Uitgangsvraag

Welke aspecten zijn randvoorwaardelijk voor het verlenen van zorg aan patiënten met een verhoogd valrisico?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Hoe kan de verantwoordelijkheid rond de zorg verdeeld worden?
  2. Hoe kan optimale ketensamenwerking en nazorg worden gegarandeerd?
  3. Hoe is de zorg landelijk georganiseerd?
  4. Hoe moet voorlichting aan- en communicatie worden vormgegeven?
  5. Vergoeding?

Aanbeveling

1. Hoe kan de verantwoordelijkheid rond de zorg verdeeld worden?

Thuiswonenden

Spreek regionaal de taakverdeling af met betrekking tot risicoschatting, risicobeoordeling, interventie en follow-up.

 

Zorg binnen de keten voor een regievoerder in de beoordeling van het valrisico bij ouderen. Dit is over het algemeen de huisarts.

 

Zorg voor heldere afspraken in de regionale keten ten aanzien van de taakverdeling betreffende de risicobeoordeling, interventie en follow-up. Hierbij zijn over het algemeen meerdere disciplines betrokken.

 

Registeer de uitkomst van een valrisicoschatting en -beoordeling. Maak regionale afspraken betreffende de zorgpaden en bijbehorende verwijscriteria tussen de verschillende disciplines (artsen, verpleegkundigen, apothekers, fysiotherapeuten, oefentherapeuten, ergotherapeuten, etc.).

 

Maak regionale afspraken betreffende de zorgoverdracht en bijbehorende verwijscriteria tussen de 1e en 2e lijn.

 

Verpleeghuis

De instelling heeft een valpreventie protocol met heldere afspraken over de taken en verantwoordelijkheden van elke professional.

 

Ziekenhuis

Ontwikkel een ziekenhuis breed valpreventie protocol waarin heldere afspraken over de taken en verantwoordelijkheden van elke professional in het ziekenhuis zijn opgenomen.

 

Registreer valincidenten altijd en evalueer de valincidenten minimaal één keer per jaar.

 

Vermeld het verhoogde valrisico altijd in zowel de medische als verpleegkundige overdracht naar de eerste lijn.

 

Maak regionale afspraken over wie de regie op zich neemt voor het vervolgtraject (de huisarts of het ziekenhuis) bij een patiënt met een verhoogd valrisico.

 

Spreek regionaal af hoe en waar de risicobeoordeling na presentatie met een val op de SEH wordt georganiseerd (in de 1e of 2e lijn, dan wel gecombineerd).

 

Vermeld bij SEH-presentatie in de ontslagbrief altijd indien dit het gevolg was van een val en regionale afspraken voor het vervolgtraject.

 

Overweeg het maken van regionale afspraken met verpleeghuisinstellingen met betrekking tot geriatrische revalidatiezorg na een val.

 

2. Hoe kan optimale ketensamenwerking en nazorg worden gerealiseerd?

Maak regionale afspraken met alle ketenpartners betrokken bij valpreventie. Er mogen regionale verschillen bestaan

 

3. Hoe is de zorg momenteel landelijk georganiseerd?

Voor deze deelvraag zijn geen aanbevelingen opgesteld.

 

4. Hoe moet voorlichting aan- en communicatie worden vormgegeven?

Maak gebruik van het positief labelen van vallen om de patiënt te motiveren voor deelname aan een valpreventieprogramma.

 

Overweeg om gebruik te maken van educatie en voorlichting aan het personeel.

 

Gebruik educatief materiaal voor de patiënt en/of mantelzorger.

 

5. Vergoeding

Voor deze deelvraag zijn geen aanbevelingen opgesteld.

Inleiding

Veel zorgprofessionals komen in aanraking met ouderen (met een verhoogd valrisico). Gezien de hoge valincidentie bij ouderen vanaf de 65 jaar in alle woonomgevingen is het dus wenselijk dat zoveel mogelijk professionals worden ingezet om deel uit te maken van primaire, secundaire of de verschillende vormen van valpreventie. We onderscheiden primaire, secundaire en tertiaire valpreventie. Primaire valpreventie richt zich op ouderen die nog niet zijn gevallen maar een verhoogd valrisico of fractuurrisico hebben. Secundaire preventie richt zich op de gevallen oudere om een nieuwe val te voorkomen. Hierbij ligt het accent op het behandelen van de onderliggende ziekten, en het uitvoeren van het multidisciplinaire behandelplan om de geïdentificeerde intrinsieke en extrinsieke risicofactoren te modificeren. Tertiaire preventie richt zich op letselpreventie en is van toepassing op de oudere die frequent valt en waarbij de secundaire valpreventieve maatregelen onvoldoende effect hebben.

 

Iedere zorgprofessional is bevoegd om (deels) bij te dragen aan valpreventie. Wanneer en hoe je dit lokaal/regionaal organiseert is belangrijk vanwege de vele betrokken zorgverleners en instanties in ook verschillende omgevingen.

 

Er is uitermate weinig literatuur voor handen die de organisatie van zorg specifiek voor valpreventie beschrijft. Deze module is dan ook voornamelijk op expert opinion gebaseerd, daar waar wel literatuur bekend is, wordt hier naar verwezen.

 

De werkgroep gaat er vanuit dat deze module vooral bruikbaar moet zijn voor de zorgprofessional in het werkveld, daarom worden soms een aantal ‘best/good practices’ als voorbeeld in de tekst genoemd.

Referenties

  1. Lamb SE, Fisher JD, Gates S, et al. A national survey of services for the prevention and management of falls in the UK. BMC Health Serv Res. 2008;8:233.
  2. Neyens J. Fall Prevention in psychogeriatric nursing home residents. Proefschrift 2007. ISBN: 978-90-8590-021-4. 2007.
  3. Regionaal netwerk, www.netwerk100.nl.
  4. Zorg voor Beter, Verbetertraject Valpreventie. http://www.zorgvoorbeter.nl/ouderenzorg/valpreventie-erkende-interventies.html#blijf.

Overwegingen

1. Hoe kan de verantwoordelijkheid rond de zorg verdeeld worden?

De verantwoordelijkheid voor valpreventie is per omgeving het beste als volgt te omschrijven:

 

Thuiswonenden

De werkgroep is van mening dat in verband met de complexiteit van het probleem en de vele betrokken professionals het belangrijk is om regionaal ketenafspraken te maken ten aanzien van taakverdeling en informatieoverdracht betreffende de onderdelen risicoschatting (casefinding), risicobeoordeling, behandeling en follow-up.

 

Aangezien oudere vallers in het merendeel het probleem vallen niet herkennen als een gezondheidsprobleem en dit niet altijd prioriteren voor behandeling (zie ook de module Patiëntenvoorkeuren en FIT trial) is het belangrijk om ook patiënteneducatie mee te nemen in de ketenafspraken. Daarnaast is het natuurlijk van groot belang om patiëntenpreferenties de uiteindelijke risicobeoordeling en de behandeling mede te laten bepalen.

 

De risicoschatting kan in principe door elke zorgprofessional gebeuren, denk daarbij aan de huisarts, de wijkverpleegkundige, maar bijvoorbeeld ook aan de verzorgende, de praktijkondersteuner, de fysiotherapeut, de oefentherapeut en de ergotherapeut.

 

De beoordeling van het valrisico zal voor het gedeelte mobiliteit (bewegen en balans) goed door de fysiotherapeut of oefentherapeut kunnen worden uitgevoerd, voor het gedeelte risicomedicatie door de apotheker, echter voor een totale beoordeling ligt het voor de hand dat dit door de huisarts of een medisch specialist zoals bijvoorbeeld de klinisch geriater/internist-ouderengeneeskunde gebeurt.

 

De behandeling zal afhankelijk zijn van welke risicofactoren spelen, dit bepaalt mede wie de behandelaars zijn. Dit laatste is ook afhankelijk van lokale expertise. Over het algemeen zal zowel de beoordeling als de behandeling multidisciplinair plaatsvinden. Denk hierbij aan huisarts, verpleegkundige, apotheker, fysiotherapeut, oefentherapeut, ergotherapeut en/of medisch specialist. Een zorgplan als hulpmiddel kan deze multidisciplinaire behandeling ondersteunen. Het is wenselijk dat één zorgprofessional de regie voert, over het algemeen de huisarts. Een goede dossiervoering van de huisarts is belangrijk alsmede het beschikbaar zijn van gegevens uit het huisartsendossier inclusief medicatie-overzicht zowel tijdens kantooruren als daarbuiten.

 

Bij het afbouwen van medicatie zoals psychofarmaca of cardiovasculaire medicatie is het tevens van belang de indicatie voor dit medicatiegebruik en de patiëntpreferente wensen in ogenschouw te nemen. Daarnaast is het aan te raden om de voorschrijvend behandelaar te betrekken in de besluitvorming rondom aanpassing van medicatie.

 

Verpleeghuis

In het verpleeghuis zal men algemene valpreventieve maatregelen op organisatie- en afdelingsniveau moeten nemen: beleid rondom alarmering, gebruik van veilige materialen, het creëren van een veilige leefomgeving, het voeren van een adequaat personeelsbeleid, het geven van scholing, het registreren van (bijna-)ongevallen, uitvoeren van bewegingsprogramma’s voor bewoners, het opstellen en naleven van richtlijnen/protocollen, enzovoort.

 

Op het niveau van de bewoner is de verantwoordelijkheid van valpreventie als volgt: Elke nieuwe bewoner of bewoner die een ziekenhuisopname heeft ondergaan, ondergaat een risicobeoordeling. Het ligt praktisch voor de hand dat de specialist ouderengeneeskunde deze beoordeling zelf uitvoert. Onderdelen van deze risicobeoordeling zoals het gestructureerd in kaart brengen van ADL of cognitief functioneren, kunnen ook door een getrainde verpleegkundige of verzorgende worden afgenomen, net als beoordeling van gedrag of verwardheid. De behandeling zal multidisciplinair plaatsvinden, onder andere door verzorgenden, fysiotherapeut, oefentherapeut, ergotherapeut en specialist ouderengeneeskunde.

 

Een succesvol valpreventieprogramma voldoet meestal aan de volgende principes: valincident registratie gevolgd door verbeteracties, een periodieke risico-inventarisatie, het inzetten van adequate valpreventieve maatregelen, multidisciplinaire samenwerking en het betrekken van de bewoner en mantelzorg/familie. Een voorbeeld is ‘Blijf Staan’, zie de website Zorg voor Beter.

 

Ziekenhuis

In het ziekenhuis is de valrisicoschatting over het algemeen bij de verpleegkundige belegd. Het is belangrijk dat patiënten met een verhoogd valrisico makkelijk herkenbaar zijn in het ziekenhuis, bijvoorbeeld door het gebruik van een sticker op hun papieren dossier of een melding op een duidelijk zichtbare plaats in het elektronisch patiëntendossier. Ook kan bijvoorbeeld een bordje bij het bed van de patiënt geplaatst worden.

 

De multifactoriële valrisicobeoordeling wordt gedeeltelijk uitgevoerd door de verpleegkundige en gedeeltelijk door de arts. De beoordeling van de mobiliteit wordt bij voorkeur door de fysiotherapeut of oefentherapeut gedaan.

 

Het ziekenhuis heeft een valpreventieprotocol waarin de taken en verantwoordelijkheden per discipline en het beleid helder omschreven zijn. Bij de uitvoer van dit beleid kunnen naast de al eerder genoemde disciplines ook andere disciplines betrokken zijn, zoals de ergotherapeut of de diëtiste. Ook kunnen eventueel de mantelzorger en/of de familie bij de uitvoer van het beleid betrokken worden. Dit vraagt behoorlijk wat inzet van het behandelteam. Echter, een val in het ziekenhuis vraagt nog veel meer inzet van het behandelteam en daarnaast ook van andere zorgverleners.

 

Het ziekenhuis heeft afspraken over het registreren van valincidenten en evalueert deze minimaal jaarlijks.

 

Het is belangrijk dat de omgeving van het ziekenhuis (inclusief vloer, verlichting, meubels en uitrustig, zoals handgrepen) is afgestemd op patiënten met een verhoogd valrisico en dat dit ook regelmatig geëvalueerd wordt.

 

In zowel de medische als de verpleegkundige overdracht naar de eerste lijn wordt het verhoogde valrisico standaard gemeld, inclusief de eventueel genomen acties. Het vervolgbeleid met betrekking tot het verhoogde valrisico kan na ontslag overgenomen worden door de huisarts. Het is echter ook mogelijk dat de patiënt na ontslag nog een keer terug gezien wordt op de valkliniek van het ziekenhuis. Het is belangrijk dat hier heldere afspraken over zijn binnen de regionale keten.

 

Spoedeisende Hulp

Het hoort bij de verantwoordelijkheid van de behandelaar op de Spoedeisende Hulp om het valrisico te schatten en verdere acties in te zetten voor de preventieve van toekomstige valincidenten. Het inzetten van deze vervolgacties kan zowel door de behandelaar zelf gebeuren als gedelegeerd worden naar anderen, zoals de huisarts of een valkliniek. Het is daarom belangrijk om goede regionale afspraken te maken over wie de regie voor het vervolgtraject op zich neemt bij oudere patiënten met een verhoogd valrisico die zich presenteren naar aanleiding van een val op de Spoedeisende Hulp. Toenemend presenteren ouderen zich met valletsel na een val op de Spoedeisende Hulp. Daarom is het ook belangrijk om regionale afspraken met verpleeghuizen te hebben voor spoedopname Geriatrische Revalidatiezorg indien geen ziekenhuisopname indicatie bestaat bij een patiënt met onplanbare zorg.

 

2. Hoe kan optimale ketensamenwerking en nazorg worden gerealiseerd?

Voor de thuiswonende omgeving is een goed ingerichte zorgketen essentieel om tot effectieve valpreventie te komen en dat is voornamelijk afhankelijk van de lokale expertise. Onderdelen van valpreventie kan zowel in de 1e als 2e lijn plaatsvinden, echter afstemming hierbij is wederom essentieel. De ouderen blijven langer thuis wonen en daarom is aandacht voor het goed inrichten van de valpreventie keten belangrijk. Zie ook de overwegingen en aanbevelingen voor de thuiswonenden onder 8.1 over taken en verantwoordelijkheden van betrokken zorgprofessionals. Voor een zorgprofessional die een verhoogd valrisico signaleert moet het duidelijk zijn bij wie hij/zij dit in het netwerk kan melden.

 

Regionaal kunnen ook verschillen bestaan, dat hoeft geen effect op de kwaliteit van zorg te hebben, zo lang het maar helder is wie op welk moment welke rol invult.

 

Een voorbeeld van een regionaal valnetwerk is te vinden op de website netwerk 100 (www.netwerk100.nl). Op deze website is zowel informatie te vinden over valpreventie voor de professional als dat voor de doelgroep een valwijzer is ontwikkeld.

 

De rol van de GGD kan wisselend worden ingevuld. De rol die de GGD kan invullen kan heel sterk zijn en zowel initiërend als ondersteunend van aard zijn. De GGD kan het initiatief nemen in bijvoorbeeld de wijkgerichte aanpak met cursussen of pilots, en bijvoorbeeld een zorgkaart opstellen en actualiseren.

 

De valkliniek is een onderdeel van deze keten, en is meestal een polikliniek geriatrie in het ziekenhuis. Hiervoor moet een patiënt worden verwezen door de huisarts of een medisch specialist. In het algemeen zijn de volgende indicaties van toepassing:recidiverend vallen, wegrakingen, onbegrepen duizeligheid met/zonder vallen, onbegrepen mobiliteitsstoornissen met/zonder vallen.

 

Ook kunnen er regionale ketenafspraken (zorgpaden) zijn, bijvoorbeeld betreffende risicobeoordeling en behandeling na presentatie vanwege een val op de SEH.

 

Ook voor de valkliniekomgeving geldt dat na een valrisico beoordeling en opstellen van het behandelplan door de valkliniek, duidelijke afspraken over follow-up en nazorg moeten zijn. Zo bleek uit een studie in Engeland dat interventies succesvoller waren indien geïnitieerd en begeleid vanuit de valkliniek (ref Lamb 2008). Andersom blijkt het ook zo te zijn dat een behandelrelatie en nazorg/follow-up essentieel zijn om de interventie te laten slagen.

 

Voor verwijzers en patiënten kan het behulpmzaam zijn, gebruik te maken van een register waar zorgprofessionels met specifieke deskundigheid omtrent valpreventie in vermeld staan. Een goed voorbeeld hiervan is het register geriatrie fysiotherapeuten.

 

3. Hoe is de zorg momenteel landelijk georganiseerd?

Veiligheid NL is een stichting met een Algemeen Nut Beogende Instelling- status. Veiligheid NL monitort de valincidenten letsels, ontwikkelt preventieprogramma’s, en deelt kennis (www.veiligheid.nl).

 

De valklinieken hebben zich sinds 2003 in een landelijk netwerk gebundeld. Het landelijk netwerk Valklinieken organiseert jaarlijks een landelijk symposium voor professionals.

 

4. Hoe moet voorlichting aan- en communicatie worden vormgegeven?

In het algemeen is het voor de patiënt belangrijk om vallen positief te labelen, zoals beter bewegen om zelfstandig te kunnen blijven. Bij het positief labelen blijkt dat de oudere eerder zal deelnemen aan een valpreventieprogramma. Tevens moet voldoende aandacht zijn voor de autonomie van de patiënt. Als de patiënt zelf meer regie kan voeren (autonomie) over de interventie, is het valpreventieprogramma kansrijker te slagen.

 

Voor zowel de ziekenhuisomgeving als de verpleeghuisomgeving is het verhogen van de continue alertheid van het personeel belangrijk en kan het best gebeuren via educatie en voorlichting.

 

5. Vergoeding

In het algemeen worden de kosten die gemaakt worden door contacten die de patiënt heeft met huisarts en/of ziekenhuis zoals de Spoedeisende Hulp of medisch specialist via zijn zorgkostenverzekering vergoed. In grote delen van het land wordt gestructureerde ouderenzorg door de huisarts niet vergoed door de zorgverzekeraar. De bekostiging van de huisarts is hiervoor onder de maat.

 

In de eerstelijn is de vergoeding van fysiotherapie per zorgverzekeraar en zorgpakket wisselend. Er zijn enkele zorgverzekeraars die effectief gebleken beweegprogramma’s voor valpreventie vergoeden. Echter deze vergoedingen dekken niet alle kosten. Hierdoor moet de patiënt soms een eigen bijdrage betalen.

 

In de eerstelijn is de vergoeding van ergotherapie wel in de basisverzekering opgenomen (maximaal tien uur per jaar) en is hiermee voor alle verzekerden toegankelijk, wel geldt de bijdrage van eigen risico.

 

In de praktijk kiest de patiënt er regelmatig voor om deze eigen bijdrage niet te betalen of om zijn aantal gratis fysiotherapie contacten niet op te maken.

 

Hierdoor is momenteel valpreventie in Nederland niet volledig gefinancierd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-10-2017

Laatst geautoriseerd : 09-10-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn, behalve de module over het beoordelen van valrisicoverhogende medicatie. De actualiteit van deze module dient uiterlijk 2019 te worden beoordeeld, vanwege de verwachting dat een tegen die tijd gepubliceerde systematische review over valrisicoverhogende medicatie de aanbevelingen kan aanscherpen. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is regiehouder van deze richtlijnen eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Ergotherapie Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn gericht op de secundaire en tertiaire preventie van valincidenten bij ouderen vanaf 65 jaar, toepasbaar in thuissituatie (zelfstandig wonende ouderen), verzorgingshuis, verpleeghuis en ziekenhuis.

 

Doelgroep

De gebruikers van de richtlijn zijn alle zorgverleners die met een oudere patiënt met een verhoogd valrisico te maken krijgen. Hierbij kan worden gedacht aan hulpverleners in de drie volgende omgevingen:

  • thuissituatie (zelfstandig wonende ouderen);
  • verzorgings- en verpleeghuis;
  • ziekenhuis.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij valpreventie van ouderen van 65 jaar of ouder.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. N. (Nathalie) van der Velde, geriater en internist-ouderengeneeskunde, AMC Amsterdam, NVKG, (voorzitter)
  • Dr. Y. (Yvonne) Schoon, geriater, RadboudUMC, Nijmegen, NVKG
  • Dr. M.H. (Mariëlle) Emmelot-Vonk, geriater, UMCU Utrecht, NVKG
  • Prof. dr. A.B. (Andrea) Maier, internist-ouderengeneeskunde, VUmc, Amsterdam, (tot januari 2016), NIV
  • Drs. H.H.M. (Harianne) Hegge, internist-ouderengeneeskunde, UMCG, Groningen, (vanaf januari 2016), NIV
  • Dr. J.H.W. (Joost) Rutten, internist-vasculair geneeskundig, RadboudUMC, Nijmegen, NIV
  • Prof. dr. J.G. (Gert) van Dijk, neuroloog, LUMC, Leiden, NVN
  • Dr. A.J.J. (Arnaud) Aerts, cardioloog, Stichting Zuyderland Medisch Centrum, Sittard-Geleen/Heerlen, NVVC

 

Klankbordgroep:

  • Dr. E. (Ellen) Smulders, wetenschappelijk onderzoeker, RadboudUMC, Nijmegen, KNGF
  • M. (Myrthe) Pruijn, ergotherapeut, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam, EN
  • M. (Miran) van Eijk, verpleegkundig specialist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, V&VN
  • R. (Rinie) Lammers, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland
  • C. (Charlotte) Scherphof, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland (tot september 2016)
  • W. (Willem) Vos, huisarts, huisartsenpraktijk W. Vos, NHG (tot maart 2016)
  • C.S. (Corrie) Jongsma, huisarts, W.J.M. Brunninkhuis en C.S. Jongsma, huisartsen, Drachten, NHG (vanaf april 2016)
  • Prof. dr. W. (Willem) Lems, reumatoloog, VUmc, Amsterdam, NVR
  • M. (Marion) de Rooi, MSc, SEH-arts KNMG, Zaans Medisch Centrum, Zaandam, NVSHA
  • Drs. A. (Anneke) van Strien- van Merkestein, specialist ouderengeneeskunde, Saffier de Residentie groep, Den Haag, Verenso

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • A.A. (Toon) Lamberts, MSc, beleidsadviseur, NVKG
  • M. (Monique) Wessels, MSc, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specalisten
  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • Dr. G. (Geeske) Peters, (senior) research fellow, Global Brain Health Institute, Brisbane Australië

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van der Velde

Geriater en internist-ouderengeneeskunde

Postdoc geriatrie Erasmus MC (onbetaald)

werkgroeplid werkgroep wetenschap (onbetaald)

Lid sectie NIV ouderengeneeskunde (vacatiegelden)

Voorzitter SIG valnetwerk NVKG (onbetaald)

Werkgroeplid EUGMS SIG falls fractive preventies (onbetaald)

Voorzitter EU werkgroep “knowledge dissmination on fall-risk-increasing drugs (onbetaald)

B-PROOF-NED ZonMW-effect. Genetische variatie op medicatie gerelateerd vallen
improve Fall Zonmw effect medicatieve afbouw op valrisico

Amsterdams Universitair Fonds: 'Val me Bij'project (kennisdissiminatie valrisicoverhogende medicatie) 'Gepersonaliseerde medicatieaanpassing bij oudere vallers' ZonMW

'SeniorStap' (medeaanvrager)

RAAK: 'Bewegingsregistratie en Analyse voor Valrisicoschatting bij Ouderen' (medeaanvrager)

Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn)

Schoon

Geriater

Voorzitter regionaal valpreventie Netwerk Nijmegen

Projectleider KWF beleidsprojecten

Geen actie (vallen buiten de afbakening van de richtlijn)

Emmelot-Vonk

Geriater

Bestuurslid stichting IWO (interdisciplinaire werkgroep osteoporose) (onkostenvergoeding). Voorzitter werkgroep wetenschap NVKG (onbetaald).

Werkgroeplid SIG valnetwerk NVKG (onbetaald).

Werkgroeplid EUGMS SIG Falls and fractures prevention (onbetaald).

Full board member EUGMS (onbetaald). Lid werkgroep richtlijnen NVKG (onbetaald).

-

Geen actie

Maier

Internist-ouderengeneeskunde

Bestuur Vilans

Onderzoek met Nutricia sacropenie; onderzoek naar myalgie (FP7-project)

Geen actie (vallen buiten de afbakening van de richtlijn)

Hegge

Geriater en internist-ouderengeneeskunde

-

-

Geen actie

Rutten

Internist-vasculair geneeskundige

-

-

Geen actie

Van Dijk

Neuroloog

Voorzitter werkgroep Syncope

-

Geen actie

Aerts

Cardioloog

Lid richtlijnenforum commissie kwaliteit NVVC

Lid werkgroep Syncope

Carelink studie stichting Epilepsie Instellingen Nederland

Geen actie (valt buiten de afbakening van het de richtlijn)

Smulders

Hoofddocent Master Geriatric Physical Therapy Avans+

Wetenschappelijk onderzoeker Radboud UMC afdeling revalidatie

Cursusleider en docent Paramedisch instituut (betaald)

 

-

Geen actie

Pruijn

Ergotherapeut

-

-

Geen actie

Van Eijk

Verpleegkundig specialist

Gastdocent Radboud Zorgacademie (betaald)
Gastdocent Amstelacademie (Betaald)
secretaris bestuur netwerk verpleegkundig specialisten en -experts in de klinische geriatrie van V&VN geriatrie
bestuurslid vakgroep verpleegkundig specialisten jeroen bosch ziekenhuis

-

Geen actie

Lammers

Beleidsmedewerker

-

-

Geen actie

Scherphof

Beleidsmedewerker

-

-

Geen actie

Vos

Huisarts

-

-

Geen actie

Jongsma

Huisarts

Bestuur Laego (betaald)

-

Geen actie

Lems

Reumatoloog

Adviesraden (betaald) :MSD, Amgen, Eli Lilly, Takeda, Will Pharma, Pfizer, Servier, Novartis, Roche. Wetenschappelijk secretaris NV Reumatologie

Hoofdredacteur tijdschrift reumatologie.

-

Geen actie (betreft advies over reumamedicatie of ostoeporose medicatie )

De Rooi

SEH-arts KNMG

-

-

Geen actie

Van Strien-van Merkestein

Specialist ouderengeneeskunde

-

-

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de klankbordgroep op te nemen. Daarnaast is gebruik gemaakt van informatie uit kwalitatieve studies (compliantie en patiëntenpreferenties) die naar voren zijn gekomen door het zoekfilter patiëntenperspectief toe te passen. Tot slot is gebruik gemaakt van regionaal verkregen patientenfocusgroep informatie (regio Nijmegen).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn “Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen” NVKG 2004 op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ergotherapie, KNGF, KNMP, NHG, NIV, NVKG, NVSHA, NVZ, NVZA, V&VN, VeiligheidNL, Verenso en Zorginstituut Nederland via invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.