Obesitas gerelateerde comorbiditeiten
Uitgangsvraag
Welke comorbiditeiten en complicaties kunnen mede het gevolg zijn van overgewicht en/of obesitas?
Aanbeveling
- Overweeg de volgende categorieën complicaties/comorbiditeiten in kaart te brengen, die geassocieerd zijn met overgewicht en obesitas, zoals cardiometabole complicaties, respiratoire aandoeningen, bepaalde vormen van kanker, gastro-intestinale ziekte, urogenitale aandoeningen, auto-immuunziekten, fertiliteitsproblemen en (psycho)sociale problemen (zie module ‘Gepersonaliseerde zorg’ figuur 13.1).
- Licht aan cliënt/patiënt toe dat behandeling van obesitas kan resulteren in het verminderen van deze complicaties/comorbiditeiten.
- Neem verbetering of vermindering van deze comorbiditeiten en complicaties mee in de beoordeling van het succes van een obesitas behandeling. Zie voor verdere details over behandelsucces de module ‘Uitkomstmaten’.
- Naast gewichtsreducerende behandelingen, wordt aanbevolen de beroepsspecifieke richtlijnen te volgen bij klachten/symptomen die een verband kunnen houden met overgewicht of obesitas.
Overwegingen
Patiënten met overgewicht of obesitas ontwikkelen hebben meer kans op het ontwikkelen van specifieke gewichtsrelateerde comorbiditeiten. Behandeling van deze comorbiditeiten moet dan ook een onderdeel uitmaken van de behandeling van obesitas. De EASO hanteert de volgende indeling van comorbiditeiten: cardiometabole complicaties, respiratoire aandoeningen, kanker, gastro-intestinale ziekte, urogenitale aandoeningen, fertiliteitsproblemen, (psycho)sociale problemen en overige problematiek. Guh (2009) omschrijft de prevalentie van de comorbiditeiten bij overgewicht en obesitas middels een systematische review van 98 studies. De zoekstrategie was gericht op 20 comorbiditeiten, welke geïdentificeerd waren in een preliminaire zoekstrategie. Het merendeel van de geïncludeerde studies waren uitgevoerd in de Verenigde Staten (55%), gevolgd door Europa (40%). De gemiddelde follow up periode was 12,5 jaar (SD 7,2 jaar). De resultaten zijn gepresenteerd als incidentie ratio’s (IRRs) indien mogelijk of als relatieve risico’s.
Voor alle categorieën van comorbiditeiten zijn de comorbiditeiten weergegeven zoals de EASO deze heeft gedefinieerd. Aangevuld met de risico’s gepresenteerd door Guh (2009) voor een indicatie van de grootte van het effect.
Cardiometabole complicaties
|
Obesitas-gerelateerde gezondheidsrisico’s, comorbiditeiten en complicaties Metabole complicaties: Diabetes Mellitus type 2, insuline resistentie, dyslipidemie, metabool syndroom, hyperurikemie, jicht, laaggradige ontsteking. Cardiovasculaire complicaties: hypertensie, coronaire hartziekte, hartfalen, beroerte, veneuze trombo-embolie, intracraniële hypertensie.
Aanvullingen vanuit de werkgroep: perifeer arterieel vaatlijden |
Guh (2009) presenteert de risico’s op het ontwikkelen van cardiometabole complicaties voor mannen en vrouwen met overgewicht en obesitas, zoals beschreven in tabel 2.1. Er zijn geen studies gevonden die hebben gekeken naar het risico op dyslipidemie. De overige cardiometabole complicaties werden niet meegenomen in de zoekstrategie.
Tabel 2.1 Risico’s op cardio metabole complicaties gestratificeerd naar geslacht en overgewicht en obesitas (RR, 95%-betrouwbaarheidsintervallen; Guh, 2009).
|
|
|
Mannen |
Vrouwen |
||
|
|
aantal studies |
Overgewicht |
Obesitas |
Overgewicht |
Obesitas |
|
Type 2 diabetes |
9 |
2,40 (2,12-2,72) |
6,74 (5,55-8,19) |
3,92 (3,10-4,97) |
12,41 (9,03-17,06) |
|
Hypertensie |
4 |
1,28 (1,10-1,50) |
1,84 (1,51-2,24) |
1,65 (1,24-2,19) |
2,42 (1,59-3,67) |
|
Beroerte |
7 |
1,23 (1,13-1,34) |
1,51 (1,33-1,72) |
1,15 (1,00-1,32) |
1,49 (1,27-1,74) |
|
Coronaire hartziekten |
11 |
1,29 (1,18–1,41) |
1,72 (1,51–1,96) |
1,80 (1,64-1,98) |
3,10 (2,81-3,43) |
|
Hartfalen |
4 |
1,31 (0,96-1,79) |
1,79 (1,24-2,59) |
1,27 (0,68-2,37) |
1,78 (1,07-2,95) |
De behandelopties zijn beschreven in de volgende richtlijnen:
NHG – diabetes mellitus type 2 (2018)
NIV – diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn (2018)
KNMP - Diabetes Mellitus type 2 (2019)
NHG – cardiovasculair risicomanagement (2019)
NIV – cardiovasculair risicomanagement (2019)
NVvH - chirurgische behandeling van obesitas (2020)
Respiratoire aandoeningen
|
Obesitas-gerelateerde gezondheidsrisico’s, comorbiditeiten en complicaties Niet-allergisch astma, hypoxemie, slaapapneu, obesitas-hypoventilatiesyndroom |
Guh (2009) heeft vier studies gevonden naar de relatie tussen astma en obesitas. Het gepoolde relatieve risico was 1,20 (95%BI: 1,08 tot 1,33) en 1,25 (95%BI: 1,05 tot 1,49) voor mannen en vrouwen met overgewicht. Voor mannen en vrouwen met obesitas was dit respectievelijk 1,43 (95%-BI: 1,14 tot 1,79) en 1,78 (95%-BI: 1,36 tot 2,32). Geen studie beschreef de associatie tussen obesitas en slaapapneu. Hypoxemie en obesitas-hypoventilatiesyndroom waren geen onderdeel van de zoekstrategie.
De behandeling van slaap apneu en astma staan beschreven in de volgende richtlijnen:
NVALT/NVKNO – Obstructief slaapapneu (OSA) bij volwassenen (2018)
NVALT – Diagnostiek en behandeling van ernstig astma (2020)
NHG – Astma bij volwassenen (2020)
KNMP - Diabetes Mellitus type 2 (2019)
KNMP - Astma (2021)
Maligniteiten
|
Obesitas-gerelateerde gezondheidsrisico’s, comorbiditeiten en complicaties Dunne-, dikke- of endeldarmkanker, slokdarmkanker, leverkanker, galblaaskanker, pancreaskanker, nierkanker, leukemie, myeloom en lymfoom, meningeomen. Bij vrouwen: postmenopauzale borstkanker, eierstokkanker, baarmoederhalskanker. Bij mannen: prostaatkanker. |
Guh (2009) presenteert de risico’s voor verschillende type kanker voor mannen en vrouwen met overgewicht en obesitas, zoals beschreven in tabel 2.
Tabel 2.2 Risico’s op kanker gestratificeerd naar geslacht en overgewicht en obesitas (RR, 95%-betrouwbaarheidsintervallen; Guh, 2009).
|
|
|
Mannen |
Vrouwen |
||
|
Type kanker |
Aantal studies |
Overgewicht |
Obesitas |
Overgewicht |
Obesitas |
|
Borst (postmenopausal) |
14 |
- |
- |
1,08 (1,03-1,14) |
1,13 (1,05-1,22) |
|
Baarmoederhals |
10 |
- |
- |
1,53 (1,45-1,61) |
3,22 (2,91-3,56) |
|
Eierstok |
9 |
- |
- |
1,18 (1,12-1,23) |
1,28 (1,20-1,36) |
|
Colorectaal |
12 |
1,51 (1,37-1,67) |
1,95 (1,59-2,39) |
1,45 (1,30-1,62) |
1,66 (1,52-1,81) |
|
Oesofagus |
1 |
1,13 (1,02-1,26) |
1,20 (0,95-1,53) |
1,15 (0,97-1,36) |
1,20 (0,95-1,53) |
|
Nier |
5 |
1,40 (1,31-1,49) |
1,82 (1,61-2,05) |
1,82 (1,68-1,98) |
2,64 (2,39-2,90) |
|
Pancreas |
6 |
1,28 (0,94-1,75) |
2,29 (1,65-3,19) |
1,24 (0,98-1,56) |
1,60 (1,17-2,20) |
|
Prostaat |
8 |
1,14 (1,00-1,31) |
1,14 (1,00-1,31) |
- |
- |
De behandelopties voor de verschillende tumor-specifieke kankersoorten zijn te vinden op de richtlijnendatabase.
Artrose
|
Obesitas-gerelateerde gezondheidsrisico’s, comorbiditeiten en complicaties Knieklachten en een toename van pijn in de gewicht dragende gewrichten |
Guh (2009) heeft drie studies geïncludeerd die de associatie tussen overgewicht en obesitas en gewrichtsprothese beschrijven. Ze vinden een relatief risico van 2,76 (95%-BI: 2,05 tot 3,70) bij patiënten met overgewicht en 4,20 (95%BI: 2,76 tot 6,41) bij obesitas.
De behandelmogelijkheden voor artrose staat beschreven in de volgende richtlijn:
NHG – artritis (2017)
Gastrointestinale aandoeningen
|
Obesitas-gerelateerde gezondheidsrisico’s, comorbiditeiten en complicaties Galblaasaandoening, niet-alcoholische leververvetting, niet-alcoholische steatohepatitis, gastro-oesofageale reflux, hernia diafragmatica |
Van alle gastrointestinale aandoeningen heeft Guh (2009) alleen gekeken naar de relatie tussen overgewicht en obesitas en galblaasaandoeningen. Deze associatie is in vier studies onderzocht. Het relatief risico was 1,09 (95%BI: 0,87-1,37) bij mannen met overgewicht en 1,43 (95%BI: 1,04 tot 1,96) bij obesitas. Bij vrouwen waren de risico’s 1,44 (95%BI: 1,05 tot 1,98) bij overgewicht en 2,32 (95%BI: 1,17 tot 4,57) bij obesitas.
De behandelopties zijn omschrijven in de volgende richtlijnen:
NVvH – galsteenlijden (2016)
NHG – maagklachten (2013)
Urogenitale aandoeningen/ fertiliteitsproblemen
|
Obesitas-gerelateerde gezondheidsrisico’s, comorbiditeiten en complicaties Urine-incontinentie, onregelmatige menstruatie, onvruchtbaarheid (mannelijk en vrouwelijk), hirsutisme, polycysteus ovarium syndroom, miskraam, zwangerschapsdiabetes, hypertensie, pre-eclampsie, macrosomie, foetale nood, aangeboren malformatie, fluxus post partum en primaire keizersnede. |
Guh (2009) heeft urogenitale aandoeningen en fertiliteitsproblemen niet opgenomen in de zoekstrategie.
De behandeling van obesitas staat beschreven in de volgende richtlijnen:
NVOG – zwangerschap bij obesitas (2009)
Zie ook de module uit deze richtlijn ‘Obesitas tijdens de zwangerschap’
Psycho(sociale) problematiek
|
Obesitas-gerelateerde gezondheidsrisico’s, comorbiditeiten en complicaties Laag zelfbeeld, angst en depressie, stigmatisering, discriminatie op het werk, loon etc. |
Psycho(sociale) problemen waren geen onderdeel van de zoekstrategie van Guh (2009). Het is wel bekend dat de gevolgen van obesitas op sociaal vlak groot zijn. De Canadese richtlijn (Wharton, 2020) geeft aan dat gewichtsbias en stigmatisering resulteert in een hogere morbiditeit en mortaliteit, onafhankelijk van het gewicht.
Psychische factoren
Het is ook belangrijk oog te hebben voor psychische factoren. Het verband tussen gewichtstoename en psychische aandoeningen is complex en wordt nog niet volledig begrepen (Taylor, 2012). Wel is bekend dat dit verband in twee richtingen werkt (Milaneschi, 2010, Avila, 2015), zoals duidelijk is aangetoond bij de combinatie obesitas en depressie (Milaneschi, 2019). Hierbij spelen naast de ervaren stigmatisering ook tal van biologische factoren, zoals inflammatoire en endocriene factoren, een rol, die kunnen bijdragen aan stemmingsstoornissen. Het is daarom belangrijk dat zorgverleners zich bewust zijn van het feit dat psychische en psychiatrische aandoeningen kunnen leiden tot gewichtstoename en andersom dat mensen als gevolg van gewichtsproblemen psychische en psychiatrische aandoeningen en problemen ontwikkelen.
Depressie
Verschillende studies laten zien dat depressie op bidirectionele wijze is gelinkt aan obesitas (Milaneschi, 2019; Faith, 2010; de Wit, 2010). Verschillende klinische en epidemiologische studies rapporteren een prevalentie van 20-50% van de volwassenen met overgewicht of obesitas die depressie ervaren (Goldstein, 2013; Avila, 2015; Taylor, 2020).
Angst
Er is toenemend bewijs dat ongezonde voeding, inactiviteit en toename van visceraal vet ook tot angststoornissen kunnen leiden. Dit zou mogelijk samenhangen met de chronische inflammatie die kan ontstaan door ongezonde leefstijl en de metabole gevolgen ervan. Verschillende onderliggende immunometabole en neurale mechanismen worden beschreven (Fulton, 2022).
Stigma
Mensen met obesitas hebben vaak te maken met een sociaal stigma. Er is frequent sprake van discrimininatie op de werkplek, in het onderwijs en in de gezondheidszorg. Uit onderzoek blijkt dat het obesitas stigma kan leiden tot negatieve fysieke en mentale gevolgen. Ook wordt mensen met obesitas minder vaak adequate zorg geboden (Rubino, 2020).
Overig
|
Obesitas-gerelateerde gezondheidsrisico’s, comorbiditeiten en complicaties Idiopathische intracraniële hypertensie, proteïnurie, nefrotisch syndroom, huidinfectie, lymfoedeem, complicaties door anesthesie, parodontitis
Aanvullingen vanuit de werkgroep: complicaties ten gevolge van infectieziekten, auto-immuunziekten, nierfalen, nierstenen |
De EASO heeft meerdere obesitas gerelateerde complicaties gedefinieerd die niet opgenomen zijn in de eerdere categorieën. De werkgroep heeft nog enkele comorbiditeiten toegevoegd, op basis van meer recente inzichten. Dit gaat om complicaties ten gevolge van infectieziekten (zoals COVID-19), auto-immuunziekten (Versini, 2014), nierfalen (Alizadeh, 2019), nierstenen (Aune, 2018).
Verminderen complicaties/comorbiditeiten door behandeling van obesitas
Complicaties en comorbiditeiten kunnen verminderen of verdwijnen bij de behandeling van obesitas (Zie voor uitkomstmaten de module ‘Uitkomstmaten’)
Medicatiebeleid bij behandeling van comorbiditeiten
Bij ernstige obesitas en na het ondergaan van metabole chirurgie kan de farmacokinetiek- en farmacokinetiek- en dynamiek van medicatie veranderd zijn (Brill, 2012; Smit, 2018; Kingma, 2021). Daarom stelt het Geneesmiddel Informatie Centrum van apothekersorganisatie KNMP medicatiebewakingsadviezen, waaronder doseringsadviezen beschikbaar. Deze medicatiebewakingsadviezen zijn beoordeeld door een multidisciplinaire werkgroep van deskundigen. Bij het opstellen van de adviezen speelt de wetenschappelijke onderbouwing uit literatuuronderzoek een belangrijke rol. Deze wordt aangevuld met de klinische expertise van de werkgroepleden.
De medicatiebewakingsadviezen zijn van belang bij het voorschrijven en ter hand stellen van medicatie voor comorbiditeiten. De adviezen en de bijbehorende onderbouwing zijn beschikbaar via elektronisch voorschrijfsystemen, HIS-en en AIS-en die gebruikmaken van de informatie uit de G-Standaard van Z-Index. Ook zijn de adviezen voor apothekers te raadplegen op de KNMP Kennisbank.
Onderbouwing
Achtergrond
Om obesitas vast te stellen, wordt de Body Mass Index (BMI) gehanteerd. De mogelijke gezondheidsschade als gevolg van obesitas wordt echter niet enkel bepaald door de BMI, maar ook door de vetverdeling en of iemand additionele risicofactoren of aandoeningen heeft. Dit wordt aangeduid met het gewicht gerelateerd gezondheidsrisico (GGR). De gezondheidsschade kan bestaan uit vermindering van kwaliteit van leven, verlies van gezonde levensjaren, ontstaan van chronische aandoeningen of overlijden. We weten dat obesitas samen gaat met een variatie aan comorbiditeiten. De module beoogt om de verschillende comorbiditeiten helder en duidelijk in beeld te brengen.
Introduction
The Body Mass Index (BMI) is used to determine obesity. However, possible health damage as a result of obesity is not only determined by the BMI, but also by the fat distribution and additional risk factors or disorders. This is referred to as the weight-related health risk. The health damage can consist of a lower quality of life, loss of healthy years of life, the development of chronic diseases or death. Obesity is associated with a variety of comorbidities, which are not yet fully understood. This module provide a clear overview of the various comorbidities.
Samenvatting literatuur
Not relevant
Zoeken en selecteren
The TRIP database was used to identify international obesity guidelines. We searched for medical guidelines focused on obesity and published between 2015 and 2020. Multiple guidelines gave examples of obesity related comorbidities: The American AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults (Jensen, 2013); NICE guideline for Obesity: identification, assessment and management (NICE, 2014); Obesity prevention and management guideline from the University of Michigan (2020); the Canadian Obesity in adults: a clinical practice guideline (Wharton, 2020); Guideline: Overweight, Obesity and Contraception from the faculty of sexual and reproductive health (FRSH, 2019). The European Association for the Study of Obesity (EASO) (Yumuk, 2015) presents the most extensive list of obesity related complications and therefore this guideline is used to answer the research question.
Referenties
- Alizadeh, S., Esmaeili, H., Alizadeh, M., Daneshzad, E., Sharifi, L., Radfar, H., & Radaei, M. K. (2019). Metabolic phenotypes of obese, overweight, and normal weight individuals and risk of chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Archives of endocrinology and metabolism, 63(4), 427-437.
- Aune, D., Mahamat-Saleh, Y., Norat, T., & Riboli, E. (2018). Body fatness, diabetes, physical activity and risk of kidney stones: a systematic review and meta-analysis of cohort studies.
- Brill, M.J., Diepstraten, J., van Rongen, A., van Kralingen, S., van den Anker, J.N., & Knibbe, C.A. (2012). Impact of obesity on drug metabolism and elimination in adults and children. Clinical Pharmacokinetics, 51(5), 277-304.
- Fulton, S., Décarie-Spain, L., Fioramonti, X., Guiard, B., & Nakajima, S. (2022). The menace of obesity to depression and anxiety prevalence. Trends in endocrinology and metabolism: TEM, 33(1), 1835.
- Guh, D.P., Zhang, W., Bansback, N., Amarsi, Z., Birmingham, C. L., & Anis, A. H. (2009). The incidence of comorbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis. BMC public health, 9(1), 88.
- Kingma, J.S., Burgers, D.M.T., Monpellier, V.M., Wiezer, M.J., Blussé van Oud-Alblas, H.J., Vaughns, J.D., Sherwin, C.M.T., Knibbe, C.A.J. (2021). Oral drug dosing following bariatric surgery: General concepts and specific dosing advice. British Journal Clinical Pharmacology, 87(12), 4560-4576.
- Rubino, F., Puhl, R. M., Cummings, D. E., Eckel, R. H., Ryan, D. H., Mechanick, J. I., Nadglowski, J.,
- Ramos Salas, X., Schauer, P. R., Twenefour, D., Apovian, C. M., Aronne, L. J., Batterham, R. L., Berthoud, H. R., Boza, C., Busetto, L., Dicker, D., De Groot, M., Eisenberg, D., Flint, S. W., Dixon, J. B. (2020). Joint international consensus statement for ending stigma of obesity. Nature medicine, 26(4), 485497.
- Smit C., De Hoogd, S., Brüggemann, R.J.M., & Knibbe, C.A.J. (2018). Obesity and drug pharmacology: a review of the influence of obesity on pharmacokinetic and pharmacodynamic parameters. Expert Opinion Drug Metabolism Toxicology, 14(3), 275-285.
- Versini, M., Jeandel, P. Y., Rosenthal, E., & Shoenfeld, Y. (2014). Obesity in autoimmune diseases: not a passive bystander. Autoimmunity reviews, 13(9), 981-1000.
- Wharton, S., Lau, D. C., Vallis, M., Sharma, A. M., Biertho, L., Campbell-Scherer, D., ... & Boyling, E. (2020). Obesity in adults: a clinical practice guideline. CMAJ, 192(31), E875-E891.
- Yumuk, V., Tsigos, C., Fried, M., Schindler, K., Busetto, L., Micic, D., & Toplak, H. (2015). European guidelines for obesity management in adults. Obesity facts, 8(6), 402-424.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-07-2023
Laatst geautoriseerd : 07-07-2023
Geplande herbeoordeling : 01-07-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2027 bepalen Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) en Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam, of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
Het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) en Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam (C4O/VU) zijn respectievelijk regiehouder van het volwassenendeel en het kinderdeel en van de richtlijn. Daarnaast zijn ze eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van hun deel van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door de Vrije Universiteit Amsterdam en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is bij te dragen aan de verbetering van de ondersteuning en zorg voor volwassenen en kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit. Deze richtlijn is volgens Medische Specialistische Richtlijnen 2.0 tot stand gekomen, waarin de huidige stand van wetenschappelijke kennis en praktijkervaring aangaande het onderwerp is meegenomen.
De obesitasrichtlijn is ontwikkeld in samenwerking met veel partijen (zie samenstelling werkgroepen en klankbordgroepen) en is bedoeld voor de verschillende bij de ondersteuning en zorg voor obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit betrokken beroepsgroepen.
Deze richtlijn gaat over de diagnostiek en behandeling van volwassenen en kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit. Het betreft hier zorggerelateerde preventie (VWS, 2021).
Deze richtlijn richt zich op de beste diagnostiek, ondersteuning en zorg voor volwassene en kinderen met obesitas, gebaseerd op de meest recente literatuur en expert-/practice-based adviezen. Daarnaast is deze richtlijn relevant voor de geïndiceerde preventie (VWS, 2021) van obesitas bij volwassenen en kinderen. Dit betreft volwassenen en kinderen met overgewicht zonder risicofactoren en/of comorbiditeit.
Hierbij moet worden opgemerkt dat het gezondheidsrisico van overgewicht en obesitas wordt bepaald aan de hand van de BMI in combinatie met wel of geen aanwezigheid van risicofactoren en/of comorbiditeit. De BMI is ingedeeld in categorieën. Echter, de afkappunten van die categorieën zijn niet voor alle groepen precies hetzelfde. De mate van vervetting van het lichaam bij een bepaalde BMI is afhankelijk van het geslacht (vrouwen hebben een hoger vetpercentage dan mannen), de leeftijd (oudere mensen hebben een hoger vetpercentage dan jongere) en de etniciteit (mensen uit Azië hebben een hoger vetpercentage dan Europeanen). Daarnaast kunnen mensen met een grote spiermassa zoals sporters en mensen die zwaar lichamelijk werk doen een lager gezondheidsrisico hebben dan van hun BMI afgeleid kan worden met de bestaande afkappunten. Dit is de reden dat naast de BMI ook de buikomvang van groot belang is bij de bepaling van het gezondheidsrisico bij volwassenen met overgewicht of obesitas (Wharton, 2020).
Doelgroep
Deze richtlijn is primair bedoeld voor de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, ondersteuning en zorg voor volwassenen en kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Prof. dr. E.F.C. (Liesbeth) Van Rossum, PON, voorzitter
- W. (Wytse) Brongers, KNGF
- S.A. (Sione) Brugman, BLCN – tot februari 2023
- I. (Inge) Out, BLCN – vanaf februari 2023
- B. (Bernadette) Deenen, NVD
- K. (Karen) De Leest, KNMP
- Dr. K. (Karen) Freijer, PON
- E. (Ellen) Govers, NVD
- M. (Marc) Huls, NHG
- F. (Francoise) Langens, huisarts – tot februari 2021
- R.S.L. (Ronald) Liem, NVvH
- Dr. M. (Mattijs) Out, NIV
- E.M.J.N. (Evelyn) Sloots-Jongen, NIP
- N. (Nicolette) Slot, VvOCM
- I. (Inez) van den Anker, Stichting Over Gewicht (patiëntenorganisatie)
- J. (Jacqui) van Kemenade – van Vught, NHG
Klankbordgroep
- I.R.M. (Jurriaan) Blekemolen, NVAB
- Dr. G.J. (Gert-Jan) Braunstahl, NVALT
- D.O.A. (Darie) Daemers, KNOV
- D. (Dorenda) Dijken, NVOG
- S. (Sander) Galjaard, NVOG
- Prof. dr. A. (Annemieke) Hoek, NVOG
- M.M. (Maarten) Hoogbergen, NVPC
- Y.F.C. (Yvo) Kortmann, NVMDL
- P. (Patricia) Lottman, BLCN
- N. (Nienke) van der Putten, Hartstichting
- Dr. G.A.H. (Edgar) van Mil, NVK
- Dr. T.M. (Tessa) van Elten, Voedingscentrum
- Dr. M.E. (Janneke) Wittekoek, NVvC
Met ondersteuning van
- Dr. A.N. (Anh Nhi) Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. B. (Bart) Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Overzicht van de belangen van werkgroepleden
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Van Rossum (voorzitter) |
Internist-endocrinoloog/ hoogleraar Gezond Gewicht en biologisch stressonderzoek in het Erasmus MC |
-Voorzitter Partnerschap Overgewicht Nederland – onbetaald (met in dat kader extra werkzaamheden zoals: *vertegenwoordiger PON bij de tafel Overgewicht voor het Nationaal Preventie Akkoord (onbetaald ) *adviseur keten/netwerkaanpak overgewicht bij volwassenen (tijdelijk betaald) en *lid commissie onderwijs leefstijl en overgewicht in de basiscurricula van zorgprofessionals (onbetaald) -Voorzitter Nationaal Obesitas Symposium – betaald -Bestuurslid stichting STRESS-NL (platform Nederlandse stress onderzoekers)– onbetaald -Lid Koninklijke Hollandsche Maatschappij der Wetenschappen – onbetaald -Lid OPEN Policy working group European Association of the Study of Obesity (sinds Dec 2022) – onbetaald -Lid Voedingsbeleidadviesteam Erasmus MC – onbetaald -Lid Hogeschoolraad – onbetaald -Deelnemer netwerk NL2025 – onbetaald - Jurylid Heineken Award commissie - betaald - Lid voedingsbeleidcommissie Erasmus MC – onbetaald -Spreker /dagvoorzitter bij multipele (inter)nationale en regionale (wetenschappelijke) congressen, webinars, podcasts, media, en nascholingen voor zorgprofessionals. beleidsmakers of algemeen publiek : oa voor Langerhans symposia, Dutch Obesity Academy, Dutch Diabetes Academy, NVE Academy, E-wise, KOEL, SCEM, ASCEND, European Association of the Study of Obesity, International Medical Press, Food First Network, Obesitas Platform, overgewicht.tv, Breedenburg, Het Grote Obesitas Debat, POLITICO Health Care summit EU, European Commission, Diabetes Genootschap Zuid Nederland, Vereniging Arts en Leefstijl, Internistendagen – deels onbetaald en deels betaald (zonder belangenverstrengeling of bemoeienis over wetenschappelijke inhoud door commerciele partijen in geval van betaling).
Afgeronde nevenfuncties: Lid van diverse commissies en wetenschappelijke besturen (onbetaald) |
- In 2019 boek gepubliceerd met co-auteur Mariëtte Boon ""VET belangrijk: feiten en fabels over voeding, vetverbranding en verborgen dikmakers"". Inkomsten naar uitgever Ambo Anthos en boekwinkels en een klein deel naar de auteurs (Mariette Boon en Obesity Science). In 2020 is het boek internationaal gepubliceerd. - Elisabeth Fonds (ondergebracht bij Erasmus MC Trustfonds) financiert de ontwikkeling van de online diagnostische ObesEcare tool om oorzaken overgewicht op te sporen. Het Elisabeth Fonds is een maatschappelijk / charitatief fonds en heeft geen winstoogmerk. - Firma Rhythm financiert een internationale multicenter trial voor een nieuw geneesmiddel (setmelanotide) voor patiënten met een zeldzame vorm van genetische obesitas. - Bezoek aan internationale Masterclass: ''leading the change in the management of Obesity & T2D'', gesponsord door Johnson & Johnson, 2017 (geen honorarium ontvangen) - Actieve bijdrage aan de ontwikkeling van een gespecialiseerde leefstijlinterventie in het Erasmus MC en bij de ontwikkeling van een diagnostische (online) ondersteuningstool voor mensen met overgewicht of obesitas (ook in het Erasmus MC).
|
Geen |
|
Brongers |
Manager fysiotherapie, fysiotherapeut en leefstijlcoach (GLI aantekening). Werkgever: Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Brugman |
Zelfstandig Leefstijlcoach |
Bestuurslid BLCN, deel betaald |
Geen |
Geen |
|
De Leest |
Apotheker GHC de Roerdomp Nieuwegein 24 uur Apotheker Geneesmiddel Informatie Centrum KNMP 10 uur |
onbetaald redactie Vascazine/vrijwilliger Vasculitis Vereniging |
Geen |
Geen |
|
Freijer |
Algemeen manager Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) ondergebracht bij Erasmus MC te Rotterdam |
- Voorzitter van ISPOR Special Interest Group (SIG) Nutrition Economics. Werkzaamheden: het nieuw opgezette gebied binnen het bestaande gebied van gezondheidseconomie en daarbuiten vergroten.
- Eigenaar van eenmanszaak met naam Freijer4Food & Health Care Activiteitenomschrijving: Geven van lezingen op gebied van voeding; ontwikkelen van kennis/kunde omtrent voedingseconomie (Nutrition Economics); Schrijver/publicist van (wetenschappelijke) artikelen; geven van workshops op bovengenoemd gebied; projectmatig begeleiden van (commerciële) onderzoeken; consultancy op gebied van voeding. |
Geen |
Geen |
|
Govers |
Voorzitter van het NVD netwerk Obesitas (Kenniscentrum Diëtisten Overgewicht en Obesitas; www.KDOO.nl) Dit is een niet betaalde functie |
Vice-voorzitter van de ESDN Obesity van the European Federation of Associations of Dietitians. Een niet betaalde functie |
Geen |
Geen |
|
Langens |
Huisarts |
Ontwikkelen e-learnings/ webinar ( CME-online/accredidact/medonline): betaald Preventieconsult: medische begeleiding bij overgewicht/leefstijl : betaald Huisartsen Eemland: bevorderen wijkgericht werken: betaald Fieldlab obesitas Amersfoort: onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Liem |
Gastro-intestinaal en traumachirurg
Groene Hart Ziekenhuis (GHZ) in Gouda (60%) Alrijne Ziekenhuis in Leiderdorp/Alphen ad Rijn (10%) Nederlandse Obesitas Kliniek West in Den Haag (20%) Keizer Kliniek in Voorschoten (10%) |
- Hoofd afdeling chirurgie in GHZ - Voormalig voorzitter Dutch Society for Metabolic and Bariatric Surgery - Lid Auditcommissie (Ned Ver v Heelkunde) - Lid Landelijke Commissie Chirurgische Complicatie Registratie (Ned Ver v Heelkunde) - Clinical Audit Board Audit voor de Behandeling van Obesitas van DICA - Lid Registry Committee of the Internationale Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders - Lid Multi-National Advisory Group of IFSO-European Chapter
Al deze nevenfuncties zijn onbetaald |
Nederlandse Obesitas Kliniek. De chirurgische behandeling van obesitas en obesitas gerelateerde metabole ziekten maakt onderdeel uit van het behandel spectrum. Als ervaren bariatrisch en metabool chirurg maak ik derhalve ondereel uit van deze commissie. De uiteindelijke richtlijn heeft invloed op de positionering van deze behandeling in het behandel spectrum. Voor de chirurgische behandeling zelf, is in 2020 een herziene richtlijn gepubliceerd door de NVVH en het Kennisinstituut. Hiernaar zal worden verwezen in deze Zorgstandaard. Ik heb een beperkt belang in NOK West in Den Haag.
Ik ben daarnaast regelmatig een gevraagde spreker op (internationale) bijeenkomsten en congressen, soms gefaciliteerd door Johnson & Johnson Institute, Medtronic, Gore en Olympus. Daar staat soms een tijdvergoeding tegenover, conform Europese regelgeving. |
Geen |
|
Out |
Internist-vasculair geneeskunde (MST Enschede, fulltime) |
Klinisch Netwerk Obesitas (commissie NVE, lid) |
Van januari t/m juni 2020 heb ik één dag per week onbetaald verlof om de mogelijkheden te exploreren van het opzetten van een leefstijicentrum (bijvoorbeeld als anderhalvelijns centrum, al dan niet in naam van/in samenwerking met het MST). - Deelname aan deze richtlijncommissie kan mijn naam/reputatie als leefstijlarts versterken |
Geen |
|
Out-Hoiting |
Eigenaar Mijn leefstijl op recept
Vice-voorzitter BLCN (deel betaald, deel vrijwillig) |
Geen |
In mijn bedrijf maak ik oa producten voor GLI coaches. Deze coaches hebben belang bij een goed obesitasbeleid waarbij de GLI blijft bestaan. ik ben zelf geen GLI coach meer. |
Geen |
|
Sloots-Jongen |
Klinisch psycholoog bij Maasstad Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Slot |
VvOCM Nicolette Slot eigen praktijk voor oefentherapie, wandeltrainer en leefstijlcoach |
Oefentherapeut Mensendieck - betaald leefstijlcoach - betaald wandeltrainer - betaald voorzitter Drunens Wandelfestival - niet betaald voorzitter Avond4daagse Drunen - niet betaald |
Geen |
Geen |
|
Van den Anker |
Freelance opdracht HR bij WijzijnMeo (bedrijfsnaam Blue Wolf) Bestuurslid NSOG (Nederlandse stichtijng over gewicht) - Patiëntenorganisatie (onbezoldigd) |
Bestuurslid Pon (onbezoldigd) |
Als bestuurslid van de patiëntenorganisatie voor mensen die leven met obesitas kan de richtlijn ter uitleg en informatie gebruikt worden voor de patiënten |
Geen |
|
Van Kemenade |
Waarnemend huisarts (huisartspraktijk Biesbosch Made) |
Auteur Consult HZG (huisartszorggroep Breda) betaald per uur bij werkzaamheden Creeeren scholingen/presentaties op het gebied Diabetes/leefstijl. Betaald per scholing/presentatie |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenverenigingen in de werkgroepen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Stichting Over Gewicht.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Obesitas gerelateerde comorbiditeiten |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseurs knelpunten in de zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door AJN Jeugdartsen Nederland, Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland, Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland, Care for Obesity (VU Amsterdam), Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Jongeren op Gezond Gewicht, GGD Har voor Brabant, Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht (GGD Amsterdam), Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Tandheelkunde, Landelijke Verenging Medische Psychologie, Landelijke Huisartsen Vereniging, Nederlandse Associatie Physician Assistants, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, Nederlandse Diabetes Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlands Jeugdinstituut, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Partnerschap Overgewicht Nederland, Pharos, Stichting over gewicht, Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, Voedingscentrum, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Zorginstituut Nederland en Zelfstandige Klinieken Nederland via een Invitational conference. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de bijlagen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroepen besproken waarna de werkgroepen de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerden de werkgroepen ten minste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Gezien de hoge mate van uitval en terugval en daarmee het teruglopen van het percentage succesvolle resultaten na verloop van tijd zijn korte-termijn leefstijlinterventies weinig informatief voor de klinische praktijk. Vanwege het belang van een duurzaam effect zijn bij de selectie van de literatuur daarom alleen studies met een minimale duur van 2 jaar geïncludeerd bij de kinderrichtlijn (Reinehr, 2009).
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk die meegewogen dienen te worden, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., et al. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.htMl Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H., Brożek J., Guyatt G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., et al. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Reinehr, T., Widhalm, K., l'Allemand, D., Wiegand, S., Wabitsch, M., Holl, R. W., & APV‐Wiss Study Group and German Competence Net Obesity. (2009). Two‐year follow‐up in 21,784 overweight children and adolescents with lifestyle intervention. Obesity, 17(6), 1196-1199.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Wharton, S., Lau, D. C., Vallis, M., Sharma, A. M., Biertho, L., Campbell-Scherer, D., ... & Boyling, E. (2020). Obesity in adults: a clinical practice guideline. CMAJ, 192(31), E875-E891.