Screening buiten het bevolkingsonderzoek (BVO)

Beoordeeld: 01-06-2025

Uitgangsvraag

Welke vrouwen komen in aanmerking om buiten het bevolkingsonderzoek (BVO) gescreend te worden?
Wat is de plaats van MRI voor het detecteren van borstkanker bij vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker?

Aanbeveling

Aanbeveling-1

Screening buiten het BVO wordt geadviseerd bij een intermediair of sterk verhoogd risico (Life Time Risk (LTR) ≥ 20%, zie Achtergrond):

Vrouwen die draagster zijn van een pathogene genmutatie in BRCA1*, BRCA2*, PALB2*, CDH1, NF1, PTEN, STK11 of TP53.
Vrouwen met een voorspeld LTR ≥ 20% die draagster zijn van een pathogene genmutatie in ATM, BARD1, CHEK2, RAD51C of RAD51D of uit een familie met een mutatie in een van deze genen komen (zie overige adviezen).
Vrouwen uit een familie met borstkanker zonder aangetoonde erfelijke oorzaak hiervoor bij wie sprake is van een ingeschat LTR ≥ 20%.
Thorax-okselbestraling voor het 40^e levensjaar vanwege een andere maligniteit dan mammacarcinoom in de voorgeschiedenis (bijvoorbeeld na mantelveldbestraling).

_{*) en zij die 50% kans hebben op dragerschap}

Overige adviezen:

Maak gebruik van flowchart 1 en flowchart 2 en keuzehulpen/samen beslissen als hulpmiddel bij het bepalen van het beleid voor screening en verwijzing naar klinische genetica voor erfelijkheidsonderzoek bij familiaire belasting.
Bij/na erfelijkheidsonderzoek kan voor de inschatting van individuele lifetime risico’s CanRisk (www.canrisk.org) of een gelijkwaardig risicopredictieprogramma gebruikt worden.
Bespreek met patiënten dat afhankelijk van familiegeschiedenis en persoonlijke factoren de ingeschatte risicocategorie verschillend kan zijn bij een mutatie in hetzelfde gen/binnen dezelfde familie.
Overleg multidisciplinair met betrokkenheid van een klinisch geneticus voor afstemming/bespreking van de concrete adviezen bij zeldzame erfelijke tumorsyndromen als PTEN Hamartoom Tumor syndroom (PTEN), Peutz-Jeghers syndroom (STK11), Li-Fraumeni syndroom (TP53), familiair diffuus maag- en lobulair mammacarcinoom (CDH1) en neurofibromatosis type 1 (NF1). Voor meer informatie over deze en andere tumorsyndromen en surveillance adviezen zie Module Risicofactoren, de consensus based Richtlijnen voor diagnostiek en preventie voor erfelijke en familiaire tumoren (https://vkgn.stoet.nl/) en de website www.artsengenetica.nl (VKGN).
Vrouwen die in de kindertijd behandeld zijn met op anthracycline gebaseerde chemotherapie worden geadviseerd contact op te nemen met een polikliniek voor de late effecten van kinderkanker om hun risico op borstkanker te laten bepalen zodat vastgesteld kan worden of screening buiten het bevolkingsonderzoek geïndiceerd is.
Na preventieve mastectomie is screening met als eindpunt vroegdetectie primaire borstkanker niet meer geïndiceerd.
Voor screening in het kader van follow up na behandeling van DCIS of borstkanker in de voorgeschiedenis zie de Module Nazorg.

Aanbeveling-2

Schema screening buiten het bevolkingsonderzoek (BVO)

Leeftijd	Vrouwen met een laag- intermediair verhoogd risico LTR ≥ 20% en < 30% 40 tot 50 jaar via huisarts, vanaf 50 jaar via BVO	Vrouwen met een hoog- intermediair verhoogd risico LTR ≥ 30% en < 50% 35 tot 60 jaar via ziekenhuis, vanaf 60 jaar via BVO	Vrouwen met een sterk verhoogd risico LTR ≥ 50%^* Via ziekenhuis
25-35	-		Jaarlijks MRI en contactmoment
35-40		1 maal per 1,5 jaar MRI en contactmoment	Jaarlijks MRI en contactmoment
40-50	Jaarlijks mammografie via huisarts	Jaarlijks afwisselend mammografie en MRI of 1 maal per 1,5 jaar MRI en contactmoment	Jaarlijks MRI in combinatie met 1 x per 2 jaar mammografie Jaarlijks contactmoment
50-60	1 x per 2 jaar mammografie binnen het bevolkingsonderzoek	Jaarlijks afwisselend mammografie^**en MRI of 1 maal per 1,5 jaar MRI en contactmoment	Jaarlijks MRI in combinatie met 1 x per 2 jaar mammografie Jaarlijks contactmoment
60-75	1 x per 2 jaar mammografie binnen het bevolkingsonderzoek	1 x per 2 jaar mammografie binnen het bevolkingsonderzoek	Jaarlijks mammografie in geval van densiteit A of B of Jaarlijks afwisselend mammografie en MRI in geval van densiteit C of D
≥ 75	-		-

_{LTR: Life Time Risk}

_{Contactmomenten kunnen fysiek, digitaal of telefonisch zijn.}

_{* Bij vrouwen behandeld met radiotherapie op de thorax/oksel voor het 40^e levensjaar vanwege een andere maligniteit dan mammacarcinoom in de voorgeschiedenis (bijvoorbeeld na mantelveldbestraling) start de screening 8 jaar na behandeling.}

_{** vanaf 50 jaar mammografie mogelijk binnen bevolkingsonderzoek, in samenspraak met de patiënt}

Overige adviezen

Betrek bij de MRI-screening van vrouwen met een LTR ≥ 50% op basis van een pathogene genmutatie (zie direct hieronder voor uitzonderingen) een mammaradioloog met ervaring op gebied van MRI. Nauw contact met een expertisecentrum / multidisciplinair team met expertise op het gebied van erfelijke borstkanker is gewenst.
Screening bij een mutatie in een zeldzaam tumorsyndroom-gen (TP53, CDH1, PTEN, STK11, NF1) bij voorkeur in een expertisecentrum.
Screen vrouwen met een CDH1- of NF1-genmutatie vanaf 30 jaar en vrouwen met een STK11-genmutatie vanaf 25 à 30 jaar, vanwege een relatief sterker verhoogd risico op borstkanker onder de leeftijd van 40 jaar. Bij vrouwen met een NF1 genmutatie kan screening boven het 50^e jaar plaatsvinden binnen het BVO. Dit is conform de aanbevelingen voor CDH1 in de consensus based Richtlijnen voor diagnostiek en preventie voor erfelijke en familiaire tumoren (https://vkgn.stoet.nl/) en gepubliceerde (Europese) richtlijnen voor management in Peutz-Jeghers syndroom en Neurofibromatosis type 1 (Wagner, 2021; Carton, 2023, www.genturis.eu). Hierbij heeft screening in een erkend expertisecentrum de voorkeur.

Zie voor toelichting onderstaande tekst.

Vrouwen met een intermediair verhoogd risico: LTR ≥ 20% en < 50%
In deze risicogroep vallen over het algemeen draagsters van een genmutatie in ATM, BARD1, CDH1, CHEK2 (enkele mutatie, heterozygoot), NF1, RAD51C, RAD51D en STK11 en vrouwen die op basis van familiegeschiedenis en individuele risicofactoren uitkomen op een LTR ≥ 20% (zo mogelijk gebruik maken van CanRisk of een ander risicopredictieprogramma).

De intermediair verhoogde risicogroep wordt onderverdeeld in vrouwen met een laag-intermediair verhoogd risico en vrouwen met een hoog-intermediair verhoogd risico:

Vrouwen met een laag-intermediair verhoogd risico (LTR ≥ 20% en <30%):

- Vanaf 40 tot 50 jaar: jaarlijks een mammogram, via de huisarts.
- Vanaf 50 tot 75 jaar: 2-jaarlijks mammografie via het bevolkingsonderzoek.

Vrouwen met een hoog-intermediair verhoogd risico (LTR ≥ 30% en < 50%):

- Vanaf 35 tot 40 jaar: screening met MRI iedere 1½ jaar en contact door een arts of verpleegkundig specialist in het ziekenhuis. Screening door middel van klinisch borstonderzoek tijdens het jaarlijks contact wordt niet meer geadviseerd.
- Vanaf 40 tot 60 jaar: screening kan bestaan uit MRI iedere 1½ jaar dan wel jaarlijks alternerend mammografie en MRI en contact met arts of verpleegkundig specialist in het ziekenhuis. Indien gekozen wordt voor het alternerende schema kan met de vrouw besproken worden om vanaf het 50^e jaar de mammogrammen bij het bevolkingsonderzoek te laten maken. Het jaarlijks contact kan bestaan uit een afspraak op de polikliniek, belafspraak of videobellen. Screening door middel van klinisch borstonderzoek tijdens het contact wordt niet meer geadviseerd.
- Vanaf 60 tot 75 jaar: 2-jaarlijks mammografie via het bevolkingsonderzoek.

Vrouwen met een sterk verhoogd risico op borstkanker: LTR ≥ 50%
In deze risico- cq screeningsgroep vallen:

Vrouwen die voor het 40e jaar radiotherapie op de thorax/oksel hebben ondergaan vanwege een andere maligniteit dan mammacarcinoom
Draagsters van een pathogene BRCA1*, BRCA2*, PALB2*, PTEN en TP53-genmutatie.

(*: en hun (nog) niet geteste eerstegraads vrouwelijke familieleden)

Draagsters van twee pathogene CHEK2- genmutaties (homozygoot).
Draagsters van de c.7271T>G mutatie in het ATM-gen.
Vrouwen met een andere pathogene genmutatie waarbij (op basis van CanRisk) het LTR geschat wordt op tenminste 50%:

- Vanaf 25 tot 40 Jaar: jaarlijks MRI en jaarlijks contact door een arts of verpleegkundig specialist. Screening door middel van klinisch borstonderzoek tijdens het polibezoek wordt niet meer geadviseerd.
- Vanaf 40 tot 60 jaar: jaarlijks MRI en eens per twee jaar mammografie. Jaarlijks contact kan bestaan uit polibezoek, telefoongesprek of videogesprek. Screening door middel van klinisch borstonderzoek tijdens het polibezoek wordt niet meer geadviseerd.
- Vanaf 60 tot 75 jaar: jaarlijks mammografie dan wel alternerend jaarlijks mammografie en MRI in geval van dicht borstklierweefsel (densiteit C en D).

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Om de eerste uitgangsvraag “Welke vrouwen komen in aanmerking om buiten het bevolkingsonderzoek gescreend te worden?” te beantwoorden is er geen systematische search gedaan van de literatuur. Er zijn dan ook geen uitkomstmaten benoemd en de literatuur is niet gegradeerd.

Als basis dient de literatuur over risicofactoren voor borstkanker zoals beschreven in Module Risicofactoren, aangevuld met een publicatie van het Breast Cancer Association Consortium (BCAC) over geschatte risico’s op borstkanker voor draagsters van pathogene varianten in een dertigtal met borstkanker geassocieerde genen (Breast Cancer Association Consortium; Dorling, 2021). BCAC rapporteert voor zeldzame erfelijke tumorsyndromen een lager Life Time Risk (LTR) vergeleken met eerder gerapporteerde risico’s, mogelijk te verklaren door de zeldzaamheid van pathogene mutaties in deze genen. Nationale en internationale consensus documenten (VKGN/STOET, 2022; Wagner, 2021; Carton, 2023) en expertise van de werkgroep zijn vervolgens gebruikt om tot adviezen te komen.

Vrouwen komen in aanmerking voor borstkankerscreening buiten het bevolkingsonderzoek bij een LTR van ≥ 20 %. Ondanks dat mannen een verhoogd risico op borstkanker kunnen hebben is hun maximale LTR lager dan het levenslange risico voor de gemiddelde vrouw in Nederland (14%); het hoogste bekende risico voor mannen bij een genmutatie is ongeveer 8%. Er is bij mannen geen indicatie voor screening met beeldvorming (Woods, 2020).

Voor het beoordelen van een indicatie voor verwijzing naar klinische genetica of screening buiten het BVO wordt verwezen naar Flowchart 1 en Flowchart 2 (Zie ook module Criteria voor verwijzing Klinische Genetica).

De werkgroep is van mening dat bij vrouwen zonder borstkanker in de voorgeschiedenis predictiemodellen kunnen worden gebruikt voor een persoonlijke risicoschatting.

Het meest uitgebreide model is de Breast and Ovarian Analysis of Disease Incidence and Carrier Estimation Algorithm (BOADICEA) die beschikbaar is via een online CanRisk-tool (via www.canrisk.org) (Carver et al., 2021; Lee et al., 2019; Pal Choudhury et al., 2021). De tool berekent cumulatieve risico’s voor borstkanker (lifetime risico’s en risico’s voor de komende 5 en 10 jaar) op basis van genetische en niet-genetische risicofactoren. Familiegeschiedenis, de uitkomst van een DNA-test en persoonlijke risicofactoren waaronder leefstijl, reproductieve, hormonale factoren en borstdensiteit kunnen worden toegevoegd. Ook kan een Polygene Risico Score (PRS) worden toegevoegd, zoals de PRS313 op basis van 313 veelvoorkomende laagrisico varianten (Lee et al., 2019; Mavaddat et al., 2019). Het combineren van genetische en niet-genetische risicofactoren verbetert de inschatting van het risico op borstkanker (Mbuya-Bienge et al., 2023). Het model is prospectief gevalideerd (Lakeman et al., 2020; Li et al., 2021; Schreurs et al., 2024; Terry et al., 2019) en heeft in 2019 goedkeuring gekregen als medisch hulpmiddel (CE-markering) van de MHRA (Cintolo-Gonzalez et al., 2017).

Risicopredictie met behulp van CanRisk kan bij adviezen in het kader van lopend erfelijkheidsonderzoek gedaan worden door de klinische genetica. Afhankelijk van familiegeschiedenis en persoonlijke factoren kan de ingeschatte risicocategorie verschillend zijn bij eenzelfde pathogene genmutatie en ook voor verschillende familieleden binnen een familie. Het ingeschatte risico kan ook <20% of >50% uitkomen. Voor vrouwen die reeds in screening zijn of die starten met screening kan (aanvullende) risicopredictie plaatsvinden op de mammascreeningspoli, waarbij o.a. ook de densiteit van het klierweefsel kan worden meegenomen in het predictiemodel. De implementatie van CanRisk wordt door de VKGN nader uitgewerkt met stakeholders als radiologen, chirurgen en gynaecologen. Binnen de klinische genetica zijn daarnaast afspraken gemaakt over uniform gebruik van CanRisk.

De resultaten van DNA-diagnostiek van (zeldzame) erfelijke tumorsyndromen waarbij er een verhoogd risico op borstkanker is, kunnen vooralsnog in de CanRisk tool niet worden meegenomen. Dit betreft bijvoorbeeld pathogene mutaties in CDH1 (Erfelijk diffuus maagkanker en lobulaire borstkanker), NF1 (Neurofibromatose type 1), PTEN (PTEN Hamartoom Tumor syndroom /Cowden syndroom), STK11 (Peutz-Jeghers syndroom) en TP53 (Li-Fraumeni syndroom).

Ook vrouwen die in de kindertijd behandeld zijn met op anthracycline gebaseerde chemotherapie hebben een verhoogd risico op borstkanker. Wang et al. 2023 gebruikten individuele patiëntendata afkomstig van zes cohortstudies met bijna 18.000 overlevenden om dit risico te evalueren. Er blijkt een dosis gerelateerde relatie. Het risico op borstkanker wordt versterkt indien er ook sprake was van radiotherapie op de thorax. Vrouwen die behandeld zijn met anthracyclines in de kindertijd worden geadviseerd om contact op te nemen met een polikliniek voor de late gevolgen van kinderkanker voor een risicobepaling en een screeningsadvies.

Voor de cruciale uitkomstmaten van de tweede uitgangsvraag “Wat is de plaats van MRI voor het detecteren van borstkanker bij vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker?” konden de gevonden studies niet gepoold worden omdat de resultaten voortkomen uit verschillende studietypes en de resultaten verschillend gerapporteerd zijn. De overall bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaten en belangrijke uitkomstmaten is redelijk (wanneer het bewijs afkomstig is van een RCT) tot zeer laag (wanneer het bewijs afkomstig is van observationele studies). Ondanks dat hoge GRADE waarderingen wenselijk zijn, is dat voor onderwerpen als screening vaak niet haalbaar. Veel screeningsonderzoeken zijn immers observationeel van aard, omdat RCT’s veelal niet uitvoerbaar zijn vanwege financiële, praktische of ethische redenen. In de GRADE methodiek start observationeel onderzoek op GRADE laag, waarbij alleen opgewaardeerd mag worden als er geen redenen zijn om af te waarderen. In de praktijk komt het opwaarderen van resultaten van observationeel onderzoek zelden voor, omdat er vrijwel altijd beperkingen zijn, zoals een klein aantal events. Hierdoor zijn de GRADE waarderingen geheel in de lijn der verwachtingen en is dit het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs. Het is niet te verwachten dat er in de toekomst beter wetenschappelijk bewijs zal zijn.

De werkgroep is overeengekomen alleen resultaten op te nemen van studies met betrekking tot digitale mammografie.

Vrouwen met een intermediair verhoogd risico: LTR ≥ 20 en < 50%
Bij het screenen van vrouwen met verhoogd life time risico van ≥ 20% en < 50% tonen de resultaten van Saadatmand (2019) dat de ontdekte borstkankers kleiner en de nodale status significant gunstiger waren in de MRI-groep dan in de mammografie groep. De diagnostische waarde van MRI is onafhankelijk van de dichtheid van het klierweefsel. Screening met MRI resulteerde in een hogere sensitiviteit, lagere specificiteit en meer fout positieve resultaten in vergelijking met mammografie. In de studie van Chiarelli (2020) werd een lage sensitiviteit (35,2%) van mammografie gevonden; 43 van de 122 kankers bij vrouwen met een intermediair risico (family history and ≥ 25% risk) werden met mammografie gedetecteerd. De sensitiviteit van MRI only (ongeacht het resultaat van mammografie) was in deze groep 89,3%. De combinatie van MRI plus mammografie verhoogde de sensitiviteit in deze groep naar 95,9%.

Vrouwen met een sterk verhoogd risico op borstkanker: LTR ≥ 50%

Bij BRCA1 genmutatiedraagsters jonger dan 40 jaar is eerder aangetoond dat er nauwelijks toegevoegde waarde is van screening met mammografie als er al met MRI gescreend wordt. Met name jonge BRCA1 genmutatiedraagsters hebben een verhoogde gevoeligheid voor ioniserende straling (zoals bij screening met mammografie) met daardoor een verhoogde kans op straling geïnduceerde borstkanker (Obdeijn, 2014). BRCA1 genmutatiedraagsters krijgen derhalve vanaf 40 jaar 1 keer per twee jaar een aanvullende mammografie. Voor BRCA2 genmutatiedraagsters is nu hetzelfde aangetoond (Obdeijn, 2020) en wordt hetzelfde screeningsschema voorgesteld. Ondanks de beperkingen van deze cohortstudie liet Obdeijn zien dat bij screening met MRI en mammografie bij BRCA2 genmutatiedraagsters jonger dan 40 jaar er nauwelijks toegevoegde waarde is van mammografie. Bovengenoemde resultaten worden bevestigd door de bevindingen van Chiarelli (2020). In deze studie was er bij BRCA1/2 genmutatiedraagsters van 30 tot 49 jaar ook nauwelijks toegevoegde waarde van screening met mammografie als al met MRI werd gescreend. In de studie van Vreemann et al (2018) naar de toegevoegde waarde van screening met mammografie als al met MRI wordt gescreend, wordt geen enkele van de 31 tumoren alleen met mammografie gedetecteerd. Echter, bij BRCA1/2 genmutatiedraagsters in de leeftijdsgroep van 50 tot 69 was, zowel in de studie van Obdeijn (2020) als van Chiarelli (2020), de sensitiviteit van de combinatie MRI en mammografie significant hoger dan van MRI alleen.

Vrouwen die behandeld zijn met thorax-/okselbestraling voor het 40^e levensjaar vanwege een andere maligniteit dan mammacarcinoom hebben eveneens een sterk verhoogd risico op borstkanker. Het borstkankerrisico is sterk afhankelijk van het volume borstklierweefsel wat aan de straling heeft blootgestaan en van de leeftijd waarop de behandeling werd gegeven (De Bruin, 2009; zie ook BETER richtlijn). Deze vrouwen krijgen hetzelfde screeningsschema aangeboden als BRCA1/2 genmutatiedraagsters met dien verstande dat de screening 8 jaar na de radiotherapie start.

Vanuit het oogpunt van borstkankerrisico is het logisch om BRCA1- en BRCA2- genmutatiedraagsters en overige vrouwen met een sterk verhoogd risico volgens hetzelfde protocol te screenen.

Klinisch borstonderzoek

De FaMRIsc studie (Saadatmand 2019) heeft laten zien dat er nauwelijks toegevoegde waarde is van klinisch borstonderzoek terwijl het gepaard gaat met veel fout-positieve bevindingen met bijbehorende nadelen. In de MRI arm werd één van de 24 invasieve tumoren (4%) alleen met klinisch borstonderzoek gevonden, terwijl klinisch borstonderzoek zorgde voor 13 % van de fout-positieve bevindingen. In de mammografie arm werd geen van 8 invasieve tumoren alleen met klinisch borstonderzoek gevonden terwijl klinisch borstonderzoek wel zorgde voor 40% van de fout-positieve bevindingen. Deze uitkomsten zijn in lijn met eerdere studies. In een review van 7 prospectieve studies (Roeke 2014) concludeerden de auteurs dat bij vrouwen met een verhoogd borstkankerrisico die radiologische screening ondergaan de toegevoegde waarde van klinisch borstonderzoek minimaal is. In 5 van de 7 studies werd geen enkel geval van borstkanker ontdekt door klinisch borstonderzoek alleen. In de twee overige studies varieerde dit van 3 tot 4 %. De waarde van klinisch borstonderzoek in een borstkanker screeningsschema voor vrouwen met een BRCA1/2 genmutatie is onderzocht door Hettipathirana et al. (2021). Bij geen van de vrouwen die met MRI werden gescreend werd borstkanker ontdekt door klinisch borstonderzoek.

Menes et al (2024) vergeleken de detectie van borstkanker door klinisch borstonderzoek alleen bij gescreende BRCA1/2 genmutatiedraagsters met gescreende vrouwen met een gemiddeld of intermediair verhoogd risico. In de groep van de genmutatiedraagsters werden 3 van de 134 tumoren (2%) alleen door klinisch borstonderzoek ontdekt. Echter, voor deze vrouwen bestond het screeningsschema uit jaarlijks alternerend MRI en echografie of mammografie. De 3 tumoren ontdekt bij BRCA1/2 genmutatiedraagsters door klinisch borstonderzoek werden ontdekt in een screeningsronde zonder MRI. De non-carriers werden gescreend met mammografie. In deze groep werden 3 van de 87 tumoren (4%) ontdekt naar aanleiding van klinisch borstonderzoek alleen, echter, 2 van de 3 tumoren bevonden zich op een andere locatie dan de palpabele afwijking.

Bij vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker die intensieve radiologische screening ondergaan wordt, gezien bovenstaande resultaten, screening met klinisch borstonderzoek niet meer geadviseerd.

Waarden en voorkeuren van vrouwen

Screening heeft tot doel borstkanker in een vroeg stadium te detecteren, waardoor de kans op een succesvolle behandeling toeneemt en borstkankergerelateerde mortaliteit daalt. Desalniettemin dient de effectiviteit van borstkankerscreening te worden afgewogen tegen de voor- en nadelen. Het nut van borstkankerscreening is immers niet voor iedere vrouw gelijk en hangt samen met het risico op borstkanker, de voorkeuren van de vrouwen, de levensverwachting, co-morbiditeit en andere factoren. Om als vrouw een goede keuze te kunnen maken voor screening buiten het BVO is het beschikken over de juiste informatie essentieel. Er moet informatie verschaft worden over de algemene nadelen van screening; te weten de kans op fout-positieve diagnoses, fout-negatieve diagnoses en overdiagnose. Zoals ook de FaMRIsc studie (Saadatmand, 2019) heeft aangetoond is de kans op een fout-positieve diagnose bij screening met MRI significant groter dan bij screening met mammografie. De consequenties van een fout-positieve diagnose zijn extra onderzoeken, eventueel met een biopt, hetgeen zorgt voor stress bij de vrouw en hogere kosten.

Echter de consequenties van een fout-negatieve diagnose kunnen ernstiger zijn omdat bij een fout-negatieve diagnose de tumor later wordt ontdekt, mogelijk in een ongunstiger stadium. De sensitiviteit van een MRI mammae onderzoek is veel hoger dan van een mammogram, dit geldt voor zowel invasieve maligniteit als DCIS. De kans op een interval carcinoom of een fout-negatieve diagnose is daardoor bij screening met MRI dan ook lager dan bij screening met mammografie. Bij overdiagnose wordt een tumor ontdekt die zonder screening niet aan het licht gekomen zou zijn. De detectie van laaggradig DCIS zal voor een deel overdiagnose zijn, met name DCIS graad 1. Het percentage DCIS graad 1 was in de FaMRIsc studie (Saadatmand 2019) gelijk bij screening met MRI en mammografie. Tegenwoordig is het beleid bij laaggradige DCIS steeds vaker “wait and see” zodat overdiagnose niet altijd overbehandeling impliceert.

Verder moet er goede voorlichting gegeven worden over het individuele risico, het screeningsplan en de screeningsmethoden (met hun specifieke voor en nadelen) zodat in een gesprek (volgens het principe van samen beslissen en bij voorkeur met behulp van een (te ontwikkelen) keuzehulp) tussen behandelaar en de individuele vrouw een keuze gemaakt worden. De vrouwen zal vervolgens de mogelijkheid geboden moeten worden om eerst nog na te denken over het individuele screeningsplan (time out).

Contactmoment

De werkgroep is van mening dat het waardevol is om vrouwen met een hoog-intermediair risico en een sterk verhoogd risico een 1-1,5 jaarlijks contactmoment te bieden met hun zorgverlener om alle vragen rondom screening te kunnen bespreken. Vrouwen kunnen samen met de arts of verpleegkundig specialist van de mammapoli keuzes maken ten aanzien van de invulling van de contactmomenten (polibezoek/beeldbellen/belafspraak).

Vrouwen met een laag-intermediair risico en vrouwen die na hun 60^e jaar binnen het BVO gescreend worden, kunnen met hun vragen in eerste instantie terecht bij de huisarts.

Een studie van Geuzinge (2021) evalueerde ervaringen, verwachtingen en voorkeuren voor MRI en mammografie onder vrouwen die screening met MRI en/of mammografie in de gerandomiseerde FaMRIsc-studie. De resultaten tonen dat vrouwen in de FaMRIsc studie die MRI-screening kregen, een voorkeur hebben voor deze modaliteit en veel vertrouwen hebben in de screeningsresultaten van MRI. Voor de deelnemende vrouwen was de hoge kans op vroegtijdige opsporing van kanker het belangrijkste voordeel van MRI-screening. Als meest belangrijke nadelen van MRI werden de kleine tunnel en de contrastvloeistof genoemd. Als nadelen van mammografie werden de pijnlijkheid en de röntgenstraling genoemd.

Kosten (middelenbeslag)

Op basis van de FaMRIsc data zijn, met behulp van MISCAN, een microsimulatie model, kosteneffectiviteitsanalyses gedaan voor verschillende screeningstrategieën voor vrouwen met een intermediair verhoogd risico (LTR ≥ 20% en < 50%). Ook de FaMRIsc screeningstrategieën zijn geëvalueerd (Geuzinge, 2020). Screening met alleen MRI iedere 18 maanden tussen 35 en 60 jaar gevolgd door tweejaarlijkse screening met mammografie in het bevolkingsonderzoek bleek de meest kosteneffectieve screeningsstrategie (binnen de grenswaarde volgens de National Institute for Health and Care Excellence van 22.000 euro/QALY). Net zo effectief maar iets duurder was de strategie bestaande uit jaarlijkse screening met alternerend MRI en mammografie tussen 35 en 60 jaar, gevolgd door tweejaarlijkse screening met mammografie in het bevolkingsonderzoek.

Omdat borstkankerscreening met mammografie in een ziekenhuis (buiten het BVO) duurder is dan binnen het BVO, adviseert de werkgroep om met de vrouwen met een hoog-intermediair verhoogd risico (LTR ≥ 30 en < 50%) te bespreken om vanaf de leeftijd van 50 jaar het deel van de screening met mammografie eens per 2 jaar binnen het BVO te laten verrichten. Naast een reductie op de radiologiecapaciteit in de ziekenhuizen zal mede hierdoor voor de vrouwen op 60-jarige leeftijd de overgang van de screening in het ziekenhuis naar screening bij het BVO geleidelijker gaan.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De werkgroep beseft dat de verruiming van de indicaties om te screenen met MRI een toename van de MR-capaciteit vraagt. Gezien het algehele capaciteitsprobleem bij de radiologie (personeel, apparatuur en budget) ziet de werkgroep zich genoodzaakt om screening met MRI bij vrouwen met een intermediair verhoogd risico gefaseerd in te voeren door de intermediaire risicogroep te splitsen in een laag-intermediaire risicogroep (LTR ≥ 20% en < 30%) en een hoog-intermediaire risicogroep (LTR ≥ 30 en < 50%). Voor de groep vrouwen met een hoog-intermediair risico, voor wie aanpassing van de screening het meest urgent is en die al in de ziekenhuizen worden gescreend, wordt screening met MRI aanbevolen. Opgemerkt kan worden dat het screeningsschema voor deze groep bestaande uit jaarlijks alternerend MRI en mammografie de MRI-capaciteit wat minder zal belasten dan het schema bestaande uit ieder anderhalf jaar screening met MRI. Daarnaast kan ervoor worden gekozen om elke 5 à 10 jaar een nieuwe risicopredictie te doen, omdat niet-genetische factoren kunnen veranderen in de loop der tijd. Hiermee zal een deel van de vrouwen van de hoog-intermediaire risicogroep alsnog onder de laag-intermediaire risicogroep (kunnen) vallen, waarmee het screeningsadvies kan worden aangepast.

Screening van de laag-intermediaire risicogroep, die veel groter is, zal voorlopig niet veranderen. Vrouwen in de laag-intermediaire risicogroep tussen de 40 en 50 jaar worden gescreend door middel van een screeningsmammogram via de huisarts en na het 50^e jaar volgt screening met mammografie binnen het bevolkingsonderzoek.

Verder kan op het capaciteitsprobleem worden ingespeeld door voor de indicatie screening verkorte MRI-protocollen te gebruiken. Dit betekent onderzoeken met een kortere acquisitietijd en een kortere beoordelingstijd terwijl de effectiviteit vergelijkbaar blijft (Van Zelst 2018, Geach 2021, Baxter 2021). Het gebruik van een verkort ultrafast (perfusie) scanprotocol geeft een iets hogere specificiteit met behoud van sensitiviteit (Van Zelst 2018).

Een ander effect van verkorte MRI-protocollen is een potentiële verlaging van de kosten en daardoor een betere kosteneffectiviteit van screening met MRI.

Vanaf 50 jaar kunnen de mammografieën bij vrouwen in de hoog-intermediaire risicogroep bij het BVO plaatsvinden. Dit leidt tot een besparing van kosten en verminderde druk op de radiologiecapaciteit.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De startleeftijd van de screening hangt af van de inschatting van het borstkanker risico (zie Module Risicofactoren).

Onderbouwing

Achtergrond

Ongeveer 1 op de 7 vrouwen in Nederland krijgt in haar leven borstkanker (https://iknl.nl/borstkankercijfers), dat komt overeen met een cumulatief Life Time Risk (LTR) van 14%. Bij een LTR van ≥ 20 % komen vrouwen in aanmerking voor borstkankerscreening buiten het bevolkingsonderzoek.

De hoogte van het LTR bepaalt welk screeningsschema aangeboden wordt. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een intermediair verhoogd risico (LTR ≥ 20% en < 50%) en een sterk verhoogd borstkankerrisico (LTR ≥ 50%). Het intermediair verhoogde risico wordt verder onderverdeeld in een laag-intermediaire (LTR ≥ 20% en < 30 %) en een hoog-intermediaire risicogroep (LTR ≥ 30% en < 50%). Deze drie risicogroepen hebben een apart screeningsschema.

Deze module gaat in op de vraag welke vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker buiten het bevolkingsonderzoek gescreend dienen te worden (uitgangsvraag 1). Daarnaast gaat de module in op de wijze van screening en het frequentie interval (uitgangsvraag 2).

For the international exchange of this literature review, the next part is written in English.

Conclusies / Summary of Findings

Evidence from RCTs

Outcome 1 - Survival

No GRADE

No RCTs were included that reported the effect of screening women with an increased risk of breast cancer with MRI compared with digital mammography on survival.

Outcome 2 Size of detected breast cancer

Moderate GRADE

Screening women with familial risk with the combination of annual MRI and biennial digital mammography likely results in a clinically relevant reduction of the size of the detected breast cancer when compared to annual mammography alone.

Source: Saadatmand, 2019

Outcome 3 Nodal status

Moderate GRADE

Screening women with familial risk with the combination of annual MRI and biennial digital mammography likely results in a clinically relevant reduction of node positive breast cancer when compared to annual mammography alone.

Source: Saadatmand, 2019

Outcome 4 Quality of life

No GRADE

No RCTs were included that reported the effect of screening women with an increased risk of breast cancer with MRI compared with digital mammography on quality of life.

Outcome 5 Diagnostic accuracy

Moderate GRADE

Screening women with familial risk with the combination of annual MRI and biennial digital mammography likely results in a clinically relevant improvement of sensitivity while specificity is reduced compared to annual mammography alone.

Source: Saadatmand, 2019

Evidence from observational studies

Outcome 1 - Survival

No GRADE

No observational studies were included regarding the effect of screening women with an increased risk of breast cancer with MRI compared with digital mammography on survival.

Outcome 2 Size of detected breast cancer

Very low GRADE

The evidence from one observational study is very uncertain about the effect of screening women with an increased risk of breast cancer with MRI compared with digital mammography on the size of detected cancers.

Source: Chiarelli, 2020

Outcome 3 Nodal status

Very Low

GRADE

Source: Chiarelli, 2020

Outcome 4 Quality of life

No GRADE

No observational studies were included regarding the effect of screening women with an increased risk of breast cancer with MRI compared with digital mammography on quality of life.

Outcome 5 Diagnostic accuracy

Very low

GRADE

The evidence from observational studies is very uncertain about the diagnostic accuracy of screening women with an increased risk of breast cancer with MRI compared with digital mammography.

Sources: Chiarelli, 2020; Obdeijn, 2020

Samenvatting literatuur

Description of studies

Saadatmand (2019) describes the Familial MRI Screening study (FaMRIsc) which included patients from 12 hospitals in the Netherlands between 2011 and 2017. This RCT compared the MRI group (women receiving annual MRI and clinical breast examination plus biennial mammography) versus the mammography group (women receiving annual mammography and clinical breast examination). Women were eligible to participate in this RCT, if they were aged 30–55 years and had a cumulative lifetime breast cancer risk of at least 20% because of a familial predisposition, but were not BRCA1, BRCA2, and TP53 carriers. 1,354 women were included in the intention-to-treat population. Of those, 674 women were randomly allocated to the MRI group and 680 to the mammography group. Relevant outcomes of this study were size and nodal status of detected breast cancers, as well as sensitivity and specificity of each screening method. Analyses were stratified by mammographic density.

Obdeijn (2020) investigated the supplemental value of mammographic screening over MRI screening alone in BRCA2 mutation carriers. To assess the diagnostic value of mammography and MRI, the authors retrospectively reviewed the diagnostic imaging of 85 breast cancers (invasive and DCIS) of 83 BRCA2 mutation carriers who developed breast cancer while under surveillance. This evaluation was based on the BI-RADS classifications allocated at the time of diagnosis. These cases came from five participating Dutch university hospitals between 2003 and 2019. Women with a prior history of breast cancer were included. The screening sensitivity of the combination of imaging modalities, and the screening sensitivity of breast MRI and mammography separately, was also determined for the pre-defined age groups (i.e., women diagnosed with breast cancer before age 40 and women diagnosed with breast cancer at age 40 and older).

Chiarelli (2020) used data from the Canadian population-based breast screening program for high-risk women to examine the benefits and harms of the combination of mammography and MRI. This prospective cohort study included 8,782 women aged 30–69 years referred to the High-Risk Ontario Breast Screening Program from July 2011 to June 2015, with final results to December 2016. High risk criteria were BRCA1/2 or other gene(s) predisposition, untested first-degree relatives of a gene mutation carrier, women with a family history and an estimated personal lifetime breast cancer risk of 25% or higher and women who had radiation therapy to the chest before age 30 years and at least 8 years previously. Follow-up of this large cohort screened at 30 centers across the province allowed to examine the benefits and harms of the combination of mammography and MRI within a population-based screening program. All women were screened with both MRI and mammography. Prognostic features of screen-detected cancers such as size and nodal status, as well as performance measures such as sensitivity and specificity, were compared by screening modality.

Results

Outcome 1 - Survival

Saadatmand (2019), Obdeijn (2020), and Chiarelli (2020) did not report any data on survival of women with increased risk of developing breast cancer screened outside the organized breast cancer screening program.

Outcome 2 Size of detected breast cancer

For women with a family history of breast cancer Saadatmand (2019) found that invasive cancers in the MRI group were smaller than those in the mammography group. The median size of the 24 invasive cancers detected in the MRI group was 9 mm [IQR 5–14]. Fourteen of 24 cancers (58%) had a diameter of 10 mm or smaller (T1a or T1b). The median size of the 8 invasive cancers detected in the mammography group was 17 mm [IQR 13–22], with only 1 cancer smaller than 10 mm (13%). This difference is considered to be clinically relevant.

In the study of Chiarelli (2020) 257 cancers were detected, of which 245 screen-detected (244 women) and 12 interval cancers. Tumor size was known in 174 invasive breast cancers. In 92 (53%) cases the tumor diameter was 10 mm or smaller.

Of these 92 small invasive lesions, 61 (66,3%) were visible on MRI only, 27 (29,3%) were visible on both MRI and mammography, and 4 (4,3%) were visible on mammography only. Thus, of the 92 small lesions, 34% (31=27+4) were visible on mammography whereas 96% (88=27+61) were visible on MRI.

Of the 105 lesions detected by MRI only, 61 (58%) were smaller than 10 mm. Of the 62 cancers visible on both MRI and mammography, 27 (44%) were 10 mm or smaller; of those visible on mammography only 4 of 7 (57%). This means that 45% (31/69) of the invasive lesions detected by mammography were 10 mm or smaller versus 53% (88/167) of the invasive lesions detected by MRI. Obdeijn (2020) reported tumor size for all detected breast cancers combined and not per screening modality.

Outcome 3 Nodal status

In Saadatmand (2019), nodal status was significantly more favorable in the MRI group than in the mammography group for women with familial risk. Fewer invasive breast cancers were node positive in the MRI group than in the mammography group (4 of 24 [17%] vs. 5 of 8 [63%], RR=0.37). This difference is clinically relevant.

In the study of Chiarelli lymph node status is known in 178 screen detected cancers of which 26 (15%) turned out node positive and 152 (85%) node negative. Twenty-one of 65 cancers detected with MRI as well as mammography were node positive, 4 of 106 cancers detected with MRI only; and 1 of 7 cancers detected with mammography only. This means that 31% (22/72) of the invasive lesions detected by mammography were node positive versus 15% (25/171) of the invasive lesions detected by MRI.

Moreover, invasive cancers detected by MRI only were more likely to be lymph node negative (96%) and stage I (89%) compared with cancers seen on both modalities.

Obdeijn (2020) reported nodal status for all detected breast cancers combined and not per screening modality.

Outcome 4 Quality of life

Saadatmand (2019), Obdeijn (2020), and Chiarelli (2020) did not report any data on quality of life of women with increased risk of developing breast cancer screened outside the organized breast cancer screening program.

Outcome 5 Diagnostic accuracy

For screened women with familial risk of breast cancer, Saadatmand (2019) reported a sensitivity that was higher in the MRI group than in the mammography group (MRI group 97.5% (95%CI 86.8–99.9) vs. mammography group 86.7% (95%CI 59.5–98.3)). For BRCA2 mutation carriers, Obdeijn (2020) reported a higher sensitivity for MRI plus mammography than for mammography only (95.2% vs. 49.4%). The sensitivity for MRI only was 85.8%.

Chiarelli (2020) reported an overall sensitivity for MRI plus mammography that was higher than for mammography only (96.0% vs. 40.8%). The sensitivity for MRI only was higher than for mammography only (90.8% vs. 40.8%). For known mutation carriers these numbers were 94.8% (95%CI 89.0–97.6) for MRI plus mammography vs. 38.7% (95%CI 30.0–38.1) for mammography alone and for women with a familial risk 95.9% (95%CI 90.5–98.3) for MRI plus mammography vs. 35.2% (95%CI 27.2–44.2) for mammography alone. These results are adjusted for age at index screen, screen type (initial, rescreen) and prior breast cancer.

Saadatmand (2019) reported a specificity for women with familial risk which was lower in the MRI group than in the mammography group (MRI group 83.8% (95%CI 82.4–85.2) vs. mammography 91.0% (95%CI 89.9–92.0). In Chiarelli (2020), the combination of MRI plus mammography reduced specificity to 81.0% (95%CI 78.7–83.1) compared with 91.8% (95%CI 90.6–92.8) for mammography only. The specificity for MRI only was 87.3%. For known mutation carriers these numbers were 84.2 (95%CI 83.0–85.4) for MRI plus mammography vs. 92.5% (95%CI 91.6–93.3) for mammography alone and for women with a familial risk 76.3 (95%CI 75.5–77.1) for MRI plus mammography vs. 89.6% (95%CI 89.0–7 90.2) for mammography alone, respectively. These results are adjusted for age at index screen, screen type (initial, rescreen) and prior breast cancer.

Table 1. Diagnostic accuracy: Results for MRI + Mammography vs. MRI only vs Mammography only

	MRI + mammography	MRI	Mammography
Saadatmand, 2019	Familial risk Sensitivity 97.5% (86.8–99.9) Specificity 83.8% (82.4–85.2) median size 9 mm [IQR 5–14] ≤10 mm: 14/24 (28%) Node positive: 4/24 (17%)		Familial risk Sensitivity 86.7% (59.5–98.3) Specificity 91.0% (89.9–92.0) median size 17 mm [IQR 13–22] ≤10 mm: 1/8 (13%) Node positive: 5/8 (63%)
Obdeijn, 2020	BRCA2 mutation carriers Sensitivity: 95.2% Specificity: not reported	BRCA2 mutation carriers Sensitivity: 85.8% Specificity: not reported	BRCA2 mutation carriers Sensitivity: 49.4% Specificity: not reported
Chiarelli, 2020	Overall Sensitivity: 96.0% (92.2-98.0) Specificity: 81.0% (78.7- 83.1) ≤10 mm: 27/62 (44%) Node positive: 21/65 (32%) Known mutation carriers Sensitivity: 94.8% (89.0-97.6) Specificity: 84.2% (83.0- 85.4) Familial risk Sensitivity: 95.9% (90.5-98.3) Specificity: 76.3% (75.5- 77.1)	Overall Sensitivity: 90.8% (84.7-94.7) Specificity: 87.3% (85.6-88.9) ≤10mm: 61/105 (58%) Node positive: 4/106 (4%)	Overall Sensitivity: 40.8% (29.3- 53.5) Specificity: 91.8% (90.6- 92.8) ≤10mm: 4/7 (57%) Node positive: 1/7 (14%) Known mutation carriers Sensitivity: 38.7% (30.0-38.1) Specificity: 92.5% (91.6- 93.3) Familial risk Sensitivity: 35.2% (27.2-44.2) Specificity: 89.6% (89.0- 90.2)

Level of evidence of the literature

The GRADE approach for rating the certainty of estimates of effects of the screening intervention was used. The evidence derived from randomized controlled trials starts at high GRADE. The evidence derived from observational studies starts at low GRADE. Each comparison can be downgraded due to one of the following reasons:

Risk of bias: Limitations in study design or execution (Risk of bias table).
Inconsistency: Unexplained statistical heterogeneity (results differ between studies).
Indirectness: Evidence comes from other PICO.
Imprecision: Confidence intervals of the overall (pooled) effect are wide, thresholds for clinical decision-making are crossed or event size is small.
Publication bias: it is suspected that not all evidence has been published (yet).

Evidence from RCTs

No RCTs were included that reported the effect of screening with MRI compared to digital mammography on survival. Therefore, the level of evidence regarding the outcome survival was not graded.

The level of evidence regarding the outcome size of detected breast cancer was downgraded by one level for imprecision (small numbers of events). Therefore, the evidence was graded as moderate.

The level of evidence regarding the outcome nodal status was downgraded by one level for imprecision (small numbers of events). Therefore, the evidence was graded as moderate.

No RCTs were included that reported the effect of screening with MRI compared to digital mammography on quality of life. Therefore, the level of evidence regarding the outcome survival was not graded.

The level of evidence regarding the outcome diagnostic accuracy was downgraded by one level because of small numbers of events (imprecision). Therefore, the evidence was graded as moderate.

Evidence from observational studies

No observational studies were included that reported the effect of screening with MRI compared to digital mammography on survival. Therefore, the level of evidence regarding the outcome survival was not graded.

The level of evidence regarding the outcome size of detected breast cancer was downgraded by one level for imprecision (small numbers of events). Therefore, the evidence was graded as very low.

The level of evidence regarding the outcome nodal status was downgraded by two levels for imprecision (small numbers of events and thresholds for clinical decision-making are crossed). Therefore, the evidence was graded as very low.

No observation studies were included that reported the effect of screening with MRI compared to digital mammography on quality of life. Therefore, the level of evidence regarding the outcome survival was not graded.

The level of evidence regarding the outcome diagnostic accuracy was downgraded by one level for study limitations (risk of bias, issue with lost-to-follow-up and adjustment for confounding); and for imprecision (small numbers of events). Therefore, the evidence was graded as very low.

Table 2. Level of evidence of the literature, by study type and outcome

Outcome	Source of evidence
Outcome	RCT	Observational studies
Survival
Size of detected breast cancer	-1 Imprecision	-1 Imprecision
Nodal status	-1 Imprecision	-2 Imprecision
Quality of life
Diagnostic accuracy	-1 Imprecision	-1 Risk of bias -1 Imprecision

Zoeken en selecteren

For the first clinical question, no systematic search was performed because the question was not suitable to conform to the Patient Intervention Comparison Outcome (PICO) question. National and international consensus documents regarding this topic, combined with the expertise of the group members, are summarized and used to answer this question.

For the second clinical question, a systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What are the (un)beneficial effects of screening women with an increased risk of breast cancer with MRI compared with mammography?

P:	Women with a high risk for breast cancer due to familial or genetic risk factors or due to prior radiotherapy
I:	MRI (as a replacement or complement)
C:	Digital mammography
O:	diagnostic accuracy measures: sensitivity, specificity, negative predictive value, positive predictive value Clinical outcomes: survival (life years gained, breast cancer related mortality), size of detected tumors and nodal status, QoL

Relevant outcome measures

The guideline development group considered survival (including life years gained, breast cancer related mortality), size of detected breast cancer, nodal status and quality of life as crucial outcome measures for decision making; and diagnostic accuracy measures are considered as important outcome measures for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

To assess the difference between the outcomes for the intervention group and the control group in the assessed studies, the working group defined the following differences as a minimal clinically (patient) important difference:

Survival: No definition
Size of detected breast cancer: 10% difference in number of tumors ≤10 mm vs. >10mm
Nodal status: 10% difference in number of node positive vs node negative tumors
Quality of Life: No definition
Sensitivity: No definition
Negative predictive value: No definition
Specificity: No definition
Positive predictive value: No definition

Search and select (Methods)

Initially the databases Embase and Ovid/Medline were searched on 17th July 2022 with relevant search terms for diagnostic studies (using a search filter for diagnostic accuracy studies) on breast cancer, high risk women and or MRI or contrast mammography. The systematic literature search yielded 2,060 unique hits. On 10th August, an additional search was conducted without the diagnostic accuracy filter to also identify (systematic reviews of) RCTs, as the guideline development group was aware of an RCT that was considered to be of key importance. The updated systematic literature search resulted in another 531 unique hits. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods.

Studies were selected based on the following criteria:

The study population had to meet the criteria as defined in the PICO;
The intervention and comparison had to be as defined in the PICO;
One or more reported outcomes had to be as defined in the PICO;
Research type: Systematic review, randomized-controlled trial, observational studies
Articles written in English or Dutch

Ninety studies were selected based on title and abstract screening and 87 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and 3 studies were included.

Results

Three studies (one RCT and two observational studies) were included in the analysis of the literature. All three studies present results on MRI as a complement of digital mammography. Two of the three studies also present results of MRI as a replacement of digital mammography. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

Referenties

1 - van Barele M, Rieborn A, Heemskerk-Gerritsen BAM, Obdeijn IM, Koppert LB, Loo CE, Tollenaar RAEM, Ausems MGEM, van de Beek I, Berger LPV, de Boer M, van Hest LP, Kets CM, Rookus M; Hebon, Schmidt MK, Jager A, Hooning MJ. Survival of BRCA1/BRCA2-associated pT1 breast cancer patients, a cohort study. Breast Cancer Res Treat. 2022 Jul;194(1):159-170. doi: 10.1007/s10549-022-06608-1. Epub 2022 May 4. PMID: 35507134; PMCID: PMC9167195. Wang Y, Ronckers CM, van Leeuwen FE et al. Subsequent female breast cancer risk associated with anthracycline chemotherapy for childhood cancer. Nature Medicine 2023;29:2268-2277 doi:10.1038/s41591-023-02514-1
2 - Baxter GC, Selamoglu A, Mackay JW, Bond S, Gray E, Gilbert FJ. A meta-analysis comparing the diagnostic performance of abbreviated MRI and a full diagnostic protocol in breast cancer. Clin Radiol. 2021 Feb;76(2):154.e23-154.e32. doi: 10.1016/j.crad.2020.08.036. Epub 2020 Oct 5. PMID: 33032820.
3 - Breast Cancer Association Consortium, Dorling L, Carvalho S, Allen J, González-Neira A, Luccarini C, Wahlström C, Pooley KA, Parsons MT, Fortuno C, Wang Q, Bolla MK, Dennis J, Keeman R, Alonso MR, Álvarez N, Herraez B, Fernandez V, Núñez-Torres R, Osorio A, Valcich J, Li M, Törngren T, Harrington PA, Baynes C, Conroy DM, Decker B, Fachal L, Mavaddat N, Ahearn T, Aittomäki K, Antonenkova NN, Arnold N, Arveux P, Ausems MGEM, Auvinen P, Becher H, Beckmann MW, Behrens S, Bermisheva M, Białkowska K, Blomqvist C, Bogdanova NV, Bogdanova-Markov N, Bojesen SE, Bonanni B, Børresen-Dale AL, Brauch H, Bremer M, Briceno I, Brüning T, Burwinkel B, Cameron DA, Camp NJ, Campbell A, Carracedo A, Castelao JE, Cessna MH, Chanock SJ, Christiansen H, Collée JM, Cordina-Duverger E, Cornelissen S, Czene K, Dörk T, Ekici AB, Engel C, Eriksson M, Fasching PA, Figueroa J, Flyger H, Försti A, Gabrielson M, Gago-Dominguez M, Georgoulias V, Gil F, Giles GG, Glendon G, Garcia EBG, Alnæs GIG, Guénel P, Hadjisavvas A, Haeberle L, Hahnen E, Hall P, Hamann U, Harkness EF, Hartikainen JM, Hartman M, He W, Heemskerk-Gerritsen BAM, Hillemanns P, Hogervorst FBL, Hollestelle A, Ho WK, Hooning MJ, Howell A, Humphreys K, Idris F, Jakubowska A, Jung A, Kapoor PM, Kerin MJ, Khusnutdinova E, Kim SW, Ko YD, Kosma VM, Kristensen VN, Kyriacou K, Lakeman IMM, Lee JW, Lee MH, Li J, Lindblom A, Lo WY, Loizidou MA, Lophatananon A, Lubiński J, MacInnis RJ, Madsen MJ, Mannermaa A, Manoochehri M, Manoukian S, Margolin S, Martinez ME, Maurer T, Mavroudis D, McLean C, Meindl A, Mensenkamp AR, Michailidou K, Miller N, Mohd Taib NA, Muir K, Mulligan AM, Nevanlinna H, Newman WG, Nordestgaard BG, Ng PS, Oosterwijk JC, Park SK, Park-Simon TW, Perez JIA, Peterlongo P, Porteous DJ, Prajzendanc K, Prokofyeva D, Radice P, Rashid MU, Rhenius V, Rookus MA, Rüdiger T, Saloustros E, Sawyer EJ, Schmutzler RK, Schneeweiss A, Schürmann P, Shah M, Sohn C, Southey MC, Surowy H, Suvanto M, Thanasitthichai S, Tomlinson I, Torres D, Truong T, Tzardi M, Valova Y, van Asperen CJ, Van Dam RM, van den Ouweland AMW, van der Kolk LE, van Veen EM, Wendt C, Williams JA, Yang XR, Yoon SY, Zamora MP, Evans DG, de la Hoya M, Simard J, Antoniou AC, Borg Å, Andrulis IL, Chang-Claude J, García-Closas M, Chenevix-Trench G, Milne RL, Pharoah PDP, Schmidt MK, Spurdle AB, Vreeswijk MPG, Benitez J, Dunning AM, Kvist A, Teo SH, Devilee P, Easton DF. Breast Cancer Risk Genes - Association Analysis in More than 113,000 Women. N Engl J Med. 2021 Feb 4;384(5):428-439. doi: 10.1056/NEJMoa1913948. Epub 2021 Jan 20. PMID: 33471991; PMCID: PMC7611105.
4 - Carton C, Evans DG, Blanco I, Friedrich RE, Ferner RE, Farschtschi S, Salvador H, Azizi AA, Mautner V, Röhl C, Peltonen S, Stivaros S, Legius E, Oostenbrink R; ERN GENTURIS NF1 Tumour Management Guideline Group. ERN GENTURIS tumour surveillance guidelines for individuals with neurofibromatosis type 1. EClinicalMedicine. 2023 Jan 13;56:101818. doi: 10.1016/j.eclinm.2022.101818. PMID: 36684394; PMCID: PMC9845795.
5 - Carver, T., Hartley, S., Lee, A., Cunningham, A. P., Archer, S., Babb de Villiers, C., . . .Antoniou, A. C. (2021). CanRisk Tool—A Web Interface for the Prediction of Breast and Ovarian Cancer Risk and the Likelihood of Carrying Genetic Pathogenic Variants. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention, 30(3), 469-473. doi:10.1158/1055-9965.Epi-20-1319
6 - Chiarelli AM, Blackmore KM, Muradali D, Done SJ, Majpruz V, Weerasinghe A, Mirea L, Eisen A, Rabeneck L, Warner E. Performance Measures of Magnetic Resonance Imaging Plus Mammography in the High Risk Ontario Breast Screening Program. J Natl Cancer Inst. 2020 Feb 1;112(2):136-144. doi: 10.1093/jnci/djz079. PMID: 31233143; PMCID: PMC7019092.
7 - Cintolo-Gonzalez, J. A., Braun, D., Blackford, A. L., Mazzola, E., Acar, A., Plichta, J. K., . . . Hughes, K. S. (2017). Breast cancer risk models: a comprehensive overview of existing models, validation, and clinical applications. Breast Cancer Res Treat, 164(2), 263-284. doi:10.1007/s10549-017-4247-z
8 - De Bruin ML, Sparidans J, van't Veer MB, Noordijk EM, Louwman MW, Zijlstra JM, van den Berg H, Russell NS, Broeks A, Baaijens MH, Aleman BM, van Leeuwen FE. Breast cancer risk in female survivors of Hodgkin's lymphoma: lower risk after smaller radiation volumes. J Clin Oncol. 2009 Sep 10;27(26):4239-46. doi: 10.1200/JCO.2008.19.9174. Epub 2009 Aug 10. PMID: 19667275.
9 - Geach R, Jones LI, Harding SA, Marshall A, Taylor-Phillips S, McKeown-Keegan S, Dunn JA; FAST MRI Study Group. The potential utility of abbreviated breast MRI (FAST MRI) as a tool for breast cancer screening: a systematic review and meta-analysis. Clin Radiol. 2021 Feb;76(2):154.e11-154.e22. doi: 10.1016/j.crad.2020.08.032. Epub 2020 Sep 30. PMID: 33010932.
10 - Geuzinge HA, Obdeijn IM, Rutgers EJT, Saadatmand S, Mann RM, Oosterwijk JC, Tollenaar RAEM, de Roy van Zuidewijn DBW, Lobbes MBI, van 't Riet M, Hooning MJ, Ausems MGEM, Loo CE, Wesseling J, Luiten EJT, Zonderland HM, Verhoef C, Heijnsdijk EAM, Tilanus-Linthorst MMA, de Koning HJ; Familial MRI Screening (FaMRIsc) Study group. Cost-effectiveness of Breast Cancer Screening With Magnetic Resonance Imaging for Women at Familial Risk. JAMA Oncol. 2020 Sep 1;6(9):1381-1389. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.2922. PMID: 32729887; PMCID: PMC7393584.
11 - Geuzinge HA, Heijnsdijk EAM, Obdeijn IM, de Koning HJ, Tilanus-Linthorst MMA; FaMRIsc study group. Experiences, expectations and preferences regarding MRI and mammography as breast cancer screening tools in women at familial risk. Breast. 2021 Apr;56:1-6. doi: 10.1016/j.breast.2021.01.002. Epub 2021 Jan 18. PMID: 33515770; PMCID: PMC7847961.
12 - Heemskerk-Gerritsen BAM, Jager A, Koppert LB, Obdeijn AI, Collée M, Meijers-Heijboer HEJ, Jenner DJ, Oldenburg HSA, van Engelen K, de Vries J, van Asperen CJ, Devilee P, Blok MJ, Kets CM, Ausems MGEM, Seynaeve C, Rookus MA, Hooning MJ. Survival after bilateral risk-reducing mastectomy in healthy BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Breast Cancer Res Treat. 2019 Oct;177(3):723-733. doi: 10.1007/s10549-019-05345-2. Epub 2019 Jul 13. PMID: 31302855; PMCID: PMC6745043.
13 - Hettipathirana T, Macdonald C, Xie J, Moodie K, Michael C, Phillips KA. The value of clinical breast examination in a breast cancer surveillance program for women with germline BRCA1 or BRCA2 mutations. Med J Aust. 2021 Nov 15;215(10):460-464. doi: 10.5694/mja2.51226. Epub 2021 Aug 21. PMID: 34420218.
14 - Lakeman, I. M. M., Rodríguez-Girondo, M. D. M., Lee, A., Celosse, N., Braspenning, M. E., van Engelen, K., . . . Devilee, P. (2023). Clinical applicability of the Polygenic Risk Score for breast cancer risk prediction in familial cases. J Med Genet, 60(4), 327-336. doi:10.1136/jmg-2022-108502
15 - Lee, A., Mavaddat, N., Wilcox, A. N., Cunningham, A. P., Carver, T., Hartley, S., . . . Antoniou, A. C. (2019). BOADICEA: a comprehensive breast cancer risk prediction model incorporating genetic and nongenetic risk factors. Genet Med, 21(8), 1708-1718. doi:10.1038/s41436-018-0406-9
16 - Li, S. X., Milne, R. L., Nguyen-Dumont, T., English, D. R., Giles, G. G., Southey, M. C., . . . MacInnis, R. J. (2021). Prospective Evaluation over 15 Years of Six Breast Cancer Risk Models. Cancers, 13(20), 5194. Retrieved from https://www.mdpi.com/2072-6694/13/20/5194
17 - Mavaddat, N., Michailidou, K., Dennis, J., Lush, M., Fachal, L., Lee, A., . . . Easton, D. F. (2019). Polygenic Risk Scores for Prediction of Breast Cancer and Breast Cancer Subtypes. Am J Hum Genet, 104(1), 21-34. doi:10.1016/j.ajhg.2018.11.002
18 - Mbuya-Bienge C., Pashayan N., Kazemali C.D., Lapointe J., Simard J., Nabi H. (2023) A Systematic Review and Critical Assessment of Breast Cancer Risk Prediction Tool Incorporating a Polygenetic Risk Score for the General Population. Cancers, 15(22): 5380. Doi: https://doi.org/10.3390/cancers15225380
19 - Menes TS, Zippel D, Sklair-Levy M, Friedman E, Bernstein-Molho R, Faermann R, Madorsky Feldman D. Clinical breast exam contribution to breast cancer diagnosis in BRCA mutation carriers vs. average to intermediate risk women. Breast Cancer Res Treat. 2024 May 26. doi: 10.1007/s10549-024-07345-3. Epub ahead of print. PMID: 38797791.
20 - Obdeijn IM, Winter-Warnars GA, Mann RM, Hooning MJ, Hunink MG, Tilanus-Linthorst MM. Should we screen BRCA1 mutation carriers only with MRI? A multicenter study. Breast Cancer Res Treat. 2014 Apr;144(3):577-82. doi: 10.1007/s10549-014-2888-8. Epub 2014 Feb 25. PMID: 24567197.
21 - Obdeijn IM, Mann RM, Loo CCE, Lobbes M, Voormolen EMC, van Deurzen CHM, de Bock G; Hereditary Breast Ovarian Cancer Research Group Netherlands (HEBON), Hooning MJ. The supplemental value of mammographic screening over breast MRI alone in BRCA2 mutation carriers. Breast Cancer Res Treat. 2020 Jun;181(3):581-588. doi: 10.1007/s10549-020-05642-1. Epub 2020 Apr 24. PMID: 32333294; PMCID: PMC7220868.
22 - Pal Choudhury, P., Brook, M. N., Hurson, A. N., Lee, A., Mulder, C. V., Coulson, P., . . . Garcia-Closas, M. (2021). Comparative validation of the BOADICEA and Tyrer-Cuzick breast cancer risk models incorporating classical risk factors and polygenic risk in a population-based prospective cohort of women of European ancestry. Breast Cancer Research, 23(1), 22. doi:10.1186/s13058-021-01399-7
23 - Phi XA, Greuter MJW, Obdeijn IM, Oosterwijk JC, Feenstra TL, Houssami N, de Bock GH. Should women with a BRCA1/2 mutation aged 60 and older be offered intensified breast cancer screening? - A cost-effectiveness analysis. Breast. 2019 Jun;45:82-88. doi: 10.1016/j.breast.2019.03.004. Epub 2019 Mar 12. PMID: 30904701.
24 - Roeke T, van Bommel AC, Gaillard-Hemmink MP, Hartgrink HH, Mesker WE, Tollenaar RA. The additional cancer yield of clinical breast examination in screening of women at hereditary increased risk of breast cancer: a systematic review. Breast Cancer Res Treat. 2014 Aug;147(1):15-23. doi: 10.1007/s10549-014-3074-8. Epub 2014 Aug 8. PMID: 25104440.
25 - Saadatmand S, Geuzinge HA, Rutgers EJT, Mann RM, de Roy van Zuidewijn DBW, Zonderland HM, Tollenaar RAEM, Lobbes MBI, Ausems MGEM, van 't Riet M, Hooning MJ, Mares-Engelberts I, Luiten EJT, Heijnsdijk EAM, Verhoef C, Karssemeijer N, Oosterwijk JC, Obdeijn IM, de Koning HJ, Tilanus-Linthorst MMA; FaMRIsc study group. MRI versus mammography for breast cancer screening in women with familial risk (FaMRIsc): a multicentre, randomised, controlled trial. Lancet Oncol. 2019 Aug;20(8):1136-1147. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30275-X. Epub 2019 Jun 17. PMID: 31221620.
26 - Saadatmand S, Obdeijn IM, Rutgers EJ, Oosterwijk JC, Tollenaar RA, Woldringh GH, Bergers E, Verhoef C, Heijnsdijk EA, Hooning MJ, de Koning HJ, Tilanus-Linthorst MM. Survival benefit in women with BRCA1 mutation or familial risk in the MRI screening study (MRISC). Int J Cancer. 2015 Oct 1;137(7):1729-38. doi: 10.1002/ijc.29534. Epub 2015 Apr 17. PMID: 25820931.
27 - Schreurs, M. A. C., Ramon, Y. C. T., Adank, M. A., Collee, J. M., Hollestelle, A., van Rooij, J., . . . Hooning, M. J. (2024). The benefit of adding polygenic risk scores, lifestyle factors, and breast density to family history and genetic status for breast cancer risk and surveillance classification of unaffected women from germline CHEK2 c.1100delC families. Breast, 73, 103611. doi:10.1016/j.breast.2023.103611
28 - Terry, M. B., Liao, Y., Whittemore, A. S., Leoce, N., Buchsbaum, R., Zeinomar, N., . . . MacInnis, R. J. (2019). 10-year performance of four models of breast cancer risk: a validation study. Lancet Oncol, 20(4), 504-517. doi:10.1016/s1470-2045(18)30902-1
29 - Vereniging Klinische Genetica Nederland, Werkgroep Klinische Oncogenetica en de Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren (StOET). Erfelijke tumoren: Richtlijnen voor diagnostiek en preventie. 2017
30 - Wagner A, Aretz S, Auranen A, Bruno MJ, Cavestro GM, Crosbie EJ, Goverde A, Jelsig AM, Latchford A, Leerdam MEV, Lepisto A, Puzzono M, Winship I, Zuber V, Möslein G. The Management of Peutz-Jeghers Syndrome: European Hereditary Tumour Group (EHTG) Guideline. J Clin Med. 2021 Jan 27;10(3):473. doi: 10.3390/jcm10030473. PMID: 33513864; PMCID: PMC7865862.
31 - Wang Y, Ronckers CM, van Leeuwen FE, Moskowitz CS, Leisenring W, Armstrong GT, de Vathaire F, Hudson MM, Kuehni CE, Arnold MA, Demoor-Goldschmidt C, Green DM, Henderson TO, Howell RM, Ehrhardt MJ, Neglia JP, Oeffinger KC, van der Pal HJH, Robison LL, Schaapveld M, Turcotte LM, Waespe N, Kremer LCM, Teepen JC; International Consortium for Pooled Studies on Subsequent Malignancies after Childhood and Adolescent Cancer. Subsequent female breast cancer risk associated with anthracycline chemotherapy for childhood cancer. Nat Med. 2023 Sep;29(9):2268-2277. doi: 10.1038/s41591-023-02514-1. Epub 2023 Sep 11. PMID: 37696934; PMCID: PMC10504074.
32 - Warner E. Screening BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers for Breast Cancer. Cancers (Basel). 2018 Nov 30;10(12):477. doi: 10.3390/cancers10120477. PMID: 30513626; PMCID: PMC6315500.
33 - Woods RW, Salkowski LR, Elezaby M, Burnside ES, Strigel RM, Fowler AM. Image-based screening for men at high risk for breast cancer: Benefits and drawbacks. Clin Imaging. 2020 Mar;60(1):84-89. doi: 10.1016/j.clinimag.2019.11.005. Epub 2019 Nov 28. PMID: 31864206; PMCID: PMC7242122.
34 - van Zelst JCM, Vreemann S, Witt HJ, Gubern-Merida A, Dorrius MD, Duvivier K, Lardenoije-Broker S, Lobbes MBI, Loo C, Veldhuis W, Veltman J, Drieling D, Karssemeijer N, Mann RM. Multireader Study on the Diagnostic Accuracy of Ultrafast Breast Magnetic Resonance Imaging for Breast Cancer Screening. Invest Radiol. 2018 Oct;53(10):579-586. doi: 10.1097/RLI.0000000000000494. PMID: 29944483.

Evidence tabellen

1. Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies)

Research question: What are the (un)beneficial effects of screening women with an increased risk of breast cancer with MRI compared with mammography?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Saadatmand, 2019

Type of study: RCT

Setting and country: Netherlands

Funding:

Dutch Government ZonMw, Dutch Cancer Society, A Sister’s Hope, Pink Ribbon, Stichting Coolsingel, J&T Rijke Stichting.

Conflicts of interest: None

Inclusion criteria:

Women, age 30-55 yrs, with an indication for screening according to the Dutch guidelines of a family history with cumulative lifetime risk for breast cancer ≥20% based on the modified tables of Claus.

Exclusion criteria:

- (50% risk of) a BRCA1 or BRCA2 mutation

-previous invasive breast cancer

-contraindication contrast-enhanced MRI

N total after matching:

I: 674

C: 680

Important prognostic factors:

Age ± SD:

I: 44.7 ± 6.3

C: 44.7 ± 6.3

Menopausal status (Premenopausal)

I: 76%

C: 74%

Hormonal contraceptive use (present)

I: 15%

C: 16%

BI-RADS density category (extremely dense)

I: 15%

C: 15%

Describe intervention

The MRI group was screened with annual MRI and clinical breast examination, and mammography biennially

Describe control

The mammography group received annual mammography according to Dutch guidelines plus clinical breast examination. Dutch guidelines recommend clinical breast examination in women with a lifetime risk of breast cancer of at least 30%.

The mammographic examination was done with full-field digital mammography

Length of follow-up:

The mean number of screening rounds per woman was 4.3 (SD 1.76), and the median follow-up after inclusion was 5.2 years for both screening groups (IQR 3.4–6.2 in the MRI group and 3.6–6.3 in the mammography group).

Loss-to-follow-up:

Incomplete outcome data:

Not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Size of invasive cancer (Median)

I: 9mm [IQR 5–14]

C: 17mm [IQR 13–22]

Node status (Positive)

I: 4/24 (17%)

C: 5/8 (63%)

RR=0.27

Sensitivity

I: 97.5% (86.8–99.9)

C: 86.7% (59.5–98.3)

Specificity

I: 83.8% (82.4–85.2)

C: 91.0% (89.9–92.0)

None of the

patients in the randomisation groups died during follow-up, but one patient in the mammography registration group died due to breast cancer.

Median tumor

size of the invasive breast cancers was smaller, and fewer invasive cancers were node positive in the MRI group than in the mammography group.

MRI-screening resulted in lower numbers of late-stage cancers and node-positive cancers than mammography screening, thus both tumor stage and nodal status were significantly more favourable in the MRI group.

The MRI protocol had a clear disadvantage of more

false-positive results and lower specificity, as was expected.

Obdeijn (2020)

Type of study: retrospective cohort-study

Setting and country: Netherlands

Funding and conflicts of interest: None

Inclusion criteria:
Women with a proven BRCA2 mutation who developed breast cancer during surveillance with digital mammography and breast MRI in one of the five participating Dutch university hospitals between 2003 and 2019.

Exclusion criteria:

- Women in whom a BRCA2 mutation was determined after breast cancer diagnosis

- BRCA2 mutation carriers with breast cancer detected in specimen from prophylactic mastectomy

- Women in whom only one of the screening methods was used.

N= 83 BRCA2 mutation

carriers

Prevalence: N= 85 breast cancers

Important prognostic factors:

Age ± SD:

I 49.3 years (range 27–70)

Describe intervention

Annual breast MRI and mammography

- BI-RADS classifications 0, 3, 4, and 5 were defined as positive findings.

Describe control

Annual mammography alone

- BI-RADS classifications 0, 3, 4, and 5 were defined as positive findings.

Length of follow-up:

Not applicable

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Sensitivity

1)
I: MRI+Mammo: 95.2% (81/85)
C: Mammo only: 49,4% (42/85)

2)
I: MRI only 85.8% (73/85)
C: Mammo only: 49.4% (42/85)

The majority (68.2%) of breast cancers, was detected in an early stage (≤10 mm).

Lymph node status was determined to be positive in 12 of 61 women in whom at least a sentinel lymph node biopsy was performed (19.7%).

The additional value of mammography is negligibly small in BRCA2 carriers younger than 40 years old. However, in BRCA2 mutation carriers aged 50 and older mammographic screening did demonstrate a screening benefit in addition to MR screening.

Chiarelli (2020)

Type of study: prospective cohort study

Setting and country: Canada

Funding: Canadian Cancer Society (grant number 316078).

Conflicts of interest: None

Inclusion criteria:
Asymptomatic women (age 30–69 years) who met at least one of the high-risk criteria (BRCA1/2 or other gene(s) predispistion; untested first-degree relatives of a gene mutation carrier; women with a family history and an estimated personal lifetime breast cancer risk of 25% or higher; and women who had radiation therapy to the chest before age 30 years and at least 8 years previously) were eligible even if they had a prior history of breast and/or other cancers or breast implants or had a unilateral mastectomy.

Exclusion criteria:

- Women who underwent screening with only one modality (either only mammogram or MRI
- Screening episodes that included an ultrasound and mammogram
- Breast cancers found incidentally on prophylactic mastectomy
- Breast cancers without a final result

N=8.782 Screened with MRI and Mammography with final result (n = 20.053 screens)

Important prognostic factors:

Describe intervention

Combination of annual mammography and MRI within a population-based screening program

- BI-RADS classifications 0, 3, 4, and 5 were defined as positive findings.

Describe control

Annual mammography

- BI-RADS classifications 0, 3, 4, and 5 were defined as positive findings.

Length of follow-up:

The majority of screened women had at least two screening rounds (68.3%).

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Size of invasive cancer (<10mm) n=92

I: MRI + Mammo: 27

Mammo only: 4

=> 31(27+4)/92 =34% visible on mammography

C: MRI + mammo 27
MRI only: 61

=> 88(27+61)/92 = 96% visible on MRI

Node status (Positive)

26 of the 278 invasive tumors node positive

I: Detected with mammography:

MRI + Mammo: 21/65
Mammo only: 1/7

=> 22/72=31% of invasive tumors detected with mammography were node positive

C: Detected with MRI:
MRI + Mammo: 21/62

MRI only 4/109

=> 25/171=15% of invasive tumors detected with MRI were node positive

Sensitivity

1)
I: MRI+Mammo: 96.0% (92.2 to 98.0)
C: Mammo only: 40.8% (29.3 to 53.5)

2)
I: MRI only: 90.8% (84.7 to 94.7)
C: Mammo only: 40.8% (29.3 to 53.5)

Specificity

1)
I: MRI+Mammo: 81.0% (78.7-83.1)

C: Mammo only:: 91.8% (90.6-92.8)

2)
I: MRI only: 87.3%(85.6 to 88.9)
C: Mammo only: 91.8% (90.6-92.8)

Data were obtained from routine information collected for all women screened within the High Risk OBSP from Cancer Care Ontario’s Integrated Client Management System database

Tumor characteristics were collected from surgical and pathological reports obtained from the Ontario Cancer Registry.

Women excluded were primarily age 50–69 years or postmenopausal.

Information on mammographic density was not collected.

The unit for analyses was the screening episode including MRI and mammography with a final result after recommended workup and/or biopsy.

In this cohort, had women age 50–69 years been screened with mammography alone, more than one-half of the screen-detected cancers would have been undetected.

1. Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)

Research question: What is the place of MRI for detecting breast cancer in women at increased risk of breast cancer?

Study reference

Was the allocation sequence adequately generated?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was the allocation adequately concealed?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Blinding: Was knowledge of the allocated

interventions adequately prevented?

Were patients blinded?

Were healthcare providers blinded?

Were data collectors blinded?

Were outcome assessors blinded?

Were data analysts blinded?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Are reports of the study free of selective outcome reporting?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Overall risk of bias

If applicable/necessary, per outcome measure

LOW

Some concerns

HIGH

Saadatmand, 2019

Definitely yes;

Reason: Central randomization with computer generated stratification

Definitely yes;

Reason: It remained impossible to predict what allocation would follow for the physician, participant, or researcher overseeing the randomization

No information

Reason: In the paper no information is provided on blinding.
In a screening-related RCT blinding is of limited importance.

Probably no

Reason: not explicitly mentioned. But patient withdrawal was equal in both groups.

Definitely yes

Reason: All relevant outcomes were reported according to the trial protocol.

Definitely yes

Reason: No other problems noted

LOW

2. Risk of bias table for interventions studies (cohort studies based on risk of bias tool by the CLARITY Group at McMaster University)

Author, year

Selection of participants

Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?

Exposure

Can we be confident in the assessment of exposure?

Outcome of interest

Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?

Confounding-assessment

Can we be confident in the assessment of confounding factors?

Confounding-analysis

Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?

Assessment of outcome

Can we be confident in the assessment of outcome?

Follow up

Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?

Co-interventions

Were co-interventions similar between groups?

Overall Risk of bias

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Low, Some concerns, High

Obdeijn (2020)

Probably yes

Reason: Consecutive series of BRCA2 breast cancer, provided by hospital databases, were included.

Probably yes

Reason:

MRI and mammography protocols met the requirements of international guidelines

Probably yes

Reason:

Women with a prior history of breast cancer were included.
More information was not available.

Probably no

Reason:

No additional patient characteristics (apart from age) were accounted for.

Definitely no

Reason:

Probably yes

Reason:

Outcomes based on BI-RADS codes were used.

No information

Reason:

In the paper no information is provided on follow-up.

Probably no

Reason:

Some of the included women had a prior breast cancer diagnosis. The authors do not describe whether these women were still treated.

HIGH

Reason:

The patient population is insufficiently described.

Chiarelli (2020)

Definitely yes

Reason: Population-based breast screening program for high-risk women

Definitely yes

Reason:

Data were obtained from routine information collected for all women screened within the High Risk OBSP from Cancer Care Ontario’s Integrated Client Management System database.

Probably yes

Reason:

Probably yes

Reason:

Data on confounders was collected in the database.
The paper does not report confounders by groups but is unlikely to differ or introduce bias.

Probably no

Reason:

The results were stratified by possible confounders (age group and risk criteria)

Probably yes

Reason:

Outcomes based on BI-RADS codes were used.

Probably yes

Reason:

Most of screened women had at least two screening rounds.

Some concerns

Table of excluded studies

Reference	Reason
Bahl M. Screening MRI in Women at Intermediate Breast Cancer Risk: An Update of the Recent Literature. J Breast Imaging. 2022 May 8;4(3):231-240. doi: 10.1093/jbi/wbac021. PMID: 35783682; PMCID: PMC9233194.	Wrong study type: Review article
Bonelli LA, Calabrese M, Belli P, Corcione S, Losio C, Montemezzi S, Pediconi F, Petrillo A, Zuiani C, Camera L, Carbonaro LA, Cozzi A, De Falco Alfano D, Gristina L, Panzeri M, Poirè I, Schiaffino S, Tosto S, Trecate G, Trimboli RM, Valdora F, Viganò S, Sardanelli F. MRI versus Mammography plus Ultrasound in Women at Intermediate Breast Cancer Risk: Study Design and Protocol of the MRIB Multicenter, Randomized, Controlled Trial. Diagnostics (Basel). 2021 Sep 8;11(9):1635. doi: 10.3390/diagnostics11091635. PMID: 34573983; PMCID: PMC8469187.	Wrong study type: trial protocol
Emaus MJ, Bakker MF, Peeters PH, Loo CE, Mann RM, de Jong MD, Bisschops RH, Veltman J, Duvivier KM, Lobbes MB, Pijnappel RM, Karssemeijer N, de Koning HJ, van den Bosch MA, Monninkhof EM, Mali WP, Veldhuis WB, van Gils CH. MR Imaging as an Additional Screening Modality for the Detection of Breast Cancer in Women Aged 50-75 Years with Extremely Dense Breasts: The DENSE Trial Study Design. Radiology. 2015 Nov;277(2):527-37. doi: 10.1148/radiol.2015141827. Epub 2015 Jun 23. PMID: 26110667.	Wrong study type: trial protocol
Geuzinge HA, Obdeijn IM, Rutgers EJT, Saadatmand S, Mann RM, Oosterwijk JC, Tollenaar RAEM, de Roy van Zuidewijn DBW, Lobbes MBI, van 't Riet M, Hooning MJ, Ausems MGEM, Loo CE, Wesseling J, Luiten EJT, Zonderland HM, Verhoef C, Heijnsdijk EAM, Tilanus-Linthorst MMA, de Koning HJ; Familial MRI Screening (FaMRIsc) Study group. Cost-effectiveness of Breast Cancer Screening With Magnetic Resonance Imaging for Women at Familial Risk. JAMA Oncol. 2020 Sep 1;6(9):1381-1389. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.2922. PMID: 32729887; PMCID: PMC7393584.	Does not meet PICOs: different outcome measures
Phi XA, Greuter MJW, Obdeijn IM, Oosterwijk JC, Feenstra TL, Houssami N, de Bock GH. Should women with a BRCA1/2 mutation aged 60 and older be offered intensified breast cancer screening? - A cost-effectiveness analysis. Breast. 2019 Jun;45:82-88. doi: 10.1016/j.breast.2019.03.004. Epub 2019 Mar 12. PMID: 30904701.	Does not meet PICOs: different outcome measures
Geuzinge HA, Heijnsdijk EAM, Obdeijn IM, de Koning HJ, Tilanus-Linthorst MMA; FaMRIsc study group. Experiences, expectations and preferences regarding MRI and mammography as breast cancer screening tools in women at familial risk. Breast. 2021 Apr;56:1-6. doi: 10.1016/j.breast.2021.01.002. Epub 2021 Jan 18. PMID: 33515770; PMCID: PMC7847961.	Does not meet PICOs: different outcome measures
MRI Screening in brca mutation carriers - the best alternative to prophylactic surgery?	Full text not found
Tilanus-Linthorst, M.M.A, Geuzinge, H.A, Obdeijn, A.I.M, Rutgers, E.J.T, Mann, R, Saadatmand, S., … de Koning, H. (2020). Cost-effective strategies according to the first randomized trial comparing MRI breast cancer screening with mammography in women with a familial risk: FaMRIsc. European Journal of Cancer, 138. doi:10.1016/s0959-8049(20)30534-7	Wrong study type: conference abstract
Warner E. Screening BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers for Breast Cancer. Cancers (Basel). 2018 Nov 30;10(12):477. doi: 10.3390/cancers10120477. PMID: 30513626; PMCID: PMC6315500.	Wrong study type: Review article
Bick U. Intensified surveillance for early detection of breast cancer in high-risk patients. Breast Care (Basel). 2015 Feb;10(1):13-20. doi: 10.1159/000375390. PMID: 25960720; PMCID: PMC4395819.	Wrong study type: Review article
Dullens B, de Putter R, Lambertini M, Toss A, Han S, Van Nieuwenhuysen E, Van Gorp T, Vanderstichele A, Van Ongeval C, Keupers M, Prevos R, Celis V, Dekervel J, Everaerts W, Wildiers H, Nevelsteen I, Neven P, Timmerman D, Smeets A, Denayer E, Van Buggenhout G, Legius E, Punie K. Cancer Surveillance in Healthy Carriers of Germline Pathogenic Variants in BRCA1/2: A Review of Secondary Prevention Guidelines. J Oncol. 2020 Jun 20;2020:9873954. doi: 10.1155/2020/9873954. PMID: 32655641; PMCID: PMC7322604.	Wrong study type: Review article
Ko ES, Morris EA. Abbreviated Magnetic Resonance Imaging for Breast Cancer Screening: Concept, Early Results, and Considerations. Korean J Radiol. 2019 Apr;20(4):533-541. doi: 10.3348/kjr.2018.0722. PMID: 30887736; PMCID: PMC6424827.	Does not meet PICOs: different intervention
Leithner D, Moy L, Morris EA, Marino MA, Helbich TH, Pinker K. Abbreviated MRI of the Breast: Does It Provide Value? J Magn Reson Imaging. 2019 Jun;49(7):e85-e100. doi: 10.1002/jmri.26291. Epub 2018 Sep 8. PMID: 30194749; PMCID: PMC6408315.	Does not meet PICOs: different intervention
Santoro F, Podo F, Sardanelli F. MRI screening of women with hereditary predisposition to breast cancer: diagnostic performance and survival analysis. Breast Cancer Res Treat. 2014 Oct;147(3):685-7. doi: 10.1007/s10549-014-3097-1. Epub 2014 Sep 2. PMID: 25178515.	Wrong study type: Comment
Spak DA, Le-Petross HT. Screening Modalities for Women at Intermediate and High Risk for Breast Cancer. Current Breast Cancer Reports. 2019 Sep 15;11(3):111-116. https://doi.org/10.1007/s12609-019-00319-1	Wrong study type: Review of guidelines
Kaiser CG, Dietzel M, Vag T, Rübenthaler J, Froelich MF, Tollens F. Impact of specificity on cost-effectiveness of screening women at high risk of breast cancer with magnetic resonance imaging, mammography and ultrasound. Eur J Radiol. 2021 Apr;137:109576. doi: 10.1016/j.ejrad.2021.109576. Epub 2021 Jan 30. PMID: 33556759.	CEA in American Dollar: limited relevance for the Netherlands.
Pataky R, Armstrong L, Chia S, Coldman AJ, Kim-Sing C, McGillivray B, Scott J, Wilson CM, Peacock S. Cost-effectiveness of MRI for breast cancer screening in BRCA1/2 mutation carriers. BMC Cancer. 2013 Jul 10;13:339. doi: 10.1186/1471-2407-13-339. PMID: 23837641; PMCID: PMC3711845.	Does not meet PICOs: different intervention
Froelich MF, Kaiser CG. Cost-effectiveness of MR-mammography as a solitary imaging technique in women with dense breasts: an economic evaluation of the prospective TK-Study. Eur Radiol. 2021 Feb;31(2):967-974. doi: 10.1007/s00330-020-07129-5. Epub 2020 Aug 28. PMID: 32856166; PMCID: PMC7813739.	Does not meet PICOs: no appropriate comparison.
Furzer J, Tessier L, Hodgson D, Cotton C, Nathan PC, Gupta S, Pechlivanoglou P. Cost-Utility of Early Breast Cancer Surveillance in Survivors of Thoracic Radiation-Treated Adolescent Hodgkin Lymphoma. J Natl Cancer Inst. 2020 Jan 1;112(1):63-70. doi: 10.1093/jnci/djz037. PMID: 31070751; PMCID: PMC7825489.	Does not meet PICOs: no appropriate comparison.
Lowry KP, Lee JM, Kong CY, McMahon PM, Gilmore ME, Cott Chubiz JE, Pisano ED, Gatsonis C, Ryan PD, Ozanne EM, Gazelle GS. Annual screening strategies in BRCA1 and BRCA2 gene mutation carriers: a comparative effectiveness analysis. Cancer. 2012 Apr 15;118(8):2021-30. doi: 10.1002/cncr.26424. Epub 2011 Sep 20. Erratum in: Cancer. 2012 Nov 1;118(21):5448. PMID: 21935911; PMCID: PMC3245774.	Does not meet PICOs: different outcome measures
Mango VL, Goel A, Mema E, Kwak E, Ha R. Breast MRI screening for average-risk women: A monte carlo simulation cost-benefit analysis. J Magn Reson Imaging. 2019 Jun;49(7):e216-e221. doi: 10.1002/jmri.26334. Epub 2019 Jan 11. PMID: 30632645; PMCID: PMC7478848.	Does not meet PICOs: different population
Sankatsing VDV, van Ravesteyn NT, Heijnsdijk EAM, Broeders MJM, de Koning HJ. Risk stratification in breast cancer screening: Cost-effectiveness and harm-benefit ratios for low-risk and high-risk women. Int J Cancer. 2020 Dec 1;147(11):3059-3067. doi: 10.1002/ijc.33126. Epub 2020 Jun 30. PMID: 32484237.	Does not meet PICOs: different intervention
Tilanus-Linthorst MM, Lingsma HF, Evans DG, Thompson D, Kaas R, Manders P, van Asperen CJ, Adank M, Hooning MJ, Kwan Lim GE, Eeles R, Oosterwijk JC, Leach MO, Steyerberg EW. Optimal age to start preventive measures in women with BRCA1/2 mutations or high familial breast cancer risk. Int J Cancer. 2013 Jul;133(1):156-63. doi: 10.1002/ijc.28014. Epub 2013 Feb 13. PMID: 23292943.	Does not meet PICOs: different intervention
Gamble C, Havrilesky LJ, Myers ER, Chino JP, Hollenbeck S, Plichta JK, Kelly Marcom P, Shelley Hwang E, Kauff ND, Greenup RA. Cost Effectiveness of Risk-Reducing Mastectomy versus Surveillance in BRCA Mutation Carriers with a History of Ovarian Cancer. Ann Surg Oncol. 2017 Oct;24(11):3116-3123. doi: 10.1245/s10434-017-5995-z. Epub 2017 Jul 11. PMID: 28699130; PMCID: PMC5990891.	Does not meet PICOs: different intervention
Yeh JM, Lowry KP, Schechter CB, Diller LR, O'Brien G, Alagoz O, Armstrong GT, Hampton JM, Hudson MM, Leisenring W, Liu Q, Mandelblatt JS, Miglioretti DL, Moskowitz CS, Nathan PC, Neglia JP, Oeffinger KC, Trentham-Dietz A, Stout NK. Breast Cancer Screening Among Childhood Cancer Survivors Treated Without Chest Radiation: Clinical Benefits and Cost-Effectiveness. J Natl Cancer Inst. 2022 Feb 7;114(2):235-244. doi: 10.1093/jnci/djab149. PMID: 34324686; PMCID: PMC8826394.	Does not meet PICOs: different intervention
Lo G, Scaranelo AM, Aboras H, Ghai S, Kulkarni S, Fleming R, Bukhanov K, Crystal P. Evaluation of the Utility of Screening Mammography for High-Risk Women Undergoing Screening Breast MR Imaging. Radiology. 2017 Oct;285(1):36-43. doi: 10.1148/radiol.2017161103. Epub 2017 Jun 6. PMID: 28586291.	Full text not found
Riedl CC, Luft N, Bernhart C, Weber M, Bernathova M, Tea MK, Rudas M, Singer CF, Helbich TH. Triple-modality screening trial for familial breast cancer underlines the importance of magnetic resonance imaging and questions the role of mammography and ultrasound regardless of patient mutation status, age, and breast density. J Clin Oncol. 2015 Apr 1;33(10):1128-35. doi: 10.1200/JCO.2014.56.8626. Epub 2015 Feb 23. PMID: 25713430; PMCID: PMC5526626.	Does not meet PICOs: different intervention (film mammography)
Saadatmand S, Obdeijn IM, Rutgers EJ, Oosterwijk JC, Tollenaar RA, Woldringh GH, Bergers E, Verhoef C, Heijnsdijk EA, Hooning MJ, de Koning HJ, Tilanus-Linthorst MM. Survival benefit in women with BRCA1 mutation or familial risk in the MRI screening study (MRISC). Int J Cancer. 2015 Oct 1;137(7):1729-38. doi: 10.1002/ijc.29534. Epub 2015 Apr 17. PMID: 25820931.	Does not meet PICOs: different intervention (film mammography)
Vreemann S, Gubern-Mérida A, Schlooz-Vries MS, Bult P, van Gils CH, Hoogerbrugge N, Karssemeijer N, Mann RM. Influence of Risk Category and Screening Round on the Performance of an MR Imaging and Mammography Screening Program in Carriers of the BRCA Mutation and Other Women at Increased Risk. Radiology. 2018 Feb;286(2):443-451. doi: 10.1148/radiol.2017170458. Epub 2017 Oct 16. PMID: 29040037.	Does not meet PICOs: no appropriate comparison.
Vreemann S, van Zelst JCM, Schlooz-Vries M, Bult P, Hoogerbrugge N, Karssemeijer N, Gubern-Mérida A, Mann RM. The added value of mammography in different age-groups of women with and without BRCA mutation screened with breast MRI. Breast Cancer Res. 2018 Aug 3;20(1):84. doi: 10.1186/s13058-018-1019-6. PMID: 30075794; PMCID: PMC6091096.	Does not meet PICOs: no appropriate comparison.
Bick U, Engel C, Krug B, Heindel W, Fallenberg EM, Rhiem K, Maintz D, Golatta M, Speiser D, Rjosk-Dendorfer D, Lämmer-Skarke I, Dietzel F, Schäfer KWF, Leinert E, Weigel S, Sauer S, Pertschy S, Hofmockel T, Hagert-Winkler A, Kast K, Quante A, Meindl A, Kiechle M, Loeffler M, Schmutzler RK; German Consortium for Hereditary Breast and Ovarian Cancer (GC-HBOC). High-risk breast cancer surveillance with MRI: 10-year experience from the German consortium for hereditary breast and ovarian cancer. Breast Cancer Res Treat. 2019 May;175(1):217-228. doi: 10.1007/s10549-019-05152-9. Epub 2019 Feb 6. PMID: 30725383.	Does not meet PICOs: no appropriate comparison.
Hoxhaj A, Drissen EMCM, Vos JR, Bult P, Mann RM, Hoogerbrugge N, The yield and effectiveness of breast cancer surveillance in women with PTEN Hamartoma Tumor Syndrome, Cancer. 2022 June, 128 (15):2883-2891. https://doi.org/10.1002/cncr.34326	Does not meet PICOs: different population
Passaperuma K, Warner E, Causer PA, Hill KA, Messner S, Wong JW, Jong RA, Wright FC, Yaffe MJ, Ramsay EA, Balasingham S, Verity L, Eisen A, Curpen B, Shumak R, Plewes DB, Narod SA. Long-term results of screening with magnetic resonance imaging in women with BRCA mutations. Br J Cancer. 2012 Jun 26;107(1):24-30. doi: 10.1038/bjc.2012.204. Epub 2012 May 15. PMID: 22588560; PMCID: PMC3389408.	Does not meet PICOs: different intervention (film mammography)
Raikhlin A, Curpen B, Warner E, Betel C, Wright B, Jong R. Breast MRI as an adjunct to mammography for breast cancer screening in high-risk patients: retrospective review. AJR Am J Roentgenol. 2015 Apr;204(4):889-97. doi: 10.2214/AJR.13.12264. Erratum in: AJR Am J Roentgenol. 2015 May;204(5):1137. PMID: 25794083.	Wrong study type: Review article
Bennett I, Tourani S, Cockburn L, Reasbeck J, Grobbelaar N, Dann S, Patrikios P, Brazier J. Breast cancer screening in women at high risk of hereditary breast cancer: an Australian experience. ANZ J Surg. 2021 Apr;91(4):685-690. doi: 10.1111/ans.16320. Epub 2020 Sep 30. PMID: 33000553.	Wrong study type: Review article
Berg WA, Zhang Z, Lehrer D, Jong RA, Pisano ED, Barr RG, Böhm-Vélez M, Mahoney MC, Evans WP 3rd, Larsen LH, Morton MJ, Mendelson EB, Farria DM, Cormack JB, Marques HS, Adams A, Yeh NM, Gabrielli G; ACRIN 6666 Investigators. Detection of breast cancer with addition of annual screening ultrasound or a single screening MRI to mammography in women with elevated breast cancer risk. JAMA. 2012 Apr 4;307(13):1394-404. doi: 10.1001/jama.2012.388. PMID: 22474203; PMCID: PMC3891886.	Does not meet PICOs: different intervention
Castelo M, Brown Z, Schellenberg AE, Mills JK, Eisen A, Muradali D, Grunfeld E, Scheer AS. Abnormal screens among nonmutation carriers in the High Risk Ontario Breast Screening Program. Breast J. 2021 May;27(5):423-431. doi: 10.1111/tbj.14185. Epub 2021 Feb 7. PMID: 33550650.	Does not meet PICOs: different intervention
Chiarelli AM, Blackmore KM, Mirea L, Done SJ, Majpruz V, Weerasinghe A, Rabeneck L, Muradali D. Annual vs Biennial Screening: Diagnostic Accuracy Among Concurrent Cohorts Within the Ontario Breast Screening Program. J Natl Cancer Inst. 2020 Apr 1;112(4):400-409. doi: 10.1093/jnci/djz131. PMID: 31233138; PMCID: PMC7156935.	Does not meet PICOs: different intervention
Duffy SW, Mackay J, Thomas S, Anderson E, Chen TH, Ellis I, Evans G, Fielder H, Fox R, Gui G, Macmillan D, Moss S, Rogers C, Sibbering M, Wallis M, Warren R, Watson E, Whynes D, Allgood P, Caunt J. Evaluation of mammographic surveillance services in women aged 40-49 years with a moderate family history of breast cancer: a single-arm cohort study. Health Technol Assess. 2013 Mar;17(11):vii-xiv, 1-95. doi: 10.3310/hta17110. PMID: 23489892; PMCID: PMC4781478.	Does not meet PICOs: different intervention
Huzarski T, Górecka-Szyld B, Huzarska J, Psut-Muszyńska G, Wilk G, Sibilski R, Cybulski C, Kozak-Klonowska B, Siołek M, Kilar E, Czudowska D, Janiszewska H, Godlewski D, Mackiewicz A, Jarkiewicz-Tretyn J, Szabo-Moskal J, Gronwald J, Lubiński J, Narod SA; Polish Hereditary Breast Cancer Study Group. Screening with magnetic resonance imaging, mammography and ultrasound in women at average and intermediate risk of breast cancer. Hered Cancer Clin Pract. 2017 Mar 1;15:4. doi: 10.1186/s13053-017-0064-y. PMID: 28265306; PMCID: PMC5333437.	Does not meet PICOs: different population
Kam JK, Naidu P, Rose AK, Mann GB. Five-year analysis of magnetic resonance imaging as a screening tool in women at hereditary risk of breast cancer. J Med Imaging Radiat Oncol. 2013 Aug;57(4):400-6. doi: 10.1111/1754-9485.12030. Epub 2013 Jan 14. PMID: 23870334.	Does not meet PICOs: different intervention
Krammer J, Pinker-Domenig K, Robson ME, Gönen M, Bernard-Davila B, Morris EA, Mangino DA, Jochelson MS. Breast cancer detection and tumor characteristics in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Breast Cancer Res Treat. 2017 Jun;163(3):565-571. doi: 10.1007/s10549-017-4198-4. Epub 2017 Mar 25. PMID: 28343309; PMCID: PMC5490380.	Does not meet PICOs: different population
Kuhl CK, Strobel K, Bieling H, Leutner C, Schild HH, Schrading S. Supplemental Breast MR Imaging Screening of Women with Average Risk of Breast Cancer. Radiology. 2017 May;283(2):361-370. doi: 10.1148/radiol.2016161444. Epub 2017 Feb 21. PMID: 28221097.	Does not meet PICOs: different population
Liu J, Wang X, Dong L, Huang X, Zhao H, Li J, Huang S, Yuan P, Wang W, Wang J, Xing Z, Jia Z, Ming Y, Li X, Qin L, Liu G, Wu J, Li Y, Zhang M, Feng K, Ying J, Wang X. The Distinct Performances of Ultrasound, Mammograms, and MRI in Detecting Breast Cancer in Patients With Germline Pathogenic Variants in Cancer Predisposition Genes. Front Oncol. 2021 Jul 13;11:710156. doi: 10.3389/fonc.2021.710156. PMID: 34336698; PMCID: PMC8316045.	Does not meet PICOs: different population
Lourenco AP, Donegan L, Khalil H, Mainiero MB. Improving outcomes of screening breast MRI with practice evolution: initial clinical experience with 3T compared to 1.5T. J Magn Reson Imaging. 2014 Mar;39(3):535-9. doi: 10.1002/jmri.24198. Epub 2013 May 29. PMID: 23720144.	Does not meet PICOs: different intervention
Møller P, Stormorken A, Jonsrud C, Holmen MM, Hagen AI, Clark N, Vabø A, Sun P, Narod SA, Mæhle L. Survival of patients with BRCA1-associated breast cancer diagnosed in an MRI-based surveillance program. Breast Cancer Res Treat. 2013 May;139(1):155-61. doi: 10.1007/s10549-013-2540-z. Epub 2013 Apr 25. PMID: 23615785.	Does not meet PICOs: different intervention
Nadler M, Al-Attar H, Warner E, Martel AL, Balasingham S, Zhang L, Lipton JH, Curpen B. MRI surveillance for women with dense breasts and a previous breast cancer and/or high risk lesion. Breast. 2017 Aug;34:77-82. doi: 10.1016/j.breast.2017.04.005. Epub 2017 May 18. PMID: 28527397.	Does not meet PICOs: different intervention
Narayan AK, Visvanathan K, Harvey SC. Comparative effectiveness of breast MRI and mammography in screening young women with elevated risk of developing breast cancer: a retrospective cohort study. Breast Cancer Res Treat. 2016 Aug;158(3):583-9. doi: 10.1007/s10549-016-3912-y. Epub 2016 Jul 21. PMID: 27444927.	Does not meet PICOs: different intervention
Obdeijn IM, Winter-Warnars GA, Mann RM, Hooning MJ, Hunink MG, Tilanus-Linthorst MM. Should we screen BRCA1 mutation carriers only with MRI? A multicenter study. Breast Cancer Res Treat. 2014 Apr;144(3):577-82. doi: 10.1007/s10549-014-2888-8. Epub 2014 Feb 25. PMID: 24567197.	Does not meet PICOs: different population
Saule C, Menu-Hespel S, Carton M, Malhaire C, Cherel P, Reyal F, Le Mentec M, Guillot E, Donnadieu A, Callet N, Frank S, Coussy F, Stoppa-Lyonnet D, Mouret-Fourme E. Prevalent versus incident breast cancers: benefits of clinical and radiological monitoring in women with pathogenic BRCA1/2 variants. Eur J Hum Genet. 2022 Sep;30(9):1060-1066. doi: 10.1038/s41431-022-01049-2. Epub 2022 Feb 25. PMID: 35217802; PMCID: PMC9436925.	Does not meet PICOs: different intervention
Sippo DA, Burk KS, Mercaldo SF, Rutledge GM, Edmonds C, Guan Z, Hughes KS, Lehman CD. Performance of Screening Breast MRI across Women with Different Elevated Breast Cancer Risk Indications. Radiology. 2019 Jul;292(1):51-59. doi: 10.1148/radiol.2019181136. Epub 2019 May 7. PMID: 31063080.	Does not meet PICOs: different intervention
Cho N, Han W, Han BK, Bae MS, Ko ES, Nam SJ, Chae EY, Lee JW, Kim SH, Kang BJ, Song BJ, Kim EK, Moon HJ, Kim SI, Kim SM, Kang E, Choi Y, Kim HH, Moon WK. Breast Cancer Screening With Mammography Plus Ultrasonography or Magnetic Resonance Imaging in Women 50 Years or Younger at Diagnosis and Treated With Breast Conservation Therapy. JAMA Oncol. 2017 Nov 1;3(11):1495-1502. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.1256. PMID: 28655029; PMCID: PMC5710190.	Does not meet PICOs: different population
Comstock CE, Gatsonis C, Newstead GM, Snyder BS, Gareen IF, Bergin JT, Rahbar H, Sung JS, Jacobs C, Harvey JA, Nicholson MH, Ward RC, Holt J, Prather A, Miller KD, Schnall MD, Kuhl CK. Comparison of Abbreviated Breast MRI vs Digital Breast Tomosynthesis for Breast Cancer Detection Among Women With Dense Breasts Undergoing Screening. JAMA. 2020 Feb 25;323(8):746-756. doi: 10.1001/jama.2020.0572. Erratum in: JAMA. 2020 Mar 24;323(12):1194. PMID: 32096852; PMCID: PMC7276668.	Does not meet PICOs: different intervention
Dogan BE, Scoggins ME, Son JB, Wei W, Candelaria R, Yang WT, Ma J. American College of Radiology-Compliant Short Protocol Breast MRI for High-Risk Breast Cancer Screening: A Prospective Feasibility Study. AJR Am J Roentgenol. 2018 Jan;210(1):214-221. doi: 10.2214/AJR.17.18267. Epub 2017 Nov 1. PMID: 29091003.	Does not meet PICOs: different intervention
Evans DG, Howell SJ, Gandhi A, van Veen EM, Woodward ER, Harvey J, Barr L, Wallace A, Lalloo F, Wilson M, Hurley E, Lim Y, Maxwell AJ, Harkness EF, Howell A. Breast cancer incidence and early diagnosis in a family history risk and prevention clinic: 33-year experience in 14,311 women. Breast Cancer Res Treat. 2021 Oct;189(3):677-687. doi: 10.1007/s10549-021-06333-1. Epub 2021 Jul 26. PMID: 34312777; PMCID: PMC8505388.	Does not meet PICOs: different intervention
Gweon HM, Cho N, Han W, Yi A, Moon HG, Noh DY, Moon WK. Breast MR imaging screening in women with a history of breast conservation therapy. Radiology. 2014 Aug;272(2):366-73. doi: 10.1148/radiol.14131893. Epub 2014 Mar 17. PMID: 24635678.	Does not meet PICOs: different intervention
Hettipathirana T, Macdonald C, Xie J, Moodie K, Michael C, Phillips KA. The value of clinical breast examination in a breast cancer surveillance program for women with germline BRCA1 or BRCA2 mutations. Med J Aust. 2021 Nov 15;215(10):460-464. doi: 10.5694/mja2.51226. Epub 2021 Aug 21. PMID: 34420218.	Does not meet PICOs: different intervention
Hollingsworth AB, Pearce MR, Stough RG. Breast cancer survival following MRI detection in a high-risk screening program. Breast J. 2020 May;26(5):991-994. doi: 10.1111/tbj.13813. Epub 2020 Mar 12. PMID: 32166836.	Does not meet PICOs: different intervention
Imbert-Bouteille M, Corsini C, Picot MC, Mizrahy L, Akouete S, Huguet H, Thomas F, Geneviève D, Taourel P, Ychou M, Galibert V, Rideau C, Baudry K, Kogut Kubiak T, Coupier I, Hobeika R, Macary Y, Toledano A, Solassol J, Maalouf A, Daures JP, Pujol P. No Association of Early-Onset Breast or Ovarian Cancer with Early-Onset Cancer in Relatives in BRCA1 or BRCA2 Mutation Families. Genes (Basel). 2021 Jul 20;12(7):1100. doi: 10.3390/genes12071100. PMID: 34356116; PMCID: PMC8305427.	Does not meet PICOs: different intervention
Jain M, Jain A, Hyzy MD, Werth G. FAST MRI breast screening revisited. J Med Imaging Radiat Oncol. 2017 Feb;61(1):24-28. doi: 10.1111/1754-9485.12502. Epub 2016 Jul 27. PMID: 27464614.	Does not meet PICOs: different intervention
Lee CS, Ashih H, Sengupta D, Sickles EA, Zuley M, Pisano E. Risk-Based Screening Mammography for Women Aged <40: Outcomes From the National Mammography Database. J Am Coll Radiol. 2020 Mar;17(3):368-376. doi: 10.1016/j.jacr.2019.08.033. Epub 2019 Sep 18. PMID: 31541655.	Does not meet PICOs: different intervention
Lehman CD, Lee JM, DeMartini WB, Hippe DS, Rendi MH, Kalish G, Porter P, Gralow J, Partridge SC. Screening MRI in Women With a Personal History of Breast Cancer. J Natl Cancer Inst. 2016 Jan 7;108(3):djv349. doi: 10.1093/jnci/djv349. PMID: 26744477.	Does not meet PICOs: different intervention
Marquina Martínez D, Cruz Ciria S, García Barrado AI, Suñén Amador I, García Mur C. Value of an abbreviated protocol of breast magnetic resonance imaging for screening high-risk patients. Radiologia (Engl Ed). 2020 May-Jun;62(3):198-204. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rx.2019.08.001. Epub 2019 Oct 14. PMID: 31623849.	Does not meet PICOs: different intervention
Mihalco SP, Keeling SB, Murphy SF, O'Keeffe SA. Comparison of the utility of clinical breast examination and MRI in the surveillance of women with a high risk of breast cancer. Clin Radiol. 2020 Mar;75(3):194-199. doi: 10.1016/j.crad.2019.09.145. Epub 2019 Dec 9. PMID: 31822366.	Does not meet PICOs: different intervention
Naranjo ID, Sogani J, Saccarelli C, Horvat JV, Sevilimedu V, Hughes MC, Gullo RL, Jochelson MS, Reiner J, Pinker K. MRI Screening of BRCA Mutation Carriers: Comparison of Standard Protocol and Abbreviated Protocols With and Without T2-Weighted Images. AJR Am J Roentgenol. 2022 May;218(5):810-820. doi: 10.2214/AJR.21.27022. Epub 2021 Dec 22. PMID: 34935399; PMCID: PMC9422039.	Does not meet PICOs: different intervention
Osei KV, Mehta AK, Thigpen DM, Rapelyea J, Friedman S, Brem RF, Abbreviated Breast MRI for Screening High-risk Women: Comparison with the Full Clinical Protocol, Journal of Breast Imaging. 2021March;3(2):196-200, https://doi.org/10.1093/jbi/wbaa101	Does not meet PICOs: different intervention
Panigrahi B, Mullen L, Falomo E, Panigrahi B, Harvey S. An Abbreviated Protocol for High-risk Screening Breast Magnetic Resonance Imaging: Impact on Performance Metrics and BI-RADS Assessment. Acad Radiol. 2017 Sep;24(9):1132-1138. doi: 10.1016/j.acra.2017.03.014. Epub 2017 May 11. PMID: 28506511.	Does not meet PICOs: different intervention
Park KW, Han SB, Han BK, Ko ES, Choi JS, Rhee SJ, Ko EY. MRI surveillance for women with a personal history of breast cancer: comparison between abbreviated and full diagnostic protocol. Br J Radiol. 2020 Feb 1;93(1106):20190733. doi: 10.1259/bjr.20190733. Epub 2020 Jan 16. PMID: 31868524; PMCID: PMC7055438.	Does not meet PICOs: different intervention
Pijpe A, Andrieu N, Easton DF, Kesminiene A, Cardis E, Noguès C, Gauthier-Villars M, Lasset C, Fricker JP, Peock S, Frost D, Evans DG, Eeles RA, Paterson J, Manders P, van Asperen CJ, Ausems MG, Meijers-Heijboer H, Thierry-Chef I, Hauptmann M, Goldgar D, Rookus MA, van Leeuwen FE; GENEPSO; EMBRACE; HEBON. Exposure to diagnostic radiation and risk of breast cancer among carriers of BRCA1/2 mutations: retrospective cohort study (GENE-RAD-RISK). BMJ. 2012 Sep 6;345:e5660. doi: 10.1136/bmj.e5660. PMID: 22956590; PMCID: PMC3435441.	Does not meet PICOs: different intervention
Plaza MJ, Perea E, Sanchez-Gonzalez MA. Abbreviated Screening Breast MRI in Women at Higher-than-Average Risk for Breast Cancer with Prior Normal Full Protocol MRI, Journal of Breast Imaging. 2020 August; 2(4):343–351, https://doi.org/10.1093/jbi/wbaa032	Does not meet PICOs: different intervention
Seppala N, Fallah Rastegar R, Richmond L, Betel C, Hack K, Skarpathiotakis M, Jong R, Thornhill R, Curpen B. Rapid MRI of the breast in evaluating lesions discovered on screening. Breast J. 2018 Nov;24(6):986-991. doi: 10.1111/tbj.13109. Epub 2018 Sep 27. PMID: 30264511.	Does not meet PICOs: different intervention
van Zelst JCM, Vreemann S, Witt HJ, Gubern-Merida A, Dorrius MD, Duvivier K, Lardenoije-Broker S, Lobbes MBI, Loo C, Veldhuis W, Veltman J, Drieling D, Karssemeijer N, Mann RM. Multireader Study on the Diagnostic Accuracy of Ultrafast Breast Magnetic Resonance Imaging for Breast Cancer Screening. Invest Radiol. 2018 Oct;53(10):579-586. doi: 10.1097/RLI.0000000000000494. PMID: 29944483.	Does not meet PICOs: different intervention
Vreemann S, Gubern-Merida A, Lardenoije S, Bult P, Karssemeijer N, Pinker K, Mann RM. The frequency of missed breast cancers in women participating in a high-risk MRI screening program. Breast Cancer Res Treat. 2018 Jun;169(2):323-331. doi: 10.1007/s10549-018-4688-z. Epub 2018 Jan 31. PMID: 29383629; PMCID: PMC5945731.	Does not meet PICOs: different intervention
Roeke T, van Bommel AC, Gaillard-Hemmink MP, Hartgrink HH, Mesker WE, Tollenaar RA. The additional cancer yield of clinical breast examination in screening of women at hereditary increased risk of breast cancer: a systematic review. Breast Cancer Res Treat. 2014 Aug;147(1):15-23. doi: 10.1007/s10549-014-3074-8. Epub 2014 Aug 8. PMID: 25104440.	Does not meet PICOs: different intervention
Koo E, Henderson MA, Dwyer M, Skandarajah AR. Management and Prevention of Breast Cancer After Radiation to the Chest for Childhood, Adolescent, and Young Adulthood Malignancy. Ann Surg Oncol. 2015 Dec;22 Suppl 3:S545-51. doi: 10.1245/s10434-015-4596-y. Epub 2015 May 14. PMID: 25971959.	Does not meet PICOs: no appropriate comparison.
Jafari M, Gity M, Olfatbakhsh A, Rezaei-Kalantari K, Hashemi E A. Pregnancy-associated Breast Cancer: A Review of Imaging Modalities. Int J Cancer Manag. 2018;11(7):e65444. doi: 10.5812/ijcm.65444.	Does not meet PICOs: different population
Geach R, Jones LI, Harding SA, Marshall A, Taylor-Phillips S, McKeown-Keegan S, Dunn JA; FAST MRI Study Group. The potential utility of abbreviated breast MRI (FAST MRI) as a tool for breast cancer screening: a systematic review and meta-analysis. Clin Radiol. 2021 Feb;76(2):154.e11-154.e22. doi: 10.1016/j.crad.2020.08.032. Epub 2020 Sep 30. PMID: 33010932.	Does not meet PICOs: different intervention
Cai Y, Li J, Gao Y, Yang K, He J, Li N, Tian J. A systematic review of recommendations on screening strategies for breast cancer due to hereditary predisposition: Who, When, and How? Cancer Med. 2021 May;10(10):3437-3448. doi: 10.1002/cam4.3898. Epub 2021 May 1. PMID: 33932123; PMCID: PMC8124106.	Does not meet PICOs: wrong study type
Hernández ML, Osorio S, Florez K, Ospino A, Díaz GM. Abbreviated magnetic resonance imaging in breast cancer: A systematic review of literature. Eur J Radiol Open. 2020 Dec 17;8:100307. doi: 10.1016/j.ejro.2020.100307. PMID: 33364260; PMCID: PMC7750142.	Does not meet PICOs: different intervention
Health Quality Ontario. Magnetic Resonance Imaging as an Adjunct to Mammography for Breast Cancer Screening in Women at Less Than High Risk for Breast Cancer: A Health Technology Assessment. Ont Health Technol Assess Ser. 2016 Nov 1;16(20):1-30. PMID: 27990198; PMCID: PMC5156844.	No studies included
Phi XA, Houssami N, Obdeijn IM, Warner E, Sardanelli F, Leach MO, Riedl CC, Trop I, Tilanus-Linthorst MM, Mandel R, Santoro F, Kwan-Lim G, Helbich TH, de Koning HJ, Van den Heuvel ER, de Bock GH. Magnetic resonance imaging improves breast screening sensitivity in BRCA mutation carriers age ≥ 50 years: evidence from an individual patient data meta-analysis. J Clin Oncol. 2015 Feb 1;33(4):349-56. doi: 10.1200/JCO.2014.56.6232. Epub 2014 Dec 22. PMID: 25534390.	Does not meet PICOs: different intervention (film mammography)
Petelin L, Trainer AH, Mitchell G, Liew D, James PA. Cost-effectiveness and comparative effectiveness of cancer risk management strategies in BRCA1/2 mutation carriers: a systematic review. Genet Med. 2018 Oct;20(10):1145-1156. doi: 10.1038/gim.2017.255. Epub 2018 Jan 11. PMID: 29323669.	Does not meet PICOs: no appropriate comparison.
Ahmad, Rani & Ahmed, Basem & Ahmed, Bassam. (2022). Effectiveness of MRI in screening women for breast cancer: a systematic review. Breast Cancer Management. 11. 10.2217/bmt-2021-0016.	Does not meet PICOs: no appropriate comparison.
Li J, Jia Z, Zhang M, Liu G, Xing Z, Wang X, Huang X, Feng K, Wu J, Wang W, Wang J, Liu J, Wang X. Cost-Effectiveness Analysis of Imaging Modalities for Breast Cancer Surveillance Among BRCA1/2 Mutation Carriers: A Systematic Review. Front Oncol. 2022 Jan 10;11:763161. doi: 10.3389/fonc.2021.763161. PMID: 35083138; PMCID: PMC8785233.	Included studies are of limited relevance (age and geography)
Phi XA, Saadatmand S, De Bock GH, Warner E, Sardanelli F, Leach MO, Riedl CC, Trop I, Hooning MJ, Mandel R, Santoro F, Kwan-Lim G, Helbich TH, Tilanus-Linthorst MM, van den Heuvel ER, Houssami N. Contribution of mammography to MRI screening in BRCA mutation carriers by BRCA status and age: individual patient data meta-analysis. Br J Cancer. 2016 Mar 15;114(6):631-7. doi: 10.1038/bjc.2016.32. Epub 2016 Feb 23. PMID: 26908327; PMCID: PMC4800299.	Included studies are of limited relevance (age)
Phi XA, Houssami N, Hooning MJ, Riedl CC, Leach MO, Sardanelli F, Warner E, Trop I, Saadatmand S, Tilanus-Linthorst MMA, Helbich TH, van den Heuvel ER, de Koning HJ, Obdeijn IM, de Bock GH. Accuracy of screening women at familial risk of breast cancer without a known gene mutation: Individual patient data meta-analysis. Eur J Cancer. 2017 Nov;85:31-38. doi: 10.1016/j.ejca.2017.07.055. PMID: 28886475.	Included studies are of limited relevance (age)

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Cluster Borstkanker

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Vereniging Klinische Genetica Nederland
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nationaal Borstkanker Overleg Nederland
Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
Borstkankervereniging Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met borstkanker.

Werkgroeplid	Namens
M.A.W.M.C. (Marlene) Hoynck van Papendrecht	BVN
C. (Cristina) Guerrero Paez	BVN
M.A. (Marjolein) Scholten	BVN
C.M. (Marco) van Esterik	Contactgroep Phyllodes
M. (Michelle) Verseveld MSc	KNGF
S.W.M.C. (Saskia) Accord-Maass	NHG
B.E.P.J. (Birgit) Vriens	NIV
A. (Agnes) Jager	NIV
C.H. (Carolien) Smorenburg, voorzitter	NIV
H. (Hiltje) de Graaf	NIV
J.R. (Judith) Kroep	NIV
A. (Anne) Lukas	NVA
H.H. (Huub) van Rossum	NVKC
C. (Christiaan) van Swol	NVKF
F. (Frederiek) van den Bos	NVKG
L.A.E. (Leonie) Woerdeman	NVPC
M.A.M. (Marc) Mureau	NVPC
A.N. (Astrid) Scholten	NVRO
H.J.G.D. (Desiree) van den Bongard	NVRO
J.H. (John) Maduro	NVRO
M.J.C. (Maurice) van der Sangen	NVRO
N. (Nina) Bijker	NVRO
L.J. (Liesbeth) Boersma	NVRO
D.J.P. (Dominique) van Uden	NVvH
E.L. (Emily) Postma	NVvH
J.H. (José) Volders	NVvH
L.J.A. (Luc) Strobbe	NVvH
F.H. (Frederieke) van Duijnhoven	NVvH
E.M. (Elise) Bekers	NVVP
A.I.M. (Inge-Marie) Obdeijn	NVvR
C.E. (Claudette) Loo	NVvR
M.B.I. (Marc) Lobbes	NVvR
C. (Carla) Meeuwis	NVvR
L.M.H. (Lidy) Wijers	NVvR
M.W. (Mechli) Imhof-Tas	NVvR
A. (Angelie) van den Bosch	V&VN
A.M.J. (Antoinette) Holterman	V&VN oncologie
J.M. (Margriet) Collée	VKGN
M. (Marijke) Wevers	VKGN

Met ondersteuning van

S.N. (Sarah) van Duijn, adviseur Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (2024)

dr. L. (Linda) Oostendorp, senior adviseur Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (2023)

M. (Miriam) te Lintel Hekkert, adviseur Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (2023)

N. (Nadine) Zielonke, adviseur Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (2023)

J. (Joppe) Tra, senior adviseur Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (2023-2024)

dr. M.A. (Margreet) Pols, adjunct directeur Kennisintituut van Federatie van Medisch specialisten (2024-2025)

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Clusterstuurgroep

*Clusterlid*	*Functie*	*Nevenwerkzaamheden*	*Gemelde belangen*
*Smorenburg* *(voorzitter)*	* Internist-oncoloog Antoni van Leeuwenhoek * Opleider oncologie Antoni van Leeuwenhoek	Lid Bestuur gasthuis Antoni van Leeuwenhoek (onbetaald)	In 2018 een vergoeding van €1307,00 ontvangen van Pfizer.
*Guerrero Paez*	Directeur Borstkanker Vereniging Nederland	Lid Raad van Toezicht SPL te Leiden (onbetaald)	Als patiëntenorganisatie leveren wij vanuit partïëntenperspectief advies aan. Persoonlijk ben ik alleen betrokken bij het Covid consorium waar we onderzoek doen naar Covid en Borstkanker. Trekker is IKNL (geen rol als projectleider). Verder werken wij met de PAG samen en allerlei vrijwillgers. Wij ontvangen van de farmacie gelden voor specifieke projecten op het gebied van informatievoorziening en/of lotgenotencontact. Deze zijn multisponsored en worden altijd opgenomen in het transparantieregister.
*Vriens*	Internist-oncoloog Catherinaziekenhuis Eindhoven		In 2018 een vergoeding van €870,00 ontvangen van Novartis.
*Mureau*	Plastisch chirurg, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam	* Maatschapslid AZR>SFG, werkzaamheden als plastisch chirurg (betaald) * Vicevoorzitter clinical audit board Dutch Breast Implant Registry, mede beheren landelijke kwaliteitsregistratie borstimplantaten (vacatiegelden) * Lid European Commission Expert Panel Medical Devices, General and Plastic Surgery and Dentistry, beoordelen documenten medical devices in kader CE-marketing (betaald)	Polytech Health & Asethetics GmbH - Long-term results of breast reconstruction with polyurethane covered implants: a multicenter randomized controlled trial - Projectleider
*Bongard, van den*	Radiotherapeut-oncoloog, Amsterdam UMC	* Lid NABON bestuur (onbetaald) * Voorzitter Landelijk Platform Radiotherapie Mammacarcinoom (LPRM) bestuur (onbetaald) * Faculty ESTRO teaching course Advanced Treatment Planning (eenmalige vergoeding) * Lid adviesraad Borstkanker Vereniging Nederland (onbetaald) * Lid redactie BVN (onbetaald)	* KWF/ Pink Ribbon - Eenmalige hoge dosis radiotherapie mammacarcinooom (ABLATIVE project, 2013 en 2020) - Projectleider; VARIAN grant voor Adaptive Radiotherapy in Breast Cancer patients (BREAST-ART, 2020) - Projectleider. * Lid landelijke werkgroep hypofractionering mammacarcinoom
*Van Swol*	* Klinisch Fysicus, St. Antonius Ziekenhuis (0,9 fte) * Hoofd Zorgketen Borstkanker, St. Antonius Ziekenhuis (0,1 fte)	Voorzitter Bestuur Stichting Opleiding Klinische Fysica - onbetaald. Zie www.stichtingokf.nl	Geen
*Van Duijnhoven*	Chirurg-oncoloog, Nederlands Kanker Instituut / Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis	* European Organization for Research and Treatment of Cancer, secretary of the Breast Cancer Group * Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie, subgroep Mammachirurgie - werkgroep Wetenschap * Borstkanker Onderzoeks Groep BOOG - bestuur werkgroep Gemetastaseerde ziekte * Borstkanker Onderzoeks groep BOOG - bestuur werkgroep Locoregionaal * NEO ALLTO study Steering committee Alle nevenwerkzaamheden zijn onbetaald	* Innovatiefonds Zorgverzekeraars - Towards omitting breast surgery in patients with a complete response to neoadjuvant chemotherapy - biopten past NAC ter evaluatie respons onderzoek inmiddels afgerond- Geen projectleider, co-PI * KWF - Management of low risk ductal carcinoma in situ (low-risk DCIS): a non-randomized, multicenter, non-inferiority trial between standard therapy approch versus active surveillance - clinical trial ongoing - Geen projectleider, co-PI * KWF - Clinically node negative breast cancer patients undergoing breast conserving therapy: Sentinel lymph node procedure versus follow-up - randomized clinical trial, accural complete January 2022 - Geen projectleider, local PI * EORTC-quality of life group - Follow-up in Early and Locally Advanced Breast Cancer Patients: An EORTC QLG-BCG-ROG Protocol - clinical study in which quality of life data are registered in patients treated for breast cancer < 3 years ago - Geen projectleider, local PI * Als arts ook betrokken bij de patiëntenvereniging voor Phyllodes tumoren van de borst, wat 1 van de geformuleerde knelpunten vanuit onze beroepsvereniging is.
*Volders*	Oncologische chirurg * tot 31-12-2021 Gelre Ziekenhuis Apeldoorn/Zutphen * per 10-1-2022 Diakonessehuis Utrecht	* Bestuurslid werkgroep Mammachirurgie NVCO - onbetaald * Voorzitter subgroep positionering en profilering NVCO werkgroep Mammachirurgie	Geen

Clusterexpertisegroep

*Clusterlid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Gemelde belangen*
*Wijers*	Mamma- en neuroradioloog Alrijne Zorggroep (Leiderdorp - Leinden - Alphen)	* Lid NABON * Lid Contentgroep Mamma HIX Beide onbetaalde nevenfuncties	In 2020 een vergoeding van €1270,00 ontvangen van Bayer.
*Collée*	Klinisch geneticus, Erasmus MC Rotterdam	Geen	* KWF - Nationwide infrastructure integrating research and health care to improve management for Dutch women with familial breast cancer risk Infrastructure Initiatives – * KWF Building in the Archipelago of Ovarian Cancer Research - Geen projectleider
*Rossum, van*	Laboratorium specialist Klinische Chemie, Afdeling Algemeen Klinisch Laboratorium Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis Amsterdam	* Eigenaar en directeur Huvaros B.V. (onbetaald) * Medeoprichter Aandeelhouder en CSO SelfSafeSure Blood Collections B.V. (onbetaald)	* Health Holland - Subsidie voor vingerprik bloedafname systeem voor Covid-19 serologie - Projectleider * Roche diagnostics - In kind subsidie waarbij Roche Cyfra 21,1, NSE en CEA testen voor DEDICATION studie sponsert - Geen projectleider
*Bos, van den*	Internist-ouderengeneeskunde LUMC	Voorzitter kerngroep ouderen NIV (onbetaald)	SKMS - Keuzehulpen nij patiënten met multimorbiditeit - Projectleider
*Verseveld*	* Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor fysiotherapie bij Lymfologie en Oncologie, portefeuilehouder Wetenschap Oedeem en Oncologie: 8 uur per week * Oedeem en Oncologiefysiotherapie bij Phaedra Centrum voor oncologische zorg: 2 dagen per week * Hoofddocent Avans+, Master Oncology Physical Therapie: 1-2 dagen per week	* NVFL: vrijwillige functie * Phaedra + Avansplus = betaalde functie	Geen
*Loo*	Radioloog, gespecialiseerd mammaradiologie & sreening BVO (regio midden west). NKI-AVL (Nederlands Kanker Instituut, Antoni van Leeuwenhoek) en BVO midden west	* Wetenschappelijke cie NBCA (deels betaals/vacatie) * Accreditatie cie NVvR (onbetaald) * Uitkomst gerichte zorg borstkanker (afgevaardigd vanuit mammasectie NVvR)	In 2019 een vergoeding van €1749,00 ontvangen van Bayer.
*Meeuwis*	Mammaradioloog Ziekenhuis Rijnstate	* NABON - werkgroep standaardisatie verslaglegging (onbetaald) * NABON - werkgroep voorlichting (onbetaald) * NVvR - mammasectie (DCBI) bestuur secretaris (onbetaald) * NVvR - kwaliteitsvisitatiecommissie (betaald)	* SENO medical - Echografie gecombineerd met laserlicht voor de diagostiek bij verdachte massa's in de borst - Projectleider * GE Healthcare - 3D echografie bij patiënten die doorverwezen zijn met een BI-RADS 0 afwijking. Zij kregen aanvullend een 3D echo van beide borsten. Studie inmiddels gesloten - Geen projectleider
*Jager*	Internist-oncoloog Erasmus MC Kanker Instituut Rotterdam	* Voorzitter Stichting BOOG (Borstkaner onderzoeksgroep) - onbezoldigd * Voorzitter DORP (Dutch Oncology Research Platform) - onbezoldigd * Secretaris Stichting Borst Vooruit - onbezoldigd	* KWF - Prediction of Breast Cancer chemotherapy response in patients by determination of chemosensitivity in tumoer tissue ex vivo - Projectleider * KWF Pink Ribbon - Circulating tumor cell detection by diagnostic leukapheresis to predict late recurrences in breast cancer after five years adjuvant endocrine treatment - Projectleider * Breast Cancer Now - The value of ciculating tumor DNA dynamics in patient selection for palbociclib treatment - Projectleider * KWF - Detection of early progression by ciculating tumor DNA in metastatic breast cancer patients treated with endocrine therapy and CDK+/6 inhibitors - Projectleider * Oncode - Selection of advanced breast cancer patients for carboplatin treatment using the functional repair capacity (RECAP) test: the CAREEI II study - Projectleider * Pfizer - Functional selection of advanced breast cancer patients for Talazoparib treatment Using the Repair Capacity (RECAP) test: The FUTURE trial – Projectleider In 2019 een vergoeding van €980,00 ontvangen van Roche Pharma.
*Maduro*	Radiotherapeut oncoloog, Universitaire Medische Centrum Groningen en Prinses Maxima Centrum voor kinderoncologie	Bestuur BOOG, onbetaald Eenmalig advisory board HOLOGIC, betaald	EU - HARMONIC, gevolgen straling bij kinderen - Geen projectleider
*Postma*	Oncologisch chirurg Antonius Ziekenhuis Nieuwegein	* Bestuurslid werkgroep Mammachirurgie NVCO - onbetaald * Voorzitter subgroep onderwijs NVCO werkgroep Mammachirurgie Bestuurslid NVCO	Geen
*Uden*	Fellow chirurgische oncologie: per 17-1-2022 te Gelre Ziekenhuizen (hiervoor fellow chirurgische oncologie in het Rijnstate Ziekenhuis)	Niet van toepassing	Onbetaald en ongefinancierd promotie onderzoek naar inflammatoir mammacarcinoom: nu geen aandachtspunt voor de revisie.
*Woerdeman*	Plastisch chirurg Antoni van Leeuwenhoek Amsteram	* Hoofd afdeling plastische chirurgie Antoni van Leeuwenhoek * Lid werkgroep richtlijn mammareconstructie namens de NVPC (onbetaald)	Dutch Cancer Society, Grand/Award Number: - Ontwikkeling borst reconstructie keuzehulp - Projectleider
*Esterik, van*	Tot 2014 zelfstandige als Invalbakker	* Brood en Banker Bakker * Coördinator Contactgroep Phyllodes onderdeel Patiënten platform Sarcomen	Geen
*Scholten, M*	* Belangenbehartiger bij BVN (Borstkankervereniging)	* Zitting in Patiënten Advies Raad Parkinsonvereniging (vrijwillig) en Maatschappelijke Adviesraad ParkinsonNL * ZZP verpleegkundige	Geen
*Hoynck van Papendrecht*	Vrijwilligster BVN	* Gepensioneerd arts * Vrijwilligerster BVN - onbetaald * Kerngroeplid Stadsdorp Vondel Helmersbuurt - onbetaald	Geen
*Lukas*	Anesthesioloog-pijnspecialist MUMC+	Samenwerking met BVN die dateert uit 2010 als expert voor pijnklachten tijdens en na borstkankerbehandeling	Pink Ribbon KWF - AMAZONE: preventie van persisterende pijn na borstkankerbehandeling – Co-Principal Investigator ESAIC - AMAZONE: preventie van persisterende pijn na borstkankerbehandeling – Co-Principal Investigator
*Wevers*	Klinisch geneticus bij Radboudumc	Geen	Pink Ribbon en KWF – betrokken bij diverse onderzoeksprojecten vanuit HEBON (onderzoek naar erfelijke borst- en eierstokkanker, www.hebon.nl) als lid van de stuurgroep HEBON.
*Willems-Blom*	WW Grain Brokers BV - Financial controller	Stichting Erfelijke Kanker Nederland - Bestuurslid	Geen
*Vreuls*	UMCU, Patholoog	Geen	Geen
*Smidt*	Oncologisch chirurg MUMC+	Research / Onderwijs	* Nutricia - Microbioom, CRC, chemotherapie en prebiotica - Projectleider * KOFL - PET-MRI bij vroegstadium borstkanker - Projectleider * Illumina - Materiaal voor microbioom onderzoek (geen geld) - Projectleider * KWF - Refine studie: verfijnen van beeldvorming in neoadjuvante setting - Geen projectleider * Servier Pharma - Microbiome onderzoek bij CRC en chemotherapie - Projectleider
*Engelen*	Chirurg-oncoloog Maastricht UMC+	Geen	Geen
*Accord-Maass*	* Huisarts, in dienst van Huisartspraktijk van Bracht en Dorgelo in Drachten, 0.7 fte * Post-doc, afdeling Eerstelijnsgeneeskinde en Langdurige Zorg, UMCG, 0.1 fte	* Meedenken over "Late gevolgen" borstkankervereniging onderzoeksagenda door de borstkankervereniging (onbetaald) * Denksessies over eerstelijns oncologiezorgnetwerk, georganiseerd door ROS Friesland (onbetaald) * Aankomend secretaris bestuur Nederlandse Vereniging Cosmetische Huisartsen (onbetaald) De NVCH zet zich in om de kwaliteit van cosmetische behandelingen door huisartsen te bevorderen door het vergroten van kennis en het verbeteren van vaardigheden in de cosmetisch huisartsengeneeskunidge praktijk. Deze vereniging relateer zich niet aan borstkanker.	* 2011.WO18.C118/Pink Ribbon Foundation - BLOC-I - Long-term outcome of cardiac function in a population-based cohort of breast cancer survivors - Geen projectleider * SBOH, RUG, UMCG, De hartstichting 2022 - Bijdrage proefschrift: Breast cancer survivorship long-term physical and psychological effects of breast cancer and its treatment - Geen projectleider * ZoMw / #08391052110002 2022 - BLOC-II - Breast cancer long-term Outcomes on Cardiac functioning: a longitudinal study - Geen projectleider
*Liefers*	Hoofd chirurgische oncologie, LUMC	Geen	* HOLOGIC - BCI, Elderly studie - Projectleider * Agendia - IDEAL - Projectleider
*Intema*	Nucleair geneeskundige CMSR Rijnstate Ziekenhuis Arnhem	* Werkgroep richtlijn botmetastasen * Voorzitter onderwijscommissie NVNG (onbetaald) * Lid examencommissie NVvR (onbetaald) * Lid commissie onderwijs NVvR (onbetaald)	Inkomsten binnen CMSR Rijnstate zijn zeer beperkt gerelateerd aan aantal radiologische en nucleaire verrichtingen dat geadviseerd wordt in de richtlijn. Dit effect wordt echter nagenoeg opgeheven door landelijke normering van aantallen naar fte.
*Teske*	Staflid cardiologie, afdeling cardiologie, divisie hart en longen, Universitair medisch centrum Utrecht	Geen	Geen
*Plieger - Bos*	Belangenbehartiger Borstkankervereniging Nederland	Geen	Geen
*Schipper*	Oncologisch chirurg - Catharina ziekenhuis Eindhoven	Geen	Geen
*Boer, de*	Internist-oncoloog in Maastricht Universitair Medisch Centrum	Lid van Data Safety Monitoring Board van BYL719C2303 studie (Novartis), betaald (uurtarief voor voorbereidingstijd en vergadertijd; 2 vergaderingen per jaar)	* Novartis, E. Lilly, Pfizer, Roche, AstraZeneca, Daiichi Sankyo, Gilead - Institutioneel onderzoeksgeld voor de SONABRE studie: een observationele cohortstudie van patiënten met gemetastaseerd mammacarcinoom - Geen projectleider Sprekersvergoeding voor modereren van nascholing december 2023 (SABCS in het Bos). Deze nascholing werd gesponsord door Pfizer en Eli Lilly. De sprekervergoeding is betaald aan het Maastricht UMC+.
*Appelman*	* Mammaradioloog, Alexander Monro Ziekenhuis * Phd/arts-onderzoeker, Radboudumc	* Bestuurslid sectie mammaradiologie (NVvR) * BOOG werkgroeplid WG locoregionaal Klinisch werkzaam als mammaradioloog in een gespecialiseerd ziekenhuis t.a.v. borstzorg. O.l.v. Ritse Mann (mamm-radioloog Radboudumc & AvL) ben ik bezig met promotietraject t.a.v. volgorde beeldvorming bij vrouwen met focale borstklachten	ZonMw - Volgorde beeldvorming bij focale klachten; initiële echografie en de meerwaarde van mammografie in deze setting - Geen projectleider Intellectuele bekangen: O.b.v. onderzoeksresultaten bij vrouwen met focale klachten en huidige inzichten in de literatuur zou ik eens de richtlijnencommissie willen benaderen voor objectieve toetsing om de leeftijdgrenst voor initiële echografie te verhoven naar 40 jaar (i.p.v. 30 jaar -> huidige richtlijn)
*Berg, van den*	Plastisch chirurg, NKI-AVL	Geen	Geen
*Piatkowski de Grzymala*	* Plastisch chirurg en Plaatsvervangend Hoofd / MUMC+ / 0,8 FTE * Plastisch chirurg / MOOI kliniek / 0,2 FTE * Hoogleraar Innovatieve Plastische Chirurgie / Universiteit Maastricht		Aandeelhouder MOOI kliniek * ZonMw - BREAST2, prospectieve cohort onderzoek i.v.n. AFT reconstructie van de borst, lange termijn veiligheid - Projectleider * Lipocosm - EVE-trial, onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van de EVE-cup voor pre-expansie i.v.m. een AFT-reconstructie – Projectleider Intellectueel belang: Bekendheid van de AFT-procedure
*Vegt, van der*	Patholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen	* Patholoog, Academisch Borstcentrum Groningen, Martini Ziekenhuis Groningen (detachering) * Lid werkgroep Benoemingen, Palga Raad (onbetaald) * Lid hoofdredactieraad, Nederlands Tijdschrift voor Oncologie (onbetaald) * Voorzitter werkgroep Biomarkers, expertisegroep mammacarcinoom, NVVPatho (onbetaald) * Lid werkgroep Pathpanel, NVVPatho (onbetaald) * Lid Wetenschappelijke commissie, NVVPatho (onbetaald) * Lid Commissie data en informatisering, NVVPatho (onbetaald) * Lid werkgroep data minimalisatie, Palga Raad (onbetaald) * Lid Palga Raad (onbetaald)	DEKRA, extern adviseur * GE Healthcare - Digital spatial profiling of metastatic breast cancer - Projectleider * Owkin - Prediction of Distant Metastasis events in Patients with Breast Cancer from H&E - Projectleider * Gillead - Genomic drivers of metastatic breast cancer: a sub-analysis of the Dutch IMPACT-MBC trial - Geen projectleider * Philips - Clinical validation of SGS whole slide image scanner - Projectleider
*Leij, van der*	Radiotherapeut-oncoloog UMC Utrecht	Geen	Geen
*Westhoff*	Radiotherapeut-oncoloog Radboudumc (betaald)	Geen	Betrokken bij BOS-studie (fractuurpredictie femurmetastasen) (onbetaald, geen Projectleider)
*Bosma*	Radiotherapeut-oncoloog, LUMC (per 1-11-2024)	Geen	Geen
*Crijns*	Radiotherapeut Oncoloog UMCG (Hans Langendijk)	Geen	1. Euratom research&training programme 2014-2018 grant agreement N0 755523 - EDIRAD BRACE en EARLY HEART; prediction models for radiation induced cardiac events; detection of the most important cardiac imaging (ECHO-ST, CT and MRI) and circulating biomarkers of radiation-induced cardiovascular changes -Projectleider 2. ZonMw - CONRAD project: borstreconstructie en radiotherapie; praktijkvariatie en zoektocht naar optimale strategie - Geen projectleider 3. From the European Partnership for Radiation Protection Research (Pianoforte) and the Saxon Ministry of Science (SMWK) - KAYAC; therefore explore which approaches in radiation therapy can improve treatment outcomes and prevent the occurrence of secondary tumors in adolescents and young adults - Lokale projectleider 4. CIHR; Canadian Institutes of Health Research / Instituts de recherche en santé du Canada - Development of a novel risk prediction model for chronic postsurgical pain after breast cancer surgery - Geen projectleider
*Immink*	Radiotherapeut-oncoloog in LUMC en gedetacheerd naar afdeling radiotherapie RdG en mammapoli Alrijne (0,8 FTE)	* NTG mammacarcinoom regiio Zuid-Holland-West, lid, onbetaald * Kernteam mammacarcinoom LUMC-RdG-HMC-HAGA, voorzitter, onbetaald * TWG mammacarcinoom LUMC-RdG-HAGA, voorzitter, onbetaald * Deelname in diverse projectgroepen in het kader van de regio-samenwerking Zuid-Holland-West, diverse functies als voorzitter / lid, onbetaald * LPRM, lid, onbetaald	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Borstkankervereniging Nederland (BVN) uit te nodigen voor de invitational conference en de werkgroep. Het verslag hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan BVN en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK). De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en waar mogelijk verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz.

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er [waarschijnlijk geen/ mogelijk] substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep schriftelijk de knelpunten in de zorg voor patiënten met borstkanker. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model met behulp van Review Manager 5.4. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Borstkanker

Borstkanker

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies / Summary of Findings

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies