Dedicated teams bij spoedoperaties

Beoordeeld: 04-09-2024

Uitgangsvraag

Wat is de rol van ‘dedicated teams’ bij spoedoperaties?

Aanbeveling

Streef naar de inzet van een dedicated team bij hoog complexe of weinig voorkomende spoedoperaties. Dit geldt zowel voor ingrepen overdag als tijdens de dienst.

Let hierbij op:

Beschikbare expertise: Zorg voor voldoende expertise en adequate kennis. Indien er te weinig/geen ervaring is, draag een patiënt over naar een ander team, collega of ziekenhuis.
Patiëntkarakteristieken: Overweeg hierbij co-morbiditeiten en het risico op complicaties.

Weeg de beschikbare expertise van het team af tegen de patiëntkarakteristieken. Als dit met elkaar niet strookt, organiseer dat de patiënt de juiste expertise krijgt.

De verantwoordelijkheid van de specifieke casus ligt bij de hoofdbehandelaar en de verantwoordelijkheid van de organisatie van de spoedzorg in het algemeen ligt bij het ziekenhuis.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek verricht naar de vergelijking tussen het inzetten van een dedicated team (of super specialistische operateur) en een regulier team (of minder-gespecialiseerde operateur) voor patiënten die een spoedoperatie ondergaan. Er zijn zeven observationele studies en één systematische review gevonden die voldeden aan de PICO. De bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaten mortaliteit en resultaat van de behandeling/morbiditeit was zeer laag. Ook voor de belangrijke uitkomstmaat complicaties was de bewijskracht zeer laag. Hier ligt een kennislacune. Dit betekent dat andere studies kunnen leiden tot nieuwe inzichten. De lage bewijskracht werd met name veroorzaakt door methodologische beperkingen en resultaten van lage precisie. Er kan op basis van de literatuur geen conclusie worden geformuleerd met betrekking tot de inzet van een dedicated team, maar de werkgroep is van mening dat op basis van expert opinion toch een aanbeveling kan worden gedaan.

Uitgangspunt

Het primaire en voornaamste doel is dat de patiënt de juiste zorg op de juiste plek krijgt. Afhankelijk van het ziekenhuis, de patiëntkarakteristieken en aanwezigheid van experts, moet gekeken worden in welk ziekenhuis op dat moment de patiënt de beste behandeling kan ondergaan.

Verantwoordelijkheden

De arts die op een bepaald moment verantwoordelijk is voor de patiënt (de hoofdbehandelaar), is berust met de taak om toe te zien dat de patiënt de benodigde zorg krijgt, deze dient de operatie-indicatie af te wegen tegen de beschikbare middelen, de expertise, de logistiek van het ziekenhuis en de urgentie. Deze afwegingen vragen over het algemeen bij spoedzorg meer leiderschap dan bij electieve zorg, met name op het gebied van planning en communicatie met andere zorgverleners.

‘Dedicated team’

De meest brede definitie van een ‘dedicated team’ is een ervaren en gekwalificeerd team bestaande uit een chirurg, anesthesioloog, anesthesiemedewerker en operatieassistent(en). Hierbij hebben zij juiste beschikbaarheid en kundigheid van apparatuur en leveren zij ook goede nazorg in het ziekenhuis. Over de definitie van een ‘dedicated team’ is in de literatuur geenszins consensus, hetgeen de vergelijkbaarheid tussen studies beperkt. In de gevonden literatuur, wordt veelal één ervaren chirurg genoemd (Borhan, 2022; Brown, 2019; Gibbons, 2015; Kulayat, 2019; Yoon, 2019). Over deze meest nauwe definitie is de meeste evidence gevonden, maar er is duidelijk een kennislacune op dit gebied, hetgeen ruimte biedt voor gedegen onderzoek in de toekomst.

Iedereen moet toegang hebben tot kwalitatief hoogwaardige zorg, een volledig ‘dedicated team’ is in de setting van acute zorg praktisch niet haalbaar en uitvoerbaar in alle ziekenhuizen en waarschijnlijk ook niet erg doelmatig.

Er zijn aanwijzingen dat volume en uitkomst gerelateerd is aan elkaar. Dit geldt ook voor acute zorg, hoewel exacte minimale volumina voor veel ingrepen niet duidelijk omschreven zijn (SiRM, 2020).

Voorbeelden van ingrepen

Er zijn verschillende ingrepen waarbij de uitkomsten lijken te verbeteren als deze ingrepen worden uitgevoerd door een ‘dedicated team’. Er zijn een aantal retrospectieve cohortstudies die dit aantonen voor de spoed-laparotomie (Brown, 2019), de spoed-colonresecties (Kulayat, 2019; Gibbons, 2015) en het type A dissecties (Dobaria, 2020).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Als uitgangspunt hebben patiënten vrije keus van zorginstelling. Het karakter van de spoedzorg kan de keuzevrijheid beïnvloeden, aangezien factoren zoals logistiek, urgentie en expertise ook van belang kunnen zijn voor de keuze van een zorginstelling. Een goede informatieverstrekking en heldere communicatie omtrent de organisatie van de spoedzorg is van groot belang, niet alleen tussen zorgverleners, maar ook tussen zorgverlener en patiënt. Wanneer er geen keuze is voor de patiënt doordat er maar één beste optie is, informeert de zorgverlener de patiënt over wat er gaat gebeuren en waarom deze handeling moet plaatsvinden. Als er wel een keuze is, dient ‘shared decision making’ te gebeuren. Het is hierbij belangrijk dat informatie in begrijpelijke taal en op passend niveau wordt gedeeld met patiënten en/of vertegenwoordigers. Aangezien spoedzorg vaak onzekerheden kent ten aanzien van exacte ingreep en timing hiervan, is het belangrijk dat zorgverleners deze onzekerheid delen met de patiënt, zodat de verwachting van de patiënt strookt met die van de zorgverlener.

Kosten (middelenbeslag)

De kosten van spoedzorg zijn hoog. Dit komt onder andere door niet-planbare eigenschappen, zoals reserveren van operatieteams en –kamers voor aangekondigde zorg die (nog) niet verleend wordt en operatiecapaciteit waar niet altijd een beroep op wordt gedaan, maar wel beschikbaar moet zijn. In tijden van schaarste van operatiepersoneel is de balans tussen hoeveelheid dienstploegen en operatieteams die beschikbaar zijn voor electieve zorg delicaat. Voor het instellen van ‘dedicated teams’ is er een bepaalde hoeveelheid verrichtingen en operatiepersoneel nodig, dit dwingt tot concentratie en regionale samenwerking. De kosten zijn moeilijk in te schatten, maar initieel zullen er (transitie)kosten nodig zijn om ‘dedicated teams’ te realiseren in ziekenhuizen en regionale afspraken te maken.

De werkgroep is niet bekend met kosten-effectiviteitsstudies op het gebied van ‘dedicated teams’ in spoedzorg. Eerste kosten-effectiviteitsstudies op het gebied van volumenormen lijken wel in het voordeel richting meer geconcentreerde zorg (Losina, 2009). De werkgroep verwacht dat hogere volumes, meer inzet van ‘dedicated teams’ en meer ervaring van chirurgen op termijn leiden tot efficiëntiewinst bij goed ingerichte zorgstraten en minder complicaties, dat veelal resulteert in kostenbesparing (SiRM, 2020). Dit suggereert dat concentratie van acute zorg een betere kosten-effectiviteit oplevert. Dit dient afgewogen te worden tegen de bereikbaarheid van zorginstellingen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Binnen het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) werken acute zorgnetwerken samen voor optimale toegankelijkheid van acute zorg (www.lnaz.nl). In de praktijk, echter, blijft organisatie van adequate zorg een individuele afweging. Zorg op maat is noodzakelijk om te bepalen voor welke patiënt, welk team, welke chirurg, welke aanpak het meest passend is.

Adequate signalering van het risico dat dedicated teams adhoc opgeroepen worden, blijft van groot belang. Omdat niet alle leden van het team dedicated hoeven te zijn, zou ook gebruik gemaakt kunnen worden van specifieke clusters van specialismen en een vertegenwoordiger van elke cluster in een dienst team in te roosteren. Hiermee zou de bereikbaarheid van dedicated teams gewaarborgd kunnen worden. Dit zou mogelijk in meer ziekenhuizen een goede oplossing zijn.

Het is duidelijk dat sommige teams reeds gebruik maken van dedicated anesthesisten, dedicated anesthesie verpleegkundigen en dedicated operatieassistenten. Omdat deze situatie niet voor alle medisch specialisten en ondersteunend personeel haalbaar is, lijkt er het risico op kwaliteitsverlies in de avond, nacht en weekenduren. Omdat niet alle leden van het team dedicated hoeven te zijn, zou ook gebruik gemaakt kunnen worden van specifieke clusters van specialismen en een vertegenwoordiger van elke cluster in een dienst team in te roosteren. Enkele ziekenhuizen passen dit al toe, maar wetenschappelijk onderzoek naar de (toegevoegde) waarde ontbreekt.

Bovenal acht de werkgroep onregelmatige en voortdurende veranderingen in het team onwenselijk, aangezien die vertragingen en problemen veroorzaken. Een tijdelijk karakter doet vaak afbreuk aan de vertrouwdheid in chirurgische teams. Dedicated anesthesisten, dedicated anesthesiemedewerkers en dedicated operatieassistenten kunnen deze kloof overbruggen (Teunissen, 2020). Door regelmatig met dezelfde teams te opereren, zorgen onder andere dedicated operatieassistenten voor stabiliteit en ervaring in de operatiekamer.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Bij een kennislacune op het gebied van de inzet van een ‘dedicated team’, met als definitie een heel operatieteam dat op een bepaald vakgebied veel expertise heeft, zijn geen aanbevelingen te doen die op wetenschappelijk bewijs gestoeld zijn. Voor de meest nauwe definitie van ‘dedicated team’, namelijk een operateur met specifieke expertise, geldt dat hier wel enige literatuur over is, maar dat de methodologie en uitkomsten van de studies dermate pluriform zijn, dat systematische analyses niet kunnen worden verricht. Er is dus sprake van een ‘very low grade evidence’. Bij het in ogenschouw nemen van deze individuele studies, kan worden opgemerkt dat de inzet van een ‘dedicated team’ gunstig zou kunnen zijn in het verminderen van mortaliteit en complicaties en het verbeteren van de uitkomst van ingrepen. Er is uit de literatuur wel een duidelijke relatie tussen aantal specifieke ingrepen en uitkomst, maar het bepalen van een minimaal volume als kwaliteitsnorm blijkt in de praktijk lastig.

Vanwege het beperkte bewijs, kan de werkgroep een ‘expert opinion’ verschaffen. Voor de dienstdoende zorgverlener blijft het in de dienst een individuele afweging of de patiënt de gepaste zorg op een bepaald moment krijgt in het desbetreffende centrum, of dat de patiënt moet worden overgeplaatst of uitgesteld. Overwegingen hierbij zijn beschikbare expertise, maar ook patiëntkarakteristieken. Zie module ‘organisatie van zorg’ voor toelichting op de verantwoordelijkheid voor de organisatie van de spoedzorg.

Onderbouwing

Achtergrond

De eisen en normen die aan medisch specialisten worden gesteld om complexe electieve chirurgische ingrepen te mogen uitvoeren worden steeds strenger. Als gevolg hiervan zijn naast de chirurgische specialisaties ook subspecialisaties ontstaan met soms specifieke certificeringsvoorwaarden. Beroepsverenigingen en patiëntenorganisaties streven hiermee naar meer transparantie, kwaliteit en meetbaarheid van zorg. Bij electieve chirurgische ingrepen is er meestal genoeg tijd om voor één bepaald type ingreep of zorg het best gekwalificeerde team van chirurg, anesthesiologen en operatieassistenten in te plannen. Gedurende de avond-, nacht- en weekenddiensten is het door organisatorische, juridische, persoonlijke en financiële overwegingen soms niet mogelijk om voor elke ingreep zo’n specialistisch team klaar te hebben staan. Dit zou dus ten koste kunnen gaan van de kwaliteit waardoor het succespercentage daalt en het complicatiepercentage, de morbiditeit en mortaliteit stijgen.

Momenteel heerst er praktijkvariatie omtrent de inzet van ‘dedicated teams’ in de spoedzorg. Daarnaast is tevens de (toegevoegde) waarde nog onduidelijk. De definitie van een ‘dedicated team’ is pluriform. In bredere definities gaat het om het gehele operatieteam, met eventueel gespecialiseerde voor- en nazorg, in nauwere definities zijn alleen de chirurg en eventueel de instrumenterende gespecialiseerd. In deze module wordt het hele spectrum aan definities door de werkgroep meegenomen.

Conclusies

1. Mortality (critical)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of treatment by a dedicated team on mortality when compared with regular care in patients undergoing an emergency surgery.

Source: Borhan, 2022; Brown, 2019; Gibbons, 2015; Healy, 2015; Kulayat, 2019; Lauro, 2019; Yoon, 2019

2. Treatment outcome/morbidity (critical)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of treatment by a dedicated team on treatment outcome/morbidity when compared with regular care in patients undergoing an emergency surgery.

Source: Borhan, 2022; Steeby, 2018

3. Complications (important)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of treatment by a dedicated team on complications when compared with regular care in patients undergoing an emergency surgery.

Source: Gibbons, 2015; Healy, 2015; Kulayat, 2019; Lauro, 2019; Steeby, 2018; Yoon, 2019

Samenvatting literatuur

Description of studies

Borhan (2022) performed a retrospective cohort study to compare the effectiveness of traumatic brain injury (TBI) management between a dedicated trauma operation theatre (TOT) and trauma intensive care unit (TICU) with a general operation theatre (GOT) and neuro intensive care unit (NICU). Patients who were 18-65 years old, who presented with TBI (regardless of severity), requiring emergency neurosurgical interventions and subsequent management in ICU were included in this cohort study. Patients who were pregnant, who presented with polytrauma, intra-abdominal injury causing dysfunction or requiring surgery, spinal injury or pelvic injury, and who required multiple surgeries were excluded. The length of follow-up was three months. In total, 126 patients were included in the analysis, of which 63 patients were treated in a dedicated TOT and TICU (intervention) and 63 patients were treated in a GOT-NICU (control). The study reported the following outcome measures: mortality and treatment outcome/morbidity.

Brown (2019) performed a retrospective cohort study to evaluate the impact of surgical sub-specialization on patient outcomes after undergoing emergency laparotomy. Patients aged ≥18 years, who were admitted under a general surgeon as an emergency, and underwent an expedited urgent or emergency abdominal procedure were included in this cohort study. Patients with missing data (characteristics or 30-day in-hospital mortality) were excluded. The length of follow-up was not reported, but seems at least 90 days, since 90-day mortality was reported. In total, 24,291 patients were included in the analysis, of which 8,236 patients were treated by a colorectal surgeon (intervention I), 5,021 patients were treated by an upper gastrointestinal surgeon (intervention II), and 11,034 patients were treated by another general surgeon (control). The study reported the following outcome measure: mortality.

Kulayat (2019) performed a retrospective cohort study to determine the association between subspeciality training in colorectal surgery and postoperative outcomes after emergency colectomy. Patients who underwent an emergency colectomy procedure in one of three institutions between 2002 and 2016 were included in this cohort study. Patients who underwent proctectomy procedures were excluded. The length of follow-up was not reported. In total, 476 patients were included in the analysis, of which 238 patients were treated by a colorectal surgeon (intervention) and 238 patients were treated by a general or acute surgeon (control). The study reported the following outcome measures: mortality and complications.

Lauro (2019) performed a cohort study to compare different types of surgical management in elderly patients with acute bowel ischemia. Patients inclusion and exclusion criteria were not reported. The length of follow-up was not reported as well. In total, 63 patients were included in the analysis, of which 28 patients were treated in a vascular unit (intervention) and 35 patients were treated in an emergency surgery unit (control). The study reported the following outcome measures: mortality and complications.

Yoon (2019) performed a retrospective cohort study to determine the importance of treatment by a trauma orthopedic specialists on treatment outcomes. Patients who visited a level 1 trauma center with an injury severity score (ISS) >15 points and an orthopedic trauma in at least one body region, who were treated between March 2015 and December 2016, and who completed follow-up for at least one year were included in this cohort study. No exclusion criteria were reported. The length of follow-up was at least one year. In total, 272 patients were included in the analysis, of which 52 patients were treated by an orthopedic trauma specialist (intervention) and 220 patients were treated by several general orthopedists (control). The study reported the following outcome measures: mortality and complications.

Steeby (2018) performed a retrospective cohort study to assess the effect of treatment in a dedicated orthopedic trauma operating room on management and outcomes of open tibia and femur fractures. Patients with open tibia and femur diaphyseal fractures were included in this cohort study. Patients who had initial open fracture management at an outside institution or patients who had a significant delay in transfer were excluded. The length of follow-up was not reported. In total, 297 patients were included in the analysis, of which 154 patients were treated in the dedicated orthopedic trauma operating room (DOTOR) (intervention) and 143 patients were treated in the standard on-call operating room (OCOR) (control). The study reported the following outcome measures: treatment outcome and complications.

Gibbons (2015) performed a retrospective cohort study to determine the effect of subspecialist colorectal (CR) management of patients who underwent left colonic resections on postoperative outcomes. Patients undergoing emergency left-sided colonic resections were included in this cohort study. Patients undergoing partial or total colectomy for complications of inflammatory bowel disease were excluded. The length of follow-up was not reported. In total, 196 patients were included in the analysis, of which 109 patients were treated by a colorectal specialist (intervention) and 87 patients were treated by a general surgeon (control). The study reported the following outcome measures: mortality, complications.

Healy (2015) performed a systematic review and meta-analysis to evaluate the influence of treatment by a specialized surgeon on postoperative outcomes in children who underwent (acute) appendicectomy. Studies that provided 1) comparative data on children who had appendicectomy while under the care of a general or pediatric surgical team, 2) randomized and observational studies, and 3) studies that reported on at least one of the following outcomes: normal appendicectomy rate, wound infections, intra-abdominal collections, readmissions, mortality, and length of stay were included. Studies that reported selectively on laparoscopic or open procedures, review articles, case reports, case series, and studies in a different language than English were excluded. Electronic searches were performed in Medline and EMBASE up to 24 June 2015. Data of eight retrospective cohort studies and one prospective cohort study, including 65,995 patients were included in the systematic review of Healy (2015). Meta-analyses were performed for multiple outcome measures. No subgroup analyses were performed. Important limitations of the systematic review were the retrospective nature of almost all included studies and none of the studies were randomized, which might lead to biases and confounding and a large proportion of the data came from discharge registries. The systematic review reports the following relevant outcome measures: mortality and complications.

Results

1. Mortality (critical)

Six studies and one systematic review reported the outcome measure mortality (Borhan, 2022; Brown, 2019; Gibbons, 2015; Healy, 2015; Kulayat, 2019; Lauro, 2019; Yoon, 2019). Due to heterogeneity in interventions, comparators and populations, the results were not pooled.

Table 1. Literature results for the outcome measure mortality

Study (year)	Outcome	Intervention (dedicated team)	Comparator (regular team)	RR (95% CI)	Clinically relevant?
Borhan (2022)	Mortality	3/63 (4.8%)	9/63 (14.3%)	0.33 (0.09 to 1.17), favouring dedicated team	Yes
Brown (2019)	30-day mortality	I: 839/8,236 (10.2%)	745/5,517 (13.5%)	0.75 (0.69 to 0.83), favouring dedicated team	Yes
Brown (2019)	30-day mortality	II: 500/5,021 (10.0%)	745/5,517 (13.5%)	0.74 (0.66 to 0.82), favouring dedicated team	Yes
Brown (2019)	90-day mortality	I: 914/8,236 (11.1%)	818/5,517 (14.8%)	0.75 (0.69 to 0.82), favouring dedicated team	Yes
Brown (2019)	90-day mortality	II: 556/5,021 (11.1%)	818/5,517 (14.8%)	0.75 (0.68 to 0.83), favouring dedicated team	Yes
Gibbons (2015)	Mortality	4/109 (3.7%)	5/87 (5.7%)	0.64 (0.18 to 2.31), favouring dedicated team	Yes
Healy (2015)	Mortality	0/4802 (0%)	1/19,863 (0.005%)	Very low number of events	-
Kulayat (2019)	Mortality	16/238 (6.7%)	39/238 (16.4%)	0.41 (0.24 to 0.71), favouring dedicated team	Yes
Lauro (2019)	3-day survival	25/28 (89.3%)	17/35 (48.6%)	1.84 (1.28 to 2.65), favouring dedicated team	Yes
Lauro (2019)	Patients alive at discharge	21/28 (75.0%)	11/35 (31.4%)	2.39 (1.40 to 4.07), favouring dedicated team	Yes
Yoon (2019)	Mortality	8/52 (15.4%)	27/220 (12.3%)	1.25 (0.60 to 2.60), favouring regular team	Yes

2. Treatment outcome/morbidity (critical)

Two studies reported the outcome measure treatment outcome/morbidity (Borhan, 2022; Steeby, 2018). Due to heterogeneity in interventions, comparators and populations, the results were not pooled.

Table 2. Literature results for the outcome measure treatment outcome/morbidity

Study (year)	Outcome	Intervention (dedicated team)	Comparator (regular team)	RR (95% CI)	Clinically relevant?
Borhan (2022)	Persistent vegetative stage	2/63 (3.2%)	1/63 (1.6%)	Very low number of events	-
	Moderate disability	11/63 (17.5%)	16/63 (25.4%)	0.69 (0.35 to 1.36), favouring dedicated team	Yes
	Severe disability	41/63 (65.1%)	37/63 (58.7%)	1.11 (0.84 to 1.46), favouring regular team	No
Steeby (2018)	Patients considered healed	122/154 (79.2%)	110/143 (76.9%)	1.03 (0.91 to 1.16), favouring dedicated team	No

3. Complications (important)

Six studies reported the outcome measure complications (Gibbons, 2015; Healy, 2015; Kulayat, 2019; Lauro, 2019; Steeby, 2018; Yoon, 2019). Due to heterogeneity in interventions, comparators and populations, the results were not pooled.

Table 3. Literature results for the outcome measure complications

Study (year)	Outcome	Intervention (dedicated team)	Comparator (regular team)	RR (95% CI)	Clinically relevant?
Kulayat (2019)	Complications	107/238 (45.0%)	135/238 (56.7%)	0.79 (0.66 to 0.95), favouring dedicated team	Yes
Lauro (2019)	Post-op surgical complications	8/28 (28.6%)	24/35 (68.6%)	0.42 (0.22 to 0.78), favouring dedicated team	Yes
Yoon (2019)	Complications (infection)	2/52 (3.8%)	5/220 (2.3%)	Very low number of events	-
Steeby (2019)	Superficial infections requiring surgery	2/154 (1.3%)	2/143 (1.4%)	Very low number of events	-
	Osteomyelitis	4/154 (2.6%)	7/143 (4.9%)	0.53 (0.16 to 1.77), favouring dedicated team	Yes
	Amputation	5/154 (3.2%)	10/143 (7.0%)	0.47 (0.16 to 1.33), favouring dedicated team	Yes
Gibbons (2015)	Anastomotic leak	8/109 (7.3%)	7/87 (8.0%)	0.91 (0.34 to 2.42), favouring dedicated team	No
	Wound complications	9/109 (8.3%)	3/87 (3.4%)	2.39 (0.67 to 8.58), favouring regular team	Yes
	Systemic complications	8/109 (7.3%)	12/87 (13.8%)	0.53 (0.23 to 1.24), favouring dedicated team	Yes
Healy (2015)	Wound infections	118/5,764 (2.0%)	317/20,946 (1.5%)	0.81 (0.41 to 1.61), favouring dedicated team	No
	Intra-abdominal abscess	32/1,248 (2.6%)	34/1,443 (2.4%)	0.81 (0.31 to 2.12), favouring dedicated team	No
	Other complications	3/558 (0.5%)	17/584 (2.9%)	0.18 (0.06 to 0.55), favouring dedicated team	Yes

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the three outcome measures was based on observational studies and therefore starts at low.

1. The level of evidence regarding the outcome measure mortality was downgraded by two levels to very low, because the confidence interval exceeds the levels for clinical relevance (imprecision, -1) and because of heterogeneity due to different populations, interventions and comparators (indirectness, -1).

2. The level of evidence regarding the outcome measure treatment outcome/morbidity was downgraded by three levels to very low because of study limitations (risk of bias, -1), because the confidence interval exceeds the levels for clinical relevance (imprecision, -1) and because of heterogeneity due to different populations, interventions and comparators (indirectness, -1).

3. The level of evidence regarding the outcome measure complications was downgraded by three levels to very low because of study limitations (risk of bias, -1), because of conflicting results (inconsistency, -1) and because of heterogeneity due to different populations, interventions and comparators (indirectness, -1).

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the effectiveness of the use of “dedicated teams” compared to regular (emergency) teams in patients undergoing an emergency (unplanned, unscheduled) surgery?

P: patients undergoing an emergency surgery, unplanned, unscheduled

I: dedicated teams

C: regular emergency care, regular teams

O: mortality, complications, treatment outcome/morbidity

Relevant outcome measures

The guideline development group considered mortality and treatment outcome/morbidity as critical outcome measures for decision making; and complications as an important outcome measure for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

The working group defined the following differences as a minimal clinically (patient) important difference (dichotomous outcomes, relative risk; yes/no):

Mortality: 10% (RR ≤0.9 or RR ≥1.10)
Treatment outcome/morbidity: 25% (RR ≤0.80 or RR ≥1.25)
Complications: 25% (RR ≤0.8 or RR ≥1.25)

Search and select (Methods)

The original search (1990-2015) resulted in no studies. For this update, the databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms starting from 2015 until 7 November 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 369 hits. Studies were selected based on the following criteria:

systematic reviews (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available), randomized controlled trials, or observational comparative studies,
studies including ≥ 20 patients (ten in each study arm),
full-text English language publication, and
studies according to the PICO.

In total, 28 studies were initially selected from the updated search, based on title and abstract screening. After reading the full text, 20 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and eight studies in total were included in this update.

Results

Seven observational studies and one systematic review were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

Referenties

Borhan B, Hassan WMNW, Hassan MH, Ab Mukmin L, Ghani ARI. The Effectiveness of Dedicated Trauma Operation Theatre and Trauma Intensive Care Unit on the Outcomes of Patients with Traumatic Brain Injury after Emergency Neurosurgery. Malays J Med Sci. 2022 Aug;29(4):131-139. doi: 10.21315/mjms2022.29.4.12. Epub 2021 Apr 24. PMID: 36101537; PMCID: PMC9438853.
Brown LR, McLean RC, Perren D, O'Loughlin P, McCallum IJ. Evaluating the effects of surgical subspecialisation on patient outcomes following emergency laparotomy: A retrospective cohort study. Int J Surg. 2019 Feb;62:67-73. doi: 10.1016/j.ijsu.2019.01.010. Epub 2019 Jan 20. PMID: 30673595.
Dobaria V, Kwon OJ, Hadaya J, Sanaiha Y, Sareh S, Aguayo E, Seo YJ, Benharash P. Impact of center volume on outcomes of surgical repair for type A acute aortic dissections. Surgery. 2020 Jul;168(1):185-192. doi: 10.1016/j.surg.2020.04.007. Epub 2020 Jun 4. PMID: 32507629.
Gibbons G, Tan CJ, Bartolo DC, Filgate R, Makin G, Barwood N, Wallace M. Emergency left colonic resections on an acute surgical unit: does subspecialization improve outcomes? ANZ J Surg. 2015 Oct;85(10):739-43. doi: 10.1111/ans.13160. Epub 2015 May 21. PMID: 25997525.
Healy DA, Doyle D, Moynagh E, Maguire M, Ahmed I, Ahmed AS, Caldwell M, O'Hanrahan T, Walsh SR. Systematic Review and Meta-Analysis on the Influence of Surgeon Specialization on Outcomes Following Appendicectomy in Children. Medicine (Baltimore). 2015 Aug;94(32):e1352. doi: 10.1097/MD.0000000000001352. PMID: 26266388; PMCID: PMC4616707.
Kulaylat AS, Pappou E, Philp MM, Kuritzkes BA, Ortenzi G, Hollenbeak CS, Choi C, Messaris E. Emergent Colon Resections: Does Surgeon Specialization Influence Outcomes? Dis Colon Rectum. 2019 Jan;62(1):79-87. doi: 10.1097/DCR.0000000000001230. PMID: 30394983.
Lauro A, Sapienza P, Vaccari S, Cervellera M, Mingoli A, Tartaglia E, Canavese A, Canavese A, Caputo F, Falvo L, Casella G, Isaj E, Di Matteo FM, D'Andrea V, Tonini V. The surgical management of acute bowel ischemia in octogenarian patients to avoid Short Bowel Syndrome: a multicenter study. G Chir. 2019 Sep-Oct;40(5):405-412. PMID: 32003719.
Losina E, Walensky RP, Kessler CL, Emrani PS, Reichmann WM, Wright EA, Holt HL, Solomon DH, Yelin E, Paltiel AD, Katz JN. Cost-effectiveness of total knee arthroplasty in the United States: patient risk and hospital volume. Arch Intern Med. 2009 Jun 22;169(12):1113-21; discussion 1121-2. doi: 10.1001/archinternmed.2009.136. PMID: 19546411; PMCID: PMC2731300.
Reznick, D., Niazov, L., Holizna, E., Keebler, A., & Siperstein, A. (2016). Dedicated teams to improve operative room efficiency. Perioperative Care and Operating Room Management, 3, 1-5. https://doi.org/10.1016/j.pcorm.2016.01.003
Steeby SF, Harvin WH, Worley JR, Della Rocca GJ, Volgas DA, Stannard JP, Crist BD. Use of the Dedicated Orthopaedic Trauma Room for Open Tibia and Femur Fractures: Does It Make a Difference? J Orthop Trauma. 2018 Aug;32(8):377-380. doi: 10.1097/BOT.0000000000001232. PMID: 29889822.
Teunissen C, Burrell B, Maskill V. Effective Surgical Teams: An Integrative Literature Review. West J Nurs Res. 2020 Jan;42(1):61-75. doi: 10.1177/0193945919834896. Epub 2019 Mar 10. PMID: 30854942.
Yoon YC, Oh CW, Oh JK. Significance of orthopedic trauma specialists in trauma centers in Korea. Arch Orthop Trauma Surg. 2019 Oct;139(10):1379-1384. doi: 10.1007/s00402-019- 03202-x. Epub 2019 May 17. PMID: 31098687.

Evidence tabellen

Evidence table - Cohort studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Borhan, 2022

Retrospective cohort study

Setting and country:

University Sains Malaysia, Kelantan, Malaysia

Source of funding:

None.

Conflicts of interest:

None.

Inclusion criteria:

Patients who were 18-65 years old, presented with isolated TBI, regardless of severity, requiring emergency neurosurgical interventions and subsequent management in ICU from 1 June 2015 to 31 June 2019 were included.

Exclusion criteria:

Patients who were pregnant, presented with polytrauma, intra-abdominal injury causing dysfunction or requiring surgery, spinal injury or pelvic injury, and who required multiple surgeries were excluded.

N total at baseline:

Intervention: 63

Control: 63

Total: 126

Important prognostic factors:

Age ± SD

Intervention: 32.6 ± 13.4

Control: 33.4 ± 14.6

Gender %male:

Intervention: 84.2

Control: 87.3

Types of surgery (%) (craniotomy/ craniectomy/ burr hole and EVD insertion)

Intervention: 24.6/59.6/15.8

Control: 28.6/65.1/4.0

Groups were comparable at baseline.

Intervention: treatment in a dedicated trauma operation theatre (TOT) and a trauma intensive care unit (TICU).

Control: treatment in a general operation theatre (GOT) and neuro intensive care unit (NICU).

Length of follow-up:

3 months

Loss-to-follow-up:

Intervention: 6 patients had to drop out because they required a second surgery within 48 hours.

Incomplete outcome data:

Intervention:

Not reported.

Mortality (death upon discharge):

Intervention: 3.0 (5.3%)
Control: 9.0 (14.3%)

Persistent vegetative stage:

Intervention: 2.0 (3.5%)

Control: 1.0 (1.6%)

Severe disability:

Intervention: 41.0 (71.9%)

Control: 37.0 (58.7%)

Moderate disability:

Intervention: 11.0 (19.3%)

Control: 16.0 (25.4%)

All four outcome measures (GOS):

P=0.243

Duration of ICU stay (days):

Intervention: 5.0 (6)

Control: 5.0 (7)

P=0.849

Brown, 2019

Retrospective cohort study

Setting and country:

National Health Service hospitals in the North of England.

Source of funding:

None.

Conflicts of interest:

None.

Inclusion criteria:

All patients aged 18 years or more who were admitted under a general surgeon as an emergency and underwent an expedited, urgent or emergency abdominal procedure on the gastrointestinal tract, including open, laparoscopic, and laparoscopic assisted procedures.

Exclusion criteria:

Admissions with missing patient characteristics or 30-day in-hospital mortality were excluded.

N total at baseline:

Intervention I: 8236

Intervention II: 5021

Control: 11034

Important prognostic factors:

Age (95% CI):

Intervention I: 59.7 (59.3 to 60.1)

Intervention II: 59.2 (58.7 to 59.7)

Control: 61.1 (60.7 to 61.4)

Sex (%male):

Intervention I: 46.3

Intervention II: 45.8

Control: 46.7

Day of week of operation (% weekday):

Intervention I: 77.6

Intervention II: 78.2

Control: 75.4

Operative approach (laparotomy/ laparoscopic/ laparoscopic converted to open):

Intervention I: 86.9/10.9/2.2

Intervention II: 81.0/16.2/2.8

Control: 91.3/6.6/2.1

Groups were comparable at baseline, except for existence of co-morbidities.

Intervention I: treatment by colorectal surgeon.

Intervention II: treatment by upper gastrointestinal surgeon.

Control: treatment by other general surgeon.

Length of follow-up:

Not reported (90-day mortality was reported).

Loss-to-follow-up:

Not reported.

Incomplete outcome data:

Not reported.

30-day mortality:

Intervention I: 839 (10.2%)

Intervention II: 500 (10.0%)

Control: 1489 (13.5%)

P<0.001

90-day mortality:

Intervention I: 914 (11.1%)

Intervention II: 556 (11.1%)

Control: 1636 (14.8%)

P<0.001

Total length of stay (mean, CI):

Intervention I: 16.7 (16.2 to 17.1)

Intervention II: 16.0 (15.4 to 16.6)

Control: 17.5 (17.2 to 17.9)

P<0.001

Kulayat, 2019

Retrospective cohort study

Setting and country:

Three tertiary care hospitals participating in the National Surgical Quality Improvement Project, Pennsylvania.

Source of funding:

None reported.

Conflicts of interest:

Not reported.

Inclusion criteria:

All of the colectomy procedures designated as emergent in three institution between 2007 and 2016, between 2002 and 2016 and between 2012 and 2016 were included.

Exclusion criteria:

Proctectomy procedures were excluded

N total at baseline:

Intervention: 238

Control: 238

Important prognostic factors²:

Age (mean):

Intervention: 63.0

Control: 61.4

Sex (%male):

Intervention: 118 (49.6%)

Control: 120 (50.4%)

Operative details (total resection):

Intervention: 38 (16%)

Control: 33 (13.9%)

Groups were propensity score matched, therefore groups were comparable at baseline.

Intervention: treatment by colorectal surgeon.

Control: treatment by general or acute surgeon.

Length of follow-up:

Not reported.

Loss-to-follow-up:

Not reported.

Incomplete outcome data:

Intervention:

Not reported.

Complications (%):

Intervention: 45.0

Control: 56.7

ATT=11.8 (95% CI 2.9 to 20.6)

P=0.009

Mortality (%):

Intervention: 6.7

Control: 16.4

ATT=9.7 (95% CI 3.7 to 15.6)

P=0.001

Length of stay (days):

Intervention: 10.3

Control: 14.7

ATT=4.4 (95% CI 2.0 to 6.8)

P<0.001

Operative duration (minutes):

Intervention: 168

Control: 190

ATT=22 (95% CI -0.7 to 45)

P=0.058

Two matched cohorts of patients were formed after propensity score matching, so there were no significant differences in baseline demographics.

Lauro, 2019

Cohort study

Setting and country:

Two Italian tertiary care centers in Bologna and Rome.

Source of funding:

None.

Conflicts of interest:

None.

Inclusion criteria:

Not reported.

Exclusion criteria:

Not reported.

N total at baseline:

Intervention: 28

Control: 35

Important prognostic factors²:

Age ± SD:

Intervention: 76.4 ± 6.5
Control: 82.7 ± 6.3

Sex (%male):

Intervention: 17 (60.7%)

Control: 14 (40.0%)

Time from symptoms in hospital to surgery:

Intervention: 334.3 ± 122.7

Control: 365.4 ± 345.4

Groups were comparable at baseline, except for increase in c-reactive protein and pre-operative heparin therapy.

Intervention: treatment in vascular unit.

Control: treatment in emergency surgery unit.

Length of follow-up:

Not reported.

Loss-to-follow-up:

Not reported.

Incomplete outcome data:

Not reported.

3-day survival:

Intervention: 25 (89.3%)

Control: 17 (48.6%)

P<0.01

Postoperative surgical complications:

Intervention: 8 (28.6%)

Control: 24 (68.6%)

P=0.02

Alive at discharge:

Intervention: 21 (75.0%)

Control: 11 (31.4%)

P<0.01

Yoon, 2019

Retrospective cohort study

Setting and country:

Level 1 trauma centers, Gachon University College of Medicine, Namdon-gu, Incheon, South Korea.

Source of funding:

There is no funding source.

Conflicts of interest:

The authors declare that they have no conflict of interest.

Inclusion criteria:

Patients who visited a level 1 trauma center with an ISS of >15 points and an orthopedic trauma in at least 1 body region, treated between March 2015 and December 2016, and completed follow-up for at least 1 year.

Exclusion criteria:

Not reported.

N total at baseline:

Intervention: 52

Control: 220

Important prognostic factors²:

Age (range):

Intervention: 48.5 (20-77)

Control: 43.2 (18-81)

Sex (male):

Intervention: 34
Control: 171

Groups were comparable at baseline.

Intervention: treatment by an orthopedic trauma specialist (no limitation in the joint of specialization)

Control: treatment by several general orthopedists (specialised in a certain joint)

Length of follow-up:

At least 1 year.

Loss-to-follow-up:

Not reported.

Incomplete outcome data:

Not reported.

Complications (infection):

Intervention: 2

Control: 5

Total number of deceased patients:

Intervention: 8

Control: 27

P=0.075

Average duration of hospitalization per patient:

Intervention: 17.2 (range 13-45)

Control: 21.7 (range 12-51)

P=0.064

Steeby, 2018

Retrospective cohort study (chart review)

Setting and country:

University level 1 trauma center, Stromont Vail Medical Center, Topeka, USA.

Source of funding:

Not reported.

Conflicts of interest:

The authors report no conflict of interest.

Inclusion criteria:

All patients with open tibia and femur diaphyseal fractures.

Exclusion criteria:

Patients who had initial open fracture management at an outside institution or if there was a significant delay in transfer.

N total at baseline:

Intervention: 154 patients with 177 fractures

Control:143 patients with 170 fractures

Important prognostic factors²:

Not reported.

Groups were comparable at baseline.

Intervention: treatment in the dedicated orthopaedic trauma operating room (DOTOR).

Control: treatment in the standard on-call operating room (OCOR).

Length of follow-up:

Not reported.

Loss-to-follow-up:

Intervention: 35 fractures

Control: 27 fractures

(amount of patients unknown, according to authors insignificant difference)

Incomplete outcome data:

Not reported.

Average time to primary irrigation and debridement (complication?):

Intervention: 12h 57min

Control: 5h 22min

P=0.044

Average length of stay:

Intervention: 10.4 days
Control: 12.6 days

P=NS

Final number considered healed:

Intervention: 122

Control: 110

P=0.038

OR 2 times more likey for DOTOR

Osteomyelitis:

Intervention: 4
Control: 7

P=NS

Superficial infections requiring surgery:

Intervention: 2

Control: 2

P=NS

Patients needing amputation:

Intervention: 5
Control: 10

P=NS

Gibbons, 2015

Retrospective cohort study

Setting and country:

Department of General Surgery, Fremantle Hospital, Fremantle, Western Australia, Australia.

Source of funding:

Not reported.

Conflicts of interest:

Not reported.

Inclusion criteria:

All patients undergoing emergency left-sided colonic resections.

Exclusion criteria:

Patients undergoing partial or total colectomy for complications of inflammatory bowel disease.

N total at baseline:

Intervention: 109

Control: 87

Important prognostic factors:

Age:

Intervention: 62.6

Control: 65.3

Sex (%male):

Intervention: 54.1

Control: 52.9

Indication for surgery (diverticular disease/ left colonic cancer/ other):

Intervention: 48/52/9

Control: 59/23/5

Groups were comparable at baseline.

Intervention: treatment by a colorectal specialist.

Control: treatment by a general surgeon.

Length of follow-up:

Not reported.

Loss-to-follow-up:

Not reported.

Incomplete outcome data:

Not reported.

Mortality:

Intervention: 4 (3.7%)

Control: 5 (5.7%)

P=0.42

Anastomotic leak:

Intervention: 8 (7.3%)

Control: 7 (8.0%)

P=0.26

Wound complications:

Intervention: 9 (8.3%)

Control: 3 (3.4%)

P=0.15

Systemic complications:

Intervention: 8 (7.3%)

Control: 12 (13.8%)

P=0.03

Primary anastomosis:

Intervention: 93 (85.3%)

Control: 25 (28.7%)

P<0.0001

Length of stay >18 days:

Intervention: 31 (28.4%)
Control: 28 (31.0%)

P=0.31

Notes:

Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

Evidence table - Systematic review

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Healy, 2015

Individual study characteristics deduced from Healy, 2015

SR and meta-analysis of cohort studies

Literature search up to 24 June 2015

A: Alexander, 2001

B: Emil, 2007

C: Somme, 2007

D: Whisker, 2009

E: Collins, 2010

F: Mizrahi, 2013

G: da Silva, 2014

H: Tiboni, 2014

I: Cheong, 2014

Study design:

A: Retrospective multicenter cohort study

B: Retrospective single center cohort study

C: Retrospective cohort study based upon hospital discharge data

D: Retrospective multicenter cohort study

E: Retrospective multicenter cohort study

F: Retrospective multicenter cohort study

G: Retrospective single center cohort study

H: Prospective multicenter cohort study

I: Retrospective cohort study based upon hospital discharge data

Setting and country:

C: Ontario, Canada

I: All hospitals in Canada (except for Quebec)

Source of funding:

No funding.

Conflicts of interest:

No conflicts of interest.

Inclusion criteria SR:

Comparative, provided data on children who had appendicectomy while under the care of general or pediatric surgical teams, randomized and observational studies, report on at least 1 of the following outcomes: normal appendicectomy rate, wound infections, intra-abdominal collections, readmissions, mortality, and length of stay.

Exclusion criteria SR:

Studies that reported selectively on laparoscopic or open procedures, review articles, case reports, case series, and studies in a different language than English were excluded.

Nine studies included

Important patient characteristics at baseline:

N total:

A: Intervention: 79

Control: 96

B: Intervention: 304

Control: 161

C: Intervention: 4,516

Control: 19,503

D: Intervention: 207

Control: 264

E: Intervention: 206

Control: 196

F: Intervention: 157

Control: 246

G: Intervention: 66

Control: 28

H: Intervention: 242

Control: 461

I: Intervention: 9,255

Control: 30,008

Age, y mean:

A: Intervention: 11 (1-17)

Control: 13 (3-17)

B: Intervention: 8.3 (SEM 0.2)

Control: 13.2 (SEM 0.2)

C: Intervention: 10.5 (SD 3.6)

Control: 12.8 (SD 3.8)

D: Intervention: median 10.3 (1-15)

Control: median 11.7 (3-15)

E: Intervention: 11.9 (SD 2.5)

Control: 11.9 (SD 2.2)

F: Intervention: 9.8 (SD 0.2)

Control: 10.4 (SD 0.2)

G: Intervention: range 0-15

Control: range 5-15

H: Intervention: median 10 (1-15)

Control: median 12 (4-15)

Sex (male)

A: Intervention: 48/79

Control: 65/96

B: Intervention: 172/304

Control: 101/161

D: Intervention: 143/207

Control: 156/264

F: Intervention: 103/157

Control: 185/246

G: Intervention: 37/66

Control: 9/28

H: Intervention: 123/242

Control: 253/461

Perforated or gangrenous appendicitis:

A: Intervention: 34/79

Control: 27/96

B: Intervention: 154/304

Control: 53/161

C: (perforation) Intervention: 1,481/4,516

Control: 6,241/19,503

D: (perforation) Intervention: 77/207

Control: 48/264

E: Intervention: 86/206

Control: 43/196

G: Intervention: 32/68

Control: 7/28

H: Intervention: 102/242

Control: 84/461

Groups comparable at baseline? Not reported.

Intervention: Pediatric surgery unit

Control: General surgery unit

End-point of follow-up:

Not reported.

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported.

B: Intervention: 13

Control: 9

E: readmission

Intervention: 7

Control: 11

Mortality

A: Intervention: 0/79

Control: 0/96

C: Intervention: 0/4,516

Control: 0/19,503

D: Intervention: 0/207

Control: 1/264

Wound infections:

A: Intervention: 3/79

Control: 1/96

B: Intervention: 1/291

Control: 2/152

C: Intervention: 92

Control: 266

D: Intervention: 0/207

Control: 11/264

E: Intervention: 4/206

Control: 15/196

F: Intervention: 4/157

Control: 10/246

G: Intervention: 5/66

Control: 2/28

H: Intervention: 9/242

Control: 10/461

Pooled effect (random effects model):

RR 1.25 [95% CI 0.64 to 2.44] favoring pediatric surgery.

Heterogeneity (I²): 63%

Intra-abdominal abscess:

A: Intervention: 1/79

Control: 3/96

B: Intervention: 2/291

Control: 2/152

D: Intervention: 0/207

Control: 5/264

E: Intervention: 5/206

Control: 5/196

F: Intervention: 5/157

Control: 5/246

G: Intervention: 0/66

Control: 3/28

H: Intervention: 19/242

Control: 11/461

Pooled effect (random effects model):

RR 1.24 [95% CI 0.47 to 3.25] favoring pediatric surgery.

Heterogeneity (I²): 61%

Other complications:

A: Intervention: 0/79

Control: 4/96

D: Intervention: 0/207

Control: 4/264

E: Intervention: 1/206

Control: 5/196

G: Intervention: 2/66

Control: 4/28

Readmissions:

A: Intervention: 1/79

Control: 6/96

B: Intervention: 3/291

Control: 5/152

C: Intervention: 45

Control: 192

D: Intervention: 0/207

Control: 22/264

E: Intervention: 9/199 (within 6 months)

Control: 24/185 (within 6 months)

F: Intervention: 7/157 (within 30 days)

Control: 6/246 (within 30 days)

G: Intervention: 1/66 (within 30 days)

Control: 2/28 (within 30 days)

H: Intervention: 24/242

Control: 28/461

Pooled effect (random effects model):

RR 1.62 [95% CI 0.85 to 3.06] favoring pediatric surgery.

Heterogeneity (I²): 73%

Risk of bias (high, some concerns or low):

A: Some concerns

B: Some concerns

C: Low

D: Some concerns

E: Some concerns

F: Some concerns

G: Low

H: Low

(The authors did not provide risk of bias assessment, so the studies were judged individually (see evidence table).

The authors did not find differences in mortality, complications and readmissions between children who were managed by specialized pediatric surgery teams and children who were managed by general surgery teams. Children who were managed by specialized surgery teams had lower rates of negative appendicectomy, but higher length of stay than children managed by general surgery teams.

No GRADE.

No sensitivity or subgroup analyses performed.

Risk of bias table - Cohort studies

Author, year

Selection of participants

Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?

Exposure

Can we be confident in the assessment of exposure?

Outcome of interest

Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?

Confounding-assessment

Can we be confident in the assessment of confounding factors?

Confounding-analysis

Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?

Assessment of outcome

Can we be confident in the assessment of outcome?

Follow up

Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?

Co-interventions

Were co-interventions similar between groups?

Overall Risk of bias

Borhan, 2022

Definitely yes

Reason: Participants were selected from admission records.

Definitely yes

Reason: Surgeon/team/unit was determined in the hospital.

Probably yes

Reason: All outcome measures of interest are connected to the surgery performed.

Probably no

Reason: No information about measurement of possible confounding factors. Data were retrieved from medical records.

Probably no

Reason: Only GOS score was taken into account in a Pearson’s correlation analysis. Other confounding factors were not taken into account.

Probably yes

Reason: Outcomes were measured in the hospital and were retrieved from medical records.

Probably yes

Reason: Follow-up was three months, short term-measurement of outcomes. No missing outcome data were reported.

Not applicable

Reason: No co-interventions.

Some concerns (All outcomes)

Brown, 2019

Definitely yes

Reason: Participants were selected from admission records.

Definitely yes

Reason: Surgeon/team/unit was determined in the hospital.

Probably yes

Reason: All outcome measures of interest are connected to the surgery performed.

Probably yes

Reason: Possible confounding factors were requested and retrieved from the Health and Social Care Information Centre.

Definitely yes

Reason: Multivariate analyses were performed.

Probably yes

Reason: Outcomes were requested and retrieved from the Health and Social Care Information Centre.

Probably yes

Reason:

At least 90 days follow-up, retrospective review.

Not applicable

Reason: No co-interventions.

Low (All outcomes)

Kulayat, 2019

Definitely yes

Reason: Participants were selected from academic center databases. Propensity score matching was used to create two matched cohorts.

Definitely yes

Reason: Surgeon/team/unit was determined in the hospital.

Probably yes

Reason: All outcome measures of interest are connected to the surgery performed.

Probably yes

Reason: Data were obtained from the institutional National Surgical Quality Improvement Project databases.

Probably yes

Reason: Sensitivity analyses were performed.

Probably yes

Reason: No missing data reported, outcome data retrieved from databases.

Probably yes

Reason: Follow-up was not reported, retrospective review.

Not applicable

Reason: No co-interventions.

Low (All outcomes)

Lauro, 2019

Probably yes

Reason: Participants were selected from two tertiary care centers (most likely from admission registry).

Definitely yes

Reason: Surgeon/team/unit was determined in the hospital.

Probably yes

Reason: All outcome measures of interest are connected to the surgery performed.

Probably no

Reason: No information about measurement of possible confounders.

Probably yes

Reason: multivariate analysis was performed, results of multivariate analysis are not reported.

Probably yes

Reason: No missing data reported, outcomes measured in the hospital.

Probably yes

Reason: Follow-up was not reported, short term measurement of outcomes.

Not applicable

Reason: No co-interventions.

Low (All outcomes)

Yoon, 2019

Probably yes

Reason: Participants were selected from one trauma center (most likely from admission registry).

Definitely yes

Reason: Surgeon/team/unit was determined in the hospital.

Probably yes

Reason: All outcome measures of interest are connected to the surgery performed.

Probably no

Reason: No information about measurement of possible confounders.

Probably no

Reason: No information about correction for confounders.

Probably yes

Reason: No missing data reported, outcomes measured in the hospital.

Definitely no

Reason: Late complications such as mal-union and osteomyelitis may occur after discharge.

Not applicable

Reason: No co-interventions.

High (All outcomes)

Steeby, 2018

Probably yes

Reason: Participants were selected using chart review (most likely from admission registry).

Definitely yes

Reason: Surgeon/team/unit was determined in the hospital.

Probably yes

Reason: All outcome measures of interest are connected to the surgery performed.

Probably no

Reason: No information about measurement of possible confounders.

Definitely no

Reason: No correction for confounders reported.

Probably yes

Reason: No missing data reported, outcomes measured in the hospital.

Probably no

Reason: Late complications such as mal-union and osteomyelitis may occur after discharge.

Not applicable

Reason: No co-interventions.

High (All outcomes)

Gibbons, 2015

Probably yes

Reason: Participants were selected using chart review (most likely from admission registry).

Definitely yes

Reason: Surgeon/team/unit was determined in the hospital.

Probably yes

Reason: All outcome measures of interest are connected to the surgery performed.

Probably yes

Reason: Data were obtained from theatre and anaesthetic records and patient notes.

Probably no

Reason: No information about correction for confounders.

Probably yes

Reason: No missing data reported, outcomes measured in the hospital.

Probably yes

Reason: Follow-up was not reported, short term measurement of outcomes.

Not applicable

Reason: No co-interventions.

Some concerns (All outcomes)

Risk of Bias table - Systematic review

Author, year

Selection of participants

Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?

Exposure

Can we be confident in the assessment of exposure?

Outcome of interest

Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?

Confounding-assessment

Can we be confident in the assessment of confounding factors?

Confounding-analysis

Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?

Assessment of outcome

Can we be confident in the assessment of outcome?

Follow up

Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?

Co-interventions

Were co-interventions similar between groups?

Overall Risk of bias

Alexander, 2001

Probably yes

Reason: Participants were selected from admission records.

Definitely yes

Reason: Surgeon/team/unit was determined in the hospital.

Probably yes

Reason: All outcome measures of interest are connected to the surgery performed.

Probably no

Reason: No information about measurement of possible confounders.

Definitely no

Reason: No information about correction for confounders.

Probably yes

Reason: No missing data reported, outcomes measured in the hospital (retrieved from medical records).

Probably yes

Reason: Follow-up was not reported, retrospective review.

Not applicable

Reason: No co-interventions.

Some concerns (All outcomes)

Emil, 2007

Probably yes

Reason: Participants were selected by chart review of medical records of all patients who underwent appendectomy.

Definitely yes

Reason: Surgeon/team/unit was determined in the hospital.

Probably yes

Reason: All outcome measures of interest are connected to the surgery performed.

Probably no

Reason: No information about measurement of possible confounders.

Definitely no

Reason: Only potential confounding hospital effect (in subspeciality training) was eliminated. No additional potential confounding factors were taken into account.

Probably yes

Reason: No missing data reported, outcomes measured in the hospital (retrieved from medical records).

Probably yes

Reason: Follow-up was not reported, retrospective chart review.

Not applicable

Reason: No co-interventions.

Some concerns (All outcomes)

Somme, 2007

Probably yes

Reason: Participants were selected by database review of all patients who underwent appendectomy.

Definitely yes

Reason: Surgeon/team/unit was determined in the hospital.

Probably yes

Reason: All outcome measures of interest are connected to the surgery performed.

Probably yes

Reason: Possible confounders were retrieved from databases.

Definitely yes

Reason: Potential confounders were adjusted in multivariable analyses. Statistical significant variables were included in the final regression model.

Probably yes

Reason: No missing data reported, outcomes measured in the hospital (retrieved from database).

Definitely yes

Reason: Follow-up was 30 days after appendectomy, early complications were reported.

Not applicable

Reason: No co-interventions.

Low (All outcomes)

Whisker, 2009

Probably yes

Reason: Participants were selected by database review of all patients who underwent appendectomy.

Definitely yes

Reason: Speciality was determined through hospital admission.

Probably yes

Reason: All outcome measures of interest are connected to the surgery performed.

Probably no

Reason: No information about measurement of possible confounders.

Definitely no

Reason: No information about correction for confounders.

Probably yes

Reason: No missing data reported, outcomes measured in the hospital (retrieved from medical records).

Probably no

Reason: Follow-up was not long enough to be certain about complication (wound infection).

Not applicable

Reason: No co-interventions.

Some concerns (All outcomes)

Collins, 2010

Probably yes

Reason: Participants were selected by database review of all patients who underwent appendectomy.

Definitely yes

Reason: Admission to the type of hospital/unit determined on sight.

Probably yes

Reason: All outcome measures of interest are connected to the surgery performed.

Probably no

Reason: No information about measurement of possible confounders.

Definitely no

Reason: No information about correction for confounders.

Probably yes

Reason: No missing data reported, outcomes measured in the hospital (retrieved from medical records).

Probably yes

Reason: Follow-up was 6 months for readmissions.

Not applicable

Reason: No co-interventions.

Some concerns (All outcomes)

Mizrahi, 2013

Probably yes

Reason: Participants were selected by chart review of medical records of all patients who underwent appendectomy.

Definitely yes

Reason: Surgeon/team was determined in the hospital.

Reason: All outcome measures of interest are connected to the surgery performed.

Probably no

Reason: No information about measurement of possible confounders.

Definitely no

Reason: No information about correction for confounders.

Probably yes

Reason: Outcomes were measured in the hospital and were retrieved from medical records.

Probably yes

Reason: Follow-up was not reported, retrospective review, short term outcomes.

Not applicable

Reason: No co-interventions.

Some concerns (All outcomes)

Da Silva, 2014

Probably yes

Reason: Participants were selected by chart review of medical records of all patients who underwent appendectomy.

Definitely yes

Reason: Surgeon was determined in the hospital.

Reason: All outcome measures of interest are connected to the surgery performed.

Probably yes

Reason: Possible confounders were retrieved from databases.

Probably yes

Reason: Multivariate analysis for factors associated with complications was performed.

Probably yes

Reason: Outcomes were measured in the hospital and were retrieved from patient records.

Probably yes

Reason: Follow-up was at least 30 days (readmission), retrospective review, short term complications.

Not applicable

Reason: No co-interventions.

Low (All outcomes)

Tiboni, 2014

Probably yes

Reason: Participants were selected from a database, all underwent appendicectomy.

Definitely yes

Reason: Treatment unit was determined in the hospital.

Reason: All outcome measures of interest are connected to the surgery performed.

Probably yes

Reason: Possible confounders were retrieved prospectively.

Probably yes

Reason: Multivariable regression model was used.

Probably yes

Reason: Outcomes were measured in the hospital.

Probably yes

Reason: Follow-up was at least 30-days, short term complication.

Not applicable

Reason: No co-interventions.

Low (All outcomes)

Table of excluded studies

Reference	Reason for exclusion
Bazzi ZT, Kinnear N, Bazzi CS, Hennessey D, Henneberg M, Otto G. Impact of an acute surgical unit on outcomes in acute cholecystitis. ANZ J Surg. 2018 Dec;88(12):E835-E839. doi: 10.1111/ans.14802. Epub 2018 Sep 11. PMID: 30207047.	Not conform PICO: wrong comparison (before and after implementation of acute surgical unit)
Bruns BR, Tesoriero RB, Narayan M, OʼMeara L, Lauerman MH, Eaton B, Herrera AV, Scalea TM, Diaz JJ. Acute care surgery and emergency general surgery: Addition by subtraction. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Jul;81(1):131-6. doi: 10.1097/TA.0000000000001016. PMID: 26891159.	Not conform PICO: wrong comparison (fiscal years)
Brusalis CM, Shah AS, Luan X, Lutts MK, Sankar WN. A Dedicated Orthopaedic Trauma Operating Room Improves Efficiency at a Pediatric Center. J Bone Joint Surg Am. 2017 Jan 4;99(1):42-47. doi: 10.2106/JBJS.16.00640. PMID: 28060232.	Not conform PICO: wrong comparison (before and after implementation of orthopedic trauma operating room), patients (treated urgently, patients with open fractures excluded because of immediate surgical procedure needed), outcome measures reported: length of surgery, length of stay, re-operation
Chien DS, Yiang GT, Liu CY, Tzeng IS, Chang CY, Hou YT, Chen YL, Lin PC, Wu MY. Association of In-Hospital Mortality and Trauma Team Activation: A 10-Year Study. Diagnostics (Basel). 2022 Sep 27;12(10):2334. doi: 10.3390/diagnostics12102334. PMID: 36292022; PMCID: PMC9600103.	Not conform PICO: no comparison for outcome measures of interest between trauma team
Cloud C, Fong B, Bloise C, Leonardi C, Krause PC, Lee OC. Advantages of a Dedicated Orthopaedic Trauma Operating Room for Diaphyseal Femur Fractures. J Orthop Trauma. 2022 Jul 1;36(7):321. doi: 10.1097/BOT.0000000000002319. PMID: 35726999.	Not conform PICO: wrong comparison (before and after implementation of dedicated orthopaedic trauma operating room)
Duverseau MO, O'Neill AM, Sulzer JK, Darden M, Parker G, Buell JF. Comparison of surgical outcomes for colostomy closure performed by acute care surgeons versus a dedicated colorectal surgery service. Surgery. 2022 Mar;171(3):635-640. doi: 10.1016/j.surg.2021.10.026. Epub 2022 Jan 21. PMID: 35074170.	Not conform PICO: wrong population (no emergency surgery), comparison (colorectal surgeon vs acute care surgeon)
Goh SNS, Chia CLK, Ong JW, Quek JJX, Lim WW, Tan KY, Goo JTT. Improved outcomes for index cholecystectomy for acute cholecystitis following a dedicated emergency surgery and trauma service (ESAT). Eur J Trauma Emerg Surg. 2021 Oct;47(5):1535-1541. doi: 10.1007/s00068-020-01308-1. Epub 2020 Feb 4. PMID: 32020247.	Not conform PICO: wrong comparison (pre-ESAT vs ESAT)
Goh SNS, Lim WW, Rao AD, Mathur S, Tan KY, Goo TTJ. Evolution of a Dedicated Emergency Surgery and Trauma (ESAT) unit over 3 years: sustained improved outcomes. Eur J Trauma Emerg Surg. 2020 Jun;46(3):627-633. doi: 10.1007/s00068-018-1049-x. Epub 2018 Nov 17. PMID: 30448944.	Not conform PICO: wrong comparison (before and after dedicated ESAT)
Haq J, Gately F, Bentley R. Implementation of an oral and maxillofacial surgery trauma team in a major trauma centre. Br J Oral Maxillofac Surg. 2017 May;55(4):396-399. doi: 10.1016/j.bjoms.2016.12.016. Epub 2017 Jan 20. PMID: 28117114.	Not conform PICO: wrong comparison (before and after implementation of trauma team), wrong outcome (length of stay)
Hong GS, Lee CW, Lee JH, Kim B, Lee JB. Clinical Impact of a Quality Improvement Program Including Dedicated Emergency Radiology Personnel on Emergency Surgical Management: A Propensity Score-Matching Study. Korean J Radiol. 2022 Sep;23(9):878-888. doi: 10.3348/kjr.2022.0278. Epub 2022 Jul 25. PMID: 35926842; PMCID: PMC9434742.	Not conform PICO: wrong comparison (before-after implementation), wrong outcome measures
Kinnear N, Britten-Jones P, Hennessey D, Lin D, Lituri D, Prasannan S, Otto G. Impact of an acute surgical unit on patient outcomes in South Australia. ANZ J Surg. 2017 Oct;87(10):825-829. doi: 10.1111/ans.14100. Epub 2017 Jul 6. PMID: 28681948.	Not conform PICO: wrong comparison (before and after implementation of acute surgical unit)
Loftus TJ, Croft CA, Rosenthal MD, Mohr AM, Efron PA, Moore FA, Upchurch GR Jr, Smith RS. Clinical Impact of a Dedicated Trauma Hybrid Operating Room. J Am Coll Surg. 2021 Apr;232(4):560-570. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2020.11.008. Epub 2020 Nov 20. PMID: 33227422; PMCID: PMC8005485.	Not conform PICO: wrong comparison (before and after implementation of dedicated trauma hybrid operating room)
Murgai RR, Andras LM, Nielsen E, Scott G, Gould H, Skaggs DL. Dedicated spine nurses and scrub technicians improve intraoperative efficiency of surgery for adolescent idiopathic scoliosis. Spine Deform. 2020 Apr;8(2):171-176. doi: 10.1007/s43390-020-00037-0. Epub 2020 Feb 24. PMID: 32096134.	Not conform PICO: wrong population (surgery not unplanned), wrong comparison (<60% dedicated spine nurses and scrub technicians vs >60%)
Murgai RR, Andras LM, Nielsen E, Scott G, Gould H, Skaggs DL. Dedicated spine nurses and scrub technicians improve intraoperative efficiency of surgery for adolescent idiopathic scoliosis. Spine Deform. 2020 Apr;8(2):171-176. doi: 10.1007/s43390-020-00037-0. Epub 2020 Feb 24. PMID: 32096134.	Double
Pei KY, Zhang Y, Sarac T, Davis KA. Comparison of Outcomes in Below-Knee Amputation between Vascular and General Surgeons. Ann Vasc Surg. 2018 Jul;50:259-268. doi: 10.1016/j.avsg.2017.11.073. Epub 2018 Mar 6. PMID: 29501591.	Not conform PICO: wrong population (emergency and non-emergency cases)
Perry A, Mallah MD, Cunningham KW, Christmas AB, Marrero JJ, Gombar MA, Davis ML, Miles WS, Jacobs DG, Fischer PE, Sing RF, Thomas BW. PATHway to success: Implementation of a multiprofessional acute trauma health care team decreased length of stay and cost in patients with neurological injury requiring tracheostomy. J Trauma Acute Care Surg. 2020 Jan;88(1):176-179. doi: 10.1097/TA.0000000000002494. PMID: 31464872.	Not conform PICO: wrong comparison (before and after implementation), mPATH team (providing care from ICU to discharge, after surgery)
Roberts TT, Vanushkina M, Khasnavis S, Snyder J, Papaliodis DN, Rosenbaum AJ, Uhl RL, Roberts JT, Bagchi K. Dedicated orthopaedic operating rooms: beneficial to patients and providers alike. J Orthop Trauma. 2015 Jan;29(1):e18-23. doi: 10.1097/BOT.0000000000000154. PMID: 24824099.	Not conform PICO: wrong comparison (before and after implementation of dedicated orthopedic operating room)
Roy JD, Hardy WJ 3rd, Roberts ME, Stahl JE, Butts CC, Simmons JD, Barber WH 4th. Reducing Health Care Burden of Emergency General Surgery with a 24-Hour Dedicated Emergency General Surgery Service. Am Surg. 2022 May;88(5):922-928. doi: 10.1177/00031348211056283. Epub 2021 Dec 9. PMID: 34886704.	Not conform PICO: wrong comparison (before and after implementation of emergency general surgery)
Vergis A, Metcalfe J, Stogryn SE, Clouston K, Hardy K. Impact of acute care surgery on timeliness of care and patient outcomes: a systematic review of the literature. Can J Surg. 2019 Aug 1;62(4):281-288. doi: 10.1503/cjs.010718. PMID: 31148441; PMCID: PMC6660274.	Not conform PICO: wrong comparison (traditional care model vs acute care surgery model)
Wang Y, Liu HX, Wang YH, Zhang YJ, Zhang JJ, Huang W, Jiang BG, Wang TB. Establishment of trauma treatment teams within a regional severe trauma treatment system in China: study protocol for a national cluster-randomised trial. BMJ Open. 2018 Dec 4;8(12):e023347. doi: 10.1136/bmjopen-2018-023347. PMID: 30518584; PMCID: PMC6286493.	Not conform PICO: wrong population (patients with trauma)

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 04-09-2024

Laatst geautoriseerd : 04-09-2024

Geplande herbeoordeling : 04-09-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
Nederlandse Vereniging voor Urologie
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie
Stichting Kind en Ziekenhuis
Landelijke Vereniging van Operatieassistenten

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die patiënten die in een ziekenhuis een spoedingreep moeten ondergaan.

Werkgroep

Dhr. dr. P.H.W. (Pieter) Lubbert, chirurg, NVvH (voorzitter)
Dhr. dr. H. (Hilko) Ardon, neurochirurg, NVvN
Dhr. dr. L.F.M. (Ludo) Beenen, radioloog, NVvR
Dhr. drs. V.A. (Victor) van Bochove, intensivist, NVIC
Mevr. prof. dr. M.A. (Marja) Boermeester, gastro-intestinale / oncologisch chirurg, NVvH
Dhr. dr. E.M. (Eelke) Bos, neurochirurg, NVvN
Mevr. N.H.B.C. (Nicole) Dreessen, Afdelingshoofd OK, LVO
Dhr. prof. dr. L. (Leander) Dubois, MKA-chirurg, NVMKA
Dhr. drs. P.G. (Peter) van Etten, oogarts, NOG
Dhr. drs. A.J.P. (Peter) Joosten, orthopedisch chirurg, NOV
Dhr. dr. S.V. (Steven) Koenen, gynaecoloog, NVOG
Dhr. dr. R.A.F. (Rob) de Lind van Wijngaarden, cardio-thoracaal chirurg, NVThorax
Mevr. dr. E.C. (Lise) van Turenhout, anesthesioloog, NVA
Dhr. drs. M.P.M. (Martijn) Verhagen, AIOS Spoedeisende Geneeskunde, NVSHA
Mevr. E.C. (Esen) Doganer, beleids/projectmedewerker, K&Z (tot maart 2023)
Mevr. A. (Anne) Swinkels, beleids/projectmedewerker, K&Z (tussen maart 2023 tot september 2023)
Mevr. M. (Marjolein) Jager, beleids/projectmedewerker, K&Z (vanaf september 2023)

Klankbordgroep

Dhr. dr. P.M. (Peter-Paul) Willemse, uroloog, NVU
Mevr. dr. ir. M.E. (Maartje) Zonderland, directeur Zonderland & Van Zeijl

Met ondersteuning van:

Mevr. dr. C.T.J. (Charlotte) Michels, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Mevr. drs. E.R.L. (Evie) Verweg, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroep	Functienaam en werkgever	Nevenfunctie	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Pieter Lubbert (voorzitter)	Chirurg, Heelkunde Friesland	Bestuurslid Heelkunde Friesland Groep	Geen	Geen restrictie
Eelke Bos	Neurochirurg, ErasmusMC	Geen	Consultant voor Brainlab A.G. (www.brainlab.com). Co-PI van de BMP4 Fase 1 studie gefinancierd door Stemgen.	Geen restrictie
Hilko Ardon	Neurochirurg, Jeroen Bosch Ziekenhuis	Voorzitter van de Kwaliteitscommissie van de NVvN Bestuurslid van de NVvN	Geen	Geen restrictie
Leander Dubois	MKA chirurg, AmsterdamUMC en St. Antonius ziekenhuis. Hoogleraar Maxillofaciale Traumatologie, Universiteit van Amsterdam	Aandeelhouder P MED (start-up tandheelkundige implantaten; eind 2023 failliet)	Niet conflicterend met inhoud richtlijn: Advieswerkzaamheden aangaande ontwikkelingen osteosynthesemateriaal voor Stryker, KLS Martin en navigatie apparatuur voor Brainlab. Onderzoek naar begrip van natuurlijke adaptieprocessen heeft geleid tot meer conservatieve benadering van orbita fracturen en collum mandibulae fracturen. Hierdoor worden tijdstip van diagnose en tijdstip van indicatie uit elkaar getrokken. Verhogen voorspelbaarheid complexe traumatische reconstructies door inzet technologie. Dit kan resulteren in delay van interventie.	Geen restrictie
Lise van Turenhout	Anesthesioloog, UMC Utrecht	Geen	Adviserende rol in onderzoek naar mogelijkheden om energie te besparen door aanpassing van (het gebruik van) de luchtbeheersysteem op de operatiekamercomplexen in Nederland. Aanpassingen aan deze richtlijn kan gevolgen hebben voor de manier waarop in het dagelijks werk omgegaan wordt met de organisatie van spoedgevallen, ook op mijn werkplek. Voor zover ik kan overzien leidt dat niet tot intellectueel gewin, ook niet voor mijn werkgever	Geen restrictie
Ludo Beenen	Radioloog, AmsterdamUMC	Geen	Geen	Geen restrictie
Marja Boermeester	Hoogleraar Chirurgie van abdominale infecties, AmsterdamUMC	Geen	KCI/3M, Johnson&Johnson, New Compliance Research in darmfalen, CAWR, POWI, abdominale infecties.	Geen restrictie
Martijn Verhagen	AIOS Spoedeisende Hulp, Meander MC	Geen	Geen	Geen restrictie
Nicole Dreessen	Afdelingshoofd OK, Zuyderland MC	Voorzitter LVO (Landelijke Vereniging van operatieassistenten)	Geen	Geen restrictie
Peter Joosten	Orthopedisch chirurg, Amphia Ziekenhuis	Geen	Geen	Geen restrictie
Peter van Etten	Oogarts, vitreoretinale chirurgie, Retina Operatie Centrum, locatie Utrecht	Initiatiefnemer nascholingsplatform Oogheelkunde UpToDate	Geen	Geen restrictie
Rob de Lind van Wijngaarden	Cardiothoracaal chirurg, AmsterdamUMC	Geen	Geen	Geen restrictie
Steven Koenen	Gynaecoloog, ETZ	Voorzitter Koepel Kwaliteit NVOG Incidenteel juridisch expertisewerk	Geen	Geen restrictie
Victor van Bochove	Intensivist, Franciscus Gasthuis & Vlietland	PCCS instructuur, NVIC (betaald) MFCK arts (betaald) Waarnemer via ICS, incidenteel (betaald) Echo instructuur, NVIC (betaald)	Geen	Geen restrictie
Esen Doganer (verlof)	Junior Projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis	Geen	Geen	Geen restrictie
Marjolein Jager	Junior beleids- en projectmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis	Begeleider C bij Sherpa, betaald (3 contracturen)	Geen	Geen restrictie
Anne Swinkels	Junior Projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis	Geen	Geen	Geen restrictie

Klankbordgroep	Functienaam en werkgever	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke Financiële Belangen
Peter-Paul Willemse	Uroloog, UMC Utrecht	EAU Senior associate	Partner: kinderlongarts Erasmus MC. PRAISE-U consortium. Beiden irrelevant voor deze richtlijn.	Geen restrictie
Maartje Zonderland	Directeur/eigenaar Zonderland & Van Zeijl	Senior onderzoeker Universiteit Twente (0 aanstelling) Onderzoek op het gebied van zorglogistiek, capaciteitsmanagement en planning. Begeleiding van afstudeerders en promovendi.	Directeur/eigenaar Zonderland & Van Zeijl. Wij ondersteunen zorginstellingen, waaronder ziekenhuizen, bij het analyseren en oplossen van complexe planningsvraagstukken. Ik ben op dit onderwerp één van de experts in Nederland en heb hierover ook gepubliceerd in wetenschappelijke tijdschriften. Wellicht dat meer mensen mij zo leren kennen.	Geen restrictie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door onder andere deelname in de werkgroep, deelname aan de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Stichting Kind en Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Dedicated teams bij spoedoperaties	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt dat het overgrote deel van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan deze norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de spoedzorg. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens de invitational conference (dd. 21-03-2023). Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlage. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Enquête

Als onderdeel van deze herziening heeft de werkgroep een enquête uitgezet (dd. 26 juni 2023). Met deze enquête wilde de werkgroep inventariseren wat er in de klinische praktijk gewenst is over de landelijke spoedlijsten. Hierbij is input van OK (programma)coördinatoren en wetenschappelijke verenigingen zeer gewenst. Een verslag van de resultaten is opgenomen in de bijlage.

Herziening spoedlijsten

Daarnaast zijn alle betrokken wetenschappelijke verenigingen schriftelijk gevraagd (november 2023) naar eventuele optimalisaties van de spoedlijsten behorende bij de richtlijn Beleid rondom spoedoperaties.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Beleid rondom spoedoperaties

Beleid rondom spoedoperaties

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Module

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies