B4 Pelvic inflammatory disease (PID)

B4.1 Definitie ziektebeeld

Pelvic inflammatory disease (PID) is een ontsteking in het kleine bekken ten gevolge van verspreiding van micro-organismen, doorgaans vanuit de vagina en de cervix naar het endometrium, de tubae en aangrenzende structuren (Paavonen, 2008).

B4.2 Oorzaak

Het microbioom, betrokken bij PID, is afkomstig uit de vagina en de cervix. In de literatuur worden als belangrijkste verwekkers anaerobe gramnegatieve staven genoemd. Daarnaast spelen facultatief aerobe gramnegatieve staven (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.) en de seksueel overdraagbare pathogenen Chlamydia trachomatis (Ct) en Neisseria gonorrhoeae (Ng) een rol. Een studie vond ook Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae (groep B-streptokok) en de peptostreptokokken (anaerobe grampositieve kokken) als verwekkers (Judlin, 2010). Een chronische bacteriële infectie met Actinomyces spp. kan, in zeldzame gevallen, ook de oorzaak zijn van PID (NVOG, 2011). NB: Een groot aantal van de Actinomyces spp. behoort tot het normale vaginale microbioom, zoals A. meyeri, A. neuii, A. radingae, A. turicensis en A. urogenitalis. Deze zijn meestal niet gerelateerd aan infecties (Könönen, 2015).

Minder dan de helft van de gevallen van PID wordt veroorzaakt door Ct of Ng (Mitchell, 2021); schattingen van het aandeel veroorzaakt door Ng variëren tussen studies en hangen o.a. af van de gebruikte definitie van PID. Bij een klinische definitie en aangetoonde endometritis ligt het percentage van PID waarbij Ng in de hogere genitale tract wordt aangetroffen tussen de 9 en 25%. Een verwekker die meer in de belangstelling is komen te staan is Mycoplasma genitalium; de betekenis van deze bacterie is echter nog niet duidelijk. Onderzoeksdata geven aan dat M. genitalium ook een rol kan spelen bij PID en dat deze verwekker geassocieerd zou zijn met mildere symptomen. Er is in de studies echter geen significante toename van M. genitalium in de lagere gelegen voortplantingsorganen gedetecteerd bij PID. In de meerderheid van de gevallen (tot 70%) blijkt de verwekker van een PID niet aan te tonen (Parker, 2000). Goede Nederlandse gegevens zijn er niet.

De kans op verspreiding van micro-organismen is groter als de cervixbarrière gemakkelijker doorlaatbaar is (bijvoorbeeld kort na de menses) of doorbroken wordt (zoals bij een IUD-insertie of -verwijdering, curettage, partus, hysterosalpingografie, in-vitrofertilisatie en intra-uteriene inseminatie).

B4.3 Epidemiologie

Omdat het diagnosticeren van PID niet altijd eenvoudig is en registratie van PID niet of niet uniform plaatsvindt, is het moeilijk betrouwbare uitspraken te doen over de incidentie (Simms, 2003). De incidentie van PID in de huisartsenpraktijk is ongeveer 0,6 per 1000 vrouwelijke patiënten per jaar en is het hoogst in de vruchtbare leeftijd: 1,6 per 1000 in de leeftijdsgroep 19-24 jaar; 1,3 per 1000 in de leeftijdsgroep 25-44 jaar. De incidentiecijfers voor PID tonen een dalende lijn van 1,0 per 1000 vrouwen per jaar in 2012, 0,9 in 2013, 0,7 in 2014-2015 en 0,6 in 2016-2017 naar 0,3 in 2018 (NHG, 2020). Dit zijn waarschijnlijk onderschattingen, aangezien PID symptoomloos kan verlopen.

B4.4 Klachten

Een PID kan een acute hevige buikpijn geven of in meer sluimerende vorm leiden tot chronische buikpijn. Een acute PID is moeilijk te diagnosticeren vanwege de aanzienlijke variatie in symptomen en klachten die met dit ziektebeeld zijn geassocieerd. Vrouwen met PID hebben ook vaak subtiele of aspecifieke klachten en symptomen, of hebben helemaal geen symptomen, wat resulteert in een subklinische PID. Naarmate de verschijnselen van een PID ernstiger zijn en de duur ervan langer, is de kans op chronische buikpijn en complicaties, zoals infertiliteit, extra-uteriene graviditeit (EUG), tubo-ovarieel abces, pelviperitonitis en perihepatitis groter (CDC, 2021; Ross, 2012; Paavonen, 2008).

Bij patiënten met pijn onder in de buik (bilateraal bij lopen) en een van de volgende symptomen dient men de diagnose PID te overwegen:

• malaise en/of koorts (temperatuur >38 °C);
• fluorklachten;
• abnormale vaginale bloedingen (intermenstrueel en of postcoïtaal) ten gevolge van cervicitis/endometritis;
• diepe dyspareunie (CDC, 2021; Ross, 2008).

Verwijs naar de gynaecoloog bij:

• ernstig algemeen ziek zijn, mogelijk is er sprake van een tubo-overieel abces (TOA). Bij koorts dient een abces te worden uitgesloten, of;
• zwangerschap en PID, of;
• diagnostische twijfel, in het bijzonder over de beoordeling van het vaginaal toucher, of;
• onvoldoende effect van antibiotica na drie dagen;

Overweeg consultatie van de gynaecoloog bij immuungecompromitteerde personen.

B4.5 Lichamelijk onderzoek

• Beoordeel de mate van ziek zijn van de patiënt.
• Meet de temperatuur.
• Palpeer het abdomen: drukpijn, loslaatpijn, défense musculaire en lokalisatie hiervan.
• Verricht speculumonderzoek: purulente afscheiding uit de cervix, roodheid portio.
• Verricht een vaginaal toucher: opdrukpijn, slingerpijn, pijnlijke adnexen en zwellingen van de adnexen (Van Oosten, 2011; NHG, 2020).

B4.6 Diagnostiek

Differentiaaldiagnostisch komen de volgende aandoeningen in aanmerking: -EUG, appendicitis, endometriose, ruptuur of torsie van een ovariumcyste, torsie adnextumor, necrotiserend myoom, ovulatiepijn, geruptureerd of hemorragisch corpus luteum, dysmenorroe, gastro-intestinale aandoeningen en een urineweginfectie (UWI).

Aanvullend onderzoek:

• Urine: dipstick (eerste stap in diagnostiek naar UWI; zie verder beleid in NHG-standaard Urineweginfecties) en zwangerschapstest.
  Bij de verdenking PID moet een extra-uteriene graviditeit worden uitgesloten middels een zwangerschapstest. Indien er sprake is van een positieve zwangerschapstest zal bij de gynaecoloog een transvaginale echoscopie worden verricht om een EUG uit te sluiten.
• Afnemen van materiaal (cervixuitstrijk) voor diagnostiek op Ct en Ng middels NAAT.
• Indien materiaal voor Ng-kweek en resistentiebepaling nodig is, neem dan materiaal af volgens de richtlijnen van het laboratorium.
• Er hoeft geen banale cervixkweek te worden afgenomen bij verdenking op PID, omdat het bacteriële microbioom in de cervix niet een afspiegeling is van de mogelijke microbiota die betrokken zijn bij de PID.
• Routinematig testen op Mycoplasma genitalium lijkt niet gerechtvaardigd, aangezien de rol als pathogeen onvoldoende bewezen is en het geen consequenties heeft voor eventuele seksuele partners.
• Lab algemeen: CRP, leuko’s.
• Lab serologie infectieziekten: HIV, hepatitis B, syfilis.

Beeldvormende technieken:

• Conventionele transvaginale echografie is standaardonderzoek bij de gynaecoloog.
• Beeldvormende technieken zoals CT en MRI kunnen worden overwogen indien er twijfel is over de diagnose PID (of een onduidelijk echografisch beeld).
• Laparoscopie is de gouden standaard voor de diagnose PID. Echter, alleen verricht bij onvoldoende reactie op therapie of twijfel over diagnose. Indien een laparoscopie wordt verricht dan ook buikvochtafname voor een NAAT op Ct en Ng.

Intra-uterine device (IUD):

• De NVOG-richtlijn Pelvic inflammatory disease (NVOG, 2011) adviseert het IUD te verwijderen indien binnen 72 uur na de start van de antibiotische behandeling geen verbetering optreedt.
• Indien toch besloten wordt tot het eerder verwijderen van het IUD mag dit pas nadat minimaal een half uur intraveneuze antibiotica of een uur orale antibiotica is gegeven.
• Indien een patient met een IUD niet reageert op de antibiotica, denk aan Actinomyces spp.. Dit zal meestal in de tweede lijn worden aangevraagd, maar het kan ook door de huisarts. Let wel dat bepaling van Actinomyces spp. expliciet bij de aanvraag vermeld wordt. Het kan gekweekt worden uit het IUD zelf, maar ook uit de cervix. Zie tevens de richtlijn Pelvic inflammatory disease: verdenking actinomyces infectie (NVOG, 2011). NB: Een groot aantal van de Actinomyces spp. behoort tot het normale vaginale microbioom en is meestal niet gerelateerd aan infecties (Könönen, 2015).

B4.7 Behandeling

Vanwege de kans op complicaties is het wenselijk om bij verdenking op PID direct een antibiotische behandeling in te stellen, al voordat de uitslag van het microbiologisch onderzoek bekend is. De behandeling moet in ieder geval gericht zijn tegen Ct (waarvoor een chinolon levofloxacine), Ng (waarvoor ceftriaxon i.m. of i.v.), gramnegatieve staven (waarvoor een chinolon en/of ceftriaxon) en anaerobe bacteriën/microbioom van de darm (waarvoor metronidazol).

De klinische uitkomsten van patiënten die behandeld zijn met orale dan wel parenterale antibiotica verschillen niet van elkaar. Klinische behandeling (en het regime met o.a. parenterale antibiotica) is geïndiceerd bij ernstig ziek zijn of een bewezen tubo-ovarieel abces. Daarnaast worden zwangeren vanwege de grote kans op maternale en foetale complicaties parenteraal behandeld (CDC, 2021; Ross, 2008). NB: voor poliklinische en klinische behandeling is gekozen om de dosering levofloxacine gelijk te houden, ondanks doseringsverschillen in diverse richtlijnen.

Aanbevolen behandeling bij PID

Poliklinische behandeling:

• levofloxacine 500 mg p.o., 2 dd, gedurende 14 dagen; en
• metronidazol 500 mg p.o., 2 dd, gedurende 14 dagen; en
• ceftriaxon 500 mg i.m., eenmalig (bij hoog risico op, hoge verdenking van, of bewezen Ng-infectie).

Klinische behandeling:

• levofloxacine 500 mg p.o. 2 dd, gedurende 14 dagen; en
• metronidazol 500 mg p.o. of i.v, 2 dd gedurende 14 dagen; en
• ceftriaxon 2 gram i.v., 1dd tot Ng is uitgesloten.

Behandeling bij overgevoeligheid en/of contra-indicatie

Bij overgevoeligheid en/of contra-indicatie voor metronidazol kan daarvoor in de plaats worden voorgeschreven:

• clindamycine 600 mg p.o., 3 dd gedurende 14 dagen.

Bij overgevoeligheid en/of contra-indicatie voor levofloxacine (fluorochinolonen) kan daarvoor in de plaats worden voorgeschreven:

• doxycycline 100 mg p.o., 2 dd gedurende 14 dagen.

Behandeling bij zwangerschap/lactatie

• ceftriaxon 2 g i.v., 1 dd gedurende 14 dagen; en
• azitromycine 1 gram p.o., eenmalig; en
• metronidazol 500 mg i.v. of p.o., 2 dd gedurende 14 dagen.

Zie verder de richtlijn Pelvic inflammatory disease en het tubo-ovarieel abces (NVOG, 2011).

B4.8 Contactonderzoek en partnernotificatie

Zie hoofdstuk D3 voor partnernotificatie en partnerbehandeling. In paragraaf D3.7 zijn tevens per soa (Tabel 10) en per syndroom (Tabel 11) de volgende zaken samengevat: wie en periode van inlichten, overdraagbaarheid na behandeling, advies seksuele onthouding en management sekspartner(s).

B4.9 Follow-up

Overleg met of verwijzing naar een gynaecoloog is geïndiceerd bij:

• ernstig algemeen ziek zijn;
• onvoldoende effect van de behandeling;
• immuungecompromitteerde personen;
• zwangerschap;
• diagnostische twijfel, bijvoorbeeld als het vaginaal toucher niet conclusief of niet goed te beoordelen is door pijn of anderszins (voor echodiagnostiek).

Poliklinisch: na 2-3 dagen vindt evaluatie van het effect van de ingestelde behandeling plaats. Klinische verbetering ontstaat gemiddeld binnen drie dagen na het starten van de behandeling. Als verbetering uitblijft, is opname met verdere diagnostiek, parenterale behandeling en eventueel chirurgisch ingrijpen geïndiceerd.

Klinisch: parenterale therapie kan na 24 uur gediscontinueerd worden als klinische verbetering optreedt; vervolgens start van orale therapie. Bij klinische patiënten wordt aangeraden elke 24 uur de effectiviteit van de therapie te beoordelen. Bij verslechtering van het klinisch beeld dient verder onderzoek plaats te vinden. Bij een gelijkblijvend klinisch beeld wordt geadviseerd om gedurende 72 uur eenzelfde behandeling met antibiotica aan te houden alvorens andere antibiotische therapie te overwegen.

De behandelend arts dient een patiënt met PID te informeren over:

• het ziektebeeld;
• andere oorzaken van PID behalve een soa;
• de behandeling en het belang van het afmaken van een antibioticakuur en mogelijke bijwerkingen van behandeling;
• de mogelijkheid om te kiezen voor een andere antibiotische behandeling in het geval van overgevoeligheid, bewezen resistentie of het uitblijven van verbetering;
• de potentieel nadelige gevolgen van PID (infertiliteit, EUG, chronische buikpijn);
• de toename van de kans op infertiliteit bij recidiverend PID;
• de afname van de kans op een recidiverend PID ten gevolge van een soa door condoomgebruik;
• het inventariseren van sekspartners bij een PID ten gevolge van een soa;
• (in het geval van een indicatie tot opname:) wanneer en waarom tot ziekenhuisopname wordt overgegaan.

Sekspartners van patiënten met PID moeten bij een aangetoonde soa ingelicht, getest en zo nodig behandeld worden. Zie hoofdstuk D3 voor partnermagement.