Proximale femurfracturen

Initiatief: NOV / NVVH Aantal modules: 37

Postoperatieve antistolling bij femurfractuur

Uitgangsvraag

Welke vorm en duur met betrekking tot postoperatieve antistolling kan het beste gebruikt worden?

Aanbeveling

De aanbevelingen zijn overgenomen en aangepast uit de richtlijn Antitrombotisch beleid (2016).

 

Start tromboseprofylaxe bij grote orthopedische en trauma chirurgische ingrepen

Kies bij proximale femurfractuur chirurgie en het gebruik van LMWH voor een postoperatieve start (tenminste zes uur na de ingreep).

 

Kies bij het gebruik van DOAC voor de in de geneesmiddelentekst geadviseerde termijn.

Indien leeftijd 80 jaar of ouder let op mogelijke bijwerkingen. Bij frequent vallen bij voorkeur geen DOAC voorschrijven als profylaxe.

 

Geef patiënten die preoperatief geïmmobiliseerd zijn en uitgesteld worden geopereerd preoperatief tromboseprofylaxe (laatste gift LMWH>12 uur preoperatief).

 

Optimale vorm en duur

(zie ook de module 'Keuze en duur van tromboseprofylaxe bij grote orthopedische en traumatologische ingrepen')

 

Gebruik farmacologische of mechanische tromboseprofylaxe bij patiënten na proximale femur fractuurchirurgie.

 

Gebruik bij patiënten die proximale femurfractuurchirurgie ondergaan, bij voorkeur een LMWH.

 

Als alternatief kunnen evenwaardig apixaban, dabigatran, fondaparinux of rivaroxaban, worden gebruikt. Overweeg mechanische profylaxe toe te voegen aan farmacologische tromboseprofylaxe.

 

Overweeg bij patiënten met een hoog risico op bloedingscomplicaties mechanische profylaxe (bij voorkeur een mobiel intermitterende pneumatische compressie apparaat).

 

Continueer farmacologische tromboseprofylaxe na proximale femurfractuurchirurgie voor een duur van tot 28 tot 35 dagen na de operatie.

 

Voor situaties waarin de patiënt preoperatief reeds voor een andere indicatie een Vitamine K-antagonist of een DOAC gebruikt, wordt verwezen naar module 8.1 “perioperatief beleid bij patiënten die een VKA gebruiken” of 8.2 “perioperatief beleid bij patiënten die een DOAC gebruiken” van de richtlijn Antitrombotisch beleid.

 

In hoofdstuk 9 van de richtlijn Antitrombotisch beleid worden aanbevelingen gedaan in geval van bloeding of ingrepen bij gebruik Vitamine K-antagonist, NOACs en trombocytenaggregaat remmers. Daarnaast worden aanbevelingen gedaan wanneer anticoagulantia herstart kunnen worden.

Overwegingen

Stem af met de anesthesioloog vanwege de risico’s bij een neuraxisblock (NVA, 2014);

Bij start trombose profylaxe en/of wijzigingen aan anticoagulantia wordt de patiënt en/of mantelzorger geïnformeerd over:

  • reden van de behandeling;
  • duur van de behandeling;
  • dosering van de medicijnen, gebruik, controle;
  • bijwerkingen, interacties met overige medicatie en complicaties van de behandeling;
  • 24 uur bereikbaarheid (wie en hoe).

 

Gezien de hoeveelheid informatie bij ontslag, dient daar waar mogelijk mondelinge communicatie ondersteund te worden met schriftelijke patiënten informatiemateriaal (Federatie Medisch Specialisten, 2012; LSKA, 2012).

Onderbouwing

Patiënten met proximale femurfracturen zonder tromboseprofylaxe hebben een hoog risico op proximale diep veneuze trombose (DVT) tot 50%, en een kans op fatale longembolie tot 7,5%. Naast het trauma en de chirurgische ingreep blijken hogere leeftijd en uitgestelde chirurgie het risico op veneuze trombo embolie (VTE) te verhogen (Geerts, 2004).

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden werd een beperkte literatuurstudie zonder GRADE-analyse verricht met de volgende zoektermen;

deep venous trombosis or VTE-profylaxis and/or major orthopedic surgery and/or hip fracture (repair), (extended) prophylaxis.

 

Daarnaast werd gebruik gemaakt van recente klinisch relevante van (inter-)nationale behandelrichtlijnen over trombose profylaxe zoals de Amerikaanse ‘Anti thrombotic Guidelines’ (ACCP, 2012), de Britse ‘Venous trombo-embolisch’ (NICE, 2014) en ‘Antitrombotisch beleid’ (NIV, 2016). De werkgroep definieerde niet à priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Voor beantwoording van de uitgangsvraag wordt verwezen naar de Richtlijn Antitrombotisch beleid, te weten Module 3.1 Tromboseprofylaxe bij grote orthopedische en traumatologische ingrepen. Paragraaf 3.1.1 gaat in op de vraag van het optimale tijdstip van toediening. In 3.1.2 wordt de optimale vorm en duur van trombose profylaxe na grote orthopedische/ traumatologische ingrepen besproken.

  1. ACCP. Falck-Ytter Y, Francis CW, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141(2)(suppl):e278S-e325S.
  2. Alsawadi A, Loeffler M. Graduated compression stockings in hip fractures. Ann R Coll Surg Engl. 2012;94(7):463-71.
  3. CBO richtlijn. Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose. 2009.
  4. De Jong J, Vink R, Henny Ch, et al. Perioperative suspension of anticoagulants: practical recommendations. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A83.
  5. Eriksson B, Bauer K, Lassen M, et al. Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after hip-fracture surgery. N Engl J Med. 2001;345:1298-304.
  6. Eriksson BI, Lassen MR. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery. A multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med. 2003;163:1337-42.
  7. ESC/ESA. Non-Cardiac Surgery Guidelines - Eur Heart J. 2014;35:2383–243.
  8. Federatie Medisch Specialisten. Werkgroep NOACs. Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen. 2012. http://www.knmp.nl/patientenzorg/samenwerking/leidraad-begeleide-introductie-noacs.
  9. Fischer C, Blachut P, Salvian A. Effectiveness of leg compression devices for the prevention of thrombo-sembolic disease in orthopaedic trauma patients. A prospective randomized study of compression alone versus no prophylaxis. J Orthop Trauma. 1995;9:1-7.
  10. Geerts W, Pineo G, Heit J, et al. Prevention of venous thromboembolism. The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest. 2004;126:338-400.
  11. Handoll H, Farrar M, McBirnie J. Heparin, low molecular weight heparin and physical methods for preventing deep vein thrombosis and pulmonary embolism following surgery of hip fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2003;1.
  12. Landelijke Stuurgroep Keten Antistollingsbehandeling (LSKA). Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling voor de eerste- en tweedelijnszorg. 2012. http://www.knmp.nl/patientenzorg/samenwerking/landelijke-standaard-keten-antistolling.
  13. Lip G, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137(2):263-72.
  14. NICE Guidance: Venous thromboembolism: reducing the risk. Review update july 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/CG92.
  15. NVA. Richtlijn Neuraxischblokkade en antistolling. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie,2014. http://www.anesthesiologie.nl/uploads/misc/def_richtlijn_Neuraxisblokkade.pdf.
  16. PEP trial. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial. Lancet. 2000;355(9212):1295-302.
  17. Quinlan D, Eikelboom J, Douketis J. Anticoagulants (extended duration) for prevention of venous thromboembolism following total hip or knee replacement or hip fracture repair. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-11-2016

Laatst geautoriseerd  : 01-11-2016

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2022

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de NVvH in overleg met de NOV of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVvH en de NOV zijn regiehouder van deze richtlijn en zijn de verantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

De financier heeft tijdens het ontwikkelproces op geen enkele wijze invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Reduceren van praktijkvariatie in de zorg rondom proximale femurfracturen.

 

Doelgroep

Zorgverleners die met de betreffende patiëntengroep in aanraking komen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met proximale femurfracturen te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Dhr. dr. M.J. Heetveld, traumachirurg, werkzaam in het Kennemer Gasthuis, Haarlem, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, (voorzitter).
  • Dhr. prof. dr. M.H.J. Verhofstad, traumachirurg, werkzaam in het Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.
  • Dhr. dr. J.H. Hegeman, traumachirurg, werkzaam bij Ziekenhuisgroep Twente, Almelo-Hengelo, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.
  • Dhr. drs. M. Holla, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, Nederlandse Orthopaedische Vereniging.
  • Dhr. dr. J.B.A. van Mourik, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum, Veldhoven, Nederlandse Orthopaedische Vereniging.
  • Mw. dr. M.C. Willems, klinisch geriater, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie.
  • Dhr. dr. T.J. Hoogeboom, fysiotherapeut, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.
  • Dhr. dr. R. van Balen, specialist ouderengeneeskunde, werkzaam bij Laurens, Rotterdam, Verenso.
  • Mw. E.C. Folbert MANP, verpleegkundig specialist, werkzaam bij Ziekenhuisgroep Twente, Almelo-Hengelo, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Mw. dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog, werkzaam in het Ikazia ziekenhuis, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.
  • Mw. R. Lammers MSc, patiëntvertegenwoordiger, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht.

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. dr. M.A. Pols, senior-adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
  • Dhr. A.A. Lamberts MSc, junior-adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
  • Mw. M.E. Wessels MSc, literatuurspecialiste, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.

 

Met dank aan:

  • Mw. C.S. Scherphof MSc, patiëntvertegenwoordiger, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht.

Belangenverklaringen

De “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf directe financiële (betrekking commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Folbert

verpleegkundig specialist traumatologie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Heetveld

Plaatsvervangend opleider SEG
Bestuurslid MSB

penningmeester OTC Nederland sponsor betaalt alleen cursus (educatie) uren. Bestuursleden OTC participeren en educatie cursus.
Co-promotor FAITH trial
Geen betaalde werkzaamheden overige functies

geen

geen

OTC Nederland Penningmeester

FAITH trial - geen belang bij richtlijn

geen

geen

Hegeman

Chirurg-traumachirurg ziekenhuisgroep Twente (ZGT)

vz stichting Netwerk v Geriatrische Traumalogie (onbetaald)
vz NVT werkgroep heupfracturen (onbetaald)
founding member of the International Geriatric Fracture Society (onbetaald)
kernlid richtlijn Multidisciplinaire behandeling vd chirurgisch kwetsbare oudere (vacatiegeld)

geen

geen

geen

geen

geen

lezingen over traumatologische onderwerpen, geriatrische traumatologie en osteoporose waarvoor sprekervergoedingen worden ontvangen van de DePuy Synthes en Eli Lily in de afgelopen 2 jaar. De Stichting Netwerk voor Geriatrische traumatologie wordt ondersteund door DePuy Synthes dmv een educational grant

Holla

orthopedisch chirurg-traumatoloog Radboud MUC

voorzitter OTC educatiecommissie Nederland
Dit betreft werkzaamheden die deels financieel vergoed worden door OTC Nederland.
 OTC Nederland ontvangt sponsorgelden van Stryker, BSN Medical en en B&Co.
lid bestuur NVOT
 Dit betreft werkzaamheden die deels financieel vergoed worden door de NOV.
 De NOV verkrijgt inkomsten vanuit contributie en sponsorgelden van diverse medische industrieën.
lid taskforce traumatologie Nederland
 Dit betreft werkzaamheden die deels financieel vergoed worden door de NOV.
 De NOV verkrijgt inkomsten vanuit contributie van haar leden en sponsorgelden van diverse medische industrieën.

geen

geen

geen

geen

Auteur van Holla's medische statusvoering en Holla's orthopaedic pocketcards.
Middels sponsoring door Depuy-Synthes en Stryker verdient de stichting UOGN jaarlijks een bedrag onder de 1000 euro. Deze kaartjes omvatting geen beleid omtrent proximale femurfracturen.
Bezig met de ontwikkeling van een nieuw immobilisatie middel voor de cervicale wervelkolom. Dit heeft geen relatie met het besproken thema "proximale femurfracturen".
Heeft thans geen unieke expertise op het gebied van proximale femurfracturen die mogelijkheden biedt voor "vermarketing".

geen

Hoogeboom

postdoc aan MUMC+

Gastdocent Fysiotherapie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Lamberts

Junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Lammers

beleidsadviseur Patiëntenfederatie Nederland

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Pols

Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van Balen

specialist ouderengeneeskunde Laurens Rotterdam

senior onderzoeker afdeling public health en eerste lijnsgeneeskunde LUMC, onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van den Nieuwenhuyzen

anesthesioloog ikazia ziekenhuis, opleider

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van Mourik

orthopedisch chirurg 50%.Hoofd zorggroep Klinische chemie, Apotheek en Radiologie 50%.

bestuurslid STZ, onbetaald
secretaris generaal Nordic Orthopaedic Federation, onbetaald.
Redacteur en auteur Leerboek Orthopedie, royalties

Spreker voor DePuySynthes: Medical Education voor operatiekamerpersoneel, Trauma Basis Principes (2016) (betaald),

spreker voor de AO cursus Principes van Operatieve Fractuur Behandeling (2015) (betaald).

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Verhofstad

hoogleraar traumachirurg erasmus MC

onafhankelijk deskundige bij aansprakelijkheidsstellingen en rechtzaken (incidenteel betaald)

geen

geen

beoogd voorzitter ongevalstichting Ned. Sept 2014.
Ned.vereniging voor Heelkunde. Lid concilium chirurgicum, lid beroepsbelangen vergadering. Lid commissie uitkomst van Zorg.
Ned. Vereniging voor traumachirurgie; lid commissie uitkomst van Zorg.

geen

geen

geen

Willems

klinisch geriater

NVKG, voorzitter, vacatievergoeding

geen

geen

NVKG, voorzitter

geen

expertise op het gebied van fractuurrisico en osteoporose bij ouderen. Geen specifieke producten die zich lenen voor vermarkting.

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van de Patiëntenfederatie Nederland zitting te laten nemen in de werkgroep. Tijdens de ontwikkelfase van de richtlijn heeft de Patiëntenfederatie Nederland interviews met patiënten gehouden, deze uitkomsten zijn meegenomen bij het schrijven van de richtlijntekst. Het verslag van deze interviews staat onder 'aanverwant'. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie ook het implementatieplan onder 'aanverwant'.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende veldpartijen via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (Schünemann; 2013).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De GRADE-methodiek is door de Nederlandse werkgroep GRADE-NL (nog) niet vastgesteld voor dit type vraagstelling. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals criteria die van invloed zijn op de aanbeveling, de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatoren

De werkgroep heeft besloten om niet specifiek voor deze richtlijn indicatoren te ontwikkelen. In het kader van de DHFA worden er al reeds indicatoren ontwikkeld. Tijdens het schrijven van de richtlijn is expliciet met deze indicatoren rekening gehouden. De indicatoren die in het kader van de DHFA ontwikkeld worden kan men gebruiken om de implementatie van de richtlijn te meten.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als researchaanbeveling in de Kennislacunes beschreven onder 'aanverwant'.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers M, Kho M, Browman GP, et al. for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. Can Med Assoc J. 2010;182:E839-842.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Volgende:
Tijd tot operatie proximale femurfractuur