Inname calcium en vitamine-D bij verhoogd fractuurrisico
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van behandeling met calcium en vitamine-D bij patiënten met hoog fractuurrisico?
Aanbeveling
Adviseer iedereen met een verhoogd fractuurrisico dagelijks 20 µg (=800IE) vitamine-D te gebruiken.
- Dagdoseringen van meer dan 75µg (=3000IE) vitamine-D/dag en periodieke hoge doseringen van vitamine-D (zogenaamde bolus regimes ≥ 1500 µg (=60.000IE) vitamine-D per maand) worden afgeraden omdat zij mogelijk een verhoogd valrisico geven.
Vraag bij mensen met een verhoogd fractuurrisico de calciuminname uit.
- Beveel een dagelijkse calciuminname van 1000 tot 1100 mg aan middels de voeding.
Schrijf een calciumsupplement voor als inname door middel van aanpassingen van de voeding niet haalbaar is:
- calciumsuppletie van 1000 mg/dag indien minder dan twee standaard zuivelproducten (150 mL melk, kwark of yoghurt of 20 gram kaas) of calcium bevattende zuivelvervangers per dag worden geconsumeerd; of
- calciumsuppletie van 500 mg/dag indien twee tot drie standaard zuivelproducten (150 mL melk, kwark of yoghurt of 20 gram kaas) of calcium bevattende zuivelvervangers per dag worden geconsumeerd.
Adviseer een gezonde voeding volgens de aanwijzingen van het Voedingscentrum en verwijs zo nodig naar een diëtist.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag is geen systematische search verricht. De werkgroep heeft op basis van expert opinie aanbevelingen geformuleerd.
In meta-analyses waarin het gecombineerde effect van suppletie van calcium en vitamine-D werd onderzocht werd een gunstig effect van suppletie op het fractuurrisico aangetoond (Barrionuevo, 2019; Yao, 2019, Eleni, 2020). Dit effect werd met name gezien in studies in verpleeghuizen, bij mensen met een sterk verhoogd fractuurrisico en mensen met een heupfractuur. Een meta-analyse waarin studies bij niet-zelfstandig-wonende-ouderen werden uitgesloten, kon geen gunstig effect van de gecombineerde suppletie aantonen (Kahwati, 2018). Dit vormt een aanwijzing voor het verschijnsel dat als men regelmatig buitenkomt én aan de streefwaarde van calcium met de voeding heeft voldaan, er geen meerwaarde van extra suppletie verwacht kan worden (Heaney, 2008).
Over het algemeen wordt geadviseerd om bij mensen met een verhoogd fractuurrisico vitamine D en calcium te suppleren tenzij er al ruim voldoende inname is. Dit is gebaseerd op het feit dat n de meeste studies waarin antifractuurmedicatie bestudeerd werd, o zowel de placebogroep als de interventie-groep calcium en of vitamine-D supplementen ontvingen. In een studie waarin vrouwen met osteopenie elke 18 maanden een zolendroninezuur infuus ontvingen en zo nodig vitamine-D, werd echter geen relatie tussen de calciuminname en de fractuurincidentie gezien (Reid, 2018). Omdat dit slechts één studie betreft, blijft het advies om tijdens het gebruiken van antifractuurmedicatie te zorgen voor een ruim voldoende inname van zowel calcium en vitamine D. Calcium- en vitamine-D supplementen zijn verder nodig ter preventie van hypocalciemie bij gebruik van sterke botafbraakremmende middelen zoals denosumab en zolendroninzeuur en bij mensen met nierinsufficiëntie die bisfosonaten krijgen voorgeschreven (Geusens, 2019).
Indien calcium of vitamine-D wordt voorgeschreven, is therapietrouw waarschijnlijk een probleem. Vitamine-D suppletie in een verpleeghuis, (waar therapietrouw geen grote rol speelt omdat de medicatie wordt uitgedeeld) liet ook bij een relatief lage dosering (10µ= 400 IU/dag) al een adequate stijging van de vitamine-D spiegels zien (Chel, 2008). Bij patiënten in de algemene bevolking die op een fractuurpolikliniek 20 µg vitamine-D per dag kregen voorgeschreven had 79% na 11 maanden nog steeds geen serum 25(OH)D spiegel van 50 nmol/liter bereikt (Shab-Bidar, 2013).
Vitamine-D suppletie
Er wordt aangenomen dat er een dagelijkse inname van 800 IE= 20 mµgram nodig is om een spiegel van 50 nmol te bereiken in 95% van de bevolking (Gallagher, 2012). Daarbij wordt geadviseerd om in de algemene bevolking colecalciferol te suppleren en niet de actieve vormen van vitamine D, zoals alfacalcidol die om actieve monitoring vraagt in verband met een groter risico op overdosering. Uiteraard is daarbij een goede therapietrouw nodig (Gezondheidsraadrapport voedingsnormen vitamine-D, 2012). Bij mensen zonder risicofactoren voor vitamine-D gebrek, die mobiel zijn en veel buiten komen kan deze suppletie mogelijk achterwege gelaten worden als de vitamine-D spiegel zonder suppletie afdoende is of hoeft alleen suppletie te worden voorgeschreven in de wintermaanden (Sohl, 2014; Merlijn, 2018). Ook zijn er uitzonderingen, zoals mensen die bij aanvang een hele lage spiegel hebben of overgewicht hebben, waarbij het lang kan duren voordat er een goede spiegel bereikt wordt of bij malabsorptie zoals na een gastric bypassoperatie (Pereira-Santos, 2015; Bassatne, 2019). Bij hen kan een (tijdelijke) hogere dosering worden aanbevolen. Hoewel er met hoog gedoseerde vitamine-D supplementen uiteindelijk hogere spiegels bereikt worden, is de mate van stijging grotendeels afhankelijk van de uitgangswaarde (Shab-Bidar, 2013). Overdoseringen vitamine-D geven hypercalciëmie, hypercalciurie en spierzwakte. In 2012 werd de veilige dagdosering en van vitamine-D voor ouderen op 100µg (4000 IE) per dag gesteld (EFSA 2012). Deze bovengrens wordt momenteel weer ter discussie gesteld, omdat één studie liet zien dat lagere dagdoseringen bij ouderen ook al een verhoogd valrisico te zien gaven. (Gallagher, 2016; Rizzoli, 2021). Meerdere studies lieten zien dat hogere periodieke doseringen (als bolus regime) van 12500 µg (500.000 IU) (jaarlijks), 7500µg (300.000 IU) (jaarlijks), 1500 µg (60.000 IU) (maandelijks) een verhoogd valrisico geven, vermoedelijk door spierzwakte (Smith,2007; Sanders, 2010; Bischoff-Ferrari, 2016), waardoor er twijfels zijn ontstaan omtrent de veiligheid van zeer hoge bolusbehandelingen. Bij mensen bij wie men verwacht dat het lang gaat duren voordat suppletie van 800 IE (20 µg) per dag adequate spiegels gaat geven, valt te overwegen om de dosering gedurende een aantal weken tijdelijk op te hogen tot maximaal 4000 IU (100µ per dag). In het farmacotherapeutisch kompas wordt aanbevolen om danwel het deficit te berekenen en dan te suppleren op basis van dit deficit met wekelijkse oplaaddoseringen van 25.000 IE per keer of om na zes doseringen van 25.000 per week over te gaan op 25.000 IE per maand. Bij slechte therapietrouw dient het verhoogde valrisico tegen de voordelen van periodieke hogere doseringen te worden afgewogen. Uiteraard speelt de preferentie van de patiënt ook een rol.
Indien men twijfelt of een adequate spiegel bereikt is, dan valt een aanvullende bepaling van vitamine-D spiegel na een aantal maanden suppletie te overwegen. Daarbij is het wellicht handig om er rekening mee te houden dat de dalperiode van de vitamine-D spiegel aan het einde van de winter (eind februari tot begin maart) ligt (Sohl, 2014; van Schoor, 2014; Merlijn, 2018).
Calciumsuppletie
Een gemiddelde zuivelconsumptie van 150 ml of 20 gram kaas bevat ongeveer 180 mg Calcium. Ook zuivelvervangers bevatten meestal een substantiële hoeveelheid calcium, omdat er calcium aan toegevoegd is. Over het algemeen heeft men drie tot vier gestandaardiseerde zuivelconsumpties (of consumpties met calciumrijke niet-zuivelbevattende vervangers) per dag nodig om aan de streefwaarde van 1100 tot 1200 mg calcium per dag komen (Calcium | Voedingscentrum)
Bij mensen die minder dan twee zuivelproducten of andere calcium bevattende zuivelvervangers per dag innemen en geen adequate calciuminname kunnen bereiken door middel van dieetaanpassingen, is een supplement van 1000 mg calcium nodig. Bij mensen die twee of meer, maar minder dan 4 zuivelconsumpties gebruiken is een supplement van 500 mg per dag voldoende. Bij vier standaard (150 ml melk, kwark of yoghurt of 20 gram kaas) zuivelconsumpties per dag of als men meerder keren grote porties neemt, is geen calcium supplement aangewezen. Meerdere studies hebben laten zien dat calciumsuppletie zonder rekening te houden met de gebruikelijke voedingsgewoontes resulteerden in een totale calciuminname die ver boven de geadviseerde inname lag (Bolland, 2015).
Aangetoonde bijwerkingen van calciumsuppletie zijn maagdarmklachten en calcium houdende stenen in de urine (Bolland,2015). Een geschiedenis van recidiverende urinestenen, is een contra-indicatie voor ruime calciumsuppletie. Gastro-intestinale klachten kunnen wijzen op een slechte absorptie van het calciumpreparaat. Absorptie wordt bevorderd als het calciumpreparaat bij de maaltijd wordt ingenomen of in het geval van een suppletie van 1000 mg per dag in twee giften verdeeld over de dag wordt gegeven. Bij maagdarmklachten kan tevens geprobeerd worden of de klachten verdwijnen door van preparaat te veranderen of de dosering te verminderen. Hoewel theoretisch mogelijk effectiever, is er is geen onderbouwing van het in een aantal bijsluiters vermelde advies dat het beter is om het middel ‘s avonds in te nemen.
Er zijn studies geweest die een associatie vonden tussen calciumsuppletie en het voorkomen van hartinfarcten (Bolland, 2010). Dit kon in een aantal andere studies niet bevestigd worden (Bolland, 2010; Prentice, 2013; Jenkins, 2018).
Gezien de (mogelijke) bijwerking en van calciumsuppletie verdient het aanbeveling om terughoudend te zijn met te ruim suppleren.
Gezonde voeding
Behoudens calcium en vitamine-D zijn andere voedingsbestanddelen waarschijnlijk belangrijk voor een optimaal gezond skelet. Er zijn aanwijzingen dat eiwit inname gerelateerd is aan de kwaliteit van het bot (Groenendijk, 2019). In een recente meta-analyse werd gevonden dat als “ongezond” of “westers” getypeerde voedingspatronen negatief geassocieerd zijn met BMD (Denova-Gutierrez, 2018). Mensen met een “gezond” voedingspatroon lieten een lager risico op fracturen zien. Voor een gezonde voeding kan verwezen worden naar de website van het voedingscentrum. Bij mensen met sterk afwijkende diëten is een evaluatie van de voeding door een diëtiste aangewezen en zo nodig suppletie op maat.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Gezien voeding en leefstijl sterk persoonlijk bepaald zijn, zullen adviezen en aanpassingen van de leefstijl gedeelde besluitvorming als een belangrijke component hebben.
Kosten (middelenbeslag)
Er worden geen beperkingen verwacht in verband met de aanvaardbaarheid ervan. Zowel supplementen als voedingsaanpassingen gaan gepaard met kosten die binnen het privédomein vallen. Zowel deze kosten als de tijd en de begeleiding die nodig is om aan leefstijl gerelateerde veranderingen tijd te bewerkstelligen zouden een beperking kunnen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De hoeveelheid calcium die nodig is om voor de lichaamsverliezen te compenseren bij 95% van de populatie is in de orde van 1000 tot 1200 mg per dag. Een optimale vitamine-D spiegel ligt tussen de 50 en 125 nmol per liter. Om dit te bereiken is een dagelijkse inname van 20µg per dag nodig. Suppletie van hoge doseringen van vitamine-D geeft een verhoogd valrisico.
Behoudens calcium en vitamine-D is een algemeen gezonde voeding waarschijnlijk ook belangrijk voor een goed skelet.
Onderbouwing
Achtergrond
Calcium en vitamine-D zijn een tandem in de calciumhomeostase (Heaney, 1987). Actief vitamine-D bevordert de actieve calciumopname in de darm. De bijdrage van vitamine-D afhankelijke actieve calciumopname is met name van belang als er weinig calcium wordt ingenomen (Lips, 2014). De Gezondheidsraad adviseert 1100 mg Calcium per dag en een inname van 10 µg (400 IU) Vitamine-D per dag voor mensen van 50 tot 70 jaar. Mensen ouder dan 70 jaar wordt geadviseerd om 1200 mg calcium en 20 µg (800 IU) vitamine-D per dag in te nemen (Gezondheidsraad, 2019). De gemiddelde calciuminname van mannen en vrouwen van 50 jaar en ouder in Nederland ligt rond de 1000 mg per dag waarbij ongeveer 50% van zowel mannen als vrouwen minder gebruikt dan de aanbevolen hoeveelheid (van Rossum, 2016).
Ook de inname van vitamine-D is te laag en bedraagt 4 tot 5 µg per dag, waarbij gemiddeld 50% van de vrouwen 20% van de mannen geen vitamine-D supplement gebruiken, terwijl ze dat op grond van hun leeftijd (vrouwen: 50 jaar en ouder en mannen vanaf 70 jaar en ouder) volgens de gezondheidsraad wél zouden moeten doen wél zouden moeten doen. (Gezondheidsraad, 2019, van Rossum, 2016). Mensen die na een fractuur een fractuurpolikliniek bezochten, hadden beduidend lagere vitamine-D spiegels en inname van calcium (Vranken, Wyers, 2017).
Er bestaat nog steeds veel discussie over hoeveel calcium en vitamine-D nodig is om het skelet bij een verhoogd fractuurrisico te optimaliseren. Op grond van balansstudies aan het einde van de vorige eeuw is de calciumbehoefte geschat op 1000 tot 1500 mg per dag (Heany, 1987). Een recentere studie bij mensen van 18 tot 75 jaar kwam tot lagere waarden: gemiddeld 741 mg/dag met een 95% betrouwbaarheidsinterval van 507 mg per dag tot 1035 mg/dag (Hunt, 2007). Er zijn geen aanwijzingen in de literatuur dat de calciuminname via de voeding met de leeftijd afneemt. Dit zou kunnen betekenen dat de voedingsnormen van de Gezondheidsraad mogelijk wat aan de hoge kant zijn. Mensen met een verhoogd risico op malabsorptie (IBD, coeliakie, gastric bypass, oraal gebruik van hoge doseringen corticosteroïden) hebben mogelijk een hogere calciumbehoefte.
Ook bestaat er nog steeds discussie hoe hoog de 25(OH)D spiegel zou moeten zijn voor een optimaal effect op het skelet. Over het algemeen wordt een optimale grens van 50 tot 125 nmol/l aangehouden (Sempos, 2018). Om rachitis of osteomalacie te voorkomen ligt het afkappunt lager (30 nmol/l). In Nederland is een seizoensvariatie in vitamine-D spiegels vastgesteld met een dieptepunt in de winter. De gemiddelde variatie bedroeg bij mensen van 65 tot 88 jaar en bij mensen van 55 tot 65 jaar respectievelijk 12 en 7 nmol/liter (van Schoor, Knol, 2014). Omdat deze variatie individueel sterk kan verschillen en over individuele voorspelling van die variatie weinig bekend is, adviseerde de vorige multidisciplinaire richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie om een ondergrens van 50 nmol/liter aan te houden die niet seizoensafhankelijk is. Hierover is geen nieuwe informatie bekend.
Conclusies
Does not apply.
Samenvatting literatuur
Does not apply.
Zoeken en selecteren
No systematic literature analysis has been performed for this guiding question, because many reviews have been performed previously without new published literature.
Referenties
- Barrionuevo, P., E. Kapoor, N. Asi, F. Alahdab, K. Mohammed, K. Benkhadra, J. Almasri, W. Farah, M. Sarigianni, K. Muthusamy, A. Al Nofal, Q. Haydour, Z. Wang and M. H. Murad (2019). "Efficacy of Pharmacological Therapies for the Prevention of Fractures in Postmenopausal Women: A Network Meta-Analysis." J Clin Endocrinol Metab 104(5): 1623-1630.
- Bassatne, A., M. Chakhtoura, R. Saad and G. E. Fuleihan (2019). "Vitamin D supplementation in obesity and during weight loss: A review of randomized controlled trials." Metabolism 92: 193-205.
- Bischoff-Ferrari, H. A., B. Dawson-Hughes, E. J. Orav, H. B. Staehelin, O. W. Meyer, R. Theiler, W. Dick, W. C. Willett and A. Egli (2016). "Monthly High-Dose Vitamin D Treatment for the Prevention of Functional Decline: A Randomized Clinical Trial." JAMA Intern Med 176(2): 175-183.
- Bolland, M. J., A. Avenell, J. A. Baron, A. Grey, G. S. MacLennan, G. D. Gamble and I. R. Reid (2010). "Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis." BMJ 341: c3691.
- Bolland, M. J., W. Leung, V. Tai, S. Bastin, G. D. Gamble, A. Grey and I. R. Reid (2015). "Calcium intake and risk of fracture: systematic review." Bmj 351: h4580.
- Chel, V., H. A. Wijnhoven, J. H. Smit, M. Ooms and P. Lips (2008). "Efficacy of different doses and time intervals of oral vitamin D supplementation with or without calcium in elderly nursing home residents." Osteoporos Int 19(5): 663-671.
- Denova-Gutierrez, E., L. Mendez-Sanchez, P. Munoz-Aguirre, K. L. Tucker and P. Clark (2018). "Dietary Patterns, Bone Mineral Density, and Risk of Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis." Nutrients 10(12).
- Eleni, A. and P. Panagiotis (2020). "A systematic review and meta-analysis of vitamin D and calcium in preventing osteoporotic fractures." Clin Rheumatol 39(12): 3571-3579.
- Gallagher, J. C. (2016). "Vitamin D and falls - the dosage conundrum." Nat Rev Endocrinol 12(11): 680-684.
- Gallagher, J. C., A. Sai, T. Templin, 2nd and L. Smith (2012). "Dose response to vitamin D supplementation in postmenopausal women: a randomized trial." Ann Intern Med 156(6): 425-437.
- Geusens, P., W. F. Lems, S. Bours and J. P. Vd Bergh (2019). "Secondary fracture prevention: Drug treatment, fall prevention and nutrition requirements." Best Pract Res Clin Rheumatol 33(2): 290-300.
- Groenendijk, I., L. den Boeft, L. J. C. van Loon and L. de Groot (2019). "High Versus low Dietary Protein Intake and Bone Health in Older Adults: a Systematic Review and Meta-Analysis." Comput Struct Biotechnol J 17: 1101-1112.
- Heaney, R. P. (1987). "The role of nutrition in prevention and management of osteoporosis." Clin Obstet Gynecol 30(4): 833-846.
- Heaney, R. P. (2008). "Vitamin D and calcium interactions: functional outcomes." Am J Clin Nutr 88(2): 541S-544S.
- Hunt, C. D. and L. K. Johnson (2007). "Calcium requirements: new estimations for men and women by cross-sectional statistical analyses of calcium balance data from metabolic studies." Am J Clin Nutr 86(4): 1054-1063.
- Jenkins, D. J. A., J. D. Spence, E. L. Giovannucci, Y. I. Kim, R. Josse, R. Vieth, S. Blanco Mejia, E. Viguiliouk, S. Nishi, S. Sahye-Pudaruth, M. Paquette, D. Patel, S. Mitchell, M. Kavanagh, T. Tsirakis, L. Bachiri, A. Maran, N. Umatheva, T. McKay, G. Trinidad, D. Bernstein, A. Chowdhury, J. Correa-Betanzo, G. Del Principe, A. Hajizadeh, R. Jayaraman, A. Jenkins, W. Jenkins, R. Kalaichandran, G. Kirupaharan, P. Manisekaran, T. Qutta, R. Shahid, A. Silver, C. Villegas, J. White, C. W. C. Kendall, S. C. Pichika and J. L. Sievenpiper (2018). "Supplemental Vitamins and Minerals for CVD Prevention and Treatment." J Am Coll Cardiol 71(22): 2570-2584.
- Kahwati, L. C., R. P. Weber, H. Pan, M. Gourlay, E. LeBlanc, M. Coker-Schwimmer and M. Viswanathan (2018). "Vitamin D, Calcium, or Combined Supplementation for the Primary Prevention of Fractures in Community-Dwelling Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force." Jama 319(15): 1600-1612.
- Lips, P., N. M. van Schoor and R. T. de Jongh (2014). "Diet, sun, and lifestyle as determinants of vitamin D status." Ann N Y Acad Sci 1317: 92-98.
- Merlijn, T., K. M. A. Swart, P. Lips, M. W. Heymans, E. Sohl, N. M. Van Schoor, C. J. Netelenbos and P. J. M. Elders (2018). "Prediction of insufficient serum vitamin D status in older women: a validated model." Osteoporos Int 29(7): 1539-1547.
- Pereira-Santos, M., P. R. Costa, A. M. Assis, C. A. Santos and D. B. Santos (2015). "Obesity and vitamin D deficiency: a systematic review and meta-analysis." Obes Rev 16(4): 341-349.
- Prentice, R. L., R. D. Jackson and J. E. Rossouw (2013). "Calcium supplements and cardiovascular risk in the Women's Health Initiative: response to Bolland et al." Osteoporos Int 24(8): 2373-2374.
- Reid, I. R., A. M. Horne, B. Mihov, A. Stewart, E. Garratt, S. Wong, K. R. Wiessing, M. J. Bolland, S. Bastin and G. D. Gamble (2018). "Fracture Prevention with Zoledronate in Older Women with Osteopenia." N Engl J Med 379(25): 2407-2416.
- Rizzoli, R. (2021). "Vitamin D supplementation: upper limit for safety revisited?" Aging Clin Exp Res 33(1): 19-24.
- Sanders, K. M., A. L. Stuart, E. J. Williamson, J. A. Simpson, M. A. Kotowicz, D. Young and G. C. Nicholson (2010). "Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial." JAMA 303(18): 1815-1822.
- Sempos, C. T., A. C. Heijboer, D. D. Bikle, J. Bollerslev, R. Bouillon, P. M. Brannon, H. F. DeLuca, G. Jones, C. F. Munns, J. P. Bilezikian, A. Giustina and N. Binkley (2018). "Vitamin D assays and the definition of hypovitaminosis D: results from the First International Conference on Controversies in Vitamin D." Br J Clin Pharmacol 84(10): 2194-2207.
- Shab-Bidar, S., S. P. Bours, P. P. Geusens, R. Y. van der Velde, M. J. Janssen and J. P. van den Bergh (2013). "Suboptimal effect of different vitamin D3 supplementations and doses adapted to baseline serum 25(OH)D on achieved 25(OH)D levels in patients with a recent fracture: a prospective observational study." Eur J Endocrinol 169(5): 597-604.
- Smith, H., F. Anderson, H. Raphael, P. Maslin, S. Crozier and C. Cooper (2007). "Effect of annual intramuscular vitamin D on fracture risk in elderly men and women--a population-based, randomized, double-blind, placebo-controlled trial." Rheumatology (Oxford) 46(12): 1852-1857.
- Sohl, E., M. W. Heymans, R. T. de Jongh, M. den Heijer, M. Visser, T. Merlijn, P. Lips and N. M. van Schoor (2014). "Prediction of vitamin D deficiency by simple patient characteristics." Am J Clin Nutr 99(5): 1089-1095.
- van Schoor, N. M., D. L. Knol, D. J. Deeg, F. P. Peters, A. C. Heijboer and P. Lips (2014). "Longitudinal changes and seasonal variations in serum 25-hydroxyvitamin D levels in different age groups: results of the Longitudinal Aging Study Amsterdam." Osteoporos Int 25(5): 1483-1491.
- Vranken, L., C. E. Wyers, J. P. W. van den Bergh and P. Geusens (2017). "The Phenotype of Patients with a Recent Fracture: A Literature Survey of the Fracture Liaison Service." Calcif Tissue Int 101(3): 248-258.
- Yao, P., D. Bennett, M. Mafham, X. Lin, Z. Chen, J. Armitage and R. Clarke (2019). "Vitamin D and Calcium for the Prevention of Fracture: A Systematic Review and Meta-analysis." JAMA Netw Open 2(12): e1917789.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 08-08-2022
Laatst geautoriseerd : 08-08-2022
Geplande herbeoordeling : 08-08-2025
Geldigheid en Onderhoud
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Inname van calcium en vitamine D behoefte bij een verhoogd fractuurrisico |
NIV |
2021 |
3 |
Jaarlijks |
NIV |
|
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Verenso heeft een verklaring van geen bezwaar afgegeven.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werk- en klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met osteoporose en een verhoogd fractuurrisico.
Werkgroep
- Prof. dr. J.P.W. van den Bergh, internist-endocrinoloog, VieCuri Medisch Centrum, Venlo & Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht (voorzitter), NIV
- Dr. N.M. Appelman-Dijkstra, internist-endocrinoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV
- Prof. dr. M.C. Zillikens, internist-endocrinoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NIV
- Prof. dr. W.F. Lems, reumatoloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum en Reade, Amsterdam, NVR
- Prof. dr. P.P.M.M. Geusens, reumatoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVR
- Dr. H.C. Willems, klinisch geriater, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, Amsterdam, NVKG
- Dr. G. de Klerk, traumachirurg, Admiraal de Ruyter Ziekenhuis, Goes, NVvT
- Dr. P.J.M. Elders, professor in de huisartsengeneeskunde, Huisartsenpraktijk De Grote Rivieren, Amsterdam, NHG
- Dr. L.W.F. Maartens, huisarts, Huisartsencentrum Parklaan-Maartens, Eindhoven, NHG
- Dr. T. Wiersma, huisarts en senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht, NHG
- Drs. M.M. van Oostwaard, verpleegkundig specialist, VieCuri Medisch Centrum, Venlo, V&VN
- H.J.G. van den Broek, patiëntvertegenwoordiger Osteoporose Vereniging, Den Haag, Osteoporose Vereniging
Klankbordgroep:
- Dr. H.G. Raterman, reumatoloog, Noordwest Ziekenhuisgroep, Den Helder, NVR
- Prof. dr. F. de Vries, professor in de klinische farmacie en epidemiologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVZA
- Drs. M. van der Steen, openbaar apotheker, Apotheek Veldhuizen, Ede, KNMP
- Dr. P. van den Berg, verpleegkundig specialist fracturen en osteoporose, Reinier de Graaf, Delft, V&VN
- Dr. E. Smulders, hoofddocent geriatrie fysiotherapie Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, KNGF
- Dr. L. den Boeft, geriatriefysiotherapeut, praktijk 43, Naarden, KNGF
- M. Alcazar, klinisch diëtist, Amstelring, Amsterdam, NVD
- C.J.M. van Santen, oefentherapeut, Praktijk voor Houding en Beweging, Den Haag, VVOCM
- Drs. M.H. de Jong, Sportarts, Annatommie mc Amsterdam-Amstelveen, Amstelveen, VSG
- Drs. W. Jager, gynaecoloog, St. Jans Gasthuis Weert, Weert, NVOG
- E.H.G. Oei, radioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVVR
- Dr. S.H. van Helden, traumachirurg, Isala, Zwolle, NVT
- M.G.C. Ligthart, bedrijfsarts, ADXpert, Ridderkerk, NVAB
- Dr. P.M. van Roermund, orthopeed, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NOV
- A.M.W.M. van Dam, patiëntvertegenwoordiger Osteoporose Vereniging, Den Haag, Osteoporose Vereniging
- Dr. H.J.J. Verhaar, internist, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NIV
- Dr. R.L. van Bezooijen, specialist Ouderengeneeskunde, Florence, Rijswijk, Verenso
- Drs. G. Zemack, revalidatiearts, Revalidatiecentrum Libra, Eindhoven, VRA
- Drs. S.E.C. Pichardo, MKA-chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, VRA
- Drs. M.R.J. ten Broek, nucleair Geneeskundige, Reinier de Graaf Groep, IJsselland ziekenhuis, NVNG
Met ondersteuning van
- Dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. K. Venhorst, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. B.L. Gal-de Geest, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Het kennisinstituut in haar rol als methodologisch ondersteuner, de NIV als initiërende wetenschappelijke vereniging en de richtlijncommissie zijn zich bewust van de belangen die spelen binnen de werkgroep, maar het werd toch noodzakelijk geacht om de betreffende inhoudelijk experts op dit gebied bij de richtlijn te betrekken. Tijdens de commentaarfase zullen de in de werkgroep vertegenwoordigde verenigingen middels de uitnodigingsbrief voor het aanleveren van commentaar erop alert worden gemaakt dat er belangen spelen binnen de richtlijnwerkgroep. Zij zullen worden verzocht om hier bij het aanleveren van commentaar kritisch op te zijn en erover na te denken om experts, vrij van belangen, expliciet te verzoeken om de richtlijn te beoordelen.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Van den Bergh |
Werkzaam in VieCuri MC Noord Limburg Hoogleraar botkwaliteit en metabole botaandoeningen, Maastricht UMC 0,2 FTE Hoogleraar Endocrinologie Uhasselt België, 0,05 FTE |
Bestuurslid Stichting IWO (Interdisciplinaire werkgroep osteoporose), onbetaald behoudens onkostenvergoeding Voorzitter planning en Financiering OOR Zuid Oost Nederland, onbetaald Lid dagelijks bestuur OOR Zuid Oost Nederland, onbetaald Lid werkgroep Zinnige Zorg Osteoporose - Zorglnstituut onbetaald Lid werkgroep Kwaliteitsindicator Osteoporose, onbetaald |
Vergoeding voordrachten en advisoryboards: Amgen, UCB, Eli Lilly, Sanofi
Onderzoek gefinancierd (via de afdeling, niet via ondergetekende) door Amgen, Eli Lilly, Apotheekzorg, Stichting de Weijerhorst, NWO, Novo Nordisk Fonden
Bestuurslid van stichting IWO en bestuurslid van de NVE BoNe werkgroep |
Geen |
|
Appelman-Dijkstra |
Internist Leids Universitair Medisch Centrum |
non-paid member scientific board van Active Life, (onbetaald) voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Calcium en Botstofwisseling alsmede secretaris van de NVE BoNe werkgroep (onbetaald), lid sectie Endocrinologie NIV (onbetaald behoudens reiskostenvergoeding) |
Geparticipeerd in de fase 3 studie naar Romosozumab in postmenopauzale osteoporose (afgerond in 2016/2017). 2015 Researchdonatie van Amgen ten behoeve van ontwikkeling Nederlandse ziekte specifieke vragenlijst voor hyperparathyrodie 2019 UCB ISSS gesponsorde studie naar de uitkomsten van Sclerostin deficiëntie bij mensen met de ziekte van Buchem
Niet van toepassing behoudens voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Calcium en Botstofwisseling alsmede secretaris van de NVE BoNe werkgroep |
Geen |
|
Zillikens |
Internist Erasmus MC Rotterdam. Hoogleraar complexe en zeldzame botaandoeningen. |
Voorzitter BotNetwerk van de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie (NVE), onbetaald Voormalig voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Calcium en Botstofwisseling, onbetaald Bestuurslid European Calcified Tissue Society (ECTS), onbetaald. |
Geparticipeerd in de fase 3 studie naar Romosozumab bij postmenopauzale osteoporose (afgerond in 2016/2017)
participatie in de klankbordgroep richtlijn Mastocytose. |
Geen |
|
Lems |
Reumatoloog in Amsterdam UMC/lokatiehoofd in Vumc (0,8 FTE) Reumatoloog in Reade (0,2 FTE) |
Hoofdredacteur Ned. Tijdschrift Reumatologie (betaald) Secretaris IWO (betaald) Wetenschappelijk secretaris NVR (betaald) Adviesraden/Speakers fees: Amgen, Eli Lilly, UCB, Pfizer, Curaphar (betaald) |
Sponsoring, aan de afdeling, niet aan ondergetekende, van wetenschappelijk onderzoek: Amgen, Eli Lilly, Pfizer |
Geen |
|
Geusens |
Emeritus hoogleraar reumatologie, MUMC & UHasselt, België Lopend onderzoek: Promotor voor S Bours Co-promotor voor P vd Berg Begeleiding bij diverse nog steeds lopende promoties aan MUMC en Uhaaselt |
Lid commissie terugbetaling geneesmiddelen, RIZIV, BE (onbezoldigd) Parttime Reumatoloog, ReumaClinic, BE (bezoldigd volgens RIZIV0 |
Pfizer, Abbott/Abbvie, Janssen, Celgene, Lilly, Amgen, MSD, UCB, Will, Roche, BMS, Novartis, Sanofi |
Geen |
|
Willems |
Klinisch geriater en internist bij AmsterdamUMC, (0,8 FTE) |
Voorzitter werkgroep Leading the Change bij stichting Zorgevaluatie Nederland (0,05FTE) betaald |
Speekersfee voor AMGEN, Lilly, UCB geparticipeerd in advisary boards van Amgen en UCB. |
Geen |
|
De Klerk |
Traumachirurg, Admiraal de Ruyter Ziekenhuis |
Instructeur Advanced Trauma Life Support, betaald Lid van de Taskforce 2 heupfractuur van de NVT, betaald |
2018 Presentatie op BOT Cursus Delft, speakersfee, enkele betaalde cursussen over osteosynthese van Synthes (Ankle Trauma en Hip fragility fractures), Smith and Nephew (TSF), Promotion Medical (IBRA Seminar & Workshop "Trauma and Reconstruction of the Upper Limb, Amsterdam), deelnemer osteoporose symposium betaald door Lilly Bij intellectuele belangen: 2017 Proefschrift: Identification and treatment in fracture patients |
Geen |
|
Elders |
0,6 FTE: Universitair Hoofd Docent onderzoeksgroep Diabetes, Overgewicht, leefstijl en Osteoporose bij de afdeling huisartsgeneeskunde en ouderengeneeskunde, UMC Amsterdam, locatie Vumc 0,2 FTE waarnemend huisarts te Amsterdam |
Expert-arts diabetes zorg voor de zorggroep CHAGZ te Amsterdam (betaald) Lid van de vaste Kamercommissie bevolkingsonderzoek van de gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid van de gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid van de werkgroep deprescibing van het kennisinstituut (vacatiegeld) Lid werkgroep Osteoporose Zorg Instituut Nederland (vacatiegeld) Lid van de transmurale werkgroep Diabeteszorg Amsterdam (vacatiegeld) Docent Huisartsgeneeskunde Diabetes en Osteoporose gerelateerd onderwerpen voor diverse organisaties, waaronder ook instellingen die subsidies van de farmaceutische industrie ontvangen. Het betreft nascholing die door mij zelf zonder bemoeienis van buitenaf worden samengesteld (betaald) Lid van de Diabetes Huisartsen groep (DIHAG) van het NHG (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Maartens |
Huisarts 0,6 FTE Zelfstandig, Eindhoven |
Kader-arts osteoporose, Diagnostiek voor U Eindhoven. Op consultatie-basis Beoordeling DXA aanvragen Zuid Oost Brabant. Betaalde functie |
Geen |
Geen |
|
Wiersma |
senior wetenschappelijk medewerker NHG |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Oostwaard
|
Verpleegkundig specialist Promovendus Centrum voor Metabole Botaandoeningen VieCuri Medisch Centrum |
Onbetaald: PhD traject Universiteit Maastricht (Prof. J van den Bergh) Voorzitter Netwerk V&VN VS Osteoporose
|
Beperkt honorarium: Adviseurschap UCB (adviesraad VS-PA) In verleden betaling voor een congresreis en voordrachten: Amgen (of via congresbureau ondersteund door Amgen) |
Geen |
|
Van den Broek |
Voorzitter Osteoporose Vereniging (vrijwilliger, onbezoldigd) DGA Consultec BV (Eigen holding, houder pensioenrechten) |
DGA Consultec BV (Eigen holding, houder pensioenrechten) deels betaald. Bestuurslid Energiek Heusden (energiecoöperatie, onbezoldigd) |
De osteoporose vereniging heeft geen extern gefinancierd onderzoek, dus niet van toepassing. Zij ontvangt subsidie, sponsoring en donatie voor het organiseren van verenigingsactiviteiten van VWS, ReumaNederland, contributie en bedrijven (waaronder Farma) |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland en de Osteoporose Vereniging voor de Invitational conference en afvaardiging van de Osteoporose Vereniging in de werkgroep. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en de Osteoporose Vereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Richtlijn osteoporose en fractuurpreventie: implementatieplan
Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn osteoporose en fractuurpreventie.
Voor het implementatieplan voor de richtlijn verwijst de richtlijnwerkgroep naar de implementatiefase van het zorginstituut: https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/stofwisseling-en-hormoonhuishouding/zinnige-zorg---osteoporose-implementatiefase
Voor het opstellen van dit plan is een verdere inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.
Werkwijze
De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:
- per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
- de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
- randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
- mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
- mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
- verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.
Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”.
Algemeen: implementatie van de aanbevelingen bij de richtlijn osteoporose en fracuurpreventie
Voor een uitgebreide bespreking van de randvoorwaarden en verantwoordelijke partijen ten aanzien van de aanbevelingen van deze richtlijn verwijst de richtlijnwerkgroep naar de module ‘organisatie van zorg’.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met osteoporose en verhoogd fractuurrisico. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (Nederlandse Internisten Vereniging, 2011) op noodzaak tot revisie.
Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de V&VN, NVKG, KNGF, NHG, KNMP, Verenso, NVR, Osteoporose Vereniging, NVD, IGJ en NVMKA via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.