Periprocedureel beleid DOAC’s
Uitgangsvraag
Wat is het optimale periprocedurele beleid bij patiënten die Directe Orale Anticoagulantia (DOAC’s) gebruiken en een electieve invasieve procedure ondergaan?
Aanbeveling
Onderbreek de DOAC behandeling niet bij patiënten met een vooraf geschat laag risico op bloedingen (zie tabel 3 in de module ‘Periprocedureel beleid bij antistolling’).
Onderbreek de DOACs bij patiënten met een vooraf geschat intermediair (tabel 2) of hoog bloedingsrisico (tabel 3) een of meer dagen voor de voorgenomen ingreep.
Geef bij onderbreken van de DOACs geen LMWH.
Herstart de DOACS, mits adequate hemostase is bereikt, bij intermediair bloedingsrisico 24 uur na einde van de operatie/interventie worden herstart; bij hoog bloedingsrisico 48 tot 72 uur na einde van de operatie/interventie.
Geef profylactisch LMWH, zolang er nog niet herstart kan worden met therapeutische antistolling.
Bekijk de beslisboom van de Landelijke Afspraak Transmurale Antistollingszorg: https://lta-antistollingszorg.nl/.
Overwegingen
In de afgelopen 5 jaren zijn er twee RCT’s verschenen naar het periprocedurele beleid rondom DOAC’s: In een studie van Birnie (2018) werden patiënten met atriumfibrilleren en CHA2DS2-VASc-score ≥ 2, die een implantatie van een pacemaker of inwendige defibrillator ondergingen, gerandomiseerd naar voortzetten versus onderbreken van een DOAC (dabigatran, rivaroxaban of apixaban). De hypothese vooraf was dat het aantal bloedingen in de groep die doorgingen met de DOAC 40% hoger zou zijn. Na inclusie van 590 patiënten werd de studie gestaakt omdat een tussentijdse analyse te zien gaf dat er geen statistisch verschil in het optreden van bloedingen tussen beide groepen zou optreden bij voortzetten van de studie. De mediane tijd tussen pre- en postoperatieve DOAC doses was 12 uur; in de onderbroken arm bedroeg deze mediane tijd 72 uur. Een klinisch significant pockethematoom trad op bij 7 van de 328 (2,1%; 95% BI: 0,9 tot 4,3) patiënten in de voortgezette DOAC-arm en 7 van 334 (2,1%; 95% BI: 0,9 tot 4,3) patiënten in de onderbroken DOAC-arm (p=0,97). Complicaties traden zelden op en omvatten 1 herseninfarct en 1 symptomatische pericardiale effusie in elke arm. De resultaten suggereren dat beide benaderingen - continueren of tijdelijk onderbreken van de DOAC - een goede optie is voor vergelijkbare patiënten als zij een implantatie van een pacemaker of inwendige defibrillator ondergaan.
In een andere studie van Nakamura (2019) werden 846 patiënten met niet valvulair atriumfibrilleren gerandomiseerd naar onderbreken van DOAC’s of doorgaan met DOAC’s voorafgaande aan een ablatie op de dag van de procedure. Het primaire eindpunt, een combinatie van symptomatische trombo-embolie en of bloeding binnen 30 dagen na de ablatie, kwam voor in 0.7% bij de groep die met de DOAC’s doorgingen (1 TIA en 2 majeure bloedingen) en in 1,2% bij de groep die tijdelijk stopten met de DOAC’s (1 TIA en 4 majeure bloedingen) (p = 0,48). De incidentie van majeure respectievelijk kleine bloedingen was vergelijkbaar tussen de twee groepen (0,5% versus 0,9%, p=0,35; 5,9% versus 5,4%, p= 0,75).
Deze resultaten suggereren dat beide benaderingen - continueren en tijdelijk onderbreken van de DOAC - leidt tot een laag en vergelijkbaar risico van symptomatische trombo-embolie en majeure bloeding en dus geschikt is periprocedurele antistolling bij patiënten met AF die een katheter-ablatie ondergaan.
Voor deze studie geldt dat voorafgaand geen groepsgrootte berekening was gedaan om een significant verschil tussen beide groepen aan te tonen, waardoor de graad van bewijs in deze studie laag is.
Een derde cohort studie onderzocht een vooraf gedefinieerd periprocedureel protocol in 3007 patiënten met atriumfibrilleren, die een electieve operatie of invasieve procedure ondergingen, van wie 1257 (41,8%) apixaban; 668 (22,2%) dabigatran en 1082 (36,0%) rivaroxaban (Douketis, 2019). De DOAC-regimes werden gedurende 1 dag weggelaten vóór een procedure met laag bloedingsrisico en 2 dagen vóór een procedure met hoog bloedingsrisico. De DOAC-regimes werden 1 dag na een procedure met laag bloedingsrisico en 2 tot 3 dagen hervat na een procedure met hoog risico op bloedingen. Periprocedurele LMWH toediening werd niet toegepast net zomin als het meten en handelen op basis van preoperatieve stollingstesten. Een hoog bloedingsrisico procedure was nodig bij 1007 patiënten (33,5%). De 30-daagse incidentie van postoperatieve ernstige bloedingen was 1,35% (95% BI: 0% tot 2,00%) in het apixaban-cohort, 0,90% (95% BI: 0% tot 1,73%) in het dabigatran-cohort en 1,85% (95% BI: 0% tot 2,65%) in het rivaroxaban-cohort. Een arteriële trombo-embolische complicatie trad op bij 0,16% (95% BI: 0% tot 0,48%) in het apixaban-cohort, bij 0,60% (95% BI: 0% tot 1,33%) in het dabigatran cohort en bij 0,37% (95% BI: 0% tot 0,82%) in het rivaroxaban cohort. Bij patiënten met een procedure met een hoog bloedingsrisico waren de percentages ernstige bloedingen 2,96% (95% BI: 0% tot 4,68%) in het apixaban-cohort en 2,95% (95% BI: 0% tot 4,76%) in het rivaroxaban cohort. Deze resultaten suggereren dat een perioperatieve managementstrategie, zonder heparineoverbrugging of bepalen van stollingstesten bij patiënten met atriumfibrilleren die een DOAC gebruiken en electieve chirurgie of een invasieve procedure ondergaan, geassocieerd is met een laag risico van ernstige bloedingen en arteriële trombo-embolie.
Is het noodzakelijk om DOAC’s te onderbreken bij een electieve operatie of ingreep?
De noodzaak om te staken en een eventueel tijdsinterval voor het staken van de therapeutische dosering DOAC wordt bepaald op basis van de volgende overweging: op basis van de farmacotherapeutische kinetiek, inclusief het effect van een verminderde nierfunctie, en het bloedingsrisico wordt een tijdsinterval aangehouden van ongeveer tweemaal de halfwaardetijd (bij ingrepen met laag bloedingsrisico) tot viermaal de halfwaardetijd (ingrepen met hoog bloedingsrisico). De renale klaring per DOAC middel en de halfwaardetijd bij verschillende nierfuncties is weergegeven in tabel 1.
Tabel 1 Halfwaardetijd DOAC bij verschillende nierfuncties
|
eGFR |
Dabigatran |
Apixaban |
Rivaroxaban |
Edoxaban |
|
Renale klaring |
~ 80% |
~25% |
~33% |
~30 tot 50% |
|
≥ 80 |
~ 13 uur |
12 uur * |
~ 8,5 uur |
10~14 uur |
|
≥ 50-80 |
~ 15 uur |
Geen gegevens |
~ 9 uur |
Geen gegevens |
|
≥ 30-50 |
~ 18 uur |
Geen gegevens |
~ 9,5 uur |
Geen gegevens |
|
≥ 15-30 |
|
Geen gegevens # |
~ 9.5 uur |
Geen gegevens # |
|
eGFR: glomerulaire filtratie snelheid (CKD-EPI) * alleen van gezonde vrijwilligers zijn data bekend Dabigatran is gecontra-indiceerd bij een klaring onder de 30 ml/min # Niet aanbevolen bij ernstige nierinsufficiëntie (stadium IV of V; creatinine klaring <30 ml/min) |
||||
Noodzaak tot overbrugging periprocedureel?
In tegenstelling tot vitamine K antagonisten is periprocedurele overbruggingstherapie met LMWH niet nodig bij gebruik van een DOAC. De reden hiervoor is dat een DOAC ongeveer een vergelijkbare korte halfwaardetijd heeft als een LMWH.
Preprocedurele evaluatie patiënt op een DOAC
Het periprocedurele beleid is afhankelijk van de DOAC, bloedingsrisico operatie/ ingreep (inclusief eventuele anesthesietechniek) en nierfunctie. Indien geen recente nierfunctie bekend is (maximaal 12 maanden bij gezonde patiënten, maximaal drie maanden bij patiënten ouder dan 75 jaar) of patiënten met een verminderde nierfunctie (creatinine klaring minder dan 60 ml/min) moet deze preoperatief bepaald worden.
Tijdstip stoppen DOAC voorafgaand aan operatie/ingreep
Voor het onderscheid van het bloedingsrisico per operatie/ingreep wordt verwezen naar tabel 3 in de module ‘Periprocedureel beleid bij antistolling’.
Ingrepen met laag bloedingsrisico
Voor operaties/ingrepen met een laag bloedingsrisico hoeven DOAC’s niet gestaakt te worden.
Ingrepen met intermediair bloedingsrisico
Bij normale nierfunctie en een intermediair bloedingsrisico van de operatie: DOAC tenminste 24 uur van tevoren staken (~2 keer de halfwaardetijd van de DOAC) of wel minimaal tijdsinterval tussen laatste inname DOAC en ingreep moet 24 uur zijn. Zie tabel 3 voor de tijdsintervallen bij een afgenomen nierfunctie. Dit geldt ook voor patiënten met een hoog trombo-embolie risico (tabel 1 en 2 in de module ‘Periprocedureel beleid bij antistolling’).
Tabel 2 Intermediair bloedingsrisico en pre-operatie/ingreep tijdsinterval stoppen DOAC bij verschillende nierfuncties
|
eGFR |
Dabigatran |
Apixaban |
Rivaroxaban |
Edoxaban |
|
≥ 80 |
24 uur |
24 uur |
24 uur |
24 uur |
|
≥ 50 tot 80 |
36 uur |
24 uur |
24 uur |
24 uur |
|
≥ 30 tot 50 |
48 uur |
24 uur |
24 uur |
24 uur |
|
< 30 |
* |
36 uur |
36 uur |
36 uur |
|
eGFR: glomerulaire filtratie snelheid (CKD-EPI) * Dabigatran is gecontra-indiceerd bij een klaring van < 30 mL/min |
||||
Ingrepen met hoog bloedingsrisico
Voor operaties/ingrepen met een hoog bloedingsrisico en normale nierfunctie wordt de DOAC 48 uur voor de operatie/ingreep gestaakt (~4 keer de halfwaardetijd van de DOAC) of wel minimaal tijdsinterval tussen laatste inname DOAC en ingreep moet 48 uur zijn. Zie tabel 2 voor de tijdsintervallen bij afgenomen nierfunctie. Dit geldt ook voor patiënten met een hoog trombo-embolie risico (tabel 1 en 2 in de module ‘Periprocedureel beleid bij antistolling’).
Tabel 3 Hoog bloedingsrisico en pre-operatie/ingreep tijdsinterval staken DOAC bij verschillende nierfuncties
|
eGFR |
Dabigatran |
Apixaban |
Rivaroxaban |
Edoxaban |
|
>80 |
48 uur |
48 uur |
48 uur |
48 uur |
|
>50-80 |
72 uur |
48 uur |
48 uur |
48 uur |
|
>30-50 |
96 uur |
48 uur |
48 uur |
48 uur |
|
< 30 |
* |
48 uur |
48 uur |
48 uur |
|
* Dabigatran is gecontra-indiceerd bij een creatinine klaring van < 30 ml/min |
||||
Herstarten DOAC
Operaties/ingrepen met intermediair bloedingsrisico
Bij herstarten van een DOAC in therapeutische dosering moet een afweging worden gemaakt tussen het risico op trombo-embolie en het risico op nabloedingen. Geadviseerd wordt om de DOAC 24 uur na de operatie te hervatten, mits adequate hemostase is bereikt. Indien er een noodzaak is voor preventie van veneuze trombo-embolie na de operatie/ingreep (bijvoorbeeld bij immobilisatie) moet de gebruikelijke veneuze tromboseprofylaxe met laag of intermediair gedoseerd LMWH worden toegepast tot het hervatten van de DOAC.
Er zijn geen data bekend die het effect en de veiligheid van een profylactische dosering van een DOAC na een operatie of ingreep aantonen voor preventie van veneuze trombo-embolie bij patiënten met atriumfibrilleren en al preoperatief DOAC gebruik; geef LMWH voor veneuze tromboseprofylaxe.
Operaties/ingrepen met hoog bloedingsrisico
Bij herstarten van een DOAC in therapeutische dosering moet een afweging worden gemaakt tussen het risico op trombo-embolie en het risico op nabloedingen. Hervatten van volledige antistolling binnen 48 uur na hoog bloedingsrisico ingrepen is geassocieerd met een 3 tot 20% incidentie van majeure bloedingen (Spyropoulos, 2006; Jaffer, 2005; Dunn, 2007).
Geadviseerd wordt om de DOAC 48 uur na de ingreep te hervatten bij een hoog trombo-embolie risico (tabel 1 en 2 in de module ‘Periprocedureel beleid bij antistolling’), mits adequate hemostase is bereikt. Hervat de DOAC 72-uur na de ingreep bij een laag trombo-embolie risico mits adequate hemostase is bereikt. Indien er een noodzaak is voor preventie van veneuze trombo-embolie na de ingreep (bijvoorbeeld immobilisatie) kan gedurende de periode tot hervatten van de DOAC de gebruikelijke veneuze tromboseprofylaxe met laag of intermediair gedoseerd LMWH worden toegepast.
Er zijn geen data bekend die het effect en de veiligheid van een profylactische dosering van een DOAC na een operatie of ingreep aantonen voor preventie van veneuze trombo-embolie bij patiënten met atriumfibrilleren en al preoperatief DOAC gebruik; geef LMWH voor veneuze tromboseprofylaxe.
Spoed operatie/ingreep tijdens DOAC gebruik
Indien een spoed operatie/ingreep moet plaatsvinden, moet de DOAC direct gestopt worden. Indien de medische noodzaak het toelaat moet de operatie of ingreep 12-uur - en bij voorkeur 24-uur na de laatste DOAC tablet worden uitgesteld. Overweeg een kwantitatieve DOAC spiegel bepaling uit te voeren. Er wordt verwezen naar de module beleid bij bloedingen of spoedoperaties onder DOAC’s.
Routine bepalingen van kwalitatieve en kwantitatieve laboratoriumtesten wordt bij een spoed operatie/ingreep, die geen uitstel toelaat, niet geadviseerd. APTT en PT geven geen absolute betrouwbaarheid over de mate van antistollend effect van de DOAC’s, terwijl de kwantitatieve testen te lang tijd in beslag nemen.
Spinaal/epiduraal anesthesie en DOAC
Hiervoor wordt verwezen naar de Richtlijn Neuraxisblokkade en Antistolling. Inclusief: perifere zenuw en interventionele pijntechnieken.
De module ‘Communicatie met patiënten’ gaat uitgebreider in op wat patiënten die met antistolling behandeld worden belangrijk vinden in de informatievoorziening en besluitvorming.
Onderbouwing
Achtergrond
Onder Directe Orale Anticoagulantia (DOAC’s) vallen de factor Xa remmers (rivaroxaban, apixaban en edoxaban) en de directe trombineremmer (dabigatran). Voor patiënten die een operatie of interventie ondergaan moet allereerst worden vastgesteld of het stoppen van een DOAC noodzakelijk is; hierbij wordt rekening gehouden met enerzijds het risico op (re)trombose door staken van de antistolling en anderzijds het risico op een bloeding.
Indien er sprake is van een laag bloedingsrisico met tevens beperkte potentiële nadelige gevolgen van een bloedingscomplicatie dan dient de DOAC behandeling te worden voortgezet.
Zoeken en selecteren
Bij deze uitgangsvraag is er is gebruik gemaakt van de EHRA richtlijn (2018), de KIMO richtlijn (2019). Tevens is er een systematische literatuuranalyse uitgevoerd vanaf 2015, om te controleren of alle beschikbare literatuur is weergegeven. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 57 treffers op. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie negen studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens drie studies definitief geselecteerd (Birnie, 2018; Nakamura, 2019; Douketis, 2019). Aangezien de insteek van deze zoekstrategie diende als een controle, is er geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd.
Referenties
- ACCP: Michael K, Gould MD, FCCP: David A, et al. Prevention of VTE in Non-orthopedic Surgical Patients. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141:2.
- Birnie, D. H., Healey, J. S., Wells, G. A., Ayala-Paredes, F., Coutu, B., Sumner, G. L., ... & Eikelboom, J. (2018). Continued versus. interrupted direct oral anticoagulants at the time of device surgery, in patients with moderate to high risk of arterial thrombo-embolic events (BRUISE CONTROL-2). European heart journal, 39(44), 3973-3979.
- Douketis, J. D., Spyropoulos, A. C., Duncan, J., Carrier, M., Le Gal, G., Tafur, A. J., ... & Lee, A. Y. (2019). Perioperative management of patients with atrial fibrillation receiving a direct oral anticoagulant. JAMA internal medicine, 179(11), 1469-1478.
- Dunn AS, Spyropoulos AC, Turpie AG. Bridging therapy in patients on long-term oral anticoagulants who require surgery: the prospective peri-operative enoxaparin cohort trial (PROSPECT). J Thromb Haemost. 2007;5(11):2211–8.
- EHRA, Heidbuchel H, Verhamme P, et al. EHRA Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. European Heart Journal. 2013;34(27)2094-2106;DOI: 10.1093/eurheartj/eht134.
- Hankey GJ, Eikelboom JW. Dabigatran etexilate: a new oral thrombin inhibitor. Circulation. 2011;123(13):1436–50.
- Jaffer AK, Ahmed M, Brotman DJ, et al. Low-molecular-weight-heparins as periprocedural anticoagulation for patients on long-term warfarin therapy: a standardized bridging therapy protocol. J Thromb Thrombolysis. 2005;20(1):11–6.
- KIMO, Kennisinstituut mondzorg – antitrombotica: https://www.hetkimo.nl/richtlijnen/antitrombotica/introductie/
- Nakamura, K., Naito, S., Sasaki, T., Take, Y., Minami, K., Kitagawa, Y., ... & Yamashita, E. (2019). Uninterrupted versus. interrupted periprocedural direct oral anticoagulants for catheter ablation of atrial fibrillation: a prospective randomized single-centre study on post-ablation thrombo-embolic and haemorrhagic events. Ep Europace, 21(2), 259-267.
- Pollack CV et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal. N Engl J Med 2015;373:511-20.
- Samama MM, Meddahi S, Samama CM. Pharmacology and laboratory testing of the oral xa inhibitors. Clin Lab Med. 2014;34(3):503–17.
- Spyropoulos AC, Turpie AG, Dunn AS, et al. Clinical outcomes with unfractionated heparin or low-molecular-weight heparin as bridging therapy in patients on long-term oral anticoagulants: the REGIMEN registry. J Thromb Haemost. 2006;4(6):1246–52.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 24-03-2021
Laatst geautoriseerd : 24-03-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Belangrijkste wijzigingenten opzichte van de vorige versie: Aantal nieuwe modules over compressie therapie bij DVT van het been; behandeling LMWH bij (risico op) VTE bij patiënten met nierfunctiestoornissen en strategie over bloed/ingreep bij trombolytica. De modules voor periprocedureel beleid en bloeding bij DOACS zijn gewijzigd
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule. Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met stollingsproblemen.
Kerngroep
- Prof. dr. M.V. (Menno) Huisman, internist-vasculaire geneeskunde, LUMC, NIV (voorzitter)
- Dr. M.J.H.A. (Marieke) Kruip, internist-hematoloog, ErasmusMC, NIV, NVVH (Nederlandse Vereniging voor Hematologie)
- Dr. F.A. (Erik) Klok, internist-vasculaire geneeskunde, LUMC, NIV
- Dr. M.A. (Marc) Brouwer, cardioloog, RadboudUMC, NVVC
- Dr. H.B. (Harmen) Ettema, orthopedisch chirurg, Isala, NOV
- Drs. B. (Banne) Nemeth, aios orthopedie, LUMC, NOV
- Dr. A.M. (Arno) Wiersema, vaatchirurg, NVVH
- Dr. M.E. (Maarten) Tushuizen, maag-darm-leverarts, LUMC, NVMDL
- Dr. J.M. (Jonathan) Coutinho, neuroloog, AMC-UVA, NVN
- Drs. A. (Andrew) Oostindjer, huisarts/Kaderhuisarts HVZ, NHG
Klankbordgroep
- Dr. J.J.C.M. (Sjef) van de Leur, arts klinische chemie, Isala, NVKC
- Dr. A.W.M.M. (Ankie) Koopman - van Gemert, anesthesioloog, ASZ, NVA
- Dr. M.G. (Mariëlle) van Pampus, gynaecoloog, OLVG, NVOG
- Drs. R.J. (Repke) Snijder, longarts, Antoniusziekenhuis, NVALT
- Drs. R.J. (Rutger) Lely, radioloog, VUMC, NVVR
- Dr. C. (Bibi) van Montfrans, dermatoloog, ErasmusMC, NVDV
- Dr. R.A. (Richard) Faaij, klinisch geriater, Diakonessenhuis, NVKG
- Dr. B. (Bauke) van Minnen, kaakchirurg, UMCG, NVMKA
- Drs. A (Annemarie) Auwerda, beleidsadviseur, Harteraad
- Prof. dr. S (Saskia) Middeldorp, internist vasculaire-geneeskunde, AMC-UVA, NIV
- M.J. (Jacqueline) Krol- van Straaten, internist - nefroloog, Hagaziekenhuis, NIV
- Dr. L. (Lilly) Jakulj, internist-nefroloog, Amsterdam UMC, NIV
- Dr. M. (Marcel) Schouten, internist - nefroloog, Tergooi, NIV
- Dr. N. (Nakisa) Khorsand, ziekenhuisapotheker, OLVG, NVZA
- Dr. M.F. (Margreet) Warlé-van Herwaarden, openbaar apotheker, KNMP
Met ondersteuning van
- Dr. S.R. (Sabine) Zwakenberg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. E. (Ellen) Paap, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. H. (Hanneke) Olthuis, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. E. (Eva) Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten [tot februari 2020]
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Kerngroep
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
prof. dr. M.V. (Menno) Huisman |
Internist vasculaire geneeskunde Leids Universitair Medisch Centrum |
- Voorzitter commissie herziening Antitrombotisch Beleid, onbetaald |
- Adviseur farmaceutische bedrijven die (nieuwe) antistollingsmiddelen maken (gelden gaan naar afdeling Interne Geneeskunde LUMC) - ZONMW grant Dutch-AF - registry met onderzoek op het gebied van antistolling bij patiënten met atriumfibrilleren (gelden gaan naar afdeling Interne Geneeskunde LUMC) - Research grants van farmaceutische bedrijven die (nieuwe) antistollingsmiddelen make; (gelden gaan naar afdeling Interne Geneeskunde LUMC) |
Deelname in werkgroep als voorzitter in verband met expertise op dit gebied. In verband met adviseur farmaceutische bedrijven: participeert niet bij besluitvorming middelen |
|
dr. M.J.H.A. (Marieke) Kruip |
Internist-hematoloog Erasmus MC |
Medisch leider trombosedienst Star-SHL, gedetacheerd vanuit het Erasmus MC |
- Anti-thrombotic stewardship S-team introduction (2015-2016) Boehringer-Ingelheim - 2016: Symposium over Richtlijn antitrombotisch beleid, internistendagen en bijscholing / Bayer / € 1169,- + € 129,-, € 224,- ten gunste van de afdeling hematologie |
In verband met belangen geen participatie besluitvorming keuze middelen |
|
dr. F.A. (Erik) Klok |
Internist Vasculair geneeskundige, LUMC, Leiden |
Adjunct Professor Universiteit van Mainz, Duitsland (onbetaald) |
Dr. F.A. Klok heeft financiële steun ontvangen voor studies (unrestricted research grants) van Bayer, BMS/Pfizer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, MSD, Actelion, Trombose Stichting Nederland, de Hartstichting en ZonMW. Dit betroffen allen studies naar diagnostiek van longembolie/DVT of voorkomen van lange termijn effecten (pulmonale hypertensie, lagere kwaliteit van leven et cetera). |
Geen, gesponsorde studies gaan over diagnostiek. Diagnostiek komt vooralsnog niet aan bod in deze richtlijn. Mocht dit het geval zijn belangen opnieuw bespreken. Geen actie nodig |
|
dr. M.A. (Marc) Brouwer |
Cardioloog, Radboudumc |
- Afgevaardigde van de NVVO bij LSKA (onbetaald) |
De researchafdeling cardiologie heeft voor verschillende projecten financiële ondersteuning ontvangen van : Astra Zeneca, BMS-Pfizer, Boehringer Ingelheim, Beyer, Daiichi Sankyo - Dutch AF registry |
Geen, ander onderwerp |
|
dr. H.B. (Harmen) Ettema |
Orthopedisch chirurg Isala Klinieken, Zwolle |
|
In verleden deelname verschillende RCT waarvan de laatste > 3 jaar gelden |
RCT's >3 jaar geleden, geen actie |
|
drs. B. (Banne) Nemeth |
AIOS Orthopedie LUMC Leiden PhD Klinische Epidemiologie en Orthopedie, LUMC Leiden |
|
|
geen |
|
dr. A.M. (Arno) Wiersema |
Vaatchirurg in het Westfriesgasthuis te Hoorn en AUMC, locatie Vumc |
Grant onderzoek ACT en heparine arteriële vaatingrepen Medtronic, geen onderwerp van deze richtlijn |
Grant onderzoek ACT en heparine arteriële vaatingrepen Medtronic, geen onderwerp van deze richtlijn |
geen |
|
dr. M.E. (Maarten) Tushuizen |
MDL-arts, staflid Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden |
MDL-arts; DC-kliniek Almere, Almere, verrichten van endoscopie (betaald) |
|
geen |
|
dr. J.M. (Jonathan) Coutinho |
Neuroloog Amsterdam UMC |
|
RESPECT-CVT studie. Gefinancierd door Boehringer. Ondergetekende zit in het steering Committee van deze studie |
geen actie, studie gaat over andere patiëntpopulatie |
|
A. (Andrew) Oostindjer |
Huisarts - eigen praktijk in Oldenzaal. |
Als Kaderhuisarts HVZ: Consulent voor Pfizer - beoordelen van informatie materiaal bedoeld voor patiënten en medici. |
Momenteel wel lid van de antistollingscommissie van het Medisch Spectrum Twente (onbetaald) |
geen |
|
Klankbordgroep |
||||
|
dr. J.J.C.M. (Sjef) van de Leur |
Arts klinische chemie, Isala |
Bestuurslid FNT, onbetaald |
|
Geen |
|
dr. A.W.M.M. (Ankie) Koopman - van Gemert |
Anesthesioloog, opleider Albert Schweitzer ziekenhuis |
- participatie richtlijnen: neuraxisblokkade, bloedtransfusie, ESA (vacatiegelden) - bestuur TRIP en vz hemovigilantiekamer (onbetaald) - gebruikersgroep sanquin (onbetaald) |
|
Geen |
|
dr. M.G. (Mariëlle) van Pampus |
Gynaecoloog OLVG |
|
|
Geen |
|
drs. R.J. (Repke) Snijder |
Longarts st. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein |
|
|
Geen |
|
drs. R.J. (Rutger) Lely |
(Interventie)radioloog AUMC, locatie Vumc |
|
|
Geen |
|
dr. C. (Bibi) van Montfrans |
Dermatoloog Erasmus MC |
- Lid board European academy of dermatology and venereology (EADV) (onbetaald) |
|
Geen |
|
dr. R.A. (Richard) Faaij |
Klinisch geriater Diakonessenhuis Utrecht-Zeist-Doorn |
|
|
Geen |
|
dr. B. (Bauke) van Minnen |
Kaakchirurg UMCG |
|
|
Geen |
|
mw. A (Annemarie) Auwerda |
Beleidsadviseur, Harteraad |
|
|
Geen |
|
prof. dr. S (Saskia) Middeldorp |
Internist-vasculair geneeskundige, hoogleraar Trombose en hemostase Amsterdam UMC - locatie AMC Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam |
Onbetaald: NVTH-voorzitter, Stichting Haemophilia-bestuurslid, Stichting Amstol - bestuurslid Betaald: Diverse honoraria naar AMR Medical Research B.V. Bedrijven: Aspen - Bayer - BMS/Pfizer - Boehringer Ingelhei - Daiichi Sankyo - GKS - Portola - Sanquin -Sanofi. Voor lezingen/onderwijs |
Research support, wordt betaald aan AMC Medical Research B.V. Bedrijven: Aspen - Bayer - BMS/Pfizer - Boehringer lngelheim - Daiichi Sankyo - GSK - Portola - Sanquin - Highlow studie, GSK, overgenomen door Aspen, financiering voor investigator initiated trial, wordt gestort op AMC Medical Research B.V - Sanquin, financiering voor vrijwilligersstudie naar reversal van NOACs in gezonde vrijwilligers, wordt gestort op AMR Medical Research BV - BMS/Pfizer, financiering voor vrijwilligersstudie naar reversal van NOACs in gezonde vrijwillers, wrodt gestort op AMR Medical Research BV - Daiichi Sankyo, financiering voor investigator initiated study naar lange termijn gevolgen van VTE |
Participeert niet bij besluitvorming omtrent middelen. In rol van klankbordgroeplid is hier echter ook geen sprake van. Participatie wegens expertise. Openheid over deze belangen is voldoende. |
|
M.J. (Jacqueline) Krol- van Straaten |
Internist - Nefroloog Haga ziekenhuis, Den Haag |
Lid werkgroep KNMP Geneesmiddelen en Dialyse. Reis- en onkosten vergoeding (1-4x per jaar) Richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - betaald (vacatiegelden) |
|
Geen |
|
dr. M. (Marcel) Schouten |
Internist-nefroloog Tergooi |
Richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - betaald (vacatiegelden) |
|
Geen |
|
dr. N. (Nakisa) Khorsand |
Ziekenhuisapotheker, OLVG, Amsterdam |
Voorzitter special interest group hematologie van NVZA (onbetaald) |
|
Geen |
|
dr. M.F. (Margreet) Warlé- van Herwaarden |
Apotheker, Apotheek Groesbeek |
participeert af en toe in onderzoek (onbetaald) |
|
Geen |
|
Dr. L. (Lilly) Jakulj |
Internist-nefroloog Stichting Dianet Internist-nefroloog Amsterdam UMC locatie AMC” |
Lid richtlijnencommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie (onbetaald) |
|
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde patiëntenvereniging in de klankbordgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten middels een enquête. Naast de in de kern- en klankbordgroep vertegenwoordigde partijen werden de FNT, IGJ, KiMO, NHG, NFU, NVZ, STZ, V&VN, Verenso, VIG, VWS, ZiNL en ZN uitgenodigd deze enquête in te vullen.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.