Bijlage 4 Inbedding: aneurysma van de vaattoegang

De werkgroep heeft voor het onderwerp aneurysma van de vaattoegang geen uitgangsvragen geprioriteerd. Wel zijn er in de dagelijkse praktijk diverse aandachtspunten van belang, die kort zijn samengevat in de onderstaande tekst. De werkgroep sluit zich hiervoor aan bij de aanbevelingen van nationale en internationale richtlijnen. Voor verdere toelichting en onderbouwing wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen.

 

Inleiding

Na het creëren van een arterioveneuze anastomose zal de afvoerende vene wijder worden als gevolg van de verhoogde flow in het bloedvat. Deze remodellering is noodzakelijk voor maturatie van de arterioveneuze fistel. Wanneer dit proces echter te lang doorgaat ontstaat er een aneurysma van de afvoerende vene waarbij alle lagen van de vaatwand betrokken zijn. Onderliggende oorzaken voor deze excessieve remodellering zijn high-flow (> 1,5 L/min), een stenose van de vaattoegang stroomafwaarts van het aneurysma, en herhaalde cannulatie in hetzelfde gebied. Een gangbare definitie van een aneurysmatische arterioveneuze fistel is een diameter van meer dan 18mm.

 

In een arterioveneuze graft kan een pseudoaneurysma ontstaan als gevolg van een gat in de vaatprothese. Hierbij ontstaat een subcutane holte die wordt afgekapseld door het omgevende weefsel. Een pseudoaneurysma ontstaat als gevolg van herhaalde cannulatie in hetzelfde gebied van de vaatprothese. Een naadaneurysma als gevolg van infectie of een technische onvolkomenheid van de anastomose is ook een vorm van een pseudoaneurysma.

 

Diagnose en aanvullende diagnostiek

Een aneurysma van de vaattoegang kan worden vastgesteld met behulp van lichamelijk onderzoek. Dit lichamelijk onderzoek dient voorafgaand aan iedere dialyse behandeling door de dialyseverpleegkundige te worden uitgevoerd (zie Module ‘Monitoring en surveillance’). Een regelmatige meting van de grootte van het aneurysma kan helpen om de groeisnelheid vast te leggen. Bij de beoordeling van een aneurysma is het belangrijk om te kwaliteit van de overliggende huid in te schatten. Een dunne, glanzende huid kan ontstaan door druk van het aneurysma op de huid en kan een indicatie vormen voor electieve behandeling van het aneurysma. Huiddefecten kunnen wijzen op een dreigende - en soms levensbedreigende - bloeding en vormen een indicatie voor urgente behandeling van het aneurysma.

 

Aanvullende diagnostiek met duplexonderzoek is zinvol om vast te stellen of er trombus in het aneurysma aanwezig is, of er sprake is van een stenose van de vaattoegang, om de diameter van het aneurysma precies te meten en om de flow door de vaattoegang te bepalen (KDOQI 2019 Update, recommendation 17.4).

 

Indicatie voor behandeling

Een aneurysma van een arterioveneuze fistel of een pseudoaneurysma van een arterioveneuze graft dat geen symptomen geeft hoeft niet behandeld te worden (KDOQI 2019 Update, recommendation 17.5). De dialyseverpleegkundige cannuleert bij voorkeur buiten of aan de zijkant van het aneurysma en cannuleert niet in een aneurysma met huidafwijkingen of trombus of in een pseudoaneurysma (KDOQI 2019 Update, recommendation 17.6).

Bij de volgende symptomen bestaat er een indicatie voor behandeling van een aneurysma van de vaattoegang:

 

Behandeling

De operatieve behandeling van een aneurysma van een arterioveneuze fistel bestaat uit resectie van de overtollige vaatwand, het reven van het bloedvat over een sonde en het verwijderen van beschadigde huid (aneurysmorafie; KDOQI 2019 Update, recommendation 17.10). Hiervoor zijn verschillende technische variaties beschreven zoals het gebruik van een vasculaire stapler of het aanbrengen van een externe stent rondom het bloedvat. In een meta-analyse van 13 observationele onderzoeken met 597 patiënten was de primaire patency van de vaattoegang 1 jaar na aneurysmorafie 82% (95% CI: 69 tot 90%). Er was geen verschil in primaire patency tussen de technische variaties. Wanneer reconstructie van de verwijde vene niet mogelijk is kan een interponaat worden geplaatst. In uitzonderlijke situaties kan worden overwogen om de arterioveneuze fistel te ligeren en een nieuwe vaattoegang te creëren.

 

De operatieve behandeling van een pseudoaneurysma van een arterioveneuze graft bestaat uit het plaatsen van een interponaat van vaatprothese. Wanneer dit niet mogelijk is kan worden overwogen om een covered stent in de arterioveneuze graft te plaatsen (KDOQI 2019 Update, recommendation 17.11). Het is echter niet de bedoeling om dialysenaalden door de stent te prikken, omdat een beschadigde stent de overliggende huid kan beschadigen en daarmee infectie van de vaatprothese kan veroorzaken (KDOQI 2019 Update, recommendation 17.12).

 

Een aneurysma van een arterioveneuze fistel kan ontstaan als gevolg van een stenose van de afvoerende vene of een high-flow vaattoegang (> 1,5 L/min). Bij de behandeling van het aneurysma dienen deze onderliggende problemen ook behandeld te worden (zie Module ‘Flow disfunctie’ en Module ‘High-flow vaattoegang’).

 

Erosie van de huid door een aneurysma van de vaattoegang kan leiden tot acute, levensbedreigende bloedingen. De bloeding kan onder controle worden gebracht door voorzichtig af te drukken op de plaats van het huiddefect (vergelijkbaar met het afdrukken na het verwijderen van de dialysenaalden). Patiënten met een aneurysma van de vaattoegang dienen hiervoor uitleg en training te krijgen van hun dialyse verpleegkundige (KDOQI 2019 update, recommendation 17.2; zie ook Module ‘Gebruik en verzorging’). Vervolgens kan een tijdelijke hechting over het huiddefect worden geplaatst, waarna het aneurysma op de operatiekamer definitief kan worden behandeld.

 

Richtlijnen

KDOQI 2019 update: Lok CE, Huber TS, Lee T, Shenoy S, Yevzlin AS, Abreo K, Allon M, Asif A, Astor BC, Glickman MH, Graham J, Moist LM, Rajan DK, Roberts C, Vachharajani TJ, Valentini RP; National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020 Apr;75(4 Suppl 2):S1-S164. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.12.001. Epub 2020 Mar 12. PMID: 32778223.