Antitrombotisch beleid

Initiatief: NIV Aantal modules: 86

Periprocedureel beleid VKA

Uitgangsvraag

Wat is het optimale periprocedurele beleid bij patiënten die vitamine K antagonisten (VKA) gebruiken en een electieve invasieve procedure ondergaan?

Aanbeveling

  • Onderbreek de VKA behandeling niet bij patiënten met een vooraf geschat laag risico op bloedingen (zie tabel 3 in de module ‘Periprocedureel beleid bij antistolling’).
  • Bepaal het tromboembolierisico voorafgaand aan een operatie of ingreep: hoog of laag risico (zie tabel 1 en 2 in de module ‘Periprocedureel beleid bij antistolling’ arterieel trombo-embolie risico en Risico Veneus trombo-embolie risico) en leg dit vast in de status.
  • Geef patiënten met een vooraf geschat laag risico op trombo-embolie geen overbruggingsbehandeling.
  • Geef patiënten, die VKA gebruiken, met een vooraf geschat hoog risico op trombo-embolie overbruggingsbehandeling met therapeutische dosering LMWH.
  • Continueer bij patiënten die VKA gebruiken en een pacemaker of ICD wissel of- implantatie ondergaan, de VKA behandeling, mits de therapeutische INR lager is dan 3,0.
  • Geef een patiënt die in aanmerking komt voor periprocedurele overbruggingsbehandeling LMWH of ongefractioneerde heparine (UFH) in therapeutische doseringen.
  • Houd bij overbrugging met therapeutische doseringen LMWH een interval van minimaal 24-uur bij eenmaal daagse dosering en 12 uur bij tweemaal daagse dosering aan tussen de laatste gift LMWH en de interventie.
  • Staak de heparine minimaal vier uur preoperatief indien men kiest voor intraveneuze ongefractioneerde heparine.
  • Geef bij overbrugging met therapeutische doseringen LMWH of UFH de eerste gift postprocedureel tenminste 24-uur na de ingreep. Overweeg om bij een zeer hoog TE risico (dubbele mechanische hartklep of mechanische klep met bijkomende risicofactoren) herstart 12 uur na de ingreep.
  • Geef bij ingrepen met een verhoogd bloedingsrisico de eerste gift therapeutische dosering LMWH postprocedureel tenminste 48-uur na de operatie/ingreep.
  • Houd, indien voor intraveneuze ongefractioneerde heparine wordt gekozen, een interval tussen de ingreep en het herstarten van de ongefractioneerde heparine van tenminste 24-uur aan.
  • Geef profylactisch LMWH zolang er nog niet herstart kan worden met therapeutische antistolling.
  • Bekijk de beslisboom van de Landelijke Afspraak Transmurale Antistollingszorg: https://lta-antistollingszorg.nl/

Overwegingen

Sinds 2004 zijn er enkele prospectieve niet gerandomiseerde cohortstudies verschenen die de overbruggingsbehandeling met LMWH hebben geëvalueerd. De eerste studie uitgevoerd door Douketis betrof 650 patiënten, die langdurig VKA gebruikten en een chirurgische of invasieve ingreep ondergingen (Douketis, 2004). Enkele dagen voor de ingreep werd de behandeling met VKA gestaakt en gestart met LMWH in therapeutische dosering (dalteparine 100 IE/kg, 2 dd). De laatste preoperatieve gift was 12 uur voor de ingreep. Afhankelijk van het vooraf ingeschatte postoperatieve bloedingsrisico vond herstart van LMWH plaats: bij een hoog risico op postoperatieve bloedingen werd er geen LMWH herstart, maar wel hervatten van de VKA (dezelfde avond of volgende dag). Bij een lager ingeschat bloedingsrisico werd 24 uur postoperatief LMWH herstart (100 IE/kg, 2 dd), totdat met VKA het INR-streefniveau weer was bereikt. Stratificatie van het bloedingsrisico vond plaats door de operateur, en dus niet op basis van vooraf opgestelde criteria. Tijdens een gemiddelde follow-up van 13 dagen trad bij 0,62% een trombo-embolische gebeurtenis op en bij 0,92% een bloedings-complicatie. Deze uitkomsten impliceren een veilige en effectieve strategie; bedenk echter dat slechts 215 van de 650 patiënten een kunsthartklep had. Van deze groep van patiënten betrof het in meer dan de helft van de gevallen een kunstklep in de aortapositie, met derhalve een laag trombo-embolie risico. Een gevreesde complicatie van onderbreking van de antistollingsbehandeling is het optreden van kunstkleptrombose. De gemiddelde follow-up periode van 13 dagen is te kort om deze complicatie waar te nemen; doorgaans treedt kunstkleptrombose pas op na enkele weken.

 

Kovacs (2004) evalueerde het gebruik van LMWH (dalteparine) in 224 patiënten, waarvan 112 met een kunstklep en 112 met atriumfibrilleren. Het antistollingsprotocol verschilt op een belangrijk punt met de eerstgenoemde studie (Kovacs, 2004). Eén dag voor de operatie kreeg de patiënt slechts een halve therapeutische dosis LMWH toegediend. Een dag na de operatie werd weer gestart met een therapeutische dosis LMWH. Bij een tevoren ingeschat hoog risico op postoperatieve bloeding werd postoperatief gestart met een vaste dosis van 5000 IE LMWH per dag. Ook in deze studie waren er geen vooraf opgestelde criteria voor de indeling van het bloedingsrisico. Het overige studieprotocol komt overeen met dat van de eerst genoemde studie. Tijdens de follow-up van drie maanden trad bij acht patiënten (3,6%) een trombo-embolische complicatie op. Echter bij vijf patiënten betrof het een myocardinfarct en bij één patiënt diepe veneuze trombose; een cardiale emboliebron is dan minder waarschijnlijk, respectievelijk uitgesloten. Tevens dient vermeld te worden dat zes van de acht genoemde trombo-embolische complicaties postoperatief plaatsvonden, nadat VKA was gestopt of nog niet was herstart in verband met perioperatieve bloedingsproblemen. Er traden 15 (6,7%) majeure bloedingscomplicaties op, waarvan acht peroperatief of binnen zes uur na afloop van de ingreep, nog voordat LMWH was herstart. Twee bloedingscomplicaties ontstonden vier weken na de ingreep; een relatie met LMWH lijkt niet waarschijnlijk.

 

Spyropoulos (2006) beschreef een cohort van 901 patiënten die een invasieve ingreep onderging (Spyroupoulos, 2006). Bij 720 patiënten werd rondom de ingreep overbrugd met LMWH, de overige 121 patiënten kregen intraveneuze ongefractioneerde heparine (UFH). De overbruggingsprotocollen voor LMWH en UFH worden niet beschreven. Er zijn dus geen gegevens over de tijdsintervallen van starten en stoppen van de LMWH of UFH. Majeure bloedingen traden op in 5,5% van de patiënten die werden overbrugd met UFH versus 3,3% van de patiënten die LMWH kregen toegediend. De timing van de eerste postoperatieve gift heparine was niet voorspellend voor het optreden van bloedingen. De bloedingen traden gemiddeld zeven dagen na de interventie op. Niemand in de UFH groep (n=164) had een trombo-embolische event en zes in de LMWH groep (n=668) had een trombo-embolisch event. Echter de patiënten die overbrugd werden met UFH hadden vaker een arteriële indicatie voor de antistolling, zoals mechanische hartkleppen.

 

In 2009 verscheen een cohort studie van Pengo. Risicostratificatie vond plaats op basis van het vooraf ingeschatte trombo-embolie risico (Pengo, 2009). Patiënten met een mechanische mitralisklep, mono-leaflet aortaklepprothese, aortaklepprothese met eerdere trombo-embolie of boezemfibrilleren en veneuze trombose in de voorafgaande drie maanden werden geclassificeerd als hoog risico. Alle andere patiënten werden geclassificeerd als laag of intermediair risico, dus ook de patiënten met een bi-leaflet aortaklep. De patiënten met hoog risico werden overbrugd met therapeutische doseringen LMWH (70 anti-factor Xa eenheden per kg lichaamsgewicht, 2dd); patiënten met intermediair of laag risico kregen een lagere dosering LMWH (57 anti factor Xa eenheden per kg lichaamsgewicht, 1dd). De laatste preoperatieve gift LMWH werd tenminste 12 uur voor de ingreep toegediend. De dag ná de ingreep (of tenminste 12 uur daarna) werd de LWMH herstart. Er werden 1262 procedures geanalyseerd; een kwart van de patiënten werd geclassificeerd als hoog risico en werd overbrugd met therapeutische dosering LMWH. In deze groep trad bij 0,4% een majeure bloedingscomplicatie op en bij 2,7% een mineure bloedingscomplicatie. Driekwart van de patiënten werd vooraf ingeschat als laag of intermediair risico en kreeg laag gedoseerd LMWH toegediend. In deze groep trad gedurende de follow up geen trombo-embolische complicatie op en bij 0,7% een bloedingscomplicatie.

 

In 2009 werd een studie van Daniels gepubliceerd (Daniels, 2009). De patiëntenpopulatie bestond uit 556 patiënten met een mechanische hartklep (372 aortaklep, 136 mitralisklep en 48 dubbelklep). De patiënten met een mechanische aortaklep werden niet overbrugd. Bij alle andere patiënten werd bij voorkeur overbrugd met LMWH. Een klein deel (6%) kreeg ongefractioneerde heparine. Indien LMWH werd gebruikt, werd de laatste preoperatieve gift 24 uur voor de ingreep toegediend. De eerste postoperatieve gift werd na 24 uur toegediend. Binnen de follow up periode van drie maanden trad bij vijf patiënten (0,9%) een trombo-embolie op. Majeure bloeding trad op bij 3,6% van de patiënten; de incidentie van deze bloedingen verschilde niet significant tussen de overbrugging strategieën met ongefractioneerde heparine, LMWH of geen overbrugging.

 

Birnie (2013) publiceerde een gerandomiseerde studie die twee antistollingsregimes rondom pacemakerimplantatie of -wissel vergeleken (Birnie, 2013). De patiënten die vitamine K antagonisten door gebruikten tijdens de implantatie hadden een streef-INR kleiner dan 3,0. De patiënten bij wie de VKA werd onderbroken, werden overbrugd met LMWH of ongefractioneerde heparine. Het interval tussen de laatste gift LMWH en de pacemakerimplantatie bedroeg 24 uur; de ongefractioneerde heparine werd vier uur tevoren gestaakt. Na de procedure werd de LMWH of ongefractioneerde heparine na 24 uur weer hervat. De INR van de patiënten die VKA door gebruikten, bedroeg 2,3; de INR van de patiënten die overbrugde met een heparine bedroeg 1,2. De primaire uitkomstmaat (het ontstaan van een pocket hematoom) trad op bij 12 van de 343 patiënten (3,5%) die VKA door gebruikten en bij 54 van de 338 patiënten (16%) bij wie de antistolling onderbroken was en tijdelijk heparine was toegediend (p<0,01). Deze studie laat zien dat het veilig is om VKA te continueren bij een pacemakerwissel of -implantatie, indien de streef-INR kleiner is dan 3,0.

 

In 2015 is de BRIDGE-trial gepubliceerd, waarin 1884 patiënten met boezemfibrilleren die VKA gebruikten en een geplande ingreep ondergingen, gerandomiseerd werden voor perioperatieve overbrugging met LMWH of placebo (Douketis, 2015). De LMWH werd drie dagen voor de ingreep gestart; de laatste gift werd 24 uur voorafgaand aan de ingreep toegediend. Bij een ingreep met een laag bloedingsrisico werd de LMWH na 12 tot 24 uur herstart. Bij ingrepen met een hoog bloedingsrisico werd de LMWH na 48 tot 72 herstart. Meer dan 60 % van de patiënten had een CHADS-score van 0 tot 2 en slechts 3% van de patiënten had een CHADS-score van 5 of hoger. Het aantal trombo-embolische complicaties verschilde niet tussen de twee groepen (0,3% in de overbruggingsgroep en 0,4% in de placebogroep). Wel was er een significant verschil in het aantal majeure bloedingscomplicaties; 3,2% in de overbruggingsgroep versus 1,3% bij de patiënten die niet overbrugd werden. Deze studie laat zien dat voor patiënten met een laag en intermediair risico op trombo-embolie, die periprocedureel overbrugd worden met LMWH er geen daling optreedt van het aantal trombo-embolieën. Deze strategie gaat wel gepaard met een verhoogd aantal bloedingen. De patiënten met het hoogste trombo-embolierisico (CHADS–score 5 en 6) waren ondervertegenwoordigd in de studie; wellicht heeft deze groep wel baat bij een overbruggingsstrategie met LMWH.

 

In een meta-analyse van Sun (2016) werd de effectiviteit en veiligheid nagegaan van het continueren van VKA vergeleken met tijdelijk onderbreken ervan en heparine-overbruggende therapie tijdens pacemakerimplantatie. In totaal werden 941 patiënten uit 4 gerandomiseerde studies betrokken. Het bloedingsrisico bij patiënten die VKA rond de procedure door gebruikten was lager dan degenen die de VKA onderbraken en overbrugging met heparine kregen (RD -0,08, 95% BI -0,17 tot 0,02, p <0,05). Er was geen significant verschil in risico op een herseninfarct of TIA (RD 0, 95% BI -0,01 tot 0,02, p = 1,00).

 

In een andere meta-analyse vergeleek Baumgartner (2019) 28 cohort studies met 6915 procedures in patiënten die eerder een veneuze trombo-embolie hadden doorgemaakt en daarom in aanmerking kwamen voor overbruggingstherapie. In de 27 studies die perioperatieve veneuze trombo-embolie als uitkomstmaat rapporteerde, was de geaggregeerde incidentie recidief trombo-embolie met overbrugging 0,7% (95% BI: 0,4% tot 1,2%) en zonder overbrugging 0,5% (95% BI: 0,3% tot 0,8%). Achttien studies rapporteerden over majeure of niet-majeure bloedingen. De incidentie van bloedingen was 3,9% (95% BI: 2,0% tot 7,4%) met overbrugging en 0,4% (95% BI: 0,1% tot 1,7%) zonder overbrugging. In de overbrugde patiënten met een hoog trombo-embolie risico (bijvoorbeeld patiënten met een veneuze trombo-embolie in het verleden) bedroeg de incidentie veneuze trombo-embolie 0,8% (95% BI: 0,3% tot 2,5%) en 7,5% (95% BI: 3,1% tot 17,4%) voor bloedingen. De kwaliteit van de studies was erg laag, voornamelijk door een hoog risico op bias bij de in de analyse betrokken studies.

 

Is het noodzakelijk om de VKA te onderbreken bij een electieve operatie of ingreep?

Patiënten, die worden behandeld met VKA, hebben een verhoogde kans op een bloedingscomplicatie. Indien een patiënt een operatie of ingreep moet ondergaan, zal gekeken moeten worden of het noodzakelijk is de antistolling te onderbreken. In geval van een operatie of ingreep met een vooraf verondersteld laag bloedingsrisico, zal dit niet nodig zijn. Voorbeelden zijn endoscopische ingrepen, zoals gastro-, sigmoido- en colonoscopieën met of zonder biopsie, en ERCP met stentplaatsing. Ook voor veel tandheelkundige ingrepen geldt dat de antistolling niet routinematig gestaakt hoeft te worden, maar aanvullende maatregelen overwogen kunnen worden bij aanwezigheid van factoren die het bloedingsrisico vergroten. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een groot of geïnfecteerd wondoppervlak of een gecompliceerde uit te voeren behandeling. In tabel 3 in de module ‘Periprocedureel beleid bij antistolling’ staan de ingrepen vermeld met een laag bloedingsrisico.

 

Hoe ziet het periprocedurele antistollingsbeleid eruit bij patiënten die VKA gebruiken en een electieve operatie of ingreep moeten ondergaan met een intermediair of hoog bloedingsrisico?

In geval van een operatie of ingreep met een verhoogd bloedingsrisico, moet de antistolling worden onderbroken om goede hemostase tijdens de ingreep te waarborgen en excessief bloedverlies te voorkomen. Tijdens deze onderbreking bestaat er echter een verhoogd risico op trombo-embolieën. Er zijn diverse mogelijkheden voor overbrugging met alternatieve antistollingsmedicatie tijdens onderbreking van VKA. Het stoppen van de antistolling enige dagen voor de ingreep en het hervatten na de ingreep is een frequent toegepaste methode. Een andere mogelijkheid is de tijdelijke toediening van laagmoleculairgewichtsheparine of ongefractioneerde heparine , dat kort voor en na de operatie kan worden gestopt en herstart. Door de overbrugging met heparine wordt de periode zonder antistolling verkort; wel brengt deze overbruggingsbehandeling een verhoogd bloedingsrisico met zich mee. Er dient bij de keuze voor een overbruggingsstrategie rekening gehouden te worden met zowel het vooraf ingeschatte trombo-embolie-risico als het bloedingsrisico van de operatie/ingreep.

 

Bij welke patiënten moet overbrugging worden toegepast?

De beslissing om rondom een operatie/ingreep te overbruggen met antistollingsbehandeling hangt af van het periprocedurele trombo-embolie risico. Omdat er geen betrouwbare gegevens voorhanden zijn over dit periprocedurele trombo-embolie risico, is het van belang om op een andere manier dit risico te stratificeren.

 

Voor patiënten met een veneuze trombo-embolie is het mogelijk om een inschatting te maken van het recidief risico na staken van antitrombotische behandeling (tabel 1 en 2 in de module ‘Periprocedureel beleid bij antistolling’). Het risico op een arteriële trombo-embolie bij patiënten met boezemfibrilleren (BF) is te stratificeren met behulp van de CHA2DS2-VASC-score (Gage, 2001; Lip, 2010) en voor patiënten met een mechanische hartklepprothese is dit mogelijk op grond van eigenschappen van kleptype en patiëntkarakteristieken (Cannegieter, 1994; Vongpatanasin, 1996). Na inventarisatie van dit trombo-embolierisico kan een pragmatische indeling in hoog en laag risico op trombo-embolie worden gemaakt.

 

Bij patiënten met een vooraf geschat hoog risico op periprocedurele trombo-embolie lijkt het zinvol om te overbruggen met LMWH of ongefractioneerde heparine. Bij patiënten met een laag trombo-embolie risico lijkt een overbruggingsschema met een therapeutische dosering LMWH of ongefractioneerde heparine niet zinvol, aangezien het bloedingsrisico bij therapeutische dosering LMWH hoger lijkt dan het trombo-embolische risico. De VKA kunnen voor de operatie/ingreep worden gestaakt en na de operatie/ingreep weer worden herstart. In de periprocedurele periode wordt wel geadviseerd om patiënten met een laag trombo-embolie risico te behandelen met profylactische dosering LMWH.

 

Veneuze trombo-embolie

Bij patiënten met een veneuze trombo-embolie wordt het risico op een nieuw event bepaald door het interval tussen de laatst doorgemaakte trombose en de operatie/ingreep. Zonder antistollingsprofylaxe is het risico op een nieuwe (asymptomatische) trombose het hoogst in de eerste maand na de doorgemaakte trombose (40%), na drie maanden is dit risico minder dan 10% en na zes maanden ongeveer 2% (Douketis, 2000; van Dongen, 2003; Kearon, 1997). Een hoog risico wordt gedefinieerd als een recidiefrisico van meer dan 10% per maand. In dit geval wordt aangeraden om de geplande ingreep uit te stellen tot na 3 maanden termijn. Mits uitstellen niet mogelijk dan: om de periprocedurele periode zonder VKA te overbruggen met therapeutische dosering LMWH. Indien het risico op een recidief veneuze trombo-embolie kleiner is dan 10% per maand, wordt gesproken van een laag risico. Overbruggen met LMWH is dan niet nodig.

 

Boezemfibrilleren

Bij patiënten met boezemfibrilleren is het arteriële trombo-embolie risico vooraf in te schatten met de zogenaamde CHA2DS2-VASC-score. Op grond van verschillende kenmerken, namelijk de aanwezigheid van hartfalen, hypertensie, leeftijd boven de 75 jaar, diabetes mellitus, geslacht en een doorgemaakte ischemische beroerte (ischemisch CVA) of ‘transient ischaemic attack’ (TIA) kan men het trombo-embolie risico schatten. Patiënten met nul tot en met vier punten hebben een jaarlijks risico van 1 tot 4%; bij patiënten met vijf tot zeven punten bedraagt dit jaarlijks 5 tot 9%. Patiënten met een score van acht of negen punten hebben een arterieel trombo-embolie risico van meer dan 10% per jaar (Gage, 2001; Lip, 2010). Een hoog risico wordt gedefinieerd als een arterieel trombo-embolie risico van meer dan 10% per jaar. In dit geval wordt aangeraden om de perioperatieve periode zonder antistolling te overbruggen met therapeutische dosering LMWH. Indien het risico op een arteriële trombo-embolie kleiner is dan 10% per jaar, wordt gesproken van een laag risico. Overbruggen met LMWH is dan niet nodig. Patiënten met boezemfibrilleren, zonder een doorgemaakt TIA/CVA kunnen geen CHA2DS2-VASC-score van 8 of 9 hebben, dus zullen niet in de hoog risico categorie vallen.

 

Hartklepprotheses

Bij patiënten met een mechanische hartklepprothese hangt het trombo-embolie risico af van verschillende factoren. De positie van de klepprothese (mitralis- of tricuspidalisklep versus aortaklep), het type klepprothese (mechanische of biologische klep), het klepontwerp (bal- in-kooi of kantelschijf), de aanwezigheid van meer dan één kunstklep, een linker ventrikel-ejectiefractie van < 30%, een gedilateerd linker atrium en een eerder doorgemaakte trombo-embolie (beroerte, TIA of arteriële embolie). De aanwezigheid van boezemfibrilleren verhoogt de kans verder (Cannegieter, 1994; Vongpatanasin, 1996). Het risico op een arteriële trombo-embolie bij mechanische hartkleppen wordt meestal als ‘hoog’ geschat. Een uitzondering vormt de mechanische ‘dubbele deur’- of ‘bi-leaflet’-hartklep in aortapositie, die in de groep met laag risico valt, wanneer er geen extra (hierboven vermelde) risicofactoren aanwezig zijn.

 

Het periprocedurele trombo-embolie risico staat omschreven in Tabel 1 in de module ‘Periprocedureel beleid bij antistolling’, waarbij men twee categorieën onderscheidt:

  • patiënten met een laag risico hebben een geschat trombo-embolie risico van minder dan 10% per jaar. Overbruggen met LMWH in de perioperatieve periode is niet nodig;
  • bij patiënten met een hoog arterieel trombo-embolie risico is dit meer dan 10% per jaar. In dit geval wordt aangeraden om de periprocedurele periode zonder antistolling te overbruggen met therapeutische dosering LMWH.

 

Moet ik overbruggen met intraveneuze ongefractioneerde heparine of met LMWH?

Voor vrijwel alle indicaties voor de preventie en behandeling arteriële en veneuze trombo-embolie blijkt LMWH minstens zo effectief en veilig te zijn als intraveneuze ongefractioneerde heparine. Lange tijd is intraveneuze heparine het middel van eerste keus geweest voor de periprocedurele toediening. LMWH heeft ongefractioneerde heparine grotendeels vervangen. De voordelen van LMWH bestaan uit gemakkelijke subcutane toediening en de mogelijkheid van thuisgebruik. Voorts is er goede opname in bloed en een voorspelbare farmacokinetiek, zodat laboratoriumcontrole van de intensiteit van antistolling niet nodig is. Het uitgebreide gebruik van ongefractioneerde heparine in de dagelijkse praktijk komt waarschijnlijk voort uit een traditie, echter, het is belangrijk te realiseren dat er geen betrouwbare studies voorhanden zijn die de veiligheid van ongefractioneerde heparine bevestigen en dat de eerder genoemde cohortstudies en de BRIDGE-trial LMWH gebruikten in de perioperatieve periode. Wel is het van belang om rekening te houden met de nierfunctie van een patiënt vanwege de klaring van de heparine [zie de module Nierinsufficiëntie].

 

Indien ik overbrug, wanneer stop ik preoperatief met heparine?

Het gebruik van LMWH of ongefractioneerde heparine in de periprocedurele periode gaat gepaard met een verhoogde kans op bloedingen. Dit risico kan gereduceerd worden indien er een veilige marge rondom de interventie wordt gehanteerd. Met inachtneming van de halfwaardetijd van het gebruikte antistollingspreparaat kan gesteld worden dat de laatste preoperatieve gift LMWH bij eenmaal daagse dosering 24 uur en bij tweemaal daagse dosering 12 uur voor de procedure wordt toegediend. Indien er gekozen wordt om intraveneuze heparinepomp te gebruiken, dient deze tenminste vier uur voor aanvang van de procedure gestopt te worden; beter is om dit interval te verlengen tot zes uur. Een verkorting van dit interval verhoogt het risico op bloedingen (Douketis, 2005; Hirsh, 2004).

 

Wanneer herstart ik na de operatie/ingreep met de heparine?

Allereerst dient er adequate hemostase bereikt te zijn. Over het tijdstip van herstart van de heparine is nauwelijks literatuur voorhanden. Doorgaans wordt een interval van 24-uur gehanteerd, dus herstart op de dag na de dag van operatie/ingreep. Bij een sterk verhoogd trombo-embolie risico (dubbele mechanische hartklep of bijkomend boezemfibrilleren) kan dit interval worden verkort tot 12-uur. Verdere verkorting leidt tot een verhoogd risico op post-procedurele bloedingen en dient dus vermeden te worden. Bij operatief of ingrepen met een verhoogd bloedingsrisico, wordt geadviseerd om 48-uur na de ingreep te herstarten. De LMWH kan worden gestaakt indien de INR eenmaal boven de streefwaarde 2,0 tot 3,0 of 2,5 tot 3,5, afhankelijk van de intensiteitsgroep, is.

 

De module ‘Communicatie met patiënten’ gaat uitgebreider in op wat patiënten die met antistolling behandeld worden belangrijk vinden in de informatievoorziening en besluitvorming.

Onderbouwing

Wat is er gewijzigd ten opzichte van de huidige module?

  • perioperatief is vervangen door periprocedureel - dit is gedaan omdat er naast operaties ook ingrepen/procedures worden verricht;
  • aantal verduidelijkingen in de tekst aangebracht;
  • term klinisch niet significant risico is, net als bij de tabel periprocedureel bloedingsrisico (tabel 3 in de module ‘Periprocedureel beleid bij antistolling’), aangepast naar laag. Normaal bloedingsrisico is aangepast naar intermediair bloedingsrisico. Hoog bloedingsrisico blijft gehandhaafd.

 

Wanneer patiënten die behandeld worden met VKA een operatie of ingreep moeten ondergaan, zal eerst gekeken moeten worden of het noodzakelijk is de antistolling te onderbreken. Als er een laag bloedingsrisico is dient de VKA te worden voortgezet (tabel 3 in de module ‘Periprocedureel beleid bij antistolling’).

 

Als het bloedingsrisico intermediair of hoog is moet de VKA tijdelijk worden onderbroken. Als deze onderbreking geassocieerd is met een hoog risico op trombo-embolie, moet een overbruggingsbehandeling (“bridging”) met laagmoleculairgewichtheparine (LMWH) of ongefractioneerde heparine worden overwogen. De periode zonder antistolling is dan korter en het trombo-embolie risico dus lager.

 

Een nadeel van periprocedurele toediening van heparine is de kans op bloedingen. De beslissing of er rondom een operatie of ingreep overbrugd moet worden betreft dus een afweging van het risico op (recidief) trombo-embolie zonder antistollingsbehandeling versus het bloedingsrisico als gevolg van de behandeling met heparine.

 

Een andere mogelijkheid is om VKA te continueren en couperen middels een gift vitamine K [verwijzing kunst van doseren].

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is er gebruik gemaakt van de ACCP- richtlijn uit 2012 (Douketis, 2012), EHRA richtlijn (2018), aangevuld met de KIMO richtlijn 2019. Tevens is er een systematische literatuuranalyse uitgevoerd vanaf 2015, om te controleren of alle beschikbare literatuur is weergegeven. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 45 treffers op. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie vijf studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens twee studies definitief geselecteerd (Sun, 2016; Baumgartner, 2019). Aangezien de insteek van deze zoekstrategie diende als een controle, is er geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd.

  1. ACCP: Michael K, Gould MD, FCCP: David A, et al. Prevention of VTE in Non-orthopaedic Surgical Patients. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141:2.
  2. Baumgartner, C., de Kouchkovsky, I., Whitaker, E., & Fang, M. C. (2019). Periprocedural Bridging in Patients with Venous Thromboembolism: A Systematic Review. The American journal of medicine, 132(6), 722-732.
  3. Birnie DH, Healey JS, Wells GA, et al. Pacemaker or Defibrillator Surgery without Interruption of Anticoagulation. New Eng J Med 2013;368:2084-93.
  4. Cannegieter SC, Rosendaal F, Briet E. Thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical heart valves. Circulation 1994;94(2):635-41.
  5. Daniels PR, McBane RD, Litin SC, et al. Peri-procedural anticoagulation management of mechanical prosthetic heart valves. Thromb Research 2009;124:300-5.
  6. Dongen van CJJ, Vink R, Hutten BA, et al. The incidence of recurrent venous thromboembolism after treatment with vitamin K antagonists in relation to time since first event: a meta-analysis. Archives of Internal Medicine 2003;163(11):1285-93.
  7. Douketis JD, Foster GA, Crowther MA, et al. Clinical risk factors and timing of recurrent venous thromboembolism during the initial 3 months of anticoagulant therapy. Arch Intern Med. 2000;160(22):3431-3436.
  8. Douketis JD, Johnson JA, Turpie AG. Low-molecular-weight heparin as bridging anticoagulation during interruption of warfarin. Assessment of a standardized periprocedural anticoagulation regimen. Arch Intern Med 2004;164:1319-1326.
  9. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:326S-350S.
  10. Douketis JD, Spyroupoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. New Engl J Med 2015;373:823-833.
  11. Douketis JD, Woods K, Foster GA, et al. Bridging anticoagulation with low-molecular-weight heparin after interruption of warfarin therapy is associated with a residual anticoagulant effect prior to surgery. Thrombosis and Haemostasis 2005;94:528-31.
  12. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: Results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285:2864-70.
  13. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low molecular weight heparin: the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004: 126: 188S-203S.
  14. Kearon C, Hirsh J. Managing anticoagulation before and after surgery in patients who require oral anticoagulants. N. Engl J Med 1997;336:1506-1511.
  15. Kovacs M, Kearon C, Rodger M, et al. Single arm study of bridging therapy with low molecular weight heparin for patients at risk of arterial embolism who require temporary interruption of warfarin. Circulation 2004;110:1658-1663.
  16. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest 2010:137;263-72.
  17. Pengo V, Cucchini U, Denas G, et al. Standardized Low-Molecular-Weight Heparin Bridging Regimen in Outpatients on Oral Anticoagulants Undergoing Invasive Procedure or Surgery: An Inception Cohort Management Study. Circulation 2009:119: 2920-2927.
  18. Spyroupoulos AC, Turpie AGG, Dunn AS, et al. Clinical outcomes with unfractionated heparin or low molecular weight heparin as bridging therapy in patients on long term oral anticoagulants: the REGIMEN registry. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2006;4:1246-52.
  19. Sun, H., Du, B., Liu, X., Yang, S., & Yang, P. (2016). Warfarin continuation versus interruption during procedures of cardiac rhythm devices: A Meta-analysis of randomized controlled trials.
  20. Vongpatanasin W, Hilles LD, Lange RA. Prosthetic heart valves. N Engl J Med 1996;335:407-416.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 24-03-2021

Laatst geautoriseerd  : 24-03-2021

Belangrijkste wijzigingenten opzichte van de vorige versie: Aantal nieuwe modules over compressie therapie bij DVT van het been; behandeling LMWH bij (risico op) VTE bij patiënten met nierfunctiestoornissen en strategie over bloed/ingreep bij trombolytica. De modules voor periprocedureel beleid en bloeding bij DOACS zijn gewijzigd

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule. Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met stollingsproblemen.

 

Kerngroep

  • Prof. dr. M.V. (Menno) Huisman, internist-vasculaire geneeskunde, LUMC, NIV (voorzitter)
  • Dr. M.J.H.A. (Marieke) Kruip, internist-hematoloog, ErasmusMC, NIV, NVVH (Nederlandse Vereniging voor Hematologie)
  • Dr. F.A. (Erik) Klok, internist-vasculaire geneeskunde, LUMC, NIV
  • Dr. M.A. (Marc) Brouwer, cardioloog, RadboudUMC, NVVC
  • Dr. H.B. (Harmen) Ettema, orthopedisch chirurg, Isala, NOV
  • Drs. B. (Banne) Nemeth, aios orthopedie, LUMC, NOV
  • Dr. A.M. (Arno) Wiersema, vaatchirurg, NVVH
  • Dr. M.E. (Maarten) Tushuizen, maag-darm-leverarts, LUMC, NVMDL
  • Dr. J.M. (Jonathan) Coutinho, neuroloog, AMC-UVA, NVN
  • Drs. A. (Andrew) Oostindjer, huisarts/Kaderhuisarts HVZ, NHG

 

Klankbordgroep

  • Dr. J.J.C.M. (Sjef) van de Leur, arts klinische chemie, Isala, NVKC
  • Dr. A.W.M.M. (Ankie) Koopman - van Gemert, anesthesioloog, ASZ, NVA
  • Dr. M.G. (Mariëlle) van Pampus, gynaecoloog, OLVG, NVOG
  • Drs. R.J. (Repke) Snijder, longarts, Antoniusziekenhuis, NVALT
  • Drs. R.J. (Rutger) Lely, radioloog, VUMC, NVVR
  • Dr. C. (Bibi) van Montfrans, dermatoloog, ErasmusMC, NVDV
  • Dr. R.A. (Richard) Faaij, klinisch geriater, Diakonessenhuis, NVKG
  • Dr. B. (Bauke) van Minnen, kaakchirurg, UMCG, NVMKA
  • Drs. A (Annemarie) Auwerda, beleidsadviseur, Harteraad
  • Prof. dr. S (Saskia) Middeldorp, internist vasculaire-geneeskunde, AMC-UVA, NIV
  • M.J. (Jacqueline) Krol- van Straaten, internist - nefroloog, Hagaziekenhuis, NIV
  • Dr. L. (Lilly) Jakulj, internist-nefroloog, Amsterdam UMC, NIV
  • Dr. M. (Marcel) Schouten, internist - nefroloog, Tergooi, NIV
  • Dr. N. (Nakisa) Khorsand, ziekenhuisapotheker, OLVG, NVZA
  • Dr. M.F. (Margreet) Warlé-van Herwaarden, openbaar apotheker, KNMP

 

Met ondersteuning van

  • Dr. S.R. (Sabine) Zwakenberg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. E. (Ellen) Paap, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. H. (Hanneke) Olthuis, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. E. (Eva) Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten [tot februari 2020]

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Kerngroep

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

prof. dr. M.V. (Menno) Huisman

Internist vasculaire geneeskunde Leids Universitair Medisch Centrum

- Voorzitter commissie herziening Antitrombotisch Beleid, onbetaald
- Voorzitter commissie landelijke transmurale afspraak antistolling, onbetaald
- Voorzitter werkgroep met inspectie over indicator antistolling, onbetaald

- Adviseur farmaceutische bedrijven die (nieuwe) antistollingsmiddelen maken (gelden gaan naar afdeling Interne Geneeskunde LUMC)

- ZONMW grant Dutch-AF - registry met onderzoek op het gebied van antistolling bij patiënten met atriumfibrilleren (gelden gaan naar afdeling Interne Geneeskunde LUMC)

- Research grants van farmaceutische bedrijven die (nieuwe) antistollingsmiddelen make; (gelden gaan naar afdeling Interne Geneeskunde LUMC)

Deelname in werkgroep als voorzitter in verband met expertise op dit gebied.

In verband met adviseur farmaceutische bedrijven: participeert niet bij besluitvorming middelen

dr. M.J.H.A. (Marieke) Kruip

Internist-hematoloog Erasmus MC

Medisch leider trombosedienst Star-SHL, gedetacheerd vanuit het Erasmus MC

- Anti-thrombotic stewardship S-team introduction (2015-2016) Boehringer-Ingelheim
- Anti-thrombotic stewardship S-team introduction (2015-2016) Daiichi Sankyo
- Anti-thrombotic stewardship S-team introduction (2015-2016) Bayer
- Anti-thrombotic stewardship S-team introduction (2015-2016) Pfizer

- 2016: Symposium over Richtlijn antitrombotisch beleid, internistendagen en bijscholing / Bayer / € 1169,- + € 129,-, € 224,- ten gunste van de afdeling hematologie

In verband met belangen geen participatie besluitvorming keuze middelen

dr. F.A. (Erik) Klok

Internist Vasculair geneeskundige, LUMC, Leiden

Adjunct Professor Universiteit van Mainz, Duitsland (onbetaald)

Dr. F.A. Klok heeft financiële steun ontvangen voor studies (unrestricted research grants) van Bayer, BMS/Pfizer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, MSD, Actelion, Trombose Stichting Nederland, de Hartstichting en ZonMW. Dit betroffen allen studies naar diagnostiek van longembolie/DVT of voorkomen van lange termijn effecten (pulmonale hypertensie, lagere kwaliteit van leven et cetera).

Geen, gesponsorde studies gaan over diagnostiek. Diagnostiek komt vooralsnog niet aan bod in deze richtlijn. Mocht dit het geval zijn belangen opnieuw bespreken. Geen actie nodig

dr. M.A. (Marc) Brouwer

Cardioloog, Radboudumc

- Afgevaardigde van de NVVO bij LSKA (onbetaald)
- Wetenschappelijke Raad van de Nederlandse Reanimatie raad (onbetaald)

De researchafdeling cardiologie heeft voor verschillende projecten financiële ondersteuning ontvangen van : Astra Zeneca, BMS-Pfizer, Boehringer Ingelheim, Beyer, Daiichi Sankyo

- Dutch AF registry
TRAIL randomized trial
REDUCE trial on DAFT duration
REDUCE MVI trial

Geen, ander onderwerp

dr. H.B. (Harmen) Ettema

Orthopedisch chirurg Isala Klinieken, Zwolle

 

In verleden deelname verschillende RCT waarvan de laatste > 3 jaar gelden

RCT's >3 jaar geleden, geen actie

drs. B. (Banne) Nemeth

AIOS Orthopedie LUMC Leiden

PhD Klinische Epidemiologie en Orthopedie, LUMC Leiden

 

 

geen

dr. A.M. (Arno) Wiersema

Vaatchirurg in het Westfriesgasthuis te Hoorn en AUMC, locatie Vumc

Grant onderzoek ACT en heparine arteriële vaatingrepen Medtronic, geen onderwerp van deze richtlijn

Grant onderzoek ACT en heparine arteriële vaatingrepen Medtronic, geen onderwerp van deze richtlijn

geen

dr. M.E. (Maarten) Tushuizen

MDL-arts, staflid Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

MDL-arts; DC-kliniek Almere, Almere, verrichten van endoscopie (betaald)

 

geen

dr. J.M. (Jonathan) Coutinho

Neuroloog Amsterdam UMC

 

RESPECT-CVT studie. Gefinancierd door Boehringer. Ondergetekende zit in het steering Committee van deze studie

geen actie, studie gaat over andere patiëntpopulatie

A. (Andrew) Oostindjer

Huisarts - eigen praktijk in Oldenzaal.
Kaderhuisarts HVZ

Als Kaderhuisarts HVZ:
Onderwijs verzorgen voor verschillende organisaties (Zorggroep Thoon, - Zorggroep HRZU, SCEM, Health Investment, HartVaatHAG, huisartsen opleiding VUA dependance Twente)
- verschillende andere organisaties onder andere farmaceutische bedrijven zoals Pfizer, BMS Bayer, Sanofi Aventis, Astra Zeneca, Amgen

Consulent voor Pfizer - beoordelen van informatie materiaal bedoeld voor patiënten en medici.

Momenteel wel lid van de antistollingscommissie van het Medisch Spectrum Twente (onbetaald)

geen

Klankbordgroep

dr. J.J.C.M. (Sjef) van de Leur

Arts klinische chemie, Isala

Bestuurslid FNT, onbetaald

 

Geen

dr. A.W.M.M. (Ankie) Koopman - van Gemert

Anesthesioloog, opleider Albert Schweitzer ziekenhuis

- participatie richtlijnen: neuraxisblokkade, bloedtransfusie, ESA (vacatiegelden)

- bestuur TRIP en vz hemovigilantiekamer (onbetaald)

- gebruikersgroep sanquin (onbetaald)
- lid experteam antistolling en veiligheid rapport voor minister (onbetaald)
- IGZ indicatoren antistolling (onbetaald)

 

Geen

dr. M.G. (Mariëlle) van Pampus

Gynaecoloog OLVG

 

 

Geen

drs. R.J. (Repke) Snijder

Longarts st. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein

 

 

Geen

drs. R.J. (Rutger) Lely

(Interventie)radioloog AUMC, locatie Vumc

 

 

Geen

dr. C. (Bibi) van Montfrans

Dermatoloog Erasmus MC

- Lid board European academy of dermatology and venereology (EADV) (onbetaald)
- lid scientific programming committee EADV
voorzitter patient working group EADV
(onbetaald)

 

Geen

dr. R.A. (Richard) Faaij

Klinisch geriater Diakonessenhuis Utrecht-Zeist-Doorn

 

 

Geen

dr. B. (Bauke) van Minnen

Kaakchirurg UMCG

 

 

Geen

mw. A (Annemarie) Auwerda

Beleidsadviseur, Harteraad

 

 

Geen

prof. dr. S (Saskia) Middeldorp

Internist-vasculair geneeskundige, hoogleraar Trombose en hemostase Amsterdam UMC - locatie AMC Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam

Onbetaald: NVTH-voorzitter, Stichting Haemophilia-bestuurslid, Stichting Amstol - bestuurslid
ASH Guideline Coordination Committee-lid
EHA Guideline Executive Committee-lid

Betaald: Diverse honoraria naar AMR Medical Research B.V.

Bedrijven: Aspen - Bayer - BMS/Pfizer - Boehringer Ingelhei - Daiichi Sankyo - GKS - Portola - Sanquin -Sanofi. Voor lezingen/onderwijs

Research support, wordt betaald aan AMC Medical Research B.V. Bedrijven:

Aspen - Bayer - BMS/Pfizer - Boehringer lngelheim - Daiichi Sankyo - GSK - Portola - Sanquin

- Highlow studie, GSK, overgenomen door Aspen, financiering voor investigator initiated trial, wordt gestort op AMC Medical Research B.V

- Sanquin, financiering voor vrijwilligersstudie naar reversal van NOACs in gezonde vrijwilligers, wordt gestort op AMR Medical Research BV

- BMS/Pfizer, financiering voor vrijwilligersstudie naar reversal van NOACs in gezonde vrijwillers, wrodt gestort op AMR Medical Research BV

- Daiichi Sankyo, financiering voor investigator initiated study naar lange termijn gevolgen van VTE

Participeert niet bij besluitvorming omtrent middelen. In rol van klankbordgroeplid is hier echter ook geen sprake van. Participatie wegens expertise. Openheid over deze belangen is voldoende.

M.J. (Jacqueline) Krol- van Straaten

Internist - Nefroloog Haga ziekenhuis, Den Haag

Lid werkgroep KNMP Geneesmiddelen en Dialyse. Reis- en onkosten vergoeding (1-4x per jaar)

Richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - betaald (vacatiegelden)

 

Geen

dr. M. (Marcel) Schouten

Internist-nefroloog Tergooi

Richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - betaald (vacatiegelden)

 

Geen

dr. N. (Nakisa) Khorsand

Ziekenhuisapotheker, OLVG, Amsterdam

Voorzitter special interest group hematologie van NVZA (onbetaald)

 

Geen

dr. M.F. (Margreet) Warlé- van Herwaarden

Apotheker, Apotheek Groesbeek

participeert af en toe in onderzoek (onbetaald)
participeert in regionale commissie DOAC's/NOA's Nijmegen (NECF) (onbetaald)
participeert in special interest group hart- en vaatziekten KNMP (onbetaald)

 

Geen

Dr. L. (Lilly) Jakulj

Internist-nefroloog Stichting Dianet

Internist-nefroloog Amsterdam UMC locatie AMC”

Lid richtlijnencommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie (onbetaald)

 

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde patiëntenvereniging in de klankbordgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten middels een enquête. Naast de in de kern- en klankbordgroep vertegenwoordigde partijen werden de FNT, IGJ, KiMO, NHG, NFU, NVZ, STZ, V&VN, Verenso, VIG, VWS, ZiNL en ZN uitgenodigd deze enquête in te vullen.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Volgende:
Strategie bloeding/ingreep bij antistolling