Gradering DCIS
Uitgangsvraag
Welke diagnostische graderingsmethode heeft de voorkeur voor het graderen van ductaal carcinoom in situ (DCIS)?
Aanbeveling
Aanbeveling 1 Eindoordeel: Sterke aanbeveling voor
Gradeer DCIS volgens de WHO-classificatie, primair op basis van kernatypie.
Aanbeveling 2 Eindoordeel: Sterke aanbeveling voor
Voor goed gedifferentieerde DCIS met een geringe afmeting wordt de term atypische ductale hyperplasie (ADH) gebruikt; arbitrair is een maximale omvang van ≤2 mm gekozen.
Op basis van een histologisch (vacuüm)biopt is het niet altijd mogelijk om het onderscheid te maken tussen ADH en DCIS graad 1, en kan de diagnose als DD worden afgegeven (atypische intraductale proliferatie, DD ADH/ DCIS graad 1).
Overwegingen
De aanbevelingen zijn gebaseerd op consensus binnen de multidisciplinaire werkgroep, aangevuld met beschikbare evidence uit internationale richtlijnen en standaardwerken, waaronder de WHO Classification of Breast Tumours (2019), EUSOMA 2022, en de NVVP-protocollen voor pathologische diagnostiek van borsttumoren.
In de literatuursamenvatting is de beschikbare literatuur over de criteria voor het onderscheid tussen ductaal carcinoma in situ (DCIS) en invasief carcinoom samengevat. Het onderscheid berust primair op morfologische beoordeling: invasieve groei wordt vastgesteld bij doorgroei van tumorcellen door de basaalmembraan in het omgevende stroma, zonder continuïteit met ductale structuren. Bij twijfel kan immunohistochemisch onderzoek met myoepitheelmarkers (zoals p63, SMMHC, calponine of CK5/6) ondersteunend zijn (Rakha 2013; WHO 2019; Rosai 2018).
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
De uniforme classificatie van DCIS draagt bij aan een betere diagnostische precisie en een uniform beleid, wat leidt tot een verbeterde reproduceerbaarheid en voorspelbaarheid van behandeluitkomsten.
Kwaliteit van bewijs
Er heeft geen systematisch literatuuronderzoek plaatsgevonden om de samenvattingen van de literatuur inclusief GRADE beoordeling een update te geven.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)
Er zijn geen specifieke waarden en voorkeuren van de patiënt, noch aanvullende gewenste of ongewenste effecten bij de gradering van DCIS.
Kostenaspecten
Kostenaspecten zijn niet van toepassing bij de gradering van DCIS.
Gelijkheid ((health) equity/equitable)
De gradering van DCIS leidt niet tot een toename of afname van gezondheidsgelijkheid, want deze gradering is breed toegankelijk binnen de reguliere oncologische zorg.
Aanvaardbaarheid
Ethische aanvaardbaarheid
De gradering van DCIS is aanvaardbaar voor de betrokkenen. Er zijn geen ethische bezwaren.
Duurzaamheid
Duurzaamheidsaspecten spelen geen rol bij de gradering van DCIS.
Haalbaarheid
De gradering van DCIS is haalbaar, want dit is een standaardprocedure binnen de pathologische diagnostiek.
Rationale van de 1e aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het hanteren van de WHO-classificatie voor de gradering van DCIS zorgt voor een uniforme beoordeling, wat leidt tot een eenduidig en consistent beleid voor patiënten met DCIS.
Rationale van de 2e aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De aanbeveling is gebaseerd op het feit dat er histogenetisch geen onderscheid te maken is tussen goed gedifferentieerd DCIS en ADH en dat er een aanzienlijke interobservervariatie bestaat. Omdat een histologisch biopt onvoldoende informatie biedt over de grootte van de laesie en de klinische consequenties voor ADH en DCIS graad 1 gelijk zijn, wordt aanbevolen om in deze gevallen een differentiaaldiagnose te stellen in plaats van een strikt onderscheid te maken. Dit sluit aan bij de WHO-classificatie en zorgt voor een uniforme en pragmatische benadering in de klinische praktijk.
Onderbouwing
Er zijn verschillende classificatiesystemen voor DCIS. Om de reproduceerbaarheid te verbeteren, zijn eenduidige landelijke afspraken noodzakelijk.
Er bestaan verschillende classificatiesystemen voor DCIS. Het is niet altijd gemakkelijk om hyperplastische cilindercellaesies van goed gedifferentieerd DCIS te onderscheiden (van de Vijver, 2003). Vooral cilindercellaesies met atypie in een naaldbiopt lijken geassocieerd te zijn met DCIS in een navolgende resectie of in de follow-up (Verschuur-Maes, 2011). De World Health Organisation (WHO) gebruikt voor deze laesies de term flat epithelial atypia.
Er is geen consensus over de minimale grootte van een laesie om deze als goed gedifferentieerd DCIS te classificeren. Uit praktische overwegingen kan voor volledig geëxcideerd, goed gedifferentieerde DCIS met een geringe afmeting de term atypische ductale hyperplasie (ADH) gebruikt worden, waarbij arbitrair een maximale omvang van 3 mm gekozen kan worden. Op basis van histogenetische gronden is er geen onderscheid te maken tussen goed gedifferentieerd DCIS en ADH. Bovendien is er grote interobservervariatie beschreven bij de classificatie van bepaalde laesies als ADH. Zie ook de module Pathologie onderzoek bij eenduidig- en niet eenduidig benigne afwijkingen.
Een histologisch (vacuüm)biopt bevat meestal onvoldoende informatie over de grootte van de laesie. Aangezien het een biopt uit een mogelijk grotere laesie betreft, is het onmogelijk om dit onderscheid te maken, en kan de diagnose als DD worden afgegeven (“atypische intraductale proliferatie, DD ADH/DCIS graad 1”).
Gradering van DCIS
DCIS wordt gegradeerd op basis van cellullaire kenmerken en groeipatroon (WHO, 2019):
- Graad 1: De cellen zijn klein en monomorf. De kernen zijn uniform in grote en vorm, fijn chromatine en onopvallende nucleoli. De kernen zijn 1,5-2 maal de grote van een erytrocyt. Mitosefiguren zijn zeldzaam. Microcalcificaties zijn vaak aanwezig. Necrose is ongebruikelijk. Het groeipatroon is overwegend cribriform en micropapillair, daarbij minder vaak solide.
- Graad 2: De cellen zijn matige vergroot, en variëren matig in vorm en polarisatie. De kernen hebben een wisselend chromatine en soms prominente nucleoli. Mitosefiguren en necrose kunnen aanwezig zijn. Microcalcificaties kunnen aanwezig zijn in secreet of necrose.
- Graad 3: De cellen zijn groot en atypisch. De kern is vergroot en pleomorf. De kerncontour is irregulair, het chromatine is grof en de nucleoli zijn prominent. De kernen zijn 2,5 maal de grote van een erytrocyt. Er is minimale polarisatie rondom gevormde lumina. Er zijn mitosefiguren aanwezig. Er is vaak necrose aanwezig. Het groeipatroon is overwegend solide, daarbij minder vaak cribriform en micropapillair.
Rapportage
Bij microscopie moet worden vermeld:
- Graad van de DCIS;
- Aan- of afwezigheid van necrose;
- Aan- of afwezigheid van calcificaties (wenselijk voor de pathologie-radiologie correlatie);
- Architecturele patroon;
- Diameter van de laesie;
- Resectiemarges.
Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse met GRADE uitgevoerd. De module is in 2025 geactualiseerd, omdat de eerdere versie niet meer aansloot bij de huidige dagelijkse praktijk en internationale richtlijnen. De aanbevelingen zijn opgesteld door de expertisegroep, op basis van consensus en praktijkervaring, aangevuld met relevante literatuur die door de clusterleden is ingebracht. Waar mogelijk wordt verwezen naar andere actuele richtlijnen, waarbij de literatuur uit die richtlijnen hier niet opnieuw systematisch is beoordeeld.
- 1 - Van de Vijver MJ, Peterse H. The diagnosis and management of pre-invasive breast disease: pathological diagnosis--problems with existing classifications. Breast Cancer Res. 2003;5(5):269. doi: 10.1186/bcr629. Epub 2003 Jul 29. PMID: 12927038; PMCID: PMC314433.
- 2 - Verschuur-Maes AH, Witkamp AJ, de Bruin PC, van der Wall E, van Diest PJ. Progression risk of columnar cell lesions of the breast diagnosed in core needle biopsies. Int J Cancer. 2011 Dec 1;129(11):2674-80. doi: 10.1002/ijc.25926. Epub 2011 Mar 25. PMID: 21225627.
- 3 - WHO Classification of Tumours Editorial Board. Breast Tumours. WHO Classification of Tumours. 5th ed. Vol. 2. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer; 2019.
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 17-06-2026
Beoordeeld op geldigheid : 17-06-2026
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is een multidisciplinair cluster ingesteld. Het cluster Borstkanker bestaat uit meerdere richtlijnen (zie hier de actuele clusterindeling). De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden brengen hun expertise in, indien nodig. De volgende personen uit het cluster zijn betrokken geweest bij de herziening van deze module:
Clusterstuurgroepledenhoofdstuk 4 Pathologie
- C.H. (Carolien) Smorenburg, Internist-Oncoloog, NIV (tot september 2025)
- B.E.P.J. (Birgit) Vriens, Internist-Oncoloog, NIV
- A.W.G. (Annette) van der Velden, Internist, NIV (vanaf juli 2025)
- H.J.G.D. (Desirée) van den Bongard, Radiotherapeut-Oncoloog, NABON/NVRO
- M.A.M. (Marc) Mureau, Plastisch chirurg, NVPC
- C. (Cristina) Guerreo Paez, Directeur, BVN
- C. (Christiaan) van Swol, Klinisch fysicus, NVKF
- F.H. (Frederieke) van Duijnhoven, Chirurg-Oncoloog, NVvH
- J.H. (José) Volders, Oncologisch chirurg, NVvH
Betrokken clusterexpertisegroepleden
- B. (Bert) van der Vegt, Patholoog, NVVP
- C.P.H. (Celien) Vreuls, Patholoog, NVVP
- C.H.M. (Carolien) van Deurzen, Patholoog, NVVP
- L.F.S. (Loes) Kooreman, Patholoog, NVVP
- F.H. (Frederiek) van Duijnhoven, Chirurg-Oncoloog, NVvH
- D.J.P. (Dominique) van Uden, Chirurg, NVvH
- C. (Carla) Meeuwis, Mammaradioloog, NVvR
- A.W.G. (Annette) van der Velden, Internist, NIV
- J.H. (John) Maduro, Radiotherapeut-Oncoloog, NVRO
- H. (Helma) Dollevoet, Patiëntvertegenwoordiger, BVN
Met ondersteuning van
- S.N. (Sarah) van Duijn, adviseur, Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (2024)
- J. (Joppe) Tra, senior adviseur, Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (2023-2024)
- M.A. (Margreet) Pols, adjunct directeur, Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (2024-2025)
- L.C. (Lotte) Houtepen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2025)
- E. (Eline) de Heus, adviseur, Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (vanaf 2025)
- M. (Michiel Oerbekke, adviseur, Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (vanaf 2025)
- J. (Joline) Rohof, junior adviseur, Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (vanaf 2025)
Belangenverklaringen
Een overzicht van de belangen van de clusterleden vindt u in onderstaande tabel. Alle clusterleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Belangrijk om te benoemen dat:
- Clusterleden werken niet als enige inhoudsdeskundige aan de module;
- Een clusterlid werkt tenminste samen met een ander clusterlid met een vergelijkbare expertise in alle fasen (zoeken, studieselectie, data-extractie, evidence synthese, Evidence-to-decision, aanbevelingen formuleren) van het ontwikkelproces. Indien nodig worden clusterleden toegevoegd aan het cluster;
- In alle fasen van het ontwikkelproces is een onafhankelijk methodoloog betrokken;
- Overwegingen en aanbevelingen worden besproken en vastgesteld tijdens een clustervergadering onder leiding van een onafhankelijk voorzitter.
Wellicht ten overvloede willen wij erop wijzen dat medisch specialistische richtlijnen niet worden vastgesteld door de betreffende richtlijnwerkgroep maar door de besturen/ledenvergadering van de betrokken verenigingen.
De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Clusterstuurgroepleden
|
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
|
|
Birgit Vriens |
Internist-oncoloog Catherinaziekenhuis Eindhoven |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Afgelopen jaren (2021-2022-2023) een sprekersvergoeding van Novartis ontvangen. |
|
Annette van der Velden
|
Internist-oncoloog |
Kaderarts palliatieve zorg |
nvt |
nvt |
nee |
nee |
nee |
|
Desiree van den Bongard |
Radiotherapeut-oncoloog, Amsterdam UMC |
Lid NABON bestuur (onbetaald) |
Geen |
Geen |
KWF/ Pink Ribbon - Eenmalige hoge dosis radiotherapie mammacarcinooom (ABLATIVE project, 2013 en 2020) - Projectleider; VARIAN grant voor Adaptive Radiotherapy in Breast Cancer patiënts (BREAST-ART, 2020) - Projectleider. |
Geen |
Lid landelijke werkgroep hypofractionering mammacarcinoom |
|
Marc Mureau |
Plastisch chirurg, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam |
Maatschapslid AZR>SFG, werkzaamheden als plastisch chirurg (betaald) |
Geen |
Geen |
Polytech Health & Asethetics GmbH - Long-term results of breast reconstruction with polyurethane covered implants: a multicenter randomized controlled trial - Projectleider (Afgerond) |
Geen |
Geen |
|
Cristina Guerreo Paez |
Directeur Borstkanker Vereniging Nederland |
Lid Raad van Toezicht SPL te Leiden (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Als patiëntenorganisatie leveren wij vanuit partïëntenperspectief advies aan. Persoonlijk ben ik alleen betrokken bij het Covid consorium waar we onderzoek doen naar Covid en Borstkanker. Trekker is IKNL (geen rol als projectleider). |
Boegbeeldfuncties patiëntenorganisatie |
Wij ontvangen van de farmacie gelden voor specifieke projecten op het gebied van informatievoorziening en/of lotgenotencontact. Deze zijn multisponsored en worden altijd opgenomen in het transparantieregister. |
|
Christiaan van Swol |
* Klinisch Fysicus, St. Antonius Ziekenhuis (0,9 fte) |
Voorzitter Bestuur Stichting Opleiding Klinische Fysica - onbetaald. Zie www.stichtingokf.nl |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Frederieke van Duijnhoven |
Chirurg-oncoloog, Nederlands Kanker Instituut / Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis |
* European Organization for Research and Treatment of Cancer, secretary of the Breast Cancer Group |
Geen |
Geen |
* Innovatiefonds Zorgverzekeraars - Towards omitting breast surgery in patiënts with a complete response to neoadjuvant chemotherapy - biopten past NAC ter evaluatie respons onderzoek inmiddels afgerond- Geen projectleider, co-PI |
In antwoord op deze vraag moet ik vermelden dat ik als arts ook betrokken ben bij de patiëntenvereniging voor Phyllodes tumoren van de borst, wat 1 van de geformuleerde knelpunten vanuit onze beroepsvereniging is. Medisch-inhoudelijk voel ik daarbij absoluut geen persoonlijk intellectueel belang |
Geen |
|
Carolien Smorenburg |
* Internist-oncoloog Antoni van Leeuwenhoek (0,9 fte - betaald) |
Lid Bestuur gasthuis Antoni van Leeuwenhoek (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
In 2018 een vergoeding van €1307,00 ontvangen van Pfizer ivm congres. |
|
José Volder s |
Oncologische chirurg |
* Bestuurslid werkgroep Mammachirurgie NVCO - onbetaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Betrokken clusterexpertisegroepleden
Tabel 1 Gemelde (neven)functies en belangen expertisegroep
|
Naam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
|
Bert van der Vegt |
Patholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen |
* Patholoog, Academisch Borstcentrum Groningen, Martini Ziekenhuis Groningen (detachering) |
DEKRA, extern adviseur |
Nee |
* GE Healthcare - Digital spatial profiling of metastatic breast cancer - Projectleider |
Nee |
Nee |
|
Celien Vreuls |
patholoog, UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dominique van Uden |
chirurg-oncoloog CWZ te Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Carla Meeuwis |
Mammaradioloog Ziekenhuis Rijnstate
|
NABON werkgroep standaardisatie verslaglegging (onbetaald) |
Geen |
Geen |
1. SENO medical - Echografie gecombineerd met laeserlicht voor de diagnostiek bij verdachte massa's in de borst (Projectleider) |
Geen |
Geen |
|
John Maduro |
Radiotherapeut oncoloog, Universitaire Medisch Centrum Groningen en Prinses Maxima Centrum voor kinderoncologie |
Bestuur BOOG, onbetaald. |
Geen |
Geen |
1. EU - HARMONIC, gevolgen straling bij kinderen (Geen projectleider) |
Geen |
Geen |
|
Helma Dollevoet |
Belangenbehartiger Borstkankervereniging Nederland. Tijdelijke waarneming voor een openstaande FTE. Waarschijnlijk tot oktober 2025. |
Eigenaar van creatief bureau paars. Momenteel ook projectmanager voor herziening website Zeldzame bloedziekten patiëntenorganisatie. Zie evt.: https://creatiefbureaupaars.nl/ |
geen |
Nee |
Neem momenteel niet deel aan extern gefinancierd onderzoek |
Belangenbehartiging voor een specifieke doelgroep: Nederlandse patiënten met borstkanker en hun naasten. |
Zover ik weet niet. |
|
Loes Kooreman |
Maastricht Universitair Medisch Centrum, patholoog, afdelingshoofd a.i. |
Het ziekenhuis ontvangt een vergoeding voor gynaecologisch onderwijs, welke ik geef. |
geen |
geen |
geen |
Ik doe onderzoek naar borstkanker en lymfklieren. Op dit moment heb ik geen artikelen waar ik naar kan verwijzen, wel ben ik een artikel aan het afronden naar het verschil tussen cytologie en histologie van de lymfklier met landelijke PALGA data. Mocht dit wel eerder gepubliceerd zijn, dan kunnen we opnieuw in overleg. |
geen |
|
Calorien van Deurzen |
Patholoog Erasmus MC |
geen |
geen |
geen |
*Astrazeneca: HER2-low,projectleider. |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door deelname van Borstkankervereniging Nederland.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule voerden de clusterleden conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uit om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema bij Werkwijze).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Graderen DCIS |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
Voor meer details over de gebruikte richtlijnmethodologie verwijzen wij u naar de Werkwijze. Relevante informatie voor de ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is hieronder weergegeven.