Isolatie en infectiepreventiemaatregelen in zorginstellingen

Beoordeeld: 01-09-2024

Uitgangsvraag

Welke infectiepreventiemaatregelen dragen bij aan de preventie van transmissie van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in zorginstellingen?

Aanbeveling

Pas bij de verzorging/behandeling van een BRMO*- (verdachte) patiënt met direct patiëntcontact en en/of contact met de directe omgeving van de patiënt isolatie- en aanvullende infectiepreventiemaatregelen toe volgens tabel 3.

* Zie tabel 1.1 in module Criteria BRMO

Overwegingen

Algemene voorzorgsmaatregelen

De algemene voorzorgsmaatregelen zijn de maatregelen die gelden bij ieder patiëntencontact ongeacht de infectie- en/of BRMO status. Dit omvat onder andere de vijf momenten van handhygiëne (zie richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker), persoonlijke hygiëne medewerkers (zie richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker) en het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) bij handelingen waarbij (mogelijk) contact optreedt met lichaamsvochten, slijmvliezen en/of niet-intacte huid. Het toepassen van deze maatregelen verkleint het risico op overdracht van micro-organismen naar de medewerker of via de medewerker naar de patiënt en vice versa (zie richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen).

Echter, bij BRMO is het toepassen van de algemene voorzorgsmaatregelen niet voldoende om verspreiding te voorkomen. Deze module beschrijft per BRMO welke PBM en andere infectiepreventiemaatregelen worden geadviseerd om transmissie in zorginstellingen te voorkomen.

Isolatie

Zie richtlijn Isolatie voor toelichting over isolatiekamer en gebruik van sluis.

Persoonlijke beschermingsmiddelen

De wettelijke eisen en normen voor persoonlijke beschermingsmiddelen staan beschreven in de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen.

Handschoenen

De belangrijkste besmettingsweg voor zorggerelateerde besmettingen en infecties met onder andere BRMO zijn de handen van de medewerkers (WHO, 2009). Na verzorging van een BRMO-positieve patiënt en/of na contact met de omgeving van een BRMO-positieve patiënt kunnen de handen van de medewerkers gecontamineerd raken met de BRMO en daarmee een bron vormen voor verspreiding van de BRMO (Tacconelli, 2014). Door het dragen van handschoenen (gevolgd door handhygiëne na het uittrekken van de handschoenen) zal er minder contaminatie plaatsvinden van de handen van de medewerkers. Door het beperken van contaminatie is het aannemelijk dat de kans op overdracht van BRMO naar andere patiënten en/of medewerkers wordt verkleind. De werkgroep adviseert daarom om handschoenen te dragen bij de verzorging/behandeling van een BRMO (verdachte) patiënt met direct patiëntcontact en/of contact met de directe omgeving van de patiënt. Het is van belang om voor en na het uitdoen van handschoenen handhygiëne toe te passen (zie richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker). Deze aanbeveling is in lijn met internationale infectiepreventierichtlijnen (Tacconelli, 2014; Siegel, 2007).

Schorten

Er is weinig tot geen wetenschappelijk bewijs dat het dragen van alleen een schort door medewerkers verspreiding van BRMO voorkomt (Puzniak, 2002). Er is wel aangetoond dat na verzorging van een BRMO-positieve patiënt en/of na contact met de omgeving van een BRMO-positieve patiënt de kleding van medewerkers gecontamineerd kan raken met BRMO (Mitchell, 2015; Wilson, 2007). Op basis hiervan adviseert de werkgroep om een schort te dragen bij de verzorging/behandeling van een BRMO- (verdachte) patiënt met direct patiëntcontact en/of bij contact met de directe omgeving van de patiënt. Deze aanbeveling is in lijn met internationale infectiepreventierichtlijnen (Tacconelli, 2014; Siegel, 2007).

Keuze soort schort

Er zijn verschillende soorten schorten (met of zonder lange mouw) beschikbaar in de zorg. Tijdens de zorg kan gekozen worden voor onder andere een schort zonder mouwen (halterschort) en een schort met lange mouw en manchet. Er zijn geen studies die onderscheid maken tussen halterschorten en schorten met lange mouwen (ARHAI Scotland, 2022). Gezien de grotere risico’s op transmissie (op basis van antimicrobiële druk, patiëntenpopulatie en handelingen) binnen een medisch specialistische zorgsetting adviseert de werkgroep het dragen van een schort met lange mouwen bij de verzorging/behandeling van een BRMO (verdachte)-patiënt met direct patiëntcontact en/of bij contact met de directe omgeving van de patiënt. Uitzondering hierop vormen de ESBL-E en multiresistente Enterobacterales groep II, waar een schort met lange mouwen de voorkeur heeft, maar een schort zonder mouwen is toegestaan.

Mondneusmasker

In het algemeen geldt dat transmissie via de lucht geen aannemelijke besmettingsroute is voor BRMO. De uitzondering hierop is Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex waarbij aangetoond is dat dit micro-organisme zich aerogeen kan verspreiden (Neonakis, 2011; Yakupogullari, 2016). Ondanks dat aerogene transmissie mogelijk is, lijkt de rol van medewerkers in de A. baumannii-calcoaceticus complex transmissieketen zeer gering. Eén case report beschrijft het ontstaan van een ernstige longontsteking bij een medewerker na inademing van A. baumannii in een aerosolvorm tijdens endotracheale afzuiging van een beademde patiënt (Whitman, 2008). Een andere studie beschrijft neusdragerschap van A. baumannii bij medewerkers in een langdurige zorginstelling, waarbij niet duidelijk is of A. baumannii neusdragerschap van medewerkers heeft bijgedragen aan de uitbraak (Liou, 2017). Er is geen systematisch literatuuronderzoek verricht naar het effect van het dragen van een mondneusmasker op de verspreiding van A. baumannii-calcoaceticus complex. Er is daarmee op dit moment onvoldoende onderbouwing om de bestaande aanbeveling om een mondneusmasker te dragen bij de verzorging van een patiënt met een A. baumannii-calcoaceticus complex te wijzigen. Ook hecht de werkgroep aan eenduidigheid in de aanbevolen infectiepreventiemaatregelen in het geval van bronisolatie.

Van Pseudomonas spp. is ook bekend dat de bacterie in staat is om de bovenste luchtwegen te koloniseren. Maar in de huidige (inter)nationale richtlijnen wordt geen mondneusmasker geadviseerd voor medewerkers bij de verzorging van patiënten die gekoloniseerd zijn met Pseudomonas spp. in de bovenste luchtwegen. Daarnaast is er bij de werkgroep geen literatuur bekend die het advies van het dragen van mondneusmasker bij Pseudomonas spp.onderbouwen.

Over het kolonisatiepotentieel van de bovenste luchtwegen of de overdracht via druppels van Candida auris is nog niet veel bekend. In een Amerikaanse studie werd bij 184 patiënten uit contactonderzoeken een neuskweek afgenomen, waarin bij twee patiënten (1%) een C. auris werd aangetoond (Tsay, 2017). Op basis van deze bevinding adviseert het Zwitserse nationale centrum voor infectiepreventie (Swissnoso) een mondneusmasker voor medewerkers en bezoekers (Vuichard-Gysin, 2020). Overige expertgroepen adviseren geen mondneusmasker (Aldejohann, 2022; Meijer, 2022; Jeffery-Smith, 2018). Omdat de werkgroep hecht aan eenduidigheid in de aanbevolen infectiepreventiemaatregelen in het geval van bronisolatie wordt voor C. auris wel een mondneusmasker aanbevolen.

Samenvattend adviseert de werkgroep geen mondneusmasker om overdracht van BRMO van patiënten naar medewerkers te voorkomen. In het geval A. baumannii-calcoaceticus complex en C. auris adviseert de werkgroep wel een mondneusmasker te dragen.

Ruimte

De werkgroep adviseert een isolatiekamer voor bronisolatie (gesluisde kamer met eigen sanitair en specifieke luchtbeheersing volgens de richtlijn Isolatie) voor A. baumannii-calcoaceticus complex, aangezien dit micro-organisme zich aerogeen kan verspreiden (Neonakis, 2011; Yakupogullari, 2016).

C. auris is geassocieerd met (moeilijk controleerbare) uitbraken in zorginstellingen (Kohlenberg, 2022). Ondanks het feit dat het zeer aannemelijk is dat C. auris zich niet aerogeen verspreidt, adviseert de infectiepreventie werkgroep van de International Society of Antimicrobial Chemotherapy bij voorkeur een isolatiekamer voor C. auris gekoloniseerde en geïnfecteerde patiënten (Kenters, 2019). Als onderbouwing wordt de mogelijke hogere naleving van infectiepreventiemaatregelen gegeven. In andere studies wordt minimaal een eenpersoonskamer met of zonder sluis geadviseerd (Jeffery-Smith, 2018). Gezien de wereldwijde opkomst, het ziekmakend vermogen en de makkelijke overdraagbaarheid van C. auris adviseert de werkgroep voor C. auris een isolatiekamer voor bronisolatie.

Voor de overige BRMO acht de werkgroep een standaard patiëntenkamer met persoonsgebonden sanitair voldoende.

Een- versus meerpersoonskamer

Er is weinig onderzoek verricht naar de specifieke bijdrage van het gebruik van eenpersoonskamers aan het voorkomen van de overdracht van BRMO. Desondanks is de werkgroep van mening dat een eenpersoonskamer de voorkeur heeft boven een meerpersoonskamer voor het verplegen van BRMO- (verdachte) patiënten. Reden hiervoor is dat de omgeving van een BRMO-positieve patiënt hevig gecontamineerd kan zijn met BRMO (Freeman, 2014; Cochard, 2014; Wendt, 1998; Weterings, 2015), wat het risico op BRMO-kolonisatie of -infectie bij andere patiënten verhoogt (Hilty, 2012). Daarnaast kan verpleging op een eenpersoonskamer in vergelijking met verpleging op een meerpersoonskamer de naleving van handhygiëne verbeteren, reiniging en desinfectie van de ruimte vergemakkelijken en zo bijdragen aan het voorkomen van BRMO-transmissie naar andere patiënten (Ulrich, 2008; Halaby, 2017).

Voor extended-spectrum beta-lactamase-producerende Enterobacterales (ESBL-E) is recent wel een cluster-gerandomiseerde studie in veertien Nederlandse ziekenhuizen op niet-IC en niet-haematologie afdelingen uitgevoerd, waarin isolatiestrategieën (contactisolatie op eenpersoonskamer versus meerpersoonskamer) voor patiënten die gekoloniseerd waren met ESBL-E werden onderzocht (Kluytmans-van den Bergh, 2019). De studie liet geen verschil zien in het ESBL-E besmettingsrisico tussen contactisolatie op een eenpersoonskamer of een meerpersoonskamer. De werkgroep is echter toch van mening dat ook bij ESBL-E een eenpersoonskamer de voorkeur heeft in verband met de redenen die hierboven genoemd zijn (contaminatie omgeving, betere naleving maatregelen, et cetera).

Als een eenpersoonskamer niet beschikbaar is, mag isolatie van een patiënt met ESBL-E op een meerpersoonskamer plaatsvinden. Mits wordt voldaan aan de eis dat rondom het bed een ruimte van 1,5 meter vrij is.

Als laatste, bij (vermoeden) van een epidemische verheffing is de aanbeveling om patiënten met BRMO (ongeacht welk type BRMO) altijd op een eenpersoonskamer of in cohort te verplegen.

Sanitair

Bij alle BRMO is een eigen toilet en badkamer geïndiceerd. Naast de veelvuldige aanwezigheid van resistente micro-organismen in de darmflora is ook de ondersteuning bij toiletgang een ideale transmissieroute/-bron. Indien persoonsgebonden sanitair niet mogelijk is, dient er reiniging en desinfectie van het sanitair plaats te vinden na gebruik door een patiënt met BRMO.

Bezoek aan gemeenschappelijke ruimte

Mobilisatie van BRMO-patiënten vereist maatwerk in overleg met de deskundige infectiepreventie of arts-microbioloog. Het belang van de individuele patiënt dient hierbij zorgvuldig te worden afgewogen tegen het risico van verspreiding, met aandacht voor de lokale situatie.

Reiniging en desinfectie

Uit literatuur is gebleken dat de omgeving van een patiënt met BRMO hevig gecontamineerd kan zijn en dat sommige BRMO bijzonder goed op materialen en oppervlakken kunnen overleven (Kramer, 2006; Weber, 2010; Chia, 2020). Zie voor het reinigen en desinfecteren van ruimten (onder andere middelen en frequentie) de richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten. Voor het reinigen van medische hulpmiddelen die in de kamer aanwezig zijn wordt verwezen naar de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie van (herbruikbare) medische hulpmiddelen.

Einddesinfectie

Het reinigings- en desinfectiebeleid bij BRMO-patiënten wijkt op één punt af van het normale reinigings- en desinfectiebeleid bij isolatie: na ontslag, overplaatsing of overlijden van de patiënt met BRMO vindt altijd einddesinfectie van de kamer plaats. Als een patiënt op een meerpersoonskamer is verpleegd, krijgt de kamer na vertrek van de laatste BRMO-positieve patiënt een einddesinfectie.

Einddesinfectie is altijd van toepassing, omdat de omgeving inclusief bed intensief wordt gebruikt door de nieuwe gebruiker. Eindreiniging zal de micro-organismen niet doden of onvoldoende reduceren tot een aanvaardbaar niveau. Belangrijk is te vermelden dat bij eindreiniging en opvolgende einddesinfectie ook alle aanwezige verpleegkundige materialen dienen te worden verwijderd, vervangen en/of gedesinfecteerd. In het kader van duurzaamheid is het daarom van belang niet meer dan een dagvoorraad op de kamer te gebruiken om te voorkomen dat verpleegkundige materialen onnodig moeten worden weggegooid.

Duurzaamheid en hergebruik

Infectiepreventie, zoals het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) zijn nodig in het voorkomen van transmissie van BRMO. Belangrijk hierin is dat PBM vooral effectief, maar ook efficiënt ingezet worden. Bewustzijn creëren bij de medewerker en de inzet van PBM daar waar nodig, kan verspilling van deze materialen tegengaan en daarmee minder uitstoot van afval. Hergebruik van PBM is niet toegestaan vanwege het risico op contaminatie en daarmee het risico op verspreiding.

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Infectiepreventiemaatregelen dragen bij aan het voorkomen van transmissie van BRMO in de zorg van een BRMO-positieve patiënt. Maatregelen zijn effectief gebleken (Royal College of Physicians of Ireland, 2014). Door het toepassen van de infectiepreventiemaatregelen wordt transmissie naar nabije contacten voorkomen. Eventuele complicaties, zoals infecties en langere opnameduur door BRMO kunnen uitblijven.

Uniform beleid in de praktische uitvoering van de infectiepreventiemaatregelen geeft duidelijkheid binnen de instelling en onder de medewerkers.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

In het gebruik van de persoonlijke beschermingsmiddelen zijn de veranderingen minimaal ten opzichte van het huidige beleid. De aanbeveling om een schort te dragen bij de verzorging/behandeling met direct patiëntcontact en/of bij contact met de directe omgeving van de patiënt is nieuw in de richtlijn, maar wordt in veel ziekenhuizen al toegepast. Het verplegen van een BRMO-positieve patiënt op een eenpersoonskamer kan in de praktijk een uitdaging zijn.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Door het uitvoeren van infectiepreventiemaatregelen wordt voorkomen dat BRMO zich verspreiden naar de patiënt/medewerker of via de medewerker naar een volgende patiënt.

Isolatie en het gebruik van PBM kan als ongemakkelijk of bedreigend ervaren worden door zowel de BRMO-positieve patiënt als door andere patiënten.

Kosten (middelenbeslag)

Infectiepreventiemaatregelen omvatten de inzet van middelen en materialen en brengen kosten met zich mee. Dit weegt niet op tegen de gevolgen wanneer deze maatregelen niet toegepast worden: transmissie van BRMO. Dit kan uiteindelijk hogere zorgkosten veroorzaken doordat (afhankelijk van het type BRMO) infecties mogelijk moeizaam te behandelen zijn en gepaard kunnen gaan met een hogere ziektelast, intraveneuze behandeling of langere opnameduur (Mollers, 2017).

Overzicht isolatie- en aanvullende infectiepreventiemaatregelen

Tabel 3 geeft een overzicht van de beschreven isolatie- en aanvullende infectiepreventiemaatregelen per BRMO.

Tabel 3: Isolatie en aanvullende infectiepreventiemaatregelen

Micro-organisme	Resistentie	Ruimte^#	Persoonlijke beschermingsmiddelen			Eindreiniging en –desinfectie na ontslag, overplaatsing of overlijden
Micro-organisme	Resistentie	Ruimte^#	Schort	Mondneusmasker	Handschoenen
Enterobacterales	ESBL	Bij voorkeur eenpersoonskamer met persoonsgebonden sanitair^## Meerpersoonskamer met persoonsgebonden sanitair^##toegestaan, mits er rondom het bed een ruimte van 1,5 meter vrij is.	Ja, bij voorkeur lange mouw	Nee	Ja	Ja
Enterobacterales	Carbapenemof carbapenemase	Eenpersoonskamer met persoonsgebonden sanitair^##	Ja, lange mouw	Nee	Ja	Ja
Enterobacterales groep II	Aminoglycosiden + fluorochinolonen + co-trimoxazol	Eenpersoonskamer met persoonsgebonden sanitair^##	Ja, bij voorkeur lange mouw	Nee	Ja	Ja
Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex	Aminoglycosiden+ ciprofloxacine of levofloxacine	Isolatiekamer	Ja, lange mouw	Ja	Ja	Ja
Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex	Carbapenemase	Isolatiekamer	Ja, lange mouw	Ja	Ja	Ja
Pseudomonas aeruginosa	> 3 van onderstaande middelen: - Tobramycine of amikacine - Carbapenem/ carbapenemase - Piperacilline - Ceftazidim - Fluorochinolonen	Eenpersoonskamer met persoonsgebonden sanitair^##	Ja, lange mouw	Nee	Ja	Ja
Enterococcus faecium	VanA gen of vanB gen + penicilline-groep	Eenpersoonskamer met persoonsgebonden sanitair^##	Ja, lange mouw	Nee	Ja	Ja
Candida auris	Ongeacht resistentie	Isolatiekamer	Ja, lange mouw	Ja	Ja	Ja
Staphylococcus aureus complex	Zie richtlijn MRSA
Verdenking BRMO ongeacht type (bijv. bij buitenland screening)		Eenpersoonskamer met persoonsgebonden sanitair^##	Ja, lange mouw	Nee	Ja	Ja (indien kweekuitslag nog niet bekend)
Uitslag van vervolgkweek nog niet bekend voor patiënt die BRMO-vrij is verklaard, maar nog in follow-up periode zit (module Beëindiging isolatie).	-	Bij voorkeur eenpersoonskamer met persoonsgebonden sanitair^### Meerpersoonskamer met persoonsgebonden sanitair^##toegestaan, mits er rondom het bed een ruimte van 1,5 meter vrij is.	Nee	Nee	Nee	Nee

# Zie richtlijn Isolatie voor eisen aan ruimten en overige maatregelen anders dan beschreven in de tabel.

## Indien persoonsgebonden sanitair niet mogelijk is, dan reiniging en desinfectie van het sanitair na gebruik door een patiënt met BRMO.

### Verpleging op een eenpersoonskamer heeft minder consequenties (contactonderzoek onder kamergenoten) op het moment dat de uitslag van de BRMO-kweek positief is.

Onderbouwing

Achtergrond

Doel van deze module is het beschrijven van infectiepreventiemaatregelen die aanvullend zijn op de algemene voorzorgsmaatregelen. Het knelpunt hierbij is dat onduidelijk is welke afzonderlijke maatregelen specifiek bijdragen aan het voorkomen van transmissie van BRMO.

Zoeken en selecteren

The WIP-guideline Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO), relevant international guidelines and relevant scientific articles were examined in order to answer the clinical question. No systematic literature analysis was performed for this clinical question. The working group made recommendations predominantly based on the previous WIP-guidelines, international guidelines and expert opinion.

Referenties

Aldejohann AM, Wiese-Posselt M, Gastmeier P, Kurzai O. Expert recommendations for prevention and management of Candida auris transmission. Mycoses. 2022 Jun;65(6):590-598. Doi: 10.1111/myc.13445. Epub 2022 May 12. PMID: 35437832.
ARHAI Scotland. Standard Infection Control and Transmission Based Precautions Literature Review. Personal Protective Equipment (PPE): Aprons and Gowns. 2022.
Cochard H, Aubier B, Quentin R, van der Mee-Marquet N; Réseau des Hygiénistes du Centre. Extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in French nursing homes: an association between high carriage rate among residents, environmental contamination, poor conformity with good hygiene practice, and putative resident-to-resident transmission. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 Apr;35(4):384-9. Doi: 10.1086/675599. PMID: 24602943.
Chia PY, Sengupta S, Kukreja A, S L Ponnampalavanar S, Ng OT, Marimuthu K. The role of hospital environment in transmissions of multidrug-resistant gram-negative organisms. Antimicrob Resist Infect Control. 2020 Feb 11;9(1):29. Doi: 10.1186/s13756-020-0685-1. PMID: 32046775; PMCID: PMC7014667.
Halaby T, Al Naiemi N, Beishuizen B, Verkooijen R, Ferreira JA, Klont R, Vandenbroucke-Grauls C. Impact of single room design on the spread of multi-drug resistant bacteria in an intensive care unit. Antimicrob Resist Infect Control. 2017 Nov 15;6:117. Doi: 10.1186/s13756-017-0275-z. PMID: 29177048; PMCID: PMC5688743.
Hilty M, Betsch BY, Bögli-Stuber K, Heiniger N, Stadler M, Küffer M, Kronenberg A, Rohrer C, Aebi S, Endimiani A, Droz S, Mühlemann K. Transmission dynamics of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in the tertiary care hospital and the household setting. Clin Infect Dis. 2012 Oct;55(7):967-75. Doi: 10.1093/cid/cis581. Epub 2012 Jun 20. PMID: 22718774; PMCID: PMC3436924.
Freeman JT, Nimmo J, Gregory E, Tiong A, De Almeida M, McAuliffe GN, Roberts SA. Predictors of hospital surface contamination with Extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: patient and organism factors. Antimicrob Resist Infect Control. 2014 Feb 4;3(1):5. Doi: 10.1186/2047-2994-3-5. PMID: 24491119; PMCID: PMC3922547.
Jeffery-Smith A, Taori SK, Schelenz S, Jeffery K, Johnson EM, Borman A; Candida auris Incident Management Team; Manuel R, Brown CS. Candida auris: a Review of the Literature. Clin Microbiol Rev. 2017 Nov 15;31(1):e00029-17. Doi: 10.1128/CMR.00029-17. PMID: 29142078; PMCID: PMC5740969.
Kenters N, Kiernan M, Chowdhary A, Denning DW, Pemán J, Saris K, Schelenz S, Tartari E, Widmer A, Meis JF, Voss A. Control of Candida auris in healthcare institutions: Outcome of an International Society for Antimicrobial Chemotherapy expert meeting. Int J Antimicrob Agents. 2019 Oct;54(4):400-406. Doi: 10.1016/j.ijantimicag.2019.08.013. Epub 2019 Aug 13. PMID: 31419480.
Kluytmans-van den Bergh MFQ, Bruijning-Verhagen PCJ, Vandenbroucke-Grauls CMJE, de Brauwer EIGB, Buiting AGM, Diederen BM, van Elzakker EPM, Friedrich AW, Hopman J, Al Naiemi N, Rossen JWA, Ruijs GJHM, Savelkoul PHM, Verhulst C, Vos MC, Voss A, Bonten MJM, Kluytmans JAJW; SoM Study Group. Contact precautions in single-bed or multiple-bed rooms for patients with extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in Dutch hospitals: a cluster-randomised, crossover, non-inferiority study. Lancet Infect Dis. 2019 Oct;19(10):1069-1079. Doi: 10.1016/S1473-3099(19)30262-2. Epub 2019 Aug 23. PMID: 31451419.
Kohlenberg A, Monnet DL, Plachouras D; Candida auris survey collaborative group; Candida auris survey collaborative group includes the following national experts. Increasing number of cases and outbreaks caused by Candida auris in the EU/EEA, 2020 to 2021. Euro Surveill. 2022 Nov;27(46):2200846. Doi: 10.2807/1560-7917.ES.2022.27.46.2200846. PMID: 36398575; PMCID: PMC9673237.
Kramer A, Schwebke I, Kampf G. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis. 2006 Aug 16;6:130. Doi: 10.1186/1471-2334-6-130. PMID: 16914034; PMCID: PMC1564025.Chia PY, Sengupta S, Kukreja A, S L
Liou ML, Chen KH, Yeh HL, Lai CY, Chen CH. Persistent nasal carriers of Acinetobacter baumannii in long-term-care facilities. Am J Infect Control. 2017 Jul 1;45(7):723-727. Doi: 10.1016/j.ajic.2017.02.005. Epub 2017 Mar 9. PMID: 28284750.
Livermore DM, Winstanley TG, Shannon KP. Interpretative reading: recognizing the unusual and inferring resistance mechanisms from resistance phenotypes. J Antimicrob Chemother. 2001 Jul;48 Suppl 1:87-102. Doi: 10.1093/jac/48.suppl_1.87. PMID: 11420342.
Meijer FJ, Voss A, Meis JF. Candida auris: huidige inzichten. Ned Tijdschr Med Microbiol. 2022; 30: nr 2.
Mitchell A, Spencer M, Edmiston C Jr. Role of healthcare apparel and other healthcare textiles in the transmission of pathogens: a review of the literature. J Hosp Infect. 2015 Aug;90(4):285-92. Doi: 10.1016/j.jhin.2015.02.017. Epub 2015 Mar 31. PMID: 25935701; PMCID: PMC7132459.
Mollers M, Lutgens SP, Schoffelen AF, Schneeberger PM, Suijkerbuijk AWM. Cost of Nosocomial Outbreak Caused by NDM-1-Containing Klebsiella pneumoniae in the Netherlands, October 2015-January 2016. Emerg Infect Dis. 2017 Sep;23(9):1574-1576. Doi: 10.3201/eid2309.161710. PMID: 28820386; PMCID: PMC5572861.
Musa EK, Desai N, Casewell MW. The survival of Acinetobacter calcoaceticus inoculated on fingertips and on formica. J Hosp Infect. 1990 Apr;15(3):219-27. Doi: 10.1016/0195-6701(90)90029-n. PMID: 1971628.
Neonakis IK, Spandidos DA, Petinaki E. Confronting multidrug-resistant Acinetobacter baumannii: a review. Int J Antimicrob Agents. 2011 Feb;37(2):102-9. Doi: 10.1016/j.ijantimicag.2010.10.014. Epub 2010 Dec 4. PMID: 21130607.
Ponnampalavanar S, Ng OT, Marimuthu K. The role of hospital environment in transmissions of multidrug-resistant gram-negative organisms. Antimicrob Resist Infect Control. 2020 Feb 11;9(1):29. Doi: 10.1186/s13756-020-0685-1. PMID: 32046775; PMCID: PMC7014667.
Puzniak LA, Leet T, Mayfield J, Kollef M, Mundy LM. To gown or not to gown: the effect on acquisition of vancomycin-resistant enterococci. Clin Infect Dis. 2002 Jul 1;35(1):18-25. Doi: 10.1086/340739. Epub 2002 Jun 7. PMID: 12060870.
Royal College of Physicians of Ireland. Clinical Advisory Group on Healthcare Associated Infections. Guidelines for the Prevention and Control of Multi-drug resistant organisms (MDRO) excluding MRSA in the healthcare setting. Royal College of Physicians of Ireland, 2014.
Sandner-Miranda L, Vinuesa P, Cravioto A, Morales-Espinosa R. The Genomic Basis of Intrinsic and Acquired Antibiotic Resistance in the Genus Serratia. Front Microbiol. 2018 May 11;9:828. Doi: 10.3389/fmicb.2018.00828. PMID: 29867787; PMCID: PMC5958200.
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Management of multidrug-resistant organisms in health care settings, 2006. Am J Infect Control. 2007 Dec;35(10 Suppl 2):S165-93. Doi: 10.1016/j.ajic.2007.10.006. PMID: 18068814.
Tacconelli E, Cataldo MA, Dancer SJ, De Angelis G, Falcone M, Frank U, Kahlmeter G, Pan A, Petrosillo N, Rodríguez-Baño J, Singh N, Venditti M, Yokoe DS, Cookson B; European Society of Clinical Microbiology. ESCMID guidelines for the management of the infection control measures to reduce transmission of multidrug-resistant Gram-negative bacteria in hospitalized patients. Clin Microbiol Infect. 2014 Jan;20 Suppl 1:1-55. Doi: 10.1111/1469-0691.12427. PMID: 24329732.
Tsay S, Welsh RM, Adams EH, Chow NA, Gade L, Berkow EL, Poirot E, Lutterloh E, Quinn M, Chaturvedi S, Kerins J, Black SR, Kemble SK, Barrett PM; MSD; Barton K, Shannon DJ, Bradley K, Lockhart SR, Litvintseva AP, Moulton-Meissner H, Shugart A, Kallen A, Vallabhaneni S, Chiller TM, Jackson BR. Notes from the Field: Ongoing Transmission of Candida auris in Health Care Facilities – United States, June 2016-May 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017 May 19;66(19):514-515. Doi: 10.15585/mmwr.mm6619a7. PMID: 28520710; PMCID: PMC5657645.
Ulrich RS, Zimring C, Zhu X, DuBose J, Seo HB, Choi YS, Quan X, Joseph A. A review of the research literature on evidence-based healthcare design. HERD. 2008 Spring;1(3):61-125. Doi: 10.1177/193758670800100306. PMID: 21161908.
Vuichard-Gysin D, Sommerstein R, Martischang R, Harbarth S, Kuster SP, Senn L, Widmer A. Candida auris – recommendations on infection prevention and control measures in Switzerland. Swiss Med Wkly. 2020 Sep 25;150:w20297. Doi: 10.4414/smw.2020.20297. PMID: 32975306.
Weber DJ, Rutala WA, Miller MB, Huslage K, Sickbert-Bennett E. Role of hospital surfaces in the transmission of emerging health care-associated pathogens: norovirus, Clostridium difficile, and Acinetobacter species. Am J Infect Control. 2010 Jun;38(5 Suppl 1):S25-33. Doi: 10.1016/j.ajic.2010.04.196. PMID: 20569853.
Wendt C, Wiesenthal B, Dietz E, Rüden H. Survival of vancomycin-resistant and vancomycin-susceptible enterococci on dry surfaces. J Clin Microbiol. 1998 Dec;36(12):3734-6. Doi: 10.1128/JCM.36.12.3734-3736.1998. PMID: 9817912; PMCID: PMC105279.
Weterings V, Zhou K, Rossen JW, van Stenis D, Thewessen E, Kluytmans J, Veenemans J. An outbreak of colistin-resistant Klebsiella pneumoniae and carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae in the Netherlands (July to December 2013), with inter-institutional spread. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015 Aug;34(8):1647-55. Doi: 10.1007/s10096-015-2401-2. Epub 2015 Jun 12. PMID: 26067658.
Whitman TJ, Qasba SS, Timpone JG, Babel BS, Kasper MR, English JF, Sanders JW, Hujer KM, Hujer AM, Endimiani A, Eshoo MW, Bonomo RA. Occupational transmission of Acinetobacter baumannii from a United States serviceman wounded in Iraq to a health care worker. Clin Infect Dis. 2008 Aug 15;47(4):439-43. Doi: 10.1086/589247. PMID: 18611162; PMCID: PMC4074882.
Wilson JA, Loveday HP, Hoffman PN, Pratt RJ. Uniform: an evidence review of the microbiological significance of uniforms and uniform policy in the prevention and control of healthcare-associated infections. Report to the Department of Health (England). J Hosp Infect. 2007 Aug;66(4):301-7. Doi: 10.1016/j.jhin.2007.03.026. Epub 2007 Jun 28. PMID: 17602793.
WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge Clean Care Is Safer Care. Geneva: World Health Organization; 2009. PMID: 23805438.
Yakupogullari Y, Otlu B, Ersoy Y, Kuzucu C, Bayindir Y, Kayabas U, Togal T, Kizilkaya C. Is airborne transmission of Acinetobacter baumannii possible: A prospective molecular epidemiologic study in a tertiary care hospital. Am J Infect Control. 2016 Dec 1;44(12):1595-1599. Doi: 10.1016/j.ajic.2016.05.022. Epub 2016 Aug 22. PMID: 27561435.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door het ministerie van VWS. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met bijzonder resistente micro-organismen (BRMO).

Werkgroep:

Dr. J.A. Severin (voorzitter), arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Dr. E.D. Bathoorn, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Dr. M.J. Tielemans, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Dr. J. ten Oever, internist-infectioloog, Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII)
Dr. M.B. Visch, dermatoloog, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
P. Bergervoet, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
Dr. V. Weterings, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
Y. Reinders, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
Drs. J.R.A.M. Vissers, specialist ouderengeneeskunde, Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso)
P.M. Molenaar, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
J.T.M. Pattipeilohy-van Ommen, verpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
Drs. R.J. Naber, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)

Met ondersteuning van:

Dr. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. A.E. Sussenbach, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M.F.Q. Kluijtmans – van den Bergh, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. H. Graveland, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dr. J.A. Severin	Arts-microbioloog Erasmus MC, medisch coördinator Unit infectiepreventie bij de afdeling Medische Microbiologie en Infectieziekten, 0.8 fte In deze functie ook betrokken bij infectiepreventiebeleid Rijndam Revalidatie.	Sinds december 2022 – lid RCT IP&ABR Zorgnetwerk Zuidwest Nederland, MAIL- project. Sinds 2022, lid expertgroep WHO Advisory Group on the Bacterial Priority Pathogen List Sinds november 2021 bestuurslid NVMM met portefeuille Wetenschap en Innovatie Sinds 2015 vice-voorzitter SO-ZI/AMR PI van diverse door ZonMw gesponsorde onderzoeksprojecten waaronder SAMPAN en COINCIDE Actief betrokken bij Fleming Fund Fellowship Programma	Geen	Geen restrictie
Dr. E.D. Bathoorn	Arts- microbioloog UMCG Groningen	Geen	Geen	Geen restrictie
Dr. M.J. Tielemans	Arts-microbioloog UMC Utrecht	Geen	Geen	Geen restrictie
Dr. J. ten Oever	Internist-infectioloog Radboudumc	Voorzitter SWAB-werkgroep antimicrobial stewardship. Lid deelnemersraad SWAB. Lid Regionaal coördinatieteam GAIN.	Geen	Geen restrictie
Dr. M.B. Visch	Dermatoloog Rijnstate Ziekenhuis Arnhem	Voorzitter NVDV. Directeur Centrum voor Huid & Arbeid Voorzitter Stichting Beheer tijdschriften voor dermatologie Lid bestuur Stichting Fonds onderzoek huidziekten Lid bestuur Stichting Dermatologische scholing en communicatie Voorzitter Richtlijn ulcus cruris venosum	Geen	Geen restrictie
P. Bergervoet	Deskundige infectiepreventie bij Tensen en Nolte infectiepreventie	Geen	Geen	Geen restrictie
Dr. V. Weterings	Deskundige infectiepreventie Amphia Ziekenhuis Breda	Geen	Geen	Geen restrictie
Y. Reinders	Deskundige infectiepreventie in ziekenhuis Nij Smellinghe	Geen	Geen	Geen restrictie
Drs. J.R.A.M. Vissers	Specialist ouderengeneeskunde bij Groenhuysen in Roosendaal	Geen	Geen	Geen restrictie
P.M. Molenaar	Deskundige infectiepreventie -RIVM- LCI	Geen	Geen	Geen restrictie
J.T.M. Pattipeilohy-van Ommen	Werkgroeplid	Geen	Geen	Geen restrictie
Drs. R.J. Naber	Bedrijfsarts, arbodienst Amsterdam UMC	Secretaris NVAB-werkgroep BaZ Lid NVAB-commissie richtlijnontwikkeling en wetenschap Lid NVAB-commissie Intercollegiale toetsing en deskundigheidsbevordering	Geen	Geen restrictie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Isolatie en infectiepreventiemaatregelen	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met BRMO. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn ‘Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) ziekenhuizen’ op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door GGD GHOR, VGN, VDSMH en ABR-zorgnetwerken via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn knelpunten door de werkgroep geprioriteerd en zijn uitgangsvragen in concept opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), duurzaamheid, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling is gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnen_3_0.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin

Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html