Wat is de juiste behandelstrategie bij traumatisch centraal abdominaal vaatletsel?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek gedaan naar de plaats van minimaal invasieve behandeling bij traumatisch centraal abdominaal vaatletsel. Er werd geen enkele systematische review of gerandomiseerde trial gevonden die voldeed aan de inclusiecriteria. Het beschikbare observationele onderzoek was van retrospectief karakter en betrof geen vergelijkend onderzoek. Daarbij werd het uitgevoerd in sterk afgebakende patiëntenpopulaties waardoor de resultaten niet te extrapoleren zijn naar een bredere populatie. Hoewel vergelijkend onderzoek ontbreekt, zijn er diverse internationale protocollen gepubliceerd over de behandeling van traumatisch abdominaal vaatletsel, waaronder de Modern American College of Surgeon Advance Trauma Life Support (ATLS; Henry, 2018), Definitive Surgical and Anaesthetic Trauma Care (DSATC) en Endovascular Resuscitation and Trauma Management (EVTM) (Boffard, 2013). Deze internationale protocollen zijn gebruikt als basis voor deze module, gecombineerd met expert opinion.

Lange tijd werd traumatisch centraal abdominaal vaatletsel uitsluitend operatief behandeld met een traumalaparotomie, eventueel in combinatie met een thoracotomie. Hierbij worden viscerale rotaties gebruikt om snel het vasculair letsel te identificeren en te controleren na initiële bloedingscontrole. De operatieve behandeling richt zich op reconstructie van het vaatletsel door primair herstel, shunts, reversed veneuze grafts of onderbinden van geselecteerde bloedvaten in de damage control setting. Wanneer patiënten zich in extremis bevinden met ernstige hemodynamische instabiliteit of verlies van output, kan een resucitieve thoracotomie worden uitgevoerd met klemmen van de aorta. Ook kan een occlusie ballon worden geplaatst in de aorta, om het bloedverlies intra-abdominaal te verminderen. Dit geeft het traumateam de tijd om het abdominale vasculair letsel in de buik te behandelen in combinatie met agressieve resuscitatie.

De ontwikkelingen en verbeteringen van endovasculaire technieken hebben ertoe geleid dat er de laatste jaren een trend is naar minimaal invasieve behandeling van traumatisch centraal abdominaal vaatletsel. Door de verbetering van zowel endovasculaire materialen als diagnostische beeldvormingstechnologie en het toenemende gebruik van hybride operatiekamers kunnen minimaal invasieve interventies ook ingezet worden voor bloedingscontrole in het abdomen.

Voorbeelden van minimaal invasieve interventies die ingezet kunnen worden voor bloedingscontrole van centraal abdominaal vaatletsel zijn:

• Het gebruik van (Thoracic) Endovascular Aortic Repair ([T]EVAR) voor traumatisch letsel aan de aorta
  • Iliacale endografts voor bloedingscontrole
• Tijdelijke bloedingscontrole door Intraluminale ballon occlusie

• Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA)
  • Junctional tourniquet.

Behandeling primary survey

De principes beschreven in de ATLS, DSATC en EVTM bieden handvatten voor de behandeling van traumatisch centraal abdominaal vaatletsel. Essentiële onderdelen in de behandeling zijn acute (tijdelijke) bloedingscontrole en agressieve resuscitatie (met massatransfusie protocol, MTP). Overweeg bij non- of transient responders, advanced bleeding control en/of agressieve resuscitatie (MTP). Hierbij houden geldt de ATLS-indeling voor shockklasse (Tabel 1, Henry, 2018). Tijdens de gehele opvang en traumachirurgische behandeling van patiënten met centraal abdominaal vaatletsel, wordt transfusie verricht op geleide van de hemodynamiek, aangevuld met bloedgasanalyse. In aanvulling kunnen ROTEM (rotation thromboelastometry) of TEG (tromboelastografie) worden gebruikt, dit zijn technieken om specifieke deficiënties in de stollingscascade te objectiveren om zo deze gericht te kunnen suppleren. Op deze wijze kan de trauma geïnduceerde coagulopathie optimaal worden gecorrigeerd. Ook wordt permissive hypotension (bij afwezigheid van traumatisch schedelhersenletsel) toegepast om traumatisch bloedverlies te verminderen als brug naar definitieve behandeling. Dit is gebaseerd op de aanname dat een lagere bloeddruk nastreven zorgt voor minder coagulopathie door dilutie (en hypothermie). Daarnaast zorgt het voor minder bloedverlies doordat mogelijk gevormde stolsels niet worden weggestuwd (Kudo, 2017). Dit kan overleving tot definitieve chirurgische of minimaal invasieve interventie (endovasculaire) behandeling verbeteren en uitstel of preventie van traumatische reanimatie bewerkstelligen (Morrisson, 2016).

Op basis van een bovenstaande principes, is het mogelijk zonder vertraging de juiste diagnostische en therapeutische keuzes te maken.

Tabel 1. Shock classificatie (ATLS 10^e editie, Henry 2018)

Verkregen uit ATLS 10^th editie (Henry, 2018), uit The committee on Trauma, American college of surgeons

*isotonic crystalloid solution: up to 1L in adults, 20 mL/kg in children

Behandeling

Een essentieel onderdeel in de behandeling van traumatisch centraal abdominaal vaatletsel is het lokaliseren van de bron van exsanguinatie. Een E-FAST en/of aanvullende CT-scan wordt conform de richtlijn 'initiële radiodiagnostiek bij traumapatiënten' ingezet, op basis van de hemodynamische situatie van de patiënt. Indien de aanvullende diagnostiek significant abdominaal vaatletsel laat zien, zal een endovasculaire en/of operatieve behandeling worden ingezet.

De behandeling van vaatletsels en eventuele aanvullende diagnostiek staat weergegeven in het stroomschema vaatletsel.

Minimaal invasieve behandeling

EndoVascular resuscitation and Trauma Management (EVTM) (Nilsson, 2017; Hörer, 2016; Bilos, 2017; Hörer, 2015; McGreevy, 2017; Horer, 2020) beschrijft de multidisciplinaire aanpak voor acute traumazorg in hemodynamisch (in)stabiele patiënten. Hierin worden onder andere de ATLS en Definitive Surgical Trauma Care (DSTC) principes meegenomen, gecombineerd met moderne endovasculaire technieken. In veel Nederlandse ziekenhuizen wordt deze endovasculaire vorm van traumazorg ten dele al geleverd, door samenwerking tussen traumachirurgie en interventieradiologie en/of vaatchirurgie. Voordelen van de EVTM zijn dat het mogelijk leidt tot een snellere controle van de bloeding, minimaal bloedverlies en minder uitgebreide chirurgische ingrepen. Daarnaast kunnen de principes van EVTM worden toegepast in omgevingen met beperkte middelen. De EVTM is onderdeel van veel internationale richtlijnen en wordt toegepast in grote traumacentra wereldwijd (Hörer 2015).  De basis “toolkit” omvat introductie sheets (Rajani, 2020), soepele en stijve voerdraden, embolisatie middelen, gecoverde stents, embolectomie katheters en occlusie ballonnen. Middels deze materialen is het mogelijk om minimaal invasief majeure bloedingen te stoppen.
 

Bij patiënten die hemodynamisch instabiel zijn, met een vermoeden op centraal vaatletsel, dient te worden overwogen de behandeling uit te voeren op de hybride operatiekamer. Hierbij is het essentieel dat er voldoende expertise in huis om dit type letsel (minimaal invasief) op de hybride OK te behandelen.

Belangrijke onderdelen van EVTM zijn:

• Vroege multidisciplinair team aanpak (afhankelijk van ziekenhuis en aanwezige expertise)
• Vroege toegang arterieel/veneus femoraal tijdens primary survey (ABCDE-principe)
• CT-scan als mogelijk. Altijd voor hemodynamisch stabiele patiënten (zie richtlijn 'initiële radiodiagnostiek bij traumapatiënten')
• REBOA (partial/intermitterend) als nodig voor tijdelijke hemodynamische stabilisatie en bloedingscontrole, REBOA is alleen overbrugging tot definitieve behandeling
• Hybride mindset: endovasculare technieken en open chirurgie complementeren elkaar
• Alle procedures worden, bij voorkeur, verricht in een hybride operatiekamer

Deze EVTM-principes zijn toepasbaar van prehospitale setting tot postoperatieve intensive care opname. In Nederland is het niet gangbaar dat de traumachirurg deze endovasculaire technieken geheel zelfstandig beheerst. Een multidisciplinaire samenwerking met interventieradiologie en vaatchirurgie is essentieel. De vorm van EVTM is aan te passen aan de individuele traumacentra binnen het trauma protocol. Het wordt geadviseerd om in de level-1 traumacentra in Nederland multidisciplinaire samenwerking met interventieradiologie en vaatchirurgie bij EVTM te intensiveren en te implementeren in trauma protocollen.

Operatieve behandeling

De traumalaparotomie in damage control setting wordt uitgevoerd zoals beschreven in de DSATC (Boffart 2015). Dit is momenteel de standaard in Nederlandse traumacentra.

Definitieve controle centrale bloeding

Zoals eerder benoemd zijn de opties voor controle van centraal abdominaal vaatletsel endovasculaire behandeling, ligeren, direct herstel (met of zonder patch), tijdelijke shunt, reversed veneus interponaat of PTFE-graft.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor patiënten is het in eerste instantie belangrijk dat zij uit een levensbedreigende situatie komen na abdominaal traumatisch letsel. Specifiek bij de behandeling van traumatisch vaatletsel is snel handelen essentieel. Onterecht afwachten kan overlijden tot gevolg hebben. Verantwoordelijkheid betreffende de keuze voor de optimale behandelstrategie ligt bij de traumachirurg in afstemming met het behandelteam dat betrokken is. Voor patiënten is het belangrijk dat wanneer het wel mogelijk is, zij al dan niet via familie/naasten inspraak hebben in de behandelstrategie.

Verder is het voor patiënten die helemaal niet responsief lijken alsnog belangrijk om te communiceren met de patiënt en hardop toe te lichten wat er met de patiënt gaat gebeuren. Mogelijk is de patiënt niet in staat om te reageren, maar is de patiënt wel in staat om te horen en te begrijpen wat er wordt gezegd. Dit kan helpen om later te verwerken wat er is gebeurd en angst en onrust voorkomen. Bij patiënten in extremis is het belangrijk bovenstaande communicatie trachten toe te passen met patiënt en naasten, als dit niet leidt tot vertraging van essentiële behandeling. Belangrijk is dat er aandacht is voor aanpaste behandeling bij kinderen, zwangere of oudere patiënten (zie ook de modules over 'kinderen’, ‘zwangere vrouwen’ en ‘ouderen’) en/of bij patiënten met ernstige comorbiditeit. Bij (oudere) patiënten met comorbiditeiten kan niet ingrijpen met een invasieve behandeling, maar behandeling gericht op symptoomgerichte behandeling ook een goede overweging zijn. Indien mogelijk worden behandelbeperkingen in afstemming met de patiënt en/of familie of wettelijk vertegenwoordiger gemaakt. Vooral bij patiënten met veel comorbiditeiten of een uitgesproken voorkeur kan Samen Beslissen bijdragend zijn.

Kosten (middelenbeslag)

Kosteneffectiviteit en duurzaamheid voor de ernstig gewonde patiënt met abdominaal trauma zijn lastige begrippen. Er is een gebrek aan kosten-effectiviteitsstudies van voldoende kwaliteit op basis waarvan onderbouwde uitspraken kunnen worden gedaan over de kosten(effectiviteit) van verschillende behandelmethoden. Niet opereren kan mogelijk goedkoper zijn wel opereren, maar deze financiële afweging kan geen rol spelen in de besluitvorming voor de patiënt met abdominaal trauma. Preventie van non-therapeutische laparotomieën, onnodige minimaal invasieve interventie en re-interventie zijn mogelijk kostenbesparend, maar bovenal beter voor de patiënt. Het primaire doel is de uitkomst van de patiënt te optimaliseren door het verlagen van de mortaliteit, het verminderen van complicaties en re-interventies en het verbeteren van kwaliteit van leven. De invloed van behandelkeuzes op de zorgkosten voor de patiënt met abdominaal trauma en de maatschappij worden derhalve niet in deze richtlijn besproken.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Behandeling van abdominaal vasculair trauma kán niet anders dan in multidisciplinair verband, vanaf prehospitale setting tot aan intensive care opname. Met de traumachirurg als regiebehandelaar die ATLS en DSATC geschoold is, ondersteund door het lokale traumateam, zal de behandeling uitgevoerd worden.

De ontwikkeling van minimaal invasieve technieken voor de behandeling van vaatletsel is vooruitstrevend en nog niet volledig in alle Nederlandse traumacentra mogelijk. In veel Nederlandse ziekenhuizen wordt deze endovasculaire vorm van traumazorg ten dele al geleverd door samenwerking tussen traumachirurgie en interventieradiologie en/of vaatchirurgie. Een adequate implementatie van de principes van EVTM is onder andere afhankelijk van de aanwezige expertise van traumachirurgie, interventieradiologie en vaatchirurgie. Dit verschilt per type centrum en enkel wanneer er voldoende kennis en expertise aanwezig is kan een minimaal invasieve behandeling overwogen worden afhankelijk van hemodynamiek van de patiënt. Een intensievere samenwerking tussen bovengenoemde specialismen en het duidelijk(er) vastleggen van de werkwijze in lokale traumaprotocollen, kan door vakgroepen worden gerealiseerd met minimale inspanningen. Het vastleggen van deze afspraken en werkwijzen kan een stap zijn naar gezamenlijke onderwijsmomenten om deze vorm van zorg verder te optimaliseren.

Het zou wenselijk zijn dat de bestaande landelijke traumaregistratie gedurende een korte periode zodanig aangevuld wordt, zodat deze voldoende detail bevat om een transparant overzicht te krijgen van de uitkomsten na behandeling. Met als primair doel om hier meer inzicht in te krijgen, gezien het gebrek aan bewijs over de verschillende behandelopties. Dit kan praktijkvariatie doen afnemen en dienen als spiegelinformatie.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Diverse internationale, door experts opgestelde protocollen ten aanzien van de behandeling van de traumapatiënt met centraal abdominaal vaatletsel bieden handvatten voor behandeling. Essentiele onderdelen in de behandeling zijn acute (tijdelijke) bloedingscontrole en massatransfusieprotocol. De vitale parameters zijn leidend voor de behandelkeuze. Er komen steeds meer mogelijkheden ten aanzien van minimaal invasieve behandeling van vaatletsels.