Welke hygiënische randvoorwaarden dienen te worden toegepast bij de bereiding van sondevoeding, het gebruik van een voedingssonde en de toediening van sondevoeding op de neonatologie afdeling?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Hieronder beschrijft de werkgroep door middel van de informatie uit de WIP-richtlijnen Sondevoeding’ en ‘Sondevoeding op de afdeling neonatologie’, expert opinie en ondersteunende literatuur de belangrijkste aspecten met betrekking tot hygiënische randvoorwaarden bij het gebruik van een voedingssonde en de toediening van sondevoeding op de neonatologie afdeling.

Randvoorwaarden bereiden sondevoeding op de afdeling neonatologie

Bij bereiding van sondevoeding op de neonatologie is nauwkeurigheid en hygiëne cruciaal, omdat de voeding gedurende langere tijd wordt toegediend en de kans op bacteriële groei groter is. Hanteer daarom de volgende randvoorwaarden:

• Het klaarmaken van de (sonde)voeding, inclusief eventuele toevoegingen, gebeurt onder aseptisch omstandigheden in een schone werkruimte. Een schone werkruimte omvat een werkplek met een schoon veld en een goede schoon/vuil scheiding. Het werkblad wordt voor aanvang gereinigd en gedesinfecteerd volgende de richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten. Indien gebruik wordt gemaakt van een LAF-kast, wordt ook het werkblad van de LAF-kast voor aanvang gereinigd en gedesinfecteerd conform deze richtlijn. Een LAF-kast kan als alternatief worden gebruikt indien er geen schone werkruimte beschikbaar is.
• Handhygiëne vindt plaats volgens de richtlijn Handhygiëne en Persoonlijke hygiëne medewerker. 
• In lijn met de richtlijn Handhygiëne en Persoonlijke hygiëne medewerker mogen personen met (mogelijk infectieuze) aandoeningen zoals huidafwijkingen aan handen of onderarmen, diarree en/of braken geen sondevoeding bereiden. 
• Indien er voeding op de handen gemorst wordt, worden handen gewassen. 
• Let op dat de houdbaarheidsdatum van voeding niet overschreden wordt.
• Voor iedere voeding moet een nieuwe steriele spuit worden gebruikt.
• Voeding optrekken in voedingsspuit door middel van optrekcanule om contaminatie en spatten te voorkomen. 
• Voedingsspuitjes mogen maximaal 24 uur van tevoren worden klaargemaakt en bewaard in de koelkast, bij een temperatuur van maximaal 4°C. 
  • De koelkast dient donker te zijn wanneer de deur gesloten is. Voeding in doorzichtige spuiten en slangen mag niet continu aan licht worden blootgesteld in verband met peroxidatie van vetzuren en afbraak van vitamines. Continue koelkastverlichting en glazen koelkastdeuren dienen daarom te worden vermeden.
• Hanteer in het voorraadbeheer een First-In-First-Out principe, zodat wordt bereid vanuit aangebroken verpakkingen.
• Voeding wordt na bereiding voorzien van datum en tijd. 
• De voedingsspuitjes worden vlak voor het toedienen uit de koelkast gehaald.
• De voeding hoeft niet te worden opgewarmd, omdat het gezien de geringe doorstroomsnelheid door de dunne kanaaltjes vanzelf voldoende op temperatuur komt. In specifieke gevallen kan wel een voedingswarmer worden gebruikt. 

Voor het hygiënisch handelen bij het afkolven, bewaren en vervoeren van de moedermelk wordt verwezen naar de richtlijn babyvoeding.

Voedingssonde

Vanuit het oogpunt van infectiepreventie is geen voorkeur uit te spreken voor het materiaal waaruit de voedingssonde is vervaardigd. Bij gebruik van een voedingssonde is het belangrijk om de volgende randvoorwaarden te hanteren:

• Voordat de sonde in de maag of dunne darm wordt ingebracht, moeten de handen worden gedesinfecteerd conform de richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker. Er bestaat tijdens het inbrengen kans op contact met slijmvliezen, en/of met bloed, maagsappen en/of sputum. Tijdens het inbrengen van de sonde, worden daarom persoonlijke beschermingsmiddelen gedragen conform de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen. 

Toediening van de voeding

Bij neonaten die van een sonde afhankelijk zijn voor voeding wordt de sonde hoogfrequent gebruikt. Hanteer onderstaande randvoorwaarden met betrekking tot de toediening van sondevoeding.

• Voor en na het aanhangen of toedienen van de voeding moeten moet handhygiëne worden toegepast conform de richtlijnrichtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker.
• Bij portievoeding wordt de voedingsspuit rechtstreeks aan de neusmaagsonde gekoppeld en wordt voeding of handmatig of via hevelen toegediend. 
• De voedingssonde wordt direct na elke voeding doorgespoten met lucht. 
• Indien gebruik gemaakt wordt van een voedingspomp wordt deze dagelijks en na morsen gereinigd en indien nodig gedesinfecteerd (zie de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie (herbruikbare) medische hulpmiddelen).
• Bij toediening van voeding door middel van een voedingspomp wordt gebruikt gemaakt van een verbindingsslang tussen de spuit en de neusmaagsonde. Voor het verversen van de voeding en het vervangen van de verbindingsslang wordt verwezen naar de module vervangingsfrequentie verbindingsslang.

Het vervangen van de voedingssonde

Het vervangen van de voedingssonde is noodzakelijk in specifieke situaties om complicaties te voorkomen. Hanteer hierbij de voorwaarden van de fabrikant en de volgende randvoorwaarden:

• De sonde moet worden vervangen bij: 
  • Het verstopt raken van de sonde. 
  • Mechanische complicaties zoals irritatie, drukplekken, breuk of schade aan het materiaal van de sonde, accidentele luxatie.
• De voedingssonde dient niet routinematig te worden vervangen, maar alleen volgens voorschriften van de fabrikant. Uit literatuur blijkt dat neusmaagsondes in korte tijd kunnen koloniseren met bacteriën. Parker (2022) beschrijft in een review dat voedingssondes door hun continue contact met sondevoeding en frequente hantering een voedingsrijke omgeving vormen voor bacteriële groei en biofilmvorming. Een sonde wordt na het inbrengen zo snel gekoloniseerd met keel- of darmflora, dat frequent vervangen niet bijdraagt tot verlaging van het infectierisico. De frequentie van wisselen van de voedingssonde gebeurt in principe conform voorschriften van de fabrikant. Bij technisch zeer moeilijke plaatsing of patiënten factoren zoals angst kan in overleg met een medisch verantwoordelijke maatwerk worden geboden.
• Bij het vervangen van de voedingssonde moet handhygiëne worden toegepast en worden persoonlijke beschermingsmiddelen gedragen conform de richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Neonaten zijn in veel gevallen voor toediening van voeding en medicatie afhankelijk van een neusmaagsonde en zal het inbrengen en hanteren van de neusmaagsonde medische noodzaak betreffen. Er kan qua timing van vervangen, indien mogelijk, rekening gehouden wordt met waarden en voorkeuren van ouders en verzorgers binnen kader van family integrated care. 

Kosten (middelenbeslag)

Er is niet specifiek gezocht op uitkomstmaten met betrekking tot kosten die gepaard gaan met de randvoorwaarden voor voedingssonde, het toedieningssysteem en de toediening van voeding. Het naleven van hygiënische randvoorwaarden kan leiden tot hogere kosten voor het ziekenhuis of de zorgafdeling. Deze extra kosten zijn echter vaak gerechtvaardigd door de vermindering van complicaties zoals infecties, wat op de lange termijn juist kosten kan besparen door kortere opnames en minder medische interventies. De duur van gebruik van sonde tot alleen strikt medisch noodzakelijk wordt gehouden om gebruik van materialen, ziekenhuisopname te beperken.

Over het algemeen wordt er geen effect op kosten verwacht omdat de aanbevelingen geen wijzigingen bevatten ten opzichte van het huidige beleid.

Gelijkheid ((health) equity)

De werkgroep voorziet voor de aanbevelingen m.b.t. de randvoorwaarden voor het toedienen van sondevoeding geen effect op de gezondheidsgelijkheid.

Aanvaardbaarheid 

Ethische aanvaardbaarheid

De werkgroep voorziet voor de aanbevelingen m.b.t. de randvoorwaarden voor het toedienen van sondevoeding geen ethische bezwaren. 

Duurzaamheid

Er is geen systematisch literatuuronderzoek verricht naar duurzaamheidaspecten m.b.t. de randvoorwaarden van het toedienen van sondevoeding op de afdeling Neonatologie.

Bij het toepassen van hygiënische randvoorwaarden is het van belang een zorgvuldige balans te vinden tussen duurzaamheid en patiëntveiligheid. Deze afweging moet vanuit infectiepreventieoogpunt verantwoord gebeuren en kan verschillen per zorgsetting. Uitgangspunt hierbij is dat patiëntveiligheid niet ten koste mag gaan van duurzaamheid. 

In het algemeen kan gezegd worden dat de preventie van infectieuze complicaties leidt tot minder gebruik van antibiotica en de daarmee gepaard gaande ontwikkeling van antibioticaresistentie. Het zorgvuldig omgaan met materialen en voeding, bijvoorbeeld door het toepassen van het first-in-first-out principe en het correct registreren van datum en tijd, kan bijdragen aan het voorkomen van verspilling.

Haalbaarheid

De werkgroep voorziet voor aanbevelingen over de randvoorwaarden voor voedingssonde, het toedieningssysteem en de toediening van voeding geen belemmeringen voor de uitvoerbaarheid. De bovenstaande randvoorwaarden met betrekking tot het toedienen van sondevoeding zijn zodanig geschreven dat acceptatie en implementatie in de eigen zorginstelling mogelijk is. De aanbevelingen sluiten nauw aan op de klinische praktijk en bevatten geen wijzigingen ten opzichte van het huidige beleid. Op basis hiervan verwacht de werkgroep geen barrière voor uitvoerbaarheid en implementatie.

Aanbevelingen

Het opstellen van duidelijke randvoorwaarden voor het bereiden, gebruik van voedingssondes en het toedieningssystemen is essentieel om de veiligheid en gezondheid van de patiënt te waarborgen. Door onderstaande randvoorwaarden ten aanzien van hygiëne te volgen voor het inbrengen en vervangen van sondes, hanteren van sonde voor toediening van voeding, wordt het risico op infecties en andere medische complicaties beperkt.