B3 Acute epididymitis (bij volwassenen)

Dit hoofdstuk geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid van een acute ontsteking van de epididymis bij patiënten van 18 jaar en ouder. De inhoud is afgestemd met de inhoud van de NHG-Behandelrichtlijn Acute epididymitis bij volwassenen (Versie 2.0, 2016).

De keuze voor de leeftijdsgrens is gemaakt omdat torsio testis, de belangrijkste differentiaaldiagnostische overweging bij acute epididymitis, vooral voorkomt bij patiënten onder de 18 jaar. (Sub)acuut ontstane eenzijdige pijnklachten in het scrotum bij patiënten onder de 18 jaar zijn dan ook een reden voor laagdrempelig overleg en (spoed)verwijzing naar de uroloog. De richtlijnen hiervoor vallen buiten het bestek van deze richtlijn.

De diagnostiek en het beleid bij niet-infectieuze oorzaken vallen eveneens buiten het bestek van deze richtlijn.

B3.1 Definitie ziektebeeld

Acute epididymitis is een (sub)acuut ontstane ontsteking van de epididymis. De belangrijkste symptomen zijn eenzijdige scrotale pijn en zwelling van de epididymis. Als (zeldzame) complicaties van een epididymitis kunnen een abces, testiculair infarct en chronische induratie van de testis optreden.

B3.2 Oorzaak

Epididymitis ontstaat meestal door seksueel overgedragen pathogenen die opstijgen uit de urethra, of door niet-seksueel overgedragen uropathogenen die zich verspreiden vanuit de urinewegen. Ook niet-infectieuze oorzaken komen voor.

Seksueel overgedragen infecties

De meest voorkomende seksueel overdraagbare verwekker van epididymitis is Chlamydia trachomatis. Een andere verwekker is Neisseria gonorrhoeae. Een virus als oorzaak voor een acute epididymitis bij volwassen mannen is zeldzaam (Pilatz, 2015). Seksueel overgedragen acute epididymitis gaat vaak samen met urethritisklachten.

Niet-seksueel overgedragen infecties

Risicofactoren voor de verspreiding van pathogene bacteriën binnen het urogenitale stelsel zijn een anatomische afwijking aan de urinewegen, recente instrumentatie of chirurgie van de urinewegen, katheterisatie of een prostaatbiopsie. De meest voorkomende verwekker is in dat geval een Escherichia coli (deze wordt gevonden bij ongeveer 56% van alle patiënten bij wie een verwekker wordt vastgesteld) (Pilatz, 2015).

Andere (zeer zeldzame) niet-seksueel overdragen infecties zijn de bof (meest voorkomende oorzaak van een geïsoleerde orchitis, soms in epidemieën, vaker in regio’s met een lagere vaccinatiegraad), tuberculose, brucellose en candida-infectie (Street, 2016).

Een gevoelige/pijnlijke, opgezette epididymis na een vasectomie berust zelden op een epididymitis. Er is meestal sprake van postvasectomiepijn die waarschijnlijk deels berust op stuwing en kan daarom ook vele jaren na een vasectomie optreden.

Scrotale klachten worden vaak gezien in het kader van chronisch bekkenpijnsyndroom. Bij een deel van de patiënten met scrotale klachten kan geen oorzaak worden gevonden.

B3.3 Epidemiologie

Gemiddeld waren er 2,9 nieuwe diagnosen van epididymitis/orchitis per 1000 mannen per jaar in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2020 (NIVEL, 2022).

B3.4 Klachten

De belangrijkste symptomen zijn (unilaterale) scrotale pijn en zwelling. Bijkomende verschijnselen kunnen zijn dysurie, toegenomen mictiefrequentie, koorts en algehele malaise. De huid van het scrotum kan warm en glanzend zijn.

De belangrijkste differentiaaldiagnose van acute epididymitis is torsio testis (zie paragraaf B3.8).

B3.5 Anamnese

De anamnese en het lichamelijk onderzoek kunnen meer of minder uitgebreid zijn. Dit is afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt en de differentiaaldiagnostische overwegingen.

Vraag naar:

• duur en beloop van de klachten: begin van de pijn (per) acuut of niet;
• lokalisatie van de klachten: enkelzijdig of dubbelzijdig;
• algemene ziekteverschijnselen: koorts, koude rillingen, vegetatieve verschijnselen, zoals misselijkheid en braken;
• urethrale afscheiding;
• mictieklachten;
• recente instrumentatie of chirurgie van de urinewegen, katheterisatie, prostaatbiopsie;
• seksueel gedrag (i.h.b. met verhoogde kans op soa’s);
• voorgeschiedenis: afwijkingen urinewegen, urineweginfecties, eerdere episoden met dezelfde klachten;
• vaccinatie tegen de bof (BMR), klachten passend bij de bof (parotitis) bij vermoeden van bof-orchitis.

B3.6 Lichamelijk onderzoek

• Beoordeel de mate van ziek zijn van de patiënt.
• Meet de temperatuur.
• Inspecteer het scrotum, liefst in staande houding: symmetrie scrotum, huid (erytheem).
• Palpeer het scrotum en de testes (ligging, grootte, mate van zwelling, pijn en symmetrie, eventueel fluctuatie), onderscheid de epididymis van de testes en beoordeel pijn, mate van zwelling.
• Onderzoek de liezen (zwelling, roodheid, lymfeklieren).
• Is er afscheiding uit de meatus? Indien aanwezig: is deze purulent of helder? Strijk bij ontbreken van afscheiding de urethra leeg of laat dit doen door de patiënt.

Bij een epididymitis is bij palpatie de epididymis dik, vast en zeer gevoelig. In het begin kan de epididymis vaak nog worden afgegrensd van de testis. Als ook de testis ontstoken is (epididymo-orchitis), is dat niet meer mogelijk.

B3.7 Aanvullende diagnostiek

Het aanvullend onderzoek is gericht op het aantonen/ uitsluiten van een urineweginfectie of soa.

• Verricht bij elke patiënt een nitriettest en een test op aanwezigheid van leukocyten. Een negatieve nitriettest en een negatieve leukotest maken een urineweginfectie als oorzaak onwaarschijnlijker, maar sluiten deze niet volledig uit.
• Verricht bij elke patiënt een banale urinekweek met resistentiebepaling (middenstroomurine) of dipslide (indien positief: opsturen voor resistentiebepaling).
• Verricht bij elke patiënt aanvullend onderzoek naar Chlamydia trachomatis (NAAT op eerstestraals urine) (zie hoofdstuk C1), tenzij een andere diagnose op voorhand meer waarschijnlijk lijkt.
• Geef de patiënt duidelijke instructies als zowel een banale urinekweek als NAAT-onderzoek wordt verricht: voor een banale urinekweek is middenstroomurine benodigd, voor NAAT-onderzoek van eerstestraals urine.
• Verricht bij elke patiënt met een verhoogde kans op gonorroe (contact met patiënt met bewezen gonorroe, klachten van purulente urethrale afscheiding) of afwijkingen bij lichamelijk onderzoek die op gonorroe kunnen wijzen (objectiveerbare purulente afscheiding uit de penis) naast onderzoek naar Chlamydia trachomatis tevens onderzoek naar gonorroe (NAAT op eerstestraals urine) (zie hoofdstuk C2).

Maak bij twijfel over de diagnose een echo van het scrotum (NHG, 2016; CDC, 2021). Bij echografie en doppleronderzoek van het scrotum is het veelal goed mogelijk om te differentiëren tussen torsio testis, epididymitis/orchitis, abces, testis tumor, hydrocele/spermatocele of een minder frequente intrascrotale aandoening. Met dien verstande dat bij een verdenking op torsio testis geen echo van het scrotum dient te worden aangevraagd maar een spoedverwijzing naar de uroloog.

B3.8 Evaluatie

• Stel de diagnose acute epididymitis bij (sub)acuut ontstane, (toenemende) eenzijdige pijn en zwelling van de epididymis, en eventueel gezwollen testis. De positie van de testis is normaal.
• Ga bij twijfel over de oorzaak van de epididymitis met betrekking tot het beleid uit van een infectieuze oorzaak.
• De diagnose infectieuze epididymitis (meest voorkomend) wordt ondersteund door bijkomende klachten en symptomen zoals koorts, koude rillingen, mictieklachten of afscheiding uit de urethra. Ook afwijkingen bij urineonderzoek of soa-diagnostiek kunnen bijdragen aan de diagnose. Bij algemene ziekteverschijnselen wordt een inschatting gemaakt van de ernst van de situatie op grond van mate van ziek-zijn van de patiënt. Ernstig ziek zijn is reden voor verwijzing (zie paragraaf B3.13).
• Maak bij een infectieuze epididymitis op grond van de tot dan toe beschikbare gegevens onderscheid tussen een:
  • epididymitis op basis van een urineweginfectie (waarschijnlijker bij positieve nitriettest, positieve leukotest, obstructieve mictieklachten en recente instrumentatie van de urinewegen);
  • epididymitis op basis van een soa (waarschijnlijker bij mannen met een verhoogde kans op soa’s en mannen met urethrale afscheiding);
  • bof-(epididymo­)orchitis: waarschijnlijk bij testiculaire zwelling 4 tot 7 dagen na een periode met koorts en parotitis en bij bekende gevallen van bof in de omgeving;
  • epididymitis op basis van een andere infectie (tuberculose, brucellose, candidiasis).

Differentiaaldiagnostisch moet bij acute scrotale pijn en zwelling vooral gedacht worden aan torsio testis. Bij een torsio testis heeft de patiënt meestal last van een acute, heftige pijn, die vaak gepaard gaat met vegetatieve verschijnselen. Soms zijn er soortgelijke episoden in de voorgeschiedenis. Bij onderzoek zijn er geen aanwijzingen voor ontsteking, wel kan er een opgetrokken testis zijn. Het onderscheid ten opzichte van epididymitis kan moeilijk zijn, helemaal bij een langer bestaande torsio testis waarbij ook oedeem en roodheid van het scrotum kunnen optreden. Bij torsio testis treedt binnen enkele uren onherstelbare schade van de testis op. Om die reden is bij vermoeden van een torsio testis een spoedverwijzing naar de uroloog geïndiceerd. In het ziekenhuis vindt aanvullende diagnostiek plaats, zo nodig gevolgd door een operatie, die zo snel mogelijk, maar in elk geval binnen 6 uur na het ontstaan van de klachten dient te worden uitgevoerd (NVU, 2015).

Verder komen differentiaaldiagnostisch in aanmerking: een testistumor (vaste zwelling in de testis, pijn staat meestal niet op de voorgrond), hernia inguinalis, varicocele, spermatocele, hydrocele, testistrauma, gerefereerde pijn (uretersteen) en familiaire mediterrane koorts (FMF).

B3.9 Voorlichting

Algemene adviezen:

• Geef informatie over de aandoening en het te verwachten beloop (de klachten nemen af binnen drie dagen; volledig herstel na 2-4 weken).
• Mogelijk helpt ondersteunen of hoog leggen van het scrotum (suspensoir of als alternatief een strakke, ondersteunende onderbroek) of lokaal koelen met koude kompressen (of ijsblokjes in een washandje) om de klachten te verlichten.

Bij een (mogelijke) soa:

• Geef informatie over de aandoening, overdraagbaarheid, mogelijke complicaties, behandeling, controlebeleid en testadvies voor partners. Besteed ook aandacht aan seks met condoom (voorheen veilig vrijen).
• Besteed, eventueel op een later tijdstip, aandacht aan partnernotificatie; geef zo nodig schriftelijk materiaal mee of schakel de GGD in. Zie hoofdstuk D3.

Bij (epididymo-)orchitis als gevolg van de bof:

• De behandeling is conservatief.

B3.10 Behandeling

Bij een epididymitis is behandeling met een antibioticum geïndiceerd. Aangezien het bij seksueel actieve mannen vaak niet duidelijk is of er sprake is van een soa gaat de voorkeur uit naar empirische behandeling met chinolonen omdat deze zowel werkzaam zijn tegen E. coli als Chlamydia trachomatis (EAU, 2022; Pilatz, 2015).

Schrijf voor:

• levofloxacine 500 mg p.o., 1 dd gedurende 14 dagen; of:
• ofloxacine 400 mg p.o., 2 dd gedurende 14 dagen.

Geef daarnaast bij een grote kans op simultane gonokokkeninfectie (purulente afscheiding uit de penis, contact met patiënt met bewezen gonorroe) tevens een behandeling voor gonorroe (zie hoofdstuk C2.9).

Overweeg bij een contra-indicatie voor chinolonen (epilepsie of een verhoogde neiging tot het ontwikkelen van epileptische aanvallen, peesaandoeningen gerelateerd aan het gebruik van chinolonen in de voorgeschiedenis, overgevoeligheid voor chinolonen):

• bij een epididymitis waarschijnlijk op basis van een urineweginfectie: cotrimoxazol 960 mg tablet, 2 dd gedurende 14 dagen;
• bij een epididymitis waarschijnlijk op basis van een soa: doxycycline 100 mg tablet, 2 dd gedurende 14 dagen.

Geef ook hier in beide gevallen tevens een behandeling voor gonorroe als er een grote kans is op een simultane gonokokkeninfectie.

Schrijf zo nodig pijnstillende medicatie voor, zoals paracetamol of een NSAID.

Behandel bij een aangetoonde soa de sekspartner(s) meteen mee. Onthouding dient plaats te vinden tot de behandeling door patiënt en partner(s) is afgemaakt en de klachten zijn verdwenen.

B3.11 Contactonderzoek en partnernotificatie

Zie hoofdstuk D3 voor partnernotificatie en partnerbehandeling. In paragraaf D3.7 zijn tevens per soa (Tabel 10) en per syndroom (Tabel 11) de volgende zaken samengevat: wie en periode van inlichten, overdraagbaarheid na behandeling, advies seksuele onthouding en management sekspartner(s).

B3.12 Follow-up

• Adviseer de patiënt bij toenemend ziek zijn (forse toename pijn, hoge koorts, misselijkheid of braken) direct contact op te nemen.
• Laat de patiënt contact opnemen indien binnen 72 uur geen verbetering optreedt. Pas beleid aan indien nodig.
• Spreek een controle af na ongeveer één week voor het bespreken van de uitslagen. Pas de behandeling zo nodig aan op geleide van de uitslag van de urinekweek en eventuele soa-testen. Zet bij negatieve testuitslagen de behandeling voort, tenzij deze geen verbetering gaf. Heroverweeg in dat geval diagnose en behandeling.
• Test bij een vastgestelde chlamydia-infectie en/of gonorroe ook op andere soa’s op basis van seksueel gedrag/doelgroep (zie Tabel 2 in hoofdstuk A2). Laat de sekspartner(s) ook testen en zo nodig behandelen (zie hoofdstuk D3).
• Spreek verdere (telefonische) controles af, afhankelijk van de ernst van de ontsteking en klachten van de patiënt. Onderzoek de patiënt in ieder geval als de klachten na vier weken nog niet zijn verdwenen. Klachten van gevoeligheid en zwelling kunnen na afronden van de antibioticakuur nog enkele weken aanhouden, maar het herstel moet verder doorzetten. Heroverweeg bij onvoldoende verbetering de diagnose en behandeling. Overweeg een echo van het scrotum te laten maken of direct te verwijzen naar de uroloog; de keuze is mede afhankelijk van de klachten en wensen van de patiënt en de lokale mogelijkheden en expertise.

B3.13 Consultatie en verwijzing

Een verwijzing naar de uroloog is geïndiceerd (CDC, 2021; NVU, 2015; Street, 2010):

• bij twijfel over de diagnose epididymitis/torsio testis: overleg met of verwijs naar uroloog (spoed);
• bij epididymitis met ernstige systemische verschijnselen (spoed);
• bij verdenking testis tumor (semi-spoed);
• bij verdenking abces (semi-spoed);
• als de klachten niet binnen 72 uur na adequate behandeling verbeteren;
• bij een recidief, verdenking op onderliggende pathologie en persisterende pijn of zwelling na adequate behandeling.