Hoe dient de zorg rondom de behandeling van traumapatiënten met abdominaal letsel te worden georganiseerd?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

1. In welk level traumacentrum dienen patiënten met verdenking op ernstig abdominaal letsel na trauma te worden opgevangen en behandeld?
2. Welk classificatiesysteem heeft klinische consequenties voor de behandelstrategie en dient gebruikt te worden om ernst van abdominale orgaanletsel weer te geven?

Deelvraag 1. In welk level traumacentrum dienen patiënten met verdenking op ernstig abdominaal letsel na trauma te worden opgevangen en behandeld?

De behandeling van ernstig abdominaal trauma kán niet anders dan in multidisciplinair verband, vanaf prehospitale setting tot aan IC opname. Veel specialismen bezitten essentiële expertise: traumachirurgie, abdominaal (GE) en/of hepatobiliaire (HPB) chirurgie, vaatchirurgie, kinderchirurgie, kindergeneeskunde, (interventie)radiologie, spoedeisende geneeskunde, maag-darmleverziekte, urologie, gynaecologie en intensive care. De traumachirurg voert de regie in de opvang en behandeling van de patiënt met abdominaal letsel na trauma. Dit betekent niet per definitie dat de eerste opvang en behandeling van de patiënt door de traumachirurg wordt verzorgd. Dit is afhankelijk van lokale afspraken, waarbij met name in level-2 en 3 ziekenhuizen de SEH-arts de trauma patiënt met abdominaal letsel opvangt in samenwerking met de dienstdoende (trauma)chirurg van de trauma unit. Op het moment dat een abdominaal letsel wordt gediagnosticeerd, wordt door de dienstdoende chirurg in specifieke gevallen de noodzakelijke aanpalende specialismen betrokken. Gezamenlijk wordt de optimale behandeling nagestreefd. De laatste jaren is er een verschuiving gaande van het chirurgische behandelen van abdominaal letsel na trauma naar niet operatieve behandeling (selective non-operative management; SNOM) bestaande uit conservatieve behandeling of minimaal invasieve interventie (voornamelijk bestaand uit radiologische interventie, maar ook percutane drainage en endoscopische behandeling vallen hieronder).

Opvang en behandeling van patiënten met abdominaal letsel verdient een 24/7 beschikbaarheid van een multidisciplinair team (met voldoende expertise en exposure, conform de levelcriteria aangaande levelindeling van ziekenhuizen, welke recent zijn aangescherpt voor 2025-2028 (NVT, op aanvraag). Er dient bij de patiënt met het abdominale trauma onderscheid gemaakt te worden in:

1. Prehospitale triage en transport.
2. Besluitvorming en behandeling in ziekenhuis.

1. Prehospitale triage en transport

Prehospitale triage van de traumapatiënt wordt in de meeste gevallen verricht door een ambulance-eenheid al dan niet in samenspraak met het mobiel medisch team (MMT). Het is aan de ambulanceverpleegkundige om, in samenspraak met zijn/haar team ,in te schatten naar welk centrum de patiënt wordt vervoerd. Het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA) Nederland, versie LPA9 (AZN, 2023; hierna LPA) geeft aan dat een patiënt in een level-1 traumacentrum gepresenteerd dient te worden in geval van:

• A, B en/of C niet te stabiliseren.
• Polytrauma.
• Revised Trauma Score (RTS) < 12 of Pediatric Trauma Score (PTS) < 9.
• Hypothermie ≤32°.

Voor abdominaal letsel staat specifiek beschreven dat een patiënt gepresenteerd dient te worden in een level-1 traumacentrum in het geval van:

• Penetrerend abdominaal letsel.
• Significant stomp abdominaal letsel.

Regionaal bestaan er via het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ), afspraken over welke traumapatiënten met specifieke letsels naar welk level centrum moeten worden vervoerd. Bij persisterende shock (klasse III of hoger), schot- en/of (ernstige) steekwonden aan schedel, borstkas of buikholte is betrokkenheid van het MMT vereist (LPA; AZN, 2023). Alhoewel deze LPA-criteria handvatten geven, is er nog steeds een patiëntencategorie die met RTS 11 of hoger en abdominaal trauma naar een level-2 of 3 ziekenhuis wordt vervoerd en eventueel behandeld.

Alhoewel de LPA-criteria voorschrijven om patiënten met verdenking op ernstig abdominaal letsel op basis van traumamechanisme en/of vitale parameters naar een level-1 traumacentrum te vervoeren, lukt dit in de praktijk niet altijd door onder andere triage op straat. Daarom moet er enige ruimte zijn om, afhankelijk van de omstandigheden, patiënten ook in een ander level traumacentrum te presenteren wanneer dit medisch en praktisch verantwoord is. Het verdient aandacht om de inschatting op straat te optimaliseren, om zo de patiënt met ernstig abdominaal trauma in het juiste ziekenhuis te presenteren.

2. Besluitvorming en behandeling in ziekenhuis

De patiënt met abdominaal trauma wordt opgevangen volgens Advance Trauma Life Support (ATLS)-principes in alle Nederlandse ziekenhuizen, ongeacht levelcriteria (Henry, 2018). Vaak wordt op de SEH pas duidelijk dat er sprake is van ernstig abdominaal letsel. Wanneer er bij opvang in een level-2 of 3 ziekenhuis ernstig abdominaal letsel wordt vastgesteld, dan is het wenselijk om te overleggen met het regionale level-1 ziekenhuis over de optimale behandeling en/of overplaatsing naar het level-1 centrum. Dit overleg mag de primary survey en aanvullende onderzoeken en/of damage control procedures, afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt, niet te vertragen.

In goede afstemming, kan definitieve behandeling ook in het level-2 centrum plaatsvinden. Hierbij is van belang dat alle specialismen in het multidisciplinaire team de expertise en exposure dienen te hebben voor behandeling van abdominale letsels. Regionaal dienen er duidelijke afspraken te worden gemaakt over overplaatsingsmogelijkheden na opvang van een traumapatiënt waarbij ernstig abdominaal letsel wordt gevonden. Hier dient het level-1 centrum een coördinerende rol in te nemen.

Centralisatie van de behandeling van patiënten met verdenking op ernstig abdominaal trauma (AIS ≥ 4) naar een level-1 traumacentra, dient overwogen te worden. Er moet worden beseft dat prehospitale beoordeling van ernst van (abdominaal) letsel lastig kan zijn, en dat de AIS-classificatie pas in het ziekenhuis wordt bepaald. Regionale afspraken dienen te worden gemaakt, met een coördinerende rol voor het regionale level-1 traumacentrum. In goede afstemming kan behandeling van abdominaal trauma met AIS ≥ 4 in een level-2 centrum plaatsvinden.

Deelvraag 2. Welk classificatiesysteem heeft klinische consequenties voor de behandelstrategie en dient gebruikt te worden om de ernst van de abdominale orgaanletsels weer te geven?

Classificatie van abdominale orgaanletsels is van oudsher vastgelegd naar anatomische regio en uitgebreidheid van letsel in de Organ Injury Scale van de American Association of Surgery of Trauma (AAST-OIS 1994) (Oniscu, 2006; Moore, 1995). In deze AAST-OIS 1994 classificatie werd contrastextravasatie en/of aanwezig zijn van pseudo-aneurysmata niet meegenomen, welke een grote invloed op falen van conservatief beleid bleken te zijn (Federle, 1998; Schurr, 1995). Derhalve werd dit classificatiesysteem in 2018 gereviseerd voor parenchymateuze organen (milt, lever en nier) waarbij deze parameters zijn geïncludeerd in type IVA en IVB (Kozar, 2018; Morell-Hofert, 2020) teneinde richting te kunnen geven aan behandelbeleid.

Het kan echter zo zijn dat de hemodynamische conditie van de patiënt dusdanig slecht is, dat (chirurgische) behandeling direct moet plaatsvinden zijnde damage control benadering door middel van traumalaparotomie of – thoracotomie. Gradering volgens de AAST is dan niet mogelijk en kan dus ook niet leidend zijn voor de indicatiestelling voor en specifieke behandeling. Dit bevestigt het belang om de gehele (hemodynamische) conditie van de patiënt in deze setting in de beoordeling mee te nemen. Nieuwe richtlijnen en classificatiesystemen nemen deze hemodynamische situatie van de patiënt in acht, gecombineerd met anatomische gradering van het letsel en andere geassocieerde letsels, zoals de gradering van de World Society of Emergency Surgery (WSES-gradering, via https://www.wses.org.uk/scientific-resources/guidelines)

Hemodynamische instabiliteit is gedefinieerd door de ATLS en benoemd in de introductie als: systolische bloeddruk <90mmHg, hartslag > 120/min, verminderde capillaire refill, verminderd bewustzijn of veranderde ademhalingsfrequentie (Henry, 2018). De nieuwe WSES-classificatie voor bijvoorbeeld miltletsels is als volgt:

• Minor splenic injuries
  • WSES I: HD stabiel, AAST-OIS Grade I-II blunt/penetrating
• Moderate splenic injuries
  • WSES II: HD stabiel, AAST-OIS Grade III blunt/penetrating
  • WSES III: HD stabiel, HD stabile, AAST-OIS gr IV/V blunt/penetrating
• Severe splenic injuries
  • WSES IV: HD instabiel, AAST-OIS Grade I-V

Hemodynamisch stabiele patiënten kunnen doorgaans conservatief behandeld worden, mits er geen actief contrastextravasaat van een orgaan op CT-scan zichtbaar is. Bij hemodynamisch stabiele patiënten kan worden overwogen om bij actieve contrastextravasatie laagdrempelig een minimaal invasieve interventie zoals embolisatie te verrichten, om verslechtering van de hemodynamische status te voorkomen (Cretcher, 2021), zeker in het geval van gecombineerde letsels. Daarentegen kunnen patiënten die niet-hemodynamisch stabiel zijn zonder contrastextravasaat en/of pseudoaneurysmata, ook minimaal invasieve interventie of chirurgische behandeling nodig hebben.

Derhalve worden in deze richtlijn de hemodynamische situatie van de patiënt (WSES-classificatie) en arteriële contrastextravastie (en/of pseudoaneurysmata) gebruikt om behandelopties te selecteren.

Combinatie van abdominale letsels na trauma

Een patiënt met abdominaal letsel presenteert zich veelal niet met één specifiek beschadigd orgaan, maar vaker met een combinatie van aangedane organen. Ook heeft de klinische situatie met A, B en/of C-status invloed op de keuze die wordt gemaakt ten aanzien van de behandeling. Duidelijk is dat hemodynamisch instabiele patiënten dienen te worden behandeld met damage control procedures en later gevolgd door definitieve surgical care (Boffard, 2019). De WSES- classificatie neemt de hemodynamische situatie van de patiënt mee en kan derhalve sturend zijn voor de behandelkeuze tussen damage control of definitieve surgical care. Het adagium; ‘treat first what kills first’ geldt voor de patiënt met een combinatie van abdominale letsels, waarbij het letsel dat de patiënt het meest bedreigt, het eerst zal moeten worden behandeld. De richtlijncommissie realiseert zich dan ook dat de behandeladviezen die per module worden gegeven, moeten worden afgestemd op de combinatie van het aanwezige abdominale letsel.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor patiënten is het in eerste instantie belangrijk dat zij uit een levensbedreigende situatie komen na abdominaal traumatisch letsel. Hoewel het gaat om een acute situatie, is inspraak van de patiënt, al dan niet via familie/naasten, belangrijk.

Behandelvoorkeuren van de patiënt kunnen immers vaak achterhaald worden bij naasten. In welke mate er tijd is om de patiënt (of eventueel familie/naasten) voor te lichten over de verschillende behandelopties zal van geval tot geval verschillen en beoordeeld moeten worden door de verantwoordelijk (trauma)chirurg in afstemming met het behandelteam dat betrokken is. Verder is het voor patiënten die helemaal niet responsief lijken alsnog belangrijk om te communiceren met de patiënt en hardop toe te lichten wat er met de patiënt gaat gebeuren. Mogelijk is de patiënt niet in staat om te reageren, maar is de patiënt wel in staat om te horen en te begrijpen wat er wordt gezegd. Dit kan helpen om later te verwerken wat er is gebeurd en angst en onrust voorkomen. Bij patiënten in extremis is het belangrijk bovenstaande communicatie trachten toe te passen met patiënt en naasten, als dit niet leidt tot vertraging van de essentiële behandeling.

Belangrijk is dat er aandacht is voor aangepaste behandeling bij kinderen, zwangere of oudere patiënten (zie ook de modules over 'kinderen’, ‘zwangere vrouwen’ en ‘ouderen’ en/of bij patiënten met ernstige comorbiditeit. Bij (oudere) patiënten met comorbiditeiten kan niet ingrijpen met een invasieve behandeling, maar behandeling gericht op symptomen ook een goede overweging zijn. Indien mogelijk worden behandelbeperkingen in afstemming met de patiënt en/of familie of wettelijke vertegenwoordiger gemaakt.

Kosten (middelenbeslag)

Kosteneffectiviteit en duurzaamheid voor de ernstig gewonde patiënt met abdominaal trauma zijn lastige begrippen. Er is een gebrek aan kosten-effectiviteitsstudies van voldoende kwaliteit op basis waarvan onderbouwde uitspraken kunnen worden gedaan over de kosten(effectiviteit) van verschillende behandelmethoden. Niet opereren kan mogelijk goedkoper zijn dan wel opereren, maar deze financiële afweging kan geen rol spelen in de besluitvorming voor de patiënt met abdominaal trauma. Preventie van non-therapeutische laparotomieën, onnodige minimaal invasieve interventie en re-interventie zijn mogelijk kostenbesparend, maar bovenal beter voor de patiënt. Het primaire doel is de uitkomst van de patiënt te optimaliseren door het verlagen van de mortaliteit, het verminderen van complicaties en re-interventies en het verbeteren van kwaliteit van leven. De invloed van behandelkeuzes op de zorgkosten voor de patiënt met abdominaal trauma en de maatschappij worden derhalve niet in deze richtlijn besproken.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Bezwaren tegen centralisatie van presentatie, opvang en behandeling van de patiënt met (significant) abdominaal letsel (AIS ≥ 4) in level-1 ziekenhuizen, kunnen zijn dat het ambulancepersoneel niet naar een bepaald ziekenhuis in de regio wil of kan rijden, maar naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gaat. Daarnaast kan het ook zijn dat de behandelend specialismen van traumapatiënten in level-2 en 3 ziekenhuizen expertise en exposure willen behouden op dit gebied.

Het zou wenselijk zijn dat de bestaande landelijke traumaregistratie gedurende een korte periode zodanig aangevuld wordt, zodat deze voldoende detail bevat om een transparant overzicht te krijgen van de uitkomsten na behandeling. Met als primair doel om hier meer inzicht in te krijgen, gezien het gebrek aan bewijs over de verschillende behandelopties. Dit kan praktijkvariatie doen afnemen en dienen als spiegelinformatie.

Deelvraag 1

Rationale van aanbeveling 1: weging van argumenten voor en tegen de interventies

In welk level traumacentrum dienen patiënten met verdenking op ernstig abdominaal letsel na trauma te worden opgevangen en behandeld?

De LPA schrijft voor om de patiënt met verdenking op significant abdominaal letsel direct in een level-1 centrum te presenteren. In de praktijk kan hier echter van worden afgeweken. Beseft moet worden dat prehospitale beoordeling van ernst van (abdominaal) letsel lastig kan zijn, en de AIS-classificatie pas in het ziekenhuis na de aanvullende diagnostiek kan worden bepaald. Bij buiktrauma met ernstige vitale afwijkingen kan het Mobiel Medisch Team (MMT) en/of de ambulanceverpleegkundige besluiten om rechtstreeks naar een level-1 traumacentrum te vervoeren. Secundaire overplaatsingen zijn dan minder vaak nodig. Dit alles draagt bij aan het doel om de juiste patiënt op de juiste plek te krijgen (LNAZ, 2013). Als traumaregio is het wenselijk om in overleg met de ambulanceregio’s afspraken te maken over de groep patiënten met abdominaal letsel.

Deelvraag 2 - classificatiesysteem

Rationale van aanbeveling 2: weging van argumenten voor en tegen de interventie

Welk classificatiesysteem heeft klinische consequenties voor de behandelstrategie en dient gebruikt te worden om ernst van abdominale orgaanletsel weer te geven?

De AAST-classificatie is een historische classificatie. Het geeft echter geen richting aan de behandelstrategie. De WSES-classificatie neemt de hemodynamische situatie van de patiënt mee, naast de radiologische ernst van het abdominaal letsel. Hiermee kan beter richting gegeven worden aan de behandelstrategie. Belangrijk is dat actieve contrastextravasatie op een CT bij een hemodynamisch stabiele patiënt vaak wel een reden tot interventie is, gezien de kans op latere verslechterende hemodynamische situatie. Zeker is dit het geval bij een combinatie van letsels.