Borstkanker - Stadiëring
Uitgangsvraag
Hoe dienen lymfklieren bij borstkanker te worden onderzocht en gerapporteerd ten behoeve van een juiste stadiëring?
Aanbeveling
Eindoordeel: Sterke aanbeveling voor (Doen)
1. Voer preoperatieve diagnostiek uit bij klinische verdenking op lymfkliermetastasen.
Houdt bij de keuze voor de methode (cytologie/histologie) rekening met de sensitiviteit van de test en patiëntkenmerken.
2. Macroscopische bewerking lymfklier:
Tot 0,4 cm dikte overlangs klieven. Geheel insluiten; lymfklieren groter dan 0,4-cm overlangs lamelleren per 0,2cm, maak 1x HE.
Microscopische beoordeling zonder neoadjuvante therapie:
- Verricht breed spectrum cytokeratine bij verdachte cellen op HE of sprieterige tumor
- Verricht een diepere doorsnijding op indicatie, bijvoorbeeld ter bepaling van de grootste diameter of bij onvolledig aangesneden lymfklier
3, 4. Microscopische beoordeling na neoadjuvante therapie van de schildwachtklier of vooraf gemarkeerde lymfklier met metastase:
- Verricht breed spectrum cytokeratine op indicatie, zoals:
- Duidelijk tumor rest in de lymfklier à HE voldoende
- Twijfel over tumor rest à Immunohistochemisch onderzoek met breed spectrum cytokeratine
- Geen duidelijke tumor, wel veel reactieve veranderingen en ypT+ à HE voldoende
- Geen duidelijke tumor, wel veel reactieve veranderingen en ypT0 à Immunohistochemisch onderzoek met breed spectrum cytokeratine
- Geen duidelijke tumor, celarme fibrose à HE voldoende
- Verricht een diepere doorsnijding op indicatie, bijvoorbeeld ter bepaling van de grootste diameter, bij onvolledig aangesneden lymfklier, of bij vooraf positieve lymfklier en ontbreken van tekenen van respons.
Overwegingen
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Preoperatieve diagnostiek van de lymfklier
Bij een klinisch verdachte lymfklier, wordt tot weefselafname overgaan middels cytologie of histologie. Deze technieken hebben een gelijkaardige specificiteit, maar cytologisch onderzoek heeft een lagere sensitiviteit en mogelijk iets lagere kans op complicaties. De Royal College of Pathologists (Ellis, 2004) adviseert gebruik van cytologie bij kleinere lymfklieren en lymfklieren gelegen bij vaatstructuur. Histologie wordt geadviseerd bij grotere lymfklieren (>20 mm) of bij negatieve uitslag van de cytologie bij klinisch abnormale klieren. Histologie kan een kleiner tumorvolume identificeren en vergemakkelijkt het gebruik van immuunhistochemie.
Schildwachtklier
De College of American Pathologist (CAP) adviseert dat lymfklierbewerking adequaat moet zijn om macrometastasen te vinden, vanwege het prognostisch belang (Krishnamurti, 2024). Elke klier moet dun gesneden worden langs de lange as per 2 mm en alles moet worden ingesloten voor microscopie. Minstens 1 HE moet worden beoordeeld. Aanvullende methoden kunnen i+ of micrometa’s aantonen, maar de klinische impact is minimaal.
De NCCN benoemt dat schildwachtklierbetrokkenheid wordt aangetoond door multilevel beoordeling met HE. Het is niet duidelijk of dit macro of micro ‘multilevel node sectioning’ is. Cytokeratine immuunhistochemie kan gebruikt worden bij twijfel op HE, routine cytokeratine immuunhistochemie wordt niet aanbevolen. Nb. Dit protocol is niet specifiek gericht op het pathologisch onderzoek.
De Royal College of Pathologists (RCPath) richt zich ook op sneden van 2 mm dikte, lymfklieren van ≤0.4cm gekliefd en lymfklieren >0,4cm loodrecht op de lange as (Deb, 2024). Niveaus hoeven niet routinematig te worden gedaan, maar bijvoorbeeld bij kleine groepjes van zorgelijke cellen, onvolledig aangesneden lymfklier of om de maximale diameter van een metastase te bepalen. Immunohistochemie kan helpen bij verdachte cellen op de HE, breed spectrum cytokeratine wordt aanbevolen.
De Royal College of Pathologist of Australiasa (RCPA) adviseert lamellen met 2 mm interval door het hilum langs de lange as. Alles moet worden ingesloten voor microscopische beoordeling. Niveaus en immunohistochemie worden vaak gebruikt voor de evaluatie, maar niet verder gespecificeerd.
Het belangrijkste doel van een schildwachtklier beoordeling is om een pN0 zonder macrometastasen te identificeren (Cserni, 2022). De basis van de CAP-beslissing ligt in de NSABP trial B-32, waarbij het vinden van een metastase na extra handelingen wel significant waren op de survival, maar met een Hazard Ratio van 1.3 onvoldoende impact hebben (Weaver, 2011). Daarnaast beperkte impact op de survival en therapiekeuze hadden, derhalve concludeert men tot een beperkte onderzoeksmethode. De NCCN baseert zich op een prospectieve studie, ACOSOG Z0010, waarbij de metastasen gevonden na immunohistochemisch onderzoek geen significante relatie hadden met overleving of recidief (Giuliano, 2011). De Nederlandse MIRROR-studie (de Boer, 2009) geeft een lagere ziektevrije overleving bij patiënten met geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen, wanneer er geen adjuvante therapie is gegeven. Echter wordt daarbij ook de kanttekening gegeven, dat we in de huidige tijd meer adjuvante therapie geven, hierdoor wordt het effect van dit type metastasen vermoedelijk lager. Voorts zijn ook contralaterale maligniteiten in de borst of andere type maligniteiten meegenomen in de analyse, welke vermoedelijk niet gerelateerd zijn aan de huidige ziekte. Ook zijn er studies gericht op het belang van het vinden van deze kleine metastasen op de indicatiestelling tot adjuvante therapie. Een grote Deense populatiestudie (Tvedskov, 2011) vindt bij uitbreiding van het pathologisch onderzoek geen verschil in het aantal macrometastasen. Wel is er een stijging van het aantal micrometastasen van 5,1% naar 9,0%; echter is dit slechts in 1% van de gevallen de solitair bepalende factor voor adjuvante therapie.
Na neoadjuvante therapie
De CAP en RCPath geven aan de bewerking te verrichten conform andere klieren. Dit wordt ook ondersteund door een recent artikel van Cserni (Cserni, 2022). Hoewel wel het belang van restziekte wordt geduid voor de adjuvante behandeling. Dit kan het best geïllustreerd worden door de populatie patiënten met een positieve lymfklier voor de therapie. In een Nederlandse studie met NKR-data (Samiei, 2020) is gekeken naar het voorkomen van complete respons in de oksel in vergelijking tot de borst. Hierbij zijn geïsoleerde tumorcellen echter beschouwd als ypN0i+.
|
|
n |
ypN0 |
ypT0 |
ypN0/ypT0 |
|
cT1-3N0 ER+HER2+ |
277 |
252 (91%) |
124 (45%) |
122 (44%) |
|
cT1-3N0 ER-HER2+ |
128 |
125 (98%) |
97 (76%) |
97 (76%) |
|
cT1-3N0 ER+HER2- |
932 |
628 (67%) |
89 (10%) |
83 (9%) |
|
cT1-3N0 TNBC |
337 |
309 (92%) |
132 (40%) |
130 (39%) |
|
cT1-3N1 ER+HER2+ |
308 |
97 (31%) |
112 (36%) |
58 (18%) |
|
cT1-3N1 ER-HER2+ |
233 |
95 (41%) |
150 (64%) |
70 (30%) |
|
cT1-3N1 ER+HER2- |
1404 |
103 (7%) |
119 (8%) |
38 (3%) |
|
cT1-3N1 TNBC |
465 |
126 (27%) |
163 (35%) |
79 (17%) |
Bovenstaande tabel illustreert dat bij patiënten met neoadjuvante therapie in beperkte percentages een complete respons zichtbaar is in de axilla alsook in de borst met uitzondering van cT1-3N0 ER-HER2+. Dit geeft de mogelijkheid om eventueel aanvullend onderzoek meer gericht in te zetten. Bijvoorbeeld volgens onderstaand schema:
- Duidelijk tumor rest in de lymfklier à HE voldoende
- Twijfel over tumor rest à Immunohistochemisch onderzoek met breed spectrum cytokeratine
- Geen duidelijke tumor, wel veel reactieve veranderingen en ypT+ à HE voldoende
- Geen duidelijke tumor, wel veel reactieve veranderingen en ypT0 à Immunohistochemisch onderzoek met breed spectrum cytokeratine
- Geen duidelijke tumor, celarme fibrose à HE voldoende
Hierbij wordt veelal de vooraf grootste positieve lymfklier gemarkeerd en eventueel tegelijk met de schildwachtklier verwijderd bij de operatie. In een andere Nederlandse studie was de gemarkeerde lymfklier meestal dezelfde als de schildwachtklier (71%), in 16% was er alleen een schildwachtklier of gemarkeerde klier (Simons, 2022). Deze lymfklier wordt op dezelfde manier onderzocht als de schildwachtklier.
Kwaliteit van bewijs
Er heeft geen systematisch literatuuronderzoek plaatsgevonden om de samenvattingen van de literatuur inclusief GRADE beoordeling een update te geven.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)
Het beoogde gewenste effect is dat met een efficiëntere werkwijze een betrouwbare diagnose gesteld kan worden, met minder tijdsinvestering en lagere kosten. Het ongewenste effect is dat kleinere metastasen mogelijk minder goed worden gedetecteerd. De beschikbare gegevens suggereren echter dat de klinische impact hiervan op overleving en therapiekeuze beperkt tot zeer minimaal is. Derhalve lijkt de voorgestelde aanpassing passend in het kader van zinnige zorg. Bovendien draagt het bij aan internationale harmonisatie van werkwijzen, in lijn met relevante internationale richtlijnen.
Kostenaspecten
De huidige diagnostische methode levert minder kosten op ten opzichte van de voormalige diagnostische methode.
Gelijkheid ((health) equity/equitable)
De diagnostische methode leidt tot geen verschil in gezondheidsgelijkheid, want dit is voor iedereen gelijk.
Aanvaardbaarheid
Ethische aanvaardbaarheid
De diagnostiek lijkt aanvaardbaar voor de betrokkenen. Er zijn geen ethische bezwaren
Duurzaamheid
Bij de diagnostiek spelen de volgende duurzaamheidsaspecten een rol. Gezien de al hoge incidentie van borstkanker en de verwachte toename van het aantal patiënten, kan een efficiëntieslag aanzienlijke winst opleveren in termen van kostenbesparing en doelmatig gebruik van middelen.
Haalbaarheid
De diagnostiek is haalbaar. De diagnostiek is al standaardzorg in de praktijk. De implementatie van een aangepaste werkwijze is afhankelijk van de bereidheid van pathologen om hun huidige routine aan te passen. Omdat de oorspronkelijke methode al jarenlang de standaard is, zal een overgangsperiode nodig zijn om aan de nieuwe werkwijze te wennen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De aanbeveling is sterk geformuleerd om praktijkvariatie te verminderen en aan te sluiten bij internationale richtlijnen. De aangepaste werkwijze is haalbaar, draagt bij aan zinnige zorg, en levert tijdwinst en kostenbesparing op zonder relevante impact op de klinische besluitvorming. Hoewel enige gewenning vereist is vanwege de langdurige standaardpraktijk, rechtvaardigen de beperkte nadelen de implementatie.
Onderbouwing
Het doel van deze herziening is om aan te sluiten bij internationale richtlijnen en de focus te leggen op zinnige en doelmatige zorg. De huidige methode van schildwachtklieronderzoek legt een grote belasting op het laboratorium en vraagt aanzienlijke tijdsinvestering van de patholoog; daarom wordt onderzocht of hierin efficiëntiewinst mogelijk is. Daarnaast was de toepassing van de residual cancer burden (RCB)-classificatie nog niet opgenomen in de richtlijn. Ook ontbrak het onderscheid tussen het onderzoek van lymfklieren met of zonder neoadjuvante therapie, evenals een advies over de preoperatieve diagnostiek van de lymfklier.
De okselklierstatus is een belangrijke prognostische indicator en van belang in de keuze voor het geven van (neo)adjuvante systemische therapie. Analyse van de axilla wordt vooraf aan de therapie gedaan door echografie met eventueel weefselafname d.m.v. histologie of cytologie.
Wanneer voorafgaand aan de chirurgie de klinische okselklierstatus negatief lijkt (cN0), dan wordt veelal gebruik gemaakt van een schildwachtklier analyse. Hierbij wordt selectief de lymfeklier verwijderd, die als eerste de lymfe-afvloed van de tumor draineert. Dit heet de schildwachtklier (SWK) oftewel sentinel node (SN). Ook zijn er situaties waarbij schildwachtklieranalyse volledig achterwege wordt gelaten.
Indien de klinische lymfklierstatus positief is (≥cN1), wordt veelal overgegaan tot neoadjuvante therapie en aansluitende resectie van de schildwachtklier met meenemen van de vooraf gemarkeerde positieve lymfeklier. Een okselklierdissectie wordt slechts in selectieve gevallen nog uitgevoerd, bijvoorbeeld bij hoge axillaire tumorload.
Aangezien er zelden noodzaak is tot okselklierdissectie, is er geen reguliere plaats meer voor vriescoupe onderzoek van de SWK.
Preoperatieve diagnostiek van de lymfklier
Bij een klinisch verdachte lymfeklier wordt tot weefselafname overgaan middels cytologie of histologie. Deze technieken hebben een gelijkaardige specificiteit, maar cytologisch onderzoek heeft een lagere sensitiviteit en mogelijk iets lagere kans op complicaties. Overweeg cytologie bij kleinere lymfeklieren of ligging nabij vaten en in andere gevallen primair histologie.
Bewerking SWK zonder neoadjuvante therapie
De bewerking van de SWK zonder neoadjuvante therapie moet erop gericht zijn om macrometastases te vinden, vanwege het prognostisch belang.
Puur pragmatisch wordt voor de bewerking van de SWK het volgende geadviseerd:
- Lymfklieren tot 0,4 cm dikte overlangs klieven. Geheel insluiten; lymfklieren groter dan 0,4-cm overlangs lamelleren per 0,2cm.
- Van de paraffineblokken kan 1 HE worden gesneden. Bij verdachte cellen op de HE of sprieterige groeiwijze van de tumor wordt een breed spectrum cytokeratine aanbevolen.
- Verricht een diepere doorsnijding op indicatie, bijvoorbeeld ter bepaling van de grootste diameter metastase of bij onvolledig aangesneden lymfklier.
- Ondersteuning middels artificiële intelligentie vermindert de tijdsinvestering en werkt kostenbesparend.
Rapportage SWK na neoadjuvante therapie
Wat betreft de rapportage van de SWK-status wordt geadviseerd de volgende categorieën te gebruiken:
- SWK vrij van tumor (pN0(i-) (SN)).
- SWK met geïsoleerde tumorcellen (ITC; solitaire cellen of celclusters kleiner dan of gelijk aan 0,2 mm) (pN0(i+) (SN)).
- SWK met micrometastase (een focus > 0,2 mm en ≤ 2 mm of in totaal meer dan 200 cellen) (pN1(mi) (SN)).
- SWK met macrometastase (groter dan 2 mm) (pN1 (SN)).
Criteria voor onderscheid ITC en micrometastase zonder neoadjuvante therapie
Beslisdiagram voor maken onderscheid tussen ITC/pN0(i+) en micrometastases/pN1mi volgens de achtste editie van de TNM-classificatie:
- Afstand tussen cellen/clusters, lokalisatie in de sinus of parenchym of uitbreiding buiten de lymfklier is niet van invloed op de classificatie.
- Een cluster is een confluent focus van tumorcellen in contact met andere tumorcellen. Echter, tumorcellen van elkaar gescheiden door desmoplastisch/fibrotisch stroma worden geïnterpreteerd als confluent.
- De bovengrens van 0,2 mm wordt gebruikt voor clusters en 200 cellen als bovengrens voor discohesieve cellen of vrijwel cohesief gelegen clusters.
Bewerking SWK en gemarkeerde lymfklier na neoadjuvante therapie
Na neoadjuvante therapie is een ypN0i+ geen pCR en kan een indicatie geven voor adjuvante therapie (Cserni, 2022). Er is op dit moment geen data beschikbaar dat een SN na neoadjuvante therapie anders bewerkt moet worden. Voor de beoordeling van een metastase wordt gebruik gemaakt van de residual cancer burden (RCB)-classificatie. Tevens is het pragmatisch om met de vooraf gemarkeerde lymfklier eenzelfde methode te hanteren.
Puur pragmatisch wordt voor de bewerking van de SWK het volgende geadviseerd:
- Lymfklieren tot 0,4 cm dikte overlangs klieven. Geheel insluiten; lymfklieren groter dan 0,4-cm overlangs lamelleren per 0,2cm.
- Van de paraffineblokken kan 1 HE worden gesneden.
- Verricht een diepere doorsnijding op indicatie, bijvoorbeeld ter bepaling van de grootste diameter metastase of bij onvolledig aangesneden lymfklier.
- Bij vooraf positieve lymfklier en ontbreken van tekenen van respons, dan reflexmatig dieper snijden.
- Ondersteuning middels artificiële intelligentie vermindert de tijdsinvestering en werkt kostenbesparend.
Rapportage SWK met neoadjuvante therapie
Wat betreft de rapportage van de SWK-status wordt geadviseerd de volgende categorieën te gebruiken volgens de AJCC TNM. Deze meet de grootste restfocus carcinoom zonder respons geïnduceerde stroma (kleine letter a in Figuur 1):
- SWK vrij van tumor (ypN0(i-) (SN)).
- SWK met geïsoleerde tumorcellen (ITC; solitaire cellen of celclusters kleiner dan of gelijk aan 0,2 mm) (ypN0(i+) (SN)).
- SWK met micrometastase (een focus > 0,2 mm en ≤ 2 mm of in totaal meer dan 200 cellen) (ypN1(mi) (SN)).
- SWK met macrometastase (groter dan 2 mm) (ypN1 (SN)).
Fig. 1. Meting van metastasen na neoadjuvante therapie. Deze figuur is overgenomen uit (Cserni, 2022)
Voor het bepalen van de RCB kan geen moleculaire analyse gebruikt worden. Deze gaat uit van totale restfocus carcinoom met respons geïnduceerde stroma (kleine letter b in Figuur 1).
Documenteer tekenen van respons.
Documenteer uitbreiding van tumor in het perinodale vetweefsel en, indien van toepassing, eventuele bedreiging van het resectievlak.
Bewerking en rapportage OKD
Uitgaande van hoge axillaire tumorload als indicatiestelling van een okselklierdissectie (OKD), wordt in de basis volstaan met een enkele HE. Lymfklieren groter dan 0,4cm bij macroscopie te klieven. Wat betreft de rapportage van de OKD wordt geadviseerd de volgende items te vermelden:
- Aantal onderzochte lymfklieren;
- Aantal klieren met metastasen en het soort metastasen (macro- (>2 mm), micro- (>0,2 -≤2 mm), ITC (≤ 0,2 mm));
- Status mediale okseltopklier;
- Eventuele aanwezigheid van convoluutvorming;
- Uitbreiding van tumor in het perinodale vetweefsel en, indien van toepassing, eventuele bedreiging van het resectievlak.
Massale extranodale groei
Van massale extranodale groei is sprake als er zodanige tumorgroei is in het okselvet, dat er twijfel is over de radicaliteit ter plaatse van de oksel. In dat geval is er een indicatie voor nabestralen van de oksel.
Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse met GRADE uitgevoerd. De module is in 2025 geactualiseerd, omdat de eerdere versie niet meer aansloot bij de huidige dagelijkse praktijk en internationale richtlijnen. De aanbevelingen zijn opgesteld door de expertisegroep, op basis van consensus en praktijkervaring, aangevuld met relevante literatuur die door de clusterleden is ingebracht. Waar mogelijk wordt verwezen naar andere actuele richtlijnen, waarbij de literatuur uit die richtlijnen hier niet opnieuw systematisch is beoordeeld.
- 1 - Cserni G, Maguire A, Bianchi S, Ryska A, Kovács A. Sentinel lymph node assessment in breast cancer-an update on current recommendations. Virchows Arch. 2022 Jan;480(1):95-107. doi: 10.1007/s00428-021-03128-z. Epub 2021 Jun 23. PMID: 34164706.
- 2 - de Boer M, van Deurzen CH, van Dijck JA, Borm GF, van Diest PJ, Adang EM, Nortier JW, Rutgers EJ, Seynaeve C, Menke-Pluymers MB, Bult P, Tjan-Heijnen VC. Micrometastases or isolated tumor cells and the outcome of breast cancer. N Engl J Med. 2009 Aug 13;361(7):653-63. doi: 10.1056/NEJMoa0904832. PMID: 19675329.
- 3 - Deb R, Pinder SE, Boyd C, Callagy G, Carder PJ, Lee AHS, Mir Y, Provenzano E, Quinn C, Rakha E, Shaaban A, Tanchel B. Dataset for histopathological reporting of breast disease in surgical excision specimens of breast cancer. In: Standards and datasets for reporting cancers. London (UK): The Royal College of Pathologists; 2024 Nov.
- 4 - Ellis IO, Humphreys S, Michell M, Pinder SE, Wells CA, Zakhour HD; UK National Coordinating Commmittee for Breast Screening Pathology; European Commission Working Group on Breast Screening Pathology. Best Practice No 179. Guidelines for breast needle core biopsy handling and reporting in breast screening assessment. J Clin Pathol. 2004 Sep;57(9):897-902. doi: 10.1136/jcp.2003.010983. PMID: 15333647; PMCID: PMC1770422.
- 5 - Giuliano AE, Hawes D, Ballman KV, Whitworth PW, Blumencranz PW, Reintgen DS, Morrow M, Leitch AM, Hunt KK, McCall LM, Abati A, Cote R. Association of occult metastases in sentinel lymph nodes and bone marrow with survival among women with early-stage invasive breast cancer. JAMA. 2011 Jul 27;306(4):385-93. doi: 10.1001/jama.2011.1034. PMID: 21791687; PMCID: PMC5389856.
- 6 - Krishnamurti UG, Allison KH, Fitzgibbons PL, Connolly JL. Protocol for the examination of resection specimens from patiënts with invasive carcinoma of the breast. Version 4.10.0.0. Northfield (IL): College of American Pathologists (CAP); 2024 Jun.
- 8 - Royal College of Pathologists of Australasia (RCPA). Sentinel and regional lymph nodes for breast [Internet]. Surry Hills (AU): RCPA; [cited 2025 Jul 8]. Available from: https://www.rcpa.edu.au/Manuals/Macroscopic-Cut-Up-Manual/Haematolymphoid/Sentinel-and-regional-lymph-nodes-for-breast
- 9 - Samiei S, van Nijnatten TJA, de Munck L, Keymeulen KBMI, Simons JM, Kooreman LFS, Siesling S, Lobbes MBI, Smidt ML. Correlation Between Pathologic Complete Response in the Breast and Absence of Axillary Lymph Node Metastases After Neoadjuvant Systemic Therapy. Ann Surg. 2020 Mar;271(3):574-580. doi: 10.1097/SLA.0000000000003126. PMID: 30557203.
- 10 - Simons JM, van Nijnatten TJA, van der Pol CC, van Diest PJ, Jager A, van Klaveren D, Kam BLR, Lobbes MBI, de Boer M, Verhoef C, Sars PRA, Heijmans HJ, van Haaren ERM, Vles WJ, Contant CME, Menke-Pluijmers MBE, Smit LHM, Kelder W, Boskamp M, Koppert LB, Luiten EJT, Smidt ML. Diagnostic Accuracy of Radioactive Iodine Seed Placement in the Axilla With Sentinel Lymph Node Biopsy After Neoadjuvant Chemotherapy in Node-Positive Breast Cancer. JAMA Surg. 2022 Nov 1;157(11):991-999. doi: 10.1001/jamasurg.2022.3907. PMID: 36069889; PMCID: PMC9453629.
- 11 - Tvedskov TF, Jensen MB, Balslev E, Ejlertsen B, Kroman N. Stage migration after introduction of sentinel lymph node dissection in breast cancer treatment in Denmark: a nationwide study. Eur J Cancer. 2011 Apr;47(6):872-8. doi: 10.1016/j.ejca.2010.11.022. Epub 2010 Dec 29. PMID: 21194922.
- 12 - Weaver DL, Ashikaga T, Krag DN, Skelly JM, Anderson SJ, Harlow SP, Julian TB, Mamounas EP, Wolmark N. Effect of occult metastases on survival in node-negative breast cancer. N Engl J Med. 2011 Feb 3;364(5):412-21. doi: 10.1056/NEJMoa1008108. Epub 2011 Jan 19. PMID: 21247310; PMCID: PMC3044504.
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 17-06-2026
Beoordeeld op geldigheid : 17-06-2026
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is een multidisciplinair cluster ingesteld. Het cluster Borstkanker bestaat uit meerdere richtlijnen (zie hier de actuele clusterindeling). De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden brengen hun expertise in, indien nodig. De volgende personen uit het cluster zijn betrokken geweest bij de herziening van deze module:
Clusterstuurgroepledenhoofdstuk 4 Pathologie
- C.H. (Carolien) Smorenburg, Internist-Oncoloog, NIV (tot september 2025)
- B.E.P.J. (Birgit) Vriens, Internist-Oncoloog, NIV
- A.W.G. (Annette) van der Velden, Internist, NIV (vanaf juli 2025)
- H.J.G.D. (Desirée) van den Bongard, Radiotherapeut-Oncoloog, NABON/NVRO
- M.A.M. (Marc) Mureau, Plastisch chirurg, NVPC
- C. (Cristina) Guerreo Paez, Directeur, BVN
- C. (Christiaan) van Swol, Klinisch fysicus, NVKF
- F.H. (Frederieke) van Duijnhoven, Chirurg-Oncoloog, NVvH
- J.H. (José) Volders, Oncologisch chirurg, NVvH
Betrokken clusterexpertisegroepleden
- B. (Bert) van der Vegt, Patholoog, NVVP
- C.P.H. (Celien) Vreuls, Patholoog, NVVP
- C.H.M. (Carolien) van Deurzen, Patholoog, NVVP
- L.F.S. (Loes) Kooreman, Patholoog, NVVP
- F.H. (Frederiek) van Duijnhoven, Chirurg-Oncoloog, NVvH
- D.J.P. (Dominique) van Uden, Chirurg, NVvH
- C. (Carla) Meeuwis, Mammaradioloog, NVvR
- A.W.G. (Annette) van der Velden, Internist, NIV
- J.H. (John) Maduro, Radiotherapeut-Oncoloog, NVRO
- H. (Helma) Dollevoet, Patiëntvertegenwoordiger, BVN
Met ondersteuning van
- S.N. (Sarah) van Duijn, adviseur, Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (2024)
- J. (Joppe) Tra, senior adviseur, Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (2023-2024)
- M.A. (Margreet) Pols, adjunct directeur, Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (2024-2025)
- L.C. (Lotte) Houtepen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2025)
- E. (Eline) de Heus, adviseur, Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (vanaf 2025)
- M. (Michiel Oerbekke, adviseur, Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (vanaf 2025)
- J. (Joline) Rohof, junior adviseur, Kennisinstituut van Federatie van Medisch specialisten (vanaf 2025)
Belangenverklaringen
Een overzicht van de belangen van de clusterleden vindt u in onderstaande tabel. Alle clusterleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Belangrijk om te benoemen dat:
- Clusterleden werken niet als enige inhoudsdeskundige aan de module;
- Een clusterlid werkt tenminste samen met een ander clusterlid met een vergelijkbare expertise in alle fasen (zoeken, studieselectie, data-extractie, evidence synthese, Evidence-to-decision, aanbevelingen formuleren) van het ontwikkelproces. Indien nodig worden clusterleden toegevoegd aan het cluster;
- In alle fasen van het ontwikkelproces is een onafhankelijk methodoloog betrokken;
- Overwegingen en aanbevelingen worden besproken en vastgesteld tijdens een clustervergadering onder leiding van een onafhankelijk voorzitter.
Wellicht ten overvloede willen wij erop wijzen dat medisch specialistische richtlijnen niet worden vastgesteld door de betreffende richtlijnwerkgroep maar door de besturen/ledenvergadering van de betrokken verenigingen.
De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Clusterstuurgroepleden
|
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
|
|
Birgit Vriens |
Internist-oncoloog Catherinaziekenhuis Eindhoven |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Afgelopen jaren (2021-2022-2023) een sprekersvergoeding van Novartis ontvangen. |
|
Annette van der Velden
|
Internist-oncoloog |
Kaderarts palliatieve zorg |
nvt |
nvt |
nee |
nee |
nee |
|
Desiree van den Bongard |
Radiotherapeut-oncoloog, Amsterdam UMC |
Lid NABON bestuur (onbetaald) |
Geen |
Geen |
KWF/ Pink Ribbon - Eenmalige hoge dosis radiotherapie mammacarcinooom (ABLATIVE project, 2013 en 2020) - Projectleider; VARIAN grant voor Adaptive Radiotherapy in Breast Cancer patiënts (BREAST-ART, 2020) - Projectleider. |
Geen |
Lid landelijke werkgroep hypofractionering mammacarcinoom |
|
Marc Mureau |
Plastisch chirurg, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam |
Maatschapslid AZR>SFG, werkzaamheden als plastisch chirurg (betaald) |
Geen |
Geen |
Polytech Health & Asethetics GmbH - Long-term results of breast reconstruction with polyurethane covered implants: a multicenter randomized controlled trial - Projectleider (Afgerond) |
Geen |
Geen |
|
Cristina Guerreo Paez |
Directeur Borstkanker Vereniging Nederland |
Lid Raad van Toezicht SPL te Leiden (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Als patiëntenorganisatie leveren wij vanuit partïëntenperspectief advies aan. Persoonlijk ben ik alleen betrokken bij het Covid consorium waar we onderzoek doen naar Covid en Borstkanker. Trekker is IKNL (geen rol als projectleider). |
Boegbeeldfuncties patiëntenorganisatie |
Wij ontvangen van de farmacie gelden voor specifieke projecten op het gebied van informatievoorziening en/of lotgenotencontact. Deze zijn multisponsored en worden altijd opgenomen in het transparantieregister. |
|
Christiaan van Swol |
* Klinisch Fysicus, St. Antonius Ziekenhuis (0,9 fte) |
Voorzitter Bestuur Stichting Opleiding Klinische Fysica - onbetaald. Zie www.stichtingokf.nl |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Frederieke van Duijnhoven |
Chirurg-oncoloog, Nederlands Kanker Instituut / Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis |
* European Organization for Research and Treatment of Cancer, secretary of the Breast Cancer Group |
Geen |
Geen |
* Innovatiefonds Zorgverzekeraars - Towards omitting breast surgery in patiënts with a complete response to neoadjuvant chemotherapy - biopten past NAC ter evaluatie respons onderzoek inmiddels afgerond- Geen projectleider, co-PI |
In antwoord op deze vraag moet ik vermelden dat ik als arts ook betrokken ben bij de patiëntenvereniging voor Phyllodes tumoren van de borst, wat 1 van de geformuleerde knelpunten vanuit onze beroepsvereniging is. Medisch-inhoudelijk voel ik daarbij absoluut geen persoonlijk intellectueel belang |
Geen |
|
Carolien Smorenburg |
* Internist-oncoloog Antoni van Leeuwenhoek (0,9 fte - betaald) |
Lid Bestuur gasthuis Antoni van Leeuwenhoek (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
In 2018 een vergoeding van €1307,00 ontvangen van Pfizer ivm congres. |
|
José Volder s |
Oncologische chirurg |
* Bestuurslid werkgroep Mammachirurgie NVCO - onbetaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Betrokken clusterexpertisegroepleden
Tabel 1 Gemelde (neven)functies en belangen expertisegroep
|
Naam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
|
Bert van der Vegt |
Patholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen |
* Patholoog, Academisch Borstcentrum Groningen, Martini Ziekenhuis Groningen (detachering) |
DEKRA, extern adviseur |
Nee |
* GE Healthcare - Digital spatial profiling of metastatic breast cancer - Projectleider |
Nee |
Nee |
|
Celien Vreuls |
patholoog, UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dominique van Uden |
chirurg-oncoloog CWZ te Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Carla Meeuwis |
Mammaradioloog Ziekenhuis Rijnstate
|
NABON werkgroep standaardisatie verslaglegging (onbetaald) |
Geen |
Geen |
1. SENO medical - Echografie gecombineerd met laeserlicht voor de diagnostiek bij verdachte massa's in de borst (Projectleider) |
Geen |
Geen |
|
John Maduro |
Radiotherapeut oncoloog, Universitaire Medisch Centrum Groningen en Prinses Maxima Centrum voor kinderoncologie |
Bestuur BOOG, onbetaald. |
Geen |
Geen |
1. EU - HARMONIC, gevolgen straling bij kinderen (Geen projectleider) |
Geen |
Geen |
|
Helma Dollevoet |
Belangenbehartiger Borstkankervereniging Nederland. Tijdelijke waarneming voor een openstaande FTE. Waarschijnlijk tot oktober 2025. |
Eigenaar van creatief bureau paars. Momenteel ook projectmanager voor herziening website Zeldzame bloedziekten patiëntenorganisatie. Zie evt.: https://creatiefbureaupaars.nl/ |
geen |
Nee |
Neem momenteel niet deel aan extern gefinancierd onderzoek |
Belangenbehartiging voor een specifieke doelgroep: Nederlandse patiënten met borstkanker en hun naasten. |
Zover ik weet niet. |
|
Loes Kooreman |
Maastricht Universitair Medisch Centrum, patholoog, afdelingshoofd a.i. |
Het ziekenhuis ontvangt een vergoeding voor gynaecologisch onderwijs, welke ik geef. |
geen |
geen |
geen |
Ik doe onderzoek naar borstkanker en lymfklieren. Op dit moment heb ik geen artikelen waar ik naar kan verwijzen, wel ben ik een artikel aan het afronden naar het verschil tussen cytologie en histologie van de lymfklier met landelijke PALGA data. Mocht dit wel eerder gepubliceerd zijn, dan kunnen we opnieuw in overleg. |
geen |
|
Calorien van Deurzen |
Patholoog Erasmus MC |
geen |
geen |
geen |
*Astrazeneca: HER2-low,projectleider. |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door deelname van Borstkankervereniging Nederland.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule voerden de clusterleden conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uit om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema bij Werkwijze).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Stadiëring |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
Voor meer details over de gebruikte richtlijnmethodologie verwijzen wij u naar de Werkwijze. Relevante informatie voor de ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is hieronder weergegeven.