Uitgangsvraag

Welke testen van mobiliteit zijn voorspellend voor vallen?

Aanbeveling

Test bij beoordeling van het valrisico door mobiliteit en balans de volgende 3 elementen:

  • balans;
  • spierkracht;
  • loopvaardigheid.

 

Gebruik een beperkte set van vaste instrumenten om bovengenoemde onderdelen te beoordelen, bijvoorbeeld:

 

Loopvaardigheid

10 meter looptest (comfortabel/snel)

POMA (subschaal lopen)

Functional Gait Assessment NL (FGA)-NL

Spierkracht

Specifieke spiergroepen (MRC-schaal1; Hand held dynamometer. Deze laatste is objectiever, maar minder gebruiksvriendelijk)

Handknijpkracht

Stoeltest: 5 times sit to stand test

Balans

Berg Balans Schaal

POMA (subschaal balans)

Combinatie lopen, spierkracht en balans

Short Physical Performance Battery (SPPB)

Timed Up and Go (TUG)

Get up and go (kwalitatief)

 

De werkgroep verwijst voor de uitvoering naar www.meetinstrumentenzorg.nl.

 

Verricht in het kader van algemene risicoschatting op vallen een snel uit te voeren mobiliteitstest in combinatie met tests voor andere valrisicofactoren.

 

Verricht geen Timed Up and Go test in de algemene bevolking om het valrisico te schatten.

Inleiding

Mobiliteitsstoornissen, bestaande uit stoornissen in balans, loopvaardigheid en/of spierkracht, zijn één van de belangrijkste risicofactoren voor vallen [CBO04 NICE AGS/BGS]. Bij een verstoorde balans of mobiliteit, is er een verhoogd valrisico waarvoor multifactoriële valevaluatie gedaan moet worden (zie de module ‘Schatting valrisico bij thuiswonende ouderen’). In de eerste en tweedelijns zorg en op valpoliklinieken worden verschillende instrumenten gebruikt om stoornissen in de mobiliteit en balans te meten. Er is behoefte aan een evidence based literatuurbeoordeling van de meest gebruikte (of beschikbare) tests voor mobiliteitsstoornissen die vallen voorspellen.

Samenvatting literatuur

Vanwege het feit dat geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd is, werd de literatuur niet systematisch uitgewerkt.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er geen systematische literatuuranalyse verricht, maar gebruik gemaakt van de zoekactie naar meetinstrumenten om het valrisico te schatten of te beoordelen. Uit deze zoekactie werden studies geselecteerd op basis van de volgende criteria: systematische review met een gedetailleerde zoekstrategie en risk of bias beoordeling of observationele studies waarbij prospectief een mobiliteit of balans beoordelingstest werd gebruikt voor het voorspellen van het valrisico bij oudere patiënten (ouder dan 65 jaar) die thuis wonen, in een verpleeghuis wonen of zijn opgenomen in het ziekenhuis, met voldoende data presentatie (rapportage testeigenschappen) en voor thuiswonenden een minimale follow-up van zes maanden.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 54 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 52 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en twee studies definitief geselecteerd. De meeste studies zijn geëxcludeerd omdat ze geen prospectieve evaluatie zijn van de test. Ze rapporteren de verschillen in score van een test tussen vallen en niet vallen, of doen een logistische regressieanalyse om de relatie tussen de test en vallen te analyseren. Dit geeft geen antwoord op onze vraag: kun je de test gebruiken om vallen te voorspellen? De twee studies die zijn geselecteerd worden kort in de overwegingen beschreven.

Referenties

  1. Barry E, Galvin R, Keogh C, et al. Is the Timed Up and Go test a useful predictor of risk of falls in community dwelling older adults: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr. 2014;1;14:14. doi: 10.1186/1471-2318-14-14. Review. PubMed PMID: 24484314; PubMed Central PMCID: PMC3924230.
  2. NICE: The assessment and prevention of falls in older people. http://www.nice.org.uk/CG161. https://www.nice.org.uk/guidance/cg161/evidence/falls-full-guidance-190033741. 2013.
  3. Panel on Prevention of Falls in Older Persons. American Geriatrics Society and British Geriatrics Society: Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society clinical practice guideline for prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc. 2011;59(1):148–157. Evidence 2009: http://www.medcats.com/FALLS/frameset.htm.
  4. Schwesig R, Fischer D, Lauenroth A, et al. Can falls be predicted with gait analytical and posturographic measurement systems? A prospective follow-up study in a nursing home population. Clin Rehabil. 2013;27(2):183-90. doi: 10.1177/0269215512452880. PubMed PMID: 22843355.

Evidence tabellen

Thuiswonenden

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Barry, 2014

 

[individual study characteristics deduced from Barry, 2014]

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis

 

Literature search up to March 2013

 

A: Greene, 2012

B: Herman, 2011 and Herman, 2010

C: Russell, 2008

D: Viccaro, 2011

E: Killough, 2006

F: Thomas, unpublished

G: Aoyama, 2011

H: Sai, 2009

I: Alexandre, 2012

J: Yamada, 2010

K: Yamada, 2012

L: Wrisley, 2010

M: Pai, 2010

N: Okumiya, 1998

O: Lin, 2004

P: Buatois, 2006

Q: Buatois, 2010

R: Bergland, 2003

S: Trueblood, 2001

T: Shimada, 2009

U: Melzer, 2009

V: Beauchet, 2007 and Beauchet, 2008

W: Garber, 2010

 

Study design: All were prospective cohort studies

 

Setting and Country:

A: Ireland

B: Israel

C: Australia

D: USA

E: USA

F: UK

G: Japan

H: Usa

I: Brazil

J: Japan

K: Japan

L: USA

M: USA

N: Japan

O: Taiwan

P: France

Q: France

R: Norway

S: USA

T: Japan

U: Israel

V: France

W: USA

 

Source of funding and conflicts of interest:

Not stated

 

 

Inclusion criteria SR:

  • Prospective or retrospective cohort studies or randomised control trials
  • Studies that included community dwelling older adults as the population of interest
  • Studies that validated the original version of the TUG test
  • Studies that recorded a subsequent fall

 

Exclusion criteria SR:

  • Studies were excluded if their population of interest was limited to patients with specific neurological or orthopaedic condition
  • Studies were also excluded if they were limited to a population with a particular medical condition

 

25 studies included

 

Important patient characteristics:

 

N, mean age (SD)

A: 349 patients, 71 (7)

B: 265 patients, 76 (4)

C: 344 patients, 75 (9)

D: 457 patients, 74

E: 122 patients, unrecorded

F: 31 patients, 81

G: 58 patients, 80 (6)

H: 137 patients, 76 (6)

I: 63 patients, 66

J: 171 patients, 80 (6)

K: 252 patients, not reported for the entire population

L: 35 patients, 72 (8)

M: 13 patients, 72 (5)

N: 328 patients, 80

O: 1200 patients, 73

P: 206 patients, 70 (4)

Q: 1618 patients, 70

R: 307 patients, 80

S: 198 patients, 78 (8)

T: 445 patients, 80 (7)

U: 100 patients, 78 (6)

V: 187 patients, 84 (5)

W: 904 patients, 76 (1)

 

Sex:

A: 30% Male

B: 42% Male

C: 31% Male

D: 56% Male

E: Unrecorded

F: 0% Male

G: 35% Male

H: 48% Male

I: 22% Male

J: 21% Male

K: 21% Male

L: 49% Male

M: 69% Male

N: 46% Male

O: 59% Male

P: 56% Male

Q: 51% Male

R: 0% Male

S: 19% Male

T: 30% Male

U: 26% Male

V: 16% Male

W: 29% Male

Describe index test and

cut-off point(s):

 

All studies used the Time Up and Go (TUG) test with a cut-off of ≥13.5 seconds

Describe reference test and cut-off point(s):

 

All studies used a reference falls. The definition of a subsequent fall was considered in the contact of each individual study.

 

Prevalence (%)

A: 24%

B: 24%

C: 48%

D: 38%

E: Not recorded

F: 48%

G: 43%

H: 51%

I: 33%

J: 35%

K: 28%

L: 49%

M: 31%

N: 21%

O: Not recorded

P: 28%

Q: 21%

R: 50%

S: 15%

T: 22%

U: 49%

V: 29%

W: Not recorded

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not reported

Endpoint of follow-up:

A: 2 years

B: 3 years

C: 1 year

D: 1 year

E: 6 months

F: 12 months

G: 6 months

H: 12 months

I: 12 months

J: 1 year

K: 1 year

L: 6 months

M: 1 year

N: 5 years

O: 1 year

P: 16 months

Q: Mean time 25 months (SD 5)

R: 1 year

S: 6 months

T: 1 year

U: 1 year

V: 1 year

W: 6 months

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome measure-1: Sensitivity

Study specific sensitivity was not reported. The following studies contributed to the meta-analysis: A, C, D, E, F, G, H, I, R, and U (N=2314).

 

Pooled characteristic bivariate random effects analysis per index test:

Index test (cut-off≥ 13.5 sec)

0.32 [95% CI 0.14 to 0.57]

Heterogeneity (reasons): not reported

 

Outcome measure-2: Specificity

Study specific specificity was not reported. The following studies contributed to the meta-analysis: A, C, D, E, F, G, H, I, R, and U (N=2314).

 

Pooled characteristic bivariate random effects analysis per index test:

Index test (cut-off≥ 13.5 sec)

0.73 [95% CI 0.51 to 0.88]

Heterogeneity (reasons): not reported

 

Outcome measure-3: LR+

Study specific LR+ was not reported. The following studies contributed to the meta-analysis: A, C, D, E, F, G, H, I, R, and U (N=2314).

 

Pooled characteristic bivariate random effects analysis per index test:

Index test (cut-off≥ 13.5 sec)

1.20 [95% CI 0.82 to 1.75]

Heterogeneity (reasons): not reported

 

Outcome measure-4: LR-

Study specific LR- was not reported. The following studies contributed to the meta-analysis: A, C, D, E, F, G, H, I, R, and U (N=2314).

 

Pooled characteristic bivariate random effects analysis per index test:

Index test (cut-off≥ 13.5 sec)

0.93 [95% CI 0.78 to 1.10]

Heterogeneity (reasons): not reported

Study quality (ROB): QUADAS-2 tool. The overall quality of the studies included was moderate with six studies (B, D, J, K, P, S) rated as low in all domains in risk of bias. Ten studies (B, E, F, H, N, O, T, U, and V) were rated as having an unclear risk of bias and nine studies (A, C, G, I, L, M, Q, R, and W) as having a high risk of bias. This was primarily attributed to a lack of information provided with respect to methods of patient recruitment (selection bias) and criteria used to ascertain of a subsequent fall (reference standard).

 

Choice of cut-off point: pre-defined cut-off point. No further explanation was given.

 

Brief description of author’s conclusion: The Timed Up and Go test has limited ability to predict falls in community dwelling elderly and should not be used in isolation to identify individuals at high risk of falls in this setting.



Study

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

 

Yes/no/unclear

Assessment of scientific quality of included studies?5

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?6

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?7

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?8

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Barry, 2014

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

No

No

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate (in relation to the research question to be answered in the clinical guideline) and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to the research question (PICO) should be reported
  5. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (preferably QUADAS-2; COSMIN checklist for measuring instruments) and taken into account in the evidence synthesis
  6. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, diagnostic tests (strategy) to allow pooling? For pooled data: at least 5 studies available for pooling; assessment of statistical heterogeneity and, more importantly (see Note), assessment of the reasons for heterogeneity (if present)? Note: sensitivity and specificity depend on the situation in which the test is being used and the thresholds that have been set, and sensitivity and specificity are correlated; therefore, the use of heterogeneity statistics (p-values; I2) is problematic, and rather than testing whether heterogeneity is present, heterogeneity should be assessed by eye-balling (degree of overlap of confidence intervals in Forest plot), and the reasons for heterogeneity should be examined.
  7. There is no clear evidence for publication bias in diagnostic studies, and an ongoing discussion on which statistical method should be used. Tests to identify publication bias are likely to give false-positive results, among available tests, Deeks’ test is most valid. Irrespective of the use of statistical methods, you may score “Yes” if the authors discuss the potential risk of publication bias.
  8. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

Verpleeghuisbewoners

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Schwesig, 2012

Type of study: Prospective follow-up study

 

Setting: Nursing homes

 

Country: Germany

 

Conflicts of interest: Commercial

Inclusion criteria:

  • Age above 60 years
  • Absence of neurological impairment affecting gait and posture

 

Exclusion criteria:

  • Inability to stand or to walk independently

 

N=146

 

Prevalence: 171 falls over 12 months

 

Mean age and range: 82 (62-101)

 

Sex: 23% M /77 % F

 

Other important characteristics: no

Describe index test: mobile inertial sensor-based system. Participants were asked to walk straight at a self-selected speed towards a target at 20 m distance.

Interactive Balance System to measure stability indicator, weight distribution index, synchronization and sway intensities

 

Cut-off point(s): ≥ 26.7

 

 

 

Describe reference test: Fall

Defined as an unexpected event in which the subject comes to rest on the ground, floor, or lower level.

 

Cut-off point(s): NA

Time between the index test en reference test: 12 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N = 9 (8%)

 

Reasons for incomplete outcome data described? Only that these participants were not able to perform both tests.

Test accuracy

Sensitivity: 47% (95%CI: 23-72)

Specificity: 52% (95%CI: 43-62)

PPV: 12% (95%CI: 5-22)

NPV: 88% (95%CI: 78-94)

Test accuracy was calculated for any fall.

 

“In detail, it turned out that the posturographic parameters F1 and weight distribution index are not suitable predictors for falls in a nursing home population.”


Study reference

Patient selection

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

Schwesig, 2012

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

No

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Lee, 2013

Merendeel geïncludeerde artikelen beoordeelde geen mobiliteit

Pardasaney, 2012

Geen relevante uitkomsten gerapporteerd

Alexandre, 2012

Studie geïncludeerd in review van Barry, 2014

Beauchet, 2009

Combinatie van een het beoordelen van mobiliteit met het uitvoeren van een andere taak

Kojima, 2015

Systematische review naar TUG test beschikbaar

Muhaidat, 2014

Combinatie van een het beoordelen van mobiliteit met het uitvoeren van een andere taak

Bongers, 2015

Geen relevante uitkomsten op een adequate wijze gerapporteerd

Greene, 2012

Studie geïncludeerd in review van Barry, 2014

Hamacher, 2011

Geen relevante uitkomsten gerapporteerd

Haines, 2008

Populatie betrof patiënten door verwezen voor fysiotherapie

Viccaro, 2011

Studie geïncludeerd in review van Barry, 2014

Chu, 2013

Combinatie van mobiliteit en cognitie

Scott, 2008

Niet relevant voor de vraag

Gates, 2008

Recentere review beschikbaar

Tilson, 2012

Patiënten met een beroerte

Neuls, 2011

Geen relevante uitkomsten gerapporteerd

Yamada, 2010

Studie geïncludeerd in review van Barry, 2014

Muir, 2010

Risico op een val geëvalueerd; geen relevante uitkomsten gerapporteerd

Yang, 2015

Evaluatie van psychometrische eigenschappen

Schoene, 2013

Recentere review beschikbaar

Beachet, 2011

Recentere review beschikbaar

Muir, 2008

Risicoschatting van thuiswonenden

Nordin, 2008

Betreft geen verpleeghuisbewoners

Hohtari-Kivimaki, 2013

Geen relevante uitkomsten gerapporteerd

Lai, 2012

Evaluatie van loop parameters

Callisaya, 2012

Relatie tussen snel lopen en vallen

Callisaya, 2011

Relatie tussen loopvariabiliteit en vallen

Karel, 2010

Geen tool ter beoordeling van het valrisico

Ribom, 2009

Geen tool ter beoordeling van het valrisico

Beauchet, 2008

Studie geïncludeerd in review van Barry, 2014

Berrut, 2008

Geen tool ter beoordeling van het valrisico

Wilson, 2011

Het risico op vallen

Meijers, 2012

Het risico op vallen bij een verslechterde mobiliteit

Kearney, 2013

Geen tool ter beoordeling van het valrisico

Stone, 2015

Geen tool ter beoordeling van het valrisico

Schott, 2014

Geen prospectieve validatie van een bestaande tool

Pamoukdjian, 2015

Voorspellen van kwetsbaarheid

Kwok, 2015

Geen prospectieve validatie van een tool

Ejupi, 2014

Geen prospectieve validatie van een tool

Minneci, 2015

Deelnemers met mobiliteitsproblemen worden op baseline geëxcludeerd

Balasubramanian, 2015

Geen prospectieve voorspelling van een val

Allali, 2015

Geen prospectieve voorspelling van een val

Panzer, 2011

Geen prospectieve evaluatie

Herman, 2011

Studie geïncludeerd in review van Barry, 2014

Tucker, 2010

Geen prospectieve evaluatie

Desai, 2010

Geen prospectieve evaluatie van een bestaande test

Mockford, 2011

Patiënten met claudicatio

McGough, 2013

Deelnemers met dementie

Sterke, 2010

Deelnemers met dementie

Sterke, 2012

Deelnemers met dementie

Maeda, 2009

Patiënten met een beroerte

Ashburn, 2008

Patiënten met een beroerte

Yang, 2014

Patiënten met Parkinson

Baetens, 2011

Patiënten met een beroerte

Overwegingen

De CBO-richtlijn valpreventie uit 2004 heeft dit onderwerp niet beschreven. In de AGS/BGS-richtlijn (Panel on Prevention of Falls in Older Persons, 2011) worden de Get Up and Go Test; Timed Up and Go Test (TUG), de Berg balans schaal en de Performance-orientated Mobility Assessment (POMA) aanbevolen als geschikte tests om valrisico te beoordelen. In de laatste versie van de richtlijn wordt niet nader de keuze van deze instrumenten beschouwd. In de AGS-richtlijn van 2009 gebeurt dit wel. Daarin wordt aangegeven dat er geen prospectieve studies gepubliceerd zijn die keuze voor een van deze testen meer valide maakt. Daarnaast is er ook geen adequate validatie van een afkapwaarde voor een van deze testen om toekomstige vallers uit een populatie van eenmalige vallers of de bevolking te voorspellen. De genoemde tests worden wel aanbevolen (At least fair evidence was found that the intervention improves health outcomes and the conclusion is that benefits outweigh harm).

 

In de NICE-richtlijn (NICE, 2013) wordt geconcludeerd dat het onduidelijk is welke test of beoordelingsinstrument het best voorspellend is. De klinische bruikbaarheid en patiëntvriendelijkheid bepalen vaak de keuze voor het instrument. De Timed Up and Go test wordt zowel pragmatisch als veel gebruikt genoemd. Deze is bruikbaar in elke omgeving en gemakkelijk uit te voeren. Hetzelfde geldt voor de turn 180° test. Nadelen zijn dat beide tests berusten op klinische beoordeling en de afkapwaarden voor verhoogd risico niet altijd eenduidig of valide zijn. Bij de TUG test is het daarom vooral informatief om kwalitatief te beoordelen (hetgeen neerkomt op de Get Up and Go test). De Australische en de Belgische richtlijnen hebben geen systematisch review van de literatuur uitgevoerd, maar concluderen beiden dat er zowel op balans, spierkracht als mobiliteit geëvalueerd dient te worden en de Australische richtlijn voegt daar het looppatroon aan toe.

 

De Berg balans schaal, Performance Oriented Mobility Assessment (POMA), functional reach test en Dynamische Gait Index (in Nederland, afgeleid van de DGI: de Functional Gait Assessment NL (FGA-NL)) geven een meer gedetailleerde beoordeling en zijn van diagnostische waarde, maar vragen meer tijd en expertise. Voor een multifactoriële valrisicobeoordeling zijn ze wel geschikt.

 

Uit de zoekactie naar meetinstrumenten ter inschatting en beoordeling van het valrisico kwamen een systematische review en een prospectieve follow up studie naar voren. Deze studies hebben betrekking op meetinstrumenten gericht op mobiliteit.

 

Barry (2014) ondernam een systematische zoekactie naar studies die de Timed Up and Go (TUG) test valideerden. De TUG test wordt door de Amerikaanse Geriatrische Society aanbevolen als een routine risicoschattingsinstrument test voor vallen (Panel on Prevention of Falls in Older Persons, 2011). De NICE-richtlijnen raden het gebruik van een TUG test aan bij een beoordeling van lopen en balans in het voorkomen van vallen onder ouderen (NICE, 2013). Het doel van hun systematische review met meta-analyse was om de voorspellende waarde van de TUG test in het voorspellen van een hoog valrisico onder thuiswonenden te onderzoeken met als afkapwaarde de frequent gebruikte 13,5 seconden. Onder 2314 deelnemers uit tien studies had de TUG test met een afkappunt van 13,5 seconden een sensitiviteit van 32% (95%BI: 14% tot 57%) en een specificiteit van 73% (95%BI: 51% tot 88%). De positief Likelihood Ratio was 1,20 (95%BI: 0,82 tot 1,75) en negatief Likelihood Ratio 0,93 (95%BI: 0,78 tot 1,10). Met andere woorden, het resultaat van de TUG test met een afkappunt van 13,5 seconden geeft geen additionele informatie voor het inschatten van het risico op vallen bij thuiswonende ouderen.

 

Schwesig (2012) ondernam een studie om de uitkomst van een eerdere studie te valideren. In deze eerdere studie was geobserveerd dat posturografische parameters F1 en gewichtsverdeling index de beste resultaten gaven in het voorspellen van een val. Personen ouder dan 60 jaar zonder een neurologische aandoening die van invloed zou kunnen zijn op lopen en houding kwamen in aanmerking voor deelname. In totaal werden 146 deelnemers uit een verpleeghuis gerekruteerd. Van 135 deelnemers waren data beschikbaar. Met een afkappunt van ≥26,7 op basis van posturografische parameters F1 en gewichtsverdeling index was de sensitiviteit 47% (95%BI: 23 tot 72%) en specificiteit 52% (95%BI: 43 tot 62%). Met andere woorden, deze test is niet adequaat in staat om het risico op een val te voorspellen bij verpleeghuisbewoners.

 

Gezien de multifactoriële aard van vallen is het wellicht een illusie om met alleen een mobiliteitstest een val te willen of kunnen voorspellen. Conform de meeste internationale richtlijnen is de werkgroep van mening dat in een multifactoriële valbeoordeling een beoordeling van valrisico door stoornissen in mobiliteit een onmisbaar onderdeel is. Het in kaart brengen van de mobiliteit binnen de context van het handelen van de patiënt verdient binnen deze multifactoriële benadering de aandacht. Welk instrument of welke instrumenten gebruikt wordt hangt af van tijd, middelen en lokale expertise. Met de huidig beschikbare literatuur is er geen eenduidige keuze te maken welk instrument het meest effectief (betrouwbaar en valide) is. Het heeft de voorkeur om met een beperkte set van vaste instrumenten te werken. In onderstaande tabel staat een selectie beschreven.

 

Tabel 1. Meetinstrumenten mobiliteit

Loopvaardigheid

10 meter looptest (comfortabel/snel)

POMA (subschaal lopen)

Functional Gait Assessment NL (FGA)-NL

Spierkracht

Specifieke spiergroepen (MRC-schaal1; Hand held dynamometer. Deze laatste is objectiever, maar minder gebruiksvriendelijk)

Handknijpkracht

Stoeltest: 5 times sit to stand test

Balans

Berg Balans Schaal

POMA (subschaal balans)

Combinatie lopen, spierkracht en balans

Short Physical Performance Battery (SPPB)

Timed Up and Go (TUG)

Get up and go (kwalitatief)

1 MRC = Medical research council’ schaal; beweging tegen de zwaartekracht in waarbij graad 0 een paralyse betreft en graad 5 normale kracht weergeeft.

 

Al deze meetinstrumenten zijn valide en betrouwbaar voor de oudere populatie. De testen zijn deels uit te voeren door een arts of verpleegkundige, maar voor de meer uitgebreide testen is ervaring en expertise relevant en wordt geadviseerd deze door de fysiotherapeut, ergotherapeut of oefentherapeut uit te laten voeren. Voor uitleg en onderbouwing van de meetinstrumenten uit de tabel wordt verwezen naar www.meetinstrumentenzorg.nl. Voor een overzicht van deze testen en hun waarde is er in de bijlagen van de NICE-richtlijn ook een evidence tabel over de eigenschappen van meetinstrumenten (https://www.nice.org.uk/guidance/cg161/evidence/cg161-appendix-e-evidence-table-9-rehabilitation-other-key-documents-6841214682 vanaf blz. 90).

 

Naast het meten met behulp van testen kan de mobiliteit ook functioneel geobserveerd en beoordeeld worden. Hierbij wordt gekeken naar de kwaliteit en veiligheid van het lopen, de transfers, het draaien en het behouden van balans tijdens de uitvoer van dagelijkse activiteiten van de patiënt zoals bijvoorbeeld aankleden, tafeldekken en tuinieren. Door de ergotherapie Nederland is er een eigen richtlijn valpreventie gepubliceerd. https://ergotherapie.nl/kennisplein/vakinhoudelijke-documenten/richtlijnen-en-standaarden/attachment/ergotherapierichtlijn-valpreventie-2016/. In deze richtlijn staan aanbevelingen voor gestandaardiseerde observatie-instrumenten die ergotherapeuten kunnen gebruiken.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-10-2017

Laatst geautoriseerd : 09-10-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn, behalve de module over het beoordelen van valrisicoverhogende medicatie. De actualiteit van deze module dient uiterlijk 2019 te worden beoordeeld, vanwege de verwachting dat een tegen die tijd gepubliceerde systematische review over valrisicoverhogende medicatie de aanbevelingen kan aanscherpen. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is regiehouder van deze richtlijnen eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Ergotherapie Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn gericht op de secundaire en tertiaire preventie van valincidenten bij ouderen vanaf 65 jaar, toepasbaar in thuissituatie (zelfstandig wonende ouderen), verzorgingshuis, verpleeghuis en ziekenhuis.

 

Doelgroep

De gebruikers van de richtlijn zijn alle zorgverleners die met een oudere patiënt met een verhoogd valrisico te maken krijgen. Hierbij kan worden gedacht aan hulpverleners in de drie volgende omgevingen:

  • thuissituatie (zelfstandig wonende ouderen);
  • verzorgings- en verpleeghuis;
  • ziekenhuis.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij valpreventie van ouderen van 65 jaar of ouder.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. N. (Nathalie) van der Velde, geriater en internist-ouderengeneeskunde, AMC Amsterdam, NVKG, (voorzitter)
  • Dr. Y. (Yvonne) Schoon, geriater, RadboudUMC, Nijmegen, NVKG
  • Dr. M.H. (Mariëlle) Emmelot-Vonk, geriater, UMCU Utrecht, NVKG
  • Prof. dr. A.B. (Andrea) Maier, internist-ouderengeneeskunde, VUmc, Amsterdam, (tot januari 2016), NIV
  • Drs. H.H.M. (Harianne) Hegge, internist-ouderengeneeskunde, UMCG, Groningen, (vanaf januari 2016), NIV
  • Dr. J.H.W. (Joost) Rutten, internist-vasculair geneeskundig, RadboudUMC, Nijmegen, NIV
  • Prof. dr. J.G. (Gert) van Dijk, neuroloog, LUMC, Leiden, NVN
  • Dr. A.J.J. (Arnaud) Aerts, cardioloog, Stichting Zuyderland Medisch Centrum, Sittard-Geleen/Heerlen, NVVC

 

Klankbordgroep:

  • Dr. E. (Ellen) Smulders, wetenschappelijk onderzoeker, RadboudUMC, Nijmegen, KNGF
  • M. (Myrthe) Pruijn, ergotherapeut, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam, EN
  • M. (Miran) van Eijk, verpleegkundig specialist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, V&VN
  • R. (Rinie) Lammers, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland
  • C. (Charlotte) Scherphof, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland (tot september 2016)
  • W. (Willem) Vos, huisarts, huisartsenpraktijk W. Vos, NHG (tot maart 2016)
  • C.S. (Corrie) Jongsma, huisarts, W.J.M. Brunninkhuis en C.S. Jongsma, huisartsen, Drachten, NHG (vanaf april 2016)
  • Prof. dr. W. (Willem) Lems, reumatoloog, VUmc, Amsterdam, NVR
  • M. (Marion) de Rooi, MSc, SEH-arts KNMG, Zaans Medisch Centrum, Zaandam, NVSHA
  • Drs. A. (Anneke) van Strien- van Merkestein, specialist ouderengeneeskunde, Saffier de Residentie groep, Den Haag, Verenso

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • A.A. (Toon) Lamberts, MSc, beleidsadviseur, NVKG
  • M. (Monique) Wessels, MSc, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specalisten
  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • Dr. G. (Geeske) Peters, (senior) research fellow, Global Brain Health Institute, Brisbane Australië

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van der Velde

Geriater en internist-ouderengeneeskunde

Postdoc geriatrie Erasmus MC (onbetaald)

werkgroeplid werkgroep wetenschap (onbetaald)

Lid sectie NIV ouderengeneeskunde (vacatiegelden)

Voorzitter SIG valnetwerk NVKG (onbetaald)

Werkgroeplid EUGMS SIG falls fractive preventies (onbetaald)

Voorzitter EU werkgroep “knowledge dissmination on fall-risk-increasing drugs (onbetaald)

B-PROOF-NED ZonMW-effect. Genetische variatie op medicatie gerelateerd vallen
improve Fall Zonmw effect medicatieve afbouw op valrisico

Amsterdams Universitair Fonds: 'Val me Bij'project (kennisdissiminatie valrisicoverhogende medicatie) 'Gepersonaliseerde medicatieaanpassing bij oudere vallers' ZonMW

'SeniorStap' (medeaanvrager)

RAAK: 'Bewegingsregistratie en Analyse voor Valrisicoschatting bij Ouderen' (medeaanvrager)

Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn)

Schoon

Geriater

Voorzitter regionaal valpreventie Netwerk Nijmegen

Projectleider KWF beleidsprojecten

Geen actie (vallen buiten de afbakening van de richtlijn)

Emmelot-Vonk

Geriater

Bestuurslid stichting IWO (interdisciplinaire werkgroep osteoporose) (onkostenvergoeding). Voorzitter werkgroep wetenschap NVKG (onbetaald).

Werkgroeplid SIG valnetwerk NVKG (onbetaald).

Werkgroeplid EUGMS SIG Falls and fractures prevention (onbetaald).

Full board member EUGMS (onbetaald). Lid werkgroep richtlijnen NVKG (onbetaald).

-

Geen actie

Maier

Internist-ouderengeneeskunde

Bestuur Vilans

Onderzoek met Nutricia sacropenie; onderzoek naar myalgie (FP7-project)

Geen actie (vallen buiten de afbakening van de richtlijn)

Hegge

Geriater en internist-ouderengeneeskunde

-

-

Geen actie

Rutten

Internist-vasculair geneeskundige

-

-

Geen actie

Van Dijk

Neuroloog

Voorzitter werkgroep Syncope

-

Geen actie

Aerts

Cardioloog

Lid richtlijnenforum commissie kwaliteit NVVC

Lid werkgroep Syncope

Carelink studie stichting Epilepsie Instellingen Nederland

Geen actie (valt buiten de afbakening van het de richtlijn)

Smulders

Hoofddocent Master Geriatric Physical Therapy Avans+

Wetenschappelijk onderzoeker Radboud UMC afdeling revalidatie

Cursusleider en docent Paramedisch instituut (betaald)

 

-

Geen actie

Pruijn

Ergotherapeut

-

-

Geen actie

Van Eijk

Verpleegkundig specialist

Gastdocent Radboud Zorgacademie (betaald)
Gastdocent Amstelacademie (Betaald)
secretaris bestuur netwerk verpleegkundig specialisten en -experts in de klinische geriatrie van V&VN geriatrie
bestuurslid vakgroep verpleegkundig specialisten jeroen bosch ziekenhuis

-

Geen actie

Lammers

Beleidsmedewerker

-

-

Geen actie

Scherphof

Beleidsmedewerker

-

-

Geen actie

Vos

Huisarts

-

-

Geen actie

Jongsma

Huisarts

Bestuur Laego (betaald)

-

Geen actie

Lems

Reumatoloog

Adviesraden (betaald) :MSD, Amgen, Eli Lilly, Takeda, Will Pharma, Pfizer, Servier, Novartis, Roche. Wetenschappelijk secretaris NV Reumatologie

Hoofdredacteur tijdschrift reumatologie.

-

Geen actie (betreft advies over reumamedicatie of ostoeporose medicatie )

De Rooi

SEH-arts KNMG

-

-

Geen actie

Van Strien-van Merkestein

Specialist ouderengeneeskunde

-

-

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de klankbordgroep op te nemen. Daarnaast is gebruik gemaakt van informatie uit kwalitatieve studies (compliantie en patiëntenpreferenties) die naar voren zijn gekomen door het zoekfilter patiëntenperspectief toe te passen. Tot slot is gebruik gemaakt van regionaal verkregen patientenfocusgroep informatie (regio Nijmegen).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn “Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen” NVKG 2004 op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ergotherapie, KNGF, KNMP, NHG, NIV, NVKG, NVSHA, NVZ, NVZA, V&VN, VeiligheidNL, Verenso en Zorginstituut Nederland via invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.