TSH receptor antistof bepaling begin zwangerschap
Uitgangsvraag
Bij welke zwangere vrouwen met schildklierproblemen (in de voorgeschiedenis) dienen TSH-receptor antistoffen (TRAb) in het begin van de zwangerschap bepaald te worden om foetale en neonatale morbiditeit en mortaliteit tijdig te verminderen?
Aanbeveling
Bepaal alleen TRAb-waarden aan het begin van de zwangerschap bij vrouwen met een voorgeschiedenis en/of actieve ziekte van Graves.
Bepaal geen TRAb-waarden aan het begin van de zwangerschap bij een vrouw met een primaire hypothyreoïdie.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De werkgroep heeft deze literatuurstudie verricht om te achterhalen bij welke groep zwangere vrouwen het bepalen van de TRAb geïndiceerd is. Onze literatuurstudie leverde echter geen bruikbare artikelen op om deze vraag te kunnen beantwoorden.
De werkgroep heeft wel 3 artikelen geïdentificeerd die niet aan de uitgangsvraag voldoen maar wel relevante informatie bevatten voor de richting van de aanbeveling(en); (Momotani, 1987; Zimmerman, 1999; Brown, 1996).
Kort samengevat beschrijft Momotani (1987) de relatie tussen en het beloop van schildklierfunctie, TRAb en geboorteuitkomsten van 70 zwangeren met de ziekte van Graves in de voorgeschiedenis, die in de zwangerschap met thyreostatica (PTU) werd behandeld. Het merendeel (n=43) werden tot aan de partus behandeld. Bij degenen die tot aan de partus PTU kregen, was bij 91% TRAb aanwezig, bij diegenen die in de zwangerschap stopten met PTU was dat 43%. In beide behandelsituaties was bij 37% van de foetus TRAb in de navelstrengbloed aantoonbaar. Ook bij diegenen met PTU waren gestaakt ten tijde van de partus werd een risico op een foetus met hyperthyreoidie gevonden (niet gekwantificeerd), en was dit gecorreleerd aan de aanwezigheid en de hoogte van maternale TRAb.
Het artikel van Zimmerman (1999) is een review artikel over de klinische facetten van maternale ziekte van Graves. Het artikel gaat ook in op presentatie, complicaties en behandeling van neonatale hyperthyroidie.
In het stuk van Brown (1996) wordt de populatie-based prevalentie van passagere neonatale hypothyroidie en de prevalentie van maternale TRAb beschreven. De totale populatiegrootte was > 1,6 miljoen, waarvan 788 neonaten verdacht van neonatale hypothyroidie op basis van de hielprik screening. Onder hen werden 9 gevallen TRAb aangetroffen.
Deze 3 artikelen geven niet direct een antwoord op de uitgangsvraag, maar zijn bruikbaar om richting te geven aan een uniformer beleid inzake bij welke vrouwen met schildklierproblemen (in de voorgeschiedenis) TRAbs in het begin van de zwangerschap bepaald dienen te worden.
TRAbs kunnen bij bepaalde schildklierziekten, met name auto-immuun hyperthyreoïdie (ziekte van Graves), in het maternale bloed aanwezig zijn. Van belang is dat deze antistoffen de placenta kunnen passeren en de functie van de foetale schildklier kunnen beïnvloeden.
De TRAbs kunnen onderverdeeld worden in stimulerende antistoffen en blokkerende antistoffen.
De meeste patiënten met de ziekte van Graves (auto-immuun hyperthyreoïdie) hebben stimulerende TRAbs. Blokkerende TRAbs komen voornamelijk voor bij de ziekte van Hashimoto (auto-immuun hypothyreoïdie). Echter, in tegenstelling tot de ziekte van Graves is de prevalentie laag en ook de titer van deze veelal blokkerende TRAb bij deze patiënten veel lager, waaruit volgt dat de kans op klinisch relevante foetale of neonatale effecten bij maternaal Hashimoto verwaarsloosbaar is.
Beide soorten TRAbs kunnen de placenta passeren en aangrijpen op de TSH receptor van de foetus.
Indien de titer van de stimulerende TRAbs hoog genoeg is kan er een foetale en/of neonatale hyperthyreoïdie ontstaan. Ook het ontstaan van een foetale en/of neonatale hypothyreoïdie als gevolg van blokkerende TRAbs is mogelijk, echter dit is veel zeldzamer.
Stimulerende TRAbs kunnen bij de vrouw in het bloed aanwezig blijven, ook wanneer de hyperthyreoïdie door middel van radioactief jodium voorafgaand aan de zwangerschap behandeld is of door middel van een operatie definitief behandeld is.
Het pro-actief uitvragen aan de zwangere of er sprake is geweest van de ziekte van Graves in de voorgeschiedenis is dan ook van groot belang.
Bij een actieve ziekte van Graves tijdens de zwangerschap is er een relatie tussen de activiteit van de maternale ziekte en de hoogte van de stimulerende TRAbs. Wanneer de ziekte van Graves tijdens de zwangerschap goed onder controle is middels medicatie is de kans op een hoge TRAb titer lager dan wanneer de ziekte van Graves niet goed onder controle is (Momotani, 1987). De werkgroep beveelt bij iedere zwangere met de ziekte van Graves minimaal eenmalig een consult in de tweede lijn, bij zowel de internist als gynaecoloog, aan, waarbij in de tweede lijn TRAb dient te worden bepaald. Dit advies geldt ook als de ziekte inactief is (zie ook flowchart organisatie van zorg).
Foetale en neonatale hyperthyreoidie
De prevalentie van foetale en neonatale hyperthyreoïdie ligt rond de 5% van alle zwangeren met actieve of eerder behandelde de ziekte van Graves, en is afhankelijk van de hoogte van de maternale TRAb concentratie (Levy-Shraga, 2014; Yoshihara 2019). Foetale en neonatale hyperthyreoïdie geeft een toegenomen risico op foetale en neonatale morbiditeit en mortaliteit.
Foetale en neonatale hypothyreoidie
De prevalentie van foetale en neonatale hypothyreoidie als gevolg van blokkerende TRAbs ligt veel lager (0,0006%) zoals uit de studie van Brown (1996) blijkt.
Deze studie werd verricht om na te gaan wat de incidentie was van een (reversibele) congenitale hypothyreoidie bij de neonaat als gevolg van maternale TRAb. In deze studie van 1.614.166 neonaten werden er 788 geïdentificeerd met een verdenking op een congenitale hypothyreoidie. Van deze neonaten werd er bij 9 sterke TSH receptor blokkerende activiteit gemeten in het bloed, dit maakt de incidentie 1 op 180.000 oftewel ongeveer 2% van alle neonaten met een congenitale hypothyreoidie .
Alle moeders van deze neonaten hadden een onderliggende auto-immuunziekte van de schildklier, en daarnaast opvallend hoge titers van TRAb. In deze studie bleek de neonatale hypothyreoïdie van voorbijgaande aard te zijn zonder lange termijn gevolgen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De patiënt kan belang hechten aan diagnostiek, TRAb, die ernstige ongewenste uitkomsten bij de foetus of neonaat kan verminderen of voorkomen. Het wel of niet aanwezig zijn van deze TRAb vroeg in de zwangerschap is bepalend voor het verdere beloop van de zwangerschap.
Tevens kan de patiënt waarde hechten aan het voorkomen van bloedafnames die niet zinvol zijn. Door duidelijk aan te geven bij welke groep zwangeren het juist wel of juist niet zinvol is om deze TRAb vroeg in de zwangerschap te bepalen, wordt voldaan aan deze waarde.
Kosten (middelenbeslag)
De kostprijs van een TRAb bepaling varieert. Door duidelijk aan te geven bij welke groep zwangeren het juist wel en bij welke groep zwangeren met een (voorgeschiedenis van een schildklierziekte) het juist niet zinvol is om deze TRAb te bepalen in het begin van de zwangerschap, zal er in de praktijk juist bij minder zwangeren TRAb worden bepaald. Dit leidt dus tot kostenbesparing in het algemeen, hetgeen een wenselijk gevolg is.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er is geen kwantitatief of kwalitatief onderzoek gevonden dat gekeken heeft naar de aanvaardbaarheid of haalbaarheid van het bepalen van de TRAb in het begin van de zwangerschap. Veelal is de praktijk dat er bij alle zwangeren met een (voorgeschiedenis van een) schildklierziekte in het begin an de zwangerschap TRAb bepaald worden. Implementatie kan dus worden gehinderd door onduidelijkheid over het onderscheid tussen de schildklierdiagnoses bij de verloskundig hulpverleners. Het pro-actief uitvragen aan de zwangere of er sprake is (geweest) van de ziekte van Graves is dan ook van groot belang. Door in de aanbevelingen duidelijk aan te geven bij welke groep van deze zwangeren juist wel en bij welke groep juist niet deze TRAb bepaald dienen te worden wordt de implementatie verbeterd.
Ook het kostenbesparende effect van deze aanbevelingen dragen bij aan een betere implementatie.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Om de foetussen en neonaten met TRAb gerelateerde ziekte tijdig te kunnen identificeren is het dus relevant om de moeders met TRAb tijdig te identificeren. Op basis van de extreem lage prevalentie van TRAb gerelateerde ziekte onder neonaten van ongeselecteerde zwangerschappen, lijkt screening van alle moeders op TRAb niet doelmatig, maar is het enkel in bepaalde risicogroepen relevant.
Daarvoor is het goed om te weten wat de prevalentie van TRAb is onder die zwangeren met een auto-immuun schildklierziekte.
Screening van de aanwezigheid van (stimulerende) TRAbs is alleen bij die vrouwen met de ziekte van Graves (in de voorgeschiedenis) geïndiceerd gezien de prevalentie en klinische relevantie van deze antistoffen.
Voor de hoogte van de TRAb titer tijdens de zwangerschap en het verdere beleid met betrekking tot het vervolgen van de foetus zie module Afkapwaarde TSH-receptor antistof bepaling.
Voor de timing van de TRAb bepaling gedurende de zwangerschap en het verdere beleid zowel maternaal als foetaal/neonataal zie module Herhalen van TSH receptor antistof bepaling tijdens de zwangerschap bij vrouwen met ziekte van Graves.
Onderbouwing
Achtergrond
In the Netherlands, there is currently a lot of variation in practice in which pregnant women with (a history of) a thyroid problem are tested for TSH receptor antibodies (TRAb). We want to define a clear policy for which pregnant women should have TRAb determined early in pregnancy to reduce fetal and neonatal morbidity and mortality.
Samenvatting literatuur
Description of studies
A systematic literature search was conducted but did not yield any hits that met the selection criteria. No studies compared TRAb determination at the beginning of pregnancy with no TRAb determination at the beginning of pregnancy in patients with (a history of) thyroid disorders and presence of prognostic factors (i.e. Graves’ disease).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
| P: | Pregnant women with (a history of) thyroid disorders |
| I: | Determining TRAb at the beginning of pregnancy |
| C: | Not determining TRAb at the beginning of pregnancy |
| O: | Fetal or neonatal hyper- or hypothyroidism, intrauterine fetal death, fetal growth restriction, fetal tachycardy, congestive heart failure, developing fetal goiter, preterm delivery, NICU admission, risk of preeclampsia or HELLP. |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered the following fetal and neonatal outcomes as critical outcome measures for decision making: fetal/neonatal hyperthyroidism or hypothyroidism and intrauterine fetal death.
The following fetal, neonatal and maternal outcomes were considered as important outcome measures for decision making: fetal growth restriction, fetal tachycardy, congestive heart failure, developing fetal goiter, preterm delivery, NICU admission, risk of preeclampsia or HELLP.
The working group defined a 10% relative difference for intrauterine fetal death (RR < 0.9 or > 1.1) as a minimal clinically (patient) important difference. For the other outcomes, a 25% difference for dichotomous outcomes (RR < 0.8 or > 1.25) and 0.5 SD for continuous outcomes was taken as minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 23-03-2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 298 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- The study population had to meet the criteria as defined in the PICO
- The intervention had to meet the criteria as defined in the PICO
- Research type: systematic review, randomized-controlled trial, or other comparative research on determining TRAb in pregnant women
- Articles written in English or Dutch
Forty studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all forty studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included.
Results
None of the studies resulting from the literature search matched the PICO, as these were non comparative. Hence, no studies were included in the literature analysis and no evidence tables or risk of bias tables were constructed.
Referenties
- 1 - Abeillon-du Payrat J, Chikh K, Bossard N, Bretones P, Gaucherand P, Claris O, Charrié A, Raverot V, Orgiazzi J, Borson-Chazot F, Bournaud C. Predictive value of maternal second-generation thyroid-binding inhibitory immunoglobulin assay for neonatal autoimmune hyperthyroidism. Eur J Endocrinol. 2014 Oct;171(4):451-60.
- 2 - Besançon A, Beltrand J, Le Gac I, Luton D, Polak M. Management of neonates born to women with Graves' disease: a cohort study. Eur J Endocrinol. 2014 Jun;170(6):855-62.
- 3 - Bown et al; Incidence of transient congenital hypothyroidism due to maternal thyrotropin receptor-blocking antibodies in over one million babies. J Cin Endocrinolo Metab 1996
- 4 - Cui Y, Rijhsinghani A. Role of Maternal Thyroid-Stimulating Immunoglobulin in Graves' Disease for Predicting Perinatal Thyroid Dysfunction. AJP Rep. 2019 Oct;9(4):e341-e345.
- 5 - Hamada N, Ito K, Mimura T, Ishikawa N, Momotani N, Noh J, Hosoda Y, Morii H. Retrospective reevaluation of the significance of thyroid microsomal antibody in the treatment of Graves' disease. Acta Endocrinol (Copenh). 1987 Mar;114(3):328-35.
- 6 - Kempers MJ, van Tijn DA, van Trotsenburg AS, de Vijlder JJ, Wiedijk BM, Vulsma T. Central congenital hypothyroidism due to gestational hyperthyroidism: detection where prevention failed. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Dec;88(12):5851-7.
- 7 - Levy-Shraga Y, Tamir-Hostovsky L, Boyko V, Lerner-Geva L, Pinhas-Hamiel O. Follow-up of newborns of mothers with Graves' disease. Thyroid. 2014 Jun;24(6):1032-9. doi: 10.1089/thy.2013.0489. Epub 2014 Mar 17. PMID: 24472020.
- 8 - Maximiano C, Silva MR, Carvalho F, Almeida J, Gomes MM, Martins S, Marques O, Estrada A, Pereira A, Antunes A. Follow-up of infants born to mothers with Graves' disease. Endocrinol Diabetes Nutr (Engl Ed). 2021 Aug-Sep;68(7):472-480. doi: 10.1016/j.endien.2021.11.005. PMID: 34863412.
- 9 - Momotani N, Noh J, Oyanagi H, Ishikawa N, Ito K. Antithyroid drug therapy for Graves' disease during pregnancy. Optimal regimen for fetal thyroid status. N Engl J Med. 1986 Jul 3;315(1):24-8.
- 10 - Peleg D, Cada S, Peleg A, Ben-Ami M. The relationship between maternal serum thyroid-stimulating immunoglobulin and fetal and neonatal thyrotoxicosis. Obstet Gynecol. 2002 Jun;99(6):1040-3.
- 11 - Yoshihara A, Iwaku K, Noh JY, Watanabe N, Kunii Y, Ohye H, Suzuki M, Matsumoto M, Suzuki N, Tadokoro R, Sekiyama C, Hiruma M, Sugino K, Ito K. Incidence of Neonatal Hyperthyroidism Among Newborns of Graves' Disease Patients Treated with Radioiodine Therapy. Thyroid. 2019 Jan;29(1):128-134. doi: 10.1089/thy.2018.0165. Epub 2018 Dec 18. PMID: 30426886.
- 12 - Zimmerman D. Fetal and neonatal hyperthyroidism. Thyroid. 1999 Jul;9(7):727-33.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Abeillon-du Payrat J, Chikh K, Bossard N, Bretones P, Gaucherand P, Claris O, Charrié A, Raverot V, Orgiazzi J, Borson-Chazot F, Bournaud C. Predictive value of maternal second-generation thyroid-binding inhibitory immunoglobulin assay for neonatal autoimmune hyperthyroidism. Eur J Endocrinol. 2014 Oct;171(4):451-60. doi: 10.1530/EJE-14-0254. PMID: 25214232 |
No comparison |
|
Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, Grobman WA, Laurberg P, Lazarus JH, Mandel SJ, Peeters RP, Sullivan S. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389. doi: 10.1089/thy.2016.0457. Erratum in: Thyroid. 2017 Sep;27(9):1212. |
Wrong study design |
|
Ashkar C, Sztal-Mazer S, Topliss DJ. How to manage Graves' disease in women of childbearing potential. Clin Endocrinol (Oxf). 2023 May;98(5):643-648. doi: 10.1111/cen.14705. Epub 2022 Mar 8. |
No comparison |
|
Azizi F, Amouzegar A. Management of hyperthyroidism during pregnancy and lactation. Eur J Endocrinol. 2011 Jun;164(6):871-6. |
No comparison, wrong outcome |
|
Besançon A, Beltrand J, Le Gac I, Luton D, Polak M. Management of neonates born to women with Graves' disease: a cohort study. Eur J Endocrinol. 2014 Jun;170(6):855-62. doi: 10.1530/EJE-13-0994. Epub 2014 Mar 26. |
No comparison |
|
Borrás-Pérez MV, Moreno-Pérez D, Zuasnabar-Cotro A, López-Siguero JP. Neonatal hyperthyroidism in infants of mothers previously thyroidectomized due to Graves' disease. J Pediatr Endocrinol Metab. 2001 Sep-Oct;14(8):1169-72. doi: 10.1515/jpem-2001-0817. |
Wrong study design |
|
Bulmus N, Ustuner I, Seda Guvendag Guven E, Kir Sahin F, Senturk S, Baydur Sahin S. Thyroid diseases in pregnancy: The importance of anamnesis. Pak J Med Sci. 2013 Sep;29(5):1187-92. |
No comparison, wrong outcome |
|
Cui Y, Rijhsinghani A. Role of Maternal Thyroid-Stimulating Immunoglobulin in Graves' Disease for Predicting Perinatal Thyroid Dysfunction. AJP Rep. 2019 Oct;9(4):e341-e345. doi: 10.1055/s-0039-1694035. Epub 2019 Nov 11. |
No comparison |
|
Delay F, Dochez V, Biquard F, Cheve MT, Gillard P, Arthuis CJ, Winer N. Management of fetal goiters: 6-year retrospective observational study in three prenatal diagnosis and treatment centers of the Pays De Loire Perinatal Network. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020 Aug;33(15):2561-2569. |
No comparison |
|
Delitala AP, Capobianco G, Cherchi PL, Dessole S, Delitala G. Thyroid function and thyroid disorders during pregnancy: a review and care pathway. Arch Gynecol Obstet. 2019 Feb;299(2):327-338. |
Wrong study design |
|
Elston MS, Tu'akoi K, Meyer-Rochow GY, Tamatea JA, Conaglen JV. Pregnancy after definitive treatment for Graves' disease--does treatment choice influence outcome? Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2014 Aug;54(4):317-21. doi: 10.1111/ajo.12196. Epub 2014 Feb 27. |
No comparison |
|
Fu J, Jiang Y, Liang L, Zhu H. Risk factors of primary thyroid dysfunction in early infants born to mothers with autoimmune thyroid disease. Acta Paediatr. 2005 Aug;94(8):1043-8. |
Wrong comparison |
|
Goecke C, Grob F. Hijos de madres con enfermedad de Basedow Graves [Newborn of mothers with Graves' disease]. Rev Chil Pediatr. 2018 Dec;89(6):753-760. Spanish. |
Wrong language, Spanish |
|
Hawken C, Sarreau M, Bernardin M, Delcourt AC, Muller A, Lefort G, Pernollet P, Marechaud R. Management of Graves' disease during pregnancy in the Poitou-Charentes Region. Ann Endocrinol (Paris). 2016 Oct;77(5):570-577. |
No comparison |
|
Hesarghatta Shyamasunder A, Abraham P. Measuring TSH receptor antibody to influence treatment choices in Graves' disease. Clin Endocrinol (Oxf). 2017 May;86(5):652-657. |
Wrong study design |
|
Ishikawa T, Uchiyama H, Iwashima S, Baba T, Ohishi A, Iijima S, Itoh H. Hemodynamic changes in neonates born to mothers with Graves' disease. Endocrine. 2021 Apr;72(1):171-178. |
No comparison |
|
Kamath C, Adlan MA, Premawardhana LD. The role of thyrotrophin receptor antibody assays in graves' disease. J Thyroid Res. 2012;2012:525936. doi: 10.1155/2012/525936. Epub 2012 Apr 19. |
Wrong study design |
|
Kamijo K. TSH-receptor antibodies determined by the first, second and third generation assays and thyroid-stimulating antibody in pregnant patients with Graves' disease. Endocr J. 2007 Aug;54(4):619-24. |
Wrong comparison |
|
Kempers MJ, van Tijn DA, van Trotsenburg AS, de Vijlder JJ, Wiedijk BM, Vulsma T. Central congenital hypothyroidism due to gestational hyperthyroidism: detection where prevention failed. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Dec;88(12):5851-7. doi: 10.1210/jc.2003-030665. |
No comparison |
|
Kiefer FW, Klebermass-Schrehof K, Steiner M, Worda C, Kasprian G, Diana T, Kahaly GJ, Gessl A. Fetal/Neonatal Thyrotoxicosis in a Newborn From a Hypothyroid Woman With Hashimoto Thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab. 2017 Jan 1;102(1):6-9. doi: 10.1210/jc.2016-2999. PMID: 27813690. |
Wrong study design |
|
Levy-Shraga Y, Tamir-Hostovsky L, Boyko V, Lerner-Geva L, Pinhas-Hamiel O. Follow-up of newborns of mothers with Graves' disease. Thyroid. 2014 Jun;24(6):1032-9. doi: 10.1089/thy.2013.0489. Epub 2014 Mar 17. |
No comparison |
|
Li C, Zhou J, Huang Z, Pan X, Leung W, Chen L, Zhang Y, Wang L, Sima Y, Gober HJ, Zhang N, Qiu X, Li L, Guan L, Wang L. The Clinical Value and Variation of Antithyroid Antibodies during Pregnancy. Dis Markers. 2020 Oct 21;2020:8871951. |
No comparison |
|
Li Y, Xu T, Mo Q, Fu W, Yao C. Thyrotropin receptor antibody: A novel risk indicator for pregnancy loss. Clin Biochem. 2019 Feb;64:44-48. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2018.11.017. Epub 2018 Dec 1. PMID: 30508518. |
No comparison |
|
Lisowska-Myjak B, Puchalska A, Hałasa N, Płazińska M, Strawa A. The association between clinical and laboratory parameters in thyroid disease and nonthyroidal illness in young women. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019 Apr;23(7):2950-2959. |
Wrong study design |
|
Maximiano C, Silva MR, Carvalho F, Almeida J, Gomes MM, Martins S, Marques O, Estrada A, Pereira A, Antunes A. Follow-up of infants born to mothers with Graves' disease. Endocrinol Diabetes Nutr (Engl Ed). 2021 Aug-Sep;68(7):472-480. |
No comparison |
|
McNab T, Ginsberg J. Use of anti-thyroid drugs in euthyroid pregnant women with previous Graves' disease. Clin Invest Med. 2005 Jun;28(3):127-31. |
No comparison |
|
Mikołajczak A, Bokiniec R. Timing of Graves' Hyperthyroidism Management in Pregnant Women: Impact on the Infant Thyroid Volume. Nutrients. 2022 May 9;14(9):1972. |
No comparison |
|
Nachum Z, Rakover Y, Weiner E, Shalev E. Graves' disease in pregnancy: prospective evaluation of a selective invasive treatment protocol. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jul;189(1):159-65. |
No comparison, wrong intervention |
|
Negro R, Schwartz A, Gismondi R, Tinelli A, Mangieri T, Stagnaro-Green A. Universal screening versus case finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Apr;95(4):1699-707. |
Wrong population |
|
Obeid R, Kalra VK, Arora P, Quist F, Moltz KC, Chouthai NS. Neonatal thyrotoxicosis presenting as persistent pulmonary hypertension. BMJ Case Rep. 2012 May 30;2012:bcr0220125939. |
Wrong study design |
|
Peleg D, Cada S, Peleg A, Ben-Ami M. The relationship between maternal serum thyroid-stimulating immunoglobulin and fetal and neonatal thyrotoxicosis. Obstet Gynecol. 2002 Jun;99(6):1040-3. |
No comparison |
|
Silva LO, Dias VM, Silva IN, Chagas AJ. Hipotiroidismo congênito transitório: perfil das crianças identificadas no Programa Estadual de Triagem Neonatal de Minas Gerais, Brasil [Congenital transient hypothyroidism: characteristics of children identified at Newborn Screening Program of the State of Minas Gerais, Brazil]. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2005 Aug;49(4):521-8. Portuguese. |
Wrong language, Portugese |
|
Spremovic-Radjenovic S, Gudovic A, Lazovic G, Marinkovic J, Radunovic N, Ljubic A. Fetal free thyroxine concentrations in pregnant women with autoimmune thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Nov;97(11):4014-21. doi: 10.1210/jc.2012-1392. Epub 2012 Sep 4. |
No comparison, wrong outcome |
|
Törnhage CJ, Grankvist K. Acquired neonatal thyroid disease due to TSH receptor antibodies in breast milk. J Pediatr Endocrinol Metab. 2006 Jun;19(6):787-94. |
No comparison, wrong outcome |
|
Torp NM, Bruun NH, Christensen PA, Handberg A, Andersen S, Andersen SL. Thyrotropin Receptor Antibodies in Early Pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2022 Aug 18;107(9):e3705-e3713. |
No comparison, wrong study design |
|
Van der Made, T., van de Vyver, M., Conradie-Smit, M., & Conradie, M. (2021). Prevalence and aetiology of thyrotoxicosis in patients with hyperemesis gravidarum presenting to a tertiary hospital in Cape Town, South Africa. Journal of Endocrinology, Metabolism and Diabetes of South Africa, 26(1), 1-8. |
No comparison |
|
van Dijk MM, Smits IH, Fliers E, Bisschop PH. Maternal Thyrotropin Receptor Antibody Concentration and the Risk of Fetal and Neonatal Thyrotoxicosis: A Systematic Review. Thyroid. 2018 Feb;28(2):257-264. |
No comparison |
|
Yoshihara A, Iwaku K, Noh JY, Watanabe N, Kunii Y, Ohye H, Suzuki M, Matsumoto M, Suzuki N, Tadokoro R, Sekiyama C, Hiruma M, Sugino K, Ito K. Incidence of Neonatal Hyperthyroidism Among Newborns of Graves' Disease Patients Treated with Radioiodine Therapy. Thyroid. 2019 Jan;29(1):128-134. |
No comparison |
|
Yoshihara A, Noh JY, Inoue K, Watanabe N, Fukushita M, Matsumoto M, Suzuki N, Suzuki A, Kinoshita A, Yoshimura R, Aida A, Imai H, Hiruma S, Sugino K, Ito K. Incidence of and Risk Factors for Neonatal Hypothyroidism Among Women with Graves' Disease Treated with Antithyroid Drugs Until Delivery. Thyroid. 2023 Mar;33(3):373-379. |
No comparison |
|
ZHAO, H. Y., PAN, S. L., LIU, Y. L., LI, D. J., & ZHENG, W. T. (2019). Maternal TSH level and TPOAb status before 20 weeks and their relationship to adverse pregnancy outcomes. Medical Journal of Chinese People's Liberation Army, 44(10), 871-875. |
Wrong language, article in Chinese |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 04-04-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen met een schildklieraandoening voor, tijdens en na de zwangerschap.
Werkgroep
- Prof. Dr. R.C. (Rebecca) Painter, gynaecoloog, NVOG (voorzittter)
- Dr. J.W. (Ellen) Nijkamp, gynaecoloog, NVOG
- Dr. O.W.H. (Olivier) van der Heijden, gynaecoloog, NVOG
- Dr. I.M. (Inge) Evers, gynaecoloog, NVOG
- Dr. N. (Nienke) Kok, gynaecoloog, NVOG
- Drs. A.M. (Marjoleine) van Hengel-Jacobs, kinderarts-neonatoloog, NVK
- Dr. T. (Tim) Korevaar, obstetrisch internist, endocrinoloog, NIV
- Prof. Dr. A.C. (Annemieke) Heijboer, klinisch-chemicus-endocrinoloog, NVKC
- Mw. J. (Jet) Bulk, verloskundige, KNOV
- Dr. A.A. (Anneke) Bouman, voorzitter kenniscommissie, SON
Met ondersteuning van
- Drs. D.A.M. (Danique) Middelhuis, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. J. (Jana) Tuijtelaars, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medsich Specialisten
- Dr. H.H. (Hanneke) van der Lee, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medsich Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Painter (voorzitter) |
Hoogleraar verloskunde en hoofd subafdelings verloskunde Erasmus MC |
Alle nevenfuncties zijn onbetaald: Wetenschappelijk adviseur Stichting ZEHG Lid ROAZ werkgroep "Wensen en Grenzen' Regio Rijnmond Lid (namens NVOG) in Cluster Diabetes RL commissie Lid Gezondheidsraadcommissie 'Vitamine K beleid neonaten' Trustee Bikkja Trust |
Leading the Change, TANGO DM (projectleider)
ZonMw: GGG SugarDip, Inclusieversneller TANGO DM, Meer kennis minder dieren (Metformine Dierstudies), Regionetwerk Noord West Nederland, Aanvraag implementatie Basiskader VSVs (geen projectleider), overige ZonMw wél projectleider. ZEGG: Implementatie TANGO DM "Moet alles dat kan, en kan alles dat moet?", projectleider. A'dam UMC: Scholarship promovenda Lois vd Minnen (projectleider)
|
Geen restricties |
|
Nijkamp |
Gynaecoloog WKZ Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Van der Heijden |
Gynaecoloog perinatoloog Werkgever: Radboudumc Nijmegen |
Diverse MDR werkgroepen NTOG deelredacteur Perinatologie |
Geen |
Geen restricties |
|
Evers |
Gynaecoloog-perinatoloog Meander MC Amersfoort |
Opleider Werkgroep Otterlo NVOG Bestuurslid werkgroep WPMZ NVOG Lid SIG Diabetes en Zwangerschap NVOG |
Geen |
Geen restricties |
|
Kok |
Gynaecoloog te Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Korevaar |
Obstetrisch internist, endocrinoloog |
Mede voorzitter ATA richtlijn Thyroid and Pregnancy (onbetaald) |
Lectureship fee (max 1500 euro) van Goodlife Healthcare, Berlin Chemie, Merck, IBSA, Quidell
Gepubliceerde werk kan gebruikt worden om bepaalden aanbevelingen te ondersteunen of verwerpen, er is geen relevante mogelijkheid tot vermarketing, geen boegbeeldfunctie. |
Geen restricties; er worden in de richtlijn geen adviezen gegeven voor het gebruik van specifieke medicijnen of assays |
|
Van Hengel-Jacobs |
Kinderarts-neonatoloog Franciscus Gasthuis & Vlietland |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Bulk |
Waarnemend 1e lijns verloskundige/verloskundig echoscopist, zelfstandig (mn Verloskundingenpraktijk Midden Groningen). Betaald. |
Masterstudent Evidence Based Practice in Healthcare (UvA) |
Geen |
Geen restricties |
|
Bouman |
Vrijwilliger; Schildklier Organisatie Nederland (SON) |
Geen |
Als vrijwilliger bij SON behartigt ze belangen van schildklierpatiënten |
Geen restricties |
|
Heijboer |
klinisch chemicus-endocrinoloog, hoofd endocrinologisch laboratorium, plaatsvervangend afdelingshoofd Laboratoriumgeneeskunde Amsterdam UMC |
Lid van Bone committee van de IFCC (International Federation of Clinical Chemistry), onbetaald Voorzitter van de commissie endocrinologie (Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie), onbetaald Lid van cluster wetenschap en innovatie (Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie), onbetaald Lid van research board Amsterdam Gastrointestinal Endocrinology Metabolism research institute (Amsterdam UMC), onbetaald Lid van onderwijscommissie (Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie), onbetaald Lid van advisory panel DEQAS (http://www.deqas.org/), onbetaald |
Geen |
Geen restricties |
|
De Vries-Metzlar |
Verloskundige in eigen praktijk (eerste lijn) |
Echografie (basis) |
Geen |
Geen restricties |
|
Visser |
Supervisor Tim Korevaar uit NVE (NIV)
Internist-endocrinoloog, hoofd sector endocrinologie, Erasmus MC, Rotterdam |
Niet relevant |
Voorzitter medische advies raad SON (patientenorganisatie schildklierpatienten) |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van de Patiëntenfederatie en Schildklier Organisatie Nederland (SON) voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie en afvaardiging namens SON in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie per module ook “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie en Schildklier Organisatie Nederland (SON) en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
TSH receptor antistof bepaling begin zwangerschap
|
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor vrouwen met een schildklieraandoening voor, tijdens en na de zwangerschap. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) via een schriftelijke knelpuntenanalyse.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.