D2.1 Inleiding

Dit hoofdstuk beschrijft met name de soa-screening (bij een vermoeden van) seksueel misbruik bij kinderen en adolescenten (0-18 jaar). Voor de volledige diagnostiek bij een vermoeden van seksueel misbruik wordt verwezen naar de in 2016 geautoriseerde NVK-Richtlijn Diagnostiek bij (een vermoeden van) seksueel misbruik bij kinderen (NVK - Richtlijn) (NVK, 2016).Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen over aanvullende diagnostiek is gebruikgemaakt van de RCPCH-richtlijn ‘The physical signs of child sexual abuse: an evidence-based review and guidance for best practice’ (RCPCH, 2015). Voor algemene aanbevelingen omtrent kindermishandeling verwijzen wij naar de ‘Landelijke eerstelijns samenwerkingsafspraak (LESA) Kindermishandeling’, die in juni 2016 is herzien.

D2.2 Prevalentie

De meest recente cijfers over de prevalentie van seksueel misbruik komen van de Nationaal Rapporteur Mensenhandel en Seksueel Geweld tegen Kinderen (Nationaal rapporteur, 2022). Op basis van zelfrapportages in het bevolkingsonderzoek Seksuele gezondheid in Nederland (De Haas, 2012), en dan specifiek het deel dat gaat over seksueel grensoverschrijdend gedrag, schat de Nationaal Rapporteur dat 32% van de Nederlandse kinderen tussen 0-18 jaar ooit te maken heeft met een vorm van seksueel geweld. Meisjes (40,9%) blijken vaker slachtoffer te worden dan jongens (22,9%). Tien procent van de meisjes maakt ooit ongewilde manuele seks mee en 5% orale of genitale seks (Alink, 2017; Barth, 2013; Euser, 2016; De Haas, 2012; Nationaal rapporteur, 2014).

D2.3 Definitie

Seksueel misbruik van kinderen is aan de orde in de volgende gevallen:

• Kind tot 12 jaar: elk seksueel contact, zowel seksueel binnendringen als betasten, al dan niet gepaard gaand met dwang of geweld (met uitzondering van seksueel spel tussen kinderen onder de 12 jaar van dezelfde leeftijd (minder dan 3 jaar verschil) en hetzelfde ontwikkelingsniveau).
• Puber tussen 12-16 jaar: elk seksueel contact, zowel binnendringen als betasten, in beginsel al dan niet gepaard gaand met dwang of geweld, tenzij het een vrijwillige relatie tussen gelijkwaardige sekspartners van ongeveer gelijke leeftijd betreft.
• Adolescent tussen 16-18 jaar: elk seksueel contact, zowel binnendringen als betasten, waarbij:
  • sprake is van dwang/geweld;
  • sprake is van giften van geld of goederen;
  • de pleger een bijzondere hoedanigheid heeft (ouders, verzorgers, leerkrachten, hulpverleners etc.);
  • de minderjarige zich prostitueert of in seksshows werkt;
  • de minderjarige door een derde wordt gedwongen om seks met iemand te hebben.
• Kind onder de 16 jaar: indien pornografische afbeeldingen worden getoond of als het kind aanwezig is geweest bij seks tussen anderen, of als een afspraak met het kind gemaakt wordt met het doel om seks te hebben.
• Kind onder de 18 jaar: als van hen kinderpornografische afbeeldingen worden vervaardigd of een andere vorm van seksuele uitbating zoals kinderprostitutie plaatsvindt.

NB: Met dwang wordt ook bedoeld de psychologische dwang ten gevolge van een afhankelijkheidsrelatie van de minderjarige ten opzichte van een volwassene (NVK, 2016).

D2.4 Stroomdiagrammen

In de onderstaande stroomdiagrammen wordt schematisch weergegeven welke zorg in samenwerking met welke ketenpartners moet worden geleverd binnen en buiten de termijn van 7 dagen (NVK, 2016).

Figuur 8: Stroomdiagram acuut seksueel misbruik (bron: NVK, 2016). CSG= Centrum voor seksueel geweld; VT= Veilig Thuis; FMO= forensisch medisch onderzoek; LO= lichamelijk onderzoek; SOA= seksueel overdraagbare aandoeningen; SMK= seksueel misbruik bij kinderen.

Figuur 9: Stroomdiagram niet-acuut seksueel misbruik (bron: NVK, 2016). CSG= Centrum voor seksueel geweld; VT= Veilig Thuis; FMO= forensisch medisch onderzoek; LO= lichamelijk onderzoek; SOA= seksueel overdraagbare aandoeningen; SMK= seksueel misbruik bij kinderen.

D2.5 Anamnese en lichamelijk onderzoek

Toestemming

Als een kind zich presenteert met een vermoeden van seksueel misbruik, moet worden vastgesteld of het om acuut of niet-acuut seksueel misbruik gaat en worden de stappen doorlopen van bovenstaande stroomdiagrammen.

Voor zowel het medisch onderzoek als voor het forensisch medisch onderzoek is toestemming nodig. Toestemming wordt verkregen volgens de WGBO-regels:

• Onder de 12 jaar van beide gezaghebbende ouders, vanaf 12 tot 16 jaar van beide ouders en ook van het kind zelf, en vanaf 16 jaar van de adolescent zelf (en niet meer van ouders).
• NB: Bij een ondertoezichtstelling (OTS) is het ouderlijk gezag niet ontnomen; de gezaghebbende ouders dienen derhalve nog steeds toestemming te geven. De gezinsvoogd moet dan ook worden ingelicht.
• Als het ouderlijk gezag is ontnomen (voogdij, voorlopige voogdij), moet toestemming worden gegeven door de wettelijke voogd.
• Als er geen toestemming wordt verkregen van (een van) de ouders, kan via Veilig Thuis en een doorgeleiding naar de Raad voor de Kinderbescherming via de kinderrechter om vervangende toestemming worden gevraagd, indien dit in het belang van het kind is en/of (een van) de ouder(s)/voogd verdachte is.
• Bij acute noodzaak tot medisch handelen, handelt de arts zonder toestemming af te wachten. Ouders/voogd en kind kunnen en hoeven bij acuut seksueel misbruik niet direct aangifte te doen, maar het is wel noodzakelijk dat zij toestemming geven voor politiebemoeienis en het forensisch medisch onderzoek alvorens een forensisch medisch onderzoek kan plaatsvinden. De behandelend arts verricht geen forensisch medisch (sporen)onderzoek. Als de toestemming wordt geweigerd, volgt overleg met Veilig Thuis over een eventuele vervangende melding van Veilig Thuis bij de politie. Veilig Thuis kan hiertoe besluiten wanneer dit in het belang van het kind is en/of (een van) de ouder(s)/voogd verdachte is. Dan is echter nog steeds toestemming nodig voor het forensisch medisch onderzoek.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Anamnese en lichamelijk onderzoek bij kinderen en specifiek het anogenitaal onderzoek vereisen expertise. Ga na in uw ziekenhuis/regio naar welke kinderarts het kind moet worden verwezen. Het onderzoek bij acuut seksueel misbruik dient bij voorkeur in de context van het Centrum Seksueel Geweld plaats te vinden, bij toestemming samen met de forensisch arts. Voor verdere beschrijving van forensisch medisch onderzoek wordt verwezen naar de NVK-Richtlijn ‘Diagnostiek bij (een vermoeden van) seksueel misbruik bij kinderen’ (NVK, 2016).

Forensisch medische expertise (FMEK)

Voor meer informatie over de inzet van forensisch medische expertise wordt verwezen naar het GGD-GHOR Handelingskader FMEK. Forensisch medische expertise kan gevonden worden bij regionaal werkzame forensisch artsen en bij het Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK), waar 24/7 gecombineerd advies kan worden verkregen van de LECK-kinderarts en LECK-forensisch arts (zie http://leck.nu).

Veilig Thuis

Conform de KNMG-meldcode (2023) dient bij elk vermoeden van seksueel misbruik advies te worden gevraagd aan Veilig Thuis van de regio waar de patiënt woont (zie KNMG dossier Kindermishandeling en huiselijk geweld). Dit is een verplichte stap in de meldcode. Omdat het een medische casus betreft, wordt aangeraden advies te vragen aan de vertrouwensarts van Veilig Thuis. In overleg met de vertrouwensarts kan worden overwogen al dan niet tot melding over te gaan en hoe dit op een juiste wijze uit te voeren.

Hulpverlening

Binnen het Centrum Seksueel Geweld is de hulpverlening geregeld. Er wordt een casemanager aangesteld die elk kind en gezin begeleidt, ondersteunt en vervolgt. Zo nodig wordt direct verwezen naar gespecialiseerde hulpverlening. Bij niet-acuut seksueel misbruik (meer dan 7 dagen na het incident) dient de arts het kind en gezin zelf te verwijzen. Het is belangrijk dat de arts hiervoor de regionale sociale kaart kent.

D2.6 Diagnostiek

Bij welke kinderen met een vermoeden van seksueel misbruik moet onderzoek plaatsvinden naar seksueel overdraagbare aandoeningen en welke factoren spelen daarbij een rol?

De beantwoording van deze vraag berust op informatie verkregen uit de RCPCH- en CDC-richtlijnen (RCPH, 2015; CDC, 2021). Bij alle kinderen met een vermoeden van of bewezen seksueel misbruik, bij kinderen met symptomen of klachten van een soa en bij kinderen met onbeschermd consensueel seksueel contact, moet soa-diagnostiek worden overwogen. Dit geldt ook voor kinderen met anogenitaal letsel. Echter, omdat soa’s niet gebruikelijk zijn bij (prepuberale) kinderen, wordt bij een vermoeden van seksueel misbruik geadviseerd om niet routinematig te testen op alle soa’s (zie Tabel 9), maar per kind te evalueren wat de kans op infectie is en wat de toegevoegde waarde van testen is. Kinderen bij wie al een soa is vastgesteld, moeten getest worden op andere soa’s.

Soa-testafname voor diagnostiek middels NAAT zijn gemakkelijk uitvoerbaar, geven geen tot nauwelijks ongemak bij het kind en zijn niet invasief. Bij de keuze voor het soort test moet de reden voor de diagnostiek worden meegenomen. Bij enige onzekerheid over de testen kan afstemmen met een arts-microbioloog of gynaecoloog nuttig zijn, omdat de testen niet alleen van belang zijn voor de diagnostiek en eventuele behandeling, maar ook voor eventuele latere bewijslast.

Redenen voor diagnostiek kunnen derhalve zijn (RCPCH, 2015):

• vermoeden van soa bij een pleger;
• een aangetoonde infectie die behandeling vereist;
• ouder(s)/voogd en/of kind geruststellen;
• toegevoegd ‘bewijs’ verzamelen dat nuttig kan zijn in het kader van de bescherming van het kind (factoren die hierbij een rol spelen: leeftijd kind, wel of geen consensuele seksuele activiteit, beperkingen van de test, bekende soa bij verdachte);
• ‘bewijs’ verzamelen dat nodig kan zijn bij een strafproces;
• de mogelijke pleger kunnen linken aan een (ander) slachtoffer.

Soa-diagnostiek als controle na behandeling wordt niet standaard geadviseerd, redenen om dit wel te doen kunnen bijvoorbeeld zijn: twijfel aan therapietrouw, middel van eerste keus niet kunnen voorschrijven, aanhoudende klachten, recidief klachten en re-expositie. Het is dan van belang ten minste 4 weken of langer na behandeling te testen omdat de NAAT-testen gevoelig zijn en ook reageren op ‘dood’ DNA. (NB: Hierin wordt afgeweken van de bovengenoemde NVK Richtlijn 2016)

De CDC-richtlijn (CDC, 2021) raadt aan soa-diagnostiek te overwegen indien:

• er sprake is geweest van penetratie of indien (genezen) letsel wordt aangetroffen dat past bij penetrerend trauma van de genitalia, anus of orofarynx;
• een kind seksueel misbruikt is door een vreemde, een pleger met bekende soa of een pleger behorend tot een groep met een verhoogde kans op soa’s (drugsgebruik, man die seks heeft met mannen, prostituee of prostituant, multipele sekspartners, personen afkomstig uit een hoog prevalentieland of -gebied (voorheen: soa-endemische landen) (eerste en tweede generatie), personen met een partner uit 1 van de voorgaande groepen, voorgeschiedenis van soa) (zie ook tabel 4 van de LCI-richtlijn Seksaccidenten (LCI, 2020);
• het kind een broer, zus of ander gezins- of familielid met een soa heeft;
• het kind leeft in een omgeving met hoge prevalentie van soa in de gemeenschap;
• het kind tekenen heeft van een soa (vaginale afscheiding, pijn, genitale jeuk, geur, mictieklachten, genitale laesies of ulcera);
• het kind of diens ouders/voogd soa-diagnostiek verzoeken.

Het afnemen van de testen moet worden uitgevoerd door ervaren artsen, zodat het onderzoek voor het kind zo min mogelijk belastend is. Als een soa wordt aangetoond, moet een specialist op het gebied van seksueel misbruik geconsulteerd worden.

Wat is de associatie tussen de verschillende soa’s en seksueel misbruik?

Als bij een kind een soa wordt vastgesteld, moet de mogelijkheid van seksueel misbruik altijd worden overwogen en uitgesloten (zie Tabel 7). Dit vereist grote zorgvuldigheid gezien de impact van een eventuele diagnose voor kind, ouders/voogd en mogelijke verdachte. Een soa alleen is niet bepalend voor een diagnose van seksueel misbruik. Een combinatie van anamnese, beeld van een mogelijke dader, biologische waarschijnlijkheid, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek kan dat wel zijn.

De waarschijnlijkheid van seksueel contact als transmissieroute verschilt per soa en per leeftijd van het kind. Andere mogelijkheden voor transmissie zijn ook mogelijk. De meeste soa’s kunnen gedurende de zwangerschap en/of bevalling worden overgedragen (verticale transmissie). Naarmate een kind ouder wordt, neemt de kans op seksueel misbruik bij het vaststellen van een soa toe. Andere manieren voor transmissie zijn incidenteel beschreven, maar er zijn geen studies gevonden die naast het aantonen van de aanwezigheid van micro-organismen op niet-levend materiaal ook duidelijk hebben bewezen dat via dit materiaal besmetting van mensen kan optreden. Zo is bijvoorbeeld hetero-inoculatie van HSV of HPV beschreven bij intiem lichamelijk contact tussen kind en moeder of vader (Bacopoulou, 2016; Kellog, 2023; Plotzker, 2023; RCPCH 2015).

Een overzicht van alle mogelijke manieren van overdracht van soa valt buiten de scope van deze richtlijn maar kunt u o.a. vinden in het Medisch Handboek Kindermishandeling (Van de Putte, 2013; update verschijnt voorjaar 2024), in DE RCPCH Richtlijn en in Kellog et al, 2023. Voor uitgebreide informatie over specifieke pathogenen verwijzen wij naar desbetreffende hoofdstukken in deze richtlijn.

Tabel 7: Associatie tussen soa en seksueel misbruik.

# Indien perinatale infectie of infectie door besmette bloedproducten niet aannemelijk is. * Verticale transmissie/ perinatale infectie is bij pasgeborenen/jonge kinderen tevens een mogelijke oorzaak en moet worden uitgesloten. ** Tenzij een aannemelijke verklaring voor auto-inoculatie bestaat. *** Meld indien er andere aanwijzingen zijn om te denken aan seksueel misbruik in anamnese, lichamelijk onderzoek of andere aangetoonde infecties.

Hiv-infectie

Seksueel misbruik is een waarschijnlijke bron van hiv-infectie bij kinderen bij wie de mogelijkheid van verticale transmissie of bloedcontaminatie is uitgesloten. Bij een kind met hiv met een moeder zonder hiv is seksueel misbruik dus zeer waarschijnlijk. Een positieve diagnose bij de moeder (waarbij perinatale transmissie een waarschijnlijkere bron is) mag er andersom echter niet toe leiden dat seksueel misbruik zonder meer wordt uitgesloten (Hsu, 2022).

Chlamydia-infectie

Bij kinderen kan Ct-infectie via seksueel contact, maar ook perinataal worden overgedragen tijdens een vaginale partus of bij gebroken vliezen en een sectio caesarea. Seksueel contact is de meest waarschijnlijke transmissieroute bij (pre)puberale kinderen met Ct-infectie (Kellog,2023; RCPCH, 2023). Hoe ouder het kind, hoe groter de kans dat de infectie het gevolg van seksuele overdracht is. Bij puberale meisjes moet consensueel seksueel contact ook in de differentiaaldiagnose staan. Een genitale, rectale of orofaryngeale en soms een oftalmische diagnose van Ct-infectie bij kinderen <13 jaar is reden voor direct advies bij Veilig Thuis. Bij kinderen >13 jaar is het afhankelijk van eventuele consensuele seksuele activiteit. Een positieve diagnose bij de moeder mag er zeker niet toe leiden dat seksueel misbruik van het kind zonder meer wordt uitgesloten. Zowel moeder als kind kunnen pas na de bevalling zijn geïnfecteerd.

Voor Chlamydia trachomatis geldt dat de voorafkans op infectie bij kinderen zeer laag is. Dit heeft tot gevolg dat positieve testen zeldzaam zijn en dat een positieve uitslag daardoor een hogere kans heeft foutpositief te zijn. (Kellog 2023; NVK, 2016; RCPCH, 2015) Om te voorkomen dat men vaart op een foutpositieve test, wordt daarom bij kinderen wel geadviseerd de CT-waarde mee te nemen in de beslissing of men al dan niet van doen heeft met een foutpositieve test. Bij een hoge CT-waarde wordt geadviseerd een nieuw monster af te nemen. In het verleden werd wel geadviseerd op hetzelfde materiaal een NAAT te herhalen met een andere sequentie, maar dit wordt gezien de verbeterde techniek niet meer aanbevolen. De voor- en nadelen moeten per patiënt worden afgewogen. (NB: Hierin wordt afgeweken van de eerdergenoemde NVK Richtlijn 2016).

Gonorroe

Seksueel contact is de meest waarschijnlijke transmissieroute bij puberale en prepuberale kinderen met Ng-infectie (Kellog, 2023; NVK, 2016; RCPCH, 2015). Bij neonaten is verticale transmissie de meest voor de hand liggende verklaring, maar ook bij neonaten moet men er altijd op bedacht zijn dat seksueel misbruik een oorzaak kan zijn. Er is onvoldoende bewijs over de leeftijd waarop verticale transmissie kan worden uitgesloten. Bij een kind met een oftalmische gonorroe-infectie kan sprake zijn van auto-inoculatie. Daarom moet ook altijd getest worden op andere locaties: vestibulum (uitstrijk)/urethraal (urine), rectaal en oraal.

Gonorroe heeft een nog lagere prevalentie dan Chlamydia trachomatis. Om te voorkomen dat men vaart op een foutpositieve test, wordt bij kinderen met een positieve testuitslag geadviseerd de CT-waarde mee te nemen in de beslissing of men al dan niet van doen heeft met een foutpositieve test. Bij een hoge CT-waarde wordt geadviseerd een nieuw monster en kweek af te nemen. In het verleden werd wel geadviseerd op hetzelfde materiaal een NAAT te herhalen met een andere sequentie, maar dit wordt gezien de verbeterde techniek niet meer aanbevolen. De voor- en nadelen moeten per patiënt worden afgewogen. (NB: Hierin wordt afgeweken van de eerdergenoemde NVK Richtlijn 2016).

Als een kind zich presenteert met een bevestigde, niet-oftalmische gonorroe moet de mogelijkheid van seksueel contact worden overwogen en is seksueel misbruik (bij puberale kinderen in afwezigheid van consensueel seksueel contact) waarschijnlijk. Het aantonen van een Ng-infectie bij kinderen <13 jaar is reden voor direct advies bij Veilig Thuis. Bij kinderen >13 jaar is het afhankelijk van de situatie. Een positieve diagnose bij de moeder mag er niet toe leiden dat seksueel misbruik zonder meer wordt uitgesloten.

Syfilis

Syfilis is in een beperkt aantal studies aangetoond bij kinderen na seksueel misbruik en seksueel contact moet overwogen worden (Kellog, 2023; NVK, 2016; RCPCH, 2015). Als een kind zich presenteert met syfilis, moet de informatie uit anamnese, lichamelijk onderzoek en syfilisserologie bij zowel kind als moeder worden gecombineerd om vast te stellen of het een verkregen of congenitale syfilis betreft. Ondanks het gebrek aan bewijs bij kinderen, moet bij het aantonen van syfilis, wanneer verticale of perinatale transmisse en bloedcontaminatie zijn uitgesloten, seksueel misbruik worden overwogen. De diagnose syfilisinfectie bij kinderen <13 jaar is reden voor direct advies bij Veilig Thuis, tenzij er bewijs is voor niet-seksuele overdracht. Bij kinderen >13 jaar is het afhankelijk van eventuele consensuele seksuele activiteit. Een positieve diagnose bij de moeder mag er niet toe leiden dat seksueel misbruik zonder meer wordt uitgesloten.

Genitale herpes

Er is weinig bewijs over de associatie van genitale herpes met seksueel misbruik. Bij kinderen met genitale herpes moet seksueel misbruik altijd overwogen worden (Kellog, 2023; NVK, 2016; RCPCH, 2015). Auto-inoculatie moet eveneens altijd overwogen worden. De diagnose herpes genitalis bij prepuberale kinderen is reden voor direct advies bij Veilig Thuis.

Trichomoniasis

Seksueel misbruik is een waarschijnlijke oorzaak van een Trichomonas vaginalis-infectie bij meisjes (Kellog, 2023; NVK, 2016; RCPCH, 2015). Hoewel bewijs ontbreekt boven welke leeftijd verticale transmissie kan worden uitgesloten, is een Tv-infectie bij meisjes <2 maanden het mogelijke gevolg van verticale transmissie en kan de infectie aanwezig blijven door het effect van het maternale oestrogeen. Seksueel misbruik moet wel overwogen worden. De diagnose Trichomonas vaginalis-infectie bij kinderen in de leeftijdsgroep 6 weken-13 jaar is reden voor direct advies bij Veilig Thuis. Bij kinderen >13 jaar is het afhankelijk van de situatie.

Anogenitale wratten

Een significant deel van kinderen met anogenitale wratten is seksueel misbruikt (Kellog, 2023; NVK, 2016; RCPCH, 2015). Er is geen bewijs voor een leeftijdsgrens waarboven verticale transmissie kan worden uitgesloten. Bij elk kind dat zich presenteert met anogenitale wratten, moet seksueel misbruik overwogen worden. De diagnose anogenitale infectie bij kinderen <13 jaar is reden voor advies bij Veilig Thuis. Bij kinderen >13 jaar is het afhankelijk van eventuele consensuele seksuele activiteit. Er is onvoldoende bewijs voor de significantie van de associatie van orale wratten met seksueel misbruik.

Mycoplasma genitalium

Perinatale transmissie is mogelijk. Er is geen bewijs dat een Mg-infectie bij kinderen door seksueel contact wordt verkregen. NB: Als een Mg-infectie wordt geconstateerd, is er niet altijd reden tot behandeling. Er wordt geadviseerd te overleggen met een specialist op dit gebied (Kellog, 2023; NVK, 2016; RCPCH, 2015).

Hepatitis B

Er is onvoldoende bewijs over de significantie van de associatie van hepatitis B met seksueel misbruik. Als hepatitis B bij een kind wordt aangetroffen en verticale of perinatale transmissie dan wel contaminatie met bloedproducten uitgesloten is, moet seksueel misbruik worden overwogen (Hahne, 2012; Kellog, 2023; LCI, 2020; NVK, 2016; RCPCH, 2015)). Een positieve diagnose bij de moeder mag er niet toe leiden dat seksueel misbruik zonder meer wordt uitgesloten.

Hepatitis C

Er is onvoldoende bewijs voor de significantie van hepatitis C in relatie tot seksueel misbruik (Kellog, 2023; NVK, 2016; RCPCH, 2015). Ondanks gebrek aan bewijs moet bij kinderen met hepatitis C, na uitsluiting van verticale of perinatale transmissie of contaminatie met bloed, seksueel misbruik worden overwogen. Een positieve diagnose bij de moeder mag er niet toe leiden dat seksueel misbruik zonder meer wordt uitgesloten.

Welke testen worden gebruikt om de verschillende soa’s aan te tonen dan wel uit te sluiten?

Bij een vermoeden van seksueel misbruik wordt aangeraden om van alle plaatsen (tip urethra bij jongens, vestibulum bij prepuberale meisjes/ vagina bij puberale meisjes, en orofarynx en anus bij jongens en meisjes), ongeacht het verhaal van de patiënt, materiaal af te nemen. De anamnese van de patiënt kan namelijk onbetrouwbaar zijn, omdat hij/zij niet alles kan, wil of durft te vertellen.

Kinderen bij wie al een soa is vastgesteld, moeten getest worden op andere soa’s.

Bij een vermoeden van of bewezen seksueel misbruik, bij symptomen of klachten van een soa en bij kinderen met onbeschermd consensueel seksueel contact moet altijd soa-diagnostiek worden overwogen. Als het vermoeden niet sterk is, wordt aangeraden per casus te beslissen op welke soa men gaat testen.

Tabel 8 geeft informatie over de kwaliteit van de testmethoden.

Het is belangrijk bij seksueel actieve puberale kinderen een pre-existente chlamydia- of gonorroe-infectie uit te sluiten. Dit kan alleen als de patiënt zich kort na het misbruik presenteert. Vanwege de mogelijke bewijswaarde worden alle kinderen 0-18 jaar die zich presenteren met acuut seksueel misbruik via het CSG ook op tijdstip T0 op 3 locaties getest op soa’s, in ieder geval op Ng, Ct en Tv. Per casus moet worden afgewogen of de diagnostiek wordt uitgebreid naar andere soa’s (Kellog, 2023; NVK, 2016; RCPCH, 2015).

Tabel 8: Kwaliteitsbeoordeling verschillende testmethoden onderverdeeld naar veroorzakend micro-organisme o.b.v. de literatuur.

* Bij verdenking foutpositieve test (hoge CT-waarde) afname nieuw monster overwegen. NB: Hierin wordt afgeweken van de eerdergenoemde NVK Richtlijn 2016.

Soa-testen bij prepuberale meisjes

De volgende testen worden in de literatuur aangeraden (per casus afwegen):

• vestibulaire uitstrijk:
  • NAAT N. gonorrhoeae, C. trachomatis en T. vaginalis;
  • optioneel bij afscheiding: microscopie: T. vaginalis, candida, bacteriële vaginose, aerobe en anaeroben;
• urinemonster (alleen bij kind als een vestibulaire uitstrijk niet mogelijk is):
  • NAAT N. gonorrhoeae, C. trachomatis en T. vaginalis;
• rectale uitstrijk;
  • NAAT N. gonorrhoeae en C. trachomatis;
• faryngeale uitstrijk:
  • NAAT N. gonorrhoeae en C. trachomatis;

Adviezen rondom afname:

• Vestibulaire uitstrijk: vermijd contact met het hymen, aanraking van een prepuberaal hymen is zeer pijnlijk.
• Eerstestraals urine (NAAT) voor N. gonorrhoeae en C. trachomatis kan worden afgenomen bij jongens in plaats van een uitstrijk van de tip van de urethra, bij meisjes alleen als een vestibulaire uitstrijk niet lukt.
• Gebruik altijd het juiste transportmedium.

Soa-testen bij puberale meisjes

Zoals beschreven bij prepuberale meisjes, maar dan een vaginale in plaats van vestibulaire uitstrijk voor NAAT, afgenomen door arts of patiënt zelf. Ook voor puberale meisjes kan een vaginale uitstrijk belastend of zelfs traumatisch zijn na misbruik. Een endocervicale uitstrijk is met de nieuwegeneratietesten niet meer noodzakelijk. Het gebruik van een speculum wordt ontraden. Indien een vaginale uitstrijk niet mogelijk is, is (gezien de hoge gevoeligheid van nieuwegeneratietesten) een vestibulaire uitstrijk voldoende, en als dit ook niet mogelijk is wordt een urinemonster ingezet.

Adviezen rondom afname bij puberale meisjes:

• Breng het wattenstokje ongeveer 3-4 cm in de vagina en draai het stokje rustig rond gedurende 10-30 seconden.
• Zelf-sampling kan overwogen worden bij puberale kinderen, niet bij prepuberale kinderen.
• Gebruik altijd het juiste medium!

Soa-testen bij jongens

De volgende testen zijn geïndiceerd:

• uitstrijk van de tip van de urethra:
  • NAAT N. gonorrhoeae en C. trachomatis;

Indien urethrale uitscheiding tevens:

• • microscopie voor ‘pus cells’;
  • banale kweek;
• urinemonster:
  • NAAT N. gonorrhoeae en C. trachomatis;
• rectale uitstrijk:
  • NAAT N. gonorrhoeae en C. trachomatis;
• faryngeale uitstrijk:
  • NAAT N. gonorrhoeae en C. trachomatis.

Soa-testen bij genitale blaren en ulcera, bij jongens en meisjes

In deze gevallen worden de volgende testen aangeraden:

• uitstrijk van de blaarbodem op HSV NAAT;
• uitstrijk op T. pallidum NAAT (indien mogelijk);
• uitstrijk voor bacteriële kweek;
• donkerveldmicroscopie op T. pallidum moet overwogen worden;
• syfilisserologie, met herhaling na 4-6 weken.

Soa-testen bij genitale wratten

De waarde van typering van humaan papillomavirus (HPV) is controversieel. Het is niet gerechtvaardigd dit routinematig te doen (Bacopoulou, 2016).

Tabel 9: Tijdstip afname (bron: NVK, 2016).

* In de NVK Richtlijn Diagnostiek bij (een vermoeden van) seksueel misbruik bij kinderen, 2016, wordt hier 2 weken vermeld. Gezien de incubatietijd van Ct en Ng van 2 weken en Tv van 3 weken is in deze richtlijn gekozen voor de termijn van 3 weken. (NB: Hierin wordt afgeweken van de eerdergenoemde NVK Richtlijn 2016).

Algemeen:

- Indien NAAT positief voor Ct en/of Ng en verdenking van een foutpositieve test, afname 2e monster en kweek op Ng overwegen.

- Wanneer wordt besloten te testen na behandeling ten minste 4 weken wachten alvorens NAAT op Ct en Ng af te nemen.

- Er is geen indicatie voor speculumonderzoek met primair doel afnemen van soa-diagnostiek. Speculumonderzoek mag bij prepuberale meisjes nooit plaatvinden.

- Overleg met lokale arts-microbioloog over de beschikbare laboratoriumtesten en het lokale laboratorium over afnamemedium en transportmedium.

Op welke momenten dienen de testen te worden afgenomen?

Aanbevolen wordt, wanneer men besluit te testen op soa(’s), ook te bemonsteren op T0, dus snel na het incident van seksueel misbruik (na afweging van de kans). Dit is met name van belang voor de bewijswaarde van na de incubatietijd vastgestelde positieve testen. De testen op N. gonorrhoeae en C. trachomatis en T. vaginalis moeten worden herhaald 3 weken na het incident, in verband met de incubatietijd. Serologie voor hiv op T0 en na 4 en 12 weken (indien PEP gestart wordt geldt ander schema); voor syfilis op T0 en na 4 en 8 weken; en voor HBV en HCV op T0 en na 8 weken, afhankelijk van de de kans. Zie verder Tabel 9.

D2.7 Profylaxe

Wanneer moet profylactische soa-behandeling overwogen worden?

De kans om een soa op te lopen is laag. Deze kans verschilt per type van misbruik en is afhankelijk van:

• of er geweld gebruikt is;
• of er anogenitaal letsel met bloeding aanwezig was;
• karakteristieken van de vermoedelijke pleger en het aantal mogelijke plegers;
• de prevalentie van specifieke soa’s in de populatie en de transmissie van een bepaalde soa.

Hoewel de LCI-richtlijn Seksaccidenten (LCI, 2020) zich niet specifiek richt op kinderen, kunnen de tabellen 1 en 4 van die richtlijn enige richting geven bij de beslissing tot profylaxe. Meestal zal echter niet bekend zijn of een (vermoedelijke) pleger positief test op een bepaalde soa.

Wanneer eenmaal medicatie is gegeven, kan het moeilijk zijn nog een positieve uitslag te verkrijgen, wat belangrijk is voor de bewijsvoering tijdens een rechtszaak. De CDC adviseert het volgende: profylactische behandeling van Ng en Ct wordt bij kinderen niet aangeraden omdat 1) de incidentie van soa’s bij kinderen laag is na seksueel misbruik, 2) prepuberale meisjes een lagere kans hebben op een opstijgende infectie dan adolescente of volwassen vrouwen, en 3) follow-upafspraken bij kinderen beter worden nagekomen (CDC, 2021).

Gonorroe en chlamydia

Profylactische behandeling wordt niet aangeraden. Overweeg profylaxe indien:

• testen op Ng en Ct niet zijn afgenomen of worden geweigerd;
• het onwaarschijnlijk is dat het kind terugkomt voor follow-updiagnostiek en/of uitslagen;
• de kans op infectie hoog is: er is een infectie bij de verdachte pleger aangetoond of er waren meerdere plegers.

Syfilis

Profylaxe moet overwogen worden indien de vermoedelijke pleger bekend is met besmettelijke syfilis. Er moet een afweging worden gemaakt tussen het verkrijgen van forensisch bewijs (seroconversie bij het kind) en de noodzaak infectie te voorkomen en een stigma door een positieve syfilisserologie.

• Profylaxe: benzathinebenzylpenicilline 50.000 IE/kg i.m. tot maximaal volwassen dosis van 2,4 miljoen IE i.m. eenmalig

Hepatitis B

Actieve hepatitis B-vaccinatie moet overwogen worden indien het kind niet eerder is gevaccineerd en <6 weken na het laatste vermoedelijke misbruik wordt gepresenteerd. Er is enig bewijs bij volwassenen dat aantoont dat een HBV-infectie hiermee voorkomen kan worden. Dit heeft een hogere slagingskans na eenmalig seksueel misbruik.

• Standaardschema: 0, 1, 6 maanden.
• Vaccinatieschema kan versneld doorlopen worden: 0, 7, 21 dagen, of 0, 1, 2 maanden met een booster na 12 maanden.
• Het schema moet gekozen worden op basis van leeftijd (versneld bij adolescenten) en de kans op blootstelling.
• Passieve vaccinatie (het toedienen van hepatitis B-immunoglobulinen) moet overwogen worden indien de vermoedelijke pleger hepatitis B-eAg/sAg-positief is en het kind binnen 48-72 uur gezien wordt, maar in ieder geval binnen 7 dagen na het incident.

Details over vaccinatie zijn terug te vinden in de LCI-richtlijn Hepatitis B.

Zie ook: LCI-richtlijn Seksaccidenten.

Hepatitis C

Enkele studies bij volwassenen tonen aan dat na een hoogrisico-incident (bijvoorbeeld parenterale blootstelling aan een HCV-positieve bron), indien infectie is aangetoond, vroege behandeling mogelijk effectief kan zijn. Er zijn geen vaccinaties beschikbaar.

Herpes genitalis

Er is nog geen vaccin beschikbaar.

Genitale wratten

Vaccinatie om een aantal stammen van HPV te voorkomen, is geregistreerd en wordt gebruikt bij jongens en meisjes van 9-26 jaar. Als deze vaccinatie voorafgaand aan een infectie met het bepaalde type HPV wordt toegediend, is dit effectief in het voorkomen van cervixcarcinoom, anuskanker en genitale wratten. De rol van het vaccin na seksueel misbruik is nog niet bekend.

Hiv

Aanbevolen wordt contact op te nemen met een van de landelijke pediatrische hiv-behandelcentra voor indicatiestelling en PEP-advies. De LCI-richtlijn Seksaccidenten (LCI, 2020) geeft geen specifieke aanbevelingen voor kinderen (wel geven tabel 1 en tabel 4 enige richting). De kans op hiv is over het algemeen laag, maar profylactische behandeling moet overwogen worden bij elk kind dat zich <72 uur na incident/na het meest recente misbruik presenteert, vooral wanneer anogenitale penetratie heeft plaatsgevonden zonder condoom of andere preventiemiddelen. Factoren die de kans op hiv verhogen moeten meegewogen worden. Het merendeel van de kinderen zal het niet nodig hebben. De beslissing om te behandelen moet afgewogen worden op basis van de kans om een infectie op te lopen tegenover de nadelen van de behandeling en op basis van de kans op therapietrouw. Factoren die meegenomen moeten worden in de overweging zijn: type van seksuele activiteit, bijkomend geweld, hiv-status van vermoedelijke pleger (indien bekend), de prevalentie in de populatie waartoe de vermoedelijke pleger behoort, vermoedelijk i.v. drugsgebruik van de pleger, de seksuele voorkeur van de pleger, pleger werkzaam in de seksindustrie (zie ook LCI-richtlijn Seksaccidenten, niet specifiek voor kinderen) (Hsu, 2022).

Behandeling moet zo snel mogelijk gegeven worden, maar in elk geval binnen 72 uur, met nauwkeurige monitoring van toxiciteit en compliantie gedurende de therapie, in samenspraak met een kinderarts-hiv-specialist. Combinatie antiretrovirale therapie (cART) bevat 3 middelen, die gedurende 4 weken moeten worden gegeven. Serologie op hiv moet worden afgenomen voor aanvang van de behandeling; resultaten hoeven nog niet bekend te zijn voor aanvang. Serologie moet herhaald worden 4 en 8 weken na afronden van de behandeling, vanwege mogelijk verlate seroconversie na behandeling.

D2.8 Overige aanbevelingen

• Afhankelijk van de kans op seksueel misbruik bij het aantreffen van een soa moet advies gevraagd worden aan Veilig Thuis. In het algemeen geldt dat in geval van een verdenking van seksueel misbruik (anoniem) overleg met Veilig Thuis en met een colega met expertise een verplichte stap in de KNMG-meldcode is (Stap 2 KNMG Meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld, 2023).
• Het is belangrijk dat bij afname van soa-diagnostiek, een zwangerschapstest en profylactische behandeling altijd aan de privacy van de patiënt wordt gedacht. Denk ook aan de rekeningen en automatisch opgestelde brieven die verstuurd worden. Op verzoek van de patiënt mag worden afgezien van informed consent bij de gezaghebber indien het kind tussen de 12-15 jaar is en in uitzonderingen indien het kind <12 jaar oud is. Overleg met medisch jurist en ethicus indien noodzakelijk.
• Wanneer orale noodanticonceptie geen optie is, moet de (kinder)gynaecoloog in consult worden gevraagd voor het inbrengen van een IUD. Zie http://nvog-documenten.nl voor de meest up-to-date adviezen die van toepassing zijn op de Nederlandse situatie.
• Om zowel onnodig testen als onnodige terughoudendheid bij testen te voorkomen, wordt aangeraden altijd te overleggen met een infectioloog of een soa-specialist (zoals (kinder)gynaecoloog). Het is aan te bevelen contact op te nemen met de arts-microbioloog van het betreffende ziekenhuis (voor het opstellen van lokale protocollen) over welke soa-testen er in het betreffende ziekenhuis beschikbaar zijn, en met name om er zeker van te zijn dat de juiste materialen worden gebruikt.
• Idealiter gaat de voorkeur uit naar het testen van verdachten/plegers in plaats van het kind, om zo het kind niet onnodig te belasten. Indien de verdachte/pleger negatief test op soa, is er geen indicatie het kind te testen of profylactisch te behandelen. Tenzij er reden is om aan te nemen dat de verdachte recent besmet zou kunnen zijn en nog in de windowfase kan zitten, of als er meerdere plegers zouden kunnen zijn. In de praktijk zijn deze situaties zeldzaam en is de soa-status van de pleger vrijwel nooit en zeker niet op korte termijn bekend.
• Testen en eventueel behandelen van consensuele en niet-consensuele sekspartners moet overwogen worden, inclusief familieleden wanneer sprake is van een positieve soa-test. Ouders moeten worden getest indien er kans is op verticale of seksuele transmissie. In het algemeen kan voor dit laatste de huisarts ingeschakeld worden.
• Overleg indien van toepassing met de forensisch arts over de mogelijkheid dat het resultaat van een soa-test wordt gebruikt als bewijs. Uitslagen van medisch onderzoek kunnen in Nederland gebruikt worden voor juridisch onderzoek. Soms is het van belang materiaal te bewaren i.o.m. de forensisch arts. Denk bij overhandigen van resultaten aan politie / justitie altijd aan de vereiste toestemmingen cf. de WGBO. Overleg bij twijfel met de ziekenhuisjurist of raadpleeg de artseninfolijn van de KNMG. Alleen bij het veiligstellen van DNA-sporen is de zogenaamde ‘chain of evidence’ van belang.
• Als een soa-infectie wordt aangetroffen, moet met (puberale) kinderen ook de mogelijkheid van infectie door consensueel seksueel contact besproken worden, eventueel in afwezigheid van de ouders.