Borstkanker - Bewerking en verslaglegging
Uitgangsvraag
Hoe dient bij patiënten met borstkanker de macroscopische bewerking en pathologische verslaglegging van borst-, oksel- en schildwachtklierpreparaten plaats te vinden?
Aanbeveling
Aanbeveling 1 eindoordeel: Sterke aanbeveling voor (Doen)
Er moet gewaarborgd zijn dat resectiepreparaten zodanig snel worden bewerkt dat gradering en receptoronderzoek niet door slechte fixatie worden beïnvloed.
Specimenradiogram van het gelamelleerde preparaat wordt sterk aangeraden ten behoeve van efficiënte sampling bij:
- Laesies met microcalcificaties of vraagstelling DCIS;
- Macroscopische niet zichtbare tumorhaarden.
- Lokalisatie van radiologische markeringen.
Verplichte items pathologie verslag resectiepreparaat (maak bij voorkeur gebruik van de Palga Protocol Module):
- Histologische type volgens WHO, invasief en in situ;
- Maximale tumordiameter, volgens TNM 8e ed., invasief en in situ indien van toepassing;
- Gradering (invasief) volgens gemodificeerde Bloom en Richardson;
- MAI;
- ER status (positief indien > 10% positieve tumorcellen, % vermelden);
- PR status (positief indien > 10% positieve tumorcellen, % vermelden);
- HER2 status en gebruikte techniek;
- Minimale tumorvrije marge, zowel voor invasief carcinoom als DCIS;
- Indien niet radicaal: focaal of meer dan focaal, zowel voor invasief carcinoom als DCIS;
- De zijde met krapste marge of positieve snijvlak;
- Aanwezigheid vaatinvasie of perineurale groei.
Verslaglegging borstpreparaat na neo-adjuvante therapie
Zie module Beoordeling na neoadjuvante therapie (NABON / NIV, 2012b).
Verslaglegging okselpreparaat
Zie module Stadiëring (NABON / NIV, 2012c).
Verslaglegging schildwachtklier
Zie module Stadiëring (NABON / NIV, 2012c).
Aanbeveling 2 eindoordeel: Sterke aanbeveling voor (Doen)
Sluit DCIS laesies kleiner dan 4 cm volledig in en neem bij grotere laesies ten minste 10 blokken met de laesie op, bij voorkeur op geleide van een specimenradiogram van het gelamelleerde preparaat, om invasie bij DCIS uit te sluiten.
Overwegingen
De aanbevelingen zijn gebaseerd op consensus binnen de multidisciplinaire werkgroep, aangevuld met beschikbare evidence uit internationale richtlijnen en professionele standaarden. Onder andere de College of American Pathologists (CAP 2023), de Royal College of Pathologists (RCPath 2022) en EUSOMA 2022, en bij Nederlandse standaarden binnen PALGA en de NVVP. In de literatuursamenvatting is de beschikbare literatuur over de bewerking en verslaglegging van borstweefsel beknopt weergegeven. Daaruit blijkt dat gestandaardiseerde bewerkings- en verslagleggingsprocedures de reproduceerbaarheid en kwaliteit van pathologische beoordeling verbeteren. Belangrijke aspecten zijn adequate fixatie, representatieve weefselinbedding, inktkleuring van snijvlakken en eenduidige rapportage van parameters zoals laesiegrootte, snijvlakstatus, multifocaliteit, lymfe-invasie en receptorbepalingen.
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Protocollaire bewerking en verslaglegging van borst-, oksel- en schildwachtklierpreparaten verbetert de betrouwbaarheid van diagnostiek, met name voor tumorgrootte, gradering en resectiemarges. Dit ondersteunt optimale behandelkeuzes en beperkt praktijkvariatie. Nadelen zijn beperkt; implementatie vraagt mogelijk enige tijdsinvestering, maar levert diagnostische winst op. De effecten van het gebruik van protocollaire verslaglegging worden als klinisch relevant beschouwd.
Kwaliteit van bewijs
Er heeft geen systematisch literatuuronderzoek plaatsgevonden om de samenvattingen van de literatuur inclusief GRADE beoordeling een update te geven.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)
Er zijn geen specifieke waarden en voorkeuren van de patiënt, noch aanvullende gewenste of ongewenste effecten bij de macroscopische bewerking en pathologische verslaglegging van borst-, oksel- en schildwachtklierpreparaten.
Kostenaspecten
Kostenaspecten zijn in deze context niet van toepassing. In de praktijk spelen kosten doorgaans geen doorslaggevende rol bij de bewerking en verslaglegging van borst-, oksel- of schildwachtklierpreparaten.
Gelijkheid ((health) equity/equitable)
De diagnostiek leidt niet tot een toename of afname van gezondheidsgelijkheid, aangezien deze diagnostische handelingen uniform worden toegepast ongeacht patiëntkenmerken zoals leeftijd, geslacht of sociaaleconomische status.
Aanvaardbaarheid
Ethische aanvaardbaarheid
Het weefselonderzoek lijkt aanvaardbaar voor de betrokkenen. Er zijn geen ethische bezwaren.
Duurzaamheid
Duurzaamheidsaspecten spelen geen rol bij de bewerking en verslaglegging van borst-, oksel- of schildwachtklierpreparaten.
Haalbaarheid
De diagnostiek lijkt haalbaar. De diagnostiek is over het algemeen al standaardzorg in de praktijk. De NVvP heeft enkele jaren geleden de expertise groep mamma opgericht met als een van de doelen uniform werken.
Rationale van de 1e aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het volgens gestandaardiseerd protocol verwerken van borst- en lymfklierpreparaten, evenals verslaglegging volgens het PALGA-protocol, heeft sterk de voorkeur vanwege diagnostische betrouwbaarheid, verminderde praktijkvariatie en aansluiting bij (inter)nationale richtlijnen.
Rationale van de 2e aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Betrouwbare uitsluiting van invasieve groei bij DCIS vereist adequate weefselverwerking. Ruime sampling, afgestemd op laesiegrootte en ondersteund door specimenradiologie, verhoogt de diagnostische zekerheid en voorkomt onderdiagnose van invasieve componenten.
Onderbouwing
De macroscopische beschrijving en bewerking van het borstpreparaat, okselpreparaat en schildwachtklier dient bij voorkeur protocollair te gebeuren. In de huidige praktijk bestaat echter aanzienlijke variatie tussen instellingen. In deze module worden hiervoor praktische handvatten geboden, gebaseerd op actuele inzichten en internationale richtlijnen. Door het hanteren van uniforme werkwijzen kan de kwaliteit van diagnostiek worden gewaarborgd en ongewenste praktijkvariatie worden verminderd.
Bewerking borstpreparaat
Voor het uitnemen van coupes van de resectievlakken, de beoordeling van de tumor, de bepaling van optimale gradering en overige biomarkers is optimale fixatie van groot belang.
Voor optimale bewerking en fixatie is vers ontvangen van de preparaten obligaat. Er wordt een (lokaal) protocol gevolgd waarbij het preparaat, na inkten van de resectievlakken (het liefst volgens afspraak met verschillende kleuren), eventueel na kortdurend koelen, in 3 mm dikke plakken wordt gelamelleerd.
Als preparaten door lokale omstandigheden niet vers aangeleverd kunnen worden moet het laboratorium ervoor zorgen dat het weefsel voldoende kan fixeren; insnijden van preparaten zonder inkten van resectievlakken is niet acceptabel omdat daardoor een betrouwbare beoordeling van de resectievlakken wordt verhinderd. Met name de langzame fixatie leidt tot onbetrouwbare immunohistochemie en in situ hybridisatie. Injecteren van preparaten die niet meteen vers kunnen worden bewerkt met formaline is een goed alternatief. Tevens kan er gebruik gemaakt worden van een vacuüm transportsysteem om resectiepreparaten formalinevrij vanuit een locatie zonder pathologieafdeling te transporteren, zonder dat er hierbij verval optreedt.
De macroscopie en het uitsnijden gebeurt op geleide van de radiologie en de initiële diagnose op het borstbiopt.
Bij het uitsluiten van invasie bij borstpreparaten met de initiële diagnose DCIS wordt een specimenradiogram van het gelamelleerde preparaat sterk aangeraden. Tevens vereist het adequate sampling: laesies kleiner dan 4 cm dienen geheel te worden ingesloten en bij uitgebreidere laesies moeten ten minste 10 blokken worden genomen, bij voorkeur op geleide van een specimen lamellogram.
Bij macroscopische niet zichtbare tumorhaarden wordt een specimenradiogram van het gelamelleerde preparaat sterk aangeraden. Er kan ruim gesampeld worden in het gebied dat volgens de radiologie beschreven is.
Bewerking borstpreparaat na neo-adjuvante therapie
Zie module Beoordeling na neoadjuvante therapie (NABON / NIV, 2012b).
Bewerking okselpreparaat
Zie module Stadiëring (NABON / NIV, 2012c).
Bewerking schildwachtklier
Zie module Stadiëring (NABON / NIV, 2012c).
Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse met GRADE uitgevoerd. De module is in 2025 geactualiseerd, omdat de eerdere versie niet meer aansloot bij de huidige dagelijkse praktijk en internationale richtlijnen. De aanbevelingen zijn opgesteld door de expertisegroep, op basis van consensus en praktijkervaring, aangevuld met relevante literatuur die door de clusterleden is ingebracht. Waar mogelijk wordt verwezen naar andere actuele richtlijnen, waarbij de literatuur uit die richtlijnen hier niet opnieuw systematisch is beoordeeld.
- 1 - NABON / NIV, 2012a. Richtlijn Borstkanker. Module Borstkanker - Criteria DCIS - dd. invasief carcinoom. Geautoriseerd op 2026 (onderdeel huidige herzieningsronde, wordt aangepast zodra bekend). Te raadplegen via: Gradering DCIS - Richtlijn - Richtlijnendatabase
- 2 - NABON / NIV, 2012b. Richtlijn Borstkanker. Module Borstkanker - Beoordeling na neoadjuvante therapie. Geautoriseerd op 2026 (onderdeel huidige herzieningsronde, wordt aangepast zodra bekend). Te raadplegen via: Borstkanker - Beoordeling na neoadjuvante therapie - Richtlijn - Richtlijnendatabase
- 3 - NABON / NIV, 2012c. Richtlijn Borstkanker. Module Borstkanker - Stadiëring. Geautoriseerd op 2026 (onderdeel huidige herzieningsronde, wordt aangepast zodra bekend). Te raadplegen via: Borstkanker - Stadiëring - Richtlijn - Richtlijnendatabase
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 17-06-2026
Beoordeeld op geldigheid : 17-06-2026
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is een multidisciplinair cluster ingesteld. Het cluster Borstkanker bestaat uit meerdere richtlijnen (zie hier de actuele clusterindeling). De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden brengen hun expertise in, indien nodig. De volgende personen uit het cluster zijn betrokken geweest bij de herziening van deze module:
Clusterstuurgroepledenhoofdstuk 4 Pathologie
- C.H. (Carolien) Smorenburg, Internist-Oncoloog, NIV (tot september 2025)
- B.E.P.J. (Birgit) Vriens, Internist-Oncoloog, NIV
- A.W.G. (Annette) van der Velden, Internist, NIV (vanaf juli 2025)
- H.J.G.D. (Desirée) van den Bongard, Radiotherapeut-Oncoloog, NABON/NVRO
- M.A.M. (Marc) Mureau, Plastisch chirurg, NVPC
- C. (Cristina) Guerreo Paez, Directeur, BVN
- C. (Christiaan) van Swol, Klinisch fysicus, NVKF
- F.H. (Frederieke) van Duijnhoven, Chirurg-Oncoloog, NVvH
- J.H. (José) Volders, Oncologisch chirurg, NVvH
Betrokken clusterexpertisegroepleden
- B. (Bert) van der Vegt, Patholoog, NVVP
- C.P.H. (Celien) Vreuls, Patholoog, NVVP
- C.H.M. (Carolien) van Deurzen, Patholoog, NVVP
- L.F.S. (Loes) Kooreman, Patholoog, NVVP
- F.H. (Frederiek) van Duijnhoven, Chirurg-Oncoloog, NVvH
- D.J.P. (Dominique) van Uden, Chirurg, NVvH
- C. (Carla) Meeuwis, Mammaradioloog, NVvR
- A.W.G. (Annette) van der Velden, Internist, NIV
- J.H. (John) Maduro, Radiotherapeut-Oncoloog, NVRO
- H. (Helma) Dollevoet, Patiëntvertegenwoordiger, BVN
Met ondersteuning van
- S.N. (Sarah) van Duijn, adviseur, Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (2024)
- J. (Joppe) Tra, senior adviseur, Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (2023-2024)
- M.A. (Margreet) Pols, adjunct directeur, Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (2024-2025)
- L.C. (Lotte) Houtepen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2025)
- E. (Eline) de Heus, adviseur, Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (vanaf 2025)
- M. (Michiel Oerbekke, adviseur, Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (vanaf 2025)
- J. (Joline) Rohof, junior adviseur, Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (vanaf 2025)
Belangenverklaringen
Een overzicht van de belangen van de clusterleden vindt u in onderstaande tabel. Alle clusterleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Belangrijk om te benoemen dat:
- Clusterleden werken niet als enige inhoudsdeskundige aan de module;
- Een clusterlid werkt tenminste samen met een ander clusterlid met een vergelijkbare expertise in alle fasen (zoeken, studieselectie, data-extractie, evidence synthese, Evidence-to-decision, aanbevelingen formuleren) van het ontwikkelproces. Indien nodig worden clusterleden toegevoegd aan het cluster;
- In alle fasen van het ontwikkelproces is een onafhankelijk methodoloog betrokken;
- Overwegingen en aanbevelingen worden besproken en vastgesteld tijdens een clustervergadering onder leiding van een onafhankelijk voorzitter.
Wellicht ten overvloede willen wij erop wijzen dat medisch specialistische richtlijnen niet worden vastgesteld door de betreffende richtlijnwerkgroep maar door de besturen/ledenvergadering van de betrokken verenigingen.
De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Clusterstuurgroepleden
|
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
|
|
Birgit Vriens |
Internist-oncoloog Catherinaziekenhuis Eindhoven |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Afgelopen jaren (2021-2022-2023) een sprekersvergoeding van Novartis ontvangen. |
|
Annette van der Velden
|
Internist-oncoloog |
Kaderarts palliatieve zorg |
nvt |
nvt |
nee |
nee |
nee |
|
Desiree van den Bongard |
Radiotherapeut-oncoloog, Amsterdam UMC |
Lid NABON bestuur (onbetaald) |
Geen |
Geen |
KWF/ Pink Ribbon - Eenmalige hoge dosis radiotherapie mammacarcinooom (ABLATIVE project, 2013 en 2020) - Projectleider; VARIAN grant voor Adaptive Radiotherapy in Breast Cancer patiënts (BREAST-ART, 2020) - Projectleider. |
Geen |
Lid landelijke werkgroep hypofractionering mammacarcinoom |
|
Marc Mureau |
Plastisch chirurg, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam |
Maatschapslid AZR>SFG, werkzaamheden als plastisch chirurg (betaald) |
Geen |
Geen |
Polytech Health & Asethetics GmbH - Long-term results of breast reconstruction with polyurethane covered implants: a multicenter randomized controlled trial - Projectleider (Afgerond) |
Geen |
Geen |
|
Cristina Guerreo Paez |
Directeur Borstkanker Vereniging Nederland |
Lid Raad van Toezicht SPL te Leiden (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Als patiëntenorganisatie leveren wij vanuit partïëntenperspectief advies aan. Persoonlijk ben ik alleen betrokken bij het Covid consorium waar we onderzoek doen naar Covid en Borstkanker. Trekker is IKNL (geen rol als projectleider). |
Boegbeeldfuncties patiëntenorganisatie |
Wij ontvangen van de farmacie gelden voor specifieke projecten op het gebied van informatievoorziening en/of lotgenotencontact. Deze zijn multisponsored en worden altijd opgenomen in het transparantieregister. |
|
Christiaan van Swol |
* Klinisch Fysicus, St. Antonius Ziekenhuis (0,9 fte) |
Voorzitter Bestuur Stichting Opleiding Klinische Fysica - onbetaald. Zie www.stichtingokf.nl |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Frederieke van Duijnhoven |
Chirurg-oncoloog, Nederlands Kanker Instituut / Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis |
* European Organization for Research and Treatment of Cancer, secretary of the Breast Cancer Group |
Geen |
Geen |
* Innovatiefonds Zorgverzekeraars - Towards omitting breast surgery in patiënts with a complete response to neoadjuvant chemotherapy - biopten past NAC ter evaluatie respons onderzoek inmiddels afgerond- Geen projectleider, co-PI |
In antwoord op deze vraag moet ik vermelden dat ik als arts ook betrokken ben bij de patiëntenvereniging voor Phyllodes tumoren van de borst, wat 1 van de geformuleerde knelpunten vanuit onze beroepsvereniging is. Medisch-inhoudelijk voel ik daarbij absoluut geen persoonlijk intellectueel belang |
Geen |
|
Carolien Smorenburg |
* Internist-oncoloog Antoni van Leeuwenhoek (0,9 fte - betaald) |
Lid Bestuur gasthuis Antoni van Leeuwenhoek (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
In 2018 een vergoeding van €1307,00 ontvangen van Pfizer ivm congres. |
|
José Volder s |
Oncologische chirurg |
* Bestuurslid werkgroep Mammachirurgie NVCO - onbetaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Betrokken clusterexpertisegroepleden
Tabel 1 Gemelde (neven)functies en belangen expertisegroep
|
Naam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
|
Bert van der Vegt |
Patholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen |
* Patholoog, Academisch Borstcentrum Groningen, Martini Ziekenhuis Groningen (detachering) |
DEKRA, extern adviseur |
Nee |
* GE Healthcare - Digital spatial profiling of metastatic breast cancer - Projectleider |
Nee |
Nee |
|
Celien Vreuls |
patholoog, UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dominique van Uden |
chirurg-oncoloog CWZ te Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Carla Meeuwis |
Mammaradioloog Ziekenhuis Rijnstate
|
NABON werkgroep standaardisatie verslaglegging (onbetaald) |
Geen |
Geen |
1. SENO medical - Echografie gecombineerd met laeserlicht voor de diagnostiek bij verdachte massa's in de borst (Projectleider) |
Geen |
Geen |
|
John Maduro |
Radiotherapeut oncoloog, Universitaire Medisch Centrum Groningen en Prinses Maxima Centrum voor kinderoncologie |
Bestuur BOOG, onbetaald. |
Geen |
Geen |
1. EU - HARMONIC, gevolgen straling bij kinderen (Geen projectleider) |
Geen |
Geen |
|
Helma Dollevoet |
Belangenbehartiger Borstkankervereniging Nederland. Tijdelijke waarneming voor een openstaande FTE. Waarschijnlijk tot oktober 2025. |
Eigenaar van creatief bureau paars. Momenteel ook projectmanager voor herziening website Zeldzame bloedziekten patiëntenorganisatie. Zie evt.: https://creatiefbureaupaars.nl/ |
geen |
Nee |
Neem momenteel niet deel aan extern gefinancierd onderzoek |
Belangenbehartiging voor een specifieke doelgroep: Nederlandse patiënten met borstkanker en hun naasten. |
Zover ik weet niet. |
|
Loes Kooreman |
Maastricht Universitair Medisch Centrum, patholoog, afdelingshoofd a.i. |
Het ziekenhuis ontvangt een vergoeding voor gynaecologisch onderwijs, welke ik geef. |
geen |
geen |
geen |
Ik doe onderzoek naar borstkanker en lymfklieren. Op dit moment heb ik geen artikelen waar ik naar kan verwijzen, wel ben ik een artikel aan het afronden naar het verschil tussen cytologie en histologie van de lymfklier met landelijke PALGA data. Mocht dit wel eerder gepubliceerd zijn, dan kunnen we opnieuw in overleg. |
geen |
|
Calorien van Deurzen |
Patholoog Erasmus MC |
geen |
geen |
geen |
*Astrazeneca: HER2-low,projectleider. |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door deelname van Borstkankervereniging Nederland.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule voerden de clusterleden conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uit om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema bij Werkwijze).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Bewerking en verslaglegging |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
Voor meer details over de gebruikte richtlijnmethodologie verwijzen wij u naar de Werkwijze. Relevante informatie voor de ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is hieronder weergegeven.