Leidt echogeleide cannulatie van arterioveneuze fistels en grafts tot betere resultaten dan cannulatie op basis van inspectie en palpatie?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek verricht naar de klinische voor- en nadelen van echogeleide cannulatie van de vaattoegang voor hemodialyse ten opzichte van cannulatie op gevoel. De KDOQI richtlijn vond geen vergelijkende literatuur die richting kon geven aan de beslissing om wel of geen echo te gebruiken. Hier ligt een kennislacune. De aanbeveling zal daarom gebaseerd worden op consensus en expert opinion, waar mogelijk onderbouwd met (indirecte) literatuur.

Cochrane meta-analyses laten zien dat echogeleid aanprikken bij het inbrengen van centraal veneuze katheters leidt tot significant minder complicaties, minder cannulatie pogingen en minder operatietijd in vergelijking met het blind aanprikken van de vene (Rabindranath, 2011; Brass, 2015). De resultaten van een Cochrane meta-analyse naar de meerwaarde van echogeleid aanprikken voor een perifeer infuus zijn nog niet beschikbaar bij het verschijnen van deze richtlijn (Tada, 2019).

Er zijn twee gerandomiseerde studies gedaan waarin echogeleide cannulatie van arterioveneuze fistels werd vergeleken met cannulatie op gevoel. In het eerste onderzoek werden 9 patiënten met een nieuwe arterioveneuze fistel gedurende 3 weken echogeleid of op gevoel gecannuleerd (Kumbar, 2018). Het percentage bloedingen en het aantal cannulatie pogingen bij de twee technieken waren vergelijkbaar (10% bloedingen en gemiddeld 1 cannulatie poging in beide onderzoeksgroepen). Echogeleide cannulatie duurde ongeveer anderhalve minuut langer dan cannulatie op gevoel. In het tweede onderzoek werden 32 patiënten met een moeilijk aanprikbare arterioveneuze fistel gedurende 4 weken echogeleid of op gevoel gecannuleerd (Eves, 2020). Het percentage mislukte cannulaties was lager bij echogeleide cannulatie dan bij cannulatie op gevoel (6% versus 14%). Er was geen verschil in het percentage bloedingen tussen de twee technieken (8% versus 10%). Echogeleide cannulatie duurde ruim een minuut langer dan cannulatie op gevoel.

Een observationeel onderzoek rapporteerde de kwaliteit van cannulatie van de vaattoegang rondom de introductie van echogeleide cannulatie op een dialyseafdeling (Luehr, 2018). Het percentage mislukte cannulaties daalde van 1,6% naar 0,5% bij introductie van echogeleide cannulatie.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Probleemloze cannulatie van de vaattoegang draagt bij aan de tevredenheid met de vaattoegang en aan de kwaliteit van leven van dialysepatiënten. Mislukte cannulatie kan pijn, prikangst, hematomen en disfunctie van de vaattoegang veroorzaken. De twee gerandomiseerde studies rapporteren tegenstrijdige bevindingen ten aanzien van de tevredenheid van patiënten over echogeleide cannulatie van de vaattoegang.

Kosten (middelenbeslag)

De introductie van echogeleide cannulatie op een dialyseafdeling brengt kosten met zich mee. De aanschaf van echotoestellen en de training van dialyseverpleegkundigen zijn de belangrijkste kostenposten. De kosten van echogeleide cannulatie stijgen wanneer steriele gel en hoezen worden gebruikt, zoals wordt aanbevolen door de Werkgroep Infectie Preventie (Werkgroep Infectie Preventie, Echografisch onderzoek en TEE, hygiënemaatregelen, 2018). Er is onvoldoende bewijs om een oordeel te kunnen vormen over de kosteneffectiviteit van deze investeringen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Barrières bij de introductie van echogeleide cannulatie zijn de aanschaf van voldoende echotoestellen en de training van dialyseverpleegkundigen. Dialyseverpleegkundigen dienen specifiek te worden getraind in het interpreteren van echobeelden en in de oog-handcoördinatie die nodig is voor echogeleide cannulatie van de vaattoegang. Naar schatting zijn er ongeveer 500 echogeleide cannulaties (20 werkweken) nodig om het hoogste competentieniveau te bereiken (Marticorena, 2015).

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Er is onvoldoende bewijs waaruit blijkt dat echogeleide cannulatie van reguliere arterioveneuze fistels en grafts leidt tot minder problemen bij cannulatie van de vaattoegang. Deze cannulatietechniek vereist wel kostbare apparatuur en training. Bij patiënten met arterioveneuze fistels met een hoog risico op problemen bij cannulatie (zoals een nieuw aangelegde vaattoegang, een diepliggende vaattoegang of een vaattoegang met recidiverende problemen bij cannulatie) kan door echografische geleiding het percentage mislukte cannulaties mogelijk worden verkleind.

Inbedding in de zorg

Behalve deze geprioriteerde uitgangsvraag zijn er in de dagelijkse praktijk diverse andere aandachtspunten van belang, die kort zijn samengevat in de onderstaande tekst. De werkgroep sluit zich hiervoor aan bij de aanbevelingen van nationale en internationale richtlijnen. Voor verdere toelichting en onderbouwing wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen

Cannulatie van arterioveneuze fistels en grafts

Classificatie van de vaattoegang

Een handig hulpmiddel bij de cannulatie is een foto van de arm waarin het verloop en de stroomrichting van de vaattoegang is afgetekend en waaraan informatie over de diameter en diepte van de vaattoegang en de aanwezigheid van zijtakken en vernauwingen kan worden toegevoegd. Aan de hand van deze ‘shuntkarakteristiek’ kan samen met de patiënt een plan van aanpak worden gemaakt voor cannulatie van de vaattoegang.

Niet iedere vaattoegang is eenvoudig te cannuleren. Daarnaast bestaan er verschillen in het competentie niveau van dialyseverpleegkundigen. Veel dialyseafdelingen hanteren daarom een classificatiesysteem van de vaattoegang op basis van de shuntkarakteristiek, zodat moeilijke vaattoegangen door de meest ervaren verpleegkundigen worden gecannuleerd (zie tabel 1). Het aanleggen van een buttonhole is in deze systematiek voorbehouden aan gevorderde dialyseverpleegkundigen.

Tabel 1 Classificatiesysteem van de vaattoegang

Pijn en angst bij cannulatie van de vaattoegang

Pijn en angst bij cannulatie van de vaattoegang hebben een belangrijke invloed op de ervaring van patiënten bij het gebruik van arterioveneuze fistels en grafts. Tijdens de cannulatie ervaart 50% van de dialysepatiënten matige pijn (VAS score > 3) en 12% ernstige pijn (VAS score > 5,5). Daarnaast geeft 45% van patiënten aan angst te hebben voor de cannulatie.

Er is een Nederlandse vragenlijst ontwikkeld voor angst bij cannulatie onder dialysepatiënten (Mulder, 2013). Deze vragenlijst geeft een goede voorspelling van het oordeel van een medisch psycholoog en maatschappelijk werker en kan worden gebruikt om te bepalen welke patiënten aanvullende zorg (desensitisatie, ontspanningsoefeningen, cognitieve gedragstherapie) nodig hebben. Algemene maatregelen die angst kunnen voorkomen zijn het geven van aanvullende informatie over cannulatie, het creëren van een rustige omgeving en het participeren van patiënten bij de cannulatie.

Er zijn diverse mogelijkheden om pijn bij cannulatie te verminderen: het toedienen van lokale verdoving, het toepassen van koeling en het afleiden van de patiënt. In diverse gerandomiseerde studies hebben al deze mogelijkheden statistisch significante en klinisch relevante gunstige effecten op pijn bij cannulatie. Lokale verdoving met lidocaïne kan in verschillende vormen worden toegediend: als crème, patch, spray of als intradermale injectie. EMLA crème is de meest effectieve toedieningsvorm maar moet ruim voor de dialysebehandeling door de patiënt worden aangebracht en kan bij 10% van de patiënten door allergie huidirritatie veroorzaken. Koeling kan lokaal op de cannulatie plaats worden aangebracht met een spray of een zakje ijsklontjes, maar kan ook als cryotherapie op de andere hand worden aangebracht. Tenslotte kan de patiënt tijdens de cannulatie worden afgeleid met geur, beeld of geluid.

Materiaal en ontwerp van de naald

Bij het cannuleren van arterioveneuze fistels en grafts is er keuze uit plastic en metalen naalden van verschillende lengte en diameter. De lengte van de naald wordt bepaald door de diepte van de vaattoegang en de diameter van de naald wordt bepaald door de gewenste flow in het dialysecircuit. Plastic naalden hebben het voordeel boven metalen naalden dat ze flexibel en stomp zijn en daardoor minder schade aan het bloedvat veroorzaken tijdens de dialysebehandeling dan metalen naalden. In twee kleine gerandomiseerde studies traden minder hematomen op bij gebruik van plastic naalden. Plastic naalden zijn daarom bijzonder geschikt voor onrustige patiënten, voor nachtelijke dialysebehandeling, voor kronkelige vaattoegangen en voor cannulatie bij de elleboog. Het nadeel van plastic naalden is dat ze duurder zijn en dat patiënten meer pijn bij cannulatie hebben. Dialyseverpleegkundigen moeten bovendien getraind worden in het gebruik van deze naalden.

Cannulatie techniek

Er bestaan drie verschillende methoden voor cannulatie van de vaattoegang voor hemodialyse:

• touwladder: het volledige cannulatie traject wordt gebruikt en bij iedere dialyse worden de naalden stapsgewijs op een andere plaats ingebracht, waardoor de vene geleidelijk dilateert;
• buttonhole: een beperkt deel van het cannulatie traject wordt gebruikt en bij iedere dialyse worden de naalden op precies dezelfde plaats en hoek ingebracht, waardoor na enkele weken een subcutane tunnel is ontstaan die met stompe naalden gecannuleerd kan worden;
• area: een beperkt deel van het cannulatie traject wordt gebruikt en bij iedere dialyse worden de naalden op ongeveer dezelfde plaats ingebracht, waardoor de vene lokaal dilateert.

De touwladder techniek en de buttonhole techniek zijn met elkaar vergeleken in 5 gerandomiseerde studies met 472 dialysepatiënten. De buttonhole techniek leidde tot meer lokale en systemische infecties ten opzichte van de touwladder techniek (8% versus 1%). Ook in observationele studies was de buttonhole techniek geassocieerd met een verhoogd risico op levensbedreigende systemische infecties. In een microbiologisch onderzoek werd in 20% van de buttonholes bacteriën gekweekt met in 30% van deze gevallen een begeleidende asymptomatische bacteriëmie. De touwladder techniek leidde tot meer hematomen en meer aneurysmata van de vaattoegang. Pijn bij cannulatie en de functie van de vaattoegang waren vergelijkbaar tussen de twee cannulatie technieken.

Op basis van deze studies wordt aanbevolen om de touwladder techniek te gebruiken bij cannulatie van arterioveneuze fistels en grafts (KDOQI 2019 update, recommendation 11.2 en 11.4). Bij patiënten met een arterioveneuze fistel met een kort cannulatie traject of een aneurysma kan de buttonhole techniek gebruikt worden voor cannulatie van de vaattoegang. De buttonhole techniek kan ook toegepast worden bij patiënten met een arterioveneuze fistel die zelf cannuleren voor thuisdialyse, goede hygiëne betrachten en moeite hebben met het uitvoeren van de touwladder techniek (KDOQI 2019 update, recommendation 11.3; ESVS Clinical Practice Guidelines, recommendation 42).

De area methode leidt tot aneurysmata en is geassocieerd met sneller verlies van de vaattoegang. Het wordt daarom afgeraden om te cannuleren met de area techniek (ERBP Clinical Practice Guidelines, chapter 9).

Decannulatie

Na het verwijderen van de dialysenaalden wordt de cannulatieplaats met twee vingers afgedrukt, waarbij voldoende druk wordt uitgeoefend om de bloeding te stoppen zonder de flow in de vaattoegang te belemmeren. Na het afdrukken wordt de doorgankelijkheid van de vaattoegang gecontroleerd. Het is belangrijk dat patiënten deze vaardigheid zelf beheersen voor het geval dat buiten de dialyseafdeling een nabloeding optreedt.

Gebruik van centraal veneuze katheters

Verzorging van de centraal veneuze katheter

Infecties van een centraal veneuze katheter kunnen leiden tot levensbedreigende lijnsepsis. De zorg rondom deze centraal veneuze katheters dient in een lokaal protocol te worden beschreven (KDOQI 2019 Update, recommendation 11.9). De kernelementen die in dit protocol kunnen worden opgenomen zijn in de tabel 2 vermeld. Implementatie van een protocol voor verzorging van centraal veneuze katheters leidde in Amerikaanse dialysecentra tot 54% minder lijnsepsis.

Tabel 2 Kernelementen in de zorg voor centraal veneuze katheters (Centers for Disease Control and Prevention)

Ad 1. Meer informatie over lijnsepsis wordt gegeven in Module ‘Infectie van de vaattoegang’.

Ad 2 en 3. Bij gebruik en verzorging van centraal veneuze katheters worden de volgende aseptische maatregelen aanbevolen (Werkgroep Infectie Preventie, ‘Veilig werken bij hemodialyse’):

• Desinfecteer de handen met handalcohol.
• Draag steriele handschoenen.
• Draag een mond-neusmasker, een beschermbril en een nieuw overschort.
• Laat de patiënt een mond-neusmaker dragen.
• Dek de omgeving af met vocht absorberende steriele doeken.

Ad 4. Centraal veneuze katheters worden alleen gebruikt en verzorgd door zorgverleners die hiervoor door hun opleiding bekwaam en bevoegd zijn. Dit betekent dat de centraal veneuze katheter over het algemeen alleen op de dialyseafdeling wordt gebruikt. Bij uitzondering kan de katheter echter ook op andere locaties worden gebruikt, zoals in noodgevallen of wanneer patiënten medicatie via een centraal veneuze toegang moeten krijgen.

Ad 5. Het wordt afgeraden om het verbandmateriaal en de exit site van de centraal veneuze katheter bloot te stellen aan een vochtige of vuile omgeving, zoals bij zwemmen of baden (KDOQI 2019 Update, recommendation 11.17). Wanneer patiënten met een centraal veneuze katheter willen douchen, moeten zij worden opgeleid in de verzorging van hun katheter en kunnen zij tijdens het douchen niet-doorlaatbaar verbandmateriaal gebruiken.

Ad 6. Door goede zorg voor patiënten met eindstadium nierfalen dient het gebruik van centraal veneuze katheters in afwachting van een definitieve vaattoegang voor hemodialyse zoveel mogelijk te worden voorkomen. Een ongebruikte centraal veneuze katheter dient op korte termijn te worden verwijderd.

Ad 7 en 8. In een cluster-gerandomiseerde studie bij 211 dialysecentra leidde desinfectie van de huid en de connectoren met 2% chloorhexidine in 70% alcohol tot 22% minder lijnsepsis dan bij reguliere verzorging van centraal veneuze katheters (0,81 versus 1,04 episodes per 1000 katheterdagen). In twee andere cluster-gerandomiseerde studies bij 80 dialysecentra leidde het gebruik van chloorhexidine kapjes over de connectoren (ClearGuard) tot 56% en 63% minder lijnsepsis dan bij reguliere kapjes (0,26 versus 0,59 en 0,28 versus 0,75 episodes per 1000 katheterdagen).

Ad 9. Er zijn 3 antimicrobiële zalven voor applicatie op de exit site van centraal veneuze katheters beschikbaar: mupirocine, povidon jodium en polysporine. In een meta-analyse van 5 gerandomiseerde studies met 508 patiënten leidde het gebruik van antimicrobiële zalf tot minder lijnsepsis (5% versus 23%) en minder mortaliteit door infectie (0% versus 6%) dan placebo. Er was geen verschil in effectgrootte tussen de diverse antimicrobiële zalven, maar de wetenschappelijke bewijskracht was het sterkst voor mupirocine. Bij langdurig gebruik van mupirocine kan echter resistentie optreden. Ten aanzien van het verbandmateriaal is er geen voorkeur voor gaas of semipermeabel folie. Verbandmateriaal dat is geïmpregneerd met chloorhexidine leidt bij centraal veneuze katheters op de intensive care unit tot significant minder lijnsepsis dan standaard verbandmateriaal (1,6% versus 2,8%). Introductie van verbandmateriaal met chloorhexidine leidde ook bij dialyseafdelingen tot een significante daling in het aantal episodes van lijnsepsis. Overweeg daarom om verbandmateriaal met chloorhexidine te gebruiken om de centraal veneuze katheter te bedekken.

Katheterslot

Na gebruik wordt het lumen van een centraal veneuze katheter gevuld met een katheterslot om de katheter doorgankelijk te houden. In een meta-analyse van 11 gerandomiseerde studies bij 2392 patiënten met diverse centraal veneuze katheters gaf een katheterslot met heparine minder occlusies dan een katheterslot met fysiologisch zout. In een meta-analyse van 6 gerandomiseerde studies bij 833 patiënten was er geen verschil tussen een katheterslot met heparine of citraat ten aanzien van flow disfunctie van de katheter (6,3 versus 7,3 trombolyses per 1000 katheterdagen en 3,3 versus 3,3 katheterwissels per 1000 katheterdagen). Een katheterslot met heparine gaf echter significant meer bloedingscomplicaties dan citraat (4,2 versus 2,3 bloedingen per 1000 katheterdagen). Hoge doseringen citraat (30% of meer) kunnen door verplaatsing naar de systemische circulatie aanleiding geven tot systemische complicaties (symptomatische hypocalciëmie, hartritmestoornissen en overlijden) en dienen daarom niet te worden gebruikt (KDOQI 2019 Update, recommendation 21.5). Gebruik daarom bij voorkeur een katheterslot met citraat 4% of heparine 5000 IE/mL (KDOQI 2019 Update, recommendation 21.4). Overweeg om één maal per week trombolytica toe te voegen aan het katheterslot (1mg alteplase per lumen of 5000 IE/mL urokinase; KDOQI 2019 Update, recommendation 21.6), omdat dit in gerandomiseerde studies ongeveer 50% minder flow disfunctie en lijnsepsis veroorzaakte.

Naast het doorgankelijk houden van de centraal veneuze katheter kan het katheterslot ook worden gebruikt om lijnsepsis te voorkomen door het toevoegen van antimicrobiële middelen. In een meta-analyse van 30 gerandomiseerde studies bij 3392 patiënten met een centraal veneuze katheter voor hemodialyse leidde toevoeging van diverse antibiotica aan het katheterslot tot 70% minder lijnsepsis. Toevoeging van andere antimicrobiële middelen aan het katheterslot had echter geen significant effect op het optreden van lijnsepsis. Omdat een klein deel van het katheterslot naar de systemische circulatie verplaatst, kan bij toevoeging van antibiotica aan het katheterslot resistentie ontstaan. Om deze reden wordt het toevoegen van antibiotica alleen aanbevolen wanneer - ondanks de eerdergenoemde maatregelen om infectie bij gebruik van centraal veneuze katheters te voorkomen - een hoge kans op lijnsepsis bestaat op de hele dialyseafdeling of bij individuele patiënten (KDOQI 2019 Update, recommendation 24.3).