Terug naar zoekresultaten

Perioperatief bloed- en (anti)stollingsmanagement voor cardiochirurgie

Volgen
Initiatief: NVT Aantal modules: 9
Bijlagen
Download richtlijn

Toepassing van viscoelastische testen (VET)

Beoordeeld: 05-07-2024

Uitgangsvraag

Hoe kunnen viscoelastische testen (VET) worden toegepast binnen de cardiochirurgie/anesthesie/intensive care?

Aanbeveling

Gebruik een ROTEM of TEG gebaseerd stollingsprotocol om bedachtzaam om te gaan wat betreft het gebruik van bloedproducten bij patiënten die cardiochirurgie ondergaan. Overweeg het gebruik van het stroomschema wat is ontwikkeld bij deze richtlijnmodule.

 

Doe geen correctie op afwijkende stollingswaarden zonder microvasculair bloedverlies.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs 

Alle zestien hartcentra in Nederland maken gebruik van viscoelastische testen (VET), maar hebben soms geen eigen behandel algoritme. De gehanteerde behandel algoritmes in binnen- en buitenland hebben enerzijds overeenkomsten en anderzijds ook nog verschillen in de streefwaarden voor toediening van fibrinogeen, (Omni)plasma en trombocyten. Tevens verschilt de voorgestelde manier van correctie (bloedproducten versus fibrinogeen concentraat en protrombine complex concentraat). Diverse studies gedaan op dit gebied hebben een bijdrage ontvangen van de farmacie, wat maakt dat de resultaten mogelijk zijn beïnvloed. 

  

De werkgroep heeft de Nederlandse en internationale protocollen binnen de cardiochirurgie vergeleken met de internationale literatuur (Boer, 2018; Rafael, 2019; Vlaar, 2021), waarbij gekeken is naar het gebruik van in Nederland beschikbare medicatie/bloedproducten. Minimum streefwaarden en interacties tussen de viscoelastische point-of-care (POC) sub testen worden benoemd in het op ROTEM of TEG gebaseerd stollingsprotocol. Door patiënt – en operatie specifieke aspecten, complexe interacties in de stollingscascade en het ontbreken van trombocytenfunctie testen is er niet altijd consensus tussen de experts. 

 

Om meer handvat te geven aan de dagelijkse praktijk heeft de werkgroep een stroomschema ontwikkeld. 

 

De kans op microvasculair bloedverlies is afhankelijk van diverse factoren zoals: 

  • Co-morbiditeit: Zijn er bekende stollingsstoornissen of ziektebeelden die de stollingscascade ontregelen (bijvoorbeeld: lever- of nierfalen). 

  • Medicatie: in het bijzonder trombocyten aggregatie remmers of anticoagulantia. 

  • Type operatie: CABG behoeft a priori geen bloedproducten. 

  • Preoperatieve laboratorium waarden en stollingstesten. 

 

Om de stolling te optimaliseren is het van belang om streven naar:  

  • temperatuur >36 graden Celsius; 

  • Ph >7,2; 

  • geïoniseerd Calcium (iCa) >1,1 mmol/L; 

  • Hb >4,6 mmol/L.  

 

Hiernaast kan bloedverlies worden verminderd door 

  • het gebruik van antifibrinolytica; 

  • acute normovolemische hemodilutie; 

  • gebruik van mini HLM-circuits; 

  • retrograde priming; 

  • cell saver. 

 
VET onder volledige heparinisatie 

Tijdens het gebruik van de hart-longmachine wordt het bloed onstolbaar gemaakt met heparine. Tevens daalt het rode bloedcel gehalte (Hb) regelmatig onder 5 mmol/liter en/of daalt het trombocyten getal onder de 100*109/liter, waardoor diverse stollingstesten minder tot niet betrouwbaar zijn (zie module 2). Het is wel mogelijk om in deze fase het Hb, trombocyten aantal en fibrinogeen te bepalen. Ook zijn VET (ROTEM/TEG) geschikt voor deze fase. Het verschilt per hartcentrum en per type operatie welke bepalingen men in deze fase uitvoert. 

 

In deze fase is de kans op microvasculair bloedverlies na couperen van de heparine groter bij operaties waarbij significant bloedverlies verwacht wordt. Vooral indien er sprake is van: 

  • Trombocytopenie: Trombocyten < 75*109/liter en/of verminderde maximale amplitude (ROTEM: A5 EXTEM < 35 mm; TEG: MA < 45 mm) bij de tromboelastrometrie bij goede fibrinogeen waarde (ROTEM: FIBTEM A5⩾ 7-9 mm; TEG: citrate functional fibrinogen (CFF) ⩾ 15 mm) 

  • Laag fibrinogeen: < 1,5 g/L of verlaagd amplitude in fibrinogeen assays bij VET (ROTEM: FIBTEM A5 < 7-9 mm; TEG: CFF MA < 15 mm) 

  • Stollingsfactoren: Door overmaat aan heparine is de stollingstijd bij tromboelastometrie verlengd tot boven de referentiewaarden. Er kan sprake zijn van stollingsfactoren te kort bij: een ROTEM DELTA EXTEM CT tijd > 100 sec, een ROTEM SIGMA EXTEM CT tijd > 110 sec; een heparinase TEG R >12 min. Wees bedacht op foutief verlengde stollingstijd bij zeer lager fibrinogeen waarden (ROTEM: FIBTEM < 4 mm; TEG: CFF MA < 4mm).  

  • Hyperfibrinolyse: Toegenomen fibrinolyse bij: ROTEM FIBTEM ML > 15% of FIBTEM LI60 <85% (% lysis 60 min na CT) of TEG LY30 > 7,5% (% lysis 30 min na MA). Advies Tranexaminezuur i.v. bolus 10 mg/kg en continu 5 mg/kg/uur.  

 

Het is aan de anesthesioloog om te anticiperen op de situatie en bloedproducten en/of stollingsfactoren toe te dienen aan het einde van de procedure rondom de protamine toediening. 

 

VET na protamine 

Wanneer er na het antagoneren van heparine middels protamine sprake is van microvasculair bloedverlies kunnen bepalingen als activated clotting time (ACT), standaard laboratorium testen en tromboelastometrie helpen om inzicht te krijgen in het stollingsproces. De uitslagen van standaard laboratorium testen duren langer dan een ACT bepaling of een VET.  

 

Bij microcytair bloedverlies geeft het VET (ROTEM/TEG) schema stapsgewijs advies: 

  • Heparine: Bij een lange stollingstijd t.a.v. de stollingstijd bij een heparinase assay is er sprake van onvolledig antagoneren van heparine. ROTEM INTEM CT > 240s en HEPTEM CT/INTEM CT < 0,9 of TEG R > hTEG R x 1.25. Toediening van 2500-5000 IE protamine. 

  • Bloedplaatjes: Wanneer er een verminderde amplitude is bij de stollingstest (ROTEM: A5 EXTEM < 35 mm; TEG: MA < 45 mm) maar een normale amplitude is bij een fibrinogeen assay (ROTEM: FIBTEM A5 ⩾ 7-9 mm; TEG: CFF MA ⩾ 15 mm) kan er sprake zijn van een trocytopenie/trombocytopathie. De patiënt kan baat hebben bij bloedplaatjes transfusie en eventueel desmopressine. Desmopressine 0,3 mcg/kg kan overwogen worden bij voorafgaande bekendheid met bloedplaatjes dysfunctie of bij von Willebrand ziekte. Er is geen robuust effect aangetoond op bloedingen en bloedtransfusie. Profylactisch gebruik van desmopressine zonder plaatjesdysfunctie wordt niet aanbevolen. Advies bij bloedende patiënt: Trombocyten > 75*109/liter. 

  • Fibrinogeen: Bij een verminderde amplitude van het fibrinogeen assay (ROTEM: FIBTEM A5 < 7-9 mm; TEG: CFF MA < 15 mm) is er een fibrinogeen te kort. Toediening van 25 mg/kg fibrinogeen zorgt gemiddeld voor een stijging van 3 mm A5 ROTEM FIBTEM. 

  • Stollingsfactoren: Bij een verlengde stollingstijd (ROTEM CT tijd > 80 sec en hTEG R >12 min) is er een te kort aan stollingsfactoren waarvoor toediening van ≥ 10 IE/kg prothrombinecomplex concentraat (PCC) of 10-15 ml/kg omniplasma. Wees bedacht op foutief verlengde stollingstijd bij zeer lager fibrinogeen waarden (ROTEM: FIBTEM < 4 mm; TEG: CFF MA < 4mm). Voor het volledige anatagoneren van vitamine K antagonisten à zie vademecum hematologie.  

  • Hyperfibrinolyse: Toegenomen fibrinolyse bij: ROTEM FIBTEM ML > 15% of FIBTEM LI60 <85% (% lysis 60 min na CT) of TEG LY30 > 7,5% (% lysis 30 min na MA). Advies Tranexaminezuur i.v. bolus 10 mg/kg en continu 5 mg/kg/uur.  

 

VET testen zijn niet in staat om subtiele stollingsstoornissen op te merken. Omniplasma kan stollingsfactoren aanvullen wanneer er getransfundeerd is met rode bloedcellen/cell saver, bloedplaatjes, fibrinogeen en prothrombin complex concentrate (PCC/Cofact). Wanneer er meer dan 800 ml tot 1000 ml cell saver concentraat terug wordt gegeven aan de patiënt is het verstandig om een omniplasma transfusie te overwegen. 

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers) 

Patiënten hebben baat bij een restrictief bloedtransfusie beleid. Een optimale hemostase welke bereikt kan worden middels een stollingsprotocol draagt hieraan bij. Een nabloeding waarvoor transfusie en/of een heroperatie noodzakelijk is, verhoogt de morbiditeit/mortaliteit. Het is voor de patiënt in deze fase niet mogelijk om mee te beslissen. Patiënten hebben voorafgaand aan de ingreep de mogelijkheid om af te zien van bloedtransfusies. 

 

Kosten (middelenbeslag)

Het gebruik van een ROTEM of TEG gebaseerd stollingsprotocol heeft een gunstig effect op de uiteindelijke kosten. Een protocol met fibrinogeen concentraat en PCC verlaagt de transfusie kosten maar verhoogt de kosten voor stolling bevorderende medicatie. Het is afhankelijk van de kosten per product en of men een liberaal of conservatief beleid nastreeft hoe hoog de uiteindelijke kosten zijn.  

 

Bij een majeure operatie kan bespaard worden op IC-opname duur en re-operatiekosten. Een retrospectieve Nederlandse studie (Karrar, 2022) heeft aangetoond dat bij aortachirurgie met Deep Hypothermic Circulatory Arrest (DHCA) bespaart kan worden op vooral de ziekenhuiskosten. De reductie aan transfusie kosten werd tenietgedaan door de toename aan proheamostatische medicatie. Vergelijkbare resultaten werden ook gezien in een andere prospectieve Nederlandse studie in een cardiochirurgie populatie (CABG/AVR) (Kuiper, 2018). 

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie 

Het merendeel van de Nederlandse hartchirurgische centra maakt gebruik van een stollingsprotocol, maar er zijn verschillen in de manier van het corrigeren van de stolling op basis van kliniek en laboratoriumuitslagen. Implementatie van een ROTEM of TEG gebaseerd stollingsprotocol is reëel, waarbij individuele protocol adherentie uitdagender kan zijn.

 

Rationale van aanbeveling 1: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Het gebruik van een ROTEM of TEG gebaseerd stollingsprotocol heeft een gunstig effect op het gebruik van bloedproducten, nabloedingen en de kosten, met name doordat er bedachtzamer wordt omgegaan met het gebruik van bloedproducten. De werkgroep heeft een stroomschema ontwikkeld wat gebruikt kan worden als stollingsprotocol in Nederland.

 

Rationale van aanbeveling 2: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Stolling is een complex, multifactorieel proces. Op het moment dat er geen sprake is van een bloeding kan de hemostase in balans zijn en hoeven afwijkende laboratoriumwaarden (zowel standaardtesten als VET uitslagen) niet per definitie gecorrigeerd te worden.

Onderbouwing

Inmiddels is het bekend dat viscoelastische testen (VET; o.a. ROTEM/TEG) een toegevoegde waarde hebben binnen de cardiochirurgie en cardioanesthesie, zie richtlijn bloedtransfusiebeleid.  

 

Echter, het is nog niet altijd duidelijk hoe het in de praktijk toegepast moet worden. Hierover bestaan nog geen nationale consensus protocollen en het blijkt dat er landelijk, grote variatie bestaat op dit gebied. In Nederland wordt op het moment van het autoriseren van deze module de ROTEM en TEG als VET gebruikt.

De module zal op basis van expert opinion en consensus worden opgesteld, omdat de toepassing in de Nederlandse setting lastig te bepalen is op basis van een systematisch literatuuronderzoek.  

 

Resultaten

Niet van toepassing.

  1. Boer C, Meesters MI, Milojevic M, Benedetto U, Bolliger D, von Heymann C, Jeppsson A, Koster A, Osnabrugge RL, Ranucci M, Ravn HB, Vonk ABA, Wahba A, Pagano D; Task Force on Patient Blood Management for Adult Cardiac Surgery of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology (EACTA); 2017 EACTS/EACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018 Feb;32(1):88-120. doi: 10.1053/j.jvca.2017.06.026. Epub 2017 Sep 30. PMID: 29029990.
  2. Karrar S, Reniers T, Filius A, Bunge JJH, Bekkers JA, Hoeks SE, Horst MT. Rotational Thromboelastometry-Guided Transfusion Protocol to Reduce Allogeneic Blood Transfusion in Proximal Aortic Surgery With Deep Hypothermic Circulatory Arrest. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2022 Apr;36(4):1029-1039. doi: 10.1053/j.jvca.2021.08.020. Epub 2021 Aug 19. PMID: 34518103. 
  3. Kuiper GJAJM, van Egmond LT, Henskens YMC, Roekaerts PM, Maessen JG, Ten Cate H, Buhre WF, Lancé MD. Shifts of Transfusion Demand in Cardiac Surgery After Implementation of Rotational Thromboelastometry-Guided Transfusion Protocols: Analysis of the HEROES-CS (HEmostasis Registry of patiEntS in Cardiac Surgery) Observational, Prospective Open Cohort Database. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019 Feb;33(2):307-317. doi: 10.1053/j.jvca.2018.08.203. Epub 2018 Aug 29. PMID: 30269889. 
  4. Raphael J, Mazer CD, Subramani S, Schroeder A, Abdalla M, Ferreira R, Roman PE, Patel N, Welsby I, Greilich PE, Harvey R, Ranucci M, Heller LB, Boer C, Wilkey A, Hill SE, Nuttall GA, Palvadi RR, Patel PA, Wilkey B, Gaitan B, Hill SS, Kwak J, Klick J, Bollen BA, Shore-Lesserson L, Abernathy J, Schwann N, Lau WT. Society of Cardiovascular Anesthesiologists Clinical Practice Improvement Advisory for Management of Perioperative Bleeding and Hemostasis in Cardiac Surgery Patients. Anesth Analg. 2019 Nov;129(5):1209-1221. doi: 10.1213/ANE.0000000000004355. Erratum in: Anesth Analg. 2020 Feb;130(2):e44. PMID: 31613811. 
  5. Vlaar APJ, Dionne JC, de Bruin S, Wijnberge M, Raasveld SJ, van Baarle FEHP, Antonelli M, Aubron C, Duranteau J, Juffermans NP, Meier J, Murphy GJ, Abbasciano R, Müller MCA, Lance M, Nielsen ND, Schöchl H, Hunt BJ, Cecconi M, Oczkowski S. Transfusion strategies in bleeding critically ill adults: a clinical practice guideline from the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2021 Dec;47(12):1368-1392. doi: 10.1007/s00134-021-06531-x. Epub 2021 Oct 22. PMID: 34677620; PMCID: PMC8532090. 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 05-07-2024

Laatst geautoriseerd  : 05-07-2024

Geplande herbeoordeling  : 01-07-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Harteraad

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg rondom perioperatief bloed- en (anti)stollingsmanagement voor patiënten die cardiochirurgie ondergaan.

 

Werkgroep

  • Dr. M. (Maarten) ter Horst (voorzitter), NVA, anesthesioloog, Erasmus MC
  • Drs. J.M.A.A. (Joost) van der Maaten, NVA, anesthesioloog, UMC Groningen
  • Dr. A.B.A. (Alexander) Vonk, NVT, cardiothoracaal Chirurg, Amsterdam UMC
  • Drs. E.J. (Edgar) Daeter, NVT, cardiothoracaal chirurg, St. Antonius Ziekenhuis
  • Dr. R.I. (Rick) Meijer, NIV/NVIVG, internist, Radboud UMC
  • Dr. J.L.H. (Jean-Louis) Kerkhoffs, NIV, internist, HagaZiekenhuis
  • Dr. A.J.G. (Gerard) Jansen, NIV, internist, Erasmus MC
  • Prof. dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, NVIC, intensivist, Amsterdam UMC
  • Prof. dr. ir. Y.M.C. (Yvonne) Henskens, NVKC, laboratoriumspecialist klinische chemie, Maastricht UMC
  • Dr. N.R. (Nick) Bijsterveld, NVVC, cardioloog, Amsterdam UMC
  • Dr. N. (Nienke) van Rein, NVZA, ziekenhuisapotheker, Leiden UMC
  • I.G.J. (Ilse) Verstraaten, MSc, beleidsmedewerker Harteraad

Klankbordgroep

  • Drs. K. (Karin) Gorter, NeSECC, klinisch perfusionist, UMC Utrecht
  • Drs. A.R. (Arnold) van Oostrum, NeSECC, klinisch perfusionist, OLVG
  • Dr. A.J. (Sander) Spanjersberg, NVA, cardioanesthesioloog, Isala Zwolle
  • Dr. P.A.W. (Peter) te Boekhorst, NIV, internist, Erasmus Medisch Centrum

Met ondersteuning van

  • Dr. R. (Romy) Zwarts-van de Putte, adviseur Kennisinstituut
  • Drs. E.R.L. (Evie) Verweg, junior adviseur Kennisinstituut

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

ter Horst

Anesthesioloog (Erasmus MC)

Bestuurslid sectie cardio-anesthesiologie niet betaald

Lid van de Landelijke gebruikersraad van Sanquin namens de NVA niet betaald

Lid Leidraad EHH, CCU, ICCU gecoördineerd door kennisinstituut niet betaald

lid EACTAIC subcommissie TEE niet betaald

- Presentatie over eigen onderzoek CLS-Behring over ROTEM (verkoop fibrinogeen) (betaling aan het ziekenhuis, betaling voor tijd), hebben geen invloed op wat er verteld wordt.

- Verricht onderzoek naar vermindering van bloedproducten verbruik bij cardiochirurgie: recent artikel over dit onderwerp gepubliceerd. Als er intellectueel belang is dan is dit minimaal.

Volgens de werkgroep geen restrictie nodig. De betaling van de presentatie is puur voor de tijd die erin wordt gestoken, de financier heeft geen invloed op de inhoud van de presentatie.

van der Maaten

Anesthesioloog (UMCG)

Lid RvT Nederlandse Hart Registratie (NHR)
Chair TOE Certification Committee European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI)

Geen

Geen restrictie

Vonk

Cardiothoracaal Chirurg (AUMC Amsterdam)

Geen

Geen

Geen restrictie

Daeter

Cardiothoracaal Chirurg (St. Antonius ziekenhuis Nieuwegein)

Medisch manager eenheid hart antonius ziekenhuis
Voorzitter registratiecommissie cardiochirurgie nederland

Geen

Geen restrictie

Meijer

Internist (Radboudumc)

Geen

Geen

Geen restrictie

Kerkhoffs

Internist-hematoloog (HagaZiekenhuis Den Haag)

Transfusie Specialist/senior onderzoeker, Sanquin Amsterdam, Research en transfusie consulten FTE 0.2 (onderzoek over bloedplaatjes, verder geen directe link met richtlijn).

Geen

Geen restrictie

Jansen

Internist-hematoloog (Erasmus MC)

Wetenschappelijk voorzitter NVB
Lid Medische Ethische Commissie Erasmus MC
Lid Medische Adviesraad patiëntenvereniging ITP (onbetaald)

Research funding: Principia, Argenx, CSL Behring, Sobi, EHA Research Fellowship (PI): personal fellowship for research.

- Consultancy: Novartis, Amgen. Paid
Novartis, Amgen, Argenx, Principia en Sobi produceren medicatie die ik voorschrijf aan patienten met een immuun trombocytopenie. Deze worden niet behandeld in de richtlijn, maar het gaat wel om trombocyten transfusies dus ik denk wel goed om voor te leggen.

Geen restrictie. De onderzoeken hebben geen overlap met de onderwerpen die in de richtlijn worden behandeld.

 

Vlaar

Intensivist (Amsterdam- UMC)

Lid Medische adviesraad Sanquin

PI van PACER trial (ZonMw gefinancierd)
PI van TREC trial (eigen funding)

Werfen in kind sponsoring

CSL Behring studie grant en consultancy

LSBR Fellowship op het gebied van TACO

VIDI op gebied van TRALI

Geen restrictie. De farma gesponsorde studies hebben geen betrekking op de modules uit de opgestelde richtlijn. 

Henskens

Klinisch chemicus en waarnemend hoofd Centraal diagnostisch Laboratorium (CDL) Maastricht UMC+, Hoogleraar Klinische Chemie, in het bijzonder hemostase. 0.9 fte (CDL, MUMC+), 0.1 fte Universiteit Maastricht, FHML (faculty of Health, Medicine and Life Sciences).

VHL Vereniging hematologische laboratoria, voorzitter (onbetaald); Landelijke en regionale gebruikersraad Sanquin (onbetaald), TVB Tijd voor verbinding antistollingszorg Expert team, namens NFU (vacatiegelden), Richtlijn antithrombotisch beleid, op afroep namens NVKC (vacatiegelden), voorzitter concilium NVKC (vacatiegelden), Lid Raad Opleidng FMS (onbetaald).

Projectleider van de studie: Laboratory Predictors of hemostasis and thrombosis. Financier Siemens, Stago, Roche, Werfen, Nodia (korting of gratis  reagentia of apparatuur te leen van bovenstaande bedrijven, zij financieren geen studies).

Exclusie besluitvorming aanbevelingen module over POC testfacilieit aangezien het extern gefinancierde onderzoek mogelijk tot belangenverstrengeling leidt. Het werkgroeplid heeft geen band met één specifieke firma, alle testen worden onderzocht.

 

Bijsterveld

Cardioloog (Amsterdam UMC)

Voorzitter NVVC werkgroep Cardiologie en Sport (onbetaald)

Geen

Geen restrictie

van Rein

Ziekenhuisapotheker, Klinische Farmacie en Toxicologie, LUMC. 0.83 FTE. Inkopen en logistiek geneesmiddelen, directe patientenzorg, trials, onderwijs. Assistant progessor, Klinische Epidemiologie, LUMC, 0.17 FTE. Begeleiden promovendi, beurzen schrijven, onderwijs.

Richtlijn antitrombotisch beleid

Extern gefinancierd onderzoek (geen projectleider) – ZonMw GGG: Distinct onderzoek: optimaliseren tromboseprophylaxe na orthopedische ingrepen + L-TRRiP studie: optimaliseren trombosebehandeling na eerste veneuze trombose.

Ook extern gefinancierd onderzoek vanuit de Trombosestichting: balans bloedingen en trombose optimaliseren dmv proteomics, wel projectleider.

 

Daarnaast ook verantwoordelijk voor alle geneesmiddelen studies die lopen in het LUMC en het CHDR, maar neem daar niet zelf actief aan deel.

Geen restrictie, de trials hebben geen overlap met de onderwerpen die in de richtlijn worden behandeld.

Verstraaten

Beleidsadviseur Harteraad

Geen

Geen

Geen restrictie

Gorter

Klinisch perfusionist, Heartbeat Dutch Perfusion Service, UMCU

Geen

Projectleider van onderzoek verschillende ACT targets tijdens CPB. Financier medtronic.

Geen restrictie, Gorter is onderdeel van de klankbordgroep en niet actief betrokken bij het formuleren van de aanbevelingen met betrekking tot ACT targets.

van Oostrum

Klinisch Perfusionist MCL (betaald)
Klinisch Epidemioloog MCL (betaald)

Voorzitter NeSECC (onbetaald)

Praktijkvoordeel omdat ik werkzaam ben als klinisch perfusionist, en we hier in de praktijk op de OK baat bij kunnen hebben.

Geen restrictie

Spanjersberg

Isala, MSB

Geen

Voordracht fibrinogeen in hartchirurgie (sponsor CSL)

Geen restrictie

te Boekhorst

Internist-Hematoloog / transfusiespecialist, Erasmus MC

Voorzitter stichting TRIP

Geen

Geen restrictie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door benoem gebruikte methode: uitnodigen van de patiëntenvereniging Harteraad voor de invitational conference en een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Harteraad in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Toepassing van Viscoelastic hemostatic assays (VHA)

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepassbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg rondom perioperatief bloed- en (anti)stollingsmanagement voor patiënten die cardiochirurgie ondergaan. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVvC), Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC), Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskund (NVKC), Harteraad, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologiemedewerkers (NVAM) via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Kennisvragen

De kennislacunes per module staan onder ‘Bijlagen’ en dan ‘Onderzoek’.

 

Inleiding

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn peri-operatief bloed en (anti)stollingsmanagement is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based richtlijn ontwikkeling (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennisvragen bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk.

 

Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Volgende:
Temperatuur tijdens CABG