Lokale toediening van medicatie

Beoordeeld: 11-11-2024

Uitgangsvraag

Welke infectiepreventiemaatregelen dienen genomen te worden bij lokale toediening van medicatie?

Aanbeveling

Aanbeveling 1

Pas de algemene hygiënische maatregelen voorafgaand, tijdens en na het moment van toedienen van medicatie toe.

Pas handhygiëne toe volgens de richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker.
Volg de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen voor het gebruik van handschoenen.

Aanbeveling 2

Voorkom dat het geneesmiddel microbiologisch gecontamineerd raakt en risico op infectie vormt tijdens de toediening.

Gebruik geneesmiddelen persoonsgebonden.
Indien de houdbaarheid voor openen afwijkt van die na openen dient op iedere verpakking voor meervoudig gebruik de openingsdatum dan wel de houdbaarheidsdatum na openen genoteerd te worden. Gebruik geneesmiddelen niet langer dan de houdbaarheid of ‘houdbaarheidsdatum na aanbreken’ die op de verpakking staat vermeld.
Gebruik geen geopende verpakking zonder openingsdatum of ‘houdbaarheidsdatum na aanbreken’.
Bewaar geneesmiddelen volgens de vermelding op de verpakking of op het etiket.
Raak de opening van de verpakking niet aan.
Voorkom contact van de opening met huid of slijmvliezen bij toediening.
Reinig het gebruikte toedieningshulpmiddel conform de gebruiksaanwijzing.
Sluit de verpakking direct na gebruik af.
Voer geneesmiddelen voor eenmalig gebruik af na gebruik.
Overleg met de apotheker in geval van twijfel over de houdbaarheid of kwaliteit van het geneesmiddel.

Overwegingen

Er is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd om de uitgangsvraag te beantwoorden. De werkgroep heeft hieronder door middel van de informatie uit de WIP-richtlijnen Toediening van Medicijnen en Lokale toediening van geneesmiddelen, expert opinion en ondersteunende literatuur de belangrijkste infectiepreventiemaatregelen voor lokale toediening van medicatie beschreven.

Het is van belang dat bij lokale toedieningsmiddelen hygiënisch gehandeld wordt om het risico van contaminatie van geneesmiddelen te reduceren. Zo blijkt bijvoorbeeld uit onderzoek dat oogdruppels tijdens gebruik microbiologisch verontreinigd kunnen raken (Iskandar, 2022). Ook kunnen medicijncups, aerosolen en fysiologische zoutoplossingen micro-organismen overbrengen (Struycken, 1996). Tevens is bij onvoldoende in acht nemen van maatregelen ter reiniging, desinfectie of sterilisatie van vernevelaars contaminatie van de apparatuur mogelijk (Sivadasan, 2021).

Algemene hygiënemaatregelen

Bij lokale toediening van medicatie dienen de algemene hygiënemaatregelen in acht te worden genomen voor handhygiëne en het gebruik van handschoenen. Deze zijn beschreven in de richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker en de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen.

Voorkomen van microbiologische contaminatie van het geneesmiddel

Geneesmiddelen kunnen een voedingsbodem voor micro-organismen zijn. Het risico op contaminatie van het geneesmiddel neemt toe als het niet goed wordt bewaard of onzorgvuldig wordt gebruikt. De houdbaarheidsdatum en het bewaaradvies van de fabrikant zijn daarin leidend. Deze informatie staat op de verpakking vermeld. Soms staat op het etiket van de apotheek een kortere houdbaarheidsdatum vermeld (na openen van de verpakking). De werkgroep adviseert om persoonsgebonden geneesmiddelen te gebruiken, maar is van mening dat sommige geneesmiddelen in specifieke gevallen en na een risicoanalyse voor meerdere patiënten gebruikt mogen worden. Bij de risicoanalyse gelden minimaal de volgende overwegingen:

Veiligheid voor de patiënt staat altijd voorop. Wees terughoudend bij kwetsbare groepen, bij patiënt-aanwezige infecties en risicovolle procedures.
De basisinfectiepreventiemaatregelen, zoals goede handhygiëne en het niet met de handen aanraken van het geneesmiddel of de opening van de verpakking, zijn geborgd.
De verpakking mag niet in aanraking komen met huid of slijmvliezen van de patiënt.
Er wordt enkel gebruik gemaakt van schone disposables voor het uitnemen van de medicatie.
Het betreft een geconserveerd geneesmiddel.*
De houdbaarheidstermijn en bewaarcondities na openen zijn bekend en staan duidelijk weergegeven op de verpakking.
Zowel toediening als bewaring van het geneesmiddel vindt plaats in een klinische setting.

* Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) geeft aan dat binnen de oogheelkunde gebruik wordt gemaakt van ongeconserveerde oogdruppels voor extraoculair gebruik. Aan het einde van de werkdag worden deze vernietigd. Uit hun praktijk blijkt dat deze voor meerdere patiënten gebruikt kunnen worden. Dezelfde randvoorwaarden zijn van toepassing.

Het is noodzakelijk om, als de houdbaarheid voor openen afwijkt van die na openen op iedere verpakking voor meervoudig verbruik, de openingsdatum dan wel de houdbaarheidsdatum na openen te noteren. Verpakkingen die open zijn en zonder openingsdatum of houdbaarheidsdatum na aanbreken worden aangetroffen, worden afgevoerd. Om contaminatie met micro-organismen vanuit de lucht of van materialen te voorkomen, moeten verpakkingen na toedienen zo spoedig mogelijk gesloten worden.

Geneesmiddelen voor eenmalig gebruik, worden na openen en gebruik, niet bewaard maar afgevoerd. Geneesmiddelen voor meermalig gebruik die in de koelkast worden bewaard, worden na elk gebruik zo snel mogelijk teruggeplaatst in de koelkast. Er is een goede afvoermogelijkheid voor gebruikte geneesmiddelen nodig. Deze zijn zodanig gescheiden en opgeslagen dat er geen verwisseling kan optreden met ongebruikte geneesmiddelen.

Toediening in het oog, oor of in de neus

Voorkom bij het druppelen of aanbrengen van het persoonsgebonden geneesmiddel in het oog, oor of in de neus contact van het uiteinde van de tip met huid of slijmvlies van de patiënt of de persoon die het geneesmiddel toedient. Bij het aanraken van de tip kan het geneesmiddel gecontamineerd raken. Als de tip door onvoorziene omstandigheden in contact is gekomen met de huid of slijmvlies, dan moet deze zo snel mogelijk met een schone tissue of gaas worden afgenomen. Bij neussprays wordt voor toediening de tip in een neusgat geplaatst. Na toediening wordt de tip met een schone tissue of gaas afgenomen.

Geconserveerde oogdruppels zijn bedoeld voor meermalig gebruik en zijn binnen de aangegeven houdbaarheidstermijn minder kwetsbaar voor groei van micro-organismen. Ongeconserveerde oogdruppels zijn meestal verpakt in kleine verpakkingen voor eenmalig gebruik, maar er zijn ook ongeconserveerde oogdruppels in grotere verpakkingen in de handel.

Toediening via de huid

Bij dermatica wordt de soort verpakking (tube of pot) en de grootte daarvan afgestemd op het gebruik. De grotere potten zullen door het veelvuldig gebruik, sneller gecontamineerd raken. Toedieningshulpmiddelen worden gebruikt bij het afnemen en toedienen van het geneesmiddel. Na gebruik worden deze verwijderd of gereinigd. Dermatica uit een pot worden met een schone spatel of (steriel) gaas afgenomen. Gaasjes die met de huid in contact zijn geweest mogen niet nog een keer worden gebruikt. Gebruik uitsluitend disposable of spatels die na gebruik eenvoudig kunnen worden gereinigd en bewaar de gereinigde spatel bij de betreffende verpakking van het geneesmiddel. Voorkom het aanraken van het tuitje van de tube bij het uit nemen van dermatica, omdat het geneesmiddel gecontamineerd kan raken. Bij toediening van persoonsgebonden geneesmiddelen op (grote) open wonden worden steriele materialen gebruikt.

Toediening via de luchtwegen

Bij toediening van medicatie via de luchtwegen kunnen toedieningshulpmiddelen worden gebruikt: verschillende soorten inhalatoren, vernevelaars en voorzetkamers. Het is van belang dat de toedieningshulpmiddelen worden gereinigd volgens de bijgeleverde gebruiksaanwijzing. In de richtlijn Vernevelaars en bevochtigers (in ontwikkeling) zullen de specifieke infectiepreventiemaatregelen voor vernevelaars en bevochtigers beschreven worden. Het reinigen, desinfecteren en steriliseren van medische hulpmiddelen worden beschreven in de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie (herbruikbare) medische hulpmiddelen.

Toediening in de blaas

De infectiepreventiemaatregelen die genomen moeten worden bij het toedienen van medicatie in de blaas zijn overeenkomstig de maatregelen in Lokale toediening van medicatie (zie ook de richtlijnen PBM en Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker voor algemene hygiënemaatregelen). De maatregelen met betrekking tot een transurethrale katheter worden beschreven in de richtlijn Blaaskatheterisatie.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Voor patiënten is het belangrijk dat zorgverleners op de hoogte zijn van de adviezen in deze richtlijn met betrekking tot bewaring en voor toediening gereedmaken van geneesmiddelen. Door het toepassen van de algemene voorzorgsmaatregelen en het opvolgen van de richtlijn wordt het risico op een gecontamineerd geneesmiddel verkleind en daarmee de kans op infecties geminimaliseerd.

Kosten (middelenbeslag)

Het is belangrijk om de beschreven infectiepreventiemaatregelen te handhaven, omdat het gebruik van gecontamineerde geneesmiddelen kan leiden tot schade bij de patiënt. Zoals infecties en (verlengde) ziekenhuisopname, wat hoge kosten met zich meebrengt.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De werkgroep verwacht geen problemen voor de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie, omdat de beschreven infectiepreventiemaatregelen niet afwijken van de huidige situatie.

Duurzaamheid en hergebruik

Het is belangrijk om de beschreven infectiepreventiemaatregelen te handhaven, omdat het niet juist toepassen ertoe kan leiden dat medicatie gecontamineerd raakt en daardoor weggegooid moet worden. Neem bij twijfel altijd contact op met de apotheker.

Rationale van de aanbeveling

Aanbeveling 1

Voor het lokaal toedienen van medicatie zijn de algemene hygiënemaatregelen van toepassing.

Aanbeveling 2

Voorkom dat het geneesmiddel gecontamineerd raakt en dat een gecontamineerd geneesmiddel wordt toegediend.

Onderbouwing

Achtergrond

Deze module beschrijft de infectiepreventiemaatregelen die genomen dienen te worden bij lokale toediening van geneesmiddelen. Lokale toediening betekent dat medicatie direct op de te behandelen plaats wordt aangebracht. Dit omvat alle toedieningswegen, behalve oraal en parenteraal. Bij toedieningswegen waarvoor aanvullende adviezen gelden is extra informatie opgenomen. Er zijn geen knelpunten geïdentificeerd rondom infectiepreventie bij lokale toediening, maar het is wel belangrijk dat deze informatie beschikbaar is voor zorgprofessionals.

Zoeken en selecteren

The WIP-guidelines Toediening van Medicijnen and Lokale toediening van geneesmiddelen were examined in order to answer the clinical question. No systematic literature analysis was performed for this clinical question. The working group made recommendations predominantly based on the previous WIP-guidelines and expert opinion.

Referenties

Iskandar K, Marchin L, Kodjikian L, Rocher M, Roques C. Highlighting the Microbial Contamination of the Dropper Tip and Cap of In-Use Eye Drops, the Associated Contributory Factors, and the Risk of Infection: A Past-30-Years Literature Review. Pharmaceutics. 2022;14(10).
Struycken VH, Tiddens HA, van den Broek ET, Dzoljic-Danilovic G, van der Velden AJ, de Jongste JC. [Problems in the use, cleaning and maintenance of nebulization equipment in the home situation]. Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140(12):654-8.
Sivadasan S, Krishnan A, Dhayalan SV, Aiyalu R. A Systematic Review on KAP of Nebulization Therapy at Home. J Pharm Technol. 2021;37(5):254-9.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 11-11-2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
Patiëntenfederatie Nederland
Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne
Stichting Kwaliteitsimpuls Langdurige Zorg

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij het voor toediening gereedmaken en toedienen van medicatie.

Werkgroep:

Dr. Y. Chahid, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA), voorzitter
M. Dekens, apotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA)
N. Vink-van Kimmenade, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) (tot april 2023)
Drs. K. Vliegenthart-Jongbloed, Internist-infectioloog, Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII)
Dr. J. Hoogenboom-Beuving, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Dr. R.J. Van der Wal, orthopeed, Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV)
C. van Bree, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
N. van Oosten, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
I. Wijckmans – Kengen, wijkverpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
T. Mollee, revalidatiearts, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA)
S. Y. Chuah, apotheker, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
S. Bons, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)
K. Spijkers, adviseur, Patiëntenfederatie Nederland (PFNL)
R. Kalter, arbeidshygiënist, ArboUnie, Nederlandse vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA)

Met ondersteuning van:

I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. A.E. Sussenbach, junior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. E. Belfroid, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Youssef Chahid	Ziekenhuisapotheker, Amsterdam UMC	Ziekenhuisapotheker Amsterdam UMC	Geen	Geen restricties
Carol van Bree	Deskundige Infectiepreventie CWZ te Nijmegen.	Geen	Geen	Geen restricties
Ingrid Wijckmans-Kengen	Wijkverpleegkundige Envida	Onbetaald bij de Professionele Advies Raad (PAR) binnen de organisatie waar ik werk	Geen	Geen restricties
Judith Hoogenboom- Beuving	Arts-microbioloog, Reinier Haga Medisch Diagnostisch Centrum	Geen	Geen	Geen restricties
Klaske Vliegenthart	Internist-infectioloog	NVII-Commissie kwaliteit	Geen	Geen restricties
Marloes Dekens	Apotheker in opleiding tot ziekenhuisapotheker, Radboudumc Nijmegen, St. Antoniusziekenhuis	Lid van de activiteiten-commissie van Jong NVZA	Geen	Geen restricties
Nandine van Oosten	Deskundige infectiepreventie, Unic Medical Services bv	Geen	Geen	Geen restricties
Reska Kalter-Reuver	Arbeidshygiënist	Werkzaam bij Arbo Unie	Geen	Geen restricties
Robert van der Wal	Orthopeed	Geen	Geen	Geen restricties
Selma Bons	Anesthesioloog	Geen	Geen	Geen restricties
Sin Ying Chuah	Apotheker, KNMP	Geen	Geen	Geen restricties
Terezka Mollee	Revalidatiearts Merem Medische Revalidatie	Lid Infectiepreventie-commissie Merem	Geen	Geen restricties
Klaartje Spijkers	Senior-adviseur Patiëntenfederatie	Geen	Geen	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Lokale toediening van medicatie	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (± 90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg m.b.t. toediening van medicatie. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NOG, NOV, Verenso, NIV, VHIG, NVA, NVMM, NVvA, NVR, VCCN, VRA, KNMP, NVZA, NVDV via de knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers


	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.

Richtlijnendatabase

Voor toediening gereedmaken buiten de apotheek en toediening medicatie