Uitgangsvraag

Welk multifactoriële valrisicobeoordeling kan het beste worden verricht bij patiënten met een verhoogd valrisico die thuis wonen?

Aanbeveling

Incorporeer minimaal de volgende valrisicofactoren in de multifactoriële beoordeling:

  • ­mobiliteit;
  • ­medicatie;
  • ­vitamine D;
  • ­valangst;
  • cognitie;
  • ­visus;
  • ­cardiovasculaire aandoeningen inclusief orthostase;
  • ­omgevingsfactoren;
  • ­het handelen binnen de context van de patiënt.

 

Incorporeer bij voorkeur aanvullend de volgende valrisicofactoren in het multifactoriële beoordeling:

  • ­stemming;
  • ­incontinentie;
  • ­gehoor;
  • ­ADL/IADL;
  • ­schoeisel/voetproblemen;
  • ­comorbiditeit
  • alcohol;
  • voedingstoestand.

 

Neem wensen van de patiënt(e) mee in de risicobeoordeling betreffende het valrisico.

 

Aanbevelingen voor beoordeling van mobiliteit, medicatie en cardiovasculaire oorzaken worden in de separate modules beschreven (zie de modules betreffende Valrisicobeoordeling).

 

De werkgroep beveelt voor de analyse van de overige valrisicofactoren de volgende meetinstrumenten aan:

 

Valrisicofactor

Meting

ADL en IADL

Breng gestructureerd in kaart, bij voorkeur met de gemodificeerde Katz (thuiswonenden)

Cognitie

MMSE en kloktekentest.

Overweeg MOCA bij hoogopgeleiden indien naar verwachting het screenend vermogen van de MMSE onvoldoende is

Duizeligheid/vestibulaire aandoeningen

Vraag uit en verricht op indicatie een Dix-Hallpike (zie richtlijn duizeligheid bij ouderen). Verwijs indien geïndiceerd naar KNO-arts

Gehoorproblemen

Vraag uit en zo nodig aanvullende analyse middels een audioloog of KNO-arts

Incontinentie

Gebruik 2 screenende vragen en zonodig aanvullende analyse en onderzoek (voor meer informatie zie de CGA-richtlijn).

Omgeving

Laat een patiënt (en/of zijn naasten) altijd zijn omgeving zelf controleren op omgevingsvalrisicofactoren en laat een ergotherapeutisch valrisicobeoordeling thuis verrichten bij hoogrisicopatiënten in relatie tot de mogelijkheden en wensen van de patiënt in het uitvoeren van diens dagelijkse activiteiten.

Onderliggende aandoeningen

Verricht een CGA

 

Ondervoeding

Doe een risicoschatting op ondervoeding

Orthostatische hypotensie

Meet de bloeddruk minimaal 5 minuten liggend en minimaal op 1,2 en 3 minuten staand. Overweeg om op 4 en 5 minuten staand toe te voegen en continu te meten middels kanteltafeltest. Afkapwaarde: daling van 20 mmHg systolisch of tot een waarde onder 90 mmHg systolisch en/of een daling van 10 mmHg diastolisch.

Stemming

Gebruik minimaal 2 sceenende vragen en bij voorkeur de Geriatric Depression Scale (GDS)

Valangst

Vraag naar valangst. Neem bij voorkeur FES-I af

Visusklachten

Vraag naar visusklachten en voer een Snellentest uit met zo nodig aanvullende analyse door een oogarts of opticien.

Vitamine D

25-OH meting met afkapwaarde 60 nmol/L

Voet en schoeisel

Verricht onderzoek en verwijs zo nodig naar een podotherapeut voor verder onderzoek.

 

Voor een compleet overzicht van de analyse van valrisicofactoren en te gebruiken meetinstrumenten verwijst de werkgroep naar de ‘Tabel meetinstrumenten multifactoriële valrisicobeoordeling' onder aanverwant.

Inleiding

Circa een derde van de thuiswonende ouderen valt jaarlijks en de helft valt vaker. In ongeveer 20% van de gevallen is er sprake van letsel en bij 10% van ernstig letsel, zoals botbreuken, hoofdletsel of overlijden (Tinetti, 1988; Nevitt, 1989; Campbell, 1989; Hale, 1990; O’Loughlin, 1993; Tromp, 1998). Gezien de bewezen effectiviteit van een multifactoriële valpreventieve interventie bij thuiswonenden (zie de module ‘Verlaging valrisico bij thuiswonende ouderen’) is een multifactoriële beoordeling de standaardpraktijk.

 

Er is geen eenduidigheid ten aanzien van de specifieke inhoud van de (multifactoriële) valrisico beoordeling, met name is er lokaal verschil in het gebruik van beoordelingsinstrumenten en ook verschillen de gebruikte afkapwaarden van de betreffende beoordelingsinstrumenten. Om te komen tot effectieve valpreventie is het uniform gebruiken van de goed gevalideerde risicobeoordelingsinstrumenten en een uniforme aanpak in de keuze welke valrisicofactoren onderzocht worden in een multifactoriële beoordeling wenselijk.

Zoeken en selecteren

De termen risicoschatting (in het Engels screening) en risicobeoordeling (in het Engels assessment) worden in de literatuur vaak door elkaar gebruikt wat separaat zoeken moeilijk maakt. Daarom is gekozen voor een overkoepelende systematische literatuursearch om de uitgangsvragen van de modules betreffende Valrisicoschatting en Valrisicobeoordeling te beantwoorden. De volgende vraagstelling is gebruikt voor het opstellen van de zoekstrategie:

Welk risicoschattingsinstrument of -proces of risicobeoordelingsinstrument of -proces kan gebruikt worden om een verhoogd valrisico op te sporen?

 

P: ouderen van 65 jaar of ouder;

I: inzet van een instrument of proces voor het schatten of beoordelen van het valrisico;

Referentietest: valincidentie tijdens prospectieve follow-up;

O: testeigenschappen (sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde).

 

De studies die in deze literatuursearch werden gevonden en valrisicobeoordeling betroffen zijn niet systematisch geanalyseerd, maar worden in de overwegingen van deze module beschreven.

Referenties

  1. AGS/BGS. Panel on Prevention of Falls in Older Persons AGS, British Geriatrics S. Summary of the updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society clinical practice guideline for prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc. 2011;59:148-57.
  2. Buracchio TJ, Mattek NC, Dodge HH, et al. Executive function predicts risk of falls in older adults without balance impairment. BMC geriatr. 2011;11:74.
  3. Campbell AJ, Borrie MJ, Spears GF. Risk factors for falls in a community-based prospective study of people 70 years and older. J Gerontol 1989;44:M112-7.
  4. Close JCT, Lord SR. Fall assessment in older people. BMJ 2011;343:d5153doi.
  5. Delbaere K, Close JC, Mikolaizak AS, et al. Falls Efficacy Scale International (FES-I). A comprehensive longitudinal validation study. Age Ageing. 2010;39(2):210-6.
  6. Hale WA, Delaney MJ, McGaghie WC. Predicting elderly patients’ mobility using fall history and physician assessment. Fam Med. 1990;22:383-7.
  7. Hirose T, Hasegawa J, Izawa S, et al. Accumulation of geriatric conditions is associated with poor nutritional status in dependent older people living in the community and in nursing homes. Geriatr Gerontol Int. 2014;14(1):198-205.
  8. Huang TT, Wang WS. Comparison of three established measures of fear of falling in community-dwelling older adults: psychometric testing. Int J Nurs Stud. 2009;46(10):1313-9.
  9. Kempen GI, Zijlstra GA, van Haastregt JC. Het meten van angst om te vallen met de Falls Efficacy Scale-International (FES-I). Achtergrond en psychometrische kenmerken. Tijdschr Gerontol Geriatr. 2007;38(4):178-184. Dutch. PubMed PMID: 23203199.
  10. Muir SW, Gopaul K, Montero Odasso MM. The role of cognitive impairment in fall risk among older adults: a systematic review and meta-analysis. Age Ageing. 2012;41(3):299-308.
  11. Nevitt MC, Cummings SR, Kidd S. Risk factors for recurrent nonsyncopal falls. A prospective study. JAMA 1989;261:2663-8.
  12. NICE. National Institute for Health and Clinical Excellence. Falls: the assessment and prevention of falls in older people. 2013. www.nice.org.uk/CG161
  13. Olde Rikkert MGM. Vallen. In: probleemgeorienteerd denken in de geriatrie. Uitgeverij de Tijdstroom. 2008.
  14. O’Loughlin JL, Robitaille Y, Boivin JF, et al. Incidence of and risk factors for falls and injurious falls among the community-dwelling elderly. Am J Epidemiol 1993;137:342-54.
  15. Peeters, G, Elders, P, Lips, P, et al. Snelle inschatting van de kans op herhaald vallen bij ouderen. Huisarts & Wetenschap. 2011;54(4):186-191.
  16. Sturkenboom, IHWM, Steultjens, EMJ Ergotherapierichtlijn Valpreventie: evidence-based ergotherapie bij volwassenen met verhoogd valrisico. Nijmegen/Utrecht. Hogeschool van Arnhem en Nijmegen/Ergotherapie Nederland. 2016.
  17. Tiedemann A, Lord SR, Sherrington C. The QuickScreen tool – a validated falls risk assessment, developed and implemented in Australia for use in primary care. BMJ Injury Prevention. 2012. doi:10.1136.
  18. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med. 1988;319:1701-7.
  19. Tromp AM, Smit JH, Deeg DJH, et al. Predictors for falls and fractures in the Longitudinal Aging Study Amsterdam. J Bone Miner Res. 1998;13:1932-9.
  20. Van der Velde N. Fall prevention and fractures. In: prof. dr. Joop van den Bergh, Marsha van Oostwaard, drs. Thomas Merlijn, editors. Osteoporose en fractuurpreventie, van evidence based medicine naar spreekkamer. Uitgeverij DCHG Medical communications. 2016.
  21. VeiligheidNL. Valanalyse. Website: https://www.veiligheid.nl/valpreventie/interventies/screening/valanalyse, voor het laatst bezocht op 24 november 2016.

Overwegingen

Vallen wordt veroorzaakt door een veelheid van risicofactoren, waarbij over het algemeen binnen één patiënt meerdere valrisicofactoren aanwezig zijn. Op grond van de bestaande bewijsvoering is dan ook het advies om een multifactoriële valrisicobeoordeling te verrichten indien iemand meerdere malen is gevallen, in verband met een val medische hulp heeft gezocht of indien er tevens sprake is van gestoorde mobiliteit (zie ook de module ‘Schatting valrisico bij thuiswonende ouderen’) (NICE, 2013). Vergelijkend onderzoek naar de optimale inhoud van de multifactoriële valrisicobeoordeling is niet beschikbaar, maar het is aannemelijk dat deze alle valrisicofactoren bevat waarvoor (in meer of mindere mate) bewijs beschikbaar is dat een interventie effectief is (zie ook de modules betreffende Risicofactoren) (NICE, 2013; AGS/BGS, 2011). De risicobeoordeling dient uitgevoerd te worden door een deskundig hulpverlener met ervaring en expertise op het gebied van valpreventie, over het algemeen in een valkliniek (zie ook de module ‘Organisatie van zorg bij valpreventie ouderen‘). Deze kan zowel in de 1e als in de 2e lijn gesitueerd zijn, bijvoorbeeld de huisartsenpraktijk of een eerste of tweedelijns gesitueerde valkliniek. Samenwerking tussen de 1e en 2e lijn is essentieel voor een effectief zorgpad valpreventie en afspraken ten aanzien van onder andere casefinding en doorverwijzing dienen regionaal te worden afgestemd (zie ook de module ‘Organisatie van zorg bij valpreventie ouderen’).

 

De multifactoriele beoordeling omvat een gepersonaliseerde multifactoriële aanpak inclusief een gedetailleerde en systematische analyse van de valgeschiedenis naast analyse van de individuele valrisicofactoren (Olde Rikkert, 2008). Behalve de analyse van de risicofactoren mobiliteit, medicatie en cardiovasculaire oorzaken welke in aparte modules worden beschreven (zie de modules betreffende Valrisicobeoordeling) wordt geadviseerd om een risicobeoordeling te doen op valangst, omgevingsfactoren, cognitieve functie met specifiek executieve functie (Muir, 2012; Buracchio, 2011), visus en gehoor, ADL en IADL functioneren, spierkracht, comorbiditeit, vitamine D en depressieve symptomen. Daarnaast dient analyse van het letselrisico en specifiek fractuurrisico een integraal onderdeel te zijn van de valrisico beoordeling (NICE, 2013; Van der Velde, 2016). Ook het lichamelijk onderzoek is een integraal onderdeel van de valrisicobeoordeling en bevat naast een algemeen lichamelijk onderzoek, over het algemeen een oriënterend neurologisch onderzoek, een orthostase meting, visus en gehooronderzoek en een screenend onderzoek naar mobiliteitsbeperkende factoren (NICE, 2013; AGS/BGS, 2011; Olde Rikkert, 2008; Close, 2011). Beoordeling van cognitieve en stemmingsstoornissen wordt afhankelijk van afwijkende risicoschattingsinstrumenten uitgebreid. Functionele en sociale anamnese ondersteunt de ondergenoemde risicobeoordelingsinstrumenten op dit vlak.

 

Voor de eerste lijn is op basis van expert opinion de Valanalyse ontwikkeld, deze geeft praktische handvaten voor de uitvoer van een valrisicobeoordeling (VeiligheidNL, Peeters, 2011). Een ander gevalideerd instrument betreft de QuickScreen, een gevalideerd instrument voor ambulante ouderen dat de risicofactoren valhistorie, visus, medicatiegebruik, perifere sensibiliteit, kracht onderste extremiteiten, balans en coördinatie in beeld brengt (Tiedemann, 2012).

 

Voor specifieke aanbevelingen ten aanzien van de risicobeoordeling van mobiliteit, medicatie en cardiovasculaire oorzaken wordt naar de respectievelijke modules verwezen (zie de modules betreffende Valrisicobeoordeling). Ten aanzien van andere individuele onderdelen van de risicobeoordeling hieronder een kort overzicht.

 

Valangst

Analyse van valangst is een standaard onderdeel van het multifactoriële valrisico beoordeling. Minimaal wordt gevraagd naar angst om (opnieuw) ten val te komen en het wel of niet nalaten van activiteiten uit bezorgdheid voor een val. Aan te raden is om valangst gestructureerd in kaart te brengen met een valangstvragenlijst. De Falling Efficacy Scale (FES-I) is goed gevalideerd en in Nederlandse vertaling beschikbaar (Delbaere, 2010; Huang, 2009; Kempen, 2007).

 

Cognitieve stoornissen

Voor de beoordeling van cognitieve stoornissen wordt geadviseerd om minimaal te vragen naar aanwezigheid van geheugenklachten of vergeetachtigheid en de anamnese zo nodig verder uit te breiden. Daarnaast is het wenselijk een screenende anamnese een MMSE en een kloktekentest te verrichten (NICE, 2013; Close, 2011; VeiligheidNL). MMSE is een risicoschattingsinstrument dat mede afhankelijk is van onder andere opleiding en geslacht. Voor hoogopgeleiden kan alternatief de MOCA test verricht worden. De kloktekentest geeft inzicht in het executief functioneren, dit conform een meta-analyse van Muir et al een specifiek voorspellend te zijn voor valincidenten (Muir, 2012). Voor de verschillende testen verwijzen we naar www.meetinstrumentenzorg.nl

 

Stemming

Alhoewel het voor de ambulante omgeving niet bewezen is dat een interventie op stemmingsproblematiek het valrisico verlaagt, is dit wel aannemelijk. Zodoende wordt geadviseerd om middels screenende vragen de stemming uit te vragen (Bent u de laatste tijd somber of voelt u zich depressief en heeft u de laatste weken nog plezier in of interesse in activiteiten waar u normaal plezier aan beleeft) en bij voorkeur tevens een gestandaardiseerde vragenlijst te gebruiken. Gezien de uitgebreide validatie en toepassing binnen het Comprehensive Geriatric Assessment is hiervoor de Geriatric Depression Scale (GDS) de eerste keuze. Voor de test verwijzen we naar www.meetinstrumentenzorg.nl

 

Ergotherapie/thuisbeoordeling/omgevingsfactoren

Het is wenselijk om bij iedere valanalyse de patiënt een risicoschatting van hun omgeving te laten maken, hiervoor zijn verschillende checklists beschikbaar (VeiligheidNL). Daarnaast dient het handelen binnen de context van de patiënt en diens omgeving geanalyseerd te worden. Indien het valrisico als hoog wordt ingeschat is een ergotherapeutische evaluatie in de thuissituatie aangewezen, hiervoor wordt verwezen naar de Ergotherapierichtlijn valpreventie (Sturkenboom, 2016).

 

Functionele status

Om het dagelijks functioneren kaart te brengen is het raadzaam om dit middels een gestructureerde vragenlijst in kaart te brengen. De gemodificeerde KATZ vragenlijst brengt zowel ADL als IADL in beeld (zie ook de richtlijn CGA). Alternatief kan Barthel overwogen worden. Voor de verschillende testen verwijzen we naar meetinstrumentenzorg.nl.

 

Visus

Stel screenende vragen, zoals heeft u moeite met TV-kijken, lezen of autorijden en is uw laatste bezoek bij de oogarts of opticien meer dan een jaar geleden. Vraag naar gebruik van een bi-of multifocale bril. Verricht een visustest (Snellen test). Verwijs zo nodig naar een opticien of oogarts

 

Gehoor

Stel screenende vragen, zoals heeft u moeite om gesprekken te volgen in drukke ruimtes of een-op-een. Verricht een fluistertest en indien relevant een Rinne & Webertest. Verwijs zo nodig naar een KNO-arts.

 

Vitamine D

Ondanks de hoge vooraf kans van een vitamine D-deficiëntie is het wenselijk om naast standaard suppletie wel een 25-OH vitamine D bepaling te verrichten, omdat bij ernstige deficiënties opladen of een hogere dosis noodzakelijk is om tot de gewenste vitamine D-concentratie boven de 60 nmol/L te komen. Ernstige deficiënties komen frequent voor bij kwetsbare ouderen en bij vallers.

 

Comorbiditeit

Vallen is veelal een uiting van atypische ziektepresentatie en een belangrijke rode vlag bij kwetsbare ouderen voor mogelijke onderliggende (acute) ziekte. In de acute omgeving kan hierbij gedacht worden aan bijvoorbeeld een infectie, maar ook chronische aandoeningen kunnen een rol spelen. Zodoende is een comprehensive geriatric assessment aangewezen. Hiervoor verwijst de werkgroep naar de richtlijn CGA.

 

Duizeligheid

Evaluatie van vestibulaire stoornissen is wenselijk indien er sprake is van draaiduizeligheid of houding gebonden duizeligheidsklachten. Dix-Hallpike is geïndiceerd bij duizeligheidsklachten bij hoofdbewegingen (Close, 2011), aangezien benigne positie draaiduizeligheid de meest voorkomende oorzaak is bij ouderen. De test kan door geschoolde professionals, zoals huisarts, fysiotherapeut of oefentherapeut, worden uitgevoerd. Voor uitvoer van de test en verdere analyse duizeligheidsklachten verwijzen we naar richtlijn Duizeligheid bij ouderen.

 

Voeding status

Hirose (2014) hebben de associatie tussen voedingstoestand gemeten met MNA (mini-nutritional assessment) cross-sectioneel bestudeerd bij 511 ouderen (gemengde groep zelfstandig wonend en verzorgingshuisbewoners). Er werd geen significante associatie met vallen gevonden. Voor de test verwijzen we naar meetinstrumentenzorg.nl

 

Schoeisel/voetproblemen

Evaluatie van voetproblemen is een standaard onderdeel van de valrisicobeoordeling, na initiële analyse kan een uitgebreidere analyse door een podotherapeut aangewezen zijn. Er wordt gekeken of de volgende afwijkingen aanwezig zijn: eeltknobbels, standsafwijkingen zoals platvoet of holvoet, teenafwijkingen, ingegroeide nagels, blaren, zweren, amputatie van tenen, drukpunten, open wonden of diabetes met vermoeden van aantasting diepe gevoeligheid

 

Ook is het van belang om veiligheid van het gebruikte schoeisel te evalueren, waarbij antislip (zool), hakhoogte, steun bij de enkels en pasvorm wordt geëvalueerd (Huang, 2009).

 

Incontinentie

Alhoewel niet bewezen voor ambulante ouderen, is het waarschijnlijk dat ook voor deze groep interventie op incontinentieproblematiek het valrisico positief beïnvloedt. Geadviseerd wordt om te vragen naar incontinentieklachten (aanwezigheid en frequentie van ongewenst urineverlies en gebruik van incontinentiemateriaal) en verder te vragen naar stress- en urge incontinentieklachten.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-10-2017

Laatst geautoriseerd : 09-10-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn, behalve de module over het beoordelen van valrisicoverhogende medicatie. De actualiteit van deze module dient uiterlijk 2019 te worden beoordeeld, vanwege de verwachting dat een tegen die tijd gepubliceerde systematische review over valrisicoverhogende medicatie de aanbevelingen kan aanscherpen. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is regiehouder van deze richtlijnen eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Ergotherapie Nederland
  • Patiëntenfederatie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn gericht op de secundaire en tertiaire preventie van valincidenten bij ouderen vanaf 65 jaar, toepasbaar in thuissituatie (zelfstandig wonende ouderen), verzorgingshuis, verpleeghuis en ziekenhuis.

 

Doelgroep

De gebruikers van de richtlijn zijn alle zorgverleners die met een oudere patiënt met een verhoogd valrisico te maken krijgen. Hierbij kan worden gedacht aan hulpverleners in de drie volgende omgevingen:

  • thuissituatie (zelfstandig wonende ouderen);
  • verzorgings- en verpleeghuis;
  • ziekenhuis.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij valpreventie van ouderen van 65 jaar of ouder.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. N. (Nathalie) van der Velde, geriater en internist-ouderengeneeskunde, AMC Amsterdam, NVKG, (voorzitter)
  • Dr. Y. (Yvonne) Schoon, geriater, RadboudUMC, Nijmegen, NVKG
  • Dr. M.H. (Mariëlle) Emmelot-Vonk, geriater, UMCU Utrecht, NVKG
  • Prof. dr. A.B. (Andrea) Maier, internist-ouderengeneeskunde, VUmc, Amsterdam, (tot januari 2016), NIV
  • Drs. H.H.M. (Harianne) Hegge, internist-ouderengeneeskunde, UMCG, Groningen, (vanaf januari 2016), NIV
  • Dr. J.H.W. (Joost) Rutten, internist-vasculair geneeskundig, RadboudUMC, Nijmegen, NIV
  • Prof. dr. J.G. (Gert) van Dijk, neuroloog, LUMC, Leiden, NVN
  • Dr. A.J.J. (Arnaud) Aerts, cardioloog, Stichting Zuyderland Medisch Centrum, Sittard-Geleen/Heerlen, NVVC

 

Klankbordgroep:

  • Dr. E. (Ellen) Smulders, wetenschappelijk onderzoeker, RadboudUMC, Nijmegen, KNGF
  • M. (Myrthe) Pruijn, ergotherapeut, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam, EN
  • M. (Miran) van Eijk, verpleegkundig specialist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, V&VN
  • R. (Rinie) Lammers, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland
  • C. (Charlotte) Scherphof, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland (tot september 2016)
  • W. (Willem) Vos, huisarts, huisartsenpraktijk W. Vos, NHG (tot maart 2016)
  • C.S. (Corrie) Jongsma, huisarts, W.J.M. Brunninkhuis en C.S. Jongsma, huisartsen, Drachten, NHG (vanaf april 2016)
  • Prof. dr. W. (Willem) Lems, reumatoloog, VUmc, Amsterdam, NVR
  • M. (Marion) de Rooi, MSc, SEH-arts KNMG, Zaans Medisch Centrum, Zaandam, NVSHA
  • Drs. A. (Anneke) van Strien- van Merkestein, specialist ouderengeneeskunde, Saffier de Residentie groep, Den Haag, Verenso

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • A.A. (Toon) Lamberts, MSc, beleidsadviseur, NVKG
  • M. (Monique) Wessels, MSc, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specalisten
  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • Dr. G. (Geeske) Peters, (senior) research fellow, Global Brain Health Institute, Brisbane Australië

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van der Velde

Geriater en internist-ouderengeneeskunde

Postdoc geriatrie Erasmus MC (onbetaald)

werkgroeplid werkgroep wetenschap (onbetaald)

Lid sectie NIV ouderengeneeskunde (vacatiegelden)

Voorzitter SIG valnetwerk NVKG (onbetaald)

Werkgroeplid EUGMS SIG falls fractive preventies (onbetaald)

Voorzitter EU werkgroep “knowledge dissmination on fall-risk-increasing drugs (onbetaald)

B-PROOF-NED ZonMW-effect. Genetische variatie op medicatie gerelateerd vallen
improve Fall Zonmw effect medicatieve afbouw op valrisico

Amsterdams Universitair Fonds: 'Val me Bij'project (kennisdissiminatie valrisicoverhogende medicatie) 'Gepersonaliseerde medicatieaanpassing bij oudere vallers' ZonMW

'SeniorStap' (medeaanvrager)

RAAK: 'Bewegingsregistratie en Analyse voor Valrisicoschatting bij Ouderen' (medeaanvrager)

Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn)

Schoon

Geriater

Voorzitter regionaal valpreventie Netwerk Nijmegen

Projectleider KWF beleidsprojecten

Geen actie (vallen buiten de afbakening van de richtlijn)

Emmelot-Vonk

Geriater

Bestuurslid stichting IWO (interdisciplinaire werkgroep osteoporose) (onkostenvergoeding). Voorzitter werkgroep wetenschap NVKG (onbetaald).

Werkgroeplid SIG valnetwerk NVKG (onbetaald).

Werkgroeplid EUGMS SIG Falls and fractures prevention (onbetaald).

Full board member EUGMS (onbetaald). Lid werkgroep richtlijnen NVKG (onbetaald).

-

Geen actie

Maier

Internist-ouderengeneeskunde

Bestuur Vilans

Onderzoek met Nutricia sacropenie; onderzoek naar myalgie (FP7-project)

Geen actie (vallen buiten de afbakening van de richtlijn)

Hegge

Geriater en internist-ouderengeneeskunde

-

-

Geen actie

Rutten

Internist-vasculair geneeskundige

-

-

Geen actie

Van Dijk

Neuroloog

Voorzitter werkgroep Syncope

-

Geen actie

Aerts

Cardioloog

Lid richtlijnenforum commissie kwaliteit NVVC

Lid werkgroep Syncope

Carelink studie stichting Epilepsie Instellingen Nederland

Geen actie (valt buiten de afbakening van het de richtlijn)

Smulders

Hoofddocent Master Geriatric Physical Therapy Avans+

Wetenschappelijk onderzoeker Radboud UMC afdeling revalidatie

Cursusleider en docent Paramedisch instituut (betaald)

 

-

Geen actie

Pruijn

Ergotherapeut

-

-

Geen actie

Van Eijk

Verpleegkundig specialist

Gastdocent Radboud Zorgacademie (betaald)
Gastdocent Amstelacademie (Betaald)
secretaris bestuur netwerk verpleegkundig specialisten en -experts in de klinische geriatrie van V&VN geriatrie
bestuurslid vakgroep verpleegkundig specialisten jeroen bosch ziekenhuis

-

Geen actie

Lammers

Beleidsmedewerker

-

-

Geen actie

Scherphof

Beleidsmedewerker

-

-

Geen actie

Vos

Huisarts

-

-

Geen actie

Jongsma

Huisarts

Bestuur Laego (betaald)

-

Geen actie

Lems

Reumatoloog

Adviesraden (betaald) :MSD, Amgen, Eli Lilly, Takeda, Will Pharma, Pfizer, Servier, Novartis, Roche. Wetenschappelijk secretaris NV Reumatologie

Hoofdredacteur tijdschrift reumatologie.

-

Geen actie (betreft advies over reumamedicatie of ostoeporose medicatie )

De Rooi

SEH-arts KNMG

-

-

Geen actie

Van Strien-van Merkestein

Specialist ouderengeneeskunde

-

-

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de klankbordgroep op te nemen. Daarnaast is gebruik gemaakt van informatie uit kwalitatieve studies (compliantie en patiëntenpreferenties) die naar voren zijn gekomen door het zoekfilter patiëntenperspectief toe te passen. Tot slot is gebruik gemaakt van regionaal verkregen patientenfocusgroep informatie (regio Nijmegen).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn “Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen” NVKG 2004 op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ergotherapie, KNGF, KNMP, NHG, NIV, NVKG, NVSHA, NVZ, NVZA, V&VN, VeiligheidNL, Verenso en Zorginstituut Nederland via invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.