PID Verdenking Actinomyces infectie

Beoordeeld: 11-11-2011

Uitgangsvraag

Hoe te handelen indien er verdenking is op een Actinomyces-infectie bij PID?

Aanbeveling

Voor de behandeling van pelviene actinomycose dient bij voorkeur gestart te worden met intraveneus penicilline-G 10-20 miljoen IU/dag gedurende 2 tot 6 weken, gevolgd door een langdurige periode orale penicilline-V 2-4 g per dag. Het is onbekend hoe lang dit moet, maar veelal wordt 6 tot 12 maanden gegeven.

Indien reeds chirurgische extirpatie is uitgevoerd van geïnfecteerd weefsel kan een kortere nabehandeling van enkele maanden met orale penicilline overwogen worden. Wel blijft de initiële intraveneuze behandeling met penicilline-G (10-20 miljoen IU/dag) gedurende 2-6 weken noodzakelijk.

Bij overgevoeligheid voor penicilline kan erytromycine 500 mg 4 dd, clindamycine 600 mg 3 dd of doxycycline 100 mg 2 dd worden voorgeschreven.

Overwegingen

Langdurige antibiotische behandeling gedurende 12 tot 18 maanden wordt in vele leerboeken aanbevolen indien sprake is van een Actinomyces-infectie vanwege de hoge recidiefkans, maar wetenschappelijke studies om dit te onderbouwen ontbreken. Gezien de goede respons die gerapporteerd werd in enkele case series waarbij de antibiotische therapie reeds gestaakt werd binnen 3 maanden na chirurgische verwijdering van aangedane salpingen, ovaria en/of uterus (Atad et al., 1999; Choi et al., 2010), lijkt een kortere nabehandeling verantwoord na extirpatieve chirurgie. Recidieven werden in deze
kleine groep niet gemeld, maar het is ook niet duidelijk of de follow-up voldoende lang geweest is om dit voldoende te kunnen beoordelen. Ook zonder extirpatieve chirurgie blijkt dat in de praktijk 6-12 maanden wordt geadviseerd voor de duur van de antibiotische behandeling.

Verworven resistentie van de Actinomyces tegen penicilline-G is zeldzaam. Een combinatie van een penicilline (amoxicilline, piperacilline) en een bètalactamaseremmer (zoals clavulaanzuur en tazobactam) dekken ook penicillineresistente aerobe en anaerobe copathogenen. Enkele van deze copathogenen produceren het enzym bètalactamase, wat Actinomyces afschermt van penicilline (Brook, 2008). Alternatieven voor penicilline-G of amoxicilline zijn doxycycline, claritromycine erytromycine en clindamycine. Claritromycine wordt in de literatuur niet beschreven voor de behandeling van Actinomyces, maar kan gezien het microbiologisch profiel hiervoor wel gebruikt worden, en heeft als voordeel dat het slechts 2 dd hoeft te worden gegeven.

De gerapporteerde gegevens over fluorchinolonen (ciprofloxacine, gatifloxacine en moxifloxacine) zijn onvoldoende onderzocht om een uitspraak te kunnen doen over effectiviteit bij Act/nomyces-infecties. De noodzaak voor aanvullende dekking van gevonden copathogenen is eveneens onvoldoende uitgezocht.

Onderbouwing

Achtergrond

Standaard antibiotische therapie is veelal onvoldoende indien PID veroorzaakt wordt door Actinomyces. Actinomycose is een zeldzame chronische bacteriële infectie die een granulomateuze ontsteking geeft. Er ontstaat een lokale zwelling, met abcesvorming, weefselfibrose en sinusachtige drainage. De infectie breidt zich uit door anatomische grenzen heen. Er kan uitbreiding plaatsvinden naar de uterus, blaas, rectaal gebied, buikwand, peritoneum, pelvien botweefsel en thorax. De verwekker is meestal Actinomyces israelii, een grampositief anaeroob staafje.(Lee et al., 2000) Actinomyces zijn commensalen van de tractus respiratorius en de tractus gastro-intestinalis. Deze bacteriën zijn weinig pathogeen en de mucosale barrière moet dan ook verstoord zijn voordat een ontsteking kan ontstaan. Bekende risicofactoren op een Actinomyces- infectie zijn abdominale chirurgie, geruptureerde appendicitis (Aguirrebengoa, Arruza, Bereciartua, & Montejo, 2000; Kirova, Feuilhade, Belda-Lefrere, & Le Bourgeois, 1997) en langdurig IUD-gebruik.(Antonelli & Kustrup, Jr., 1999; Cayley et al., 1998; Choi, Hong, Seong, Lee, & Park, 2010; Hwang, Hong, & Lee, 2009) De aanwezigheid van een vreemd lichaam kan soms ontsteking triggeren. Een pelviene Actinomyces-infectie komt meestal voor bij vrouwen die voor langere tijd een koper-IUD hebben, maar dit is niet noodzakelijk.(Cayley et al., 1998) Bij de meeste Actinomyces-infecties, is er sprake van anaerobe en aerobe co-pathogenen.

De symptomen zijn vaak weinig specifiek. De meest voorkomende symptomen zijn koorts, abdominale pijn, misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, gewichtsverlies, abnormaal vaginaal bloedverlies en fluorklachten. In een vroeg stadium wordt vaak endometritis gezien, in een later stadium worden veelvuldig tubo-ovariële abcessen (Fiorino, 1996; Fiorino, 1996) of granulomateuze massa’s waargenomen. Een Actinomyces-infectie kan verward worden met een maligniteit omdat deze zich bij beeldvorming (echoscopie en CT) soms presenteert als een dichte inhomogene infiltrerende massa (verschillende case reports). De late herkenning van een Actinomyces-infectie komt deels door de genoemde verschijningsvorm, maar ook doordat kweken vaak fout-negatief zijn. Actinomyces groeit langzaam, heeft een anaeroob medium nodig om te groeien en wordt hierdoor vaak overgroeid door andere aanwezige pathogenen. Diagnostiek van Actinomyces dient plaats te vinden door kweek van intra-abdominaal verkregen weefsel. Het is van belang om aan te geven waarop gekweekt moet worden, omdat Actinomyces anders kan worden gemist. Diagnostiek naar Actinomyces (morfologisch of met behulp van kweek) op cervixuitstrijken geeft vaak fout-positieve bevindingen.

Om een antwoord te vinden hoe te handelen indien sprake is van een Actinomyces- infectie hebben we een systematische literatuursearch uitgevoerd om het effect van verschillende therapieën te onderzoeken.

Conclusies

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat hoge intraveneuze doseringen penicilline-G (10-20 miljoen IU/dag) gedurende 2 tot 6 weken, gevolgd door oraal penicilline-V (2-4 g/dag) gedurende 12 maanden een goede respons geeft.

Level C, Brook 2008

Samenvatting literatuur

Er werden in de literatuur geen systematische reviews, RCT’s of andere vergelijkende studies gevonden over de behandeling van een pelviene Actinomyces-infectie. De gevonden literatuur bestond uit case reports, case series (tot maximaal 16 patiënten) en beschrijvende reviews over casus uit de literatuur (zie Evidencetabellen).

In de literatuur wordt in de casuïstiek van Actinomyces vooral chirurgische interventie beschreven, vaak gecombineerd met antibiotische behandeling. Enkele case reports
beschrijven de behandeling van Actinomyces met antibiotica (Lee et al., 2000; Lely & Van Es, 2005) met goede resultaten. In alle artikelen wordt als antibiotische behandeling van een symptomatische Actinomyces-infectie geadviseerd: hoge intraveneuze doseringen penicilline-G (10-20 miljoen IU/dag) gedurende 2 tot 6 weken, gevolgd door oraal penicilline-V 2-4 g/dag) voor een lange periode.(Brook, 2008) Langdurige therapieën worden beschreven (6 tot soms 18 maanden), om uitbreiding en recidieven te voorkomen. Een goede onderbouwing voor een exacte duur van de antibiotische behandeling wordt niet gegeven.

Enkele case reports vermelden ook een goede respons indien de intraveneuze behandeling met 10-20 miljoen IU penicilline-G/dag gevolgd wordt door een kortere periode van orale penicilline-V (< 3 maanden, 2-4 g/dag) indien deze voorafgegaan was door een chirurgische verwijdering van aangedane adnexa of pelviene abcessen (Atad et al., 1999; Choi et al., 2010).

Referenties

Adducci, J. E. (1981). Laparoscopy in the diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease with abscess formation. Int.Surg., 66, 359-360.
Aguirrebengoa, K., Arruza, A., Bereciartua, E., & Montejo, M. (2000). Primary actinomycosis of the urinary bladder. Scand.J.Infect.Dis., 32, 330-331.
Antonelli, D. & Kustrup, J. F., Jr. (1999). Large bowel obstruction due to intrauterine device: associated pelvic inflammatory disease. Am.Surg., 65, 1165-1166.
Atad, J., Hallak, M., Sharon, A., Kitzes, R., Kelner, Y., & Abramovici, H. (1999). Pelvic actinomycosis. Is long-term antibiotic therapy necessary? J.Reprod.Med., 44, 939-944.
Brook, I. (2008). Actinomycosis: Diagnosis and management. Southern Medical Journal, 101, 1019-1023.
Buchweitz, O., Malik, E., Kressin, P., Meyhoefer-Malik, A., & Diedrich, K. (2000). Laparoscopic management of tubo-ovarian abscesses: retrospective analysis of 60 cases. Surg.Endosc., 14, 948-950.
Bukusi, E. A., Cohen, C. R., Stevens, C. E., Sinei, S., Reilly, M., Grieco, V. et al. (1999). Effects of human immunodeficiency virus 1 infection on microbial origins of pelvic inflammatory disease and on efficacy of ambulatory oral therapy. Am.J.Obstet.Gynecol., 181, 1374-1381.
Cayley, J., Fotherby, K., Guillebaud, J., Killick, S., Kubba, A., MacGregor, A. et al. (1998). Recommendations for clinical practice: actinomyces like organisms and intrauterine contraceptives. The Clinical and Scientific Committee. Br.J.Fam.Plann., 23, 137-138.
Choi, M. H., Hong, D. G., Seong, W. J., Lee, Y. S., & Park, I. S. (2010). Pelvic actinomycosis confirmed after surgery: Single center experience. Archives of Gynecology and Obstetrics, 281, 651-656.
Cohen, C. R., Sinei, S., Reilly, M., Bukusi, E., Eschenbach, D., Holmes, K. K. et al. (1998). Effect of human immunodeficiency virus type 1 infection upon acute salpingitis: a laparoscopic study. J.Infect.Dis., 178, 1352-1358.
Fiorino, A. S. (1996). Intrauterine contraceptive device-associated actinomycotic abscess and Actinomyces detection on cervical smear. Obstet.Gynecol., 87, 142-149.
Ginsburg, D. S., Stern, J. L., Hamod, K. A., Genadry, R., & Spence, M. R. (1980). Tubo-ovarian abscess: a retrospective review. Am.J.Obstet.Gynecol., 138, 1055-1058.
Goharkhay, N., Verma, U., & Maggiorotto, F. (2007). Comparison of CT- or ultrasound-guided drainage with concomitant intravenous antibiotics vs. intravenous antibiotics alone in the management of tubo-ovarian abscesses. Ultrasound Obstet.Gynecol., 29, 65-69.
Granberg, S., Gjelland, K., & Ekerhovd, E. (2009). The management of pelvic abscess. Best.Pract.Res.Clin.Obstet.Gynaecol., 23, 667-678.
Hemsell, D. L., Little, B. B., Faro, S., Sweet, R. L., Ledger, W. J., Berkeley, A. S. et al. (1994). Comparison of three regimens recommended by the Centers for Disease Control and Prevention for the treatment of women hospitalized with acute pelvic inflammatory disease. Clin.Infect.Dis., 19, 720-727.
Henry-Suchet, J., Soler, A., & Loffredo, V. (1984). Laparoscopic treatment of tuboovarian abscesses. J.Reprod.Med., 29, 579-582.
Hwang, J. H., Hong, J. H., & Lee, J. K. (2009). Ovarian and vesical actinomycosis: A case report and literature review. Archives of Gynecology and Obstetrics, 279, 591-593.
Irwin, K. L., Moorman, A. C., O'Sullivan, M. J., Sperling, R., Koestler, M. E., Soto, I. et al. (2000). Influence of human immunodeficiency virus infection on pelvic inflammatory disease. Obstet.Gynecol., 95, 525-534.
Kaplan, A. L., Jacobs, W. M., & Ehresman, J. B. (1967). Aggressive management of pelvic abscess. Am.J.Obstet.Gynecol., 98, 482-487.
Kirova, Y. M., Feuilhade, F., Belda-Lefrere, M. A., & Le Bourgeois, J. P. (1997). Intrauterine device-- associated pelvic actinomycosis: a rare disease mimicking advanced ovarian cancer: a case report. Eur.J.Gynaecol.Oncol., 18, 502-503.
Landers, D. V. & Sweet, R. L. (1983). Tubo-ovarian abscess: contemporary approach to management. Rev.Infect.Dis., 5, 876-884.
Lee, Y. C., Min, D., Holcomb, K., Buhl, A., DiMaio, T., & Abulafia, O. (2000). Computed tomography guided core needle biopsy diagnosis of pelvic actinomycosis. Gynecol.Oncol., 79, 318-323.
Lely, R. J. & Van Es, H. W. (2005). Case 85: Pelvic actinomycosis in association with an intrauterine device. Radiology, 236, 492-494.
McNeeley, S. G., Hendrix, S. L., Mazzoni, M. M., Kmak, D. C., & Ransom, S. B. (1998). Medically sound, cost-effective treatment for pelvic inflammatory disease and tuboovarian abscess. Am.J.Obstet.Gynecol.,178, 1272-1278.
Mecke, H., Semm, K., Freys, I., & Gent, H. J. (1991). Pelvic abscesses: pelviscopy or laparotomy. Gynecol.Obstet.Invest, 31, 231-234.
Mickal, A. & Sellmann, A. H. (1969). Management of tubo-ovarian abscess. Clin.Obstet.Gynecol., 12, 252¬264.
Mirhashemi, R., Schoell, W. M., Estape, R., Angioli, R., & Averette, H. E. (1999). Trends in the management of pelvic abscesses. J.Am.Coll.Surg., 188, 567-572.
PEDOWITZ, P. & BLOOMFIELD, R. D. (1964). RUPTURED ADNEXAL ABSCESS (TUBOOVARIAN) WITH GENERALIZED PERITONITIS. Am.J.Obstet.Gynecol., 88, 721-729.
Perez-Medina, T., Huertas, M. A., & Bajo, J. M. (1996). Early ultrasound-guided transvaginal drainage of tubo-ovarian abscesses: a randomized study. Ultrasound Obstet.Gynecol., 7, 435-438.
Reed, S. D., Landers, D. V., & Sweet, R. L. (1991). Antibiotic treatment of tuboovarian abscess: comparison of broad-spectrum beta-lactam agents versus clindamycin-containing regimens. Am.J.Obstet.Gynecol., 164, 1556-1561.
Reich, H. & McGlynn, F. (1987). Laparoscopic treatment of tuboovarian and pelvic abscess. J.Reprod.Med., 32, 747-752.
Rivlin, M. E. & Hunt, J. A. (1977). Ruptured tuboovarian abscess. Is hysterectomy necessary? Obstet.Gynecol., 50, 518-522.
Rosen, M., Breitkopf, D., & Waud, K. (2009). Tubo-ovarian abscess management options for women who desire fertility. Obstet.Gynecol.Surv., 64, 681-689.
Scholes, D., Stergachis, A., Heidrich, F. E., Andrilla, H., Holmes, K. K., & Stamm, W. E. (1996). Prevention of pelvic inflammatory disease by screening for cervical chlamydial infection. N.Engl.J.Med., 334, 1362¬1366.

Evidence tabellen

Hoe antibiotisch te behandelen indien er sprake is van een (primaire) TOA?

Referentie

Type studie

Kenmerken

(studie/

patiënten)

Interventie (I)

Uitkomst maten en follow-up duur

Resultaten

Beoordeling kwaliteit studie

Bewijsniveau

Neeley

1998

Retrospectief

status

onderzoek,

vergelijkend

N = 203,

waarvan 74 met

TOA.

Inclusiecriteria (TOA): opname ivm

TOA in het Hutzel Hospital, Detroit, in

de periode jan 1993- april 1997

Exclusiecriteria:

Geruptureerde TOA, verandering

antibiotica binnen de eerste 24 uur,

gebruik van quinolon (in

onderzoeksverband)

Drie groepen

antibiotische

regimes:

1) Cefotetan 2 gr

iv 2 dd +

doxycycline 100

mg iv/or 2 dd

2) clindamycine

900 mg iv 3 dd

+ gentamicine

2 mg/kg iv

oplaaddosis,

daarna 1,5 mg/

kg iv 3 dd

3) ampicilline 1

gr iv 4 dd +

clindamycine

900 mg iv 3 dd

+ gentamicine

2 mg/kg iv

oplaaddosis,

daarna 1,5

mg/kg iv 3 dd

iv antibiotica

totdat pt 36 hr

koortsvrij was.

Bij ontslag doxy

100 mg 2 dd tot

14 dagen in

totaal)

Uitkomsten:

Respons op

initiële

behandeling:

Bij voldoende

klinische

verbetering (=

substantiële

afname in pijn,

dalende leuko’s,

normale

temperatuur), geen

chirurgische

interventie en

ontslag zonder

verandering in de

antibioticatherapie.

Non-responders:

na 48 hr ab:

persisterende pijn,

persisterend

verhoogde

temperatuur en

leukocytose

waarvoor switch in

ab of chirurgische

interventie.

Follow-up:

gedurende de

opname

respons op initiële

behandeling:

- de triple therapie

(3) bleek met 87,5%

significant

effectiever dan

cefotetan +

doxycycline (34%),

en clindamycine +

gentamicine (47%)

(p = 0,001)

Randomisatie*

(+) methode niet

beschreven

Allocation

concealment:

onduidelijk

Behandelaar

geblindeerd* (-

)Patiënt

geblindeerd* (-)

Effectbeoordelaar

geblindeerd* (?).

Interventie- en

controlegroep

vergelijkbaar*

(+): geen

verschillen in de

klinische

presentatie.

Follow-up

voldoende

(≥80%) (+)

Intention-to-treat

analyse* niet

specifiek vermeld

maar lijkt van

wel.

Financiering: niet

vermeld.

Ginsburg

1980

Retrospectief

statusonderzoek,

case-controle

N= 160

Inclusiecriteria:

Johns Hopkins Hospital 1969 – 1979.

Met de diagnose TOA gebaseerd op de

klinische presentatie, en bevestigd bij

lichamelijk onderzoek, echografie,

diagnostische laparoscopie of

exploratieve laparotomie.

‘intensieve’

intraveneuze

antibiotische

therapie (breed

spectrum),

(multipele), iv

vocht,

Gekeken werd of

er factoren te

identificeren

waren die de kans

op falen vergroten:

Epidemiologische

factoren, klinische

- leeftijd van

groep 1 lag lager

dan van groep 2.

(25,5 vs 30,8).

- Pariteit:

significant meer

nulliparae in

Randomisatie* (-)

Toewijzing

verborgen* (-)

Behandelaar

geblindeerd* (-)

Patiënt

C. Beschrijving

van de resultaten

in de tekst en

tabellen zijn wat

onduidelijk er

wordt

bijvoorbeeld niet

Referentie

Type studie

Kenmerken

(studie/

patiënten)

Interventie (I)

Uitkomst maten en follow-up duur

Resultaten

Beoordeling kwaliteit studie

Bewijsniveau

Exclusiecriteria Postoperatieve abcessen

Leeftijd: gem. 26,5 j

maagsonde, bloedtransfusie wanneer nodig.

Respons:

- Daling van temperatuur

- afname buikpijn

- afname massa

- afname leukocyten (respons bij > 3000/mm³

- reoperatie

- IUG’s

Follow up: Fertiliteit bij degenen die geen

hysterectomie hadden gehad. Gem 25,5 maanden (range: 1-120) (83%). Nb 61 ptn van groep 1A waarvan 80%, persisterende/ recidiverende TOA had!

Groep 1: kreeg primaire conservatieve antibiotische behandeling. (n = 110)

- 1A: bij deze groep was geen late chirurgie nodig (n = 76)

- 1B: heropname en late

chirurgie was nodig. (n = 34) Groep 2:

Chirurgie in de

acute fase. (n = 50)

factoren, factoren tijdens de opname.

groep 1A vergeleken met groep 1B? of groep 1 met groep 2? (onduidelijk in de tekst)

- VG van PID tussen groepen NS

- Gebruik IUD tussen groepen

- Significant meer TOA’s > 8 cm in de chirurgisch behandelde groep (is dat groep 2, 1B, beide?)

Prognostische

factoren klinische

respons:

- afname van massa in 61% van de patiënten in groep 1A vs 41% van de patiënten in groep 1B. (p< 0,025)

- Afname van leukocytose in 92% van de patiënten in groep 1A en 62% van de patiënten in groep 1B (p< 0,005)

- In groep 2 geen afname koorts of andere tekenen van ehrstel. 9/ 120 ptn (7,5%)

rapporteerde

zwangerschap.

geblindeerd* (-) Effectbeoordelaar geblindeerd* (-) Interventie- en controlegroep vergelijkbaar* (-).

Follow-up voldoende (>80%)

(?)Intention -to -treat analyse* (-)

Financiering: niet vermeld

aangegeven op welk moment de aanwezigheid van respons wordt bepaald.

Referentie

Type studie

Kenmerken

(studie/

patiënten)

Interventie (I)

Uitkomst maten en follow-up duur

Resultaten

Beoordeling kwaliteit studie

Bewijsniveau

Reed

1991

Retrospectieve

studie

N= 119

April 1980 - januari 1989

Inclusie:

Klinische diagnose van TOA bevestigd

met echo/CT. (op echo werd

aangehouden > 4 cm, zonder normaal

ipsilateraal ovarium.

Leeftijd: mediaan: 27 (range 14 - 50)

Drie groepen:

1) Behandeling

met iv 1

breedspectrum

ab en oraal

doxycycline n

= 37 (wv 27

Cefoxitine +

doxy)

2)Behandeling

met

clindamycine

en een

aminoglycosid

e met of

zonder een

penicilline n =

3) 18 ptn uit

groep 1

waarbij na 2-3

dagen werd

geswitcht naar

een

clindamycine

bevattend

regime

(oorzaak van

de switch was

de voorkeur

van de

behandelend

arts, na

vertraagde

echo waarbij

TOA aan het

licht kwam)

Initiële response

na 2-3 dagen:

- afname temp.

- Afname pijn

- Afname massa

- Ontslag zonder

chirurgische

interventie.

en falende

behandeling:

- geen initiële

respons en

chirurgische

behandeling

- switch in

antibiotische

behandeling.

Follow-up (n =

75): 2 weken na

ontslag en soms >

1 jaar na opname.

Klinische respons

bij follow up:

-afname massa bij

LO, of,

-afname massa bij

echo, of,

-afwezigheid van

pijn.

Overall initiële

respons: 90/119

(75%)

Groep 1 initiële

respons: 31/37

(84%, maar 18 ptn

hiervan switch naar

clinda, dus 35%)

Groep 2 initiële

respons: 45/64

(70%)

Groep 3 initiële

respons: 14/18

(78%)

Geen significante

verschillen in de

response-rates van

de verschillende

groepen.

Uitleg met het

verschil gevonden

bij Landers 1983 is

dat dit

breedspectrum ab

wél effectief is

tegen gram neg

anaeroben.

(cefoxitine)

Bij follow up

(63%): statistisch

sig. meer ptn uit

groep 1 kwamen

voor follow-up.

Klinische respons:

Groep 1: 27/28

(96,4%)

Groep 2: 25/34

(73,5%)

Groep 3: 12/13

(96,2%).

Tevens werd er een relatie gevonden tussen toenemende massa/grootte en toenemende kans op chirurgie/falen antibiotische behandeling.

Bij langere-termijn- follow-up: 8% rapporteerd zwangerschap.

Randomisatie* (-

): retrospectief

Behandelaar

geblindeerd* (-)

Patiënt

geblindeerd* (-)

Effectbeoordelaar

geblindeerd* (-)

Interventie- en

controlegroep

vergelijkbaar*

(+): qua leeftijd,

pariteit,

voorgeschiedenis

van PID en

kliniek (temp,

leuko’s BSE,

massa, dagen

antibiotische

behandeling,

kweken).

Follow-up

voldoende

(>80%) (?) voor

de uitkomstmaten

initiële respons

voldoende.

Financiering: niet

gemeld.

B/C

Referentie	Type studie	Kenmerken (studie/ patiënten)	Interventie (I)	Uitkomst maten en follow-up duur	Resultaten	Beoordeling kwaliteit studie	Bewijsniveau
Franklin 1973	Retrospectief statusonderzo ek, niet vergelijkend N= 120 waarvan er 85 alleen medicamenteus worden behandeld en 35 ook colpotomie met drainage.	Inclusiecriteria: Koorts, pijn en een pelviene massa > 5cm en symptomen van pelviene peritonitis Presentatie bij Grady Memorial Hospital in de periode januari 1963 — januari 1968 Exclusiecriteria: Postoperatieve en puerperale abcessen Leeftijd: verdeling wordt in een histogram weergegeven, geen gemiddelde en spreiding weergeven. Mediaan ligt tussen 21-30 jaar	Bedrust, vocht en elektrolyten, zo nodig een maagsonde en antibiotica iv: penicilline en streptomycine Bij 35 was het mogelijk om via colpotomie te draineren.	Uitkomstmaten: - daling van de temperatuur - afname van peritonitisklachten (ileus, gevoelige buik en pijn)			Studie niet verder geanalyseerd, uikomstdata zijn vervuild doordat 25% van de patiënten ook een colpotomie kreeg.
Hemsell 1985	Retrospectief statusonderzoek (niet vergelijkend) N = 41		Cefotaxim, gemiddeld 26,7 g over gemiddeld 6,5 dagen	- toevoegen van een extra antibioticum, bij follow-up (3143 maanden) - chronisch pelviene pijn - recidiverende infectie - chirurgische interventie - zwangerschap	Respons = 95% 12 % alsnog chirurgie.
Hemsell 1994	In opzet een RCT, maar niet zodanig geanalyseerd in de TOA-groep. N = 292 evalueerbare patiënten, van wie 77 met TOA	Inclusiecriteria: Vrouwen met een acute klinisch gediagnosticeerde PID die werden opgenomen. Klinische diagnose: pijn in de onderbuik/bekkenpijn, gevoelige onderbuik, cervix en adnexa en 1 van de volgende criteria: - temp > 38,0°C - leukocyten > 10.500/mm³, - verhoogde bezinking - smear met gramnegatieve diplokokken, - endocervivale of endometriumkweek positief voor N. gonorrhoeae/C. trachomatis, - echobevindingen van inflammatoire massa aan het adnex, of purulent materiaal/positieve kweek uit materiaal verkregen bij culdocentese/laparoscopie Exclusie: geruptureerd TOA/pelvien abces, overgevoeligheid voor de antibiotica, patiënten bij wie na 48 hr het spiraal niet verwijderd was, zwangerschap, borstvoeding, nierinsufficiëntie, neutropenie, andere onderzoeksmedicatie/antibiotica tot 2 weken vooraf aan het inclusiemoment. En andere bacteriële infectie waarvoor behandeld moest worden. Leeftijd: wordt niet beschreven	1) ^{iv: 2} g cefoxitine 4 dd, 100 mg doxycycline 2 dd (n = 20) 2) iv , 900 mg clindamycine en 1,5 mg gentamicine/kg 3 dd na oplaaddosis genta van 2 mg/kg (n = 34) 3) iv 2 g cefotetan en 100 mg doxycycline 2 dd. (n = 23)	Succes/failure. (primair beoordeeld na 48 uur) - Succes = genezing: afname van de severity score > 70%, normale temperatuur, en leukocytengetal. Verbetering: afname van severity score tussen 30-70%, verbetering temperatuur en leukocytengetal. - Falen: persisterende of verslechterende symptomen > 48 uur, persisterende koorts, leukocytose, severity score is max afgenomen met 29%. Follow-up: min 48 uur en max tot aan het ontslag	Initieel Slagingspercentage = 83% (64/77) Slagingspercentages per groep zijn niet geanalyseerd		C

Referentie

Type studie

Kenmerken

(studie/

patiënten)

Interventie (I)

Uitkomst maten en follow-up duur

Resultaten

Beoordeling kwaliteit studie

Bewijsniveau

Landers 1983 wb

Retrospectief statusonderzo ek (cohort, vergelijkend)

N = 232, van wie 217 primair met antibiotica werden behandeld

Inclusiecriteria: periode januari 1970 - april 1980.

diagnose TOA werd gesteld:

- Histologische diagnose bij chirurgie

- Aanwezigheid van (een) massa(’s) aan de adnex bij onderzoek en bevindingen passend bij PID ‘meestal bevestigd met een echo, laparoscopie of laparotomie’

Exclusiecriteria:

Postmenopauzale vrouwen, recente abdominale/ bekkenchirurgie, binnen 6 weken post partum en geen TOA gezien bij laparoscopie.

- Regimes met clindamycine (n = 78)

- hoge doseringen penicilline (n = 35)

- penicilline en aminoglycoside (n = 48)

5 tot 10 dagen iv, moesten 4872 uur

koortsvrij zijn voordat geswitcht werd naar oraal.

Verder: hydratie, bedrust in

- daling temperatuur

- afname klachten,

- afname gevoeligheid bekken

- afname massa Follow-up: 2-4 weken na opname en ‘long-term’: 2-10 jaar

- overall initiële respons: 175/217 patiënten (80%).

- Primaire antibiotische behandeling faalde bij 27/139 (19,4%) patiënten die geen clindamycine kregen en bij 8/71 (11%) die wél clinda kregen.

- Patiënten die met clindamycine werden behandeld hadden vaker een afname van het abces (68,3%) dan patiënten die een regime kregen

Slecht

C getallen lijken niet te kloppen. Onduidelijkheden in de data- analyse.

semi-fowlers position (?), maagsonde en evt

bloedtransfusie.

zonder clinda

(36,5%). (p<0,01)

Bij nacontrole 2-4 weken (77% follow up): was de overall response (decrease in size) 61 %o.

Van de patiënten die clinda hadden gekregen, had 86% een afname. Van de patiënten die geen clinda hadden gekregen, had 46,4% een afname.

Long term: (58/175 patiënten) daarbij had 31% alsnog een laparotomie gehad ivm persistentie van de

massa/bekkenpijn. 13,8% rapporteerde zwangerschap.

Hoe te handelen indien er sprake is van een (primair) TOA?

Reed 1991

Retrospectieve

studie

N= 119

April 1980 - januari

1989

Inclusie:

Klinische diagnose

van TOA bevestigd

met echo/ CT. (op

echo werd

aangehouden > 4 cm,

zonder normaal

ipsilateraal ovarium.

Leeftijd: mediaan: 27

(range 14 - 50)

Drie groepen:

4) Behandeling met iv 1

breedspectrum ab en oraal

doxycycline n = 37 (wv 27

cefoxitine + doxy)

5) Behandeling met

clindamycine en een

aminoglycoside met of zonder

een penicilline n = 64

18 ptn uit groep 1 waarbij na 2-

3 dagen werd geswitcht naar

een clindamycinebevattend

regime (oorzaak van de switch

was de voorkeur van de

behandelend arts, na vertraagde

echo waarbij TOA aan het licht

kwam)

Initieële response:

- afname temp.

- Afname pijn

- Afname massa en

- Ontslag zonder

chirurgische

interventie.

en falende

behandeling:

- geen initiële respons

en chirurgische

behandeling

- switch in

antibiotische

behandeling.

Follow-up (n = 75): 2

weken na ontslag en

soms > 1 jaar na

opname.

Klinische respons bij

follow-up:

- afname massa bij LO,

of,

- afname massa bij

echo, of,

afwezigheid van pijn.

Overall initiële

respons: 90/119

(75%)

Groep 1 initiële

respons: 31/37

(84%, maar 18 ptn

hiervan switch naar

clinda, dus 35%)

Groep 2 initiële

respons: 45/64

(70%)

Groep 3 initiële

respons: 14/18

(78%)

Geen significante

verschillen in de

response-rates van

de verschillende

groepen.

Uitleg met het

verschil gevonden

bij Landers 1983 is

dat dit

breedspectrum ab

wél effectief is

tegen gramneg

anaeroben.

(cefoxitine)

Bij follow-up

(63%): statistisch sig. meer ptn uit groep 1 kwamen voor follow-up. Klinische response: Groep 1: 27/28 (96,4%)

Groep 2: 25/34

(73,5%)

Groep 3: 12/13 (96,2%).

Randomisatie[1] (-

): retrospectief

Behandelaar

geblindeerd* (-)

Patiënt

geblindeerd* (-)

Effectbeoordelaar

geblindeerd* (-)

Interventie- en

controlegroep

vergelijkbaar*

(+): qua leeftijd,

pariteit,

voorgeschiedenis

van PID en

kliniek (temp,

leuko’s BSE,

massa, dagen

antibiotische

behandeling,

kweken).

Follow-up

voldoende (>

80%) (?) voor de

uitkomstmaten

initiële respons

voldoende.

Financiering: niet

gemeld.

[1] randomisatie: De randomisatie moet volledig onvoorspelbaar zijn, bijvoorbeeld computergestuurd of door middel van een extern trialbureau. Ontoereikende vormen van randomisatie zijn alterneren (om en om toewijzen) en toewijzing op grond van dossiernummer of geboortedatum.

*toewijzing verborgen (allocation concealment): refereert aan het geheimhouden of blinderen van de toewijzing van patiënten aan de verschillende onderzoeksgroepen in een RCT. Dit betekent dat degene die de groepen indeelt bijvoorbeeld door het uitdelen van de omslagen) niet op de hoogte is van de inhoud van de omslag en dat de codering niet te achterhalen is.

*blindering: blindering van de patiënt en de behandelaar betekent dat beiden niet weten welke behandeling de patiënt krijgt. Blinderen is echter niet altijd mogelijk, denk bijvoorbeeld aan een operatie versus medicamenteuze therapie. De effectbeoordelaar is degene die de resultaten van de studie beoordeelt. Met blindering van de effectbeoordelaar( s) wordt voorkomen dat de effecten van de interventie- en controlebehandeling verschillend worden beoordeeld (informatiebias). Heeft de studie harde uitkomstmaten (zoals sterfte), dan is een geblindeerde uitkomstmeting niet nodig. Heeft de studie als uitkomstmaat een zachtere (subjectieve) parameter, bijvoorbeeld de mate van een afwijking op een röntgenfoto, dan is blindering zeker nodig.

*intention-to-treat: elke patiënt moet geanalyseerd worden in de groep waarin hij gerandomiseerd was, wat er ook verder met de patiënt gebeurt (bijvoorbeeld beëindigen studiemedicatie). Dit heet een analyse volgens het ‘intention to treat principe. Alleen op deze manier wordt de validiteit van de randomisatie niet aangetast.

Referentie	Type studie	Kenmerken (studie/ patiënten)	Interventie (I)	Controle (C)	Uitkomst maten en follow-up duur	Resultaten	Beoordeling kwaliteit studie	Bewijsniveau
							Tevens werd er een relatie gevonden tussen toenemende massa grootte en toenemende kans op chirurgie/ falen antibiotische behandeling. Bij langere-termijn- follow-up: 8% rapporteert zwangerschap.
Perez- Medina 1996	RCT N= 40	Inclusiecriteria: Vrouwen met klinische en US diagnose van een TOA < 10 cm. Inclusie klinische symptomen: pijn in de onderbuik of in het bekken en/of leukocytose (> 10.500 per ul) en/of koorts (37,8°C) Leeftijd: gemiddelde ongeveer 28. TOA-diameter , (gemiddelde) 60,5 mm	Antibiotica: iv. clindamycine en gentamicine + 6-12 uur na start antibiotica: US 16 gauge needle drainage (transvaginaal). Aspiratie van de abcesholten totdat geen debris meer werd verkregen N = 20	Antibiotica: iv. clindamycine en gentamicine. N = 20		Uitkomst: Treatment failure, gemeten binnen 48-72 uur: - geen klinische verbetering (koorts, pijn) - verhoogd CRP, leukocyten - persisterende massa of verdenking ruptuur v.h. TOA 482 uur) En bij de 4 weken follow-up: - echografisch persisterende massa Secundair: - opnameduur Follow-up: 4 weken	- Initiële respons: in studiegroep 90% vs 65% in controlegroep. - Late ‘failure’: studie groep 6% vs controle groep 23% - Afname van leukocytose en temperatuur was niet verschillende tussen beide groepen - Het CRP daalde significant meer in de studiegroep - De grootte van het abces slonk significant meer in de studiegroep - De opnameduur in de studiegroep was gem. 3,9 dagen (range 2-8) vs 9,1 (5-16), significant verschil. P<0,001. - In studiegroep 2 x unilaterale adnexextirp. - In controlegroep		Randomisatie* (+) methode niet beschreven Allocation concealment: onduidelijk Behandelaar geblindeerd* (-) Patiënt geblindeerd* (-) Effectbeoordelaar geblindeerd* (?). Interventie- en controlegroep vergelijkbaar* (+): geen verschillen in de klinische presentatie. Follow-up voldoende (> 80%) (+) Intention-to- treatanalyse* niet specifiek vermeld, maar lijkt van wel. Financiering: niet	B

5 x unilat. Adnexextirp. En 2 x hysterectomie en bilaterale adnexextirp.

vermeld.

Buchweitz,

2000

Retrospectief

statusonderzoek

(cohort,

vergelijkend)

N= 70 -> 10 laparotomie Drie groepen worden in de studie

beschreven, maar de resultaten gaan enkel over de groepen die laparoscopie ondergaan (n=60)

Inclusiecriteria: Vrouwen die chirurgisch behandeld werden voor een TOA in de periode 1994-1998 m het universiteitsziekenhuis van Lubeck.

Leeftijd: gemiddelde 34- 35. De ‘preserving⁵-groep is jonger: 30,6 (range 23 - 37). Ablatieve groep: 39,5 (33-46)

Vrouwen die fertiliteit wilden behouden: organ-preserving laparoscopie

Inspectie, incisie van de abcesholte, spoelen met NaCl en spoelen van de peritoneaalholte met 5 l NaCl, robinsondrainage 3 dagen in situ gelaten.

Postoperatieve antibiotica: cefotaxim 2 x 2 g, metronidazol 2 x 0,5 g en gentamicine 3 x 80 mg gedurende 7 dagen. Evt bijstelling ahv kweken.

N= 25

Vrouwen die geen toekomstige kinderwens hadden: ablatieve laparoscopie.

Unilaterale of bilaterale

salpingectomie, of salpingo-

oöforectomie. In de meeste casus moesten adhesies met de darm worden verwijderd.

Postoperatieve antibiotica: cefotaxim 2 x 2 g, metronidazol 2 x 0,5 g en gentamicine 3 x 80 mg gedurende 7 dagen. Evt bijstelling ahv kweken

N = 35

- Intraoperatieve complicaties.

- Postoperatieve complicaties

- operatieduur

- opnameduur

- Re-OK bij navraag 1999

- Zwangerschappen bij navraag 1999

Follow-up: gedurende opname en wisselend: eenmalige navraag in 1999

- in de

controlegroep (ablatief) 9 intraoperatieve en 9 postoperatieve complicaties (1 darmperforatie waarvoor een laparotomie nodig was, 4

serosalaesies, 2 laesies van het omentum majus, twee laesies aan collateralen van de a. iliaca interna,

1 postoperatieve koorts > 38°C gedurende 2 dagen, 2

darmobstructies,

2 DVT’s) vs in de studiegroep (preserving) geen intraoperatieve en 1 postoperatieve complicatie (heropname ivm pijn in de onderbuik). -> significant meer intra- en postoperatieve complicaties in de ablatieve groep.

- Operatieduur: 75 min (53-97) in de ablatiegroep vs 60 min (range 36-84) in de preserving groep. ->sign

Randomisatie* (-)

Toewijzing verborgen* (-) Behandelaar geblindeerd* (-) Patiënt

geblindeerd* (-) Effectbeoordelaar geblindeerd* (-) Interventie- en controlegroep vergelijkbaar* (-): controlegroep jonger en wens tot behoud fertiliteit. Klinisch beeld, lab en echografische bevindingen vergelijkbaar.

Follow-up voldoende (> 80%) (?) gedurende de opname werden uitkomsten gerapporteerd. 40/60 patiënten werden in 1999 gevraagd naar reproductieve uitkomsten., geen consistente follow-up hiervoor.

Intention-to- treatanalyse* (-) Financiering: niet

- Opnameduur: 11,9 (preserv) vs 12,5 (abl.) -> NS

- Re-OK: 0/16 (preser.) vs 0/ 24 (abl.)

- Zwangerschap: 3/16 (preser.) vs 1/24 (abl.) NB: geselecteerde patiëntgroepen.

vermeld

Yang, 2002

Retrospectief

statusonderzoek

(cohort,

vergelijkend)

N= 56

Inclusiecriteria: Vrouwen met een TOA,

histopathologisch bevestigd, tussen jan 1992 en dec 2000.

Exclusie: vrouwen met een TOA secundair aan eerdere ingrepen. Patiënten die een hysterectomie kregen, werden ook geëxcludeerd.

Leeftijd: gemiddelde 36-37, wordt niet in overall weergeven

Unilaterale/bilaterale adnexextirpatie, laparoscopisch: inspectie, aspiratie van purulent materiaal, adhesiolyse, openen abces en drainage, verwijderen necrotisch materiaal, spoelen peritoneaalholte met ringers lactaat waar heparine in zit. Drain werd in douglas achtergelaten tot 24-48 uur na verdwijnen klinische symptomen.

Antibiotica iv: clindamycine 600 mg 4 dd, gentamicine 80 mg 2 dd gedurende 1 tot 3 dagen.

iv bolus chndamycine 900 mg preoperatief

N= 19

Unilaterale/bilaterale adnexextirpatie, laparotomisch: adhesiolyse, aspiratie purulent materiaal, spoelen

peritoneaalholte met ringers, verwijderen necrotisch materiaal, drain in douglas.

Antibiotica iv: clindamycine 600 mg 4 dd, gentamicine 80 mg 2 dd gedurende 1 tot 3 dagen. iv bolus clindamycine 900 mg preoperatief

N= 37

Uitkomstmaten niet duidelijk gedefinieerd.

Complicaties: hieronder valt beschadiging van interne organen, behalve inwendige geslachtsorganen en/of wond infectien na chirurgie. (waarom?)

Follow-upduur: gedurende de opname.

laparoscopiegroep had minder postoperatieve pijn, een sneller herstel, een vlottere return to daily activities, echter deze data worden niet gepresenteerd!

Complicaties: 12 (32,4% m de laparotomie groep vs 2 (10,5%) in de laparoscopie groep -> NS.

Opnameduur: 8,92 (SD 2,59) bij laparotomie vs 5,37 (SD 1,38) bij laparoscopie. (95%- BI 2,27-4,83)-> significant korter bij laparoscopie

Tijd tot het verdwijnen van de koorts (in uren): 39,46 (SD 17,47) bij laparotomie vs 25,79 (SD 11,45) bij laparoscopie 95%- BI 4,77-22,57) -> significant korter bij laparoscopie

Randomisatie* (- ): voorkeur van de chirurg: laparoscopisch of laparotomisch.

Behandelaar geblindeerd* (-)

Patiënt

geblindeerd* (-)

Effectbeoordelaar geblindeerd* (-)

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar* (?): wel qua leeftijd, pariteit en leukocytose. VG? Klinische presentatie? CRP?

Follow-up voldoende (> 80%) (?) voor de uitkomstmaten voldoende.

Intention-to- treatanalyse* (+/- /?): geen conversies van laparoscopie naar laparotomie. Financiering: niet gemeld.

Referentie	Type studie	Kenmerken (studie/ patiënten)	Interventie (I)	Controle (C)	Uitkomst maten en follow-up duur	Resultaten	Beoordeling kwaliteit studie	Bewijsniveau
Goh 2002 Artikel aangevraagd.	Retrospectieve studie N= 36	1998- 2000 Leeftijd: gemiddelde (range)	Laparoscopische behandeling bij 11 patiënten:	Laparotomische behandeling bij 25 patiënten:		Short term morbidity:
Gjelland 2005	Retrospectief statusonderzoek	1986-2003 Inclusie: vrouwen die werden behandeld mbv transvaginale echogeleide drainage van TOA. Echografische diagnose: uniloculaire of multiloculaire cysteuze massa filled with particulate fluid en met een max diameter van tenminste 3 cm, bij een patiënte met klinische signalen en symptomen van een PID. Leeftijd: gemiddeld 40,1 jaar (range 15-86 jaar) Mean max diameter 77 mm (30-150)	Direct na stellen diagnose: antibiotica: 1) Doxycycline 100 mg iv 3 dd + metronidazol 500 mg iv 3 dd 2) Cefuroxim 1,5 g iv 3 dd + metronidazol 500 mg 3 dd Duur tussen start ab en transvaginale aspiratie was enkele uren tot 5 dagen. Iv antibiotica werden voortgezet totdat de patiënte tenminste 24 uur koortsvrij was.			Successful treatment: pain relief, normali%ation of body temperature, and falling in white blood cell count, in addition to ultrasonicfindings. Unsuccessful: continuing pelvicpain, suspection of residual TOA or relaps of abscess within three months after aspiration Criteria for dirchargefrom hospital were: absence of or minimal residual adnexal tenderness, normal body temperature for at least 24 hrs and ability to complete oral therapy..	In 197 women (65.2%), transvaginal aspiration was carried out 1 time only. Eighty women (26.5%) had 2 aspirations, whereas 3 aspirations were performed in 15 women (5.0%) and at least 4 aspirations in 10 women (3.2%). Treatment with broad-spectrum antibiotics and transvaginal aspiration was successful in 282 women (93.4%). In 234 women (77.4%) body temperature was normalized within 48 hours after the first aspiration. Complete pain relief, defined as no use of analgesic medication, was found in 188 women (62.3%) within 48 hours after the first aspiration (Figure		Geen vergelijkende studie. D

Referentie	Type studie	Kenmerken (studie/ patiënten)	Interventie (I)	Controle (C)	Uitkomst maten en follow-up duur	Resultaten	Beoordeling kwaliteit studie	Bewijsniveau
							5). No major procedure-related complications, such as bowel perforation or bleeding, were diagnosed. In 20 women (6.6%), despite 1 to 4 transvaginal aspirations of purulent material, Surgery was performed. The main indications for surgery were diagnostic or therapeutic uncertainty, such as suspected residual tubo-ovarian abscess or pain. None of the women had a relapse of tubo- ovarian abscess during a follow-up period of at least 3 years.
Goharkhay 2007	Retrospectief statusonderzoek (cohort, vergelijkend) N= 58	Inclusiecriteria: Alle patiënten die in de periode 1 april 1999 - 30 september 2001 werden opgenomen in universitair centrum Miami. Geselecteerd in een database met diagnostische codes. Exclusiecriteria: onbekend (geen laparotomieën bijv.?) Leeftijd: gemiddelde	Antibiotica i.v.: gentamicine, clindamicine en ampicilline (geen ampicilline bij penicillineallergie) + primaire drainage binnen 24 h na opname. Echo- of CT-geleide drainage, transvaginale of transabdominale benadering. alle toegankelijke cysteuze ruimtes werden gedraineerd. Bij echogeleide drainage werd 900 mg clindamycine opgelost in Nacl in het gedraineerde abces achtergelaten. N = 8	Antibiotica i.v.: gentamicine, clindamicine en ampicilline (gen ampicilline bij penicillineallergie) N = 50		Primaire uitkomsten: Percentage complete respons na primaire behandeling, zonder extra interventies. Secundaire uitkomsten: noodzaak tot extra interventies, duur tot verdwijnen koorts, opnameduur, procedure gerelateerde complicaties (blaas en darmlaesies, sepsis) Extra evaluatie van secundaire drainage bij	29 (58%) in de controlegroep (alleen AB) had een complete respons vs 8/8 (100%) in de drainagegroep. -> P= 0,019 21 patiënten hadden na falende ab-behandeling extra interventie nodig: 2 TAH + BSO, 19 salvage en drainage. Koorts persisteerde		Randomisatie* (-) primaire drainage werd gedaan naar de voorkeur van de behandelend arts. Toewijzing verborgen* (-) Behandelaar geblindeerd* (-) Patiënt geblindeerd* (-) Effectbeoordelaar geblindeerd* (-) Interventie- en	B/ C

Referentie

Type studie

Kenmerken

(studie/

patiënten)

Interventie (I)

Controle (C)

Uitkomst maten en follow-up duur

Resultaten

Beoordeling kwaliteit studie

Bewijsniveau

31,7 (range 16-61)

Totaal volume TOA (ml, gemiddelde, range): 145,7 (8,0442,4)

patiënten waarbij primaire antibiotische behandeling had gefaald.

Follow-upduur: niet specifiek gemeld, waarschijnlijk gedurende de opname

(?)

langer in de ab- behandelde groep dan in de

interventiegroep. -> significant, echter uitgangssituatie was al verschillend.

Opnameduur in de controlegroep: 7 (range 4-16) vs 4,5 (4-8) in de primaire drainagegroep. -> p < 0,02)

Er traden geen procedure- gerelateerde bijwerkingen op.

Extra evaluatie:

Bij 18 v.d. 19 (94,7%) patiënten die een secundaire drainage kregen trad complete klinische respons op.

Kenmerken van de non-responders in deze studie:

- hogere leeftijd (36,4 SEM 9,4 vs 28,0 SEM 9,4) ->

p< 0,002.

- groter totaal TOA volume (200 ±

123 vs 99 SEM 58) -> p < 0,001)

- PID in de voorgeschiedenis 22,7% (non- responders) vs 3,6% p = 0,016

controlegroep vergelijkbaar* groepgroottes verschillen erg, qua demografie, kliniek en echografische bevindingen vergelijkbaar. Echter in de drainagegroep hadden 7/8 ptn koorts vs 34/50 in de ab-groep, hierin zijn de groepen sign. verschillend.

Follow-up voldoende (>

80%) (?)

Intention-to- treatanalyse* (-) Financiering: niet vermeld

*randomisatie: De randomisatie moet volledig onvoorspelbaar zijn, bijvoorbeeld computergestuurd of door middel van een extern trialbureau. Ontoereikende vormen van randomisatie zijn alterneren (om en om toewijzen) en toewijzing op grond van dossiernummer of geboortedatum.

*blindering: Blindering van de patiënt en de behandelaar betekent dat beiden niet weten welke behandeling de patiënt krijgt. Blinderen is echter niet altijd mogelijk, denk bijvoorbeeld aan een operatie versus medicamenteuze therapie. De effectbeoordelaar is degene die de resultaten van de studie beoordeelt. Met blindering van de effectbeoordelaar( s) wordt voorkomen dat de effecten van de interventie- en controlebehandeling verschillend worden beoordeeld (informatiebias). Heeft de studie harde uitkomstmaten (zoals sterfte), dan is een geblindeerde uitkomstmeting niet nodig. Heeft de studie als uitkomstmaat een zachtere (subjectieve) parameter, bijvoorbeeld de mate van een afwijking op een röntgenfoto, dan is blindering zeker nodig.

*intention-to-treat: Elke patiënt moet geanalyseerd worden in de groep waarin hij gerandomiseerd was, wat er ook verder met de patiënt gebeurt (bijvoorbeeld beëindigen studiemedicatie). Dit heet een analyse volgens het ‘intention to treat principe. Alleen op deze manier wordt de validiteit van de randomisatie niet aangetast

Hoe te handelen bij symptomatische Actinomyces-infectie?

Referentie

Type studie

Kenmerken

(studie/

patiënten)

Toegepaste

chirurgische

interventie

Aanbevolen

antibiotica

primair

Gevolgd door antibiotica

Alternatieven

antibiotische

behandeling

Resultaten

Beoordeling kwaliteit studie aan de hand van CBO formulier I, diagnostische test.

Bewijsniveau

Antonelli

1999

Caserepor t en

literatuurr

eview

segmental resection was performed, and partial

omentectomy, with a stapled anastomosis. The induration in the pelvis, noted to be firm, and descriptively ‘woody⁵ in nature, involved the distal sigmoid colon and the uterus and adnexa, which were completely engulfed in the process. A decision was made avoiding blind dissection through the indurated tissue. A decompressing transverse loop colostomy was performed.

Penicilline

- Tetracycline,

- Erytromycine,

- Clindamycine

Additief:

- Cefalosporine,

- Aminoglycoside

- Ciprofloxacine

- Metronidazol

One case-report is described.

Atad

1999

Case- series N = 11

The actinomycotic lesions involved one or both ovaries in all 11 cases. In five patients the lesion extended to other areas, such as the uterus, omentum, parametrium, pelvic walls, colon, bladder, cul-de-sac and gallbladder. Confirmation of the diagnosis of actinomycosis was done by histology in all cases,

All patients underwent surgery that included removal of the lesions with the ipsilateral or both adnexa and, in specific cases, with extension of the lesions, hysterectomy, omentectomy, hemicolectomy and cholecystectomy.

Antibiotic treatment usually began 1-14 days after surgery. The drug of choice was penicillin.

Recommend: parenteral antibiotic therapy for 10 days, followed by adittional 3-6 months oral antibiotics.

Tetracycline can be given orally only (2g/d) for the same duration as penicillin, especially good are analogues minocyline and doxycycline (prolonged elevated serum levels). Erythromycin is also effective and has the advantage over tetracycline of being bactericidal. Other effective antibiotics are sulfonamides, streptomycin,

chloramphenicol, vancomycin, cephaloridine, cephalotin, vancomycin and lincomycin.

Author states that: In contrast to actinomycosis at other sites,

The duration of treatment was 12 months in 6 patients, 6 months in 3 and < or = 3 months in two. All patients were alive and well after two to nine years of follow-up.

Referentie	Type studie	Kenmerken (studie/ patiënten)	Toegepaste chirurgische interventie	Aanbevolen antibiotica primair	Gevolgd door antibiotica	Alternatieven antibiotische behandeling	Resultaten	Beoordeling kwaliteit studie aan de hand van CBO formulier I, diagnostische test.	Bewijsniveau
						where the literature recommends antibiotic therapy for 6-12 months, pelvic actinomycosis could be a limited disease. We propose that in cases of pelvic actinomycosis where the abscess can be completely removed surgically, a shorter period of antibiotic therapy can be effective.
Brook 2008	Expertopi nie/ review		Shorter courses of treatment were reported, especially in cases with less extensive involvement where extensive surgery was utilized, such as the oral and cervicofacial and pelvic areas. Proper drainage is needed if abscesses are present.	Peniciline G, hoge dosis (deep seated infections 10 - 20 miljoen E/dag 2-6 wkn iv.	Phenoxypenicilline 2- 4 g/ dag oraal	The combination of a penicillin (ie amoxicillin, piperacillin) and a beta lactamase inhibitor (ie clavulaan, tazobactam) offers the advantage of coverage against penicillin resistant aerobic/ anaerobic co pathogens	Expert-opinion: no specific results
Choi 2010	Case series N= 16	diagnosed with actinomycosis by histopathological examinations in Kyungpook National University Hospital between January 1998 and January 2006. Mean age +/- SD) 39.4 +/- 4.1 years old.	Six (38%) of the subjects underwent unilateral salpingo- oophorectomy, Five (31%) underwent vaginal hysterectomy and unilateral salpingo- oophorectomy, two (13%) underwent subtotal hysterectomy and unilateral salpingo- oophorectomy, two cases (13%) underwent vaginal hysterectomy and bilateral salpingo- oophorectomy, one	For intravenous antibiotics, second generation cephalosporin was used independently or together with other antibiotics to prevent anaerobic bacterial infection. For peroral antibiotics, eight cases used penicillin-family antibiotics, seven cases used cephalosporin-family antibiotics, and one case used quinolone-family antibiotics. Recommended in discussion: Peniciline iv, 10 -20 miljoen E/dag 2-6 wkn.	Penicilline 2- 4 g/ dag oral, enkele maanden	- Tetracycline, - Erythromycine, - Clindamycine Mixed infections: - Cephalosporine, - Aminoglycoside - Ciprofloxacine - Metronidazol	Results case-series: All cases had no recurrence or complication after surgery and antibiotic treatment. (In 8 casus < 3 mnd ab ivm GI bijwerkingen, er trad geen recidief/ complicatie op)

Referentie	Type studie	Kenmerken (studie/ patiënten)	Toegepaste chirurgische interventie	Aanbevolen antibiotica primair	Gevolgd door antibiotica	Alternatieven antibiotische behandeling	Resultaten	Beoordeling kwaliteit studie aan de hand van CBO formulier I, diagnostische test.	Bewijsniveau
			case (6%) underwent only vaginal hysterectomy, and one case (6%) underwent inflammatory cystic lesion removal. The one case who received general surgery underwent intestinal diverticulum removal and ovary cyst removal.
Hamid 2000	Caserepor t en review		extensive adhesiolysis, a total abdominal hysterectomy and bilateral salpingoophorectomy	high-dose intravenous antibiotic therapy with penicillin and metronidazole continuing to biological parameter normalization. Then, consolidation enteral antibiotic therapy is proposed for 1 month before surgery which is necessary to free the pelvis from residual abscess, urinary or bowel compression, or to clear the possibility of malignancy.		Anaerobic gram negative co- infections: Metronidazol. Aminoglycoside was added for its synergic action with penicillin		NB: Some authors report that at least 1 month is necessary to clear most of the infection and inflammation from the pelvic cavity
Hwang 2009	Caserepor t en review		The patiënt received antibiotic therapy (ceftriaxone 2 x 1.0 g, Netilomicin 1 x 300 mg, metronidazole 3 x 500 mg), and parenteral Xuid replacement for 1 week. Because the mass did not respond to the antibiotic therapy, and the presence of a malignant tumor could not be excluded, a laparotomy was perfo rmed, Lap aro to my: adhesiolysis and a	Considering the reproductive age of most patients, the recommended treatment includes hysterectomy and adnexectomy with biopsies for pathology to rule out pelvic actinomycosis. Penicillin G is the antibiotic of choice. Adequate doses and duration of treatment are eVective in eradicating the infection.

Referentie	Type studie	Kenmerken (studie/ patiënten)	Toegepaste chirurgische interventie	Aanbevolen antibiotica primair	Gevolgd door antibiotica	Alternatieven antibiotische behandeling	Resultaten	Beoordeling kwaliteit studie aan de hand van CBO formulier I, diagnostische test.	Bewijsniveau
			ng^ht salpingoophorectomy were performed
Lee 2000	Caserepor t en review		CR: no surgical intervention. Cases reviewed: TAH, RSO, BSO, exploratory laparotomy, pelvic mass biopsy, bilateral salpingectomy, sigmoid colostomy, debridement and drainage of pelvic abscess, colostomy, small and large bowel resection, supracervical hysterectomy, EUA, cystoscopy with biopsy, proctoscopy	Penicilline iv, 2 -20 miljoen E/dag iv. 4 weeks Most investigators agree that for a small to moderate size pelvic abscess, up to 8 cm in diameter, conservative medical treatment should be considered. The preferred antibiotic therapy is high- dose intravenous penicillin (2—20 million units daily) initially, followed by longterm oral penicillin for several months. Clindamycin, erythromycin, or tetracycline can be used for patients who are allergic to penicillin. There is no standard duration of antibiotic therapy among reported studies but prolonged therapy, up to 18 months in some reported cases, is of vital importance due to the avascular, necrotic, and anaerobic nature of the actinomycotic infection.	Penicilline oral. 6 months		CR: The patient experienced significant symptomatic improvement and gained weight. Follow-up imaging studies confirmed a decrease in the size of the mass. The patient is currently declining definitive surgical intervention.
Lely 2005	Caserepor t	Patient with hydronephrosis and dilatation of the ureter. IUD and a pelvic abscess was suggestive of pelvic actinomycosis. Results of CT-guided needle aspiration confirmed the diagnosis of actinomycosis caused by Actinomyces naeslundii	Geen	Penicilline iv, 15 -18 miljoen E/dag 4 wkn.	Penicilline oral 6 mnd tot 1 jaar	- Tetracycline, - Erytromycine, - Clindamycine Additief: - Cefalosporine, - Aminoglycoside - Ciprofloxacine - Metronidazol	Follow-up CT and ultrasonographic (US) images showed evidence of regression of the tuboovarial abscess, and the ureteral stent was removed. Oral antibiotic therapy was continued for 6 months (500 mg of amoxicillin administered four

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 11-11-2011

Laatst geautoriseerd : 11-11-2011

Geplande herbeoordeling : 01-01-2018

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de NVOG of deze richtlijn nog actueel is.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

INITIATIEF

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

IN SAMENWERKING MET

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

MET ONDERSTEUNING VAN

Orde van Medisch Specialisten

FINANCIERING

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Aanleiding

Optimale en vroegtijdige behandeling van pelvic inflammatory disease (PID) is essentieel om de klachten te verminderen en late complicaties zoals subfertiliteit, extra uteriene graviditeit (EUG) en chronische buikpijn te beperken. Toch blijkt er in Nederlandse klinieken geen eenduidig (antibiotisch) beleid, ondanks een in 2002 verschenen CBO-richtlijn waarin een duidelijk advies voor antibiotische behandeling wordt gegeven.(Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, 2002) Ook is de behandeling van een tubo-ovarieel abces (TOA) niet duidelijk omschreven. Deze richtlijn bevat aanbevelingen voor de behandeling van PID en TOA.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De conclusies en aanbevelingen zijn het resultaat van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te zijn voor de dagelijkse praktijk van de behandeling van de patiënt met een PID. Met name onderwerpen waarover tot op heden onduidelijkheid bestond, worden belicht.

Richtlijngebruikers

De richtlijn is in eerste plaats geschreven voor gynaecologen en gynaecologen in opleiding om de behandeling van PID te verbeteren. Daarnaast kan deze richtlijn gebruikt worden door andere disciplines zoals microbiologen, betrokken bij de behandeling van de patiënt met een PID.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vijf gynaecologen en twee microbiologen. Zij zijn gemandateerd door hun wetenschappelijke vereniging.

Dr. P.J.M. van Kesteren, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (voorzitter)
Dr. A.H. Adriaanse, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Mw. dr. P.M.J. Geomini, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Mw. dr. J.A.F. Huirne, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Mw. drs. C.L. van der Wijden, gynaecoloog, MPH, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Dr. N.L.A. Arents, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Dr. A.P. van Dam, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
Mw. drs. C.F. la Chapelle, adviseur richtlijnontwikkeling Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Met dank aan mw. drs. J.W.M. Plevier, informatiespecialist, voor het verrichten van de literatuursearches.

Belangenverklaringen

Door alle werkgroepleden is een belangenverklaring ingevuld, een overzicht hiervan vindt u hieronder.

Activiteiten die de leden van de multidisciplinaire richtlijn werkgroep ‘Pelvic Inflammatory Disease en het Tubo-Ovarieel Abces’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

	Firma	Activiteit	Anders
Dr. P.J.M. van Kesteren	geen	geen	geen
Dr. A.H. Adriaanse	Bayer	Nascholing huisartsen/ web tv: masterclass gynaecologie: fluor vaginalis	geen
Mw. dr. P.M.J. Geomini	geen	geen	geen
Mw. dr. J.A.F. Huirne	geen	geen	geen
Mw. drs. C.L. van der Wijden, MPH	geen	geen	geen
Dr. N. Arents	geen	geen	geen
Dr. A.P. van Dam	geen	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenparticipatie bij de ontwikkeling van deze richtlijn was lastig te bewerkstelligen in verband met de moeilijkheid van de materie. Er zijn geen specifieke patiëntenverenigingen voor PID of TOA, hetgeen het realiseren van patiëntenparticipatie sterk beperkt. Om deze redenen is ervoor gekozen om belangenverenigingen te benaderen in de commentaarfase van de richtlijn. Door de Patiëntenvereniging Gynaecologie Nederland (PGN) zijn patiënten geïnterviewd. De opmerkingen uit de interviews zijn tijdens de commentaarfase verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en indicatorontwikkeling

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn in zijn algemeenheid én de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is/wordt verspreid onder de beroepsgroepen: gynaecologen en microbiologen en ziekenhuizen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie en is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVOG.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende anderhalf jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Bij de start van het richtlijnontwikkelingtraject werden met de werkgroepleden de knelpunten geanalyseerd. De knelpunten werden vervolgens vertaald in uitgangsvragen. Aan de hand van de gedefinieerde uitgangsvragen werden vervolgens zoekvragen opgesteld. De zoekacties werden in samenwerking met informatiespecialisten uitgevoerd. Uit een oriënterende search bleek dat de Britse Richtlijn van het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Management of acute pelvic inflammatory disease (Green-top guideline No.32, 2008) op het grootste deel van de opgestelde uitgangsvragen een evidence based antwoord gaf en zodoende zeer bruikbaar was voor het ontwikkelen van de Nederlandse richtlijn. De RCOG-richtlijn vormt dan ook de basis voor deze richtlijn. De zoekstrategie van de Britse richtlijn is opgevraagd, herhaald en geüpdatet door de informatiespecialist.

Relevante literatuur werd op kwaliteit en inhoud beoordeeld door de werkgroepleden. Vervolgens werden er teksten opgesteld door de werkgroep. De vastgestelde teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

Methode richtlijnontwikkeling

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van het National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov/), NICE (http://www.nice.org.uk/), SIGN (http://www.sign.ac.uk/) en van het CBO. Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens is de zoekstrategie van de RCOG opgevraagd, ge- updatet en herhaald tot november 2009. Er waren enkele uitgangsvragen die niet

werden behandeld in de RCOG-richtlijn; hiervoor zijn afzonderlijke searches verricht in de elektronische databases Medline (PubMed) (1949-2010) en Embase (Ovid) (19802010). Er is aanvullend handmatig gezocht naar studies in de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor enkele onderwerpen zijn aanvullende literatuursearches verricht (IUD en PID, behandeling Actinomyces-infectie bij PID en behandeling van een TOA). De zoekstrategieën van de additionele searches staan weergegeven in bijlage 1.

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is voor de hoofdstukken 1, 2, 3 en 5 de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs- niveau	Interventieonderzoek	Diagnostisch accuratesseonderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose
A1	Systematische review/meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben	Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow- up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt- controleonderzoek, cohortonderzoek)	Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt- controleonderzoe k
C		Niet-vergelijkend onderzoek
D		Mening van deskundigen

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Onderbouwing’. Wanneer er nauwelijks goede gecontroleerde onderzoeken werden gevonden voor dit onderwerp, zijn de studies alleen samengevat in de tekst en niet in evidencetabellen. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 (Het is aangetoond dat…)
2	1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B (Het is aannemelijk dat…)
3	1 onderzoek van niveau B of C (Er zijn aanwijzingen dat…)
4	Mening van deskundigen (De werkgroep is van mening dat…)

Voor hoofdstuk 4, IUD en PID, is gekozen om - volgens de recentste ontwikkelingen op het gebied van richtlijnen - de methode toe te passen van Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) voor het graderen van de kwaliteit van bewijs en de sterkte van de aanbevelingen. Bij de beoordeling van de literatuur aangaande dit hoofdstuk heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij, naar inzicht van de werkgroepleden, klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden. De door de werkgroep opgestelde relevante klinische uitkomstmaten waren: 6 uitkomstmaten voor de korte termijn (afname van de pijn onder in de buik, afname van koorts, afname van misselijkheid en braken, opnameduur, verbetering van leukocytose en verbetering van de bezinking) en 2 uitkomstmaten voor de lange termijn (kans op spontane zwangerschap en de kans op een recidief-PID).

De beoordeling van de kwaliteit van deze studies gebeurde zoals weergegeven in tabel 3. Vervolgens werd de kwaliteit van het bewijs op het niveau van de systematische review beoordeeld. Met de kwaliteit van het bewijs wordt bedoeld in hoeverre er vertrouwen is dat de aanbevelingen gebaseerd kunnen worden op de (effectschatting van de) evidence en de GRADE-tabellen. Het wetenschappelijk bewijs werd vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de GRADE-waardering van bewijs.

Bij GRADE wordt de evidence per uitkomstmaat beoordeeld. De beoordeling wordt gedaan door het invullen van een evidenceprofiel (zie bijlage 2.4.1). Alleen voor kritieke en/of belangrijke uitkomstmaten wordt een evidenceprofiel gemaakt. Er zijn in totaal 5 factoren die de kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat kunnen verlagen en 3 factoren die de kwaliteit kunnen verhogen. Per factor kan de kwaliteit met 1 of 2 niveaus omlaag gaan. Als het om een ernstige beperking gaat, dan gaat de kwaliteit met 1 niveau omlaag; als het om een zeer ernstige beperking gaat, dan gaat de kwaliteit met 2 niveaus omlaag.

De verschillende typen onderzoek kunnen worden ingedeeld naar mate van bewijs. In het GRADE-systeem beginnen RCT’s met hoge kwaliteit (4) en observationele studies met lage kwaliteit (2). Niet-vergelijkende, niet-systematische studies (bijv. case series en case reports) zijn altijd van zeer lage kwaliteit. Een overzicht van de GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat is weergegeven in tabel 3.

Tabel 3 GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

Kwaliteit	Studiedesiqn	Kwaliteit verlatten	Kwaliteit verhoqen
Hooq (41	RCT	Studiebeperkingen -1 ernstig -2 zeer ernstig Inconsistentie -1 ernstig -2 zeer ernstig Indirectlteid -1 ernstig -2 zeer ernstig Imprecisie -1 ernstig -2 zeer ernstig Pubticatiebias -1 waarschijnlijk -2 zeer waarschijnlijk Groot effect +1 groot +2 zeer groot Dosis-respons relatie +1 bewijs voor relatie Plausibele confounding +1 zou het effect onderschatten +1 zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond
Matig (3)
Laag (2)	Observationele vergelijkende studie (vb. patiënt controle onderzoek, cohortonderzoek)
Zeer laag (1)	- Niet- systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

RCTs beginnen 'hoog' (4), obseivntionele studies beginnen 'laag' (2)

Bij RCTs: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downg raden: dan van hoog (4) naar laag (2): bij RCTs: in totaal ^ 3 punten downgiaden: dan van hoog (4) naar zee r laag (1)

Bij obseivationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)

Zoekstrategie

De zoekstrategie van de RCOG-greentop guideline ‘Management of Pelvic Inflammatory Disease’ is als basis gebruikt. Er is gezocht in de elektronische databases PubMed en Embase vanaf januari 2007 t/m november 2009, omdat voor de RCOG-richtlijn de literatuurzoekacties in augustus 2007 werden afgesloten. De zoekstrategie voor deze ‘verlengde RCOG-search’ met toepassing van de taallimiet Engels, staat weergeven in de eerste rij van de onderstaande tabel.

Vervolgens werd voor afzonderlijke uitgangsvragen met specifieke zoektermen gezocht naar wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed en Embase. Tevens werd aanvullend handmatig gezocht in de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In afwezigheid van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in de onderstaande tabel.

Verder zijn de volgende (reeds bestaande) richtlijnen gebruikt: 2006 US Centers for Disease Control STD treatment guidelines{Workowski, 2006 1 /id}, 2005 UK National Guidelines on Sexually Transmitted Diseases{Ross, 2005 4 /id}, 2007 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease{Ross, 2007 11 /id} en de in 2005 herziene NHG-standaard. {Dekker J.H., 2005 15 /id}

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Pelvic inflammatory disease

Pelvic inflammatory disease

PID Verdenking Actinomyces infectie

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen