Additionele foetale echografie
Uitgangsvraag
Welk echografisch onderzoek moet je verrichten bij zwangeren met de ziekte van Graves en positieve TSH receptor antistoffen (TRAb)?
Aanbeveling
Verricht (minimaal) 4 wekelijks foetale structurele echografie vanaf 20 weken AD bij iedere zwangere met in het tweede of derde trimester TRAb ≥3x ULN, en bij iedere zwangere die thyreostatica gebruikt (GUO-indicatie).
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De werkgroep heeft een literatuurstudie verricht om te achterhalen bij welke vrouwen met de ziekte van Graves tijdens de zwangerschap additionele foetale echografie uitgevoerd dient te worden ter beoordeling van foetale groei, hartslag en struma. Er konden echter geen studies worden geïncludeerd die voldoen aan de opgestelde PICO, en daarom zullen de aanbevelingen gemaakt worden op basis van expert opinion. Ter ondersteuning hiervan, worden twaalf studies gebruikt die samengevat zijn in Tabel 1 en 2 (zie bijlagen).
Ondersteunend bewijs werd gevonden over wanneer aanvullende foetale monitoring en seriële echografieën nodig zijn bij zwangere vrouwen met de ziekte van Graves.. De meeste onderzoeksresultaten waren gebaseerd op expert opinion of case-series. De gebruikte onderzoeken scoren dan ook laag op wetenschappelijke kwaliteit. Geen van de onderzoeken was gerandomiseerd en wanneer cohortonderzoeken en case-series werden uitgevoerd, werden kleine groepen patiënten bestudeerd. Sommige zijn achterhaald vanwege de verbetering van de huidige technologie.
Foetale echografieën zijn een uitstekende, niet-invasieve manier om de foetus van zwangere vrouwen met de ziekte van Graves te monitoren. Uit literatuuronderzoek volgt dat vanaf de twintigste week van de zwangerschap echografieën uitgevoerd kunnen worden om de groei van de foetus, de botmaturatie, cardiale functie en de contouren en vascularisatie van de schildklier te monitoren wanneer de TRAb waarden ≥3 de ULN zijn. Deze uitgebreide echo wordt met een interval van 4 weken herhaald.
Echografische bevindingen die wijzen op de aanwezigheid van een foetaal struma
- Een anterieure cervicale echogene massa, hierdoor kan het foetale hoofd overmatig achterovergebogen zijn.
- Er kan sprake zijn van polyhydramnion als gevolg van mechanische obstructie van de slokdarm.
- Er kan sprake zijn van een afwijkende foetale hartfrequentie en cardiomegalie door foetaal hartfalen (cor thorax ratio >0.6)
- Intra-uteriene groeivertraging
- Foetale hyperthyreoïdie versnelt de botrijping en de ontwikkeling van de schedel en kan in ernstige gevallen leiden tot craniosynostose.
- Foetale hypothyreoïdie vertraagt juist de botrijping.
- Kleurendoppleronderzoek van de schildklier kan helpen onderscheid te maken tussen foetale hypo- of hyperthyreoïdie op basis van het vaatpatroon van de foetale schildklier.
Wanneer echografische bevindingen aangeven dat er sprake is van een foetale struma, moet de monitoring worden geïntensiveerd. Dit betekent dat er elke twee weken echografie zal worden uitgevoerd om de foetus nauwlettend te volgen, zoals geadviseerd door Delay (2020). Mogelijk beleid naar aanleiding van de echografische bevindingen kunnen zijn : Amniocentese om de foetale schildklierwaarde te onderzoeken, aanpassing van de maternale medicatie, intrauteriene behandeling van de foetus, foetale bewaking en timing van de partus. Tevens wordt geadviseerd om antenataal te verwijzen naar een kinderendocrinoloog om een multidisciplinaire aanpak voor mogelijke behandeling te starten.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Aan echografisch onderzoek zijn geen foetale of maternale risico’s verbonden. Echografisch onderzoek wordt over het algemeen door patiënten niet als fysiek belastend ervaren, echter hoog frequente bezoeken aan het ziekenhuis kunnen weldegelijk belastend zijn en voor onzekerheid zorgen bij de patiënt. Afhankelijk van de bevindingen kan met de patiënte voor meer of minder intensieve monitoring worden gekozen. Daarin dient het doel om tijdig geinformeerd te zijn over foetale problemen voorop te staan.
Kosten (middelenbeslag)
Aangezien de ziekte van Graves met hoge TRAb een zeldzaam ziektebeeld is in de zwangerschap, verwachten wij geen significante toename van zorgkosten door 4 wekelijks foetale structurele echografie te adviseren. Gezien de kleine aantallen verwachten wij dat ze geen effect hebben op ziekenhuisbudget in 2e of 3e lijn.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Implementatie van 4 wekelijkse echografisch onderzoek lijkt de werkgroep haalbaar en aanvaardbaar en zal niet op morele of ethische bezwaren stuiten. Iedereen in Nederland heeft toegang tot GUO onderzoek, mits de zorgverleners bekend zijn met hoge TRAb waarden bij de ziekte van Graves in de zwangerschap als indicatie voor GUO onderzoek. De zorgverlener die het echografisch onderzoek uitvoert dient zich te vergewissen van de echografische afwijkingen die foetale schildklierdisfunctie veroorzaakt.Indien dit in een satelliet centrum niet haalbaar is adviseren wij patiente te verwijzen naar een PND centrum.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Alle studies benadrukten dat foetale echografie een belangrijk diagnostisch hulpmiddel vormt bij het monitoren en voorspellen van de foetale schildklierfunctie. Chan (2007) stelden dat foetale echografie voor het monitoren van de schildklierfunctie een gevoeligheid van 92% en een specificiteit van 100% heeft. Polak (2004) en Ashkar (2023) concludeerden ook dat seriële echografieën maandelijks moeten worden uitgevoerd, te beginnen rond de 22 weken, om de blootstelling van de foetus aan de schadelijke effecten van TRAb op te sporen. Desalniettemin adviseerde Grigoriu (2008) om alleen aanvullende seriële echografieën uit te voeren in de 28e en 32e week van de zwangerschap. Deze seriële echografieën zijn voornamelijk van toepassing op zwangere vrouwen met de ziekte van Graves die verhoogde TRAb niveaus hebben en/of die anti thyroid drug therapie hebben ingenomen, zoals vermeld door Ashkar (2023), Munoz (2019), Illouz (2018) en Chan (2007).
Monitoring van foetale conditie dient plaats te vinden vanaf 20 weken omdat foetaal dysthyroïdie vóór 20 weken lastig te diagnosticeren is en vrijwel nooit voor 20 weken voorkomt. Maandelijkse echografische monitoring moet ten minste de hartslag en hartfunctie (CT ratio), de groei, hoeveelheid vruchtwater, foetale bewegingenen de halsregio (contouren en vascularisatie van de schildklier) van de foetus in kaart brengen.
Onderbouwing
Achtergrond
The current national recommendation (NVOG guideline ‘Schildklier & Zwangerschap’, 04-06-2010) advises conducting fetal monitoring with serial ultrasound examinations in women with uncontrolled hyperthyroidism, woman using antithyroid medication and/or women with elevated TSH receptor antibody (TRAb) levels. Monitoring may include ultrasound for heart rate, growth, amniotic fluid volume, and fetal goiter. When to perform extensive ultrasound examination and what the examination should comprehend is not clearly stated.
Samenvatting literatuur
Description of studies
A systematic literature search was conducted but did not yield any hits that met the selection criteria.
We composed an expert opinion based on 12 studies, including 4 reviews, 5 original articles, and 1 editorial. In the attachment, the tables with the characteristics and outcomes of the various articles is provided.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: Which strategy for fetal monitoring in the form of ultrasound examinations and monitoring heart rate is sufficiently comprehensive to detect abnormalities in fetal growth, heart rate, and goiter in women with Graves’ disease without leading to overdiagnosis?
| P (patients) | Pregnant women with Graves’ disease with the presence of TRAb |
| I (intervention) | Frequent serial advanced ultrasound examination and biometrics |
| C (control) | Ultrasound on indication |
| O (outcome) | Fetal growth restrictions, tachycardia, goiter, craniosynostosis, fetal developmental disorders, neonatal morbidity |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered the following fetal and neonatal outcomes as critical outcome measures for decision-making: fetal/neonatal hyperthyroidism or hypothyroidism, intrauterine fetal death and congenital anomalies. The following fetal, neonatal and maternal outcomes were considered important outcomes measures for decision-making: small for gestational age/growth restriction/intrauterine growth retardation, preterm delivery, NICU admission, admission to ICU, risk of preeclampsia or HELLP, recurrence of Graves’ disease, and fertility.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until October 30th, 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 121 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Study protocols included original randomized controlled trials (RCTs), comparative studies or systematic reviews in which a minimum of 2 databases were searched and in which a detailed search strategy, in- and exclusion criteria, exclusion table, evidence table and risk of bias assessment are included.
- Studies that examined pregnant women with Graves’ disease with TRAb
- Comparing frequent serial advanced ultrasound examination/ biometrics versus ultrasonography on indication.
- Assessing one or more of the predefined outcomes
Twenty-seven studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, none of the studies resulting from the literature search matched the PICO. Hence, no studies were included in the literature analysis and no evidence tables or risk of bias tables were constructed. (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included in our initial PICO results.
Results
No studies could be included in the analysis of the literature, since none of the studies resulting from the literature search matched the PICO. Hence, no studies were included in the literature analysis and no evidence tables or risk of bias tables were constructed.
Referenties
- 1 - Ashkar C, Sztal-Mazer S, Topliss DJ. How to manage Graves disease in women of childbearing potential. Clin Endocrinol (Oxf). 2023 May;98(5):643-8.
- 2 - Chan GW, Mandel SJ. Therapy insight: management of Graves disease during pregnancy. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2007 Jun;3(6):470-8.
- 3 - Cohen O, Pinhas-Hamiel O, Sivan E, Dolitski M, Lipitz S, Achiron R. Serial in utero ultrasonographic measurements of the fetal thyroid: a new complementary tool in the management of maternal hyperthyroidism in pregnancy. Prenat Diagn. 2003 Sep;23(9):740-.
- 4 - Delay F, Dochez V, Biquard F, Cheve MT, Gillard P, Arthuis CJ, et al. Management of fetal goiters: 6-year retrospective observational study in three prenatal diagnosis and treatment centers of the Pays De Loire Perinatal Network. J Matern-Fetal Neonatal Med Off J Eur Assoc Perinat Med Fed Asia Ocean Perinat Soc Int Soc Perinat Obstet. 2020 Aug;33(15):2561-9.
- 5 - Grigoriu C, Cezar C, Grigoras M, Horhoianu I, Parau C, Vîrtej P, et al. Management of hyperthyroidism in pregnancy. J Med Life. 2008;1(4):390-6.
- 6 - Hawken C, Sarreau M, Bernardin M, Delcourt AC, Muller A, Lefort G, et al. Management of Graves disease during pregnancy in the Poitou-Charentes Region. Ann Endocrinol. 2016 Oct;77(5):570-7.
- 7 - Huel C, Guibourdenche J, Vuillard E, Ouahba J, Piketty M, Oury JF, et al. Use of ultrasound to distinguish between fetal hyperthyroidism and hypothyroidism on discovery of a goiter. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Apr;33(4):412-20.
- 8 - Illouz F, Luton D, Polak M, Besançon A, Bournaud C. Graves' disease and pregnancy. Ann Endocrinol. 2018 Dec;79(6):636-46.
- 9 - Luton D, Le Gac I, Vuillard E, Castanet M, Guibourdenche J, Noel M, et al. Management of Graves disease during pregnancy: the key role of fetal thyroid gland monitoring. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Nov;90(11):6093-8.
- 10 - Munoz JL. Fetal thyroid disorders: Pathophysiology, diagnosis and therapeutic approaches. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2019 Apr;48(4):231-3.
- 11 - Panaitescu AM, Nicolaides K. FETAL GOITRE IN MATERNAL GRAVES DISEASE. Acta Endocrinol Buchar Rom 2005. 2018;14(1):85-9.
- 12 - Polak M, Le Gac I, Vuillard E, Guibourdenche J, Leger J, Toubert ME, et al. Fetal and neonatal thyroid function in relation to maternal Graves disease. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004 Jun;18(2):289-302.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason |
|
Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, Grobman WA, Laurberg P, Lazarus JH, Mandel SJ, Peeters RP, Sullivan S. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389. doi: 10.1089/thy.2016.0457. Erratum in: Thyroid. 2017 Sep;27(9):1212. PMID: 28056690. |
Guideline |
|
Banigé M, Estellat C, Biran V, Desfrere L, Champion V, Benachi A, Ville Y, Dommergues M, Jarreau PH, Mokhtari M, Boithias C, Brioude F, Mandelbrot L, Ceccaldi PF, Mitanchez D, Polak M, Luton D. Study of the Factors Leading to Fetal and Neonatal Dysthyroidism in Children of Patients With Graves Disease. J Endocr Soc. 2017 Jun;1(6):751-761. doi: 10.1210/js.2017-00189. Epub 2017 Apr 25. PMID: 29130077; PMCID: PMC5677510. |
No comparative study |
|
Begum SN, Kabir N, Akhter F. Prenatal management of compromised fetus. Bangladesh Journal of Obstetrics and Gynecology. 2013:28(2):92-99. |
No comparative study |
|
Besançon A, Beltrand J, Le Gac I, Luton D, Polak M. Management of neonates born to women with Graves' disease: a cohort study. Eur J Endocrinol. 2014 Jun;170(6):855-62. doi: 10.1530/EJE-13-0994. Epub 2014 Mar 26. PMID: 24670885. |
No comparative study |
|
Cui Y, Rijhsinghani A. Role of Maternal Thyroid-Stimulating Immunoglobulin in Graves' Disease for Predicting Perinatal Thyroid Dysfunction. AJP Rep. 2019 Oct;9(4):e341-e345. doi: 10.1055/s-0039-1694035. Epub 2019 Nov 11. PMID: 31723454; PMCID: PMC6847696. |
Comparing outcomes between patients requiring antithyroid drug vs. Levothyroxine |
|
Del Campo Cano I, Alarza Cano R, Encinas Padilla B, Lacámara Ornaechea N, Royuela Vicente A, Marín Gabriel MÁ. A prospective study among neonates born to mothers with active or past Graves disease. Gynecol Endocrinol. 2022 Jun;38(6):495-498. doi: 10.1080/09513590.2022.2073347. Epub 2022 May 12. PMID: 35548945. |
No comparative study |
|
Delay F, Dochez V, Biquard F, Cheve MT, Gillard P, Arthuis CJ, Winer N. Management of fetal goiters: 6-year retrospective observational study in three prenatal diagnosis and treatment centers of the Pays De Loire Perinatal Network. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020 Aug;33(15):2561-2569. doi: 10.1080/14767058.2018.1555803. Epub 2019 Jan 8. PMID: 30513035. |
No comparative study |
|
Dhillon-Smith RK, Boelaert K. Preconception Counseling and Care for Pregnant Women with Thyroid Disease. Endocrinol Metab Clin North Am. 2022 Jun;51(2):417-436. doi: 10.1016/j.ecl.2021.12.005. Epub 2022 May 4. PMID: 35662450. |
Narrative review |
|
Ducarme G, Polak M, Vuillard É, Guibourdenche J, Luton, D. Pregnancy follow up of Basedow disease, a major role for fetal thyroid echographic scanning. Revue du Praticien - Gynecologie et Obstetrique. 2006;0(108):33-37. |
Article in French |
|
Gietka-Czernel M, Dębska M, Kretowicz P, Dębski R, Zgliczyński W. Fetal thyroid in two-dimensional ultrasonography: nomograms according to gestational age and biparietal diameter. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Jun;162(2):131-8. doi: 10.1016/j.ejogrb.2012.02.013. Epub 2012 Mar 23. PMID: 22445205. |
Wrong P: healthy pregnant women |
|
Gietka-Czernel M, Dębska M, Kretowicz P, Jastrzębska H, Zgliczyński W. Increased size and vascularisation, plus decreased echogenicity, of foetal thyroid in two-dimensional ultrasonography caused by maternal Graves' disease. Endokrynol Pol. 2014;65(1):64-8. doi: 10.5603/EP.2014.0009. PMID: 24549604. |
Case report |
|
Gietka-Czernel M, Dębska M, Kretowicz P, Zgliczyński W, Ołtarzewski M. Hyperthyroidism during pregnancy--the role of measuring maternal TSH receptor antibodies and foetal ultrasound monitoring. Endokrynol Pol. 2014;65(4):259-68. doi: 10.5603/EP.2014.0035. PMID: 25185847. |
No comparative study |
|
Hawken C, Sarreau M, Bernardin M, Delcourt AC, Muller A, Lefort G, Pernollet P, Marechaud R. Management of Graves' disease during pregnancy in the Poitou-Charentes Region. Ann Endocrinol (Paris). 2016 Oct;77(5):570-577. doi: 10.1016/j.ando.2016.03.003. Epub 2016 Jun 30. PMID: 27375108. |
No comparative study |
|
Huel C, Guibourdenche J, Vuillard E, Ouahba J, Piketty M, Oury JF, Luton D. Use of ultrasound to distinguish between fetal hyperthyroidism and hypothyroidism on discovery of a goiter. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Apr;33(4):412-20. doi: 10.1002/uog.6315. PMID: 19306478. |
No comparative study |
|
King JR, Lachica R, Lee RH, Montoro M, Mestman J. Diagnosis and Management of Hyperthyroidism in Pregnancy: A Review. Obstet Gynecol Surv. 2016 Nov;71(11):675-685. doi: 10.1097/OGX.0000000000000367. PMID: 27901552. |
Narrative review |
|
Liu M, Yu J, Fu X, Wan W. Quantitative Assessment of Cardiac Function in Fetuses of Women with Maternal Gestational Thyroid Dysfunction Using VVI Echocardiography. Med Sci Monit. 2015 Oct 2;21:2956-68. doi: 10.12659/MSM.894381. PMID: 26427319; PMCID: PMC4596453. |
Wrong comparison: comparing fetuses of pregnant women with hypothyroidism vs. hyperthyroidism vs. Control group |
|
Luewan S, Chakkabut P, Tongsong T. Outcomes of pregnancy complicated with hyperthyroidism: a cohort study. Arch Gynecol Obstet. 2011 Feb;283(2):243-7. doi: 10.1007/s00404-010-1362-z. Epub 2010 Jan 20. PMID: 20087627. |
Wrong comparison: comparing hyperthyroidism to control |
|
Luton D, Le Gac I, Vuillard E, Castanet M, Guibourdenche J, Noel M, Toubert ME, Léger J, Boissinot C, Schlageter MH, Garel C, Tébeka B, Oury JF, Czernichow P, Polak M. Management of Graves' disease during pregnancy: the key role of fetal thyroid gland monitoring. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Nov;90(11):6093-8. doi: 10.1210/jc.2004-2555. Epub 2005 Aug 23. PMID: 16118343. |
No comparative study |
|
Nachum Z, Rakover Y, Weiner E, Shalev E. Graves' disease in pregnancy: prospective evaluation of a selective invasive treatment protocol. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jul;189(1):159-65. doi: 10.1067/mob.2003.321. PMID: 12861156. |
No comparative study |
|
Paschou SA, Bletsa E, Papazisi M, Mili N, Kanouta F, Kassi GN, Psaltopoulou T, Goulis DG, Lambrinoudaki I. Screening and management of major endocrinopathies during pregnancy: an update. Endocrine. 2023 Apr;80(1):10-19. doi: 10.1007/s12020-022-03237-y. Epub 2022 Nov 3. PMID: 36327019; PMCID: PMC10060311. |
Narrative review |
|
Rosenfeld H, Ornoy A, Shechtman S, Diav-Citrin O. Pregnancy outcome, thyroid dysfunction and fetal goitre after in utero exposure to propylthiouracil: a controlled cohort study. Br J Clin Pharmacol. 2009 Oct;68(4):609-17. doi: 10.1111/j.1365-2125.2009.03495.x. PMID: 19843064; PMCID: PMC2780286. |
Comparing outcomes between patients receiving PTU medication vs. Women receiving nonteratogens |
|
Shokri S, Hekmatnia A, Farghadani M, Aminorroaya A, Amini M, Kianpour M, Akbari M, Hekmatnia F. Thyroid volume and nodular and diffuse thyroid diseases by ultrasonography in pregnant women: A case-control study. J Res Med Sci. 2020 Feb 20;25:13. doi: 10.4103/jrms.JRMS_42_18. PMID: 32174985; PMCID: PMC7053162. |
Comparing pregnant women to nonpregnant women |
|
Spremovic-Radjenovic S, Gudovic A, Lazovic G, Marinkovic J, Radunovic N, Ljubic A. Fetal free thyroxine concentrations in pregnant women with autoimmune thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Nov;97(11):4014-21. doi: 10.1210/jc.2012-1392. Epub 2012 Sep 4. PMID: 22948761. |
No comparative study |
|
Yang R, Zhu H, Zhang J, Wang F, Fan L. [Ultrasonic assessment of fetal thyroid function through ultrasound in pregnant women with hyperthyroidism]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2014 Sep 23;94(35):2760-2. Chinese. PMID: 25533984. |
Article in Chinese |
|
Zafman KB, Bruck E, Rebarber A, Saltzman DH, Fox NS. Antenatal Testing for Women With Preexisting Medical Conditions Using Only the Ultrasonographic Portion of the Biophysical Profile. Obstet Gynecol. 2018 Oct;132(4):1033-1039. doi: 10.1097/AOG.0000000000002811. PMID: 30130352. |
Wrong P: women with preexisting medical conditions |
|
Zhang YL, Liu JT, Gao JS, Yang JQ, Bian XM. Influential and prognostic factors of small for gestational age infants. Chin Med J (Engl). 2009 Feb 20;122(4):386-9. PMID: 19302741. |
Wrong aim: prognostic factors for small for gestational age infants |
|
Zhu XD, Yin SY, Wang BH, Jiang TA. The specificity of color doppler ultrasound to detect fetal hypoxia in pregnancy-induced-hypertension with thyroid dysfunction. Biomedical Research (India). 2018:29(1):113-117. |
Wrong P: pregnant women with Pregnancy-Induced Hypertension |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 04-04-2025
Laatst geautoriseerd : 04-04-2025
Geplande herbeoordeling : 04-04-2030
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen met een schildklieraandoening voor, tijdens en na de zwangerschap.
Werkgroep
- Prof. Dr. R.C. (Rebecca) Painter, gynaecoloog, NVOG (voorzittter)
- Dr. J.W. (Ellen) Nijkamp, gynaecoloog, NVOG
- Dr. O.W.H. (Olivier) van der Heijden, gynaecoloog, NVOG
- Dr. I.M. (Inge) Evers, gynaecoloog, NVOG
- Dr. N. (Nienke) Kok, gynaecoloog, NVOG
- Drs. A.M. (Marjoleine) van Hengel-Jacobs, kinderarts-neonatoloog, NVK
- Dr. T. (Tim) Korevaar, obstetrisch internist, endocrinoloog, NIV
- Prof. Dr. A.C. (Annemieke) Heijboer, klinisch-chemicus-endocrinoloog, NVKC
- Mw. J. (Jet) Bulk, verloskundige, KNOV
- Dr. A.A. (Anneke) Bouman, voorzitter kenniscommissie, SON
Met ondersteuning van
- Drs. D.A.M. (Danique) Middelhuis, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. J. (Jana) Tuijtelaars, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medsich Specialisten
- Dr. H.H. (Hanneke) van der Lee, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medsich Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Painter (voorzitter) |
Hoogleraar verloskunde en hoofd subafdelings verloskunde Erasmus MC |
Alle nevenfuncties zijn onbetaald: Wetenschappelijk adviseur Stichting ZEHG Lid ROAZ werkgroep "Wensen en Grenzen' Regio Rijnmond Lid (namens NVOG) in Cluster Diabetes RL commissie Lid Gezondheidsraadcommissie 'Vitamine K beleid neonaten' Trustee Bikkja Trust |
Leading the Change, TANGO DM (projectleider)
ZonMw: GGG SugarDip, Inclusieversneller TANGO DM, Meer kennis minder dieren (Metformine Dierstudies), Regionetwerk Noord West Nederland, Aanvraag implementatie Basiskader VSVs (geen projectleider), overige ZonMw wél projectleider. ZEGG: Implementatie TANGO DM "Moet alles dat kan, en kan alles dat moet?", projectleider. A'dam UMC: Scholarship promovenda Lois vd Minnen (projectleider)
|
Geen restricties |
|
Nijkamp |
Gynaecoloog WKZ Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Van der Heijden |
Gynaecoloog perinatoloog Werkgever: Radboudumc Nijmegen |
Diverse MDR werkgroepen NTOG deelredacteur Perinatologie |
Geen |
Geen restricties |
|
Evers |
Gynaecoloog-perinatoloog Meander MC Amersfoort |
Opleider Werkgroep Otterlo NVOG Bestuurslid werkgroep WPMZ NVOG Lid SIG Diabetes en Zwangerschap NVOG |
Geen |
Geen restricties |
|
Kok |
Gynaecoloog te Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Korevaar |
Obstetrisch internist, endocrinoloog |
Mede voorzitter ATA richtlijn Thyroid and Pregnancy (onbetaald) |
Lectureship fee (max 1500 euro) van Goodlife Healthcare, Berlin Chemie, Merck, IBSA, Quidell
Gepubliceerde werk kan gebruikt worden om bepaalden aanbevelingen te ondersteunen of verwerpen, er is geen relevante mogelijkheid tot vermarketing, geen boegbeeldfunctie. |
Geen restricties; er worden in de richtlijn geen adviezen gegeven voor het gebruik van specifieke medicijnen of assays |
|
Van Hengel-Jacobs |
Kinderarts-neonatoloog Franciscus Gasthuis & Vlietland |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Bulk |
Waarnemend 1e lijns verloskundige/verloskundig echoscopist, zelfstandig (mn Verloskundingenpraktijk Midden Groningen). Betaald. |
Masterstudent Evidence Based Practice in Healthcare (UvA) |
Geen |
Geen restricties |
|
Bouman |
Vrijwilliger; Schildklier Organisatie Nederland (SON) |
Geen |
Als vrijwilliger bij SON behartigt ze belangen van schildklierpatiënten |
Geen restricties |
|
Heijboer |
klinisch chemicus-endocrinoloog, hoofd endocrinologisch laboratorium, plaatsvervangend afdelingshoofd Laboratoriumgeneeskunde Amsterdam UMC |
Lid van Bone committee van de IFCC (International Federation of Clinical Chemistry), onbetaald Voorzitter van de commissie endocrinologie (Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie), onbetaald Lid van cluster wetenschap en innovatie (Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie), onbetaald Lid van research board Amsterdam Gastrointestinal Endocrinology Metabolism research institute (Amsterdam UMC), onbetaald Lid van onderwijscommissie (Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie), onbetaald Lid van advisory panel DEQAS (http://www.deqas.org/), onbetaald |
Geen |
Geen restricties |
|
De Vries-Metzlar |
Verloskundige in eigen praktijk (eerste lijn) |
Echografie (basis) |
Geen |
Geen restricties |
|
Visser |
Supervisor Tim Korevaar uit NVE (NIV)
Internist-endocrinoloog, hoofd sector endocrinologie, Erasmus MC, Rotterdam |
Niet relevant |
Voorzitter medische advies raad SON (patientenorganisatie schildklierpatienten) |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van de Patiëntenfederatie en Schildklier Organisatie Nederland (SON) voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie en afvaardiging namens SON in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie per module ook “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie en Schildklier Organisatie Nederland (SON) en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Additionele foetale echografie
|
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor vrouwen met een schildklieraandoening voor, tijdens en na de zwangerschap. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) via een schriftelijke knelpuntenanalyse.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.