Samenwerking in de 1^e en 2^e lijn en verwijsindicaties bij chronische nierschade (CNS)

CNS met mild tot matig verhoogd risico (geel en oranje in de stadiëringstabel (G1A2, G1A3, G2A2, G2A3, G3aA1, G3aA2, G3bA1))

Bij de meeste gevallen van CNS met mild tot matig verhoogd risico is het beleid relatief eenvoudig. Alle diagnostische en beleidsmaatregelen zijn routine in de huisartspraktijk. Er is echter een aantal situaties waarin nader overleg met of verwijzing naar de internist-nefroloog aangewezen is.

Snellere nierfunctie achteruitgang dan normaal is een consultatie- dan wel verwijsindicatie, ook als de nierfunctie misschien nog relatief goed is, omdat er bij dergelijke patiënten vaak een onderliggend probleem is dat behandeling vereist om verder nierfunctieverlies te voorkomen.

Verwijzing is bovendien zinvol wanneer er ernstig verhoogde albuminurie (> 30 mg/mmol) blijkt te zijn omdat in die gevallen sprake kan zijn van een specifieke nierziekte, die mogelijk specifieke therapie vereist, en waarvoor een nierbiopt noodzakelijk kan zijn ter diagnosestelling. Hetzelfde geldt in geval van dysmorfe erytrocyturie, zeker als dit gepaard gaat met matig of ernstig verhoogde albuminurie en/of een verminderde nierfunctie. Macroscopische hematurie heeft meestal een urologische oorzaak, waarvoor verwijzing naar een uroloog geïndiceerd is. In geval van microscopische hematurie dienen echter ook nefrologische oorzaken overwogen te worden omdat de work-up verschillend is. Er is helaas geen simpele test om onderscheid te maken tussen nefrologische en urologische oorzaken van hematurie. Het onderscheid zal meestal gemaakt moeten worden op basis van patroonherkenning. Behulpzaam daarbij zijn het bepalen van nierfunctie, albuminurie en het microscopisch beoordelen van het urine sediment. Macroscopische hematurie gaat altijd gepaard met enig urine eiwitverlies, ook als deze van urologische oorsprong is. In geval van microscopische hematurie wijst een ernstig verhoogde albuminurie (ofwel > 200 mg/l ofwel > 30 mg/mmol creatinine) vaak op een nefrologische aandoening, zeker als daar ook een gestoorde nierfunctie bij aanwezig is (eGFR < 60 ml/min/1,73m²). De aanwezigheid van ≥40% dysmorfe erytrocyten (bij ten minste 20 erytrocyten/µl) in het urinesediment is een sterke aanwijzing voor een glomerulaire oorzaak van een hematurie [Van der Snoek, 1994; Crop, 2010]. Ook de aanwezigheid van celcilinders is van belang. Met name het vinden van erytrocytencilinders is een zeer sterke aanwijzing voor een renale oorzaak van hematurie. Patiënten met deze afwijkingen dienen geanalyseerd te worden door een internist-nefroloog, naast eventueel urologische analyse.

Omgekeerd geldt dat nefrologische beoordeling van asymptomatische microscopische hematurie geen toegevoegde waarde heeft indien albuminurie niet verhoogd is en de nierfunctie normaal. Een dergelijke bevinding heeft namelijk geen diagnostische of therapeutische consequenties op nefrologisch terrein. Wel wordt aanbevolen dat huisartsen deze patiënten volgen op het eventueel optreden van afwijkingen wat betreft albuminurie en nierfunctie, omdat deze nefrologische ziekten progressief kunnen zijn. De frequentie van follow-up is arbitrair en kan de eerste drie jaar jaarlijks zijn en daarna gedurende enige tijd eens per 3 jaren.

Bij nierschade en een moeilijk behandelbare hypertensie is nader overleg dan wel verwijzing gewenst.

De huisarts kan daarnaast de internist-nefroloog consulteren bij patiënten met stabiele nierfunctie indien er specifieke expertise vereist is omtrent bijvoorbeeld medicatie, prognose of metabole stoornissen (voor criteria voor consultatie zie de aanbevelingen).

Wanneer de huisarts de internist-nefroloog consulteert doet hij dit aan de hand van de volgende gegevens:

• anamnestische gegevens en gegevens uit lichamelijk onderzoek (bloeddruk/beloop);
• eGFR, mate van albuminurie, uitslag van sedimentsonderzoek op specifieke afwijkingen (indien verricht)/beloop;
• indien verricht: uitslag van echografie van de nieren;
• medische voorgeschiedenis;
• actueel medicatieoverzicht (waaronder ook allergieën);
• bijzondere psychosociale omstandigheden

CNS met sterk verhoogd risico (rood in de stadiëringstabel (G3aA3, G3bA2, G3bA3, G4, G5))

Patiënten met een sterk verhoogd risico (rood in de stadiëringstabel) hebben een hoog risico op cardiovasculaire eindpunten, het ontstaan van eindstadium nierfalen en noodzaak tot voorlichting over de keuze t.a.v. behandelopties (nierfunctievervangende behandeling (dialyse of transplantatie) of afzien daarvan (en conservatieve behandeling)). Uit een aantal onderzoeken is gebleken dat van patiënten bij wie kort (<90 dagen) na verwijzing naar een dialysecentrum gestart moet worden met nierfunctievervangende therapie, de morbiditeit en sterfte hoger zijn dan van patiënten die in een vroeger stadium worden verwezen [Levin, 2000; Cass, 2002; Roderick, 2002; Stoves, 2001; Kessler, 2003; Frimat,2004]. Late verwijzing is geassocieerd met meerdere problemen zoals meer uremische klachten [Innes, 1992; Jungers, 1993; Eadington, 1996], ernstigere anemie, slechter gereguleerde bloeddruk [Eadington, 1996], meer gestoord calciumfosfaat metabolisme en daardoor een hoger PTH (parathyreoïd hormoon), en een ernstigere metabole acidose [Eadington, 1996]. Patiënten die in een laat stadium worden verwezen, worden vaker en langer in het ziekenhuis opgenomen [Arora, 1999; Cass, 2002] en vaker via een tijdelijke toegang tot de bloedbaan gedialyseerd [Avorn, Arch Int Med 2002; Avorn, J Clin Epid 2002; Chesser, 1999], wat tot meer infectieuze complicaties leidt en tot hogere kosten van behandeling van laat verwezen patiënten. Ook blijken laat verwezen patiënten vaker werkloos te worden. Er zijn dus vele factoren die er toe bijdragen dat de morbiditeit en mortaliteit van laat verwezen patiënten hoger is dan van tijdig verwezen patiënten [Innes, 1992; Jungers, 1993; Sesso, 1996; Ifudu, 1996; Ellis, 1998; Arora, 1999; Churchill, 1997; Levin, 2000; Cass, 2002; Roderick, 2002; Stoves, 2001; Kessler, 2003; Frimat, 2004; Kazmi, 2004; Goncalves, 2004; Khan, 2005; Ravani, 2004], hetgeen ook geldt voor ouderen [Schwenger, 2006]. In Denemarken werd in een cohortstudie van >1700 patiënten aangetoond dat bij degenen die laat (<16 weken voor start dialyse) waren verwezen naar een internist-nefroloog, veel minder patiënten de volgens richtlijnen geadviseerde behandeling kregen en dat zij een hogere mortaliteit hadden [Hommel, 2012]. Vergelijkbare data werden uit Korea gemeld [Kim, 2013]. Verder werd in een recente meta-analyse, waarin data van meer dan 63.000 patiënten werden geanalyseerd, aangetoond dat patiënten die korter dan 6 maanden voor start van dialyse waren verwezen naar een specialist op het gebied van nierziekten, een hogere mortaliteit hadden en meer ziekenhuisopnames behoefden [Smart, 2014]. Dit verschil werd niet verklaard door comorbiditeit of verschillen in serum fosfaat tussen de groepen, maar wel door betere voorbereiding bij degenen die vroeg waren verwezen en tijdige realisatie van toegang tot de bloedbaan (hemodialyse) of buikholte (peritoneale dialyse). Op al deze waarnemingen stoelt het advies om patiënten met een sterk verhoogd risico (rood in de stadiëringstabel) voor verdere behandeling te verwijzen naar een nefroloog, tenzij zij niet in aanmerking (willen) komen vanwege een beperkte levensverwachting of bepaalde vormen van comorbiditeit (bijvoorbeeld dementie of permanent verblijf in een verpleeghuis).

Indien er geen klachten bestaan, kunnen patiënten met CNS met sterk verhoogd risico (rood in de stadiëringstabel) eens per drie maanden gecontroleerd worden, waarbij naast de eerder genoemde zaken tevens gelet dient te worden op de voedingstoestand van de patiënt. Wanneer ingeschat wordt dat nierfalen binnen één tot twee jaar bereikt zal worden, dient tijdige voorlichting over de juiste vorm van nierfunctievervangende behandeling te starten. Daarbij dient waar mogelijk bij patiënten die voor niertransplantatie in aanmerking komen, gestreefd te worden naar een pre-emptieve transplantatie met een nier van een levende donor. Het begeleiden van patiënten met nierfalen dient plaats te vinden op een gespecialiseerd spreekuur, waar alle betrokkenen (internist-nefroloog, verpleegkundig specialist, verpleegkundige, maatschappelijk werker, diëtist) vertegenwoordigd zijn. Ook dient, zo nodig in samenspraak met bedrijfsarts en/of Arboarts, er naar gestreefd te worden patiënten zo verantwoord mogelijk aan het werk te houden.

Overigens is aangetoond dat vroeg starten met hemodialysebehandeling niet tot betere overleving leidt en zelfs gepaard gaat met verhoogde mortaliteit [Pan, 2012]. Derhalve wordt tegenwoordig, zeker bij patiënten die weinig klachten hebben, niet gestart met dialysebehandeling bij een eGFR >15 ml/min/1,73 m². Steeds vaker wordt, in overleg tussen patiënt, familie en medisch team, er in geval van hoge leeftijd en/of ernstige comorbiditeit voor gekozen om niet over te gaan tot dialyse of niertransplantatie, omdat die behandeling als te intensief wordt ervaren. In een dergelijk geval zal de begeleiding met dieet en medicatie doorgaan, zoals in de eerdere periode. Het accent zal nu logischerwijs ook meer op conservatieve behandeling liggen. In de oncologie is aangetoond dat tijdige palliatieve zorg gepaard gaat met een betere kwaliteit van leven, met minder bezoeken aan en opnames in het ziekenhuis, met minder invasieve zorg in een laatste levensfase en, verrassenderwijs, met soms een langere overleving [Temel, 2010]. Het is waarschijnlijk dat dit ook zal gelden voor vergelijkbare initiatieven in de nefrologie, waarbij passende palliatieve maatregelen zijn ingebouwd [Chandna, 2011; Davison, 2010; Davison, 2008; De Biase, 2008; Ellam, 2009; Germain, 2011] (zie ook de richtlijnen ‘Nierfunctievervangende behandeling: wel of niet?’ en ‘Palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen’).

Taak van de huisarts

De huisarts ziet patiënten bij wie in het kader van het cardiovasculair risicomanagement, diabetes mellitus, de medicatiebewaking of bij oriënterend onderzoek een verminderde nierfunctie en/of verhoogde albuminurie gevonden wordt. Bij deze patiënten voert hij een diagnostisch traject uit om na te gaan wat de meest waarschijnlijke oorzaak van de verminderde nierfunctie en/of de verhoogde albuminurie is, en of sprake is van acute dan wel CNS. Patiënten die verdacht worden van acute nierschade worden onmiddellijk verwezen. Ook bij twijfel aan de oorzaak van de nierschade (onder andere vermoeden van een specifieke nieraandoening) is verwijzing aangewezen. De meeste patiënten met CNS begeleidt de huisarts echter zelf. Dit zijn vooral patiënten met CNS op basis van een vasculaire oorzaak (diabetes mellitus en hypertensie). De huisarts informeert de patiënt over de mate van nierschade en de praktische (onder andere leefstijl, handverkoop NSAID’s, zoutgebruik) en medische (onder andere aandacht bij intercurrente ziektes, medicatiebewaking) consequenties. In overleg wordt de apotheek in kennis gesteld van de verminderde nierfunctie. Zo nodig wordt de bestaande medicatie aangepast al dan niet na overleg met de apotheker. De bewaking van het beloop van de CNS zal meestal onderdeel zijn van het totale cardiovasculair risicomanagement. Hierbij kan de praktijkondersteuner een belangrijke rol vervullen. Strikte behandeling van de bloeddruk heeft een centrale rol. Zoutbeperking heeft daarbij een belangrijke aanvullende waarde en advies van een diëtist kan nodig zijn. Voor patiënten met CNS betekent dit dat de behandeling veelal binnen de geprotocolleerde zorg voor patiënten met diabetes mellitus en/of een verhoogd cardiovasculair risico valt en dat de huisarts in samenspraak met de patiënt de afweging zal maken voor de intensiteit van de behandeling en het al dan niet verwijzen naar de internist-nefroloog. Specifieke aandacht dient geschonken te worden aan de systematische behandeling van patiënten die niet onder geprotocolleerde ketenzorg vallen. Zo nodig kan de huisarts de internist-nefroloog consulteren (bijvoorbeeld via teleconsultatie) bijvoorbeeld bij vragen omtrent progressie van de nierschade, medicatie, streefwaarden van de bloeddruk, metabole afwijkingen of indien een verwijzing door de patiënt als te belastend wordt ervaren.

Typerend voor de huisarts is dat hij generalistische, persoonsgerichte en continue zorg levert. De huisarts combineert zijn medische kennis en vaardigheden met kennis van de levensloop en medische voorgeschiedenis van de patiënt in diens leef- en werkomgeving en sociale context. Bovendien is de huisarts gedurende langere tijd de constante factor in de medische zorg voor de patiënt. De huisarts kan vanuit deze positie een specifieke aanvullende rol hebben in geval van het al dan niet kiezen voor nierfunctievervangende behandeling dan wel conservatieve behandeling en in geval van de terminale zorg bij nierfalen.

Taken van de internist-nefroloog

Werkzaamheden in de poliklinische setting bij patiënten met CNS bestaan allereerst uit diagnostiek als de oorzaak van nierfalen niet meteen duidelijk is. Als er specifieke richtinggevende gegevens zijn, die bijvoorbeeld wijzen op een glomerulaire aandoening of een systeemziekte, wordt de indicatie voor een nierbiopt afgewogen op basis van therapeutische of prognostische consequenties. Bovendien wordt informatie gegeven over nierfunctie, nierschade, de effecten van leefstijl en behandeling op progressie van nierschade en de consequenties van verminderde nierfunctie.

In de therapeutische setting is de bijdrage van de internist-nefroloog sterk afhankelijk van het stadium van CNS, maar bestaat in het algemeen uit 4 pijlers:

1. Voorkomen van progressie van nierfalen;
2. Voorkomen van cardiovasculaire ziekte door aangepaste behandeling van (cardiovasculaire) risicofactoren;
3. Behandeling van eventuele metabole en overige complicaties van nierfalen;
4. Eventueel voorbereiden op nierfunctievervangende behandeling.

Taken van de internist-nefroloog bij het voorkomen van progressie van nierfalen

• voorkomen van acute verslechtering van chronisch nierschade:
  • door medicatiecontrole en advies, bijvoorbeeld m.b.t. het staken van potentieel nefrotoxische medicatie (ook zgn. “over-the-counter” NSAID’s).
  • het aanpassen van medicatiedosering aan nierfunctie (ter voorkoming van risico’s op zowel over- als onderdosering).
  • adviezen over hoe bepaalde middelen in specifieke situatie gebruikt moeten worden (bijvoorbeeld eventueel tijdelijk staken van ACE-remmers en/of diuretica bij dreigende dehydratie). Patiënten worden geïnformeerd bij welke verschijnselen zij zich tot een arts moeten wenden.
  • adviezen over nierfunctie bescherming bij toedienen van jodiumhoudend röntgencontrast (met name vanaf stadium G3b).
• Op basis van een individueel behandelplan, bijvoorbeeld bij ouderen of bij patiënten met ernstig (perifeer) vaatlijden, kunnen t.a.v. bloeddrukregulatie andere streefwaarden en middelen van voorkeur voor cardiovasculair risico management worden toegepast dan gebruikelijk.
• T.a.v. albuminurie in de sterk verhoogde range (A3) kunnen aanvullende behandelingen gekozen worden, waaronder:
  • in specifieke gevallen het “optitreren” van dosering ACE-remmer of ARB tot boven hetgeen gebruikelijk is, dan wel dit in combinatie voorschrijven.
  • het toevoegen van diuretica (ook spironolacton) en/of een eiwit- en zoutbeperkt dieet (met verwijzing naar een diëtist met aandachtsgebied nierziekten) ter versterking van het renoprotectieve effect van RAAS-blokkade.
• Daarnaast zal bij specifieke nierziekten een indicatie gesteld worden voor een nierbiopsie of de start van immuunmodulerende therapie dan wel innovatieve ziekte specifieke behandeling (bijvoorbeeld V2 receptor antagonist voor cystenieren).

Taken van de internist-nefroloog bij het voorkomen van cardiovasculaire ziekte door aangepaste behandeling van (cardiovasculaire) risicofactoren:

• bloeddrukcontrole, zoals bij punt 1 zijn genoemd.
• indicatie stelling voor statines.
• er is een categorie patiënten met gecombineerd hart- en nierfalen die intensief gezien worden in verband met een wankele vullingsbalans, waarbij ook periodieke controle door een internist-nefroloog gewenst is.

Taken van de internist-nefroloog bij behandeling van eventuele metabole en overige complicaties van nierfalen:

• aanpassen van medicamenteuze behandeling van diabetes mellitus afhankelijk van de nierfunctie.
• behandeling van veranderingen in het calcium-fosfaatmetabolisme en de ontwikkeling van secundaire hyperparathyreoïdie, welke soms al vanaf stadium G3a kunnen optreden.
• diagnostiek en behandeling van renale anemie; behandeling met ijzersuppletie en erythropoiesis stimulating agents (ESA’s).
• behandeling van metabole acidose en hyperkaliëmie.
• Signalering van ziektegerelateerde ondervoeding

Taken van de internist-nefroloog bij het eventueel voorbereiden op nierfunctievervangende behandeling:

• patiënten met CNS en een matig tot sterk verhoogd risico (oranje en rood in de stadiëringstabel) dienen aanvullende informatie van de internist-nefroloog te krijgen over de risicofactoren voor progressie van nierschade en de wijze waarop dit beïnvloed kan worden.
• patiënten kunnen soms gerust gesteld worden als de noodzaak tot starten met nierfunctievervangende therapie onwaarschijnlijk geacht wordt, en dat behandeling zich met name zal richten op het voorkomen van progressieve hart- vaat- en nierschade en correctie van metabole afwijkingen.
• de verschillende vormen van nierfunctievervangende therapie worden besproken.
• bij patiënten die er voor in aanmerking kunnen komen kan het streven naar een pre-emptieve levende donorniertransplantatie soms in vroeg stadium aan de orde komen.
• bij kwetsbare patiënten kunnen ook de verwachtingen en (palliatieve) opties in de behandeling zónder nierfunctievervangende therapie besproken worden.