Kwetsbare ouderen met visuele beperkingen
Uitgangsvraag
Wanneer is verwijzing van kwetsbare oudere patiënten met een visuele beperking voor revalidatie noodzakelijk?
Deze uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Is verwijzing van kwetsbare oudere patiënten naar revalidatie effectief gezien de hoge leeftijd en vele bijkomende beperkingen?
- Wat is de impact van cognitieve problemen op het functioneren en de revalidatie van visueel beperkte kwetsbare ouderen?
- Welke vormen van revalidatie hebben de voorkeur bij kwetsbare oudere patiënten?
Aanbeveling
Overleg als oogarts met de kwetsbaar oudere patiënt en/of nauw betrokkene(n) wat haalbaar is op het gebied van oogheelkundige diagnostiek, medische behandeling, interventies en visuele revalidatie.
Overleg als optometrist met de kwetsbaar oudere patiënt over eventuele verdere diagnostiek en medische behandeling en adviseer zo nodig het gebruik van optische hulpmiddelen (zoals loepen, brillen).
Screen de kwetsbaar oudere patiënt bij opname in een verpleeg- of verzorgingshuis, bij voorkeur ter plaatse, door afname van visustesten voor veraf zien en lezen.
Verwijs gedocumenteerd, indien nodig, de kwetsbaar oudere patiënt naar de oogarts voor verder onderzoek.
Bewaak dat de kwetsbaar oudere patiënt in een verpleeg- of verzorgingshuis elke 2 à 3 jaar gescreend wordt door afname van een visustest voor veraf zien en lezen.
Inventariseer en screen zo nodig als zorgprofessional* de kwetsbaar oudere patiënt die thuis wordt verzorgd, op gezichtsscherpte en eventuele oogheelkundige hulpvragen.
* Onder zorgprofessional kan de (wijk)verpleegkundige, huisarts of optometrist worden verstaan.
Ondersteun als (transfer)verpleegkundige de kwetsbaar oudere patiënt, in de thuiszorg en in een verpleeg- of verzorgingshuis, bij de planning en logistiek rondom een cataractoperatie.
Verwijs als arts* ook de kwetsbaar oudere patiënt naar de oogarts voor diagnostiek en behandeling, zoals een cataractoperatie en voer hierbij de regie.
* Onder arts kan vallen:
- de huisarts bij een thuiswonende of in verzorgingshuiswonende patiënt
- de specialist ouderengeneeskunde bij een patiënt die in een verpleeghuis woont.
Informeer nauw betrokkene(n) of verzorgers en/of de kwetsbaar oudere patiënt met cognitieve klachten, op mogelijkheden voor aanpassingen van de leefomgeving.
Pas gedeelde besluitvorming toe wanneer een besluit moet worden genomen over de mogelijke of wenselijke oogzorg. Denk daarbij ook aan visuele revalidatie waarbij eventueel bezoek aan huis tot de mogelijkheden behoort.
Overweeg ook bij de kwetsbaar oudere patiënt met cognitieve klachten - indien de algehele gezondheid dat toelaat - een cataractoperatie, refractionering of voorschrijven van vergrotende hulpmiddelen, verlichtingsadviezen en visuele revalidatie.
Stem het traject rondom een ingreep af met de oogheelkundig behandelcentra en instellingen waar de kwetsbaar oudere patiënt met cognitieve klachten een ingreep ondergaat.
Overwegingen
Als het gaat over de hele oogzorgketen, van het screenen op oogproblematiek bij kwetsbare ouderen in verpleeg- en verzorgingshuizen of thuiszorg, cataractoperatie of refractiecorrectie tot aan het verstrekken van vergrotende hulpmiddelen, verlichtingsadviezen en visuele revalidatie, zijn er voor- en nadelen te benoemen. De effecten van de behandeling van oogaandoeningen door onder meer cataractoperatie en refractiecorrectie op het visueel functioneren en kwaliteit van leven staan doorgaans buiten kijf. Mogelijke drempels die relatief eenvoudig zouden kunnen worden opgelost zijn vervoer naar het ziekenhuis in het geval dat een cataractoperatie geïndiceerd is. Echter, zeker als er cognitieve problematiek speelt of als er sprake is van een beperkte levensverwachting, vrezen artsen, verpleegkundigen, verzorgenden en nauw betrokkene(n) soms voor verergering van de algehele gezondheidsproblematiek. Dergelijke interventies dragen dan wel bij aan het visueel functioneren, echter, onvoldoende aan de kwaliteit van leven of hebben mogelijk zelfs een negatief effect. De belastbaarheid van patiënten als het gaat om verkrijgen van oogzorg is onvoldoende onderzocht bij verschillende maten van cognitieve problematiek of andere comorbiditeiten. In de systematische review van Thibault en collega’s (2016) wordt geconcludeerd dat er een gebrek is aan oogzorg voor deze doelgroep en dat het geregeld faciliteren van oogzorg in de langdurige zorg, zoals in verpleeghuizen, baat heeft, ongeacht de ernst van de cognitieve klachten. Het lijkt daarom van belang om niet te snel te concluderen dat een kwetsbare oudere al dan niet met cognitieve klachten de oogzorg niet aankan. Men zal in een proces van gedeelde besluitvorming zo mogelijk met patiënt, zijn nauw betrokkene(n) en zorgverleners rondom de patiënt moeten beslissen wat mogelijk is. Hier horen ook de vervolgstappen richting optometrie en hulpmiddelenverstrekking, verlichtingsadviezen en visuele revalidatie bij. Echter, dan nog is het van belang dat een oogarts meekijkt en een goede diagnose stelt.
Er worden in deze module geen uitspraken gedaan over de bewijskracht. Er is te weinig onderzoek en er is geen systematische literatuurstudie gedaan om deze module vorm te geven. Mogelijk is er sprake van een kennislacune als het gaat om de effectiviteit van oogzorg waaronder visuele revalidatie bij kwetsbare ouderen die verschillende mate van cognitieve problematiek of andere comorbiditeiten hebben.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
In het proces van gedeelde besluitvorming is het van belang oog te hebben voor verminderde motivatie van de patiënt voor oogzorg vanwege klachten van somberheid, het hebben van angstklachten of de ervaren levensverwachting. Echter, de visuele beperking kan deels oorzaak zijn van de mentale klachten; een interventie zou dan juist kunnen helpen om deze klachten te verminderen. Ook kan angst voor operaties aan de ogen een rol spelen, waardoor men mogelijk cruciale oogzorg vermijdt. Tenslotte is de belastbaarheid van patiënt, zijn nauw betrokkene(n) en het zorgsysteem van belang om mee te nemen in de overwegingen om tot interventies over te gaan als het gaat om oogoperaties en visuele revalidatie. De belastbaarheid is minder van belang als het gaat om refractioneren en het adviseren van optische hulpmiddelen en verlichting.
Kosten (middelenbeslag)
Gezien de hoge prevalentie van oogproblematiek bij kwetsbare ouderen lijkt een structurele landelijke aanpak van visusscreening gerechtvaardigd. Zo zouden optometristen en/of oogartsen afspraken kunnen maken met instellingen in de regio om op locatie de bewoners te zien om beperkingen te herkennen en waar nodig te verwijzen naar geschikte oogzorg of visuele revalidatie. Initiatieven in de thuiszorg waarbij verpleegkundigen een globale oogscreening uitvoeren en vervolgens verwijzen via huisarts naar de oogzorg lijken veelbelovend. Het is niet bekend wat de kosteneffectiviteit vanuit maatschappelijk perspectief is van dergelijke interventies.
Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders
Het is niet bekend wat het draagvlak voor verwijzing naar oogzorg, waaronder revalidatie, is vanuit het perspectief van patiënt, zorgverleners en medisch specialisten.
Haalbaarheid en implementatie
De haalbaarheid en implementatie van screening, oogzorg en visuele revalidatie hangt af van afspraken die gemaakt kunnen worden tussen optometristen en oogartsen met instellingen in de regio om op locatie de bewoners te zien om beperkingen te herkennen en waar nodig te verwijzen. Goede afspraken met ziekenhuizen zijn daarin belangrijk, vanwege bestaande wachtlijsten. Men moet vermijden dat patiënten na screening meteen stagneren in de oogzorgketen.
Anderzijds wordt er nogal eens direct een beroep op revalidatie-instellingen gedaan, zonder tussenkomst van een optometrist of oogarts. Belangrijk is echter dat men zich realiseert dat niet alleen de prevalentie van onbehandelbare oogaandoening (bijvoorbeeld maculadegeneratie), maar ook die van behandelbare aandoeningen (cataract, nastaar, glaucoom, diabetische retinopathie, maculaoedeem) hoog is in deze patiëntengroep. Het verdient aanbeveling dat de reguliere oogarts deze patiënten tenminste eenmaal ziet, zodat men zeker is dat behandelbare oogklachten zoveel mogelijk verholpen zijn. Deze procedure is reeds afgesproken met de revalidatie-instellingen.
De rationale voor de aanbevelingen is tot stand gekomen aan de hand van de bovengenoemde overwegingen betreffende voor- en nadelen van interveniëren, de waarden en voorkeuren van patiënten en de haalbaarheid en implementatiekansen.
Onderbouwing
Achtergrond
Het hebben van een visuele beperking draagt bij aan de kwetsbaarheid van ouderen. Er zijn een aantal specifieke gezondheidsuitkomsten waar een groter risico op is zodra ouderen een visuele beperking hebben. Dit zijn bijvoorbeeld depressieve klachten (van der Aa, 2015; van Nispen, 2016), angstklachten (van der Aa, 2015), vermoeidheid (Schakel, 2019), vallen en fracturen (de Boer, 2004; Becker, 2005; Kannus, 2005; Lord, 2006), een slechtere kwaliteit van leven en participatie, uitgedrukt in ervaren restricties in het kunnen uitvoeren van dagelijkse activiteiten, hobby’s en sociale interacties (Lamoureux, 2009). De visuele beperking maakt dat ouderen in grotere mate afhankelijk zijn van hun sociale omgeving. Het hebben van een visuele beperking is tegelijk een van de ervaren oorzaken van eenzaamheid onder ouderen (Savikko, 2005).
In Nederland woonden in 2019 ruim 115.000 mensen in een verpleeg- of verzorgingshuis (afname 2,7% ten opzichte van 2015) en maakten 7,7% van de 65 tot 75-jarigen en 30,7% van de 75-plussers gebruik van thuiszorg (CBS, 2019). Hoewel de prevalentie van visuele beperkingen in de algemene bevolking laag is, wereldwijd circa 3,5% (Bourne, 2017), is die in Nederlandse verpleeg- en verzorgingshuizen en in de thuiszorg hoog, respectievelijk 24% (Limburg, 2014) en 20% (van Nispen, 2018). Deze getallen komen overeen met de wereldwijde prevalentie van visuele beperkingen in de algemene bevolking onder 70-plussers: Voor blindheid werd de prevalentie geschat op 4,6% voor mannen en 5% voor vrouwen, en van slechtziendheid op 20% voor mannen en 22% voor vrouwen (Bourne, 2017). De gemiddeld hogere leeftijd en de exponentiële toename van de prevalentie van visuele beperkingen vanaf 70 jaar (Bourne, 2017) spelen uiteraard een rol in de hoge prevalentie van visuele beperkingen onder de bewoners van zorginstellingen en in de thuiszorg. Ondanks het frequent voorkomen en de mogelijkheden van behandeling of revalidatie, krijgt het visueel functioneren van patiënten in instellingen doorgaans weinig aandacht. Mogelijk worden het herkennen van oogheelkundige pathologie en slechtziendheid en het proces van revalidatie bemoeilijkt door cognitief verval, depressie en andere comorbiditeit welke eveneens veel voorkomen in deze groep.
Conclusies
|
Kwetsbare ouderen, bijvoorbeeld in verpleeghuizen of in de thuiszorg, die een visuele beperking hebben, zouden na optimalisatie van het gezichtsvermogen door onder meer cataractoperaties en refractiecorrectie, baat kunnen hebben bij eenvoudige vergrotende hulpmiddelen, verlichting en visuele revalidatie. Dit lijkt ook te gelden voor ouderen met cognitieve beperkingen. Een proces van samen beslissen zal moeten uitwijzen welke stappen genomen kunnen worden, met name voor de meest kwetsbare patiënten.
Bronnen: (de Winter, 2004; Friedman, 2005; Koole, 2001; Limburg, 2007; Nottle, 2000; Owsley, 2007; Thederan, 2016; Thibault, 2016;) |
Samenvatting literatuur
Een recente Cochrane review met sterke bewijskracht laat zien dat screening van visus of gezichtsvermogen aan de hand van zelfrapportage in de algemene bevolking niet bijdraagt aan het verminderen van visuele beperkingen (Clarke, 2018). De belangrijkste reden was dat deelnemers vaak geen gebruik maakten van het behandeladvies dat volgde uit de screening. Clarke en collega’s (2018) raadden aan om dergelijk onderzoek te doen naar meer afhankelijke populaties zoals in verpleeg- en verzorgingshuizen. Echter, in een Nederlandse pilotstudie in een dergelijke afhankelijke populatie in de thuiszorg bleek dat slechts de helft van de deelnemers die door de verpleegkundige werden verwezen naar huisarts of optometrist hiervan gebruik maakten. Redenen voor het geen gebruik maken van de verwijzing waren het vergeten zijn en het niet in staat zijn, vaak door andere problematiek die voorop stond (van Nispen, 2018). De onderzoekers raadden aan meer werk te maken van het stimuleren van patiënten om gebruik te maken van de verwijzing, bij voorkeur in samenspraak met de patiënt, zijn netwerk en de gehele oogzorgketen. Uit een andere studie bleek dat in 2014 oogheelkundig onderzoek weinig prioriteit had bij Nederlandse specialisten ouderengeneeskunde. In een schriftelijke enquête, waarin 8% van de beoogde beroepsgroep participeerde, werd echter aangegeven dat de oogheelkundige zorg voor verbetering vatbaar is (Sinoo, 2014, 2016). Verder bleek ook de verlichting binnen de verpleeghuizen voor mensen met oogaandoeningen niet optimaal. Aan de hand van deze verpleeghuisstudies werd een instrument ontwikkeld om de kwaliteit van verlichting te beoordelen. In Duitsland en Spanje blijken vergelijkbare problemen te spelen van onderbehandeling en onderrapportage (Thederan, 2016; Sánchez, 2018). De vraag is echter of ouderen met meerdere beperkingen wel volledig kunnen profiteren van brillen, staaroperaties en low vision hulpmiddelen.
Als het gaat om kwetsbare ouderen als bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen of thuiszorgpatiënten is het uiteraard eerst van belang te screenen op oogklachten en te kijken naar de oorzaak van de visuele beperking. Indien mogelijk en gewenst kunnen de oogklachten worden aangepakt, bijvoorbeeld met behulp van refractiecorrectie of cataractoperatie. Daarnaast kan gekeken worden naar low vision hulpmiddelen, verlichting en tenslotte naar interventies die beschikbaar zijn bij de expertisecentra voor mensen met een visuele beperking. Ook voor ouderen met een visuele beperking die daarnaast kampen met cognitieve problematiek zijn er mogelijkheden. De volgende studies laten (combinaties) van de genoemde interventies zien.
Is verwijzing van (kwetsbare) ouderen naar revalidatie effectief gezien de hoge leeftijd en vele bijkomende beperkingen?
Uit de studie van De Winter (2004) blijkt dat twee derde van de slechtziende bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen geholpen kon worden met behulp van een staaroperatie (35%), low vision hulpmiddelen (15%) of beide (12%). Dit onderzoek toont voorts aan dat de visuele functie bij slechtziende verpleeghuisbewoners die optimaal gecorrigeerd zijn met low vision hulpmiddelen, significant beter is dan hun slechtziende medebewoners zonder low vision hulpmiddelen met een optimale correctie. Hoewel screening van visuele beperkingen essentieel is, blijkt dit echter niet afdoende gezien het geringe aantal cataractoperaties dat wordt uitgevoerd. In de RCT van Friedman (2005) werden verpleeghuisbewoners eerst gescreend. Bewoners met cataract en met een visus in het beste oog < 20/40, werden geïnformeerd over de voordelen van een cataractoperatie (gebruikelijke zorg). Wanneer men extra ondersteuning geboden kreeg (interventie) welke bestond uit vervoer naar het ziekenhuis en hulp bij plannen van de afspraken en de operatie, lag het percentage patiënten dat een staaroperatie onderging (31%) beduidend hoger ten opzichte van verpleeghuizen waar naast de gebruikelijke zorg deze extra service niet werd gegeven (2%) (Friedman, 2005). Naast staaroperaties en gebruik van low vision hulpmiddelen zou 20 tot 25% van mensen met een visuele beperking in een verpleeghuis al geholpen zijn met het aanmeten van de juiste brillen (Nottle, 2000; Koole, 2001). Uit een studie van Koole (2001) naar adequate brilcorrectie blijkt na onderzoek van visus en refractie bij 102 verpleeghuisbewoners (65 tot 95 jaar) dat bij 20% van hen verbetering mogelijk was van een of meer regels op de Snellenkaart (respons 47%; N=216; Limburg, 2007). Owsley (2007) onderzocht het effect van behandeling van refractieafwijkingen met behulp van brillen op de visus-gerelateerde kwaliteit van leven en depressieve symptomen bij verpleeghuisbewoners (55+) in de Verenigde Staten. Hierbij werden na twee maanden een significant betere kwaliteit van leven en minder depressieve symptomen gemeten bij de groep met correctie voor refractieafwijkingen in vergelijking met de groep zonder correctie (Owsley, 2007). Echter, opgemerkt moet worden dat multifocale brillenglazen een risicofactor voor vallen vormen, vanwege het verminderd diepte zien in het onderste gezichtsveld en slechter contrast zien veraf als men door het leesgedeelte kijkt (Lord, 2006).
De Winter (2004) heeft in een cross-sectionele studie (respons 47%; N=284) het gebruik van low vision hulpmiddelen onderzocht onder bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen in Nederland. Van deze mensen waren er 89 slechtziend (31%). Van de slechtziende bewoners kon 42% in potentie baat hebben bij low vision hulpmiddelen. Echter, 28% van hen was niet in het bezit van een hulpmiddel, en van de personen die wel in het bezit waren van een hulpmiddel was deze in de helft van de gevallen niet optimaal. Bewoners zonder hulpmiddelen met optimale correctie ondervonden meer moeilijkheden bij activiteiten als lezen, herkennen van gezichten, televisie kijken spelen van spelletjes en verrichten van fijn werk. Bewoners met optimale hulpmiddelen hadden ook een hogere kwaliteit van leven, maar deze resultaten bleken niet significant (De Winter, 2004). Dit zou kunnen komen door het kleine aantal deelnemers met optimale correctie (N=11). Thederan en collega’s (2016) vonden dat onder 203 bewoners van verpleeghuizen in Duitsland 44 personen (22%) werden gediagnostiseerd met een eerder onbekende aandoening die urgente behandeling behoefde; bij 120 (59%), werden optische adviezen (zoals aanpassing bril, low vision hulpmiddel of aanpassen van de leefomgeving aan de visuele mogelijkheden van de bewoner) gegeven. Van deze bewoners waren er overigens 37 (31%) de afgelopen 5 jaar niet meer behandeld door een oogarts. Zevenentachtig inwoners (73%) weigerde nog hulp te ontvangen omdat zij het gevoel hadden er geen baat bij te zullen hebben.
Wat is de impact van cognitieve problemen op het functioneren en de revalidatie van visueel beperkte (kwetsbare) ouderen?
Uit een studie van Elliott (2008) onder 382 ouderen in de Verenigde Staten blijkt dat driekwart van slechtziende ouderen in verpleeghuizen ook cognitief beperkt is. Beide beperkingen waren gerelateerd aan een verminderde kwaliteit van leven. Een cognitieve beperking modificeert de impact van visuele beperkingen op kwaliteit van leven niet. De afname in kwaliteit van leven, gerelateerd aan een visuele beperking is vergelijkbaar voor personen met en zonder een cognitieve beperking. Voorts blijkt uit een studie van Cacchione (2003) onder 114 ouderen in een verpleeghuis dat bewoners met een visuele beperking 3,7 keer meer kans hadden op een delier dan hun medebewoners zonder visuele beperking. Whitson (2007) heeft het gecombineerde effect onderzocht van visuele en cognitieve beperkingen op beperkingen bij activiteiten in het dagelijks leven en mobiliteit bij thuiswonende ouderen met een visuele beperking, een cognitieve beperking of met beide beperkingen. In het geval van multi-morbiditeit bestond er een drie tot zes keer grotere kans op beperkingen bij activiteiten in het dagelijks leven en mobiliteit.
In de systematische review van Thibault (2016) is gezocht naar studies die de prevalentie beschrijven van visuele beperkingen bij mensen met cognitieve klachten (dementie) in de langdurige geïnstitutionaliseerde zorg en naar de effecten van interventies. De prevalentie van slechtziendheid varieerde in verschillende studies tussen 8 en 23% en van blindheid tussen 11 en 49%. Daarnaast werd in een aantal studies gerapporteerd dat bij 14 tot 33% van de populaties geen visus kon worden vastgesteld. Thibault en collega’s concluderen dat er een gebrek is aan oogzorg voor deze doelgroep en dat het geregeld faciliteren van oogzorg in de langdurige zorg, zoals in verpleeghuizen, baat heeft, ongeacht de ernst van de cognitieve klachten. Dat er weinig aandacht voor is, kan verschillende oorzaken hebben, zoals onbekendheid met oogzorg onder personeel in verpleeghuizen, het niet kunnen verwoorden van oogklachten door patiënten en de focus op medische problemen van patiënten die als urgenter worden ervaren. Onder oogzorg werd verstaan het screenen, cataractoperaties (echter een lager gebruik bij ernstigere cognitieve klachten), corrigeren van refractieafwijkingen, het daadwerkelijk laten dragen van de eigen bril, training van personeel wat betreft het inschatten van behoeften, begrijpen van de impact en veiligheidsmaatregelen, aanpassingen in de woonomgeving zoals verlichting, verminderen van strooilicht en het verbeteren van contrast, en visuele revalidatie voor het verbeteren van verschillende aspecten van kwaliteit van leven van bewoners. Echter, in de review wordt gesuggereerd dat meer onderzoek nodig is om met name de effectiviteit van verschillende facetten van oogzorg in de meest vergevorderde fases van dementie te kunnen vaststellen. Thibault en collega’s bevelen aan om voor deze kwetsbare groep minimaal te voldoen aan de Noord-Amerikaanse richtlijn die aangeeft dat 65-plussers 1 tot 2 keer per jaar oogonderzoek zouden moeten ontvangen (Thibault, 2016).
Welke vormen van revalidatie hebben de voorkeur bij visueel beperkte kwetsbare oudere patiënten?
Voor informatie over de effectiviteit van een verscheidenheid aan revalidatie interventies, die veelal bij ouderen zijn onderzocht naar het verbeteren van het visueel functioneren, lezen, mobiliteit, mentale klachten en kwaliteit van leven, wordt verwezen naar de modules ‘revalidatie’, ‘mentale klachten’ en ‘mobiliteit’ in deze richtlijn.
Voor mogelijke interventies gericht op valpreventie verwijzen we naar de richtlijn 'Preventie van valincidenten bij ouderen'.
Bewijskracht van de literatuur
Omdat geen systematische analyse van de literatuur heeft plaatsgevonden en de geciteerde studies niet beoordeeld zijn op risk of bias, is het niet mogelijk de bewijskracht van de literatuur te beoordelen.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden is in 2011 een literatuuranalyse verricht in de databases Medline en Embase. Voor de herziening van deze richtlijn werd een systematische update van de literatuuranalyse niet noodzakelijk geacht, omdat verwacht werd dat weinig nieuw bewijs zou zijn dat tot andere aanbevelingen zou leiden. De literatuursamenvatting is met kleine aanpassingen, met name met enkele beschikbare aanvullingen uit recentere literatuur, grotendeels overgenomen uit de richtlijn van 2011. Daarnaast is voor bewijs voor interventies bij de kwetsbare oude patiënt met een visuele beperking en cognitieve problematiek gebruik gemaakt van een recente systematische review.
Referenties
- Becker, C., Loy, S., Sander, S., Nikolaus, T., Rißmann, U., & Kron, M. (2005). An algorithm to screen long-term care residents at risk for accidental falls. Aging clinical and experimental research, 17(3), 186-192.
- Cacchione, P. Z., Culp, K., Dyck, M. J., & Laing, J. (2003). Risk for acute confusion in sensory-impaired, rural, long-term-care elders. Clinical Nursing Research, 12(4), 340-355.
- Clarke, E. L., Evans, J. R., & Smeeth, L. (2018). Community screening for visual impairment in older people. Cochrane database of systematic reviews, (2).
- de Boer, M. R., Pluijm, S. M., Lips, P., Moll, A. C., Völker‐Dieben, H. J., Deeg, D. J., & van Rens, G. H. (2004). Different aspects of visual impairment as risk factors for falls and fractures in older men and women. Journal of Bone and Mineral Research, 19(9), 1539-1547.
- de Winter, L. J., Hoyng, C. B., Froeling, P. G., Meulendijks, C. F., & van der Wilt, G. J. (2004). Prevalence of remediable disability due to low vision among institutionalised elderly people. Gerontology, 50(2), 96-101.
- Elliott, A. F., McGwin, G., & Owsley, C. (2009). Health-related quality of life and visual and cognitive impairment among nursing-home residents. British Journal of Ophthalmology, 93(2), 240-243.
- Friedman, D. S., Muñoz, B., Roche, K. B., Massof, R., Broman, A., & West, S. K. (2005). Poor uptake of cataract surgery in nursing home residents: the Salisbury Eye Evaluation in Nursing Home Groups Study. Archives of Ophthalmology, 123(11), 1581-1587.
- Klaver, C. C., Wolfs, R. C., Vingerling, J. R., Hofman, A., & de Jong, P. T. (1998). Age-specific prevalence and causes of blindness and visual impairment in an older population: the Rotterdam Study. Archives of ophthalmology, 116(5), 653-658.
- Koole, F. D., Polak, B. C. P., Heijde, G. V. D., Zemel, D. A., Breedijk, T. R., & Tijmes, N. T. (2001). Korte bijdragen - Visusverbetering door brilcorrectie bij verpleeghuispatiënten. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 32(5), 213-215.
- Limburg, H. (2007). Epidemiologie van visuele beperkingen en een demografische verkenning. Grootebroek, Nederland.
- Limburg, H., & Keunen, J. E. (2009). Blindness and low vision in the Netherlands from 2000 to 2020—modeling as a tool for focused intervention. Ophthalmic epidemiology, 16(6), 362-369.
- Limburg, J. J., Keunen, J. E. E., & van Rens, G. B. (2009). Visuele beperkingen bij ouderen in Nederland–risicogroepen en mogelijkheden tot interventie. Tijdschrift voor gerontologie en geriatrie, 40(4), 149-155.
- Nottle, H. R., McCarty, C. A., Hassell, J. B., & Keeffe, J. E. (2000). Detection of vision impairment in people admitted to aged care assessment centres. Clinical & experimental ophthalmology, 28(3), 162-164.
- Owsley, C., McGwin, G., Scilley, K., Meek, G. C., Seker, D., & Dyer, A. (2007). Effect of refractive error correction on health-related quality of life and depression in older nursing home residents. Archives of Ophthalmology, 125(11), 1471-1477.
- Sánchez, M. C. V., Prieto, L. M. G., Del-Oro-Sáez, C. P., Piñeiro-Ces, A., & Crego, M. G. (2018). Functional Vision Screening of Older Adults in Nursing Homes: A Study from Galicia (Northwest Spain). Journal of Visual Impairment & Blindness, 112(2), 183-196.
- Sinoo, M. M., Van Tilborg, M., Schols, J. M. G. A., & Kort, H. S. (2014). Age related visual pathologies among nursing home residents: an evaluation of light conditions and recording in client files. Age, 1(2).
- Sinoo, M. M., Kort, H. S., Loomans, M. G., & Schols, J. M. (2016). A nursing home staff tool for the indoor visual environment: The content validity. Journal of Nursing Education and Practice, 6(11), 25-33.
- Taylor, H. R., Keeffe, J. E., Vu, H. T., Wang, J. J., Rochtchina, E., Mitchell, P., & Pezzullo, M. L. (2005). Vision loss in Australia. Medical Journal of Australia, 182(11), 565-568.
- Thederan, L., Steinmetz, S., Kampmann, S., Koob-Matthes, A. M., Grehn, F., & Klink, T. (2016). The prevalence of visual impairment in retirement home residents. Deutsches Ärzteblatt International, 113(18), 323.
- Thibault, L., & Kergoat, H. (2016). Eye care services for older institutionalised individuals affected by cognitive and visual deficits: a systematic review. Ophthalmic and Physiological Optics, 36(5), 566-583.
- van Nispen, R., van der Aa, H., Timmermans, F., Meijer, N., Koster, N., de Blok, J., ... & van Rens, G. (2019). Reducing avoidable visual impairment in elderly home healthcare patients by basic ophthalmologic screening. Acta ophthalmologica, 97(4), 401-408.
- Whitson, H. E., Cousins, S. W., Burchett, B. M., Hybels, C. F., Pieper, C. F., & Cohen, H. J. (2007). The combined effect of visual impairment and cognitive impairment on disability in older people. Journal of the American Geriatrics Society, 55(6), 885-891.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 18-12-2020
Laatst geautoriseerd : 18-12-2020
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn beoordeelt de initatiefnemende vereniging, het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, of de werkgroep in stand wordt gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Kwetsbare ouderen |
NOG |
2020 |
2025 |
Elke 5 jaar |
NOG |
Aanwezigheid van nu ontbrekende bewijskracht |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van de oogarts. Het doel van de richtlijn is te komen tot:
- de identificatie van potentieel te verwijzen slechtziende en blinde mensen;
- een doelmatige ketenzorg door transparante, doelmatige en efficiënte verwijzing van slechtziende en blinde mensen naar een centrum voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen en andere vormen van hulpverlening;
- de optimale (revalidatie) interventies bij patiënten met een visuele beperking (zie de afzonderlijke modules voor de specifieke subgroepen).
Daarnaast beoogt de richtlijn daar waar nodig te komen tot betere informatie over de visuele beperking naar patiënten en overige zorgprofessionals. De richtlijn omvat een advies wanneer en bij welke visuele beperking patiënten te verwijzen naar een centrum voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen of overige zorgprofessionals. De richtlijn kan een hulp zijn bij de keuze van de aard van revalidatie. De werkgroep benadrukt dat binnen Nederland, afhankelijk van de lokale situatie, de aanwezige deskundigheid op het gebied van revalidatie bij slechtziendheid of blindheid sterk kan verschillen. Hiermee dient de verwijzer natuurlijk rekening te houden.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair bedoeld voor oogartsen. Daarnaast kan de richtlijn ook een leidraad zijn voor zorgprofessionals die op een andere manier betrokken zijn bij mensen met een visuele beperking.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met visusstoornissen te maken hebben (zie hiervoor Samenstelling van de werkgroep). De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
Werkgroep
- Prof. dr. G.H.M.B. van Rens, medisch manager oogheelkunde, werkzaam in het Elkerliek Ziekenhuis te Helmond, hoogleraar oogheelkunde, werkzaam bij het Amsterdam UMC, vrije universiteit te Amsterdam, NOG (voorzitter)
- Dr. F.N. Boonstra, oogarts, werkzaam voor Koninklijke Visio Expertisecentrum te Nijmegen, NOG
- Prof. dr. M. van Genderen, oogarts, werkzaam bij Stichting Bartimeus te Zeist, oogarts/ bijzonder hoogleraar, werkzaam bij UMC Utrecht te Utrecht, NOG
- J. Koopman, algemeen klinisch fysicus, werkzaam voor Koninklijke Visio Extertisecentrum te Amsterdam, NVKF
- P.J. Kortenhoeven, projectleider, werkzaam bij Oogvereniging Nederland te Utrecht
- Dr. R.M.A. van Nispen, associate professor/ universitair hoofddocent, werkzaam bij Amsterdam UMC te Amsterdam
- H.L.M. Stam, optometrist en low vision specialist, werkzaam bij Stichting Bartimeus te Amsterdam, OVN
- A.J. Verpoorten - van Sorge, oogarts, werkzaam bij Boven IJ Ziekenhuis en Koninklijke Visio Expertisecentrum te Amsterdam, NOG
- Dr. E.H. Bosch - Driessen, oogarts, werkzaam bij Stichting Bartimeus te Zeist, van september 2017 tot juni 2019, NOG
Met ondersteuning van
- G. Peeters, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, tot oktober 2019
- T. Geltink, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, vanaf oktober 2019
- A. Hagemeijer, senior beleidsadviseur NOG
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Actie (zelf in te vullen door adviseur) |
|
Sorge, van |
Oogarts Boven IJ Ziekenhuis (tot 31-12-2018), (Revalidatie) Oogarts Visio Amsterdam Kinderoogarts Amsterdam UMC (AMC) |
Wetenschappelijke aanstelling LUMC in NEDROP2 onbetaald (tot 1-1-2018)
Richtlijn ROP en richtlijn Visusstoornissen betaald / vacatiegelden |
geen |
geen |
geen |
geen |
nee |
25-9-2020 |
geen |
|
Boonstra |
Oogarts Koninklijke Visio Onderzoeker Donders Instituut DCN |
Aanstelling "met toestemming aanwezig" Donders Instituut DCN |
geen |
geen |
geen |
geen |
nee |
29-9-2020 |
geen |
|
Stam |
Optometrist, Low Vision specialist bij Bartiméus |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
nee |
24-8-2020 |
geen |
|
Koopman |
Algemeen Klinisch fysicus (speciale focus op visuele revalidatie) bij Koninklijke Visio |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
nee |
21-8-2020 |
geen |
|
Rens, van |
Medisch Manager oogheelkunde Elkerliek Ziekenhuis, Helmond 0,7 fte |
Bestuurslid International Society for Low Vision Rehabilitation and research (ontbetaald) |
geen |
geen |
Mijn onderzoeksgroep in het Amsterdam UMC, locatie VUmc doet veel onderzoek gezamenlijk met Koninklijk Visio en Bartimeus. Deels bekostigd door ZonMw. |
Op verzoek van het NOG voor de derde keer voorzitter van deze richtlijn. |
nee |
26-8-2020 |
geen; medicatie valt buiten de afbakening van de richtlijn |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Genderen, van |
oogarts bij Stichting Bartimeus, 08FTE |
Stuurgroep Inzicht onbetaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
nee |
21-08-2020 |
geen |
|
Kortenhoeven |
Projectleider, Oogvereniging |
geen |
geen |
Leden van oogpatiëntenverenigingen en met een aantal medewerkers van de Oogvereniging |
geen |
Bescherming van de reputatie Oogvereniging en andere oogpatiëntenverenigingen. Verwerven erkenning patiënten/cliëntenperspectief. |
nee |
24-8-2020 |
geen |
|
Nispen, van |
Associate professor / universitair hoofddocent, 1.0 fte |
Waarnemend voorzitter stuurgroep ZonMw Inzicht; betaald via vacatiegelden (tot … 2020)
Voorzitter Vereniging voor Revalidatie bij Slechtziendheid (VRS); onbetaald
Lid bestuur International Society for Low vision Research and Rehabilitation (ISLRR); onbetaald
Lid ARVO Annual Meeting Program Committee (2020-2023): onbetaald
Consultant MeiraGTx UK II Limited: betaald, adviseur methodologie onderzoek gentherapie voor retinitis pigmentosa, validatiestudie en RCT (vanaf ...) |
geen |
geen |
Financiële ondersteuning ontvangen voor investigator initiated research van Bayer |
Mogelijk door expertise op gebied van psychosociale gevolgen van visuele beperking, meer erkenning door werken aan richtlijn. |
nee |
30-8-2020 |
geen; medicatie valt buiten de afbakening van de richtlijn |
|
Bosch-Driessen |
Oogarts Bartimeus |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
nee |
14-2-2019 |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door aan de Oogvereniging te vragen om te participeren in de werkgroep. Tevens is de conceptrichtlijn ter commentaar voorgelegd aan de Oogvereniging.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Per module is een implementatieplan beschreven.
De werkgroep heeft tevens kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de modules uit de vorige richtlijn op noodzaak tot revisie. Naast de deelnemende partijen uit de werkgroep zijn ook de volgende partijen gevraagd om knelpunten aan te dragen via een enquête:
IGJ, NFU, NHG, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland, STZ, V&VN, ZiNL, ZKN, ZN, NAPA, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO), Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), Vilans, Vereniging van Geestelijk Verzorgers in Zorginstellingen (VGVZ), Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN), Oogvereniging, Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN), Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk (BPSW), Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG), Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), Stichting Kind en Ziekenhuis (K&Z), Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN), Landelijke vereniging medische psychologie (LVMP), Nederlandse Vereniging Gezondheid Psychologen (NVGzP)
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag. De gedetailleerde zoekstrategieën zijn vermeld in de aanverwante producten van de betreffende module.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen.
De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie).
Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, en bruikbaarheid in de praktijk
(naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die rand voorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.
Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl). Indicatoren worden tijdens de commentaarfase ontwikkeld.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn wordt aan de volgende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar:
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), NUVO, IGJ, NFU, NHG, NVZ, STZ, V&VN, ZiNL, ZKN, ZN, NAPA, Vilans, Oogvereniging/Vereniging Oog in Oog, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlandse Vereniging voor Klinisch Fysici (NVKF), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Optometristen Vereniging Nederland (OVN), Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO), Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), Vereniging van Geestelijk Verzorgers in Zorginstellingen (VGVZ), Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN), Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG), Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN), Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk (BPSW), Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG), Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), Stichting Kind en Ziekenhuis (K&Z), Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN), Landelijke vereniging medische psychologie (LVMP), Nederlandse Vereniging Gezondheid Psychologen (NVGzP)
De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep.
De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18): E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, et al. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul; 87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj. a139. PubMed PMID: 18483053.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.