Mentale klachten bij visuele beperkingen
Uitgangsvraag
Wanneer is verwijzing van patiënten met een visuele beperking én mentale klachten voor revalidatie noodzakelijk?
Deze uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Welk verwijsbeleid voor behandeling is van toepassing bij patiënten met een visuele beperking én mentale gezondheidsklachten?
- Welke behandeling voor mentale gezondheidsklachten heeft de voorkeur voor patiënten met een visuele beperking?
Aanbeveling
Wees als verwijzer alert op (latente) verwerkingsproblematiek en mentale klachten bij een patiënt met een visuele beperking:
- vraag de patiënt naar deze klachten;
- benoem dat het relatief vaak voorkomt;
- bespreek de mogelijkheid om de patiënt hiervoor te verwijzen naar de huisarts, centrum voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen of geestelijke gezondheidszorg. Hierbij kan gewezen op de aanwezigheid van klinisch relevante laagdrempelige interventies bij de centra voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen. Andere vormen van psychotherapie of behandeling door een psychiater kunnen eveneens zinvol zijn, zoals bij ernstige klachten en bij mensen met een psychiatrische voorgeschiedenis, waaronder eerdere depressieve episoden.
Verwijs de patiënt met een visuele beperking gedocumenteerd naar de huisarts en geef aan dat sprake is van verdenking op mentale klachten.
Wijs de patiënt op het bestaan van lotgenotencontact via patiëntenverenigingen (www.ooglijn.nl).
Licht als oogarts de huisarts in om in een latere fase bestaande revalidatiemogelijkheden, zoals psychosociale interventies, voor het verminderen van mentale klachten opnieuw aan te bieden indien de patiënt op dit moment nog niet klaar is voor behandeling.
Overwegingen
Subgroepen
De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft. Als het gaat om depressieve klachten, dan is uit Nederlands onderzoek gebleken dat mensen met een lagere leeftijd, vrouwelijk geslacht, alleenstaanden, mensen met een psychiatrische stoornis in de voorgeschiedenis, mensen die eerder geestelijke gezondheidszorg hebben ontvangen, een lagere gezondheidsstatus en een verminderde adaptatie aan de visuele beperking gerelateerd was aan klinisch significante depressieve klachten. Het predictiemodel werd bevestigd in een Australische vergelijkbare populatie van mensen met een visuele beperking (van der Aa, 2016).
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voor de uitkomst ‘depressieve klachten’ werd een klein klinisch relevant effect gevonden van psychosociale interventies indien werd vergeleken met gebruikelijke zorg of andere actieve controlegroepen. De bewijskracht is echter laag.
Voor de uitkomstmaten ‘angstklachten’ en ‘psychosociaal welzijn’ werd een dergelijk effect niet significant of klinisch relevant geacht en was de bewijskracht zeer laag. Een andere cruciale uitkomstmaat waarvoor geen data beschikbaar is, is vermoeidheid. Vermoeidheid is een veelgehoorde klacht bij mensen met een visuele beperking (Schakel, 2018, 2019).
De auteurs concluderen dat al met al een (zeer) lage bewijskracht is voor de effectiviteit van psychosociale interventies voor mensen met een visuele beperking op een tweetal cruciale uitkomstmaten. Zij stellen dat er een kennislacune is en daarmee een behoefte aan betere trials, met name gericht op oudere patiënten en gericht op het psychosociaal welzijn, het verlagen van angstklachten en klachten van vermoeidheid.
Geeft de literatuursamenvatting richting aan de besluitvorming en aanbeveling?
Ondanks de (zeer) lage bewijskracht, geeft de literatuursamenvatting richting aan de besluitvorming. Ook in literatuur reviews op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg worden laagdrempelige psychosociale interventies, zoals cognitieve gedragstherapie, probleemoplossende behandelingen (Cuijpers, 2010) en stepped-care (van Straten, 2014) effectief bevonden in het verlagen van mentale klachten. Ook als deze via digitale ondersteuning worden aangeboden (bijvoorbeeld in tegenstelling tot face-to-face contact; Cuijpers, 2010).
Nadelige effecten van interventies
In een klein aantal studies werden nadelige effecten gerapporteerd, echter, deze hadden geen relatie met de bestudeerde interventies. In andere studies werd deze informatie niet gerapporteerd. Andere nadelige effecten kunnen zijn dat mentale klachten tijdens behandeling (tijdelijk) kunnen aggraveren, vaak vanwege het feit dat men zich meer bewust is van die mentale klachten.
Aanvullende argumenten van invloed op de aanbeveling
De onderzochte en al dan niet effectieve interventies die gericht zijn op het verlagen van mentale klachten die genoemd zijn in deze module zijn niet allemaal beschikbaar binnen de Nederlandse centra voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen.
De effectief gebleken interventie stepped-care is in de loop van 2020 beschikbaar voor mensen met milde klachten van depressie en angst. Bij ernstige klachten, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een angst- of stemmingsstoornis of een psychiatrische voorgeschiedenis, zijn dergelijke laagdrempelige interventies mogelijk minder geschikt en is terugverwijzing naar de huisarts van belang. De patiënt kan dan mogelijk geholpen worden met medicatie of verwezen worden naar de geestelijke gezondheidszorg. Bij een aantal centra voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen is echter wel specialistische zorg aanwezig voor het behandelen van angst- of stemmingsstoornissen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Doelen van de interventie voor de patiënt en ervaren voor- en nadelen
Ondanks dat mensen met een visuele beperking een hoger risico hebben op mentale klachten, wordt weinig gebruik gemaakt van de geestelijke gezondheidszorg of de centra voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen (waar zij ook voor dergelijke klachten terecht zouden kunnen). In een groot onderzoek naar de ervaren behoeften aan geestelijke gezondheidszorg van deze doelgroep, kwam naar voren dat 34% van de mensen met een angst- of stemmingsstoornis geen gebruik maakte van deze zorg en dat 57% hier wel behoefte aan had. Ook kwam naar voren dat van de mensen met subklinische depressie- en/of angstklachten, 53% geen gebruik maakte van deze zorg en dat 29% hier wel behoefte aan had. Belangrijke factoren die gerelateerd waren aan het ervaren van meer behoefte aan geestelijke gezondheidszorg waren het hebben van ernstigere klachten, comorbide depressie en angst, geen klinische depressie in de voorgeschiedenis, lagere gezondheidsstatus en jongere leeftijd. De meest genoemde barrières in het verkrijgen van zorg waren gebrek aan kennis over waar deze zorg te verkrijgen is en het zelf willen oplossen van problemen (van der Aa, 2014).
Voor de patiënt kan het verminderen van mentale klachten een belangrijk doel zijn. Echter, klachten worden door patiënten niet altijd herkend of onderkend. Men praat vaak makkelijker over de oogklachten dan over de mentale klachten en verwerkingsproblematiek.
Voordelen van de onderzochte interventies ter verlaging van mentale klachten kunnen de kortdurende en inhoudelijk laagdrempelige aard ervan zijn, de langdurige monitoring van klachten binnen stepped-care en het feit dat de patiënt zijn eigen regie voert door hem/haar in eerste instantie zelf aan de slag te laten gaan. De meeste interventies zijn gericht op gedragsverandering en het aanleren van eenvoudige vaardigheden om het probleemoplossend vermogen te vergroten. Nadeel kan zijn dat interventies meestal op locatie worden aangeboden, waardoor men moet reizen of men afhankelijk is van nauw betrokkene(n) of reisvoorzieningen. Een ander nadeel kan zijn dat mentale klachten tijdens behandeling (tijdelijk) kunnen aggraveren, vaak vanwege het feit dat men zich meer bewust is van die mentale klachten.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn niet veel studies gedaan naar kosteneffectiviteit van de interventies die in deze module beschreven staan. Voor de stepped-care interventie die vanaf 2020 beschikbaar zal zijn voor patiënten is deze informatie wel beschikbaar (van der Aa, 2017). De kosten, berekend vanuit maatschappelijk perspectief, waren lager in de stepped-care interventiegroep vergeleken met gebruikelijke zorg, echter het verschil was niet significant (gemiddeld verschil: -€877; 95%BI: -8039 tot 5489). De waarschijnlijkheid van een kosteneffectieve interventie was 95% of meer bij een ‘willlingness-to-pay’ van €33.000 per voorkomen stoornis. De waarschijnlijkheid dat stepped-care kosteneffectief is vergeleken met gebruikelijke zorg was 59% of meer voor een plafond ratio van €0/QALY tot 65% van €20.000/QALY. De kosteneffectiviteit wordt bij implementatie mogelijk vergroot door het aanbieden van de interventie aan mensen met een visuele beperking en subklinische klachten, die nog geen angst- of stemmingsstoornis in de voorgeschiedenis hebben.
Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders
Er zijn geen nadrukkelijke morele, ethische of andere bezwaren om interventies, die gericht zijn op het verlagen van mentale klachten, aan te bevelen. Een mogelijk bezwaar kan zijn dat de oogklachten, somatische comorbiditeit of cognitieve achteruitgang voorop staat, die mogelijk door de arts als urgenter wordt geacht of waardoor de ervaren behoefte voor geestelijke gezondheidszorg minder aanwezig is bij de patiënt. Als het specifiek gaat om het aanbevelen van stepped-care is het van belang te weten dat deze interventie effectief was in het voorkomen van een depressieve-, dysthyme- of angststoornis (number needed to treat 5,8 95%BI 3,5 tot 17,3) en het verminderen van subklinische depressie- en angstklachten met een klein klinisch relevant effect (van der Aa, 2015).
Haalbaarheid en implementatie
Er is geen onderzoek gedaan naar de haalbaarheid en aanvaardbaarheid voor het aanbevelen van interventies in het verlagen van mentale klachten van mensen met een visuele beperking door de oogarts of andere verwijzer. Doorgaans zal de oogarts weinig tijd hebben om door te vragen op dit thema. Mogelijk wordt verwacht dat de oogarts naar de centra voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen verwijst op basis van oogheelkundige parameters (visus en gezichtsveld), waarna deze centra in overleg met de patiënt zullen bepalen of een interventie die mentale klachten verlicht op zijn plaats is. Mocht het tijdens het consult van de oogarts duidelijk zijn dat de patiënt last heeft van mentale klachten, ook bij een progressieve oogaandoening waarbij visus of gezichtsveld nog relatief goed zijn, dan kan in overleg met de patiënt verwezen worden naar de centra voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen of de huisarts, afhankelijk van de ernst van de klachten en/of de voorkeur van de patiënt. Bewustwording en alertheid van oogartsen, bijvoorbeeld via de specialistische opleiding, dat ruim 1 op 3 van de mensen met een visuele beperking klinisch significante mentale klachten heeft en dat het hebben van subklinische klachten de belangrijkste voorspeller is voor het ontwikkelen van een angst- of stemmingsstoornis, heeft mogelijk een bevorderende werking op het verwijsproces.
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
Ondanks de (zeer) lage bewijskracht voor interventies die gericht zijn op het verlagen van mentale klachten, wordt sterk aanbevolen alert te zijn op psychosociale problematiek en in overleg met de patiënt te verwijzen naar de huisarts, centrum voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen of geestelijke gezondheidszorg.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij oudere volwassenen met een visuele beperking blijken zowel subklinische klachten als een depressieve stoornis en angststoornissen (agorafobie, sociale angststoornis, paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis) vaak voor te komen. Afhankelijk van de studiepopulatie en definitie blijkt uit onderzoek dat 14-44% depressieve klachten heeft (van Nispen, 2016; Ribeiro, 2015). In een Nederlands cross-sectioneel onderzoek bij 615 mensen met een visuele beperking van 60 jaar of ouder die een revalidatie instelling voor mensen met een visuele beperking bezochten werd, op basis van de DSM-4 criteria, bij 5,4% van de populatie een depressieve stoornis gevonden; 1% had een dysthyme oftewel een persisterende depressieve stoornis en 7,5% werd gediagnostiseerd met een angststoornis. Daarnaast had 32% subklinische depressieve klachten en 16% subklinische angstklachten (van der Aa, 2015), waarbij relevante klachten ervaren worden die invloed hebben op het dagelijks leven, maar men geen daadwerkelijke stoornis heeft. Depressie en angst veroorzaken een aanzienlijke ziektelast. Zij kunnen al in een subklinisch stadium leiden tot een verhoogde kans op visus-gerelateerde beperkingen (Casten, 2013) en een verminderde kwaliteit van leven (Casten & Rovner, 2013; Jones, 2009).
Verder vermelden mensen met een visuele beperking vaak ernstige vermoeidheidsklachten. Vermoeidheid is volgens de DSM-5 een van de mogelijke symptomen van een depressieve stoornis, echter, vermoeidheid kan ook veroorzaakt worden door de visuele beperking, alleen al vanwege het feit dat activiteiten in het dagelijks leven meer moeite kosten. Vermoeidheid is daarmee mogelijk niet alleen een mentale gezondheidsklacht. Onderzoek toont aan dat volwassenen met een visuele beperking vaker vermoeidheid ervaren (Schakel, 2018, 2019) en meer kans hebben op een ernstige impact van vermoeidheid op hun dagelijks leven in vergelijking met goedziende leeftijdsgenoten (Schakel, 2018). Vermoeidheid wordt door hen beschreven als een indirect resultaat van hun visuele beperking door hoge cognitieve belasting, dat wil zeggen de inspanning die nodig is voor visuele perceptie, en ook door moeilijkheden met lichtintensiteit en negatieve cognities (Schakel, 2017). Er zijn nog geen evidence-based interventies die dit probleem aanpakken, echter, er wordt in de periode 2019 tot 2021 in samenwerking met de centra voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen onderzoek gedaan naar een E-health interventie om vermoeidheid te verminderen.
Er lijkt structureel te weinig aandacht voor het signaleren van mentale klachten bij mensen met een visuele beperking, waardoor zij vaak geen behandeling of ondersteuning ontvangen voor deze klachten (van der Aa, 2015). Ondersteuning en behandelingen die wel geboden worden zijn meestal gebaseerd op practice-based evidence, waarbij het bewijs voor effectiviteit soms onderzocht is in andere doelgroepen, maar niet specifiek voor mensen met een visuele beperking.
Conclusies
|
Laag GRADE |
Mogelijk leiden psychosociale interventies gericht op het verminderen van mentale klachten tot een vermindering in depressieve klachten ten opzichte van met name actieve interventies waaronder gebruikelijke zorg bij patiënten met visuele beperkingen en mentale klachten. De gevonden gepoolde en aanvullende niet-gepoolde effecten in een aantal goed uitgevoerde gerandomiseerde studies, maar ook in een aantal minder goed uitgevoerde studies, lieten over het algemeen een klein klinisch relevant effect zien.
Bronnen: (van der Aa, 2016; van der Aa, 2015; Nollet, 2016; Kamga, 2017; Tey, 2019) |
|
Zeer laag GRADE |
Mogelijk leiden psychosociale interventies gericht op het verminderen van mentale klachten niet tot een vermindering in angstklachten ten opzichte van met name actieve interventies waaronder gebruikelijke zorg bij patiënten met visuele beperkingen en mentale klachten. Er is echter nog weinig onderzoek beschikbaar om heldere conclusies te kunnen trekken.
Bronnen: (van der Aa, 2016; van der Aa, 2015; Kamga, 2016; Tey, 2019) |
|
Zeer laag GRADE |
Mogelijk leiden psychosociale interventies gericht op het verminderen van mentale klachten niet tot een vermindering in psychosociaal welbevinden ten opzichte van actieve interventies waaronder gebruikelijke zorg bij patiënten met visuele beperkingen en mentale klachten. Er is echter nog weinig onderzoek beschikbaar om heldere conclusies te kunnen trekken.
Bronnen: (van der Aa, 2016) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
In de systematische review inclusief meta-analyse van Van der Aa (2016) is de effectiviteit van interventies gericht op het verbeteren van de mentale gezondheid van volwassenen met visuele beperkingen onderzocht. De systematische zoekactie werd uitgevoerd in Medline, Embase en Psychinfo van inceptie tot juni 2015. Selectiecriteria waren: (1) Engelstalige publicatie, (2) longitudinaal design met minimaal twee meetmomenten, (3) deelnemers hadden een diagnose van een oogziekte of waren slechtziend of blind, (4) deelnemers waren 18 jaar of ouder, (5) de sample bestond uit minimaal 10 personen, (6) psychosociale interventie was gericht op het modificeren van gevoel, cognitie, gedrag en/of houding, (7) interventie was gericht op het verminderen van mentale gezondheidsproblemen, en (8) gerapporteerde uitkomsten waren depressie, angst, mentale vermoeidheid, eenzaamheid, psychosociale stress en psychologisch welbevinden. De zoekactie leverde 3512 artikelen op. Daaruit werden 27 artikelen geselecteerd die de resultaten van 22 studies beschreven: 14 gerandomiseerde trials, 4 niet-gerandomiseerde trials en 4 pre-post studies. De 22 studies includeerden in totaal 2092 deelnemers. De bevindingen van de gerandomiseerde en niet-gerandomiseerde studies werden gepoold in verschillende meta-analyses op basis van uitkomstmaten. De studies die werden gevonden verschilden sterk van elkaar wat betreft kwaliteit (risico op bias), design, studiepopulatie, meetinstrumenten, interventies die werden onderzocht en vergelijkingsgroepen. De interventies die werden onderzocht, varieerden van cognitieve gedragstherapie, waaronder problem solving treatment / therapy (PST, probleemoplossende behandeling/ therapie), gedragsactivatie (behavioral activation) tot zelfmanagement interventies. Een aantal interventies bestond uit groepsbijeenkomsten, waar andere interventies individueel van aard waren. De kwaliteit van de systematische review werd als ‘goed’ beoordeeld.
In aanvulling op de trials die zijn beschreven in de systematische review van Van der Aa (2016) werd in een multicenter gerandomiseerde trial van Van der Aa (2015) de effectiviteit van een “stepped care” behandeling geëvalueerd bij mensen met een visuele beperking (gemiddelde leeftijd 74 jaar) met subklinische depressie en/of angstklachten (n=265). In 2019 is gestart met het implementeren van deze interventie in de revalidatie instellingen in Nederland. In deze interventie werd stapsgewijs de behandeling opgebouwd: de eerste 3 maanden werd waakzaam afgewacht, daarna werd 3 maanden begeleide zelfhulp geboden gebaseerd op cognitieve gedragstherapie, vervolgens werd 3 maanden PST toegepast, en bij persisterende klachten werd verwezen naar een huisarts of psychiater. Alleen wanneer een deelnemer aanhoudende of toegenomen depressie- of angstklachten had, werd de behandeling opgeschroefd naar de volgende stap. Als er sprake was van een depressieve-, dysthyme- of angststoornis werd meteen verwezen. De controlegroep ontving gebruikelijke zorg, wat poliklinische revalidatie voor visusstoornissen betrof en/of zorg verschaft door andere zorgverleners. Deelnemers werden gerekruteerd door 3000 patiënten van Nederlandse en Belgische organisaties voor visusrevalidatie aan te schrijven. Daarvan verschaften 914 informed consent. Deelnemers hadden allen een visus van ≤ 0.3 en/of gezichtsveld van ≤ 30° en/of een evidente hulpvraag waarvoor revalidatie voor visusstoornissen geïndiceerd is. Daarnaast hadden deelnemers allen subklinische depressie of angst (een score van ≥ 8 op de angstschaal van de Hospital Anxiety and Depression scale (HADS-A) of ≥ 16 op de Centre for Epidemiologic Studies Depression scale (CES-D) zonder aan diagnostische criteria voor een angst, dysthyme of depressieve stoornis te voldoen). Na randomisatie werden 131 deelnemers toegewezen aan de interventiegroep (gemiddelde leeftijd: 72 jaar, 70% vrouw) en 134 aan de controlegroep (gemiddelde leeftijd: 75 jaar, 70% vrouw). Voor de huidige literatuuranalyse relevante uitkomsten waren incidente depressieve stoornissen, incidente angststoornissen, depressieve klachten (gemeten met de CES-D) en angstklachten (gemeten met de HADS-A). Risk of bias was laag voor vrijwel alle criteria.
In de gerandomiseerde studie van Nollet (2016) uit het Verenigd Koninkrijk werd ook PST toegepast. De interventie werd vergeleken met een verwijzing naar de huisarts en met een wachtlijst controlegroep die gebruikelijke low vision zorg ontving. De interventie bestond uit zes sessies waarin PST werd gegeven door een psycholoog bij de patiënt thuis of op het centrum. De verwijs-controlegroep bestond uit een brief aan de huisarts met daarin het bericht dat de patiënt een positieve screening had op depressie en er werd gevraagd de patiënt volgens de Engelse richtlijnen van het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) te behandelen voor de klachten. Er werden 85 deelnemers gerandomiseerd die allen een visuele beperking hadden en depressieve klachten, en een gemiddelde leeftijd van 70 jaar en 59% vrouwen. De Geriatric Depression Scale (GDS-15) en de Beck depression inventory werden gebruikt voor het meten van depressieve klachten. Effecten werden gemeten 4 maanden na baseline. Na randomisatie werden 24 patiënten naar PST verwezen en 31 patiënten naar de huisarts en 30 patiënten naar de controlegroep (uitval N=14). Voor de huidige literatuuranalyse zijn depressieve klachten relevant (gemeten met de GDS-15). Risk of bias was laag voor vrijwel alle criteria.
In de Canadese gerandomiseerde trial van Kamga (2017) werd cognitieve gedragstherapie onderzocht die bestond uit een zelfzorg tool waarin vaardigheden met betrekking tot antidepressiva werden besproken, een stemmingsmonitor en een dvd over depressie werd aangeboden, met daarbij drie coachingsgesprekken van 10 minuten door een verpleegkundige. De controlegroep bestond uit een wachtlijst die deze informatie na follow-up kreeg en een telefoongesprek. Kamga (2017) randomiseerde 80 deelnemers met maculadegeneratie (55%) of diabetische retinopathie (45%) en een gemiddelde leeftijd van 76 jaar en 62% vrouwen. De Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) werd gebruikt voor het meten van depressieve klachten en de Generalized Anxiety Disorder-7 (GAD-7) voor het meten van gegeneraliseerde angststoornissen. De follow-up duur was 8 weken. Na randomisatie werden 35 deelnemers verwezen naar cognitieve gedragstherapie en 35 naar de controlegroep (uitval N=10). Voor de huidige literatuuranalyse zijn depressie en angstklachten relevant (gemeten met de PHQ-9 en de GAD-7). Risk of bias was laag voor de meeste criteria, echter voor het criterium ‘attritie’ mogelijk hoog vanwege ontbrekende heldere steekproefgrootte berekening en relatief hoge uitval.
In de RCT van Tey (2019) uit Singapore werd een zelfmanagement programma onderzocht en vergeleken met gebruikelijke zorg. De interventie bestond uit vier groepssessies van 3,5 uur met 6 tot 8 deelnemers. Gebruikelijke zorg bestond uit standaard zorg van de oogarts, aangevuld met hulpmiddelentraining en/of indien relevant, een verwijzing naar ergotherapie of mobiliteitstraining. In de zelfmanagement groep konden deelnemers een doel kiezen dat ze wilden behalen en er was een focus op het aanleren van nieuwe technieken (zoals PST) voor het kunnen blijven uitvoeren van dagelijkse activiteiten. Ook het gebruik van de andere zintuigen (gehoor en tast) werd gestimuleerd. Tey (2019) randomiseerde 165 patiënten met glaucoom, diabetische retinopathie, retinitis pigmentosa, hoge myopie en andere oogaandoeningen. De gemiddelde leeftijd was 60 jaar en 36% was vrouw. Voor het meten van depressie, angst en stressklachten werd gebruik gemaakt van de DASS-vragenlijst, die ook gebruikt wordt voor de huidige literatuuranalyse. De follow-up duur was 6 maanden. Risk of bias was laag voor de meeste criteria, echter voor ‘reporting bias’ mogelijk hoog vanwege een verschil in trial protocol en uitkomstrapportage.
Resultaten
Depressieve klachten
In de meta-analyse van Van der Aa (2016) werden 16 trials meegenomen (n=1860, 12 RCT, 4 non-RCT, waarvan 2 studies met 2 interventie-armen die apart werden meegenomen) die depressieve symptomen als uitkomst rapporteerden. Gepoold over de studies werd gevonden dat de psychosociale interventies leidden tot een afname in depressieve klachten ten opzichte van de controlegroep (random effects model, gestandaardiseerd gemiddeld verschil: -0,30, 95% betrouwbaarheidsinterval (BI): -0,60 tot -0,01) (van der Aa, 2016).
In de RCT van Van der Aa (2015) werd de stepped care interventie (n=131) vergeleken met gebruikelijke zorg (n=134). Gedurende 24 maanden follow-up ontwikkelden 38 (29%) van de deelnemers in de interventiegroep en 62 (46%) van de deelnemers in de controlegroep een depressieve-, dysthyme- of angststoornis. Het verschil in incidentie tussen de groepen was 17% (95%BI: 13 tot 22; relatief risico: 0,63, 95%BI: 0,45 tot 0,87). Ook werd een statistisch significant verschil in het verminderen van depressieve klachten gevonden (gestandaardiseerd gemiddeld verschil: -0,32 95%BI: -0,56 tot -0,08; van der Aa, 2015). In de trial van Nollet (2016) werd PST (n=24) vergeleken met een verwijzing naar de huisarts (n=31) en een wachtlijstcontrolegroep (N=30). De effect size in het verminderen van depressieve klachten was niet significant (gestandaardiseerd gemiddeld verschil: -0,2 95%BI: -0,74 tot 0,33; Nollet, 2016).
In de studie van Kamga (2017) werd zelfhulp cognitieve gedragstherapie (n=35) met een wachtlijstcontrole (n=35) vergeleken. Ook deze effect size was niet significant (gestandaardiseerd gemiddeld verschil: -0,38 95% BI: -0,85 tot 0,09). Tot slot werd in de studie van Tey (2019) een zelfmanagement programma (n=61) vergeleken met gebruikelijke zorg (n=66). De effect size van de depressieve klachten was niet significant, er werd geen verschil gevonden (gestandaardiseerd gemiddeld verschil: -0,0 95%BI: -0,35 tot 0.34). Ondanks dat de aanvullende studies overwegend geen significante verschillen laten zien, is er bewijs voor een trend in de richting van een klein positief effect van de cognitieve gedragstherapie gerelateerde interventies (stepped-care (van der Aa, 2015), PST (Nollet, 2016) en zelfhulp cognitieve gedragstherapie (Kamga, 2017)). De verschillen tussen interventie- en controlegroepen lijken niet allemaal klinisch relevant zijn. Daarnaast bevatten de betrouwbaarheidsintervallen van de klinisch relevante studies ook ‘geen effect’. Echter, een aantal studies heeft een actieve controlegroep. Effecten zijn mogelijk groter vergeleken met een passieve controlegroep waarin geen zorg wordt geboden in het verminderen van depressieve klachten.
Angstklachten
In de meta-analyse van Van der Aa (2016) werden 5 trials meegenomen (n=484, 4 RCT, 1 non-RCT, waarvan 1 studie met 2 interventie-armen die apart werden meegenomen) die angstsymptomen als uitkomst rapporteerden. Gepoold over de studies werd geen statistisch significant verschil gevonden tussen de psychosociale interventies en controlegroep (random effects model, gestandaardiseerd gemiddeld verschil: -0,77 95% BI: -1,62 tot 0,08; van der Aa, 2016). In de RCT van Van der Aa (2015) waarin stepped-care met gebruikelijke zorg werd vergeleken, was de effect size in het verminderen van angstklachten significant (gestandaardiseerd gemiddeld verschil: -0,21 95%BI -0,41 tot -0,01). De studie van Kamga (2017) liet geen significant effect zien van PST versus een wachtlijst in het verminderen van angstklachten (gestandaardiseerd gemiddeld verschil: -0,35 95%BI: -0.79 tot 0.10). Dit gold ook voor de studie van Tey (2019) waarin een zelfmanagement programma werd vergeleken met gebruikelijke zorg (gestandaardiseerd gemiddeld verschil 0,11 95%BI -0.24 tot 0.45). Het lijkt erop dat er nauwelijks bewijs is voor interventies die helpen in een klinisch relevante vermindering van angstklachten van mensen met een visuele beperking. Alleen voor de stepped-care interventie die geïmplementeerd wordt binnen de centra voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen in Nederland, al is het verwachte effect boven op de gebruikelijke zorg klein.
Psychosociaal welbevinden
In de meta-analyse van Van der Aa (2016) werden 7 RCTs meegenomen (n=1092) die psychosociaal welbevinden rapporteerden. Gepoold over de studies werd geen statistisch significant verschil gevonden in psychosociaal welbevinden tussen de interventie- en controlegroepen (random effects model, gestandaardiseerd gemiddeld verschil: 0,30, 95% BI: -0,03 tot 0,63; van der Aa 2016). In de vier studies die na de review van Van der Aa (2016) zijn verschenen en waarin onderzoek werd gedaan naar psychosociale interventies, was psychosociaal welbevinden geen uitkomstmaat.
Bewijskracht van de literatuur
Depressieve klachten
De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘depressieve klachten’ is gebaseerd op zestien gerandomiseerde trials waarvan ruim de helft ten minste 4 uit 7 van de criteria een lage risk of bias laten zien. Ook zijn er vier niet-gerandomiseerde studies met een hoge of onduidelijke risk of bias meegenomen in de bewijskracht. De bewijskracht is grotendeels gebaseerd op gerandomiseerde trials en start daarmee op ‘hoog’. De bewijskracht is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet van verschillende studies en imprecisie waarbij het betrouwbaarheidsinterval van de meta-analyse en de aanvullende studies ‘geen effect’ bevat. De bewijskracht komt daarmee uit op ‘laag’.
Angstklachten
De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘angstklachten’ is gebaseerd op zeven gerandomiseerde trials waarvan er vier ten minste 4 van de 7 criteria een lage risk of bias laten zien. Een niet-gerandomiseerde studie met een onduidelijke en hoge risk of bias is ook meegenomen in de bewijskracht. De bewijskracht is grotendeels gebaseerd op gerandomiseerde trials en start daarmee op ‘hoog’. De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet van verschillende studies, het kleine aantal studies en imprecisie waarbij het betrouwbaarheidsinterval van de meta-analyse en de aanvullende studies ‘geen effect’ bevat. De bewijskracht komt daarmee uit op ‘zeer laag’.
Psychosociaal welbevinden
De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘psychosociaal welbevinden’ is gebaseerd op zeven gerandomiseerde trials waarvan er vier ten minste 4 van de 7 criteria een lage risk of bias laten zien. De bewijskracht is gebaseerd op gerandomiseerde trials en start daarmee op ‘hoog’. De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet van verschillende studies, het kleine aantal studies en imprecisie waarbij het betrouwbaarheidsinterval van de meta-analyse en de aanvullende studies ‘geen effect’ bevat. De bewijskracht komt daarmee uit op ‘zeer laag’.
Zoeken en selecteren
Wat is de effectiviteit van interventies voor de behandeling van mensen met een visuele beperking én mentale gezondheidsklachten?
P: patiënten met visuele beperkingen en mentale klachten;
I: psychosociale interventies gericht op het verminderen van mentale gezondheidsproblemen;
C: geen behandeling, gebruikelijke zorg, wachtlijst of neutrale interventie;
O: depressie en angstklachten (klinisch en subklinisch), psychologisch welbevinden.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte depressieve klachten en angstklachten voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en psychologisch welbevinden een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde meetinstrumenten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. De werkgroep definieerde een kleine effect size van 0,3 bij vergelijkingen met een actieve controlegroep (gebruikelijke zorg of andere interventie) en een gemiddelde effect size van 0,5 bij vergelijkingen met een passieve controlegroep (geen zorg of wachtlijst controle) als een klinisch relevant verschil.
Zoeken en selecteren (Methode)
Voor deze module is geen systematische zoekactie verricht, maar is uitgegaan van een systematische review met meta-analyse op dit onderwerp die is gebaseerd op goed uitgevoerde zoekacties. Daarnaast zijn vier aanvullende gerandomiseerde trials toegevoegd die na deze review zijn gepubliceerd. Een andere nog meer recente review (Senra, 2019) werd niet geselecteerd, omdat deze alleen ingaat op patiënten met maculadegeneratie en daarnaast werd er geen meta-analyse uitgevoerd.
Referenties
- Casten, R. J., & Rovner, B. W. (2013). Update on depression and age-related macular degeneration. Current opinion in ophthalmology, 24(3), 239.
- Cuijpers, P., Donker, T., van Straten, A., Li, J., & Andersson, G. (2010). Is guided self-help as effective as face-to-face psychotherapy for depression and anxiety disorders? A systematic review and meta-analysis of comparative outcome studies. Psychological medicine, 40(12), 1943-1957.
- Jones, G. C., Rovner, B. W., Crews, J. E., & Danielson, M. L. (2009). Effects of depressive symptoms on health behavior practices among older adults with vision loss. Rehabilitation Psychology, 54(2), 164.
- Kamga, H., McCusker, J., Yaffe, M., Sewitch, M., Sussman, T., Strumpf, E., ... & Freeman, E. E. (2017). Self‐care tools to treat depressive symptoms in patients with age‐related eye disease: a randomized controlled clinical trial. Clinical & experimental ophthalmology, 45(4), 371-378.
- Nollett, C. L., Bray, N., Bunce, C., Casten, R. J., Edwards, R. T., Hegel, M. T., ... & Smith, D. J. (2016). Depression in Visual Impairment Trial (DEPVIT): a randomized clinical trial of depression treatments in people with low vision. Investigative ophthalmology & visual science, 57(10), 4247-4254.
- Ribeiro, M. V. M. R., Júnior, H. R., Nogueira, H., Ribeiro, E. A. N., Jucá, M. J., Barbosa, F. T., & Sousa-Rodrigues, C. F. D. (2015). Association between visual impairment and depression in the elderly: a systematic review. Arquivos brasileiros de oftalmologia, 78(3), 197-201.
- Schakel, W., Bode, C., van de Ven, P. M., van der Aa, H. P., Hulshof, C. T., van Rens, G. H., & van Nispen, R. M. (2019). Understanding fatigue in adults with visual impairment: A path analysis study of sociodemographic, psychological and health-related factors. PloS one, 14(10), e0224340.
- Schakel, W., Bode, C., Elsman, E. B., van der Aa, H. P., de Vries, R., van Rens, G. H., & van Nispen, R. M. (2019). The association between visual impairment and fatigue: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Ophthalmic Physiol Opt, accepted.
- Senra, H., Macedo, A., Nunes, N., Balaskas, K., Aslam, T., & Costa, E. (2019). Psychological and Psychosocial Interventions for Depression and Anxiety in Patients with Age-Related Macular Degeneration–A Systematic Review. The American Journal of Geriatric Psychiatry.
- Tey, C. S., Man, R. E. K., Fenwick, E. K., Aw, A. T., Drury, V., Chiang, P. P. C., & Lamoureux, E. L. (2019). Effectiveness of the “living successfully with low vision” self-management program: Results from a randomized controlled trial in Singaporeans with low vision. Patient education and counseling, 102(6), 1150-1156.
- van der Aa, H. P., Comijs, H. C., Penninx, B. W., van Rens, G. H., & van Nispen, R. M. (2015). Major depressive and anxiety disorders in visually impaired older adults. Investigative ophthalmology & visual science, 56(2), 849-854.
- van der Aa, H. P., Hoeben, M., Rainey, L., van Rens, G. H., Vreeken, H. L., & van Nispen, R. M. (2015). Why visually impaired older adults often do not receive mental health services: the patient’s perspective. Quality of Life Research, 24(4), 969-978.
- van der Aa, H. P., van Rens, G. H., Bosmans, J. E., Comijs, H. C., & van Nispen, R. M. (2017). Economic evaluation of stepped-care versus usual care for depression and anxiety in older adults with vision impairment: randomized controlled trial. BMC psychiatry, 17(1), 280.
- van der Aa, H. P., Xie, J., Rees, G., Fenwick, E., Holloway, E. E., van Rens, G. H., & van Nispen, R. M. (2016). Validated prediction model of depression in visually impaired older adults. Ophthalmology, 123(5), 1164-1166.
- van Nispen, R. M., Vreeken, H. L., Comijs, H. C., Deeg, D. J., & van Rens, G. H. (2016). Role of vision loss, functional limitations and the supporting network in depression in a general population. Acta ophthalmologica, 94(1), 76-82.
- van Straten, A., Hill, J., Richards, D. A., & Cuijpers, P. (2015). Stepped care treatment delivery for depression: a systematic review and meta-analysis. Psychological medicine, 45(2), 231-246.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 18-12-2020
Laatst geautoriseerd : 18-12-2020
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn beoordeelt de initatiefnemende vereniging, het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, of de werkgroep in stand wordt gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module[1] |
Regie houder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Mentale klachten |
NOG |
2020 |
2030 |
Elke 10 jaar |
NOG |
Veranderingen in bewijskracht |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van de oogarts. Het doel van de richtlijn is te komen tot:
- de identificatie van potentieel te verwijzen slechtziende en blinde mensen;
- een doelmatige ketenzorg door transparante, doelmatige en efficiënte verwijzing van slechtziende en blinde mensen naar een centrum voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen en andere vormen van hulpverlening;
- de optimale (revalidatie) interventies bij patiënten met een visuele beperking (zie de afzonderlijke modules voor de specifieke subgroepen).
Daarnaast beoogt de richtlijn daar waar nodig te komen tot betere informatie over de visuele beperking naar patiënten en overige zorgprofessionals. De richtlijn omvat een advies wanneer en bij welke visuele beperking patiënten te verwijzen naar een centrum voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen of overige zorgprofessionals. De richtlijn kan een hulp zijn bij de keuze van de aard van revalidatie. De werkgroep benadrukt dat binnen Nederland, afhankelijk van de lokale situatie, de aanwezige deskundigheid op het gebied van revalidatie bij slechtziendheid of blindheid sterk kan verschillen. Hiermee dient de verwijzer natuurlijk rekening te houden.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair bedoeld voor oogartsen. Daarnaast kan de richtlijn ook een leidraad zijn voor zorgprofessionals die op een andere manier betrokken zijn bij mensen met een visuele beperking.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met visusstoornissen te maken hebben (zie hiervoor Samenstelling van de werkgroep). De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
Werkgroep
- Prof. dr. G.H.M.B. van Rens, medisch manager oogheelkunde, werkzaam in het Elkerliek Ziekenhuis te Helmond, hoogleraar oogheelkunde, werkzaam bij het Amsterdam UMC, vrije universiteit te Amsterdam, NOG (voorzitter)
- Dr. F.N. Boonstra, oogarts, werkzaam voor Koninklijke Visio Expertisecentrum te Nijmegen, NOG
- Prof. dr. M. van Genderen, oogarts, werkzaam bij Stichting Bartimeus te Zeist, oogarts/ bijzonder hoogleraar, werkzaam bij UMC Utrecht te Utrecht, NOG
- J. Koopman, algemeen klinisch fysicus, werkzaam voor Koninklijke Visio Extertisecentrum te Amsterdam, NVKF
- P.J. Kortenhoeven, projectleider, werkzaam bij Oogvereniging Nederland te Utrecht
- Dr. R.M.A. van Nispen, associate professor/ universitair hoofddocent, werkzaam bij Amsterdam UMC te Amsterdam
- H.L.M. Stam, optometrist en low vision specialist, werkzaam bij Stichting Bartimeus te Amsterdam, OVN
- A.J. Verpoorten - van Sorge, oogarts, werkzaam bij Boven IJ Ziekenhuis en Koninklijke Visio Expertisecentrum te Amsterdam, NOG
- Dr. E.H. Bosch - Driessen, oogarts, werkzaam bij Stichting Bartimeus te Zeist, van september 2017 tot juni 2019, NOG
Met ondersteuning van
- G. Peeters, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, tot oktober 2019
- T. Geltink, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, vanaf oktober 2019
- A. Hagemeijer, senior beleidsadviseur NOG
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Actie (zelf in te vullen door adviseur) |
|
Sorge, van |
Oogarts Boven IJ Ziekenhuis (tot 31-12-2018), (Revalidatie) Oogarts Visio Amsterdam Kinderoogarts Amsterdam UMC (AMC) |
Wetenschappelijke aanstelling LUMC in NEDROP2 onbetaald (tot 1-1-2018)
Richtlijn ROP en richtlijn Visusstoornissen betaald / vacatiegelden |
geen |
geen |
geen |
geen |
nee |
25-9-2020 |
geen |
|
Boonstra |
Oogarts Koninklijke Visio Onderzoeker Donders Instituut DCN |
Aanstelling "met toestemming aanwezig" Donders Instituut DCN |
geen |
geen |
geen |
geen |
nee |
29-9-2020 |
geen |
|
Stam |
Optometrist, Low Vision specialist bij Bartiméus |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
nee |
24-8-2020 |
geen |
|
Koopman |
Algemeen Klinisch fysicus (speciale focus op visuele revalidatie) bij Koninklijke Visio |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
nee |
21-8-2020 |
geen |
|
Rens, van |
Medisch Manager oogheelkunde Elkerliek Ziekenhuis, Helmond 0,7 fte |
Bestuurslid International Society for Low Vision Rehabilitation and research (ontbetaald) |
geen |
geen |
Mijn onderzoeksgroep in het Amsterdam UMC, locatie VUmc doet veel onderzoek gezamenlijk met Koninklijk Visio en Bartimeus. Deels bekostigd door ZonMw. |
Op verzoek van het NOG voor de derde keer voorzitter van deze richtlijn. |
nee |
26-8-2020 |
geen; medicatie valt buiten de afbakening van de richtlijn |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Genderen, van |
oogarts bij Stichting Bartimeus, 08FTE |
Stuurgroep Inzicht onbetaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
nee |
21-08-2020 |
geen |
|
Kortenhoeven |
Projectleider, Oogvereniging |
geen |
geen |
Leden van oogpatiëntenverenigingen en met een aantal medewerkers van de Oogvereniging |
geen |
Bescherming van de reputatie Oogvereniging en andere oogpatiëntenverenigingen. Verwerven erkenning patiënten/cliëntenperspectief. |
nee |
24-8-2020 |
geen |
|
Nispen, van |
Associate professor / universitair hoofddocent, 1.0 fte |
Waarnemend voorzitter stuurgroep ZonMw Inzicht; betaald via vacatiegelden (tot … 2020)
Voorzitter Vereniging voor Revalidatie bij Slechtziendheid (VRS); onbetaald
Lid bestuur International Society for Low vision Research and Rehabilitation (ISLRR); onbetaald
Lid ARVO Annual Meeting Program Committee (2020-2023): onbetaald
Consultant MeiraGTx UK II Limited: betaald, adviseur methodologie onderzoek gentherapie voor retinitis pigmentosa, validatiestudie en RCT (vanaf ...) |
geen |
geen |
Financiële ondersteuning ontvangen voor investigator initiated research van Bayer |
Mogelijk door expertise op gebied van psychosociale gevolgen van visuele beperking, meer erkenning door werken aan richtlijn. |
nee |
30-8-2020 |
geen; medicatie valt buiten de afbakening van de richtlijn |
|
Bosch-Driessen |
Oogarts Bartimeus |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
nee |
14-2-2019 |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door aan de Oogvereniging te vragen om te participeren in de werkgroep. Tevens is de conceptrichtlijn ter commentaar voorgelegd aan de Oogvereniging.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Per module is een implementatieplan beschreven.
De werkgroep heeft tevens kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de modules uit de vorige richtlijn op noodzaak tot revisie. Naast de deelnemende partijen uit de werkgroep zijn ook de volgende partijen gevraagd om knelpunten aan te dragen via een enquête:
IGJ, NFU, NHG, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland, STZ, V&VN, ZiNL, ZKN, ZN, NAPA, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO), Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), Vilans, Vereniging van Geestelijk Verzorgers in Zorginstellingen (VGVZ), Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN), Oogvereniging, Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN), Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk (BPSW), Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG), Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), Stichting Kind en Ziekenhuis (K&Z), Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN), Landelijke vereniging medische psychologie (LVMP), Nederlandse Vereniging Gezondheid Psychologen (NVGzP)
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag. De gedetailleerde zoekstrategieën zijn vermeld in de aanverwante producten van de betreffende module.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen.
De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie).
Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, en bruikbaarheid in de praktijk
(naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die rand voorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.
Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl). Indicatoren worden tijdens de commentaarfase ontwikkeld.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn wordt aan de volgende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar:
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), NUVO, IGJ, NFU, NHG, NVZ, STZ, V&VN, ZiNL, ZKN, ZN, NAPA, Vilans, Oogvereniging/Vereniging Oog in Oog, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlandse Vereniging voor Klinisch Fysici (NVKF), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Optometristen Vereniging Nederland (OVN), Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO), Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), Vereniging van Geestelijk Verzorgers in Zorginstellingen (VGVZ), Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN), Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG), Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN), Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk (BPSW), Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG), Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), Stichting Kind en Ziekenhuis (K&Z), Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN), Landelijke vereniging medische psychologie (LVMP), Nederlandse Vereniging Gezondheid Psychologen (NVGzP)
De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep.
De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18): E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, et al. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul; 87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj. a139. PubMed PMID: 18483053.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.