16-09-2024

Laatst geautoriseerd  : 16-09-2024

Geplande herbeoordeling  : 16-09-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met jicht in de tweede lijn.

 

Werkgroep

  • Dr. C.M.P.G. van Durme (voorzitter), reumatoloog, werkzaam in Maastricht Universitair Medische Centrum, NVR.
  • Dr. M. Gerritsen (vicevoorzitter), reumatoloog, werkzaam in Reade, NVR.
  • Prof Dr. B.J.F. van den Bemt, apotheker/klinisch farmacoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek/Radboud Universitair Medisch Centrum, NVZA.
  • A.C.M.J. van Berkel -de Kort, verpleegkundig specialist AGZ, expertisegebied reumatologie (MANP), V&VN.
  • Prof. Dr. J.H. Cornel, cardioloog, werkzaam in Radboud Universitair Medisch Centrum, NVVC.
  • Dr. M. Flendrie, reumatoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek, NVR.
  • Dr. T.L. Jansen, reumatoloog, werkzaam in VieCuri, NVR.
  • Drs. A. de Jong, reumatoloog, werkzaam in Sykehuset Levanger (Noorwegen; sinds juli 2023), NVR.
  • Drs. S.C. Mooij, reumatoloog, werkzaam in Medisch Spectrum Twente, NVR.
  • Dr. L.G. Schipper, reumatoloog, werkzaam in Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, NVR.
  • Drs. G. Willemsen-de Mey, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland. 

Klankbordgroep

  • M. van Teeffelen-Lourens, verpleegkundig specialist, Ziekenhuis Rivierenland, V&VN.

Met ondersteuning van

  • J.M.H. van der Hart MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medische Specialisten.
  • Dr. B.H. Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medische Specialisten.
  • Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dr. C.M.P.G. van Durme (voorzitter), NVR

Reumatoloog

Reumatoloog bij de Centre Hospitalier Chretien, België (betaald)

 

"GO test trial, subinvestigator (gesubsidieerd door overheid) GO-test trial is een strategietrial (geen medicatie)

ATTACG trial, subinvestigator (tweede geldstroom)

Start deelname aan studie Rasburicase for severe gout in de komende maanden (nu nog niet gestart), lokale onderzoeker (donatie middel gesponsord door Sanofi)"

Geen

Dr. M. Gerritsen (vice-voorzitter), NVR

Reumatoloog

 

werkt mee aan studie waarbij medicatie wordt vergoed door farmaceut. Het betreft sponsering door Horizon Therapeutics. Dat is de fabrikant van pegloticase maar dat kan niet in Europa worden voorgeschreven. Bij dit onderzoek naar effect van urinezuurverlaging op Netosis ben ik de hoofdonderzoeker. Als Reade gaan we nog deelnemen aan dapansutile (een nieuwe orale IL-1 blokker) fase 2 studie van Olatec waarvoor we patienten aanleveren. ik ben lokaal de onderzoeker: ZonMW (Overture jichtstudie naar T2T vs T2S);

Geen

Prof Dr. B.J.F. van den Bemt, NVZA

Apotheker en klinisch farmacoloog

-

-

Geen

A.C.M.J. van Berkel- de Kort, V&VN VS (MANP)

Verpleegkundig specialist AGZ, expertisegebied reumatologie

Bestuur NHPR

Bestuur Verpleegkundig specialisten

Scholingscommissie VS RMT Nederland

Lid werkgroep voetzorg NHPR

werkt mee aan de GO TEST overture trial

Geen

Prof. Dr. J.H. Cornel, NVVC

Cardioloog

-

Lodoco 2; gefinancieerd door overheid; bezig multicentrum trial op te zetten

Geen

Dr. M. Flendrie, NVR

Reumatoloog

NVR werkgroepen eHealth, jicht, taakherschikking; allen onbetaald

"1. GO TEST FINALE - GOut TrEatment STrategy (GO TEST) FINALE study, a multicentre pragmatic randomized superiority trial of continuation versus cessation of urate lowering therapies in gout in remission. (gesubsidieerd door overheid)

2. Beliefs of general practitioners and rheumatologists on urate lowering therapy, and their effect on the quality of gout care. De tweede studie is een aparte studie die gesponsord is door Grünenthal B.V d.m.v. een unrestricted grant aan de Sint Maartenskliniek.

De studie onderzocht de beliefs/attitude van artsen (huisartsen en reumatologen) ten opzichte van jicht medicatie via een gevalideerde vragenlijst en bekeek op dit effect had op medicatie dosering, ziekte uitkomsten en beliefs van patiënten. De studie is reeds afgesloten en wordt op dit moment opgeschreven.

Contextueel: Het bedrijf Grünenthal B.V zou enkele jaren terug een jicht medicijn op de markt gaan brengen in Europa (Lesinurad), maar dit is niet doorgegaan."

Geen

Dr. T.L. Jansen, NVR

Reumatoloog

onbezoldigd adviseur Olatec

co-editor Clinical Rheumatology

ZonMW (Overture jichtstudie naar T2T vs T2S); Reuma Nederland

Geen

Drs. A.H. de Jong, NVR

Reumatoloog vanaf juli 2023

AIOS reumatologie t/m juni 2023

-

-

Geen

Drs. S.C. Mooij, NVR

Reumatoloog

-

-

Geen

Dr. L.G. Schipper, NVR

Reumatoloog

-

GO TEST trial

Geen

Drs. G. Willemsen-de Mey, ReumaZorg Nederland

Patiëntvertegenwoordiger

-

-

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De opzet van de module Organisatie van Zorg is in samenspraak met de patiëntenorganisatie opgezet. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan verschillende patiëntenverenigingen (o.a. ReumaNederland en ReumaZorg Nederland) en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Leefstijl en comedicatie bij jicht

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de huidige zorg middels een invitational conference. Bij deze bijeenkomst waren vertegenwoordigers vanuit verschillende organisaties aanwezig. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten (Bijlage 1).

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Search and select’. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge mate van zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke mate van zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage mate van zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage mate van zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Volgende:
CVRM bij jicht