Inschatting valrisico en interventies
Uitgangsvraag
Wanneer moet een inschatting van het valrisico worden verricht bij patiënten met een hoog fractuurrisico?
Deze uitgangsvraag bestaat uit de volgende deelvragen:
- Wanneer moet bij deze groep een multifactoriële valrisicobeoordeling worden verricht?
- Welke interventies voor valpreventie zijn effectief?
Aanbeveling
Vraag aan patiënten ouder dan 50 jaar met een recente fractuur altijd of zij, naast de huidige val, vaker gevallen zijn het afgelopen jaar.
Verricht een multifactoriële valrisicobeoordeling volgens de richtlijn valpreventie of verwijs hiervoor door indien een patiënt ouder is dan 65 jaar en de fractuur komt voort uit een val.
Bepaal de aanwezigheid van de beïnvloedbare valrisicofactoren bij patiënten (50 tot 65 jaar) die het afgelopen jaar minimaal 2 maal gevallen zijn:
- Beoordeel het alcoholgebruik door het aantal eenheden per week na te gaan.
- Beoordeel de valrisico verhogende medicatie door alle psychofarmaca en cardiale medicatie na te gaan op indicatie.
- Vraag naar klachten wijzend op orthostase. Meet de bloeddruk en verricht eventueel een orthostase-meting.
- Bepaal of vraag naar de visus en brilgebruik.
- Vraag en beoordeel looppatroon, kracht en balans door hiervoor een beschikbare test af te nemen. Bijvoorbeeld de 4 meter looptest, de stoeltest of de Short Physical Performance Battery (SPPB).
Geef bij valrisicofactoren die afwijkend zijn, gepast advies:
- Alcohol gebruik: leg de relatie uit tussen vallen en alcoholgebruik en adviseer conform het advies van de gezondheidsraad om niet te drinken of maximaal 1 glas per dag.
- Bij verschillende valrisico-verhogende medicijnen: verricht een medicatiereview met behulp van één van de beschikbare instrumenten of overleg met een specialist hierover of verwijs door naar een gespecialiseerde (val)poli.
- Adviseer over brilgebruik als de visus slecht is en adviseer een bezoek aan de opticien. Laat bij cataract minimaal 1 oog opereren. Gebruik alleen een vertebril buiten (geen multifocaal bril) (Zie richtlijn valpreventie voor het onderliggende bewijs).
- Verwijs naar (paramedische) bewegingsspecialist voor kracht, balans en valtraining. Geef een folder of verwijs naar VeiligheidNL.
- Adviseer vitamine D suppletie bij deficiëntie conform module “Inname calcium en vitamine D behoefte bij een verhoogd fractuurrisico”.
Verwijs naar een valpoli als er meerdere valrisicofactoren afwijkend zijn, of het problematiek complex is door ernstige comorbiditeit, zie hiervoor de adviezen voor ouder dan 65 jaar.
Overwegingen
Prevalentie van valrisicofactoren
Er is enige literatuur beschikbaar over de prevalentie van valrisicofactoren bij patiënten die na een recente fractuur naar de fractuurpoli komen. In het review van Vranken (2017) wordt gekeken naar 33 studies die de populatie van de fractuurpreventie poli beschrijven, met over het algemeen een populatie van 50 jaar of ouder. Deze studies beschrijven de populatie op voornamelijk botrisicofactoren. De 4 studies in deze review die prevalenties van valrisicofactoren beschrijven komen allen uit Nederland.
Van Helden (2007) toonde aan bij 277 50-plussers dat 89% van de patiënten met één recente fractuur die had opgelopen met een val. Van deze patiënten (67 jaar gemiddeld, 72% vrouw) bleek 84% een of meer valrisicofactoren te hebben. Ruim de helft (57%) had twee of meer valrisicofactoren. In een andere studie (Van Helden, 2008) had 75% tenminste een valrisicofactor. In de studie van Huntjens (2013), die een fractuurpoli -populatie beschreef van ruim 800 patiënten, gemiddelde leeftijd 67 jaar en 73% vrouw, werd bij 60% van het cohort tenminste een valrisicofactor gevonden.
Vranken (2018) toonde dat in een populatie van 1282 patiënten die een fractuurpoli bezochten, 72% vrouw, gemiddelde leeftijd 65 jaar, en 32% een leeftijd tot 60 jaar, dat valrisicofactoren aanwezig waren in 46% van het cohort. Opvallend was dat de aanwezigheid van tenminste één valrisicofactor onafhankelijk was van leeftijd, geslacht, BMI, het soort fractuur (minor, major of heupfractuur) en de waarde van de BMD.
Dumitrescu (2008) toonde aan in een populatie van 100 patiënten na een eerste fractuur dat 79% minstens één valrisicofactor had. Meer vrouwen dan mannen bleken één of meer valrisicofactoren te hebben.
Uit bovenstaande studies volgt dat de prevalentie van één of meer valrisicofactoren bij een populatie fractuurpoli patiënten varieert tussen de 46 en-84%.
Welke valrisicofactoren zijn prevalent in een fractuurpoli populatie?
De valrisicofactoren die in de studie van Helden (2007) het meest werden gerapporteerd waren: Leeftijd (80+ versus < 60) met een (univariate analyse) OR van 3,55 (95% CI 1,30 tot 9,65), vrouwelijk geslacht OR 3,27 (95% CI 1,23 tot 8,66), ADL-beperkingen voorafgaand aan de fractuur OR 2,67 (95% CI 1,37 tot 5,22) en polyfarmacie van meer dan 4 pillen per dag OR 2,58 (95% CI 1,30 tot 5,10). Multivariaat bleven geslacht (vrouwen hadden hoger valrisico met OR 3,02 (95% CI 1,13 tot 8,06)) en ADL beperkingen (OR 2,50 (95% CI 1,27 tot 4,93)) over. Tot slot werd nog gekeken in de groep met alleen vrouwen met ADL beperkingen en polyfarmacie en orthostase: dan bleek polyfarmacie de dominante factor.
Dumitrescu (2008) liet zien dat van de 79 patiënten met minstens één valrisicofactor de verdeling er als volgt uitzag: 49% had een beperking in ADL, 48% osteoartritis, 27% een eerdere val, 24% verminderde mobiliteit gemeten met de Timed up en go-test, 16% gebruikte benzodiazepinen of anti-epileptica, 16% had verminderde visus gemeten op een Schnellenkaart, en 19% had urine-incontinentie.
In de studie van Helden (2007) is tevens uitgebreid onderzoek gedaan naar mobiliteit met de timed up en go test, met de fourstage balance test, de chair standtest en met het bepalen van de handknijpkracht, naast de andere valrisicofactoren. Opvallend is dat geen van deze mobiliteits- en balanstesten significantie vertoonden tussen vallers en niet-vallers in de univariate analyse in de fractuurpoli -populatie.
In de studie uit 2008 rapporteerde van Helden als meest voorkomende valrisicofactoren: meer dan 1 val in het laatste jaar (28%), beperkingen in de ADL al voor het optreden van de eerste fractuur (26%), gewrichtsklachten (32%), psychofarmacagebruik (23%) en verminderde visus (27%). Behalve de verminderde visus kwamen alle factoren vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.
Vranken laat in haar studie zien (2018) dat valgerelateerde comorbiditeit en valgerelateerde medicatie het meest voorkomt in de fractuurpoli-populatie op oudere leeftijd, bij een hogere BMI en bij de ernstiger fracturen ongeacht het geslacht of de BMD.
Er is beperkte literatuur over welke valrisicofactoren prevalent zijn bij een fractuurpoli-populatie. De bovenstaande literatuur laat zien dat behalve leeftijd, vrouwelijk geslacht en ADL beperkingen, de andere valrisicofactoren in gelijke mate voorkwamen bij vallers en niet-vallers. Er is derhalve niet een verkorte lijst te maken met welke valrisicofactoren specifiek in de fractuurpoli -populatie moet worden nagegaan.
Welke interventies zijn effectief ten aanzien van het voorkomen van vallen in een populatie met recente fractuur?
Wilson publiceerde een zeer uitgebreid systematisch review in 2020 over preventie en management van osteoporotische fracturen door paramedici. In twee meta-analyses van in totaal 2323 deelnemers na heupfractuur toonde dat een gestructureerde beweeginterventie en met name progressieve weerstandtraining een significante verbetering gaf (ten opzichte van usual care of geen interventie) van de mobiliteit, betere balans, meer kracht en minder zorgafhankelijkheid in ADL-taken (Diong, 2016) en (Lee, 2017). In een andere meta-analyse van het effect van een beweeginterventie na een wervelfractuur op de uitkomstmaat kwaliteit van leven, pijn en functionele mobiliteit, liet Liu (2017) zien na 6 gepoolde RCT met in totaal 425 vrouwen dat er in de exercise-groep een klein voordeel was op afname van pijn en enige verbetering op kwaliteit van leven. De functietests en mobiliteit verbeterde niet (Liu T, 2017). Ook beschreef Wilson (2020) een kleine RCT met in totaal 97 vrouwen na een osteoporotische fractuur toonde dat balanstraining een afname liet zien van het aantal valincidenten en een verbeterde balans toonde in vergelijking met een controlegroep die fysiotherapie kreeg (Miko, 2017).
In hetzelfde review van Wilson (2020) werd ook gezocht naar multicomponente valpreventieprogramma’s na (heup)fractuur. Verschillende kleinere studies met hoge kans op bias toonden overall geen significant effect in valincidentie.
In de meta-analyse van Morello (2019) werden 12 RCT’s geïncludeerd die in totaal bijna 4000 patiënten van 60 jaar en ouder includeerden die op de SEH waren gekomen met een val en die verschillende interventies ter voorkoming van vallen en fracturen onderzochten. Geen enkele uitkomstmaat bleek significant in deze meta-analyse: niet in het aantal valincidenten of het aantal vallers, niet in valletsels of valincidenten met letsel tot gevolg, niet in het aantal fracturen, en niet in SEH-presentaties en opnames gedurende follow up. In een subanalyse werd wel aangetoond dat interventies die 2 of meer componenten bevatten (OR 0,62, 95% CI 0,46 tot 0,86) en die gericht waren op individuele valrisico (OR 0,78, 95% CI 0,58 tot 0,93) wel significant het aantal valincidenten verlaagden.
Ook in de Cochrane review uit 2018 (Hopewell, 2018) gericht op multifactoriële en multipele interventies voor valpreventie bij thuiswonende ouderen, blijkt dat bij een multifactoriële aanpak, waarbij er interventies worden gedaan gericht op het specifieke risicoprofiel van de individuele patiënt, dit het meest effectief blijkt in het verlagen van het valrisico (RR 0,77, 95% CI 0,67 tot 0,87; 19 trials; 5853 deelnemers), in contrast met usual care. Ook in de recente RESPOND-trial van Barker (2019) (die niet werd meegenomen in de Cochrane review onder oudere vallers met en zonder letsel), werd met een individuele aanpak aangetoond dat en valreductie optreedt in de interventiegroep (IRR 0,65, 95% CI 0,43 tot 0,99) en tevens dat er een significante verlaging was van het aantal fracturen in de interventiegroep versus controles: 0,05 versus 0,12; (IRR 0,37, 95% CI 0,15 tot 0,91).
Conclusies
In de populatie die zich presenteert op een fractuurpoli blijkt ruim de helft van de patiënten één of meer valrisicofactoren te hebben. In het algemeen geldt hoe ouder de patiënt hoe meer valrisicofactoren. Daarnaast geldt dat vrouwen vaker valrisicofactoren hebben dan mannen. Veel valgerelateerde risicofactoren komen in ongeveer gelijke mate voor, zoals ADL beperkingen voorafgaand aan de fractuur, gewrichtsklachten, psychofarmaca, polyfarmacie, comorbiditeit en verminderde visus. Een aantal valrisicofactoren zijn nauwelijks te beïnvloeden, zoals bestaande comorbiditeit of ADL beperkingen. Alhoewel het optimaliseren van de behandeling van een comorbiditeit soms kan leiden tot betere functie, zoals het beter instellen van diabetes, waardoor er minder hypoglycaemie optreedt. Andere risicofactoren zijn meer beïnvloedbaar, zoals het verbeteren van de visus, het verminderen van valrisico verhogende medicatie zoals psychofarmaca en cardiovasculaire medicatie en het trainen van kracht, balans en uithoudingsvermogen.
Literatuur over effectieve interventies in patiënten met een fractuur is beperkt te noemen. Dit geldt met name voor studies over patiënten van 50 tot 65 jaar. Veel studies zijn bovendien te heterogeen voor het doen van grote meta-analyses, gegeven het soort interventies is de bias vaak hoog. Uit studies blijkt dat een simpele interventie gericht op 1 à 2 aspecten van het valrisico die generiek worden aangeboden onvoldoende resultaat biedt om het aantal valincidenten te verlagen. Behalve in de groep patiënten na heupfractuur, daar lijkt in een meta-analyse voldoende bewijs voor progressieve weerstandstraining te zijn om de mobiliteit, kracht en balans te verbeteren ten opzichte van usual care of geen interventie (Wilson, 2020).
Interventies die in het algemeen wel effect lijken te sorteren zijn gericht op het individuele risico en bevatten doorgaans meerdere componenten. Van de beweeginterventies zijn interventies gericht op kracht en balans het meest effectief bij patiënten na een fractuur.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Vallen met letsel leidt tot valangst, wat vervolgens het risico op vallen weer vergroot. Daarom is het van belang deze vicieuze cirkel te doorbreken. Voor patiënten en naasten is het dus van belang om na de eerste val met letsel niet nogmaals te vallen of zelfs een fractuur bij een val op te lopen. Dat betekent dat onderzocht moet worden wat het risico is op een volgende fractuur en op het risico op een volgende val. De interventie die in deze module wordt voorgesteld is een systematische methode om bij alle patiënten die gevallen zijn na te gaan wat het valrisico is. Bij patiënten boven de 65 jaar is hiervoor reeds in 2017 een richtlijn verschenen. Deze module richt zich specifiek op de patiënten na een fractuur. De meeste patiënten (90%) hebben die fractuur opgelopen ten tijde van een val en is daardoor at risk voor een nieuwe val en eventueel een nieuwe fractuur daarbij. Hoewel niet getoetst, lijkt het aannemelijk dat patiënten een relatief korte inventarisatie van het valrisico gemakkelijk zullen accepteren en hiervan het nut zullen inzien.
Kosten (middelenbeslag)
De interventie die wordt voorgesteld is tweeledig: voor patiënten van 50 tot 65 jaar wordt een korte analyse voorgesteld die het valrisico helpt te bepalen. Dat kost op een fractuurpoli extra tijd. Omdat in de gebruikelijke analyse al alcoholgebruik en medicatiegebruik wordt nagegaan, betreft het vooral het checken van de visus het bespreken van eventuele orthostase klachten en vervolgens het testen van orthostase (bij positieve anamnese) en het afnemen van loop-, kracht- en balanstests. Dit kan ingeschat maximaal 5 minuten als patiënt fit is, maar duurt langer als patiënt minder fit is en bijvoorbeeld tests langer duren of er een orthostase moet worden gemeten. Deze korte valanalyse kan een verpleegkundige op een fractuurpoli danwel verpleegkundig specialist afnemen na een korte training.
Voor patiënten ouder dan 65 jaar betreft het doorgaans meer werk, omdat op basis van de literatuur een meer uitgebreide valrisicoanalyse wordt aanbevolen. In de richtlijn valpreventie staat de interventie toegelicht en ook de kosten (middelenbeslag). In wezen gaat het hier dus om implementatie van die richtlijn op de fractuurpoli. Bij goede implementatie zal dit leiden tot langere tijd die nodig is op de fractuurpoli voor het inschatten van een eerste valrisico (zie bijvoorbeeld de ingeschatte tijdsduur voorgestelde analyse voor 50 tot 65-jarigen). Het zal ook leiden tot meer awareness voor het probleem vallen. Omdat bij gebrek aan voldoende literatuur nu niet duidelijk is om welk percentage van de populatie dit betreft (boven de 65 jaar met valrisicofactoren die baat hebben bij een multifactoriële valrisicobeoordeling) is ook moeizaam in te schatten hoe veel extra verwijzingen en tijd dit kost in de spreekkamer.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er is geen onderzoek bekend naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de voorgestelde interventie.
Naar verwachting zal de implementatie stuiten op weerstand bij de zorgverleners. Dit heeft te maken met een aantal bekende barrières: allereerst wordt het probleem “vallen” doorgaans gezien als niet relevant of bestaat er kennistekort bij zorgverleners over zowel het probleem zelf, als de prevalentie, als de diagnostiek en de mogelijke interventies, alsmede over het te verwachten effect van ingezette interventies.
Voor het slagen van de implementatie is derhalve scholing nodig en korte trainingsinstructies voor de zorgverleners op de fractuurpoli. Ook is te verwachten dat spreekuren meer tijd zullen kosten. In ieder geval 5 tot 10 minuten langer bij de zorgverlener van de fractuurpoli. Als het gaat om duale spreekuren (deels bij arts, deels bij (gespecialiseerde) verpleegkundige), dan kan deze interventie bij de verpleegkundige worden verricht. Omdat het deels gaat om training voor het kennistekort en deels gaat om langere tijd met de patiënt, zal te berekenen zijn dat deze aanbevelingen leiden tot hogere kosten.
Er wordt geen weerstand verwacht bij patiënten.
Gegeven bovenstaand is het voorstelbaar dat de implementatie moet worden bevorderd, of zelfs dat een indicator nodig zal zijn om tempo te verkrijgen in het proces.
Hierbij moet worden opgemerkt dat er een aantal initiatieven zijn om de valrichtlijn te implementeren. Deze module/ aanbevelingen, zouden gemakkelijk daarin kunnen worden meegenomen.
Onderbouwing
Achtergrond
De prevalentie van vallen bij thuiswonende ouderen loopt sterk op met de leeftijd. Een derde van de 65plussers valt jaarlijks, waarvan de helft vaker. Deze valincidenten leiden in minstens 20% van de gevallen tot letsel en 10% heeft ernstig letsel zoals een fractuur. Deze hoge valkans geldt ook voor ouderen met een verhoogd fractuurrisico en met een recente fractuur. Zij hebben een nog hoger risico op een nieuwe fractuur bij een nieuwe val.
Het is onduidelijk of patiënten die op een fractuurpreventie poli komen baat hebben bij een inschatting van het valrisico, dan wel welke interventie effectief is. Deze patiënten vanaf 50 jaar hebben vaak een eerste fractuur doorgemaakt en 90% van deze fracturen zijn ontstaan uit een val.
Ook voor patiënten die niet recent gevallen zijn, maar wel een verhoogd fractuurrisico hebben op basis van risicofactoren en of een recente fractuur (ontstaan zonder val, bijvoorbeeld een wervelfractuur), is het de vraag wanneer en of een valrisicoschatting moet worden verricht. En welke interventies dan effectief zijn. Deze patiënten hebben namelijk wel een hogere kans op letsel bij een val.
Samenvatting literatuur
Does not apply.
Zoeken en selecteren
No systematic literature analysis has been performed for this guiding question, as there is already a guideline "Prevention of falls in the elderly" (NVKG, 2017). The guideline working group uses the information from this guideline and translates this to the patient with a high fracture risk.
Referenties
- Barker A, Cameron P, Flicker L, Arendts G, Brand C, Etherton-Beer C, Forbes A, Haines T, Hill AM, Hunter P, Lowthian J, Nyman SR, Redfern J, Smit V, Waldron N, Boyle E, MacDonald E, Ayton D, Morello R, Hill K. Evaluation of RESPOND, a patient-centred program to prevent falls in older people presenting to the emergency department with a fall: A randomised controlled trial. PLoS Med. 2019 May 24;16(5):e1002807. doi: 10.1371/journal.pmed.1002807. PMID: 31125354; PMCID: PMC6534288.
- Diong J, Allen N, Sherrington C. Structured exercise improves mobility after hip fracture: a meta-analysis with meta-regression. Br J Sports Med 2016;50:346–55. 10.1136/bjsports-2014-094465.
- Dumitrescu B, van Helden S, ten Broeke R, et al. Evaluation of patients with a recent clinical fracture and osteoporosis, a multidisciplinary approach. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:109. Published 2008 Aug 5. doi:10.1186/1471-2474-9-109
- van Helden S, van Geel AC, Geusens PP, Kessels A, Nieuwenhuijzen Kruseman AC, Brink PR. Bone and fall-related fracture risks in women and men with a recent clinical fracture. J Bone Joint Surg Am. 2008 Feb;90(2):241-8. doi: 10.2106/JBJS.G.00150. PMID: 18245581
- van Helden S, Wyers CE, Dagnelie PC, van Dongen MC, Willems G, Brink PR, Geusens PP. Risk of falling in patients with a recent fracture. BMC Musculoskelet Disord. 2007 Jun 28;8:55. doi: 10.1186/1471-2474-8-55. PMID: 17598891; PMCID: PMC1933426.
- Hopewell S, Adedire O, Copsey BJ, Boniface GJ, Sherrington C, Clemson L, Close JC, Lamb SE. Multifactorial and multiple component interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jul 23;7(7):CD012221. doi: 10.1002/14651858.CD012221.pub2. PMID: 30035305; PMCID: PMC6513234.
- Huntjens KM, van Geel TA, van Helden S, van den Bergh J, Willems P, Winkens B, Geusens PP, Brink PR. The role of the combination of bone and fall related risk factors on short-term subsequent fracture risk and mortality. BMC Musculoskelet Disord. 2013 Apr 4;14:121. doi: 10.1186/1471-2474-14-121. PMID: 23557115; PMCID: PMC3637514.
- Lee SY, Yoon B-H, Beom J, et al.. Effect of lower-limb progressive resistance exercise after hip fracture surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled studies. J Am Med Dir Assoc 2017;18:1096.e19–1096.e26. 10.1016/j.jamda.2017.08.021.
- Liu T, Sheng L, Huang Z. Influence of exercise intervention on pain, quality of life and functional mobility in patients with osteoporotic vertebral fractures: a systematic review and meta-analysis. Int J Clin Exp Med 2017;10:9864–70.
- Mikó I, Szerb I, Szerb A, et al. . Effectiveness of balance training programme in reducing the frequency of falling in established osteoporotic women: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2017;31:217–24. 10.1177/0269215516628616.
- Morello RT, Soh SE, Behm K, Egan A, Ayton D, Hill K, Flicker L, Etherton-Beer CD, Arendts G, Waldron N, Redfern J, Haines T, Lowthian J, Nyman SR, Cameron P, Fairhall N, Barker AL. Multifactorial falls prevention programmes for older adults presenting to the emergency department with a fall: systematic review and meta-analysis. Inj Prev. 2019 Dec;25(6):557-564. doi: 10.1136/injuryprev-2019-043214. Epub 2019 Jul 9. PMID: 31289112.
- Vranken L, Wyers CE, van den Bergh JPW, Geusens PPMM. The Phenotype of Patients with a Recent Fracture: A Literature Survey of the Fracture Liaison Service. Calcif Tissue Int. 2017 Sep;101(3):248-258. doi: 10.1007/s00223-017-0284-1. Epub 2017 May 24. PMID: 28536889; PMCID: PMC5544781.
- Vranken L, Wyers CE, Van der Velde RY, Janzing HM, Kaarsemaker S, Geusens PP, Van den Bergh JP. Comorbidities and medication use in patients with a recent clinical fracture at the Fracture Liaison Service. Osteoporos Int. 2018 Feb;29(2):397-407. doi: 10.1007/s00198-017-4290-y. Epub 2017 Nov 23. PMID: 29170857; PMCID: PMC5818578.
- Wilson et al. RMD Open. 2020 Jan;6(1):e001143. doi: 10.1136/rmdopen-2019-001143
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 08-08-2022
Laatst geautoriseerd : 08-08-2022
Geplande herbeoordeling : 08-08-2025
Geldigheid en onderhoud
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Aanvullend onderzoek-Inschatting van het valrisico en interventies |
NIV |
2021 |
2023 |
Jaarlijks |
NIV |
|
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Verenso heeft een verklaring van geen bezwaar afgegeven.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werk- en klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met osteoporose en een verhoogd fractuurrisico.
Werkgroep
- Prof. dr. J.P.W. van den Bergh, internist-endocrinoloog, VieCuri Medisch Centrum, Venlo & Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht (voorzitter), NIV
- Dr. N.M. Appelman-Dijkstra, internist-endocrinoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV
- Prof. dr. M.C. Zillikens, internist-endocrinoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NIV
- Prof. dr. W.F. Lems, reumatoloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum en Reade, Amsterdam, NVR
- Prof. dr. P.P.M.M. Geusens, reumatoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVR
- Dr. H.C. Willems, klinisch geriater, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, Amsterdam, NVKG
- Dr. G. de Klerk, traumachirurg, Admiraal de Ruyter Ziekenhuis, Goes, NVvT
- Dr. P.J.M. Elders, professor in de huisartsengeneeskunde, Huisartsenpraktijk De Grote Rivieren, Amsterdam, NHG
- Dr. L.W.F. Maartens, huisarts, Huisartsencentrum Parklaan-Maartens, Eindhoven, NHG
- Dr. T. Wiersma, huisarts en senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht, NHG
- Drs. M.M. van Oostwaard, verpleegkundig specialist, VieCuri Medisch Centrum, Venlo, V&VN
- H.J.G. van den Broek, patiëntvertegenwoordiger Osteoporose Vereniging, Den Haag, Osteoporose Vereniging
Klankbordgroep:
- Dr. H.G. Raterman, reumatoloog, Noordwest Ziekenhuisgroep, Den Helder, NVR
- Prof. dr. F. de Vries, professor in de klinische farmacie en epidemiologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVZA
- Drs. M. van der Steen, openbaar apotheker, Apotheek Veldhuizen, Ede, KNMP
- Dr. P. van den Berg, verpleegkundig specialist fracturen en osteoporose, Reinier de Graaf, Delft, V&VN
- Dr. E. Smulders, hoofddocent geriatrie fysiotherapie Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, KNGF
- Dr. L. den Boeft, geriatriefysiotherapeut, praktijk 43, Naarden, KNGF
- M. Alcazar, klinisch diëtist, Amstelring, Amsterdam, NVD
- C.J.M. van Santen, oefentherapeut, Praktijk voor Houding en Beweging, Den Haag, VVOCM
- Drs. M.H. de Jong, Sportarts, Annatommie mc Amsterdam-Amstelveen, Amstelveen, VSG
- Drs. W. Jager, gynaecoloog, St. Jans Gasthuis Weert, Weert, NVOG
- E.H.G. Oei, radioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVVR
- Dr. S.H. van Helden, traumachirurg, Isala, Zwolle, NVT
- M.G.C. Ligthart, bedrijfsarts, ADXpert, Ridderkerk, NVAB
- Dr. P.M. van Roermund, orthopeed, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NOV
- A.M.W.M. van Dam, patiëntvertegenwoordiger Osteoporose Vereniging, Den Haag, Osteoporose Vereniging
- Dr. H.J.J. Verhaar, internist, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NIV
- Dr. R.L. van Bezooijen, specialist Ouderengeneeskunde, Florence, Rijswijk, Verenso
- Drs. G. Zemack, revalidatiearts, Revalidatiecentrum Libra, Eindhoven, VRA
- Drs. S.E.C. Pichardo, MKA-chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, VRA
- Drs. M.R.J. ten Broek, nucleair Geneeskundige, Reinier de Graaf Groep, IJsselland ziekenhuis, NVNG
Met ondersteuning van
- Dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. K. Venhorst, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. B.L. Gal-de Geest, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Het kennisinstituut in haar rol als methodologisch ondersteuner, de NIV als initiërende wetenschappelijke vereniging en de richtlijncommissie zijn zich bewust van de belangen die spelen binnen de werkgroep, maar het werd toch noodzakelijk geacht om de betreffende inhoudelijk experts op dit gebied bij de richtlijn te betrekken. Tijdens de commentaarfase zullen de in de werkgroep vertegenwoordigde verenigingen middels de uitnodigingsbrief voor het aanleveren van commentaar erop alert worden gemaakt dat er belangen spelen binnen de richtlijnwerkgroep. Zij zullen worden verzocht om hier bij het aanleveren van commentaar kritisch op te zijn en erover na te denken om experts, vrij van belangen, expliciet te verzoeken om de richtlijn te beoordelen.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Van den Bergh |
Werkzaam in VieCuri MC Noord Limburg Hoogleraar botkwaliteit en metabole botaandoeningen, Maastricht UMC 0,2 FTE Hoogleraar Endocrinologie Uhasselt België, 0,05 FTE |
Bestuurslid Stichting IWO (Interdisciplinaire werkgroep osteoporose), onbetaald behoudens onkostenvergoeding Voorzitter planning en Financiering OOR Zuid Oost Nederland, onbetaald Lid dagelijks bestuur OOR Zuid Oost Nederland, onbetaald Lid werkgroep Zinnige Zorg Osteoporose - Zorglnstituut onbetaald Lid werkgroep Kwaliteitsindicator Osteoporose, onbetaald |
Vergoeding voordrachten en advisoryboards: Amgen, UCB, Eli Lilly, Sanofi
Onderzoek gefinancierd (via de afdeling, niet via ondergetekende) door Amgen, Eli Lilly, Apotheekzorg, Stichting de Weijerhorst, NWO, Novo Nordisk Fonden
Bestuurslid van stichting IWO en bestuurslid van de NVE BoNe werkgroep |
Geen |
|
Appelman-Dijkstra |
Internist Leids Universitair Medisch Centrum |
non-paid member scientific board van Active Life, (onbetaald) voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Calcium en Botstofwisseling alsmede secretaris van de NVE BoNe werkgroep (onbetaald), lid sectie Endocrinologie NIV (onbetaald behoudens reiskostenvergoeding) |
Geparticipeerd in de fase 3 studie naar Romosozumab in postmenopauzale osteoporose (afgerond in 2016/2017). 2015 Researchdonatie van Amgen ten behoeve van ontwikkeling Nederlandse ziekte specifieke vragenlijst voor hyperparathyrodie 2019 UCB ISSS gesponsorde studie naar de uitkomsten van Sclerostin deficiëntie bij mensen met de ziekte van Buchem
Niet van toepassing behoudens voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Calcium en Botstofwisseling alsmede secretaris van de NVE BoNe werkgroep |
Geen |
|
Zillikens |
Internist Erasmus MC Rotterdam. Hoogleraar complexe en zeldzame botaandoeningen. |
Voorzitter BotNetwerk van de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie (NVE), onbetaald Voormalig voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Calcium en Botstofwisseling, onbetaald Bestuurslid European Calcified Tissue Society (ECTS), onbetaald. |
Geparticipeerd in de fase 3 studie naar Romosozumab bij postmenopauzale osteoporose (afgerond in 2016/2017)
participatie in de klankbordgroep richtlijn Mastocytose. |
Geen |
|
Lems |
Reumatoloog in Amsterdam UMC/lokatiehoofd in Vumc (0,8 FTE) Reumatoloog in Reade (0,2 FTE) |
Hoofdredacteur Ned. Tijdschrift Reumatologie (betaald) Secretaris IWO (betaald) Wetenschappelijk secretaris NVR (betaald) Adviesraden/Speakers fees: Amgen, Eli Lilly, UCB, Pfizer, Curaphar (betaald) |
Sponsoring, aan de afdeling, niet aan ondergetekende, van wetenschappelijk onderzoek: Amgen, Eli Lilly, Pfizer |
Geen |
|
Geusens |
Emeritus hoogleraar reumatologie, MUMC & UHasselt, België Lopend onderzoek: Promotor voor S Bours Co-promotor voor P vd Berg Begeleiding bij diverse nog steeds lopende promoties aan MUMC en Uhaaselt |
Lid commissie terugbetaling geneesmiddelen, RIZIV, BE (onbezoldigd) Parttime Reumatoloog, ReumaClinic, BE (bezoldigd volgens RIZIV0 |
Pfizer, Abbott/Abbvie, Janssen, Celgene, Lilly, Amgen, MSD, UCB, Will, Roche, BMS, Novartis, Sanofi |
Geen |
|
Willems |
Klinisch geriater en internist bij AmsterdamUMC, (0,8 FTE) |
Voorzitter werkgroep Leading the Change bij stichting Zorgevaluatie Nederland (0,05FTE) betaald |
Speekersfee voor AMGEN, Lilly, UCB geparticipeerd in advisary boards van Amgen en UCB. |
Geen |
|
De Klerk |
Traumachirurg, Admiraal de Ruyter Ziekenhuis |
Instructeur Advanced Trauma Life Support, betaald Lid van de Taskforce 2 heupfractuur van de NVT, betaald |
2018 Presentatie op BOT Cursus Delft, speakersfee, enkele betaalde cursussen over osteosynthese van Synthes (Ankle Trauma en Hip fragility fractures), Smith and Nephew (TSF), Promotion Medical (IBRA Seminar & Workshop "Trauma and Reconstruction of the Upper Limb, Amsterdam), deelnemer osteoporose symposium betaald door Lilly Bij intellectuele belangen: 2017 Proefschrift: Identification and treatment in fracture patients |
Geen |
|
Elders |
0,6 FTE: Universitair Hoofd Docent onderzoeksgroep Diabetes, Overgewicht, leefstijl en Osteoporose bij de afdeling huisartsgeneeskunde en ouderengeneeskunde, UMC Amsterdam, locatie Vumc 0,2 FTE waarnemend huisarts te Amsterdam |
Expert-arts diabetes zorg voor de zorggroep CHAGZ te Amsterdam (betaald) Lid van de vaste Kamercommissie bevolkingsonderzoek van de gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid van de gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid van de werkgroep deprescibing van het kennisinstituut (vacatiegeld) Lid werkgroep Osteoporose Zorg Instituut Nederland (vacatiegeld) Lid van de transmurale werkgroep Diabeteszorg Amsterdam (vacatiegeld) Docent Huisartsgeneeskunde Diabetes en Osteoporose gerelateerd onderwerpen voor diverse organisaties, waaronder ook instellingen die subsidies van de farmaceutische industrie ontvangen. Het betreft nascholing die door mij zelf zonder bemoeienis van buitenaf worden samengesteld (betaald) Lid van de Diabetes Huisartsen groep (DIHAG) van het NHG (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Maartens |
Huisarts 0,6 FTE Zelfstandig, Eindhoven |
Kader-arts osteoporose, Diagnostiek voor U Eindhoven. Op consultatie-basis Beoordeling DXA aanvragen Zuid Oost Brabant. Betaalde functie |
Geen |
Geen |
|
Wiersma |
senior wetenschappelijk medewerker NHG |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Oostwaard
|
Verpleegkundig specialist Promovendus Centrum voor Metabole Botaandoeningen VieCuri Medisch Centrum |
Onbetaald: PhD traject Universiteit Maastricht (Prof. J van den Bergh) Voorzitter Netwerk V&VN VS Osteoporose
|
Beperkt honorarium: Adviseurschap UCB (adviesraad VS-PA) In verleden betaling voor een congresreis en voordrachten: Amgen (of via congresbureau ondersteund door Amgen) |
Geen |
|
Van den Broek |
Voorzitter Osteoporose Vereniging (vrijwilliger, onbezoldigd) DGA Consultec BV (Eigen holding, houder pensioenrechten) |
DGA Consultec BV (Eigen holding, houder pensioenrechten) deels betaald. Bestuurslid Energiek Heusden (energiecoöperatie, onbezoldigd) |
De osteoporose vereniging heeft geen extern gefinancierd onderzoek, dus niet van toepassing. Zij ontvangt subsidie, sponsoring en donatie voor het organiseren van verenigingsactiviteiten van VWS, ReumaNederland, contributie en bedrijven (waaronder Farma) |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland en de Osteoporose Vereniging voor de Invitational conference en afvaardiging van de Osteoporose Vereniging in de werkgroep. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en de Osteoporose Vereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Richtlijn osteoporose en fractuurpreventie: implementatieplan
Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn osteoporose en fractuurpreventie.
Voor het implementatieplan voor de richtlijn verwijst de richtlijnwerkgroep naar de implementatiefase van het zorginstituut: https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/stofwisseling-en-hormoonhuishouding/zinnige-zorg---osteoporose-implementatiefase
Voor het opstellen van dit plan is een verdere inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.
Werkwijze
De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:
- per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
- de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
- randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
- mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
- mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
- verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.
Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”.
Algemeen: implementatie van de aanbevelingen bij de richtlijn osteoporose en fracuurpreventie
Voor een uitgebreide bespreking van de randvoorwaarden en verantwoordelijke partijen ten aanzien van de aanbevelingen van deze richtlijn verwijst de richtlijnwerkgroep naar de module ‘organisatie van zorg’.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met osteoporose en verhoogd fractuurrisico. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (Nederlandse Internisten Vereniging, 2011) op noodzaak tot revisie.
Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de V&VN, NVKG, KNGF, NHG, KNMP, Verenso, NVR, Osteoporose Vereniging, NVD, IGJ en NVMKA via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.