Stollingscorrectie op basis van trombo-elastografie/-metrie in vergelijking met standaard laboratoriumtests

Laatst beoordeeld: 15-10-2020

Uitgangsvraag

Wat is het effect van stollingscorrectie op geleide van coagulopathie gemeten met tromboelastografie (TEG) of tromboelastometrie (ROTEM) in vergelijking met stollingscorrectie op geleide van coagulopathie gemeten met standaard laboratoriumtesten bij volwassenen met een verbloedingsshock of risico op stollingsstoornissen door een acute bloeding bij electieve ingrepen?

Aanbeveling

Maak gebruik van behandelalgoritmen op basis van TEG of ROTEM, als onderdeel van het behandelprotocol bij een acute bloeding ten gevolge van cardiothoracale chirurgie.

 

Overweeg gebruik van behandelalgoritmen op basis van TEG of ROTEM als onderdeel van het behandelprotocol bij een acute bloeding ten gevolge van brandwondenchirurgie, leverchirurgie en trauma.

 

Hanteer bij patiënten met postpartumbloedingen het lokale behandelprotocol, gezien er vooralsnog onvoldoende gegevens beschikbaar zijn om een conclusie te trekken over de effectiviteit van TEG of ROTEM bij postpartumbloedingen.

 

Behandel patiënten met een dreigende verbloedingsshock volgens het massaal transfusieprotocol. Neem lab af en zet (indien beschikbaar) TEG of ROTEM in. Stel beleid bij op geleide van stollingsparameters en/of TEG of ROTEM.

Overwegingen

Algemeen

Stollingscorrectie bij coagulopathie ten gevolge van massaal bloedverlies, gemeten met TEG/ ROTEM of met een combinatie van klinische besluitvorming en standaard laboratoriumtesten werd veelvuldig onderzocht maar de bewijskracht voor de meeste uitkomstmaten is laag of zeer laag. De 13 geïncludeerde RCT’s hebben relatief lage patiënten aantallen. De studies betroffen voornamelijk cardio chirurgische ingrepen, RCT’s bij postpartum bloedingen ontbreken. De resultaten van een grote, ten tijde van deze module-ontwikkeling, lopende RCT studie (n=392) naar de TEG/ROTEM in vergelijking met standaard laboratoriumtesten in traumapatiënten (iTACTIC), kunnen na publicatie meer inzicht geven in deze behandelmethoden bij traumapatiënten (Baksaas-Aasen, 2017). Een deel van de geïncludeerde studies (4/13) hadden naast TEG of ROTEM ook andere laboratoriumtesten toegevoegd aan het behandelalgoritme. Deze studies werden geëxcludeerd in een sensitiviteitsanalyses, maar de resultaten waren vergelijkbaar.

 

Diagnostische hulpmiddelen ter monitoring en behandeling van bloedingen (standaard laboratoriumtesten of TEG/ROTEM) hebben zelf geen effect op de klinische eindpunten; het effect van de laboratoriumtesten wordt veroorzaakt door het bijpassende protocol/algoritme. Behandelalgoritmes gebaseerd op standaard laboratoriumtesten zijn vrijwel altijd anders samengesteld dan algoritmes op basis van TEG/ROTEM én bevatten andere (combinaties van) bloedproducten. De verschillende behandelalgoritmes zijn niet onderzocht in deze richtlijn. Tevens bevatten behandelprotocollen gebaseerd op standaard laboratoriumtesten minder vaak geïsoleerde stollingsfactoren zoals fibrinogeen concentraat, protrombine complex en tranexaminezuur. De algoritmes achter de diagnostische testen werden niet nader beschreven of onderzocht in deze analyse en waren geen onderdeel van de vraagstelling. Het grote verschil tussen standaardtesten en TEG/ROTEM is dat de testresultaten van TEG/ROTEM sneller beschikbaar zijn en deels andere informatie over de hemostase leveren.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De interventie TEG/ROTEM heeft een gering effect op mortaliteit en chirurgische re-interventies met een lage gradering van het bewijs. Het kleine effect op mortaliteit wordt gezien in alle drie de patiëntengroepen (cardiochirurgie, lever chirurgie en trauma). Het geringe effect op chirurgische re-interventies werd alleen onderzocht in de zeven cardio chirurgische studies. De interventie heeft geen effecten op het aantal patiënten dat de diverse bloedproducten (erytrocyten, plasma’s, trombocyten) ontvangt en op het cumulatieve bloedverbruik van rode bloedcel, trombocyten en plasma eenheden na 24 uur en opnameduur. Conclusies over het effect van de interventie op het verbruik van geïsoleerde stollingsfactoren (fibrinogeen, PCC en factor VIIa) zijn niet mogelijk omdat deze eindpunten vrijwel niet (n=3) werden gerapporteerd. Het verbruik van tranexaminezuur werd niet gerapporteerd in de studies en hierdoor niet onderzocht in deze module.

 

De discrepantie tussen het geringe effect op mortaliteit en het uitblijvende effect op bloedverbruik kunnen we met de bestaande eindpunten niet verklaren. Een mogelijke oorzaak kan zijn, dat door de snellere beschikbaarheid van TEG/ROTEM uitslagen, minder ondertransfusie en overtransfusie, andere peri- en post operatieve interventies (of het uitblijven van deze interventies) dan het transfunderen van kort houdbare bloedproducten hebben geleid tot een effect op mortaliteit (vulling van de patiënt, medicatie, andere stollingsfactoren (fibrinogeen, tranexaminezuur, protrombinecomplex)).

 

Er zijn geen uitkomstmaten beschikbaar over de snelheid waarmee de uitslagen van de interventie testen versus de traditionele testen beschikbaar waren. Deze zogenaamde turnaround tijd (TAT), kan het verschil maken in de mate waarop het behandelalgoritme kan worden gevolgd. In het algemeen kan worden gesteld dat behandelalgoritmen in spoed situaties waarin laboratoriumuitslagen worden gebruikt ten behoeve van therapeutische besluitvorming beter kunnen worden opgevolgd indien de uitslag tijdig beschikbaar is. Het effect van de interventie waarbij uitslagen sneller bekend zijn (volbloed, point of care test) kan hierdoor meerwaarde hebben en leiden tot andere besluitvorming in behandeling dan alleen het wel of niet toedienen van de kort houdbare bloedproducten.

 

Kosten (middelenbeslag)

De interventie vergt een uitbreiding van hardware, procedures, training en brengt hierdoor extra eenmalige kosten met zich mee. De standaard laboratoriumtesten (aPTT, PT, fibrinogeen bepaling) komen niet te vervallen voor het betreffende laboratorium/ziekenhuis omdat ze complementair zijn/blijven voor andere indicaties.

 

De integrale kostprijs van de interventie testen is hoger dan de prijs van de standaard testen. Afhankelijk van de grootte van het ziekenhuis en aantal patiënten zal het niet mogelijk zijn op alle relevante plaatsen in het ziekenhuis te beschikken over de Point of care testen (POCT) toepassing en zal er een centrale plaats voor deze analysemethode moeten volgen. Dit kan ten koste gaan van de snelheid tenzij er goede logistieke afspraken (transport van monsters per buizenpost) worden gemaakt. Het centraal plaatsen van laboratoriumapparaat kan de betrouwbaarheid en kwaliteit(controles) van de uitslagen bevorderen. De nieuwe ontwikkelingen in visco-elastische testen volgen elkaar snel op en op dit moment is de uitvoering van de nieuwere testmethodes nog sneller, veiliger en makkelijker geworden dan de methoden in de beschreven RCT’s. De interventie vergt minder bloedafnames bij de patiënt mits het hematocriet voldoende is dat ook POCT gemeten kan worden (van 2 naar 1 buis bloed).

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Op dit moment (2019) is TEG/ROTEM beschikbaar in 38 % van de Nederlandse ziekenhuizen. De interventie vergt een goede samenwerking tussen laboratorium en kliniek rondom de aanschaf, implementatie van algoritmes, kwaliteitsborging, structurele training en bijscholing (technisch en vakinhoudelijk) van alle professionals die betrokken zijn bij de behandeling van de bloedende patiënt. Deze ketenverantwoordelijkheid kan de bewustwording en continue verbetering van behandelalgoritmen voor massale bloedingen vergroten.

 

Rationale van de aanbeveling

Stollingscorrectie op basis van TEG/ROTEM lijkt geen duidelijk effect te hebben op bloedverbruik (zowel aantal personen als hoeveelheid bloedverbruik), het resulteert mogelijk wel in een lagere mortaliteit en minder chirurgische re-interventies. De kostprijs voor TEG/ROTEM is hoger dan standaard laboratoriumtesten, maar de snelle beschikbaarheid van de resultaten zou mogelijk kunnen resulteren in een betere behandeling.

Inleiding

Stollingscorrectie bij coagulopathie veroorzaakt door (massaal) bloedverlies wordt op dit moment uitgevoerd op geleide van klinische besluitvorming met standaard laboratoriumtesten (aPTT, PT, fibrinogeen) en/of op geleide van TEG of ROTEM. De laatste testen hebben een ander detectiemechanisme van het bloedstolsel dan de traditionele testen en worden uitgevoerd in volbloed in plaats van plasma. Het is nog onduidelijk welke van beide testprincipes een betere methode is voor de begeleiding van stollingscorrectie bij (massale) bloedingen.

Conclusies

Laag

GRADE

Mortaliteit

Stollingscorrectie op geleide van TEG/ROTEM vergeleken met standaard laboratoriumtesten leidt waarschijnlijk tot een lagere mortaliteit.

 

Bronnen: ( Ak, 2009; Girdauskas, 2010; Gonzalez, 2016; Paniagua 2011, Royston, 2001; Shore-Lesserson, 1999; Wang, 2010; Weber, 2012)

 

Zeer laag

GRADE

Aantal patiënten dat erytrocyten ontvangt

Stollingscorrectie op geleide van TEG/ROTEM vergeleken met standaard laboratoriumtesten heeft wellicht geen effect op het aantal patiënten dat erytrocyten, plasma en trombocyten ontvangt.

 

Bronnen: (Ak, 2009; Avidan, 2004; Girdauskas, 2010; Gonzalez, 2016; Kultufan Turan, 2006; Nuttal, 2001; Paniagua 2011, Schaden, 2012; Shore-Lesserson, 1999; Wang, 2010; Weber, 2012; Westbrook, 2009)

 

Zeer laag

GRADE

Bloedverbruik - hoeveelheden (eenheden/ml) - erytrocyten, plasma, trombocyten

Stollingscorrectie op geleide van TEG/ROTEM vergeleken met standaard laboratoriumtesten heeft wellicht geen effect op het verbruik van erytrocyten, plasma en trombocyten.

 

Bronnen: (Ak, 2009; Girdauskas, 2010; Gonzalez, 2016; Kultufan Turan, 2006; Paniagua 2011, Royston, 2001; Schaden, 2012; Shore-Lesserson, 1999; Wang, 2010; Weber, 2012; Westbrook, 2009)

 

Zeer laag

GRADE

Aantal patiënten dat fibrinogeen, PCC en factor VIIa ontvangt

We zijn onzeker over het effect van stollingscorrectie op geleide van ROTEM vergeleken met standaard laboratoriumtesten op het aantal patiënten dat fibrinogeen, PCC en factor VIIa ontvangt.

 

Bronnen: (Girdauskas, 2010; Schaden, 2012; Weber, 2012)

 

Zeer laag

GRADE

Bloedverbruik - hoeveelheden (eenheden/ml) - fibrinogeen, PCC en factor VIIa

We zijn onzeker over het effect van stollingscorrectie op geleide van ROTEM vergeleken met standaard laboratoriumtesten op het totale verbruik in g/U van fibrinogeen, protrombine complex concentraat en factor VIIa.

 

Bronnen: (Girdauskas, 2010; Schaden, 2012; Weber, 2012)

 

Laag

GRADE

Chirurgische re-interventie

Stollingscorrectie op geleide van TEG en ROTEM vergeleken met standaard laboratoriumtesten leidt mogelijk tot een verminderd aantal chirurgische re-interventies.

 

Bronnen: (Ak, 2009; Girdauskas, 2010; Nuttal, 2001; Paniagua 2011, Royston, 2001; Shore-Lesserson, 1999; Weber, 2012)

 

Zeer laag

GRADE

Opnameduur

We zijn onzeker over het effect van stollingscorrectie op geleide van ROTEM vergeleken met standaard laboratoriumtesten op de opnameduur.

 

Bronnen: (Ak, 2009; Gonzalez, 2016; Weber, 2012)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

WikkelsØ (2016) heeft in een systematische review het effect van TEG of ROTEM geleide stollingscorrectie vergeleken met standaard laboratoriumtesten geleide stollingscorrectie. Inclusiecriteria waren RCT’s met een parallel design in volwassenen en kinderen met een bloeding. Meta-analyses zijn uitgevoerd voor mortaliteit, bloedverbruik en chirurgische re-interventie. Deze richtlijn is gericht op TEG of ROTEM bij volwassenen, daarom hebben we de studies met kinderen verwijderd uit de meta-analyse (Nakayama, 2015; Cui, 2010). De studie van Kempfert (2011); Rauter (2007) zijn uitsluitend gepubliceerd als een abstract en door de zeer geringe methodologische informatie geëxcludeerd voor deze richtlijn. Uiteindelijk zijn er 13 studies geïncludeerd afkomstig uit deze meta-analyse (tabel 1), waarbij bloedverbruik is gemeten vanaf opname tot ontslag. Wang (2011) heeft mortaliteit gemeten tot 3 jaar, de overige studies hebben dit gemeten tot ontslag uit het ziekenhuis.

 

Na publicatie van deze meta-analyse heeft Gonzalez (2016) een RCT gepubliceerd over TEG in vergelijking met standaard laboratoriumtesten metingen. Dit betrof trauma patiënten waarbij het protocol massaal bloedverlies direct werd geactiveerd. In 56 patiënten is coagulatie gemeten met TEG en in 55 patiënten met standaard laboratoriumtesten. De mortaliteit is gerapporteerd tot 28 dagen en het aantal patiënten dat bloedproducten ontvangt en het totale bloedverbruik (per soort product) is gemeten tot 24 uur.

 

Tabel 1 Samenvatting van de geïncludeerde studies

 

Indicatie

 

Interventie (ROTEM of TEG)

Controle

Aantal patiënten

(TEG of ROTEM/ controle)

Ak, 2009

Electieve CABG

TEG

Klinische besluitvorming en SLT

114/110

Avidan, 2004

Cardio-thoracale chirurgie

TEG en plaatjesfunctie test

SLT

51/51

Girdauskas, 2010

Cardio-thoracale chirurgie

ROTEM

Klinische besluitvorming en SLT

27/29

Gonzalez, 2016

Trauma

TEG

SLT

56/55

Kultufan Turan, 2006

Cardio-thoracale chirurgie

TEG

Klinische besluitvorming en SLT

20/20

Nuttal, 2001

Cardio-thoracale chirurgie

TEG en Coagucheck Plus and platelet count (Sysmex)

Klinische besluitvorming en SLT

41/51

Paniagua, 2011

Cardio-thoracale chirurgie

ROTEM

SLT

26/18

Royston, 2001

Cardio-thoracale chirurgie

TEG

Klinische besluitvorming en SLT

30/30

Schaden, 2012

Chirurgie na brandwonden

ROTEM

Klinische besluitvorming en SLT

 

14/16

Shore-Lesserson, 1999

Cardio-thoracale chirurgie

TEG

Klinische besluitvorming en SLT

 

53/52

Wang, 2011

Levertransplantaties

TEG

SLT

14/14

 

Weber, 2012

Cardio-thoracale chirurgie

ROTEM en volbloed impedantie-aggregometrie (Multiplate)

SLT

50/50

Westbrook, 2009

Cardio-thoracale chirurgie

TEG en TEG/Platelet mapping

Klinische besluitvorming en SLT

32/37

* SLT= standaard laboratoriumtesten

 

Resultaten

Mortaliteit

Stollingscorrectie op basis van TEG of ROTEM in vergelijking met standaard laboratoriumtesten verlaagt het risico op mortaliteit (relatief risico (RR) 0,55 (95%-CI: 0,35 tot 0,87) (Figuur 1). Exclusie van de studie die deels gebaseerd is op TEG of ROTEM (Weber, 2012) resulteert in een vergelijkbare RR van 0,61 (95%-CI: 0,38 tot 0,98).

 

Figuur 1 Het effect van TEG/ROTEM in vergelijking met standaard laboratoriumtesten op mortaliteit

F1

 

Aantal patiënten dat erytrocyten, plasma en trombocyten ontvangt

Stollingscorrectie op basis van TEG/ROTEM lijkt geen invloed te hebben op het aantal deelnemers dat erytrocyten, plasma of trombocyten ontvangt (Figuur 2), ondanks dat de meeste studies een trend laten zien in het voordeel van TEG/ROTEM.

 

De studie van Avidan (2004); Nuttal (2001) en Weber (2012) zijn deels gebaseerd op een plaatjesfunctietest en volbloed impedantie-aggregometrie en daarom uitgesloten voor de analyse op trombocyten. Gezien de grote heterogeniteit is het niet mogelijk de resultaten samen te voegen.

 

Figuur 2 Proportie van het aantal mensen dat erytrocyten (PRBCs), plasma (FFP) en trombocyten ontvangt gedurende de eerste 24 uur

F2

 

Hoeveelheid bloedverbruik (in eenheden/ml) voor erytrocyten, plasma en trombocyten

De hoeveelheid bloedverbruik is in verschillende studies gerapporteerd in eenheden of milliliter (ml) zoals weergegeven in tabel 2. Stollingscorrectie op basis van TEG/ROTEM lijkt geen invloed te hebben op bloedverbruik in eenheden/milliliters in vergelijking met de controlegroep.

 

Tabel 2 Hoeveelheden bloedverbruik in eenheden/milliliter in 24 uur

 

TEG/ROTEM

Controle

p-waarde

Rode bloedcellen

Ak, 2009 (zakjes)

1 (0-1)

1 (1-2)

0,60

Avidan, 2004 (zakjes)

1,8 ± -

1,9 ± -

-

Girdauskas, 2010 (zakjes)

6 (2-13)

9 (4-14)

0,20

Gonzalez, 2016 (zakjes)

9,5 (5 - 16)

11,0 (6 – 16)

0,41

Kultufan Turan, 2006 (zakjes)

0 (0-3)

1 (0-2)

0,10

Nuttal, 2001 (zakjes)

2 (0-9)

3 (0-70)

0,04

Paniagua, 2011 (ml)

1774 ± 1394

1604 ± 1366

-

Schaden, 2012 (zakjes)

3,1 ± 2,1

4,8 ± 3,0

0,12

Shore-Lesserson, 1999 (mL)

354 ± 487

475 ± 593

0,12

Wang, 2011 (zakjes)

14,2 ± 7,1

16,7 ± 12,8

>0,05

Weber, 2012 (zakjes)

3 (2 - 6)

5 (4 - 9)

<0,01

Westbrook, 2009 (zakjes)

14 (totaal)

33 (totaal)

-

Plasma

Ak, 2009 (zakjes)

1 (1-1)

1 (1-2)

0,001

Avidan, 2004 (zakjes)

0 ± -

0,1 ± -

-

Girdauskas, 2010 (zakjes)

3 (0-12)

8 (4-18)

0,01

Gonzalez, 2016 (zakjes)

5,0 (3 - 9)

6,0 (4 – 9)

0,51

Kultufan Turan, 2006 (zakjes)

2,8 ± 0,95

2,7 ± 1,5

0,40

Nuttal, 2001 (zakjes)

2 (0-10)

4 (0-75)

<0,05

Paniagua, 2011 (ml)

799 ± 1188

707 ± 977

-

Royston, 2011 (zakjes)

5 (totaal)

16 (totaal)

-

Schaden, 2012 (zakjes)

0 (0-0)

5,0 (1,5-7,5)

<0,001

Shore-Lesserson, 1999 (mL)

36 ± 142

217 ± 436

<0,05

Wang, 2011 (zakjes)

12,8 ± 7,0

21,5 ± 12,7

<0,05

Weber, 2012 (zakjes)

0 (0 - 3)

5 (3 - 8)

<0,01

Westbrook, 2009 (zakjes)

14 (totaal)

33 (totaal)

-

Trombocyten

Ak, 2009 (zakjes)

1 (1-1)

1 (1-2)

0,001

Girdauskas, 2010 (zakjes)

2 (2-3)

2 (2-3)

0,70

Gonzalez, 2016 (zakjes)

1,0 (0 - 2)

1,0 (0 - 2)

0,93

Kultufan Turan, 2006 (zakjes)

0 (0-4)

0 (0-0)

0,41

Paniagua, 2011 (ml)

212 ± 307

331 ± 406

-

Royston, 2011 (zakjes)

1 (totaal)

9 (totaal)

-

Schaden, 2012 (zakjes)

0 (0-0)

0 (0-2)

0,12

Shore-Lesserson, 1999 (mL)

34 ± 94

83 ± 160

0,16

Wang, 2011 (zakjes)

27,3 ± 13,9

30,1 ± 18,5

>0,05

Westbrook, 2009 (zakjes)

5 (totaal)

15 (totaal)

-

Bloedverbruik is beschreven als het aantal bloedzakjes of milliliter (ml) met gemiddeld ± SD of mediaan (interkwartiel afstand). - indiceert dat er geen SD of p-waarde is gerapporteerd.

 

Aantal patiënten dat fibrinogeen, protrombine complex concentraat en Factor VIIa ontvangt

Weber (2012); Girdauskas (2010) en Schaden (2012) hebben gekeken naar het aantal patiënten dat fibrinogeen, protrombine complex concentraat en factor VIIa ontvangt. De resultaten zijn weergegeven in tabel 3.

 

Tabel 3 Aantal patiënten en verbruik van fibrinogeen, protrombine complex concentraat en Factor VIIa

 

TEG/ROTEM

Controle

P

 

N (%)

hoeveelheid

N (%)

hoeveelheid

N (%)

hoeveelheid

Fibrinogeen (g)

 

 

 

 

 

 

Girdauskas

78

2 (2-3)

90

2 (2-3)

0,2

0,7

Schaden

 

8 (totaal)

 

8 (totaal)

0,89

-

Weber

64

2 (0-4)

60

2 (0-6)

0,84

0,48

 

PCC (I.E.)

 

 

 

 

 

 

Girdauskas

15

0 (0–2000)

90

3000 (2000–3000)

<0,001

<0,001

Schaden

0

-

0

-

-

-

Weber

44

1,200 (0-1,800)

52

0 (0-1,800)

0,43

0,16

 

Factor VIIa (I.E)

 

 

 

 

 

 

Girdauskas

4

-

7

-

0,8

-

Schaden

-

-

-

-

-

-

Weber

2

0 (0-0 )

24

0 (0-0)

0,002

0,001

Bloedverbruik is beschreven als aantal gram of internationale eenheden (I.E) met een mediaan en interkwartiel afstand - indiceert dat er geen waarde bekend is. PCC = protrombine complex concentraat

 

Hoeveelheid bloedverbruik (in eenheden/ml) voor fibrinogeen, Protrombine complex concentraat en Factor VIIa

De hoeveelheid bloedverbruik van fibrinogeen, protrombine complex concentraat en Factor VIIa is vergelijkbaar voor stollingscorrectie op basis van TEG/ROTEM in vergelijking met standaard laboratoriumtesten (tabel 3).

 

Chirurgische re-interventies

Het aantal chirurgische re-interventies is onderzocht in zeven studies (allen cardiochirurgie) met een gepoolde RR van 0,65 (95%-CI:0,38 tot 1,10) in het voordeel van TEG/ROTEM. Exclusies van de studies die deels gebaseerd zijn op TEG/ROTEM (Nuttal, 2001; Weber, 2012) resulteert in een vergelijkbaar RR van 0,72 (95%-CI: 0,38 tot 1,34).

 

Figuur 3 Het effect van TEG/ROTEM in vergelijking met standaard laboratoriumtesten op chirurgische re-interventies

F3

 

Opnameduur

Twee studies hebben gekeken naar de gehele opnameduur en één studie heeft gekeken naar opnameduur op de intensive care. De opnameduur in de studie van Ak (2009) is vergelijkbaar voor stollingscorrectie op basis van TEG (6,2 ± 1,1 dagen) of standaard laboratoriumtesten (6,3 ± 1,4 dagen) (p=0,55). Weber (2012) vindt tevens geen verschil in opnameduur met een mediane opnameduur van 12 dagen bij zowel stollingscorrectie op basis van ROTEM als standaard laboratoriumtesten. Opnameduur op de intensive care is tevens vergelijkbaar in de TEG groep in vergelijking met de controlegroep, met een mediane opnameduur van respectievelijk 18 en 16 dagen (p=0,08) (Gonzalez, 2016).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor RCTs begint hoog en is voor de uitkomstmaat mortaliteit met twee niveaus verlaagd tot laag gezien beperkingen in het geringe aantal patiënten (imprecisie) en tegenstrijdige resultaten (inconsistentie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat bloedverbruik (erytrocyten, plasma, trombocyten) is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het verbruik van fibrinogeen, protrombine complex concentraat en factor VIIa is maar in één studie onderzocht, en daarom met een extra niveau verlaagd voor imprecisie.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat chirurgische re-interventie is met twee niveaus verlaagd tot laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat opnameduur is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en met twee niveaus verlaagd voor imprecisie, aangezien het maar in 3 studies is onderzocht.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraag:

Wat is het effect van stollingscorrectie op geleide van coagulopathie gemeten met TEG of ROTEM in vergelijking met stollingscorrectie op geleide van coagulopathie gemeten met standaard laboratoriumtesten of klinische besluitvorming bij volwassenen met:

  • een verbloedingsshock;
  • of, een acute bloeding bij electieve ingrepen?

 

Relevante uitkomstmaten

Mortaliteit, morbiditeit, complicaties ten gevolge van transfusie, bloedverbruik (erytrocyten, plasma, trombocyten, fibrinogeen, protrombine complex concentraat, factor VIIa), chirurgische re-interventies en opnameduur.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 20 november 2018 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerde studies (RCT’s). De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 419 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: studies naar stollingscorrectie gemeten met TEG of ROTEM in vergelijking met standaard laboratoriumtesten en klinische besluitvorming, uitgevoerd in volwassenen en gepubliceerd vanaf de zoekdatum (januari 2016) van de meta-analyse van WikkelsØ. Op basis van titel en abstract werden 54 studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden 52 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en twee studies definitief geselecteerd.

 

Uiteindelijk zijn er twee onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse (WikkelsØ, 2016; Gonzalez, 2016). Alle studies met stollingscorrectie op basis van standaard laboratoriumtesten en klinische besluitvorming zijn geïncludeerd in deze richtlijn. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Avidan, M. S., Alcock, E. L., Da Fonseca, J., Ponte, J., Desai, J. B., Despotis, G. J., & Hunt, B. J. (2004). Comparison of structured use of routine laboratory tests or near‐patient assessment with clinical judgement in the management of bleeding after cardiac surgery. British journal of anaesthesia, 92(2), 178-186.
  2. Baksaas-Aasen, K., Gall, L., Eaglestone, S., Rourke, C., Juffermans, N. P., Goslings, J. C., ... & Maegele, M. (2017). iTACTIC–implementing Treatment Algorithms for the Correction of Trauma-Induced Coagulopathy: study protocol for a multicentre, randomised controlled trial. Trials, 18(1), 486.
  3. Gonzalez, E., Moore, E. E., Moore, H. B., Chapman, M. P., Chin, T. L., Ghasabyan, A., ... & Burlew, C. C. (2016). Goal-directed hemostatic resuscitation of trauma-induced coagulopathy: a pragmatic randomized clinical trial comparing a viscoelastic assay to conventional coagulation assays. Annals of surgery, 263(6), 1051.
  4. Nakayama, Y., Nakajima, Y., Tanaka, K. A., Sessler, D. I., Maeda, S., Iida, J., ... & Mizobe, T. (2014). Thromboelastometry-guided intraoperative haemostatic management reduces bleeding and red cell transfusion after paediatric cardiac surgery. British journal of anaesthesia, 114(1), 91-102.
  5. Paniagua, P., Koller, T., Requena, T., Gil, J. M., Campos, J. M., & Galan, J. (2011). Randomized controled trial to evaluate postoperative coagulation management with bed-side trombelastometry (Rotem) compared with a transfusion protocol based on laboratory meausurments in bleeding patients after cardiac surgery: Preliminary data: 6AP6-4. European Journal of Anaesthesiology (EJA), 28, 94.
  6. Wang, S. C., Shieh, J. F., Chang, K. Y., Chu, Y. C., Liu, C. S., Loong, C. C., ... & Tsou, M. Y. (2010, September). Thromboelastography-guided transfusion decreases intraoperative blood transfusion during orthotopic liver transplantation: randomized clinical trial. In Transplantation proceedings (Vol. 42, No. 7, pp. 2590-2593). Elsevier.
  7. Weber CF, Görlinger K, Meininger D, Herrmann E, Bingold T, Moritz A, Cohn LH, Zacharowski K. Point-of-care testing: a prospective, randomized clinical trial of efficacy in coagulopathic cardiac surgery patients. Anesthesiology. 2012 Sep;117(3):531-47. PubMed PMID: 22914710.
  8. Wikkelsø, A., Wetterslev, J., Møller, A. M., & Afshari, A. (2016). Thromboelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment versus usual care

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Gonzalez, 2016

Type of study: RCT

 

Setting and country: academic level-1 trauma center, USA

 

Funding and conflicts of interest: Nothing to declare

 

 

Inclusion criteria:

> 18 years of age and MTP activation upon ED arrival: SBP <70 mm Hg or SBP 70–90 mm Hg with HR ≥108 beats/min in addition to any of the following injury patterns: penetrating torso wound, unstable pelvic fracture, or abdominal ultrasound suspicious of bleeding in more than one region.

 

Exclusion criteria:

1) prisoners 2) pregnant women

 

N total at baseline:

Intervention: 56

Control: 55

 

Important prognostic factors2:

Age, median (IQR)

I: 41 (28-54)

C: 38 (25-53)

 

Sex:

I: 66.0 % M

C: 74.5 % M

 

Groups comparable at baseline? The groups were similar regarding demographics, injury severity, clinical, laboratory and coagulations characteristics

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

TEG

(activated clotting time; angle; maximum amplitude; percent clot lysis 30 minutes after reaching MA)

 

- The first TEG variable reported is activated clotting time (ACT); if ACT ≥140 s, patients receive 2 plasma units, 10-pack of cryoprecipitate, and 1 unit of apheresis platelets.

If ACT 111-139 s, only 2 units of plasma were given.

- For subsequent TEGs, an ACT > 110 s triggered transfusion of 2 plasma units;

- angle less than 63 degrees? a 10-pack of cryoprecipitate;

- maximum amplitude (MA) < 55 mm? 1 apheresis platelet unit, and LY30 equal or greater than 7.5% administration of tranexamic acid (1 g, intravenous).

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

INR, PTT, fibrinogen and D-dimer

 

- INR equal or greater than 1.5 = 2 units of plasma;

- fibrinogen less than 150 mg/dL = 10-pack of cryoprecipitate;

- platelet count less than 100,000/μL = 1 unit of apheresis platelets.

- Antifibrinolytic medication (tranexamic acid, 1 g, intravenous) was administered in the setting of suspicion of fibrinolysis with an elevated D-dimer (>0.5 μg/mL).

Length of follow-up:

28 days

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Survival (28 days)

TEG versus CCA, HR 2.17 (95%-CI:1.03-4.58).

 

Mortality (28 d)

I: 11 (19.6%)

C: 20 (36.4%)

P=0.049

 

RR: 0.54, p<0.05

 

PRBC (24h) n, median (IQR)

I: 48/56, 9.5 (5-16)

C: 40/55, 11.0 (6-16)

P=0.41

 

Plasma (24h) n, median (IQR)

I: 48/56, 5.0 (3-9)

C: 40/55, 6.0 (4-9)

P=0.51

 

Platelets (24h) n, median (IQR)

I: 48/56, 1.0 (0-2)

C: 40/55, 610 (0-2)

P=0.93

 

WikkelsØ, 2016

 

 

 

SR and meta-analysis of RCTs

Literature search up to January 2016

 

A: Ak, 2009

B: Avidan, 2004

C: Girdauskas, 2010

D: Kultufan Turan, 2006

E: Nuttal, 2001

F: Paniagua, 2011

G: Royston, 2001

H: Schaden, 2012

I: Shore-Lesserson, 1999

J: Wang, 2010

K: Weber, 2012

L: Westbrook, 2009

 

Study design: RCT (parallel)

 

Setting and Country:

 

A: Turkey

B: United Kingdom

C: Germany

D: Turkey

E: USA

F: Spain

G: United Kingdom

H: Austria

I: USA

J: Taiwan

K: Germany

L: Asutralia

 

Source of funding and conflicts of interest:

 

B: not for profit

C: unclear

D: not for profit

E: not for profit

F: not for profit

G: unclear

H: funded by independent funds, but one author declared relation to TEM

innovations

I: not for profit

J: not for profit

K: funded by independent funds, but two authors declared to have received speakers’ honoraria from TEM innovations

L: unclear

 

 

 

 

Inclusion criteria SR: trials with adults and children who were bleeding.

 

Exclusion criteria SR: -

 

N (Intervention/Control)

 

A: 114/110

B: 51/51

C: 27/29

D: 20/20

E: 41/51

F: 26/18

G: 30/30

H: 14/16

I: 53/52

J: 14/14

K: 50/50

L:

 

 

 

 

 

Describe intervention:

 

A: TEG

B: TEG and the PFA-100 platelet function analyser

C: ROTEM

D: TEG

E: TEG

F: ROTEM-guided transfusion algorithm

G: TEG

H: ROTEM

I: TEG

J: monitored during surgery using point-of-care TEG analysis

K: point-of-care testing guided algorithm based on ROTEM and whole blood impedance aggregometry

L: TEG

 

 

 

Describe control:

 

A: clinician-directed transfusion

B: algorithm based on routine laboratory assays

C: Routine transfusion practices

D: outine transfusion practices

E: clinician-directed transfusion

F: standard laboratory coagulation testing

G: clinical discretion and standard laboratory tests

H: clinical discretion

I: routine transfusion therapy and standard laboratory coagulation testing

J: standard laboratory measures of blood coagulation

K: algorithm based on standard laboratory tests

L: clinical discretion and standard laboratory tests

 

End-point of follow-up:

 

A: Follow-up: unclear, but transfusion requirements were recorded until discharge from

hospital and mortality until 30 days

B: 24 hours

C: hospital discharge (blood products 24 hours)

D: 24 hours

E: unclear, but transfusion requirements were reported for the entire hospital stay.

F: until stopped bleeding for primary outcome and until discharge on mortality

G: unclear, but transfusion requirements and mortality data were reported for

2 days postoperatively

H: discharge from ICU

I: until hospital discharge, but transfusion requirements were reported for 2 days postoperatively

J: 3 years

K: mortality – 6 months, other outcomes: 24 hours

L: until hospital discharge

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

 

A: appears complete

B: No lost to follow-up

C: appears complete

D: appears complete

E: appears complete

F: stopped before completion due to slow inclusion (52/100) – but no lost to follow up

G: appears complete

H: appears complete

I: appears complete

J: appears complete

K: Complete data, but terminated early due to

an interim analysis at 50% of the planned sample size

L: appears complete

 

 

Mortality

Defined as: overall mortality, using the longest follow-up data from each trial.

 

RR (95% CI):

 

A: Ak, 2009

B: Avidan, 2004

C: Girdauskas, 2010

D: Kultufan Turan, 2006

E: Nuttal, 2001

F: Paniagua, 2011

G: Royston, 2001

H: Schaden, 2012

I: Shore-Lesserson, 1999

J: Wang, 2010

K: Weber, 2012

L: Westbrook, 2009

 

A: 0.52 (0.13-2.05)

B: 0.67 (0.13-3.40)

C: 0.20 (0.05-0.87)

 

Pooled effect (FE models)

RR: 0.36 (95%-CI: 0.16-0.84) favoring TEG or ROTEM

Heterogeneity (I2): 0.0%

 

Amount of blood products transfused

 

Packed red blood cells

RR (95% CI):

A: 1.00 (0.80-1.23)

C: 0.86 (0.75-0.97)

 

Pooled effect (FE models)

RR: 0.91 (95%-CI: 0.83-1.00) favoring TEG or ROTEM

Heterogeneity (I2): 0.0%

 

Frozen Fresh Plasma

RR (95% CI):

A: 1.04 (0.54-2.01)

C: 0.50 (0.35-0.72)

D: 5.00 (0.75-101.63)

 

Pooled effect (FE models)

RR: 0.83 (95%-CI: 0.49-1.40) favoring TEG or ROTEM

Heterogeneity (I2): 0.0%

 

Platelets

RR (95% CI):

A: 0.69 (0.37-1.31)

C: 0.85 (0.62-1.16)

 

Pooled effect (FE models)

RR: 0.87 (95%-CI: 0.68-1.11) favoring TEG or ROTEM

Heterogeneity (I2): 0.0%

 

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Ak, 2009

Randomization based on clinic record

number.

Likely

Unlikely

 

Patients could not influence the treatment or results.

 

Unlikely

Transfusions were performed by the anaesthesiologist

who was blinded to the patient’s

group assignment.

Mortality: unlikely

Transfusion: unclear

Unlikely

 

Unable to compare with protocol or trial

registration but appears to be free of selective

reporting

Unlikely

 

There appears to be complete follow-up.

Unlikely

 

Intention to treat is not an issue, no contamination could occur.

Avidan, 2004

No information provided

Unlikely

 

Sealed envelopes

Unlikely

 

Patients could not influence the treatment or results.

 

Mortality: Unlikely

Blood transfusion: Unclear

 

Those measuring the outcomes were blinded, investigators are not blinded. Unclear whether care providers were blinded, but unlikely that this influenced the mortality rates.

Unlikely

 

Those measuring and

documenting postoperative bleeding and thus in charge of outcome assessment were blinded to group allocation. Point-of-care haemostatic tests were also run for the control group, but investigators were blinded to the results

Unlikely

 

Unable to compare with protocol or trial

registration but appears to be free of selective reporting

Unlikely

 

There appears to be complete follow up.

Unlikely

 

Intention to treat is not an issue, no contamination could occur.

Girdauskas, 2010

Computer-generated randomization list,

random computer number generator

Unlikely

Unlikely

 

Patients could not influence the treatment or results.

 

Likely

 

No blinding.

Likely

 

No blinding.

Unlikely

 

Unable to compare with protocol or

trial registration, but appears to be free of

selective reporting

Unlikely

Unlikely

 

Intention to treat is not an issue, no contamination could occur.

Gonzalez, 2016

Weekly alternation of the 2 treatment modalities was used.

Likely

 

Weekly alternation of the 2 treatment modalities was used.

Unlikely

 

Patients could not influence the treatment or results.

 

Mortality: Unlikely

Blood transfusion: Likely

 

Managing clinicians only had access to the tests assigned to the study group and were blinded to the other tests, but unlikely that this influenced the mortality rates.

Mortality: Unlikely

Blood transfusion: Unclear

 

 

No information provided regarding outcome assessors, but unlikely that this influenced the mortality rates.

Unlikely

 

Clinical trial NCT01536496. Comparing with trial registration we found no indications of selective reporting

Unlikely

 

There appears to be complete follow up.

Unlikely

 

Intention to treat is not an issue, no contamination could occur.

Kultufan Turan, 2006

Unclear

unclear

Unlikely

 

Patients could not influence the treatment or results.

 

Unclear

 

The doctor in charge of performing the

ROTEG and the medical doctor in the

ICU were blinded. However, it is unclear

if the anaesthesiologist in charge of transfusion

perioperatively were blinded to the

group allocation

Unclear

Unlikely

 

Unable to compare with protocol or

trial registration but appears to be free of

selective reporting

unclear

Unlikely

 

Intention to treat is not an issue, no contamination could occur.

Nuttal, 2001

Computer-generated randomization list

with a block size of four to one of two

groups

Unlikely

Unlikely

 

Patients could not influence the treatment or results.

Unlikely

 

The people making the transfusion decisions were blinded to group designation of the patients until after the determination of abnormal bleeding after CPB

Unclear

Unlikely

 

Unable to compare with protocol or trial

registration, but appears to be free of selective reporting

Unlikely

 

Adequate follow-up.

Unlikely

 

Intention to treat is not an issue, no contamination could occur.

Paniagua, 2011

Computer generated

Unlikely

 

Sealed envelopes

Unlikely

 

Participants were blinded

Mortality: Unlikely

Blood transfusion: Likely

 

Care providers were not blinded, unlikely that this influenced the mortality rates.

Mortality: Unlikely

Blood transfusion: Likely

 

Outcome assessors were not blinded, but unlikely that this influenced the mortality rates.

Unlikely

 

Clinical trials registration:

NCT01919840.

Appears free of selection bias.

Likely

 

No patients were lost to but terminated before time due to slow inclusion (52/100).

Unlikely

 

Intention to treat is not an issue, no contamination could occur.

Royston, 2001

Unclear

Unlikely

 

Sealed envelope.

Unlikely

 

Patients could not influence the treatment or results.

Mortality: Unlikely

Blood transfusion: unclear

 

No information provided

Mortality: Unlikely

Blood transfusion: unclear

 

Unlikely

 

Unable to compare with protocol or

trial registration but appears to be free of

selective reporting

Unlikely

 

Adequate follow up

Unlikely

 

Intention to treat is not an issue, no contamination could occur.

Schaden, 2012

By date of admission.

Likely

 

 

Unlikely

 

Patients could not influence the treatment or results.

Likely

 

No blinding

Likely

 

No blinding

Unlikely

 

No trial registration available, unable to assess

selective outcome reporting because of

the overall quality of the trial and publication

Unlikely

 

Complete follow up

Unlikely

 

Intention to treat is not an issue, no contamination could occur.

Shore-Lesserson, 1999

Central generation of table of random

numbers.

Unlikely

 

Sealed envelopes

Unlikely

 

Patients could not influence the treatment or results.

Unlikely

 

Data entry person was blinded to group assignment.

Transfusions in the ICU after the first postoperative hour were performed at the discretion of the ICU physician, who was

blinded to the patient’s group assignment

Unlikely

Unlikely

 

Yes. Unable to compare with protocol or

trial registration but appears to be free of

selective reporting

Unlikely

 

Adequate follow up

Unlikely

 

Intention to treat is not an issue, no contamination could occur.

Wang, 2010

No information provided

Unclear

 

No information provided

Unlikely

 

No information provided, but patients could not influence the treatment or results.

Mortality: Unlikely

Blood transfusion: Likely

 

No information provided, but adequate blinding appears highly unlikely, but unlikely that this influenced the mortality rates.

Mortality: Unlikely

Blood transfusion: Likely

 

No information provided and adequate blinding appears highly unlikely, but unlikely that this influenced the mortality rates.

Unlikely

 

Unable to compare with protocol or trial

registration but appears to be free of selective reporting

Unlikely

 

Appears to have adequate follow-up

Unlikely

 

Intention to treat is not an issue, no contamination could occur.

Weber, 2012

Computer-generated using a balanced (allocation ratio 1:1) block wise (20x10) randomizations

Unlikely

Central allocation

Unlikely

 

Patients could not influence the treatment or results.

 

Mortality: Unlikely

Blood transfusion: Likely

 

No blinding was performed, but unlikely that this influenced the mortality rates.

Mortality: Unlikely

Blood transfusion: Likely

 

No blinding was performed, but unlikely that this influenced the mortality rates.

Unlikely

 

Clinical trial NCT00997841. Comparing with trial registration we found no indications of selective reporting

Likely

 

Complete data, but terminated early due to

an interim analysis at 50% of the planned

sample size

Unlikely

 

Intention to treat is not an issue, no contamination could occur.

Westbrook

Unclear

Unclear

Unlikely

 

Patients could not influence the treatment or results.

 

Unclear

Unclear

Unlikely

 

Unable to compare with protocol or trial

registration but appears to be free of selective

reporting

Unlikely

 

Appears adequate follow up

Unlikely

 

Intention to treat is not an issue, no contamination could occur.

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Balendran 2017

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Barinov 2017

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Bilecen 2017

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Blasi 2017

Geen vergelijking TEG/ROTEM met conventionele testen

Brohi 2017

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Buscher 2017

Geen vergelijking TEG/ROTEM met conventionele testen

Carter 2017

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Chang 2018

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Collins 2016

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Collins 2017

Geen vergelijking TEG/ROTEM met conventionele testen

Connelly 2016

Geen vergelijking TEG/ROTEM met conventionele testen

De Pietri 2016

Populatie voldoet niet – mensen met bloeding uitgesloten

Deppe 2016

Alle studies in WikkelsØ (2016) en de review van Wikkelso is breder

Einersen 2017

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Ellenberger 2017

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Fabbro 2017

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Fahrendorff 2017

Alle studies in WikkelsØ (2016) en de review van Wikkelso is breder

Franchini 2018

Alle studies in WikkelsØ (2016) en de review van Wikkelso is breder

Gautam 2017

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Gehrie 2016

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Guan 2017

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Hall 2016

Geen vergelijking TEG/ROTEM met conventionele testen en andere populatie

Hanke 2017

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Howard 2018

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Kozek 2017

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Laursen 2018

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Leeper 2017

Geen RCT, associatie tussen fibrinolyse en uitkomsten

Li 2018

Geen vergelijking TEG/ROTEM met conventionele testen

Lodewyks 2018

Alle studies, behalve Karkouti 2016, in WikkelsØ (2016) en deze review is alleen gericht op cardiale operaties. Studie van Karkouti vergelijkt niet TEG/ROTEM met conventionele testen

Lukas 2018

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

McCrossin 2016

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Meesters 2018

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Rafiq 2016

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Ranucci 2016

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Rizza 2017

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Roullet 2018

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Rymuza 2018

Geen vergelijking TEG/ROTEM met conventionele testen

Schott 2018

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Scott 2018

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Serraino 2017

Alle studies in WikkelsØ (2016) en de review van WikkelsØ is breder

Sharma 2018

Geen RCT en geen vergelijking TEG/ROTEM met conventionele testen

Sharp 2018

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Shin 2017

Voldoet niet aan design en interventie (geen vergelijking TEG/ROTEM met conventionele testen)

Smart 2017

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review.

Somani 2017

Voldoet niet aan design en interventie (geen vergelijking TEG/ROTEM met conventionele testen)

Stettler 2018a

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Stettler 2018b

Voldoet niet aan design en interventie (geen vergelijking TEG/ROTEM met conventionele testen)

Tonglet 2018

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Veigas 2016

Systematische review zonder RCTs

Vlot 2017

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Welling 2018

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

WikkelsØ 2017

Voldoet niet aan design - geen RCT/systematische review

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-10-2020

Laatst geautoriseerd : 15-10-2020

De NVKC heeft de richtlijnmodule voorlopig geautoriseerd. Definitieve autorisatie volgt na goedkeuren door de ALV.

 

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt een deel van de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het afronden van de richtlijn zal de werkgroep per module een inschatting maken over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie (NVA) en Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC) zijn regiehouders van deze richtlijn(module) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(module). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Stollingscorrectie op basis van TEG/ROTEM

 

 

Bij publicatie van de iTACTIC studie de module moet worden herzien.

 

 

 


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Nederlandse Vereniging van Biomedische Laboratoriummedewerkers
  • Stichting zeldzame bloedziekten
  • Oscar Nederland
  • Hemovigilantie Platform Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De transfusierichtlijn geeft ten eerste antwoorden op grote uitgangsvragen over wie, wanneer, hoe, hoeveel en met welke producten getransfundeerd wordt en wat daarvan volgens wetenschappelijk onderzoek aan voordelig/nadelig resultaat verwacht mag worden. Na het bepalen van de wetenschappelijke waarde van dit onderzoek, worden uiteindelijk aanbevelingen opgesteld, gebaseerd op de conclusies van het wetenschappelijke onderzoek en na het beschouwen van een additionele context van bijvoorbeeld kosten- ethische, maatschappelijke of wettelijke overwegingen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om verantwoord en wenselijk handelen voor leden van de beroepsgroep te definieren in de voorkomende dagelijkse klinische praktijk. Echter, er kan beargumenteerd altijd afgeweken worden van de algemene aanbevelingen en gekozen worden voor een meer op de individuele patient afgestemde ondersteuning.

 

Doelgroep

Naast de genoemde beoogde gebruikers van de richtlijn is de richtlijn ook bedoeld en van waarde voor de collega’s van de nationale bloedvoorzieningsorganisatie Sanquin.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van de richtlijn zijn er in 2016 zes multidisciplinaire werkgroepen ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij patiënten die een bloedtransfusie nodig hebben. Een stuurgroep, bestaande uit de voorzitters van de deelprojecten, coördineerde de werkgroepen.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep bloedingen en bloedbesparende technieken:

  • Dr. A.W .M.M. (Ankie) Koopman- van Gemert, Anesthesioloog, voorzitter, NVA
  • Dr. P.M.J. (Peter) Rosseel, anesthesioloog-intensivist, NVA
  • Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, Hematoloog / Transfusiespecialist / Hoogleraar transfusiegeneeskunde, NIV
  • Prof. dr. F.W.G. (Frank) Leebeek, Internist hematoloog en internist vasculair geneeskundige, NIV
  • Dr. ir. Y.M.C. (Yvonne) Henskens, laboratoriumspecialist klinische chemie/ clusterhoofd Hemostase en Transfusie, NVKC
  • Dr. E.C.T.H. (Edward) Tan, Traumachirurg / Afdelingshoofd SEH / Heli-MMT arts, NVVH
  • Dr. L.M.G. (Leo) Geeraedts, Traumachirurg, NVVH
  • Dr. A.B.A. (Alexander) Vonk, Cardiothoracaal chirurg, NVT
  • Drs. E.J. (Elise) Huijssen-Huisman, Kinderarts, kinderhematoloog, Transfusiespecialist, NVK
  • Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, Intensivist, NVIC
  • Dr. J.J. (Hans) Duvekot, Gynaecoloog-Perinatoloog, NVOG

 

Meelezer:

  • Drs. V.A. (Victor) Viersen, Anesthesioloog, NVA

 

Werkgroep Transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen:

  • Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, voorzitter, NIV
  • Dr. J.L.P. (Hans) van Duijnhoven, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
  • Drs. C.T. (Christian) Favoccia, anesthesioloog, NVA
  • Prof dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
  • G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
  • Dr. T. (Tanja) Netelenbos, internist-hematoloog, NIV
  • M.R. (Michaela) van Bohemen, verpleegkundige n.p., hemovigilantieconsulent V&VN (vanaf juli 2018)
  • Dr. J. (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
  • Dr. D. (Dik) Versteeg, arts-microbioloog, NVMM (tot juli 2018)
  • Dr. J. H. (Jan) Marcelis arts-microbioloog, NVMM (vanaf juli 2018)
  • Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-Intensivist, NVIC
  • Dr. J.C. (Jo) Wiersum-Osselton, TRIP hemo- en biovigilantie, landelijk coördinator, arts M&G, NVDG

 

Voor de module “Indicatie voor bestralen van bloedproducten” heeft een expertmeeting plaatsgevonden. Bijzondere dank aan de experts die tijdens en na deze meeting hebben bijgedragen aan de tekst:

  • Prof. dr. J.H.F. (Fred) Falkenburg, hoogleraar hematologie
  • Dr. P.A.W. (Peter) te Boekhorst, internist-hematoloog/ transfusiespecialist
  • Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatoloog
  • Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, internist-hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde
  • Dr. M.D. (Mette) Hazenberg, internist-hematoloog

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider (tot februari 2020)
  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider (vanaf februari 2020)
  • Drs. T. (Tessa) Geltink, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. R. (Roy) Elbers, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot juli 2019)
  • Dr. E. (Ellen) Paap, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf juli 2019)

 

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Voorzitters (kerngroep)

M. Schipperus

Internist-hematoloog (100%)

Voorzitter Bestuur Stichting TRIP (Transfusie in patiënten), onbetaald

ITP-onderzoek gefinancierd door AMGeN

Advisory board Novartis

Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van AMGEN of Novartis.

A. Koopman- van Gemert

Anesthesioloog

Diverse functies bij nationale en internationale commissies bv Concilium, Stuurgroep antistolling, examencommissie et cetera Internationaal lid van de Europese examencommissie

-Participatie in de PETS-studie van het EMC, geen financiële relatie.

-Participatie in verschillende onderzoeken (geen financiële relatie en geen direct verband bloedtransfusie)

-Organisatie symposia met sponsoring (geen directe financiële relatie en direct verband bloedtransfusie)

Geen restricties

J.J. Zwaginga

Hematoloog LUMC (Leiden), Transfusiespecialist, Hoogleraar transfusiegeneeskunde

-Penningmeester VHL=Vereniging Hematologische laboratoria

-Voorzitter van de benigne hematologische werkgroep van NVvH

-Sprekershonoraria Viforpharma (ijzer: medicatie kan transfusies uitsparen)

-Wetenschappelijke adviesraad: Novantis (ijzerchelatie kan transfusie gemedieerde ijzerstapeling opheffen)

- Gilead: CLL medicatie webcast geen relatie met transfusiebeleid

PI van meerdere Sanquin onderzoeken ogv

- allumminisatie door RBC transfusies

- ijzertoxiciteit door bloedtransfusies

- bloedings IRM (voldoende) plaatjestransfusies et cetera

Lid participeert niet in besluitvorming omtrent Novartis en wanneer SANQUIN-studies worden geïncludeerd waarbij lid een van de auteurs is

E. Beckers

Internist-hematoloog/transfusiespecialist MUMC + Maastricht

Bestuurslid Ned. Ver. Bloedtransfusie, onbetaald

- Bestuurslid Ned. Ver. Hematologie, onbetaald

- Lid adviesraad TRIP (Transfusie Reacties in Patiënten), onbetaald

- Lid Landelijke Gebruikers Raad Sanquin, onbetaald

- Lid Stuurgroep TiN studie (Trombocytopathie in Nederland)

Project 'Predictors of Bleeding' externe financiering door Bayer

 

Transparantieregister.nl: sprekers vergoeding van Roche; gastvrijheidsbijdrage van: Roche, Pfizer, Sanquin en Bayer

Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van Bayer en Roche en wanneer specifiek de studie "predictors of bleeding" (gefinancierd door Bayer) worden geïncludeerd

J. Slomp

Laboratorium specialist Klinische Chemie en hematologie MST/Medlon

-Bestuurslid VHL - onbetaald

-Bestuurslid NVvH - onbetaald

-Werkgroep Bloedtransfusie VHL (vz.) onbetaald

-Lid LGR onbetaald

-

- Lid Expert committee TRIP (onbetaald)

-Medical Advisory Board Janssen: advies omtrent bloedtransfusie bij patiënten die daratumumab gebruiken, betaald

- In samenwerking met UMCU en VU bezig om een landelijk protocol op te stellen voor bloedtransfusie en daratumumab

Lid participeert niet in besluitvorming omtrent productn van Janssen (daratumumab)

H. Soons

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, St. Anna Ziekenhuis (1 fte) en Kempenhaeghe (detachering vanuit St. Anna Ziekenhuis)

 

-Bestuur Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie (NVB), voorzitter, onbetaald

-Bestuur Transfusie Reacties in Patiënten (TRIP), secretaris, vacatiegeld

- Medisch Advies Raad Sanquin (MAR), lid, vacatiegeld

-Lid Landelijke Gebruikersraad Sanquin (LGR), onbetaald

 

Geen restricties

Werkgroep laboratoriumaspecten

H. de Wit

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, Certe

-Bestuurslid/

penningmeester Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusue (onbetaald)

- Bestuurslid/ penningmeester Stichting Vrienden van de NVB (onbet aald)

 

Geen restricties

K. de Vooght

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Hoofd Patiëntenzorg LKCH ad interim

Bestuurslid/ penningmeester Stichting TRIP (onbetaald)

- Bestuurslid/voorzitter Stichting vrienden van de Utrechtse bloedbank (onbetaald)

- Lid Werkgroep Consortium Transfusiegeneeskundig Onderzoek (onbetaald)

- Lid PROTON II Adviesraad (onbetaald)

- Lidmaatschap NVB

- Lidmaatschap NVvH

- Docent OKU (Onderwijs Kring Utrecht) (betaald)

-Docent PAO Farmacie (betaald)

-Lid Wetenschappelijke commissie NVB/TRIP symposium (onbetaald)

 

Geen restricties

C. Folman

Manager Laboratorium Erytrocytenserologie (Sanquin)

- Docent Hogeschool Arnhem en Nijmegen, betaald

- Lid TRIX-werkgroep, onbetaald

- Secretaris werkgroep Bloedtransfusie van de VHL (Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek), onbetaald

- Lid Expert Committee TRIP (Transfusie Reacties In Patiënten), onbetaald

-Lid wetenschappelijke commissie NVB (Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie), onbetaald"

- Dienstverband Sanquin

- werkzaam in expertiselaboratorium waar onderzoek wordt gericht voor derden op het gebied van bloedtransfusie

Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.

 

M. de Haas

-Bijzonder hoogleraar Translationele Immunohematologie (bezoldiging Sanquin, onbezoldigd aangesteld bij LUMC

-Clustermanager Immunohematologie Diagnostiek

- Secretaris NVB (tot mei 2017)
- Secretaris Stichting Vrienden van de Nederlandse Vereniging voor de Bloedtransfusie (tot mei 2017)
- Lid Working Party Rare Donors van International Society of the Blood Transfusion
- Lid Working Party of Immunogenetics van de International Society os the Blood Transfusion
- Lid van de Programmacommissie Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE) van het RIVM
Lid van de commissie Deskundigheidsbevordering voor het PSIE programma van het RIVM
- Lid van de werkgroep laboratoria t.b.v. het PSIE programma van het RIVM
- Lid van de International Scientific committee of the European Symposium of Platelet and Granulocyte Immunobiology

-Dienstverband Sanquin

-Hoofd van een expertiselaboratorium dat ingezet zou kunnen worden door derden voor het uitvoeren van (uit de richtlijn voortkomende) laboratoriumdiagnostiek

Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.

 

H. Russcher

Laboratoriumspecialist Klinisch Chemie en Hematologie, in het Erasmus MC en Havenziekenhuis

- Auditor RvA i.h.k.v. ISO 15189:2012 voor medische laboratoria - Betaald
- Voorzitter regionale gebruikersraad Sanquin regio Zuid-Zuid-West Nederland
- Lid Landelijkse gebruikersraad Sanquin
- Lid van Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie
- Lid Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
- Voorzitter van de PR-commissie van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
- Extern Auditor voor ISO-15189-2012 in dienst van de Raad voor Accreditaties
- Lid van Advisory Board van Roche Diagnostics - Heamatology
- Gastdocent bij Hogeschool Rotterdam inzake onderwijs voor aspirant klinisch chemische analisten

 

restricties t.a.v. producten van Roche diagnostiek.Gebruikersraad geen belangen tav Sanquin, geen restriicties

N. Som

Senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst VUmc

- Hemovigilantiecoördinator Vumc
- Bestuurslid NVB (onbetaald)
- Lid van de TRIX werkgroep (onbetaald)
- Docent voor transfusieles aan verpleegkundigen bij Amstel Academie (Amstel Academie betaald aan de afdeling. Valt binnen huidige functie)

 

Geen restricties

J. Lie

-Stafadviseur hemovigilantie 24,8 uur

-Weefselvigil antiecoördinator 7,2 uur"

-Contactpersoon voor landelijk Bureau TRIP: meldingen transfusiereacties en bijwerkingen

- Voorzitter landelijk Hemovigilantoe Platform Nederland (vanaf 2016, eerder lid, mede oprichter HPN), onbetaald

- Voorzitter en oprichter Regionaal Hemovigilantie Platform Zuidoost

- BestuursLid NVB

 

Geen restricties

Werkgroep Anemie

A. Van Gammeren

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie

 

 

 

Geen restricties

 

N. Juffermans

Intensivist

Chief editor Netherlands Journal of Critical Care, vergoeding

 

Geen restricties

 

K. Bergman

Kinderarts-neonatologie, Beatrix kinderziekenhuis, UMCG ten Groningen (0,9fte). Als kinderarts-neonatologie voorzitter van het Regioteam Perinatale Audit Noord Nederland (Perined). Deze functie (0,1fte) wordt uitgeoefend binnen de UMCG aanstelling.

-Lid programmacommissie Prenatale screening infectieziekten en erytrocyten-immunisatie RIVM namens NVK (vacatiegeld)

-Lid werkgroep neonatale infectieziekten sectie neonatologie NVK (onbetaald)

-Projectcommissielid ZonMw project: Introduction of Audit generated Changes in perinatal care using ""Tailored"" implementation strategies. (ACTion-project) (onbetaald)

=Projectcommissielid 5 genes per minute, afdeling Medische genetica, UMCG, Groningen (onbetaald)

 

Geen restricties

 

P. te Boekhorst

Internist-Hematoloog / Transfusiespecialist

 

Medisch Adviesraad Sanquin, Lid, Vacatiegeld

 

In verleden: - Gastvrijheid Firma Alexion

- Adviesraad Firma AmgeN (ITP)

Lid participeert niet bij besluitvorming omtrent ITP

B. Biemond

Internist-hematoloog

 

 

Geen restricties

L. Oosten

Hematoloog, Afdeling Immunohematologie & Bloedtransfusie bij het Leids Universitair Medisch Centum

 

 

Geen restricties

K. Fijn van Draat

-Hoogleraar kinderhematologie AMC

- Senior onderzoeker Sanquin Research

VIDI selectiecommissie ZONMW, onbetaald (wel vacatievergoeding)

Lid van de stuurgroep van de PLANET-2 studie die onderzoek doet naar triggers van trombocytentransfusie bij neonatenop de Neonatale Intensive Care Unit. PLANET-2 ontvangt geen sponsoring van de farmaceutische industrie

Geen restricties

Werkgroep trombocytentransfusies

A. Vlaar

- Internist-Intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

- Principal investigator Infusion related morbidity and mortality in the critically ill

- Klinisch brug figuur Sanquin, onbetaald
- Deelname Medische Advies Raad (MAR) bij Sanquin

 

Onderzoek gefinancierd door NWO, ZonMW, Sanquin: PI van de PACER studie (onder andere): hierbij worden trombotriggers voor invasieve ingrepen aangehouden.

Geen restricties (ten aanzien van PACER studie: geen tegengesteld belang. Studie wordt niet gepubliceerd binnen termijn afronding richtlijn).

l. van Pampus

Internist-hematoloog-transfusiespecialist Radboudumc

- Vice voorzitter hemovigilantiekamer TRIP (onbezoldigd)
- Regionale vertegenwoordiger LGR Sanquin (onbezoldigd)

 

Tegemoetkoming verblijfkosten Dublin (Ierland) het 17th Annual NATA Symposium on Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis (NATA 2016) cf de CGR-rgels.

Geen restricties

G. Jansen

Internist-hematoloog, afdeling Hematologie, Erasmus MC

Post doctoraal onderzoeker bij afdeling Plasmaeiwitten, Sanquin Bloedvoorziening. Gastvrijheidovereenkomst, onbetaald

"1) Naam project: ""Surface sialic acid is critical for platelet survival"" Financier: Sanquin Product and Process development (PPOC nr. 13-019). Bedrag: 499.000 euro. Rol: AIO project 2013-2018. Principal investigator en co-promotor

 

Toelichting: van dit geld is een OIO aangesteld (Mw M. Rijkers) die in dienst van Sanquin (1,0 fte) dit onderzoek verricht"

Bij onderwerp sialic acid en trombocytenoverleving geen trekker /betrokkenheid opstellen aanbevelingen

J.L. Kerkhoffs

Internist - Hematoloog (0,8 FTE)

 

Transfusie-specialist / transfusie research (0,2 FTE) via Sanquin

 

Op Sanquin verricht ik klinisch transfusie onderzoek wat deels gefinancieerd wordt door de industrie TerumoBCT: PI van de PREPAReS studie, een RCT naar de klinische effectiviteit van trombocyten concentraten behandeld met een pathogeen-reductie proces (Mirasol, TERUMO BCT).

 

Restricties t.a.v. producten behandeld met pathogeen reductie proces en biomarkers. Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.

 

R. Schutgens

Internist-hematoloog

 

 

Lid van Medische Adviesraad patiëntenvereniging ITP

-Speakersfee (voor instituut) en/of unrestricted research grant en/of lid advisory board van: Bayer, Baxalta, CSL Behring, NovoNordisk, Sanquin, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb

-Principal Investigator van de Trombocytopathie in Nederland (TiN) studie, mede gefinancierd door een unrestricted grant van Sanquin

- deelname (in UMCU) ontwikkeling PACT en U-PACT (geen financieel belang)

Geen betrokkenheid vragen bij bloedplaatjesfunctietest (PACT). Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.

M. Coppens

Internist-vasculaire geneeskunde

 

- Diverse naschollingen en adviesraden (allen incidenteel) aangaande directe orale anticoagulantie georganiseerd door de fabrikanten van deze middelen, te weten Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb, Daiichi Sankyo. Deze diensten zijn betaald, waarbij het geld naar mijn instituut gaat

- Adviesraad aangaande 'The future of hemophilia treatment' georganiseerd door CSL Behring. Twee maal een advisory board; in 2015 en 2016. Deze diensten zijn betaald waarbij geld naar instituut gaat. CSL Behring produceert o.a. Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) en Beriplex (vierfactorenconcentraat). De huidige richtlijn zal mogelijk off-label gebruik van deze 2 middelen gaan bespreken. De genoemde adviesraad richtte zich op hemofilie A en B en de producten Haemocomplettan P en Beriplex zijn hier niet aan de orde geweest."

Lid van de Stuurgroep van de Trombopathie in Nederland studie (geen financiele belangen).

-Sanquin Blood Supply: Prothrombin Complex Concentrate (PCC) for the immediate reversal of the anticoagulant effects if new oral anticoagulants in emergency situations.

Sanquin Blood Supply is producent van Cofact, een PCC, - CSL Behring: Biomarkers to detect subclinical arthropathy and predict long-term clinical arthropathy in patients with hemophilia. This project was awarded a 2016 Heimburger Award. CSL Behring produceert zowel Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) als Beriplex (een PCC), Dit project is gecofinancierd door CSL Behring, maar hebben geen betrekking op Haemocomplettan P noch Beriplex.

Geen betrokkenheid opstellen aanbevelingen t.a.v. fibrinogeenconcrentraat en vierfactoren concentraat

E. Lopriore

Sectiehoofd Neonatologie WAKZ/LUMC

Lid bloedtransfusiecommissie LUMC

Onderzoek gefinancieerd door Sanquin:

1. PROC 12-012-027: Matisse studie: RCT in neonaten naar twee verschillende triggers voor trombocyten transfusies 50 vs 25; Promovenda: Suzanne Gunnink

2. PROC 16-33: Promotie onderzoek naar Rhesus hemolytische ziekt: Promovenda: Isabelle Ree

Geen restricties

H. van Ommen (meelezer)

Kinderhematoloog

 

'- PI Einstein junior (Bayer) Behandeling trombose bij kinderen

- PI Hokusai kinderen (Daiichi Sankyo) Behandeling trombose bij kinderen

- Nationaal coördinator BMS studie Apixaban ter preventie van trombose bij kinderen met een hartafwijking

Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afstemming met de Patiëntenfederatie, Stichting Zeldzame Bloedziekten en Oscar Nederland. Deze verenigingen zijn uitgenodigd voor de invitational conference (knelpuntenanalyse) voorafgaand aan deze herziening en hebben input geleverd voor de te prioriteren vragen. De verenigingen hebben aangegeven graag in de commentaarfase de conceptrichtlijn te ontvangen voor commentaar. Tevens zal in de eindfase van deze richtlijn nog worden overlegd over de communicatie aan patiënten en of er nog aanvullende teksten voor patiënten kunnen worden opgesteld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan zal bij afronding van de richtlijn te vinden zijn bij de aanverwante producten. De werkgroep zal tevens de interne kwaliteitsindicatoren die bij de Richtlijn bloedtransfusie 2011 zijn opgesteld beoordelen en indien nodig door ontwikkelen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroepen en de adviseurs de knelpunten. De werkgroepen beoordeelden de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen en andere aanwezigen tijdens de Invitational conference. De werkgroepen stelden vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn in de werkgroepen besproken waarna de werkgroepleden de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroepen tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews (Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje “Overwegingen”.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en de weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn word aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren word de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroepen. De definitieve richtlijn word aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2012.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.