Wat is de waarde van tromboseprofylaxe bij patiënten met een bekkenringletsel?

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Er is literatuuronderzoek uitgevoerd naar de waarde van het toedienen van trombosepfoylaxe behandeling in vergelijking met niet toedienen van tromboseprofylaxe bij patiënten met een bekkenringletsel. Daarnaast is gezocht naar studies die toediening van tromboseprofylaxe met een maximale duur van zes weken vergeleken met toediening langer dan zes weken. Diep veneuze trombose werd als cruciale uitkomstmaat gedefinieerd. Optreden van een longembolie werd als belangrijke uitkomstmaat beschouwd.

Er werden uiteindelijk voor beide PICO’s geen systematische reviews of gerandomiseerde studies gevonden. Hierdoor was het niet mogelijk de literatuuranalyse uit te werken.

Thema: wel of geen tromboseprofylaxe starten

Fracturen van bekken en acetabulum, als ook van de proximale femur, hebben een hoge kans op het ontwikkelen van diepe veneuze trombose en longembolie. De incidentie van diepe veneuze trombose (DVT) en longembolieën (LE) bij bekkenfracturen wisselt per cohort en ligt tussen de 0,2% en 41.0% voor DVT en 0%-21.0% voor LE (Mahmoud, 2022). De verschillen in deze brede range worden deels verklaard door de diagnostiek en screeningsmethode, waarbij de symptomatische DVT en LE veel minder vaak voorkomen dan de asymptomatische veneus trombotische embolie (VTE ) die kan voorkomen in de perifere venen als DVT of in het longvaatbed als LE. Het andere deel van de verklaring voor de zeer brede range in incidentie is het verschil in patiëntfactoren in de verschillende cohorten. Patiënten met comorbiditeit, patiënten van hogere leeftijd of met meerdere fracturen of een hogere Injury Severity Score (ISS) hebben meer kans op DVT en LE in de periode na het trauma. Vanwege de hoge kans op DVT (tot 41%) en LE (tot 21%) is een preventieve therapie geïndiceerd om de kans of DVT en LE te verlagen. Patiënten met een bekkenfractuur zijn in Nederland enerzijds relatief jong, maar dan met een ernstig trauma, waardoor de kans op VTE toch aanzienlijk blijkt. Anderzijds is de patiënt met een bekkenfractuur de oudere patiënt met osteoporose en meerdere comorbiditeiten, bij dan vaak een laag energetisch trauma, waardoor de patiëntfactoren de kans op VTE hoog maakt. Het geheel afzien van preventie is volgens de werkgroep dus bij deze hoge incidentie niet te verdedigen. Er zijn echter geen studies verricht die specifiek bij patiënten met bekkenfracturen hebben onderzocht of het starten van preventieve therapie voor het voorkomen van DVT en LE zinvol is. Er wordt aangenomen dat de studies die in de jaren 80 en 90 zijn gedaan bij totale heupprothese en totale knieprothese kunnen worden geëxtrapoleerd naar patiënten met bekkenfracturen, net zoals dat is gedaan in de richtlijn proximale femurfractuur. Daarom kiest de werkgroep voor een sterke aanbeveling voor het starten van tromboseprofylaxe bij het optreden van bekkenringfracturen.

Mogelijke subgroepen bij wie tromboseprofylaxe geen meerwaarde is

De bewijsvoering ontbreekt voor tromboseprofylaxe bij jonge patiënten zonder comorbiditeit, conservatief behandeld en zonder uitgebreid ander letsel (hogere ISS score), bij hen is de incidentie van VTE laag. Hierdoor dient een afweging gemaakt te worden of het starten van preventieve therapie zinvol is in relatie tot de eventuele risico’s van het optreden van een bloeding. Hoewel het hoogste bloedingsrisico ligt bij ouderen met comorbiditeit, ligt de kans op een bloeding in het algemeen hoger dan het risico op een DVT of LE. De Padua score kan gebruikt worden voor de inschatting van het bloedingsrisico versus het voordeel van preventieve medicatie.

Voor patiënten met een zeer hoog bloedingsrisico en een grote kans op DVT of LE, kan het zinvol zijn om mechanische profylaxe (bij voorkeur een mobiel intermitterende pneumatische compressie apparaat) te overwegen en dan de chemische profylaxe niet te starten. Mechanische profylaxe is weliswaar niet onderzocht bij bekkenringletsels, maar wel bij patiënten met heupfractuur. De effectiviteit van mechanische profylaxe ligt lager dan die van chemische profylaxe. Zie module ‘Postoperatieve antistolling bij femurfractuur’ in de richtlijn proximale femurfractuur.

Thema Timing van starten van tromboseprofylaxe en duur van de behandeling.

Er zijn twee systematische reviews (SR) verschenen over tromboseprofylaxe bij specifiek bekken en acetabulumfracturen (Mahmoud, 2022; Shu, 2022). Deze twee SR’s beschrijven beiden dat de start van tromboseprofylaxe zo snel mogelijk moet gebeuren, mits de patiënt hemodynamisch stabiel is, en zou niet later moeten starten dan 24 uur na het trauma, omdat bij later starten de kans op DVT en LE toeneemt (Steele, 2005).

Er is geen literatuur die de optimale duur van tromboseprofylaxe beschrijft, dus hoelang dit moet worden gegeven blijft expert opinion. In alle literatuur rondom orthopedische operaties en bij proximale femurfracturen wordt 28 tot 35 dagen aangehouden. Studies met een langere duur zijn niet beschreven. De werkgroep heeft besloten om ten aanzien van de timing en duur van de tromboseprofylaxe dezelfde timing en duur aan te houden als bij andere orthopedische operaties, en kiest er dus voor om zo snel mogelijk te starten, mits hemodynamische stabiliteit, en tot een maximale duur van 6 weken.

Thema soort medicatie DOAC, LMWH of acetylsalicylzuur (ASA)

Er zijn vier studies verschenen over medicatie voor het bereiken van tromboseprofylaxe bij patiënten met bekken en acetabulumfracturen (Hamidi, 2019; Metcalf, 2022; O’Hara, 2024; O’Toole, 2023). Twee van deze studies (Hamidi, 2019; Metcalf, 2022) includeerden alleen patiënten met bekkenletsels en acetabulumfracturen, terwijl de andere twee studies publicaties zijn van hetzelfde cohort, waarbij ook heupfracturen en multipele fracturen werden geïncludeerd. Achtentachtig procent van dit cohort betrof heup- en bekkenfracturen.

Hamidi (2018) beschrijft een retrospectieve analyse van een gematched cohort van bekken en acetabulumfracturen die conservatief werden behandeld. De patiënten, gemiddeld 43 jaar (SD 15.0) in het cohort die directe orale anticoagulantia (DOAC) als profylaxe kregen (n=284) werden via propensity score gematched in een 1:2 ratio aan patiënten die laagmoleculair heparine (LMWH) (n=568) kregen. De prevalentie van DVT en LE in het hele cohort was 5.2% (DVT) en 1.4% (LE). Patiënten die een DOAC gebruikten hadden lagere kans op DVT dan de LMWH-gebruikers: 1.8% versus 6.9%. De kans op LE en mortaliteit was gelijk in dit cohort.

Hoewel deze studie een voordeel laat zien voor DOAC, is het een retrospectief gematched cohort waarbij selectiebias niet kan worden uitgesloten. De werkgroep is van mening dat dus niet met zekerheid kan worden gezegd dat DOAC’s voordeel genieten ten opzichte van LMWH.

Bij patiënten die preoperatief geïmmobiliseerd zijn en uitgesteld worden geopereerd kan het beste voor preoperatief tromboseprofylaxe (laatste gift LMWH meer dan twaalf uur preoperatief) worden gekozen. Daarbij moet bij het gebruik van LMWH voor een postoperatieve start tenminste zes uur na de ingreep LMWH worden gegeven. Bij de keuze voor het gebruik van DOAC is het belangrijk om te kiezen voor de in de geneesmiddelentekst geadviseerde termijn. Hierbij dient wel gelet te worden op mogelijke bijwerkingen en de nierfunctie bij het maken van een keuze tussen de verschillende middelen. Als alternatief kunnen evenwaardig de DOAC’s apixaban, dabigatran en rivaroxaban, worden gebruikt, danwel de LMWH fondaparinux. Het kan overwogen worden om mechanische profylaxe toe te voegen aan farmacologische tromboseprofylaxe. Voor situaties waarin de patiënt preoperatief reeds voor een andere indicatie een VKA of een DOAC gebruikt, wordt verwezen naar de module periprocedureel beleid VKA of de module periprocedureel beleid DOACs.

Metcalf (2022) beschrijft een retrospectieve analyse van 144 patiënten met bekken en acetabulumfracturen die wel een operatie kregen. De gemiddelde leeftijd was 43 jaar. Tussen de aspirine en LMWH-gebruikers zat geen verschil in optreden van DVT en LE. Waarschijnlijk is deze studie onder relatief jonge patiënten te klein om een verschil aan te kunnen tonen. 

In 2023 verscheen in de New England Journal of Medicine een pragmatische, multicenter RCT van de METRC-onderzoeksgroep (O’Toole, 2023). In deze studie werden 12.211 patiënten met een fractuur gerandomiseerd voor een behandeling met aspirine of LMWH. De primaire uitkomstmaat was (all-cause) mortaliteit en secundair optreden van DVT en niet-fatale LE gedurende 90 dagen na het trauma. Het cohort was gemiddeld 44,6 jaar (SD 18.0), 62% was van het mannelijk geslacht en 88% had een tenminste een fractuur van bekken, acetabulum, heup of boven- en/of onderbeen. De mortaliteit verschilde niet tussen de twee behandelingen (0.78% aspirine en 0.73% LMWH) gedurende follow up.

DVT trad op in 2.5% (aspirine) en 1.7% (LMWH) groep, en de mediane dag van optreden was na zestien dagen (IQR 7 tot 35). Niet-fatale LE trad op in beide groepen in 1.5% van de gevallen met de mediaan op dag zeven (IQR 3 tot 22). Bloedingen traden op in 13.7% (aspirine) en 14.7% (LMWH) op met de mediaan op twee dagen na het trauma.

O’Hara (2023) publiceerde een subanalyse van dezelfde data, waarin werd aangetoond dat onder de hoogste risicogroep, gedefinieerd als hoogste kwartiel van de Caprini-score, ook geen verschil werd gevonden tussen de aspirine en LMWH-groep. (All-cause) mortaliteit, DVT en LE en bloedingen kwamen even vaak voor. De patiënttevredenheid over aspirine was hoger dan LMWH. Op basis van deze studie zou aspirine voldoende effectief zijn voor de tromboseprofylaxe, ook in de groepen met hoogste risico op DVT en LE omdat ten opzichte van LMWH aspirine een vergelijkbare profylaxe biedt en een gelijke kans op bloedingen. Voordeel voor het geven van aspirine is de tabletvorm, nadeel is de bijwerking van kans op optreden van maagklachten / ulcera zoals bij alle NSAID’s wordt beschreven. Ook interacties tussen aspirine en andere medicatie kan relevant zijn. Alle vier studies zijn voor deze richtlijn beperkt bruikbaar. De enige RCT, die goed werd uitgevoerd, is niet specifiek uitgevoerd voor patiënten met bekken- en acetabulumfracturen, en een subanalyse voor juist deze specifieke groep is (nog) niet verricht. Dat maakt dat in deze richtlijn geen uitspraak kan worden gedaan over een voorkeursmiddel bij het starten van tromboseprofylaxe bij patiënten met bekken- en acetabulumfracturen. De keus voor het geven van DOAC, LMWH of aspirine moet dus in overleg met de patiënt worden gemaakt, na afweging van voor- en nadelen.

Kwaliteit van bewijs

De overall kwaliteit van bewijs is kon niet worden bepaald, vanwege het gebrek aan passende literatuur. Voor de kwaliteit van het bewijs van de afgeleide literatuur (zoals de literatuur voor profylaxe bij orthopedische ingrepen of bij proximale femurfractuur) verwijzen we naar de betreffende modules.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

Patiënten hechten veel waarde aan het behouden van kwaliteit van leven zonder beperkingen. Fracturen van bekken en acetabulum, als ook van de proximale femur, hebben een hoge kans op het ontwikkelen van diepe veneuze trombose en longembolie. Het optreden van diep veneuze trombose (DVT) en een longembolie bij patiënten hebben een hoge morbiditeit. Diep veneuze trombose en een longembolie kunnen resulteren in een verlaagde kwaliteit van leven, soms blijvende beperkingen en langere ziekteduur. 

Kostenaspecten

De interventie levert ietwat meer kosten ten opzichte van de controle behandeling. Dit weegt echter wel op tegen het verschil in effectiviteit.

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

De te leveren zorg/interventie leidt naar verwachting niet tot verschillen in gezondheidsgelijkheid.

Aanvaardbaarheid:

Ethische aanvaardbaarheid

De interventie lijkt aanvaardbaar voor patiënten. Er zijn geen ethische bezwaren.

Duurzaamheid

Bij de interventie en bij de controle spelen duurzaamheidsaspecten geen rol.

Haalbaarheid

De interventie lijkt haalbaar. De interventie is over het algemeen al standaardzorg in de praktijk.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Er werden uiteindelijk voor beide PICO’s geen systematische reviews of gerandomiseerde studies gevonden. Fracturen van bekken en acetabulum, als ook van de proximale femur, hebben een hoge kans op het ontwikkelen van diepe veneuze trombose en longembolie. Patiënten met comorbiditeit, patiënten van hogere leeftijd of patiënten met meerdere fracturen of een hogere Injury Severity Score (ISS) hebben meer kans op diep veneuze trombose en een longembolie in de periode na het trauma. Vanwege de hoge kans op diep veneuze trombose en longembolieën is een preventieve therapie geïndiceerd om de kans of DVT en LE te verlagen. Voor de keuze van tromboseprofylaxe zijn LMWH, coumarine derivaat en DOAC beschikbaar en gelijk in effect. Ook voor tromboseprofylaxe met acetylsalicylzuur is beperkte evidence met gelijk effect als LMWH.