Afkapwaarde TSH-receptor antistof bepaling
Uitgangsvraag
Wat is de afkapwaarde van maternale TSH receptor antistofbepaling (TRAb-bepaling) voor een verhoogde kans op foetale/neonatale hypo- en hyperthyreoïdie?
Aanbeveling
Aanbeveling-1
Rapporteer in de statusvoering en bij doorverwijzing zowel de concentratie van de TRAb als de ULN.
Aanbeveling-2
Beschouw een TRAb ≥3 ULN als klinisch relevant.
Beschouw een TRAb <3 ULN als niet klinisch relevant; zet geen vervolgonderzoek in.
Aanbeveling-3
Bepaal niet opnieuw de antistoffen in de zwangerschap, indien
- Er geen TRAb werden vastgesteld in het 1e trimester
- TRAb <3 maal de ULN werd gemeten rond de 20 weken van de actuele zwangerschap.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
In dit literatuuronderzoek werd onderzocht wat de invloed is van de afkapwaarde van maternale TRAb voor de kans op foetale/neonatale hypo- en hyperthyreoïdie. Er werden echter geen vergelijkende studies gevonden die deze vraag beantwoorden.
Indicaties voor het uitvoeren van een TRAb bepaling bij een zwangere vrouw zijn te vinden in module TSH receptor antistof bepaling begin zwangerschap. Het natuurlijk beloop van antilichamen is dat deze afnemen tijdens de zwangerschap. Hoge titers serum-TRAb tussen 22 en 26 weken zwangerschap zijn risicofactoren voor foetale of neonatale hyperthyreoïdie (Luton, 2005; McKenzie & Zakarija, 1992; Mitsuda, 1992; Peleg, 2002).
De prevalentie van foetale en neonatale hyperthyreoïdie ligt rond de 5% van alle zwangeren met actieve of eerder behandelde ziekte van Graves en is afhankelijk van de hoogte van de maternale TRAb concentratie (Levy-Shraga, 2014; Yoshihara, 2019). Foetale en neonatale hyperthyreoïdie geeft een toegenomen risico op foetale en neonatale morbiditeit en mortaliteit.
Een bepaling van TRAb in serum van de zwangere wordt gebruikt bij het opsporen van hoog risico zwangerschappen. Het is niet mogelijk een absolute afkapwaarde van de TRAb te formuleren waarboven de zwangere en foetus moeten worden opgevolgd. Dit komt omdat er standaardisatie verschillen bestaan tussen de verschillende TRAb assays (Jansen, 2023). Een alternatief voor de absolute afkapwaarde kan de relatieve afkapwaarde ten opzichte van de ULN zijn. Van Dijk (2018) heeft een systematic review uitgevoerd om deze relatieve afkapwaarde vast te stellen. In Tabel 1 staan de cohortstudies gevonden in deze systematic review. Zij beschrijven in hun review ook case reports en case series met TRAb concentraties waarbij er sprake was van hyperthyreoïdie.
Table 1. Samenvatting van cohortstudies meegenomen in Van Dijk (2018)
|
Studie |
Populatie |
Thyreotoxicose |
Maternale TRAb |
Bepaling van foetale/neonatale thyreotoxicose |
|
Abeillon-du Payrat (2017) |
42 moeders, 47 neonaten |
N=9 |
14 IU/L (T2); 96,5 IU/L (T2); 17 IU/L (T2); 102 IU/L (T2); 30,8 IU/L (T2); 11 IU/L (T2); 26,9 IU/L (T2); 258 IU/L (T3); 5,6 IU/L (T3) |
TSH, fT4 |
|
Clavel (1990) |
35 moeders, 35 neonaten |
N=7 |
7x >40 U/L (T3) |
fT3 |
|
Elston (2014) |
29 moeders, 26 neonaten |
N=1 |
32 U/L (during pregnancy) |
Neonatale schildklierfunctietesten (niet verder gespecificeerd) |
|
Gietka-Czernel (2001) |
42 moeders, 42 neonaten |
N=4 (FH) N=3 (NH) |
FH: 9,2->40 IU/ml; NH (T3): 35,5 IU/ml, 40 IU/ml, >40 IU/ml |
Foetale US Bij de geboorte: TSH, fT4, fT3 |
|
Kamijo (2007) |
47 moeders, 47 neonaten |
N=2 |
40,68 IU/L (T3); 89,79 IU/L (T3) |
Klinische en biomechanische (niet verder gespecificeerd) |
|
Uenaka (2013) |
35 moeders, 31 neonaten |
N=5 |
(T3) 9,2 IU/L; 80,1 IU/L; 512 IU/L; 71,1 IU/L; 46,8 IU/L |
TSH, fT4 |
Afkortingen: T1, T2, T3: Trimester 1, 2 en 3; FH: Foetale Hyperthyreoïdie; NH: neonatale Hyperthyreoïdie; US: Ultrasound
Bron: Van Dijk (2018)
Van Dijk (2018) trekt de conclusie dat de laagste maternale TRAb die leidde tot neonatale thyreotoxicoses 3,7 maal de ULN was. Nadeel aan de studie van Van Dijk is dat de assays die gebruikt zijn in de literatuur waar zij naar verwijzen allemaal oudere radioimmunoassays zijn die tegenwoordig nauwelijks tot niet meer gebruikt worden. Ook is in dit review alleen gekeken naar het risico op foetale en neonatale hyperthyreoïdie en niet naar andere parameters.
Na het review van Van Dijk zijn er nieuwe artikelen verschenen met een vergelijkbare vraagstelling, welke gebruik maken van nieuwere methodes en meer parameters beoordelen. Deze hebben we samengevat in Tabel 2.
Tabel 2. Overzicht van studies naar afkwapwaarden gepubliceerd na review van Van Dijk (2018)
|
Studie |
Populatie |
Uitkomsten |
Maternale TRAb |
Assay and assays specific cut-off |
|
Priyanka 2023 |
51 vrouwen met GD en positieve TRAb en hun neonaten |
13 neonatale schildklier dysfunctie (7 thyreotoxicose, 4 primaire hypothyreoïdie, 2 centrale hypothyreodie) |
3e trimester >7,99 IU/L (4,6 keer ULN): 100% sensitiviteit |
3e gen Roche assay (Cobas) (assay specifieke cut-off 1,75 IU/L) |
|
Sakornyutthadej 2023 |
262 kinderen geboren uit moeders met GD in de voorgeschiedenis |
12 neonatale GD, 5 neonatale hypothyreoïdie |
GD (TRAb: 14,6, 18.4 and 367 IU/L; Hypothyreoïdie (TRAb: ); 12,8 IU/L (=7,3 keer ULN) |
Assay wordt niet beschreven. Lokale cut-off waarde: 1,75 IU/L |
|
Cui 2019 |
14 Zwangere vrouwen met GD in de voorgeschiedenis, verhoogde TRAb én cordocentesis vanwege abnormale echobevindingen (7 zwangeren met actieve GD en ATD en 7 zwangeren met iatrogene hypothyreoïdie en levothyroxine) |
4 cases met neonatale thyreotoxicose in de groep moeders met levothyroxine gebruik en 2 cases in de ATD groep |
In de levotyroxine groep 2,6 tot 30 keer normaal (2,6 keer ULN). In de ATD groep 2,5 tot 70 maal normaal (2,5 keer ULN). |
Semi Quantitative bioassay (ARUP). Lokale cut-off 1,3 keer normaal |
|
Banigé 2017 |
417 vrouwen met GD en positieve TRAb tijdens zwangerschap |
46 foetale schildklier hypertrofie; 25 neonatale dysthyroidism |
Optimale cut-off voor foetale schildklier hypertrofie is 2,5 IU/L (100% sensitiviteit); Optimale cut-off voor neonatale dysthyroidism is 5,8 IU/L (100% sensitiviteit) |
2nd gen TRAK assay van Brahms (detection limit 1 IU/L) |
|
Gietka-Czernel, 2014 |
42 zwangeren met GD (let op, niet allemaal positieve TRAb tijdens zwangerschap) |
9 foetale schildklierdysfunctie en 3 neonatale schildklierdysfunctie |
Foetale hyperthyreoïdie (N=4): 9,4-40 IU/L (Minimaal 5 keer ULN); Foetale hypothyreoïdie (N=5): 0,2 tot 20,9 IU/L: ook bij negatieve TRAb mogelijk
|
Elecsys (Roche); lokale cut-off (of referentie interval: 1,8 IU/L) |
|
Peleg 2002 |
29 zwangeren met GD en positieve TRAb en hun kinderen |
Van de 35 levend geborenen hadden er 6 neonatale thyreotoxicose |
Minimaal 5 index units gaf sensitiviteit van 100% |
Eigengemaakte bioassay uit 1983 (cut-off 1,3 index units) |
|
Nachum 2003 |
18 zwangeren met GD en hun 26 foetussen |
2 foetussen met hyperthyreoïdie en 3 foetussen met hypothyreoidie |
|
Deels bioassay (cut-off >160%) en deels immunoassay (cut-off >10 IU/L) |
GD: Graves’ Disease; TRAb: TSH receptor antibodies; ULN: upper limit of normal; ATD: antithyroid drugs
Samenvattend: in aanvulling op wat Van Dijk (2018) vond (3,7 maal de ULN), is er één studie verschenen met een moderne 3e generatie assay (Priyanka, 2023) welk een relatieve afkapwaarde van 4,6 maal de ULN laat zien. Indien de ULN 1,8 U/L is en de zwangere heeft een TRAb concentratie van 12 U/l, dan is dit omgerekend 12/1,8=6,67 maal de ULN. De American Thyroid Association beveelt een afkapwaarde aan voor maternale TRAb die >3 maal de ULN is, en de Endocrine Society beveelt een TRAb afkapwaarde aan die twee tot drie maal de ULN is, op basis van de huidige literatuur (Alexander, 2017; De Groot, 2012). Dit komt overeen met de resultaten van de review van Van Dijk in 2018. Van Dijk beveelt intensieve monitoring van de foetus aan wanneer maternale TRAb concentraties >3,7 maal de ULN zijn, gebaseerd op 20 artikelen die in de analyse zijn opgenomen. In totaal werden 53 gevallen van foetale en/of neonatale thyreotoxicose beschreven. Het bewijsniveau voor deze drempel is matig tot laag. Dit is een voorzichtige inschatting en meer onderzoek moet duidelijk maken of deze afkapwaarde wellicht hoger gelegd kan worden.
Organisatie van zorg
Bij actieve ziekte van Graves bestaat een tweedelijns indicatie. De werkgroep adviseert, gelet op de zeldzaamheid van ziekte van de Graves met hoge antistoffen, te verwijzen naar een centrum voor prenatale diagnostiek indien het een zwangerschap betreft die gecompliceerd wordt door TRAb concentraties van ≥3 ULN in het tweede of derde trimester. Zodoende wordt de benodigde echografische expertise gecentraliseerd aangeboden. Derdelijnsverwijzing dient ingezet te worden indien er aanwijzingen worden gevonden voor foetale hyperthyreoidie (zie module Additionele foetale echografie voor een beschrijving van de echografische aanwijzingen) en behandeling van eventuele foetaal geïndiceerde thyreostatica wordt overwogen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De keuze voor een afkapwaarde voor de TRAb zal niet primair bij de patiënt liggen maar bij de zorgverlener. Enkel wanneer de patiënte zeer sterke voorkeur heeft om bij hoge TRAb waarden zorg buiten de richtlijn te ontvangen en niet te acteren op afkapwaarden dan zal hier een individueel plan gemaakt moeten worden en in samenspraak met de beoogd behandelaar moeten worden gekeken hoe te acteren. Dit zijn slechts uitzonderingen.
Kosten (middelenbeslag)
De keuze voor een afkapwaarde voor de TRAb zal beperkt invloed hebben op kosten. Des te hoger de afkapwaarde ligt, des te minder zwangeren intensief gemonitord zullen worden, dus dat zal de kosten omlaag brengen. Er zijn geen gegevens voorhanden over het aantal vrouwen dat gemonitord wordt en hoeveel hun TRAb boven de bovengrens van de ULN ligt. Er kan dus niet aangegeven worden wat het middelenbeslag is.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Door de afkapwaarde voor de TRAb te relateren aan de ULN, vindt er een kwalitatieve verbetering plaats van de keuze om een zwangere intensief te monitoren. Dit zorgt voor meer gelijkheid voor vrouwen behandeld in verschillende ziekenhuizen, immers, nu zijn de afkapwaardes vergelijkbaar voor elk ziekenhuis/elk laboratorium. Ieder laboratorium heeft methode specifieke cut-off waarde (ULN) voor de TRAb bepaling en een relatieve TRAb ten opzichte van de ULN is eenvoudig te berekenen. Belangrijk voor optimale zorg is een laagdrempelig contact tussen de gynaecoloog/kinderarts/verloskundige waar de zwangere onder behandelig is en de laboratoriumspecialist welke verantwoordelijk is voor de TRAb bepaling. Dit is voor ieder ziekenhuis en laboratorium haalbaar.
Rationale van aanbeveling-1: weging van argumenten voor en tegen de interventie
Absolute cut-off waarde van de TRAb zijn niet te formuleren aangezien er standaardisatie verschillen bestaan tussen de verschillende TRAb assays. Besluitvorming is daarom op basis van de ULN. Het is dus belangrijk dat deze ULN ook gerapporteerd wordt.
Rationale van aanbeveling-2: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Indien TRAb ≥3 ULN is vanaf het tweede trimester dan is er een verhoogde kans op foetale/neonatale hyperthyroïdie, wat het noodzakelijk maakt om de foetus te vervolgen via echografisch onderzoek (zie hiervoor module Additionele foetale echografie) en neonatale screening van de schildklierfunctie via afname van navelstrengbloed postpartum (zie hiervoor module Schildklierwaarden bepalingen uit de navelstreng postpartum)
Rationale van aanbeveling-3: weging van de argumenten voor en tegen de interventie
Indien de concentratie maternaal TRAb in het derde trimester lager dan 3 keer ULN is, dan is de kans op neonatale hyperthyreoïdie nagenoeg nul, en kan verdere diagnostiek tijdens de zwangerschap en postpartum in navelstrengbloed achterwege worden gelaten. De betrokkenheid van een kinderarts is dan niet nodig.
Onderbouwing
Achtergrond
TSH receptor antibody (TRAb) testing is recommended in pregnant women with active Graves' disease or a history of Graves' disease. If TRAb is higher than 5 U/L from the second trimester onwards, there is a presumed increased risk of fetal/neonatal hyperthyroidism, requiring close fetal monitoring (Peleg, 2002). However, the evidence for the current limit of 5 U/L is limited (level D). In fact, the use of an absolute concentration for monitoring is impossible because of standardisation differences between TRAb assays. The use of the method-specific upper limit of normal (ULN), defined as the method specific cut-off value has been suggested as a better alternative, but the question whether all pregnant women should be monitored above the ULN or whether a higher cut-off (x times the ULN) needs to be established remains unanswered.
Samenvatting literatuur
Description of studies
A systematic literature search was conducted but did not yield any hits that met the
selection criteria.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the influence of the concentration of maternal TRAb on the likelihood of fetal/neonatal hypo- and hyperthyroidism?
| P (patients) | Pregnant women with Graves’ disease with TRAb above the ULN |
| I (intervention) | Monitoring of the fetus/neonate in case of TRAb at least two times the upper limit of normal (>2 ULN) |
| C (control) | Monitoring of the fetus/neonate in case of TRAb above the upper limit of normal (> ULN) |
| O (outcome measure) | fetal/neonatal hypothyroidism, fetal/neonatal hyperthyroidism, intrauterine fetal death (IUFD), tachycardia, goiter, intrauterine growth restriction (IUGR), craniosynostoses, developmental disorders |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered fetal and neonatal hypo- and hyperthyroidism and intrauterine fetal death as a critical outcome measure for decision making; and tachycardia, goiter, intrauterine growth restriction, craniosynostosis and developmental disorders as an important outcome measure for decision making.
The working group defined a 10% relative difference for intrauterine fetal death (RR < 0.9 or > 1. 1) as a minimal clinically (patient) important difference. For the other outcomes, a 25% difference for dichotomous outcomes (RR < 0.8 or > 1.25) and 0.5 SD for continuous outcomes was taken as minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until October 25th, 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 154 hits. Studies were selected based on the following criteria
- Study protocols included original randomized controlled trials (RCTs), comparative studies or systematic reviews in which a minimum of 2 databases were searched and in which a detailed search strategy, in- and exclusion criteria, exclusion table, evidence table and risk of bias assessment are included.
- Studies that examined pregnant women with Graves’ Disease
- Comparing monitoring of the fetus/neonate in case of TRAb >2 times ULN versus TRAb >ULN.
- Assessing one or more of the predefined outcomes
Sixty-eight studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, sixty-eight studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included.
Results
No studies were included in the analysis of the literature, since none of the studies resulting from the literature search matched the PICO. Hence, no studies were included in the literature analysis and no evidence tables or risk of bias tables were constructed.
Referenties
- 1 - Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, De Groot LJ, Glinoer D, Mandel SJ, Stagnaro-Green A. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Aug;92(8 Suppl):S1-47. Erratum in: J Clin Endocrinol Metab. 2021 Jun
- 2 - Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, Grobman WA, Laurberg P, Lazarus JH, Mandel SJ, Peeters RP, Sullivan S. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389. doi: 10.1089/thy.2016.0457. Erratum in: Thyroid. 2017 Sep;27(9):1212.
- 3 - Bucci I, Giuliani C, Napolitano G. Thyroid-Stimulating Hormone Receptor Antibodies in Pregnancy: Clinical Relevance. Front Endocrinol (Lausanne). 2017 Jun 30;8:137.
- 4 - De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, Amino N, Barbour L, Cobin RH, Eastman CJ, Lazarus JH, Luton D, Mandel SJ, Mestman J, Rovet J, Sullivan S. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2543-65. Erratum in: J Clin Endocrinol Metab. 2021 May 13;106(6):e2461.
- 5 - Jansen HI, Gohy HG, Boelen A, Bisschop PH, Hillebrand JJ, Heijboer AC. Stability of TSH receptor antibody concentrations and comparability of its immunoassays. Clin Chim Acta. 2023 Aug 1;548:117505. doi: 10.1016/j.cca.2023.117505.
- 6 - Laurberg P, Nygaard B, Glinoer D, Grussendorf M, Orgiazzi J. Guidelines for TSH-receptor antibody measurements in pregnancy: results of an evidence-based symposium organized by the European Thyroid Association. Eur J Endocrinol. 1998 Dec;139(6):584-6.
- 7 - Levy-Shraga Y, Tamir-Hostovsky L, Boyko V, Lerner-Geva L, Pinhas-Hamiel O. Follow-up of newborns of mothers with Graves' disease. Thyroid. 2014 Jun;24(6):1032-9. doi: 10.1089/thy.2013.0489. Epub 2014 Mar 17. PMID: 24472020.
- 8 - Peleg D, Cada S, Peleg A, Ben-Ami M. The relationship between maternal serum thyroid-stimulating immunoglobulin and fetal and neonatal thyrotoxicosis. Obstet Gynecol 2002; 99: 1040-43.
- 9 - Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J, Negro R, Nixon A, Pearce EN, Soldin OP, Sullivan S, Wiersinga W; American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid. 2011 Oct;21(10):1081-125.
- 10 - Yoshihara A, Iwaku K, Noh JY, Watanabe N, Kunii Y, Ohye H, Suzuki M, Matsumoto M, Suzuki N, Tadokoro R, Sekiyama C, Hiruma M, Sugino K, Ito K. Incidence of Neonatal Hyperthyroidism Among Newborns of Graves' Disease Patients Treated with Radioiodine Therapy. Thyroid. 2019 Jan;29(1):128-134. doi: 10.1089/thy.2018.0165. Epub 2018 Dec 18. PMID: 30426886.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
Reference | Reason for exclusion |
Abdullah AA, Ramli N, Yaacob NM, Hussain S. Neonatal Outcomes of Pregnancies Complicated by Maternal Hyperthyroidism. J ASEAN Fed Endocr Soc. 2022;37(2):15-22. | Wrong study aim |
Abeillon-du Payrat J, Chikh K, Bossard N, Bretones P, Gaucherand P, Claris O, Charrié A, Raverot V, Orgiazzi J, Borson-Chazot F, Bournaud C. Predictive value of maternal second-generation thyroid-binding inhibitory immunoglobulin assay for neonatal autoimmune hyperthyroidism. Eur J Endocrinol. 2014 Oct;171(4):451-60. | No comparative study. |
Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, Grobman WA, Laurberg P, Lazarus JH, Mandel SJ, Peeters RP, Sullivan S. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389. Erratum in: Thyroid. 2017 Sep;27(9):1212. | Wrong design: guideline |
Amino N, Izumi Y, Hidaka Y, Takeoka K, Nakata Y, Tatsumi KI, Nagata A, Takano T. No increase of blocking type anti-thyrotropin receptor antibodies during pregnancy in patients with Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Dec;88(12):5871-4. | Wrong outcome |
Andersen SL, Knøsgaard L. Management of thyrotoxicosis during pregnancy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2020 Jul;34(4):101414. | Management artikel/narrative review |
Banigé M, Estellat C, Biran V, Desfrere L, Champion V, Benachi A, Ville Y, Dommergues M, Jarreau PH, Mokhtari M, Boithias C, Brioude F, Mandelbrot L, Ceccaldi PF, Mitanchez D, Polak M, Luton D. Study of the Factors Leading to Fetal and Neonatal Dysthyroidism in Children of Patients With Graves Disease. J Endocr Soc. 2017 Jun;1(6):751-761. | No comparison in monitoring between TSH receptor antibodies concentrations. |
Banigé M, Polak M, Luton D; Research Group for Perinatal Dysthyroidism (RGPD) Study Group. Prediction of Neonatal Hyperthyroidism. J Pediatr. 2018 Jun;197:249-254.e1. | Wrong design: no comparative study |
Benlarbi H, Simon D, Rosenblatt J, Dumaine C, de Roux N, Chevenne D, Storey C, Poidvin A, Martinerie L, Carel JC, Léger J. Prevalence and course of thyroid dysfunction in neonates at high risk of Graves' disease or with non-autoimmune hyperthyroidism. Eur J Endocrinol. 2021 Mar;184(3):427-436. | Observational study |
Besançon A, Beltrand J, Le Gac I, Luton D, Polak M. Management of neonates born to women with Graves' disease: a cohort study. Eur J Endocrinol. 2014 Jun;170(6):855-62. | No comparison in monitoring between TSH receptor antibodies concentrations. |
Bjørgaas MR, Farstad H, Christiansen SC, Blaas HG. Impact of thyrotropin receptor antibody levels on fetal development in two successive pregnancies in a woman with Graves' disease. Horm Res Paediatr. 2013;79(1):39-43. | Case report |
Borrás-Pérez MV, Moreno-Pérez D, Zuasnabar-Cotro A, López-Siguero JP. Neonatal hyperthyroidism in infants of mothers previously thyroidectomized due to Graves' disease. J Pediatr Endocrinol Metab. 2001 Sep-Oct;14(8):1169-72. | Case report |
Bulmus N, Ustuner I, Seda Guvendag Guven E, Kir Sahin F, Senturk S, Baydur Sahin S. Thyroid diseases in pregnancy: The importance of anamnesis. Pak J Med Sci. 2013 Sep;29(5):1187-92. | wrong outcome |
Choudhary S, Langade R, Kshirsagar V. Normal values and variation of thyroid stimulating hormone (Tsh) in cord blood of babies bornover a period of 1 year. International Journal of Research in Pharmaceutical Sciences. 2020; 11(3):3177-3182 | Wrong design: no comparative study |
Cohen O, Pinhas-Hamiel O, Sivan E, Dolitski M, Lipitz S, Achiron R. Serial in utero ultrasonographic measurements of the fetal thyroid: a new complementary tool in the management of maternal hyperthyroidism in pregnancy. Prenat Diagn. 2003 Sep;23(9):740-2. | no comparative study |
Cui Y, Rijhsinghani A. Role of Maternal Thyroid-Stimulating Immunoglobulin in Graves' Disease for Predicting Perinatal Thyroid Dysfunction. AJP Rep. 2019 Oct;9(4):e341-e345. | No comparative study |
Del Campo Cano I, Alarza Cano R, Encinas Padilla B, Lacámara Ornaechea N, Royuela Vicente A, Marín Gabriel MÁ. A prospective study among neonates born to mothers with active or past Graves disease. Gynecol Endocrinol. 2022 Jun;38(6):495-498. | no comparative study |
Delay F, Dochez V, Biquard F, Cheve MT, Gillard P, Arthuis CJ, Winer N. Management of fetal goiters: 6-year retrospective observational study in three prenatal diagnosis and treatment centers of the Pays De Loire Perinatal Network. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020 Aug;33(15):2561-2569. | wrong study design, no comparative study |
Didier-Mathon H, Bouchghoul H, Senat MV, Young J, Luton D. Prenatal management of fetal goiter alternating between hypothyroidism and hyperthyroidism in a mother with Graves' disease. Clin Case Rep. 2021 Mar 4;9(4):2281-2284. | Case report |
Ducarme G, Polak M, Vuillard É, Guibourdenche J, Luton D. Pregnancy follow up of Basedow disease, a major role for fetal thyroid echographic scanning. Revue du Praticien - Gynecologie et Obstetrique. 2006; 0(108):33-37 | Language |
Elston MS, Tu'akoi K, Meyer-Rochow GY, Tamatea JA, Conaglen JV. Pregnancy after definitive treatment for Graves' disease--does treatment choice influence outcome? Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2014 Aug;54(4):317-21. | Wrong comparison |
Fu J, Jiang Y, Liang L, Zhu H. Risk factors of primary thyroid dysfunction in early infants born to mothers with autoimmune thyroid disease. Acta Paediatr. 2005 Aug;94(8):1043-8. | No comparison of monitoring |
Führer D, Mann K, Feldkamp J, Krude H, Spitzweg C, Kratzsch J, Schott M. Schilddrüsenfunktionsstörungen in der Schwangerschaft [Thyroid dysfunction in pregnancy]. Dtsch Med Wochenschr. 2014 Oct;139(42):2148-52. German. | Language |
Gietka-Czernel M, Dębska M, Kretowicz P, Jastrzębska H, Zgliczyński W. Increased size and vascularisation, plus decreased echogenicity, of foetal thyroid in two-dimensional ultrasonography caused by maternal Graves' disease. Endokrynol Pol. 2014;65(1):64-8. | Case report |
Gietka-Czernel M, Dębska M, Kretowicz P, Zgliczyński W, Ołtarzewski M. Hyperthyroidism during pregnancy--the role of measuring maternal TSH receptor antibodies and foetal ultrasound monitoring. Endokrynol Pol. 2014;65(4):259-68. | No comparison in monitoring between TSH receptor antibodies concentrations. |
Goecke C, Grob F. Hijos de madres con enfermedad de Basedow Graves [Newborn of mothers with Graves' disease]. Rev Chil Pediatr. 2018 Dec;89(6):753-760. Spanish. | Language |
Hamada N, Momotani N, Ishikawa N, Yoshimura Noh J, Okamoto Y, Konishi T, Ito K, Ito K. Persistent high TRAb values during pregnancy predict increased risk of neonatal hyperthyroidism following radioiodine therapy for refractory hyperthyroidism. Endocr J. 2011;58(1):55-8. | No comparison in monitoring between TSH receptor antibodies concentrations. |
Harn-A-Morn P, Dejkhamron P, Tongsong T, Luewan S. Pregnancy Outcomes among Women with Graves' Hyperthyroidism: A Retrospective Cohort Study. J Clin Med. 2021 Sep 29;10(19):4495. | No evaluation of TSHrec antibodies |
Hawken C, Sarreau M, Bernardin M, Delcourt AC, Muller A, Lefort G, Pernollet P, Marechaud R. Management of Graves' disease during pregnancy in the Poitou-Charentes Region. Ann Endocrinol (Paris). 2016 Oct;77(5):570-577. | Wrong comparison |
Hesarghatta Shyamasunder A, Abraham P. Measuring TSH receptor antibody to influence treatment choices in Graves' disease. Clin Endocrinol (Oxf). 2017 May;86(5):652-657. | Narrative review |
Hou X, Guan H, Sun S, Shi Y, Li C, Liu A, Li Y, Gao X, Hou Y, Yang Y, Li Y, Shan Z, Teng W. Outcomes of Early-Pregnancy Antithyroid Drug Withdrawal in Graves' Disease: A Preliminary Prospective Follow-Up Study. Thyroid. 2022 Aug;32(8):983-989. | No comparison of monitoring |
Iwaki H, Ohba K, Okada E, Murakoshi T, Kashiwabara Y, Hayashi C, Matsushita A, Sasaki S, Suda T, Oki Y, Gemma R. Dose-Dependent Influence of Antithyroid Drugs on the Difference in Free Thyroxine Levels between Mothers with Graves' Hyperthyroidism and Their Neonates. Eur Thyroid J. 2021 Jul;10(5):372-381. | Wrong design: comparison of outcomes between different ATD dosages |
Kamath C, Adlan MA, Premawardhana LD. The role of thyrotrophin receptor antibody assays in graves' disease. J Thyroid Res. 2012;2012:525936. | Narrative review |
Kamijo K. TSH-receptor antibodies determined by the first, second and third generation assays and thyroid-stimulating antibody in pregnant patients with Graves' disease. Endocr J. 2007 Aug;54(4):619-24. | No comparison in monitoring between TSH receptor antibodies concentrations. |
Kaplowitz PB, Vaidyanathan P. Update on pediatric hyperthyroidism. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2020 Feb;27(1):70-76. | Narrative review |
Kiefer FW, Klebermass-Schrehof K, Steiner M, Worda C, Kasprian G, Diana T, Kahaly GJ, Gessl A. Fetal/Neonatal Thyrotoxicosis in a Newborn From a Hypothyroid Woman With Hashimoto Thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab. 2017 Jan 1;102(1):6-9. | Case report |
King JR, Lachica R, Lee RH, Montoro M, Mestman J. Diagnosis and Management of Hyperthyroidism in Pregnancy: A Review. Obstet Gynecol Surv. 2016 Nov;71(11):675-685. | Narrative review |
Lazarus JH. Hyperthyroidism during pregnancy: etiology, diagnosis and management. Womens Health (Lond). 2005 Jul;1(1):97-104. | Narrative review |
Lazarus JH. Thyroid function in pregnancy. Br Med Bull. 2011;97:137-48. | Narrative review |
Levy-Shraga Y, Tamir-Hostovsky L, Boyko V, Lerner-Geva L, Pinhas-Hamiel O. Follow-up of newborns of mothers with Graves' disease. Thyroid. 2014 Jun;24(6):1032-9. doi: 10.1089/thy.2013.0489. Epub 2014 Mar 17. | All neonates are monitored |
Luton D, Le Gac I, Vuillard E, Castanet M, Guibourdenche J, Noel M, Toubert ME, Léger J, Boissinot C, Schlageter MH, Garel C, Tébeka B, Oury JF, Czernichow P, Polak M. Management of Graves' disease during pregnancy: the key role of fetal thyroid gland monitoring. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Nov;90(11):6093-8. | No comparison of monitoring |
Luz IR, Martins JR, Jerónimo M, Caetano JS, Cardoso R, Dinis I, Mirante A. Neonates Born to Mothers with Graves' Disease: 15 Year Experience of a Pediatric Endocrinology Department. Acta Med Port. 2020 Jul 1;33(7-8):483-490. | Wrong design: no comparative study |
Maximiano C, Silva MR, Carvalho F, Almeida J, Gomes MM, Martins S, Marques O, Estrada A, Pereira A, Antunes A. Follow-up of infants born to mothers with Graves' disease. Endocrinol Diabetes Nutr (Engl Ed). 2021 Aug-Sep;68(7):472-480. | Observational study |
McNab T, Ginsberg J. Use of anti-thyroid drugs in euthyroid pregnant women with previous Graves' disease. Clin Invest Med. 2005 Jun;28(3):127-31. | Wrong study aim |
Mikołajczak A, Bokiniec R. Timing of Graves' Hyperthyroidism Management in Pregnant Women: Impact on the Infant Thyroid Volume. Nutrients. 2022 May 9;14(9):1972. | Wrong outcome |
Nachum Z, Rakover Y, Weiner E, Shalev E. Graves' disease in pregnancy: prospective evaluation of a selective invasive treatment protocol. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jul;189(1):159-65. | No comparison in monitoring between TSH receptor antibodies concentrations. |
Nor Azlin MI, Bakin YD, Mustafa N, Wahab NA, Johari MJ, Kamarudin NA, Jamil MA. Thyroid autoantibodies and associated complications during pregnancy. J Obstet Gynaecol. 2010;30(7):675-8. | no comparative study |
Peleg D, Cada S, Peleg A, Ben-Ami M. The relationship between maternal serum thyroid-stimulating immunoglobulin and fetal and neonatal thyrotoxicosis. Obstet Gynecol. 2002 Jun;99(6):1040-3. | No comparative study. |
Perez DB, Jani P, Maheshwari R, Shah D. Thyroid function in infants born to women with hypothyroidism: An observational study at an Australian tertiary perinatal centre. Clin Endocrinol (Oxf). 2023 Apr;98(4):543-547. | Wrong population: no Graves |
Petca A, Dimcea DA, Dumitrașcu MC, Șandru F, Mehedințu C, Petca RC. Management of Hyperthyroidism during Pregnancy: A Systematic Literature Review. J Clin Med. 2023 Feb 24;12(5):1811. doi: 10.3390/jcm12051811. | wrong outcome, aim was to review the specific considerations, findings, and new approaches used in the management of hyperthyroidism |
Polak M, Le Gac I, Vuillard E, Guibourdenche J, Leger J, Toubert ME, Madec AM, Oury JF, Czernichow P, Luton D. Fetal and neonatal thyroid function in relation to maternal Graves' disease. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004 Jun;18(2):289-302. | Narrative review |
Priyanka R, Sridhar S, Sumathi B, Jeyaraj AR, Natarajan V, Subbiah E, Raghavan KS, Sangumani J. Third-Generation Thyrotropin Receptor Antibody (TRAb) assay for predicting neonatal thyroid dysfunction in pregnant women with Graves' disease. Endocrine. 2023 Oct 20. | All neonates are monitored |
Pyrżak B, Rumińska M, Witkowska-Sędek E, Kucharska A. Follow-Up of Thyroid Function in Children With Neonatal Hyperthyroidism. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 May 4;13:877119. doi: 10.3389/fendo.2022.877119. | No comparative study |
Roos M, Sjöberg O, Axelsson O, Karlsson FA. Graves' sjukdom vid graviditet ger risk för barnet. TSH-receptorantikroppar hos kvinnan kan ge fetal och neonatal tyreotoxikos [Graves disease in pregnancy a risk for the child. Maternal TSH receptor antibodies can cause fetal and neonatal thyrotoxicosis]. Lakartidningen. 2008 Jan 16-22;105(3):120-4. Swedish. | Language (Swedish) |
Sakornyutthadej N, Mahachoklertwattana P, Poomthavorn P. Thyroid function and long-term outcomes of children born to mothers with Graves' disease: A 20-year review. J Paediatr Child Health. 2023 Mar;59(3):526-532. doi: 10.1111/jpc.16343. Epub 2023 Feb 1. | Wrong comparison |
Schott M, Minich WB, Willenberg HS, Papewalis C, Seissler J, Feldkamp J, Bergmann A, Scherbaum WA, Morgenthaler NG. Relevance of TSH receptor stimulating and blocking autoantibody measurement for the prediction of relapse in Graves' disease. Horm Metab Res. 2005 Dec;37(12):741-4. | Wrong population, no comparison of monitoring |
Shimizu T, Yoshimura H, Ito K, Ito K, Suzuki S. Prediction of treatment recessary at the time of delivery in Graves' disease pregnancies based on the TSH receptor antibody titer and oral antithyroid drug dose in the first trimester. Journal of the Showa Medical Association. 2005:65(2):184-191. | Language |
Smith C, Thomsett M, Choong C, Rodda C, McIntyre HD, Cotterill AM. Congenital thyrotoxicosis in premature infants. Clin Endocrinol (Oxf). 2001 Mar;54(3):371-6. | no comparative study |
Uldall Torp NM, Bruun NH, Christensen PA, Handberg A, Andersen S, Andersen SL. Thyrotropin Receptor Antibodies in Early Pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2022 Aug 18;107(9):e3705-e3713. | Wrong comparison, wrong outcome |
van Dijk MM, Smits IH, Fliers E, Bisschop PH. Maternal Thyrotropin Receptor Antibody Concentration and the Risk of Fetal and Neonatal Thyrotoxicosis: A Systematic Review. Thyroid. 2018 Feb;28(2):257-264. | No comparison in monitoring between TSH receptor antibodies concentrations. |
van Hulsteijn LT, Prins JR, Scheffer-Rath MEA, van Trotsenburg ASP, Links TP, Dullaart RPF. Fetal Thyrotoxicosis due to Maternal TSH Receptor Stimulating Antibodies Causes Infant Central Hypothyroidism. Horm Res Paediatr. 2023 May 7:1. | Case report |
Wang J, Gong XH, Peng T, Wu JN. Association of Thyroid Function During Pregnancy With the Risk of Pre-eclampsia and Gestational Diabetes Mellitus. Endocr Pract. 2021 Aug;27(8):819-825. | Wrong design |
Xu Y, Li C, Wang W, Yu X, Liu A, Shi Y, Xie X, Li J, Li Y, Shan Z, Teng W, Li Y. Gestational and Postpartum Complications in Patients with First Trimester Thyrotoxicosis: A Prospective Multicenter Cohort Study from Northeast China. Thyroid. 2023 Jun;33(6):762-770. | Wrong comparison: women with GD vs women without GD |
Yang CJ, Wang L, Mo XQ, Li YB, Xiao HP, Cao XP. Perinatal complications and higher risks of offspring thyroid dysfunction in early childhood of Graves' disease mothers with euthyroidism. J Pediatr Endocrinol Metab. 2013;26(11-12):1035-40. | No comparison in monitoring |
Yoshihara A, Iwaku K, Noh JY, Watanabe N, Kunii Y, Ohye H, Suzuki M, Matsumoto M, Suzuki N, Tadokoro R, Sekiyama C, Hiruma M, Sugino K, Ito K. Incidence of Neonatal Hyperthyroidism Among Newborns of Graves' Disease Patients Treated with Radioiodine Therapy. Thyroid. 2019 Jan;29(1):128-134. | No comparative study |
Yoshihara A, Noh JY, Inoue K, Watanabe N, Fukushita M, Matsumoto M, Suzuki N, Suzuki A, Kinoshita A, Yoshimura R, Aida A, Imai H, Hiruma S, Sugino K, Ito K. Incidence of and Risk Factors for Neonatal Hypothyroidism Among Women with Graves' Disease Treated with Antithyroid Drugs Until Delivery. Thyroid. 2023 Mar;33(3):373-379. | No comparative study |
Zhang S, Yang M, Li T, Yang M, Wang W, Chen Y, Ding Y, Liu J, Xu X, Zhang J, Wang Z, Liu J. High level of thyroid peroxidase antibodies as a detrimental risk of pregnancy outcomes in euthyroid women undergoing ART: A meta-analysis. Mol Reprod Dev. 2023 Apr;90(4):218-226. | No evaluation of TSHrec antibodies: this meta‐analysis addresses to what extent the presence of TPO‐Ab influences the pregnancy outcome for euthyroid patients undergoing ART |
Zhu H, Zhao ZY, Jiang YJ, Liang L, Wang JY, Mao HQ, Zou CC, Chen LQ, Qu YP. [Multifactorial analysis of effects of mothers' autoimmune thyroid disease on their infants' intellectual development]. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2005 May;43(5):340-4. | Language (Chinese) |
Zuppa AA, Perrone S, Sindico P, Alighieri G, Antichi E, Carducci C, Romagnoli C. Esiti feto-neonatali nei figli di madri con positivita' degli anticorpi anti-recettore del tsh in gravidanza [Fetal and neonatal outcomes in infants of mothers with TSH receptor antibody positivity in pregnancy]. Pediatr Med Chir. 2009 Mar-Apr;31(2):72-7. | Language (Italian) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 04-04-2025
Laatst geautoriseerd : 04-04-2025
Geplande herbeoordeling : 04-04-2030
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen met een schildklieraandoening voor, tijdens en na de zwangerschap.
Werkgroep
- Prof. Dr. R.C. (Rebecca) Painter, gynaecoloog, NVOG (voorzittter)
- Dr. J.W. (Ellen) Nijkamp, gynaecoloog, NVOG
- Dr. O.W.H. (Olivier) van der Heijden, gynaecoloog, NVOG
- Dr. I.M. (Inge) Evers, gynaecoloog, NVOG
- Dr. N. (Nienke) Kok, gynaecoloog, NVOG
- Drs. A.M. (Marjoleine) van Hengel-Jacobs, kinderarts-neonatoloog, NVK
- Dr. T. (Tim) Korevaar, obstetrisch internist, endocrinoloog, NIV
- Prof. Dr. A.C. (Annemieke) Heijboer, klinisch-chemicus-endocrinoloog, NVKC
- Mw. J. (Jet) Bulk, verloskundige, KNOV
- Dr. A.A. (Anneke) Bouman, voorzitter kenniscommissie, SON
Met ondersteuning van
- Drs. D.A.M. (Danique) Middelhuis, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. J. (Jana) Tuijtelaars, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medsich Specialisten
- Dr. H.H. (Hanneke) van der Lee, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medsich Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Painter (voorzitter) |
Hoogleraar verloskunde en hoofd subafdelings verloskunde Erasmus MC |
Alle nevenfuncties zijn onbetaald: Wetenschappelijk adviseur Stichting ZEHG Lid ROAZ werkgroep "Wensen en Grenzen' Regio Rijnmond Lid (namens NVOG) in Cluster Diabetes RL commissie Lid Gezondheidsraadcommissie 'Vitamine K beleid neonaten' Trustee Bikkja Trust |
Leading the Change, TANGO DM (projectleider)
ZonMw: GGG SugarDip, Inclusieversneller TANGO DM, Meer kennis minder dieren (Metformine Dierstudies), Regionetwerk Noord West Nederland, Aanvraag implementatie Basiskader VSVs (geen projectleider), overige ZonMw wél projectleider. ZEGG: Implementatie TANGO DM "Moet alles dat kan, en kan alles dat moet?", projectleider. A'dam UMC: Scholarship promovenda Lois vd Minnen (projectleider)
|
Geen restricties |
|
Nijkamp |
Gynaecoloog WKZ Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Van der Heijden |
Gynaecoloog perinatoloog Werkgever: Radboudumc Nijmegen |
Diverse MDR werkgroepen NTOG deelredacteur Perinatologie |
Geen |
Geen restricties |
|
Evers |
Gynaecoloog-perinatoloog Meander MC Amersfoort |
Opleider Werkgroep Otterlo NVOG Bestuurslid werkgroep WPMZ NVOG Lid SIG Diabetes en Zwangerschap NVOG |
Geen |
Geen restricties |
|
Kok |
Gynaecoloog te Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Korevaar |
Obstetrisch internist, endocrinoloog |
Mede voorzitter ATA richtlijn Thyroid and Pregnancy (onbetaald) |
Lectureship fee (max 1500 euro) van Goodlife Healthcare, Berlin Chemie, Merck, IBSA, Quidell
Gepubliceerde werk kan gebruikt worden om bepaalden aanbevelingen te ondersteunen of verwerpen, er is geen relevante mogelijkheid tot vermarketing, geen boegbeeldfunctie. |
Geen restricties; er worden in de richtlijn geen adviezen gegeven voor het gebruik van specifieke medicijnen of assays |
|
Van Hengel-Jacobs |
Kinderarts-neonatoloog Franciscus Gasthuis & Vlietland |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Bulk |
Waarnemend 1e lijns verloskundige/verloskundig echoscopist, zelfstandig (mn Verloskundingenpraktijk Midden Groningen). Betaald. |
Masterstudent Evidence Based Practice in Healthcare (UvA) |
Geen |
Geen restricties |
|
Bouman |
Vrijwilliger; Schildklier Organisatie Nederland (SON) |
Geen |
Als vrijwilliger bij SON behartigt ze belangen van schildklierpatiënten |
Geen restricties |
|
Heijboer |
klinisch chemicus-endocrinoloog, hoofd endocrinologisch laboratorium, plaatsvervangend afdelingshoofd Laboratoriumgeneeskunde Amsterdam UMC |
Lid van Bone committee van de IFCC (International Federation of Clinical Chemistry), onbetaald Voorzitter van de commissie endocrinologie (Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie), onbetaald Lid van cluster wetenschap en innovatie (Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie), onbetaald Lid van research board Amsterdam Gastrointestinal Endocrinology Metabolism research institute (Amsterdam UMC), onbetaald Lid van onderwijscommissie (Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie), onbetaald Lid van advisory panel DEQAS (http://www.deqas.org/), onbetaald |
Geen |
Geen restricties |
|
De Vries-Metzlar |
Verloskundige in eigen praktijk (eerste lijn) |
Echografie (basis) |
Geen |
Geen restricties |
|
Visser |
Supervisor Tim Korevaar uit NVE (NIV)
Internist-endocrinoloog, hoofd sector endocrinologie, Erasmus MC, Rotterdam |
Niet relevant |
Voorzitter medische advies raad SON (patientenorganisatie schildklierpatienten) |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van de Patiëntenfederatie en Schildklier Organisatie Nederland (SON) voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie en afvaardiging namens SON in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie per module ook “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie en Schildklier Organisatie Nederland (SON) en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Afkapwaarde TSH-receptor antistof bepaling
|
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor vrouwen met een schildklieraandoening voor, tijdens en na de zwangerschap. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) via een schriftelijke knelpuntenanalyse.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.