Vaattoegang voor hemodialyse

Initiatief: NVVH Aantal modules: 16

Gebruik en verzorging bij vaattoegang voor hemodialyse

Uitgangsvraag

Leidt echogeleide cannulatie van arterioveneuze fistels en grafts tot betere resultaten dan cannulatie op basis van inspectie en palpatie?

Aanbeveling

Overweeg echogeleide cannulatie bij het aanprikken van arterioveneuze fistels en grafts met een hoog risico op problemen bij cannulatie, zoals:

  • een nieuw aangelegde vaattoegang;
  • een diepliggende vaattoegang;
  • een vaattoegang met recidiverende problemen bij cannulatie.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek verricht naar de klinische voor- en nadelen van echogeleide cannulatie van de vaattoegang voor hemodialyse ten opzichte van cannulatie op gevoel. De KDOQI richtlijn vond geen vergelijkende literatuur die richting kon geven aan de beslissing om wel of geen echo te gebruiken. Hier ligt een kennislacune. De aanbeveling zal daarom gebaseerd worden op consensus en expert opinion, waar mogelijk onderbouwd met (indirecte) literatuur.

 

Cochrane meta-analyses laten zien dat echogeleid aanprikken bij het inbrengen van centraal veneuze katheters leidt tot significant minder complicaties, minder cannulatie pogingen en minder operatietijd in vergelijking met het blind aanprikken van de vene (Rabindranath, 2011; Brass, 2015). De resultaten van een Cochrane meta-analyse naar de meerwaarde van echogeleid aanprikken voor een perifeer infuus zijn nog niet beschikbaar bij het verschijnen van deze richtlijn (Tada, 2019).

 

Er zijn twee gerandomiseerde studies gedaan waarin echogeleide cannulatie van arterioveneuze fistels werd vergeleken met cannulatie op gevoel. In het eerste onderzoek werden 9 patiënten met een nieuwe arterioveneuze fistel gedurende 3 weken echogeleid of op gevoel gecannuleerd (Kumbar, 2018). Het percentage bloedingen en het aantal cannulatie pogingen bij de twee technieken waren vergelijkbaar (10% bloedingen en gemiddeld 1 cannulatie poging in beide onderzoeksgroepen). Echogeleide cannulatie duurde ongeveer anderhalve minuut langer dan cannulatie op gevoel. In het tweede onderzoek werden 32 patiënten met een moeilijk aanprikbare arterioveneuze fistel gedurende 4 weken echogeleid of op gevoel gecannuleerd (Eves, 2020). Het percentage mislukte cannulaties was lager bij echogeleide cannulatie dan bij cannulatie op gevoel (6% versus 14%). Er was geen verschil in het percentage bloedingen tussen de twee technieken (8% versus 10%). Echogeleide cannulatie duurde ruim een minuut langer dan cannulatie op gevoel.

 

Een observationeel onderzoek rapporteerde de kwaliteit van cannulatie van de vaattoegang rondom de introductie van echogeleide cannulatie op een dialyseafdeling (Luehr, 2018). Het percentage mislukte cannulaties daalde van 1,6% naar 0,5% bij introductie van echogeleide cannulatie.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Probleemloze cannulatie van de vaattoegang draagt bij aan de tevredenheid met de vaattoegang en aan de kwaliteit van leven van dialysepatiënten. Mislukte cannulatie kan pijn, prikangst, hematomen en disfunctie van de vaattoegang veroorzaken. De twee gerandomiseerde studies rapporteren tegenstrijdige bevindingen ten aanzien van de tevredenheid van patiënten over echogeleide cannulatie van de vaattoegang.

 

Kosten (middelenbeslag)

De introductie van echogeleide cannulatie op een dialyseafdeling brengt kosten met zich mee. De aanschaf van echotoestellen en de training van dialyseverpleegkundigen zijn de belangrijkste kostenposten. De kosten van echogeleide cannulatie stijgen wanneer steriele gel en hoezen worden gebruikt, zoals wordt aanbevolen door de Werkgroep Infectie Preventie (Werkgroep Infectie Preventie, 2015). Er is onvoldoende bewijs om een oordeel te kunnen vormen over de kosteneffectiviteit van deze investeringen.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Barrières bij de introductie van echogeleide cannulatie zijn de aanschaf van voldoende echotoestellen en de training van dialyseverpleegkundigen. Dialyseverpleegkundigen dienen specifiek te worden getraind in het interpreteren van echobeelden en in de oog-handcoördinatie die nodig is voor echogeleide cannulatie van de vaattoegang. Naar schatting zijn er ongeveer 500 echogeleide cannulaties (20 werkweken) nodig om het hoogste competentieniveau te bereiken (Marticorena, 2015).

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Er is onvoldoende bewijs waaruit blijkt dat echogeleide cannulatie van reguliere arterioveneuze fistels en grafts leidt tot minder problemen bij cannulatie van de vaattoegang. Deze cannulatietechniek vereist wel kostbare apparatuur en training. Bij patiënten met arterioveneuze fistels met een hoog risico op problemen bij cannulatie (zoals een nieuw aangelegde vaattoegang, een diepliggende vaattoegang of een vaattoegang met recidiverende problemen bij cannulatie) kan door echografische geleiding het percentage mislukte cannulaties mogelijk worden verkleind.

 

Inbedding in de zorg

Behalve deze geprioriteerde uitgangsvraag zijn er in de dagelijkse praktijk diverse andere aandachtspunten van belang, die kort zijn samengevat in de onderstaande tekst. De werkgroep sluit zich hiervoor aan bij de aanbevelingen van nationale en internationale richtlijnen. Voor verdere toelichting en onderbouwing wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen

 

Cannulatie van arterioveneuze fistels en grafts

Classificatie van de vaattoegang

Een handig hulpmiddel bij de cannulatie is een foto van de arm waarin het verloop en de stroomrichting van de vaattoegang is afgetekend en waaraan informatie over de diameter en diepte van de vaattoegang en de aanwezigheid van zijtakken en vernauwingen kan worden toegevoegd. Aan de hand van deze ‘shuntkarakteristiek’ kan samen met de patiënt een plan van aanpak worden gemaakt voor cannulatie van de vaattoegang.

 

Niet iedere vaattoegang is eenvoudig te cannuleren. Daarnaast bestaan er verschillen in het competentie niveau van dialyseverpleegkundigen. Veel dialyseafdelingen hanteren daarom een classificatiesysteem van de vaattoegang op basis van de shuntkarakteristiek, zodat moeilijke vaattoegangen door de meest ervaren verpleegkundigen worden gecannuleerd (zie tabel 1). Het aanleggen van een buttonhole is in deze systematiek voorbehouden aan gevorderde dialyseverpleegkundigen.

 

Tabel 1 Classificatiesysteem van de vaattoegang

Kenmerken van een arterioveneuze fistel of graft die moeilijk te cannuleren is:

  • de vaattoegang is niet gemakkelijk voelbaar door een diepe ligging;
  • de vaattoegang heeft een diameter van < 6 mm;
  • de vaattoegang heeft geen lang recht traject voor cannulatie;
  • de vaattoegang heeft aneurysmata die interfereren met de cannulatie;
  • de vaattoegang heeft onderliggende venen die interfereren met de cannulatie;
  • de vaattoegang wordt pas in gebruik genomen (hiervoor geldt bij arterioveneuze fistels een termijn van 6 weken succesvolle cannulatie en bij arterioveneuze grafts een termijn van 2 weken succesvolle cannulatie);
  • de arm met de vaattoegang heeft oedeem, hematomen of lokale infectie;
  • de patiënt is rusteloos en verward of heeft last van spierkrampen of tremoren;
  • de patiënt is zeer bezorgd over de cannulatie.

Vaattoegang

Kenmerken

Competentieniveau

Eenvoudig

0

Beginnend

Uitdagend

1

Bedreven

Complex

2

Gevorderd

 

Pijn en angst bij cannulatie van de vaattoegang

Pijn en angst bij cannulatie van de vaattoegang hebben een belangrijke invloed op de ervaring van patiënten bij het gebruik van arterioveneuze fistels en grafts. Tijdens de cannulatie ervaart 50% van de dialysepatiënten matige pijn (VAS score > 3) en 12% ernstige pijn (VAS score > 5,5). Daarnaast geeft 45% van patiënten aan angst te hebben voor de cannulatie.

 

Er is een Nederlandse vragenlijst ontwikkeld voor angst bij cannulatie onder dialysepatiënten (Mulder, 2013). Deze vragenlijst geeft een goede voorspelling van het oordeel van een medisch psycholoog en maatschappelijk werker en kan worden gebruikt om te bepalen welke patiënten aanvullende zorg (desensitisatie, ontspanningsoefeningen, cognitieve gedragstherapie) nodig hebben. Algemene maatregelen die angst kunnen voorkomen zijn het geven van aanvullende informatie over cannulatie, het creëren van een rustige omgeving en het participeren van patiënten bij de cannulatie.

 

Er zijn diverse mogelijkheden om pijn bij cannulatie te verminderen: het toedienen van lokale verdoving, het toepassen van koeling en het afleiden van de patiënt. In diverse gerandomiseerde studies hebben al deze mogelijkheden statistisch significante en klinisch relevante gunstige effecten op pijn bij cannulatie. Lokale verdoving met lidocaïne kan in verschillende vormen worden toegediend: als crème, patch, spray of als intradermale injectie. EMLA crème is de meest effectieve toedieningsvorm maar moet ruim voor de dialysebehandeling door de patiënt worden aangebracht en kan bij 10% van de patiënten door allergie huidirritatie veroorzaken. Koeling kan lokaal op de cannulatie plaats worden aangebracht met een spray of een zakje ijsklontjes, maar kan ook als cryotherapie op de andere hand worden aangebracht. Tenslotte kan de patiënt tijdens de cannulatie worden afgeleid met geur, beeld of geluid.

 

Materiaal en ontwerp van de naald

Bij het cannuleren van arterioveneuze fistels en grafts is er keuze uit plastic en metalen naalden van verschillende lengte en diameter. De lengte van de naald wordt bepaald door de diepte van de vaattoegang en de diameter van de naald wordt bepaald door de gewenste flow in het dialysecircuit. Plastic naalden hebben het voordeel boven metalen naalden dat ze flexibel en stomp zijn en daardoor minder schade aan het bloedvat veroorzaken tijdens de dialysebehandeling dan metalen naalden. In twee kleine gerandomiseerde studies traden minder hematomen op bij gebruik van plastic naalden. Plastic naalden zijn daarom bijzonder geschikt voor onrustige patiënten, voor nachtelijke dialysebehandeling, voor kronkelige vaattoegangen en voor cannulatie bij de elleboog. Het nadeel van plastic naalden is dat ze duurder zijn en dat patiënten meer pijn bij cannulatie hebben. Dialyseverpleegkundigen moeten bovendien getraind worden in het gebruik van deze naalden.

 

Cannulatie techniek

Er bestaan drie verschillende methoden voor cannulatie van de vaattoegang voor hemodialyse:

  • touwladder: het volledige cannulatie traject wordt gebruikt en bij iedere dialyse worden de naalden stapsgewijs op een andere plaats ingebracht, waardoor de vene geleidelijk dilateert;
  • buttonhole: een beperkt deel van het cannulatie traject wordt gebruikt en bij iedere dialyse worden de naalden op precies dezelfde plaats en hoek ingebracht, waardoor na enkele weken een subcutane tunnel is ontstaan die met stompe naalden gecannuleerd kan worden;
  • area: een beperkt deel van het cannulatie traject wordt gebruikt en bij iedere dialyse worden de naalden op ongeveer dezelfde plaats ingebracht, waardoor de vene lokaal dilateert.

 

De touwladder techniek en de buttonhole techniek zijn met elkaar vergeleken in 5 gerandomiseerde studies met 472 dialysepatiënten. De buttonhole techniek leidde tot meer lokale en systemische infecties ten opzichte van de touwladder techniek (8% versus 1%). Ook in observationele studies was de buttonhole techniek geassocieerd met een verhoogd risico op levensbedreigende systemische infecties. In een microbiologisch onderzoek werd in 20% van de buttonholes bacteriën gekweekt met in 30% van deze gevallen een begeleidende asymptomatische bacteriëmie. De touwladder techniek leidde tot meer hematomen en meer aneurysmata van de vaattoegang. Pijn bij cannulatie en de functie van de vaattoegang waren vergelijkbaar tussen de twee cannulatie technieken.

 

Op basis van deze studies wordt aanbevolen om de touwladder techniek te gebruiken bij cannulatie van arterioveneuze fistels en grafts (KDOQI 2019 update, recommendation 11.2 en 11.4). Bij patiënten met een arterioveneuze fistel met een kort cannulatie traject of een aneurysma kan de buttonhole techniek gebruikt worden voor cannulatie van de vaattoegang. De buttonhole techniek kan ook toegepast worden bij patiënten met een arterioveneuze fistel die zelf cannuleren voor thuisdialyse, goede hygiëne betrachten en moeite hebben met het uitvoeren van de touwladder techniek (KDOQI 2019 update, recommendation 11.3; ESVS Clinical Practice Guidelines, recommendation 42).

 

De area methode leidt tot aneurysmata en is geassocieerd met sneller verlies van de vaattoegang. Het wordt daarom afgeraden om te cannuleren met de area techniek (ERBP Clinical Practice Guidelines, chapter 9).

 

Decannulatie

Na het verwijderen van de dialysenaalden wordt de cannulatieplaats met twee vingers afgedrukt, waarbij voldoende druk wordt uitgeoefend om de bloeding te stoppen zonder de flow in de vaattoegang te belemmeren. Na het afdrukken wordt de doorgankelijkheid van de vaattoegang gecontroleerd. Het is belangrijk dat patiënten deze vaardigheid zelf beheersen voor het geval dat buiten de dialyseafdeling een nabloeding optreedt.

 

Gebruik van centraal veneuze katheters

Verzorging van de centraal veneuze katheter

Infecties van een centraal veneuze katheter kunnen leiden tot levensbedreigende lijnsepsis. De zorg rondom deze centraal veneuze katheters dient in een lokaal protocol te worden beschreven (KDOQI 2019 Update, recommendation 11.9). De kernelementen die in dit protocol kunnen worden opgenomen zijn in de tabel 2 vermeld. Implementatie van een protocol voor verzorging van centraal veneuze katheters leidde in Amerikaanse dialysecentra tot 54% minder lijnsepsis.

 

Tabel 2 Kernelementen in de zorg voor centraal veneuze katheters (Centers for Disease Control and Prevention)

1

Registratie van lijnsepsis

2

Observatie van handhygiëne

3

Observatie van aseptische techniek bij gebruik en verzorging

4

Opleiding van zorgpersoneel

5

Opleiding van patiënten

6

Vermindering van het gebruik van centraal veneuze katheters

7

Desinfectie van de huid met 2% chloorhexidine in 70% alcohol

8

Desinfectie van de connectoren

9

Applicatie van antimicrobiële zalf op de exit site bij verbandwissel

 

Ad 1. Meer informatie over lijnsepsis wordt gegeven in Module ‘Infectie van de vaattoegang’.

 

Ad 2 en 3. Bij gebruik en verzorging van centraal veneuze katheters worden de volgende aseptische maatregelen aanbevolen (Werkgroep Infectie Preventie, ‘Veilig werken bij hemodialyse’):

  • Desinfecteer de handen met handalcohol.
  • Draag steriele handschoenen.
  • Draag een mond-neusmasker, een beschermbril en een nieuw overschort.
  • Laat de patiënt een mond-neusmaker dragen.
  • Dek de omgeving af met vocht absorberende steriele doeken.

 

Ad 4. Centraal veneuze katheters worden alleen gebruikt en verzorgd door zorgverleners die hiervoor door hun opleiding bekwaam en bevoegd zijn. Dit betekent dat de centraal veneuze katheter over het algemeen alleen op de dialyseafdeling wordt gebruikt. Bij uitzondering kan de katheter echter ook op andere locaties worden gebruikt, zoals in noodgevallen of wanneer patiënten medicatie via een centraal veneuze toegang moeten krijgen.

 

Ad 5. Het wordt afgeraden om het verbandmateriaal en de exit site van de centraal veneuze katheter bloot te stellen aan een vochtige of vuile omgeving, zoals bij zwemmen of baden (KDOQI 2019 Update, recommendation 11.17). Wanneer patiënten met een centraal veneuze katheter willen douchen, moeten zij worden opgeleid in de verzorging van hun katheter en kunnen zij tijdens het douchen niet-doorlaatbaar verbandmateriaal gebruiken.

 

Ad 6. Door goede zorg voor patiënten met eindstadium nierfalen dient het gebruik van centraal veneuze katheters in afwachting van een definitieve vaattoegang voor hemodialyse zoveel mogelijk te worden voorkomen. Een ongebruikte centraal veneuze katheter dient op korte termijn te worden verwijderd.

 

Ad 7 en 8. In een cluster-gerandomiseerde studie bij 211 dialysecentra leidde desinfectie van de huid en de connectoren met 2% chloorhexidine in 70% alcohol tot 22% minder lijnsepsis dan bij reguliere verzorging van centraal veneuze katheters (0,81 versus 1,04 episodes per 1000 katheterdagen). In twee andere cluster-gerandomiseerde studies bij 80 dialysecentra leidde het gebruik van chloorhexidine kapjes over de connectoren (ClearGuard) tot 56% en 63% minder lijnsepsis dan bij reguliere kapjes (0,26 versus 0,59 en 0,28 versus 0,75 episodes per 1000 katheterdagen).

 

Ad 9. Er zijn 3 antimicrobiële zalven voor applicatie op de exit site van centraal veneuze katheters beschikbaar: mupirocine, povidon jodium en polysporine. In een meta-analyse van 5 gerandomiseerde studies met 508 patiënten leidde het gebruik van antimicrobiële zalf tot minder lijnsepsis (5% versus 23%) en minder mortaliteit door infectie (0% versus 6%) dan placebo. Er was geen verschil in effectgrootte tussen de diverse antimicrobiële zalven, maar de wetenschappelijke bewijskracht was het sterkst voor mupirocine. Bij langdurig gebruik van mupirocine kan echter resistentie optreden. Ten aanzien van het verbandmateriaal is er geen voorkeur voor gaas of semipermeabel folie. Verbandmateriaal dat is geïmpregneerd met chloorhexidine leidt bij centraal veneuze katheters op de intensive care unit tot significant minder lijnsepsis dan standaard verbandmateriaal (1,6% versus 2,8%). Introductie van verbandmateriaal met chloorhexidine leidde ook bij dialyseafdelingen tot een significante daling in het aantal episodes van lijnsepsis. Overweeg daarom om verbandmateriaal met chloorhexidine te gebruiken om de centraal veneuze katheter te bedekken.

 

Katheterslot

Na gebruik wordt het lumen van een centraal veneuze katheter gevuld met een katheterslot om de katheter doorgankelijk te houden. In een meta-analyse van 11 gerandomiseerde studies bij 2392 patiënten met diverse centraal veneuze katheters gaf een katheterslot met heparine minder occlusies dan een katheterslot met fysiologisch zout. In een meta-analyse van 6 gerandomiseerde studies bij 833 patiënten was er geen verschil tussen een katheterslot met heparine of citraat ten aanzien van flow disfunctie van de katheter (6,3 versus 7,3 trombolyses per 1000 katheterdagen en 3,3 versus 3,3 katheterwissels per 1000 katheterdagen). Een katheterslot met heparine gaf echter significant meer bloedingscomplicaties dan citraat (4,2 versus 2,3 bloedingen per 1000 katheterdagen). Hoge doseringen citraat (30% of meer) kunnen door verplaatsing naar de systemische circulatie aanleiding geven tot systemische complicaties (symptomatische hypocalciëmie, hartritmestoornissen en overlijden) en dienen daarom niet te worden gebruikt (KDOQI 2019 Update, recommendation 21.5). Gebruik daarom bij voorkeur een katheterslot met citraat 4% of heparine 5000 IE/mL (KDOQI 2019 Update, recommendation 21.4). Overweeg om één maal per week trombolytica toe te voegen aan het katheterslot (1mg alteplase per lumen of 5000 IE/mL urokinase; KDOQI 2019 Update, recommendation 21.6), omdat dit in gerandomiseerde studies ongeveer 50% minder flow disfunctie en lijnsepsis veroorzaakte.

 

Naast het doorgankelijk houden van de centraal veneuze katheter kan het katheterslot ook worden gebruikt om lijnsepsis te voorkomen door het toevoegen van antimicrobiële middelen. In een meta-analyse van 30 gerandomiseerde studies bij 3392 patiënten met een centraal veneuze katheter voor hemodialyse leidde toevoeging van diverse antibiotica aan het katheterslot tot 70% minder lijnsepsis. Toevoeging van andere antimicrobiële middelen aan het katheterslot had echter geen significant effect op het optreden van lijnsepsis. Omdat een klein deel van het katheterslot naar de systemische circulatie verplaatst, kan bij toevoeging van antibiotica aan het katheterslot resistentie ontstaan. Om deze reden wordt het toevoegen van antibiotica alleen aanbevolen wanneer - ondanks de eerdergenoemde maatregelen om infectie bij gebruik van centraal veneuze katheters te voorkomen - een hoge kans op lijnsepsis bestaat op de hele dialyseafdeling of bij individuele patiënten (KDOQI 2019 Update, recommendation 24.3).

Onderbouwing

Arterioveneuze fistels en grafts worden voor iedere dialysebehandeling met twee naalden gecannuleerd (aangeprikt). Problemen bij cannulatie van de vaattoegang komen relatief vaak voor. In een prospectief observationeel onderzoek bij ruim 2000 dialysebehandelingen bij 149 patiënten traden er bij 4,4% van de cannulaties problemen op (Coventry, 2019). In 6 maanden tijd hadden deze problemen zich bij een derde van de patiënten voorgedaan. Problemen bij cannulatie van de vaattoegang kunnen leiden tot hematomen rondom de vaattoegang, inefficiënte dialyse, aneurysmata van de vaattoegang, infectie en verlies van de vaattoegang. Arterioveneuze fistels en grafts worden meestal op basis van inspectie en palpatie gecannuleerd door de dialyseverpleegkundige. In deze module bespreken we of echogeleide cannulatie van de vaattoegang voor hemodialyse leidt tot minder complicaties dan cannulatie op gevoel.

 

Daarnaast komen in de paragraaf ‘Inbedding in de zorg’ de volgende onderwerpen aan bod:

  • Cannulatie van arterioveneuze fistels en grafts:
    • Classificatie van vaattoegang en dialyseverpleegkundigen.
    • Pijn en angst bij cannulatie van de vaattoegang.
    • Materiaal en ontwerp van de naald.
    • Cannulatie techniek.
    • Decannulatie.
  • Gebruik van centraal veneuze katheters:
    • Uitwendige verzorging van de centraal veneuze katheter.
    • Katheterslot.
    • Gebruik voor andere doeleinden dan hemodialyse.

-

GRADE

It was not possible to draw conclusions or grade the level of evidence, due to the absence of studies comparing the interventions.

Description of studies

No relevant studies were found. The working group formulated recommendations based on consensus and expert opinion from clinical practice, supported by (indirect) literature where possible.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

P: patients with an arteriovenous fistula or graft;

I: cannulation guided by ultrasound;

C: cannulation without ultrasound;

O: health-related quality of life, vascular access function, patient satisfaction, complications, mortality.

 

Relevant outcomes

The guideline development group considered health-related quality of life and vascular access function (i.e. access-related intervention rates and the proportion of functional arteriovenous fistulas or grafts) as critical outcomes for decision making; and patient satisfaction, complications, and mortality as important outcomes for decision making.

 

The working group did not define the outcomes listed above a priori, but followed the definitions used in the studies.

 

As minimal clinically (patient) important differences, the working group used 5% for mortality (risk ratio, RR) 25% for other RR, 10% of the maximum score for continuous variables and 0.5 for standardized mean differences.

 

Search and select (Methods)

During development of the guideline, the American National Kidney Foundation published the Kidney disease outcomes quality initiative (KDOQI) clinical practice guideline for vascular access: 2019 update (Lok, 2020). This Clinical Practice Guideline for Vascular Access is a comprehensive document, developed according to the GRADE approach, intended to assist multidisciplinary practitioners care for chronic kidney disease patients and their vascular access. This guideline addressed the same research question. Therefore, the scientific evidence analysis of the KDOQI guideline was followed which included a search of literature published until October 2016. We refer to the guideline for the search strategy. The guideline committee interpreted the scientific evidence for the Dutch clinical situation.

 

Results

No literature was found comparing ultrasound-guided cannulation with cannulation without ultrasound in patients with an arteriovenous fistula or graft.

  1. Brass P, Hellmich, M, Kolodziej, L, Schick, G, Smith AF. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for internal jugular vein catheterization. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD006962.
  2. Brass P, Hellmich M, Kolodziej L, Schick G, Smith AF. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for subclavian or femoral vein catheterization. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD011447.
  3. Coventry LL, Hosking JM, Chan DT, Coral E, Lim WH, Towell-Barnard A, Twigg DE, Rickard CM. Variables associated with successful vascular access cannulation in hemodialysis patients: a prospective cohort study. BMC Nephrol. 2019;20(1):197.
  4. Eves J, Cai P, Latham R, Leung C, Carradice D, Chetter I, Smith G. A randomised clinical trial of ultrasound guided cannulation of difficult fistulae for dialysis access. J Vasc Access. 2020 Sep 4:1129729820954725.
  5. Kosa SD, Gafni A, House AA, Lawrence J, Moist L, Nathoo B, Tam P, Sarabia A, Thabane L, Wu G, Lok CE. Hemodialysis Infection Prevention Protocols Ontario-Shower Technique (HIPPO-ST): A Pilot Randomized Trial. Kidney Int Rep. 2016 Nov 8;2(2):228-238.
  6. Kumbar L, Soi V, Adams E, Brown Deacon C, Zidan M, Yee J. Coronal mode ultrasound guided hemodialysis cannulation: A pilot randomized comparison with standard cannulation technique. Hemodial Int. 2018 Jan;22(1):23-30.
  7. Lok CE, Huber TS, Lee T, Shenoy S, Yevzlin AS, Abreo K, Allon M, Asif A, Astor BC, Glickman MH, Graham J, Moist LM, Rajan DK, Roberts C, Vachharajani TJ, Valentini RP; National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020 Apr;75(4 Suppl 2):S1-S164. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.12.001. Epub 2020 Mar 12. PMID: 32778223.
  8. Luehr A. Use of Ultrasound Guidance During Cannulation of Arteriovenous Fistulas. Nephrol Nurs J. 2018 Sep-Oct;45(5):423-434.
  9. Marticorena RM, Mills L, Sutherland K, McBride N, Kumar L, Bachynski JC, Rivers C, Petershofer EJ, Hunter J, Luscombe R, Donnelly S. Development of competencies for the use of bedside ultrasound for assessment and cannulation of hemodialysis vascular access. CANNT J. 2015 Oct-Dec;25(4):28-32.
  10. Mulder M, Op ‘t Hoog J, Buytene S, De Vries J. Validation of a screening instrument for the fear of injection in dialysis patients. Journal of Renal Care 2013;39(4):214–221.
  11. Rabindranath KS, Kumar E, Shai R, Vaux EC. Ultrasound use for the placement of haemodialysis catheters. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 11. Art. No.: CD005279.
  12. Tada M, Matsumoto T, Takeda C, Yamada N, Furukawa TA, Watanabe N. Ultrasound guidance versus landmark method for peripheral venous cannulation in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 9. Art. No.: CD013434.
  13. Werkgroep Infectie Preventie. Hygiënemaatregelen bij echografisch onderzoek en transoesophageale echocardiografie (TEE).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 24-02-2022

Laatst geautoriseerd  : 24-02-2022

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Nierpatiënten Vereniging Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een vaattoegang voor hemodialyse hebben of krijgen.

 

Werkgroep

  • Dr. M.G.J. Snoeijs, vaatchirurg in Maastricht UMC+, NVvH (voorzitter)
  • Dr. R.D. Toorop, vaatchirurg in UMC Utrecht, NVvH
  • Dr. F. van Hoek, vaatchirurg in Radboudumc, NVvH
  • Dr. M.J. Molegraaf, vaatchirurg in Isala ziekenhuis, NVvH
  • Dr. M. Schouten, internist-nefroloog in Tergooi, NIV
  • Dr. J.I. Rotmans, internist-nefroloog in LUMC, NIV
  • Drs. R.J.B. Brans, radioloog in Maastricht UMC+, NVvR
  • M. ter Meer, praktijkbegeleider dialyse en dialyseverpleegkundige OLVG, V&VN
  • Drs. K. Prantl, Beleidsmedewerker kwaliteit & onderzoek, NVN
  • H.Th. Hubbers, ervaringsdeskundige, NVN

 

Met ondersteuning van

  • Dr. K.N.J. Burger, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot mei 2021)
  • Dr. M.S. Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Snoeijs

Vaatchirurg Maastricht UMC+

Geen

Leading the Change, OASIS Zorgevaluatie (Wat is de beste vaattoegang voor oudere dialysepatienten?), rol als projectleider.

 

ZonMW, FLOW Zorgevaluatie (Is het detecteren en preventief behandelen van stenoses in de vaattoegang zinvol?), rol als projectleider.

 

Nierstichting, Shunt Simulatie Studie (Helpen computer simulaties van de flow bij het aanleggen van arterioveneuze fistels?), geen rol als projectleider.

 

Australasian Kidney Trials Network, VALID (Validatie van interventies aan de vaattoegang als care outcome measure), geen rol als projectleider.

 

Ik ben verantwoordelijk voor het expertisecentrum met topreferente zorgfunctie voor vaattoegangschirurgie in Maastricht UMC+.

Geen actie

Toorop

Vaat-en transplantatiechirurg UMC Utrecht

geen

geen

Geen actie

Van Hoek

Vaat- en transplantatiechirurg, Radboudumc

geen

geen

Geen actie

Molegraaf

vaatchirurg MSB Isala Ziekenhuis

geen

geen

Geen actie

Rotmans

Internist-nefroloog LUMC

geen

Uitvinder op meerdere patenten op het gebied van vaattoegang voor dialyse maar geen eigenaar (patenten zijn van LUMC).

VIDI-grant ZonMW onderzoekssubsidie. Unrestricted research grant van Enceladus Pharmaceuticals (inmiddels afgerond) betrof een grant voor een investigator-initiated placebo-gecontroleerde klinische studie naar de effectiviteit van liposomaal prednisolon voor het verbeteren van shuntrijping (maturatie). Deze studie is afgerond maar nog niet gepubliceerd (is under review). De shunt maturatie bleek in beide groepen vergelijkbaar (dus geen gunstig effect van liposomaal prednison).

Geen moduleschrijver voor uitgangsvragen met betrekking tot maturatie

Schouten

internist-nefroloog Tergooi

Richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie (betaald)

geen

Geen actie

Brans

Interventieradioloog Maastricht UMC+

Secretaris commissie accreditatie NVvR (onbetaald)

geen

Geen actie

Ter Meer

Praktijk begeleider dialyse OLVG te Amsterdam en
dialyseverpleegkundige locatie West

Gast docent Amstel Academie voor opleiding dialyseverpleegundige en dialyse assistent betaald (verzorgen van lessen over vaattoegang)

Gast docent albeda college opleiding vaattoegang tot 2021 betaald (verzorgen van de les VSA)

Presentatie voor firma Baxter 4 x betaald, presentatie over nieuwe ontwikkelingen op gebied van vaattoegangszorg voor verpleegkundigen.

geen

Geen actie

Prantl

beleidsmedewerker kwaliteit & onderzoek NVN

geen

Namens de NVN heb ik meegedacht met de ontwikkeling van de Vascoscope, een nieuw echoapparaat dat het aanprikken waarschijnlijk kan vereenvoudigen. Inmiddels geen betrokkenheid meer bij dit onderzoek.

Geen actie

Hubbers

Ervaringsdeskundige

Geen

Namens de NVN heb ik als vrijwilliger twee keer deelgenomen in de werkgroep Vascoscoop in het UMC Utrecht. Doel hiervan was te komen tot een handzaam echoapparaatje dat zowel een verpleegkundige als patiënt makkelijk zelf kan bedienen/gebruiken om misprikken bij vaattoegang voor hemodialyse te voorkomen.

Nadien heb ik het doorontwikkelde apparaat twee keer gezien waarvan 1x getest in de praktijk.

Geen actie

Burger

Senior adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Ruiter

Adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door Patiëntenfederatie Nederland en andere relevante patiëntenorganisaties uit te nodigen voor een schriftelijke knelpuntenanalyse. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen. Bovendien werd het patiëntperspectief vertegenwoordigd door afvaardiging van patiëntenorganisatie Nierpatiënten Vereniging Nederland in de werkgroep. Tot slot werden de modules voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en andere relevante patiëntenorganisaties en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst. Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst kwalitatieve raming

Toelichting

Module 1 Operatieve besluitvorming

geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 2 Perioperatieve zorg

geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 3 Gebruik en verzorging

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module 4 Monitoring en surveillance

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module 5 Flow disfunctie

geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 6 Infectie van de vaattoegang

geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 7 Ischemie

geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 8 High-flow vaattoegang

geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 9 Ongebruikte vaattoegang

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module 10 Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor de vaattoegang voor hemodialyse. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door stakeholders door middel van een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek. Daarnaast vond de werkgroep het wenselijk om aan de overwegingen een sectie toe te voegen die de uitgangsvraag in een bredere context plaatst. In dit onderdeel “inbedding in de zorg” zijn op basis van bestaande internationale richtlijnen aandachtpunten behandeld die van belang zijn in de dagelijkse praktijk. Voor verdere toelichting en onderbouwing wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Volgende:
Monitoring en surveillance