Gepersonaliseerde zorg

Beoordeeld: 07-07-2023

Uitgangsvraag

Wat zijn de behandelmogelijkheden voor patiënten met overgewicht (in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit) of obesitas en voor welke patiënten zijn deze wanneer geïndiceerd?

Aanbeveling

Maak in overleg met de cliënt/patiënt een keuze uit de verschillende behandelmodaliteiten en neem deze op in een behandelplan.

De keuze voor de behandelmodaliteit is maatwerk en vindt plaats op geleide van:

het vastgestelde gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR) (zie ‘Tabel 2 in de startpagina’ en Tabel 13.1)
de aanwezige oorzaken en factoren die bijdragen aan het overgewicht en/of in stand houden (zie module ‘Diagnostiek’)
comorbiditeiten (zie module ‘Obesitas-gerelateerde comorbiditeiten’)
eventuele contra-indicaties voor bepaalde behandelmodaliteiten
(intrinsieke) motivatie en zelfmanagementmogelijkheden van de cliënt/patiënt.

Creëer een veilige omgeving waarin een vertrouwensrelatie tussen zorgverlener en patiënt kan ontstaan zodat een optimale behandeling kan plaatsvinden.

De centrale zorgcoördinator (CZC) kan hierin een belangrijke rol vervullen in de fase van doorverwijzen naar passende hulp of zorg (zie module ‘Organisatie van zorg’).

Verwachtingsmanagement

Wees zelf bewust van de reële verwachtingen en zorg ervoor dat de cliënt/patiënt reële verwachtingen heeft van het behandelplan. Obesitas is een chronische ziekte en het behalen en zeker het behouden van een gezonder gewicht is niet makkelijk.
Geef uitleg over obesitas als chronische ziekte en de uitkomstmaten die verder reiken dan alleen gewichtsafname.

^1.bij overweging van deze behandeling, wordt de patiënt altijd ingelicht over het behandeltraject, de prognose en de risico’s die verbonden zijn aan de behandeling.

Overwegingen

Niet alleen een ongezonde leefstijl kan overgewicht of obesitas veroorzaken, maar ook andere oorzaken en bijdragende determinanten spelen vaak een rol (zie module ‘Diagnostiek’). Tevens zijn er tal van factoren die het bereiken van een gezond gewicht juist tegenwerken en het overgewicht daarmee in stand houden. Al deze oorzakelijke of in stand houdende factoren zijn grofweg te verdelen in zeven categorieën: leefstijl, sociaal-economisch, psychisch, medicamenteus, hormonaal, hypothalaam en genetisch (monogenetisch/syndromaal). Een ongezonde leefstijl (meer specifiek: ongezonde voedselkeuze, bewegingsarmoede, slaapgebrek en chronische stress) is de meest voorkomende oorzaak, hoewel dit vaak een combinatie is met psychische, sociale, medicamenteuze, en soms medische, genetische en/of hormonale oorzaken. Hulp bij het vermoeden op onderliggende niet-medische (sociaal-economische) factoren die de leefstijl negatief kunnen beïnvloeden, zoals armoede, schuldenproblematiek, eenzaamheid, verminderde participatie etc., kan gevonden worden in de eigen gemeente. Een centrale zorgcoördinator (CZC) kan helpen bij het begeleiden van de cliënt/patiënt naar de juiste hulp in zowel het sociale als medische domein vanuit 0^e t/m 3^e lijnszorg (zie module ‘Organisatie van zorg’). Bij het ontbreken van een centrale zorgcoördinator (CZC) is een nauwe samenwerking tussen de hulp-/zorgverleners in en vooral tussen het sociale en medische domein een voorwaarde om cliënt/patiënt de juiste hulp/zorg te kunnen bieden, zoals dat bij andere chronische ziekten ook plaatsvindt of zou moeten plaatsvinden. Dit is een netwerkaanpak (zie ‘Definities’).

De zorgverlener of CZC gaat tijdens de diagnostische fase in gesprek met de patiënt om overgewicht of obesitas in kaart te brengen. Hierbij dienen de oorzaken en andere factoren die van invloed zijn op het bestaan van het overgewicht of obesitas nagegaan te worden (zie modules ‘Diagnostiek’ en ‘Obesitas-gerelateerde comorbiditeiten’). Het is van belang dat de zorgverlener dit gesprek uitvoert op een empathische en niet-veroordelende manier. Een eerste stap in de behandeling is daarom het vragen van toestemming om het onderwerp met de patiënt te bespreken. Dit kan helpen het comfort en de waardigheid van de patiënt te bevorderen (Rueda-Clausen, 2020) en zo bijdragen aan het tot stand komen van een vertrouwensrelatie, die belangrijk is voor het slagen van de behandeling. De zorgverlener of CZC maakt in afstemming met de cliënt/patiënt een actie-/behandelplan op maat op geleide van de in kaart gebrachte aanwezige factoren alsmede de bestaande comorbiditeit (zie module 'Obesitas-gerelateerde comorbiditeiten’). Hierbij is het belangrijk dat de zorgverlener of de CZC het te verwachten effect van de behandelopties goed bespreekt en begeleidt. Om een duurzaam en gezond gewichtsverlies te bereiken, zal de behandeling een langdurig karakter hebben. Bij de meeste cliënten/patiënten is het (ernstige) overgewicht niet in een korte tijd ontstaan. Een stabilisering van het gewicht in combinatie met een afname van de buikomvang, betekent al een verbetering van de gezondheid door onder andere minder risico op het ontstaan van comorbiditeit of overlijden (zie module ‘Uitkomstmaten’). Tevens is het van belang dat de cliënt/patiënt met obesitas goed begrijpt dat deze vorm van overgewicht een chronische ziekte is met veelal een progressief beloop. Net als met andere chronische ziekten, zal de cliënt/patiënt hiermee zo goed mogelijk moeten leren omgaan. Gestreefd wordt naar een optimale behandeling op maat, met als resultaat het op een gezonde wijze verminderen van het gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (BMI, buikomvang, comorbiditeit) en een goede kwaliteit van leven (zie module ‘Uitkomstmaten’).

Plan van aanpak

Het opstellen van een plan van aanpak bestaat grofweg uit de volgende stappen:

1. Creëer een veilige omgeving waarin een vertrouwensrelatie tussen zorgverlener en cliënt/patiënt kan ontstaan zodat een optimale start van het gesprek over de aanpak van (ernstig) overgewicht kan plaatsvinden, bijvoorbeeld door toestemming te vragen om het overgewicht te bespreken. Ook kan gebruik gemaakt worden van bijvoorbeeld de volgende gespreksmiddelen:

- Praten over gewicht

- Begin een goed gesprek

- Bespreekbaar maken van aanpak overgewicht in 30 seconden

2. Stel het gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico vast door middel van het meten van de BMI en

buikomvang, rekening houdend met lichaamssamenstelling en vetverdeling, alsmede eventuele

comorbiditeit (zie ‘Tabel 2 in de startpagina’).

3. Onderzoek middels anamnese en lichamelijk onderzoek, en zo nodig aanvullend onderzoek, welke onderliggende oorzaken en/of bijdragende en/of in stand houdende factoren ten grondslag liggen aan het overgewicht of de obesitas (zie module ‘Diagnostiek’). Ga ook na welke comorbiditeiten er mogelijk spelen. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van een ondersteunende digitale vragenlijst: www.checkoorzakenovergewicht.nl

4. Inventariseer overige kenmerken van de persoonlijke situatie en persoonskenmerken van de

cliënt/patiënt inclusief eerdere pogingen tot leefstijlverandering (op eigen initiatief en/of met professionele begeleiding) en (intrinsieke) motivatie en zelfmanagement. Hiervoor kan bijvoorbeeld gebruik gemaakt worden van open vragen of motiverende gespreksvoering technieken. Ter ondersteuning kan hierbij gebruik gemaakt worden van meerdere hulpmiddelen.

Een internationaal ontwikkeld hulpmiddel om inzicht te krijgen in al deze elementen is de

International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).

5. Maak na de diagnostische fase een behandelplan in overleg met de cliënt/patiënt, op geleide van de bevindingen van bovengenoemde punten bij 2. en 3.

6. Monitor en evalueer het behandeltraject op geleide van:

de afgesproken doelen die samen met de cliënt/patiënt zijn vastgesteld
de uitkomstmaten (zie module ‘Uitkomstmaten‘):
- BMI (meten van lengte en gewicht)
- Buikomvang
- Kwaliteit van leven; bij voorkeur gemeten met behulp van OBESI-Q. Overweeg de OBESI-Q tijdens of na afloop van de interventie en met name bij de intensieve behandeltrajecten vervolgens jaarlijks tot minimaal 5 jaar na interventie te herhalen.
- Comorbiditeiten: elke verbetering van een comorbiditeit tijdens en/of na een behandeling, heeft klinisch relevante voordelen (zie module ‘Obesitas-gerelateerde comorbiditeiten’).
- Lichaamssamenstelling - Vetvrije Massa: Overweeg om voor en na een potentieel gewichtsreducerende interventie, de spiermassa en spierkracht te meten om bij gewichtsverlies of gewichtsbehoud een gezond gewichtsverlies danwel verbetering van lichaamssamenstelling te kunnen vaststellen.

Obesitas is een chronische ziekte, waarbij een vorm van monitoring of begeleiding nodig blijft, zodat tijdig bijgestuurd kan worden als er sprake is van opnieuw of verdere gewichtstoename.

Aandacht voor eventuele mogelijkheden van op e-health gebaseerde ondersteuning hierbij in de toekomst is nodig.

Behandelingen (zie ook tabel 13.1)

In deze paragraaf worden de behandelingen op een rij gezet, zowel in het kader van geïndiceerde als zorggerelateerde preventie (zie ‘Definities’). Het is belangrijk dat de kans op toename van licht naar matig verhoogd GGR geminimaliseerd wordt (zie ‘Tabel 2 in de startpagina’). Daarom wordt in deze module ook kort benoemd wat een zorgverlener kan doen tijdens de geïndiceerde preventie.

Geïndiceerde preventie

De cliënt/patiënt heeft een licht verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico op het ontstaan van ziekten (zie GGR in ‘Tabel 2 in de startpagina’). Kenmerk van deze fase is begeleiding van de cliënt/patiënt begeleid naar zelfmanagement.

Indicatiestelling: ≥25 BMI <35 kg/m² zonder vergrote buikomvang en zonder comorbiditeit

1. (Individuele) leefstijladviezen:

Voeding: voedingsadviezen conform de Richtlijnen Goede Voeding van de Gezondheidsraad (praktische vertaling hiervan is de Schijf van 5 van het Voedingscentrum)
Bewegen: beweegadviezen volgens de Beweegrichtlijnen van de Gezondheidsraad; via deze test kan een indicatie verkregen worden
Niet Roken (en andere verslavingen): zie adviezen bij Trimbos
Alcohol: zie adviezen bij Trimbos en zelfhulp voor de cliënt/patiënt via deze website
Voldoende ontspanning (voldoende slaap, verminderen van eventuele chronische stress)

Programma’s en activiteiten die voldoen aan belangrijke kenmerken voor succesvol werken aan de gezonde leefstijl van volwassenen, ouderen, kinderen, en jongeren, zijn te vinden op Loket Gezond Leven.

2. Adviezen met betrekking tot andere factoren, zoals sociaal-economische problematiek (financiële schulden, eenzaamheid, laaggeletterdheid), adviezen indien medicatie met gewichtverhogende bijwerking wordt gebruikt en/of adviezen inzake psychische, hormonale factoren en/of andere medische factoren: zie tabel 13.2 en module ‘Diagnostiek’.

Zorggerelateerde preventie

De cliënt/patiënt heeft zorg(interventie(s)) nodig i.v.m. een matig, verhoogd of extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (zie GGR in ‘Tabel 2 in de startpagina’).

De inzet van extra hulp en/of zorg bij aanwezige sociaal-economische factoren en/of psychische, hormonale en/of andere medische factoren (zie module ‘Diagnostiek’), is een belangrijk onderdeel van het totale behandelplan. Zie tabel 13.2 voor de hulpmogelijkheden.

Indicatiestelling:

≥25 BMI <35 kg/m² in combinatie met vergrote buikomvang en/of comorbiditeit
BMI ≥35 kg/m²

Behandelmogelijkheden:

1. Leefstijl: Gecombineerde leefstijl interventies (GLI’s)

2. Gewichtsreducerende medicatie

3. Chirurgisch gerelateerde technieken

4. Metabole en bariatrische chirurgie

5. Reconstructieve chirurgie

6. Overig: hulp bij sociaal-economische, psychische of medische problematiek

1. Leefstijl

Gecombineerde leefstijl interventies (GLI’s) (zie figuur 13.2 en modules ‘Gecombineerde Leefstijl Interventie’ en ‘Gespecialiseerde GLI’)

Algemene indicatiestelling:

voldoende (intrinsieke) motivatie tot gedragsverandering
≥25 BMI <35 kg/m² in combinatie met vergrote buikomvang en/of comorbiditeit
BMI ≥35 kg/m²

Het doel van een GLI is het realiseren van een gezonder gewicht en daarmee fysieke en mentale gezondheidswinst. Middels een GLI worden de deelnemers (in groepsvorm en/of of individueel) begeleid bij de gedragsverandering die nodig is om via een gezondere leefstijl het genoemde doel te bereiken en te behouden. Een GLI bestaat uit behandelinterventies gericht op de componenten voeding, bewegen en aandacht voor gedragsverandering (inclusief slaap en ontspanningspatronen) welke in samenhang worden aangeboden. Hiermee is een GLI een vorm van leefstijlinterventie in de totale behandeling van overgewicht en obesitas in de categorie leefstijl (zie Tabel 1.2 in module ‘Diagnostiek’).

Literatuurstudie laat zien dat de samenhang van deze componenten mogelijk effectiever is dan een interventie waarin één of twee losse componenten van een GLI wordt aangeboden (zie module ‘Gecombineerde Leefstijl Interventie’). Een GLI kan worden aangeboden in de vorm van een programma of als een individueel traject.

Een GLI programma is een groepsprogramma met een vaste vorm en inhoud, gericht op alle componenten van een GLI (voeding, beweging en gedragsverandering). Binnen zo’n vast groepsprogramma is ruimte voor individuele contactmomenten. Erkende GLI programma’s zijn hier te vinden.

Een GLI kan ook individueel aangeboden worden. Hierbij is de inzet op de componenten van een GLI meer flexibel en aangepast aan de behoefte, wensen en mogelijkheden van het individu. Deze flexibiliteit betreft inhoud, duur, frequentie en/of intensiteit.

Opmerkingen:

Een GLI is geindiceerd als uit de diagnostische fase blijkt dat de leefstijl nog niet optimaal is voor de betreffende persoon. Overweeg een extra check aangaande leefstijl als er twijfel is. Een consult via een individuele (modulaire) GLI is daarvoor geschikt.
Zonder intrinsieke motivatie van de cliënt/patiënt is de kans op een succesvolle uitkomst van een GLI minder aannemelijk. Tevens dienen de eventuele bijdragende of in stand houdende factoren van obesitas onderzocht en geoptimaliseerd te worden zodat deze geen belemmering vormen om gewichtsafname door een leefstijlinterventie te realiseren. Deze factoren kunnen de volgende categorieën betreffen: sociaal-economisch, psychisch, medicamenteus, hormonaal, syndromaal en (mono)genetisch (zie module ‘Diagnostiek’ en punt 6. ‘Overige behandelmogelijkheden’ in deze module).

Figuur 13.2 geeft een overzicht van de verschillende soorten GLI’s op basis van inhoud en vorm met de bijbehorende indicatiestelling.

Figuur 13.2 Soorten Gecombineerde Leefstijl Interventies (GLI)

2. Gewichtsreducerende medicatie

Er zijn in Nederland enkele medicijnen geregistreerd voor behandeling van (ernstig) overgewicht bij volwassenen: Orlistat, Liraglutide en Naltrexon/bupropion. Daarnaast is hooggedoseerd semaglutide in 2022 goedgekeurd door de EMA voor de behandeling van obesitas.

Sinds 2022 worden verschillende medicijnen in de totale aanpak van obesitas vergoed vanuit de basisverzekering als voldaan is aan de vergoedingsvoorwaarden (zie de website van ZN). Ook voor sommige zeldzame (mono)genetische vormen van obesitas wordt onder strikte voorwaarden een specifiek medicijn (Setmelanotide) vergoed.

De effectiviteit van de verschillende medicamenteuze behandelingen staat weergegeven in de module over medicatie (zie module ‘Effectiviteit medicatie’). De inzet van medicatie in de totale behandeling van overgewicht en obesitas dient alleen ter ondersteuning van of aanvulling op een gezonde leefstijl, waarbij desondanks geen gezonder gewicht bereikt kan worden.

Indicatiestelling algemeen:

≥27 BMI <35 kg/m² in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit: overweeg gewichtsreducerende medicatie toe te voegen na één jaar behandeling met de geïndiceerde GLI naar oordeel van de zorgprofessional(s)
BMI ≥40 kg/m² of ≥ 35 BMI <40 kg/m² in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit: overweeg toevoegen van gewichtsreducerende medicatie na één jaar behandeling met de geïndiceerde GLI of vroeger in de behandeling naar oordeel van de zorgprofessional(s)

De zorgverlener dient rekening te houden met productregistratie criteria.

(zie ook modules ‘Effectiviteit medicatie’ en ‘Gecombineerde Leefstijl Interventie’)

3. Chirurgisch gerelateerde technieken

Er is een aantal opkomende en/of experimentele niet chirurgische technieken voor de behandeling van obesitas. Deze kunnen potentieel worden toegepast indien nog niet wordt voldaan aan de criteria voor metabole chirurgie, of wanneer er contra-indicaties bestaan voor chirurgie en er wel een dringende behandelindicatie bestaat voor obesitas. De technieken waarover wordt gerapporteerd zijn:

Endoscopische maagplicaties (Endoscopic gastric plications), zoals POSE;
Maagarterie embolisatie (Gastric artery embolization);
Duodeno-jejunale bypass liner (zoals de endo-barrier);
Duodenum mucosa ablatie;
Maagballon.

De maagballon en de endoscopische maagplicaties worden in een aantal Nederlandse centra aangeboden. De Endo-barrier is in het verleden toegepast en onderzocht, maar thans niet beschikbaar in Nederland. Wel is in andere internationale centra aanvullend bewijs voor deze techniek verkregen. De overige technieken zijn in Nederland nog niet beschikbaar en moeten ook als experimenteel worden beschouwd.

Indicatiestelling:

Voldoende motivatie tot gedragsverandering
≥30 BMI <40 kg/m² in combinatie met vergrote buikomvang en/of comorbiditeit
BMI ≥40 kg/m²
De patiënt verkeert in voldoende goede algemene gezondheid;
De patiënt is niet zwanger en geeft geen borstvoeding;
De patiënt heeft geen operatie gehad aan de maag of darmen;
Of op oudere leeftijd de maagballon nog geplaatst mag worden, hangt af van de gezondheidstoestand.

4. Metabole en bariatrische chirurgie

Metabole en bariatrische chirurgie zijn zeer effectieve behandelingen als er sprake is van ernstige obesitas. Deze effecten zijn wetenschappelijk aantoonbaar bij patiënten met obesitas (zie ‘chirurgische behandeling van obesitas’). In deze richtlijn is uitgezocht hoe om te gaan met de indicatiestelling voor chirurgie, de selectie van patiënten, de overwegingen voor de keuze van operatie en welke voor- en nazorg een patiënt moet krijgen ter voorbereiding of nabehandeling op metabole chirurgie (bijvoorbeeld pre- en postoperatieve leefstijl). De richtlijn richt zich op de operatieve behandeling van obesitas in alle gradaties. In de huidige praktijk gaat het daarbij om:

de gastric bypass
de sleeve gastrectomie
de one anastomosis gastric bypass (OAGB)
de Single Anastomosis Duodenal-Ileal bypass (SADI)

De aanpasbare maagband is in Nederland als standaardbehandeling verlaten en om die reden wordt in deze richtlijn de maagband niet langer meegenomen als vergelijkende operatie.

De indicatiestelling van een metabole operatie bij patiënten jonger dan 18 jaar is in de richtlijn 'Behandeling van kinderen met obesitas' uitgewerkt. De keuze voor het type chirurgische ingreep als er een indicatie is gesteld voor een metabole operatie bij een patiënt jonger dan 18 jaar is wel in de richtlijn ‘Chirurgische behandeling van obesitas’ opgenomen.

Organiseer of verwijs een patiënt eerst naar een gespecialiseerde GLI als uit de multidisciplinaire screening blijkt dat patiënt:

onvoldoende kennis heeft over voeding en/of een sterk onregelmatig voedingspatroon heeft;
een onvolwaardige leefstijl heeft met betrekking tot beweging, stress en/ of slapen;
moeite heeft met het opvolgen van voedings- en beweegadviezen, of onvoldoende therapietrouw toont.

Indicatiestelling:

Overweeg samen met de patiënt en een multidisciplinair behandelteam metabole chirurgie bij een BMI ≥40 kg/m², waarbij de patiënt wordt ingelicht over het behandeltraject, de prognose en de risico’s die verbonden zijn aan de behandeling.
Overweeg samen met een patiënt met een Aziatische of Hindoestaanse achtergrond metabole chirurgie bij een BMI ≥35 kg/m², waarbij de patiënt wordt ingelicht over het behandeltraject, de prognose en de risico’s die verbonden zijn aan de behandeling.
Overweeg metabole chirurgie bij patiënten met een BMI ≥35 kg/m² en één of meer comorbiditeiten, bijvoorbeeld:
- hypertensie;
- metabool syndroom;
- diabetes mellitus type 2
- cardiorespiratoire aandoeningen;
- obstructief slaapapnoe syndroom;
- een aangetoonde GERD;
- leververvetting graad 2/NAFLD of hoger (fibrose/ cirrose);
- aangetoonde cox- of gonartrose (door middel van een radiologisch onderzoek en/of orthopedisch consult);
- fertiliteitsproblematiek en/of polycysteus ovarieel syndroom
- obesitas-gerelateerde comorbiditeiten waarbij het positieve effect van fors gewichtsverlies aangetoond dan wel aannemelijk is.

Dit is niet een uitputtende lijst, er zijn meer aandoeningen waarbij mogelijk geprofiteerd kan worden van metabole chirurgie.

Overweeg metabole chirurgie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 in combinatie met een ≥30 BMI <35 kg/m² bij wie (bij voorkeur) begeleiding door paramedici in gecombineerde leefstijlinterventies (GLI) en maximale medicamenteuze behandeling door een internist onvoldoende effect hebben gehad op de diabetesregulatie.
Laat de indicatiestelling voor metabole chirurgie niet afhangen van de leeftijd van de patiënt en houd bij de indicatiestelling voor metabole chirurgie bij oudere patiënten rekening met een mogelijk verhoogd risico op complicaties of overlijden (>65 jaar).

In het licht van de aanzienlijke vooruitgang in het begrip van obesitas, de behandeling ervan in het algemeen en de metabole en bariatrische chirurgie in het bijzonder, heeft de

American Society of Metabolic and Bariatric Surgery en de International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders besloten de 1991 National Institutes of Health (NIH) Consensus Statement voor gastrointestinale chirurgie voor ernstige obesitas te actualiseren. Dit statement is recent gepubliceerd (Eisenberg, 2023). De conclusies in deze update zijn in Nederland door de Werkgroep bariatrische chirurgie van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (Dutch Society for Metabolic and Bariatric Surgery, DSMBS) als ook door de werkgroep van deze richtlijn nog niet overgenomen.

Ernstige obesitas is een chronische ziekte die langdurig begeleiding nodig heeft, ook na primaire metabole en bariatrische chirurgie. Dit kan resulteren in revisiechirurgie of andere adjuvante therapie om het gewenste behandeleffect te bereiken en te behouden.

Maak voorafgaand aan de operatie een inschatting van de benodigde zwaarte van de postoperatieve leefstijlinterventie. Bied een patiënt laagdrempelig postoperatieve leefstijlinterventie aan wanneer er:

onvoldoende gewichtsverlies met behoud van spiermassa wordt bereikt dan wel het gewichtsgerelateerd gezondheidriscio (zie ‘Tabel 2 in de startpagina’) weer aanzienlijk toeneemt;
onvolwaardige leefstijlverandering wordt bereikt;
aanwijzingen zijn dat patiënt moeite heeft met het volgen van beweeg- en voedingsadviezen

5. Reconstructieve chirurgie

Aanzienlijk gewichtsverlies, door zelfstandig en/of met behulp van een GLI en/of na een chirurgische behandeling met/zonder inzet van medicatie kan resulteren in een invaliderend huid-/perifeer vetoverschot bij de cliënt/patiënt. Dit overschot kan tot fysieke en/of psychologische beperkingen leiden met als gevolg een verminderde kwaliteit van leven. In het kader van optimale hulp/zorg en herstel van de kwaliteit van leven, behoren post-bariatrische chirurgische reconstructies onder bepaalde voorwaarden tot het volledige hulp-/zorgtraject voor de cliënt/patiënt met een extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidrisico (GGR) (zie Tabel 2 in de startpagina’).

De multidisciplinaire richtlijn Contourherstellend post-bariatrisch chirurgie beschrijft hoe de behandeling en begeleiding bij postbariatrische reconstructies vormgegeven wordt.

Tabel 13.1: Gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR) en indicatie algemene behandelmogelijkheden¹ voor volwassenen met overgewicht en obesitas

6. Overige behandelmogelijkheden

Zoals vermeld in deze richtlijn zal een behandeling ingezet worden op geleide van de uitkomsten van de diagnostische fase (zie module ‘Diagnostiek’). Tabel 13.2 biedt een handvat voor mogelijke aanvullende behandelingen met betrekking tot eventuele aanwezige factoren die invloed kunnen hebben op het ontstaan/bestaan van het overgewicht en obesitas in de categorieën: leefstijl, sociaal-economisch, psychisch, medicamenteus, hormonaal, hypothalaam of (mono)genetisch.

Tabel 13.2. Algemene behandelopties (en eventuele aanvullende behandelingen) bij cliënten/patiënten met overgewicht of obesitas op geleide van de diagnostische fase (zie module ‘Diagnostiek’)

N.B. de mogelijke behandelopties voor comorbiditeiten en eventuele contra-indicaties zijn geen onderdeel van deze tabel. Zie hiervoor module ‘Diagnostiek’ en module ‘Obesitas-gerelateerde comorbiditeiten’.

Oorzaak, bijdragende & in standhoudende factoren	Behandelopties en doorverwijsmogelijkheden
Leefstijl ongezond eet-, drink- en/of beweegpatroon, slaapproblemen, stress	Zie 1. Behandelmogelijkheden leefstijl
Sociaal-economisch	Inzet van gemeentelijke loketten: WMO, schuldhulpverlening, sociale wijkteams, welzijn op recept etc. Raadpleeg of verwijs door naar de centrale zorgcoördinator (CZC) (indien beschikbaar in de wijk). Inzet specifieke programma’s voor laaggeletterdheid (zie informatie Stichting Lezen & Schrijven). Zie hier voor meer informatie
Psychisch	Verwijzing naar POH-GGZ, psycholoog of psychiater
Medicamenteus	Huidige medicatie met een potentieel gewichtverhogende bijwerking vervangen, verminderen of stoppen indien mogelijk (door huisarts en/of medisch specialist). Zie module ‘Diagnostiek’
Hormonaal	Bij een endocriene ziekte die een causale relatie heeft met gewichtstoename: behandeling van de ziekte door de huisarts of overweeg doorverwijzing naar een internist-endocrinoloog, gynaecoloog-endocrinoloog of uroloog-androloog, afhankelijk van de soort en ernst endocriene ziekte.
Hypothalaam	Doorverwijzing naar een internist-endocrinoloog voor onderzoek en behandeling
(Mono)genetisch of syndromaal	Doorverwijzing naar een centrum dat gespecialiseerd is in diagnostiek van onderliggende oorzaken van obesitas, inclusief diagnostiek naar genetische vormen van obesitas (zie hier)

Kosten (middelenbeslag)

(Gecombineerde) leefstijlinterventies:

Sinds januari 2019 worden basis GLI programma’s vergoed uit de basisverzekering (geen eigen risico) indien voldaan wordt aan de daarvoor geldende inclusiecriteria. Zie hier welke programma’s dit zijn.

Inzet van aanvullende zorg naast/bovenop een basis GLI programma (basis GLI programma met aanvullende (para)medische zorg) wordt vergoed volgens de regelingen in de zorgverzekeringswet (Zvw). Zie hiervoor de website van het Zorginstituut Nederland.

Andere (gecombineerde) leefstijlinterventies worden (nog) niet vergoed uit de basisverzekering: individuele zorgverzekeraars maken eigen keuzes met betrekking tot het opnemen van additionele leefstijlinterventies in hun inkoopbeleid.

Gewichtsreducerende medicatie

Sinds 2022 worden verschillende gewichtsreducerende medicijnen in de totale aanpak van overgewicht en obesitas vergoed vanuit de basisverzekering als voldaan is aan de vergoedingsvoorwaarden (zie de website van ZN).

Metabole en bariatrische chirurgie

Vergoeding vanuit het basispakket bij:

BMI ≥40 kg/m²
≥35 BMI <40 kg/m² in combinatie met comorbiditeit, zoals Diabetes Mellitus type 2

Reconstructieve chirurgie

Algemene indicatie voor vergoeding vanuit het basispakket bij:

- extreem gewichtsverlies van ≥ 45 kg (Gusenoff, 2008)) en indien sprake is van verminking door ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting of aantoonbare lichamelijke functiestoornis zoals ernstige bewegingsbeperking en/of chronisch onbehandelbaar smetten

Er is doorgaans géén vergoeding mogelijk voor reconstructieve chirurgie (Song, 2005):

- als het gewichtsverlies nog niet is voltooid en gedurende tenminste 12 maanden gestabiliseerd
- een BMI ≥35 kg/m²
- forse bovenbenen, met eventueel kapot schuren van de benen. Het kapot schuren van de huid is in

het algemeen te voorkomen door het dragen van broeken.

Correctie om zuiver cosmetische redenen
Lipoedeem

Onderbouwing

Achtergrond

In 2023 heeft 50% van de Nederlanders van 18 jaar en ouder matig of ernstig overgewicht. Overgewicht komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Bij obesitas (ernstig overgewicht) is dat andersom: meer vrouwen hebben obesitas dan mannen. In totaal heeft 15% van de Nederlanders van 18 jaar en ouder obesitas (RIVM 2023). De verwachting is dat de prevalentie de komende jaren verder toeneemt. Het is belangrijk om obesitas te (h)erkennen, bespreekbaar te maken en te behandelen, omdat het een chronische ziekte is die leidt tot tal van lichamelijke en mentale verstoringen en ziekten (WHO, 2022). Er zijn verschillende behandelmodaliteiten beschikbaar, waarbij maatwerk essentieel is. Deze module omschrijft de verschillende behandelmodaliteiten.

Figuur 13.1. Overzicht consequenties van overgewicht en obesitas (zie module 'Obesitas-gerelateerde comorbiditeiten’)

Zoeken en selecteren

No systematic search of the literature was performed. To answer the research question the Dutch NvvH guideline ‘chirurgische behandeling van obesitas’ was used, and individual modules of this guideline (modules 1-9 and 12) combined with the clinical knowledge and experience of the working group.

Referenties

Bond, D. S., Vithiananthan, S., Thomas, J. G., Trautvetter, J., Unick, J. L., Jakicic, J. M., ... & Wing, R. R. (2015). Bari-Active: a randomized controlled trial of a preoperative intervention to increase physical activity in bariatric surgery patients. Surgery for Obesity and Related Diseases, 11(1), 169-177.
Eisenberg, D., Shikora, S.A., Aarts, E., Aminian, A., Angrisani, L., Cohen, R.V., & Kothari, S.N. (2023). 2022 American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. OBES SURG 33, 314 (2023).
Evers, A., van Empelen, P., Adriaanse, M., Brombacher, A., Burdorf, L., van Gemert-Pijnen, L., ... & de Vet, E. (2021). Grdragsexpertise is de sleutel tot effectief leefstijlbeleid: gedragswetenschappers roepen op tot actie.
Hjelmesæth, J., Rosenvinge, J. H., Gade, H., & Friborg, O. (2019). Effects of cognitive behavioral herapy on eating behaviors, affective symptoms, and weight loss after bariatric surgery: a randomized clinical trial. Obesity surgery, 29(1), 61-69.
Latta, J.M., van der Meer F.M. (2018). De gecombineerde leefstijlinterventie nader bekeken. Addendum bij de duiding van het Zorginstituut van 2009.
Gusenoff, J. A., & Rubin, J. P. (2008). Plastic surgery after weight loss: current concepts in massive weight loss surgery. Aesthetic surgery journal, 28(4), 452455.
Mohseni, M., Kuckuck, S., Meeusen, R. E. H., Jiskoot, G., Lengton, R., Savas, M., & Van Rossum, E.F.C. (2022). Improved Physical and Mental Health After a Combined Lifestyle Intervention with Cognitive Behavioural Therapy for Obesity. International Journal of Endocrinology,21(1):e129906.
Paul, L., van der Heiden, C., van Hoeken, D., Deen, M., Vlijm, A., Klaassen, R. A., ... & Hoek, H. W. (2021). Cognitive Behavioral Therapy Versus Usual Care Before Bariatric Surgery: One-Year Follow-Up Results of a Randomized Controlled Trial. Obesity Surgery, 31(3), 970-979.
RIVM. (2023). Volwassenen met overgewicht en obesitas 2022. Geraadpleegd via: https://www.vzinfo.nl/overgewicht/leeftijd-geslacht
Rueda-Clausen CF, Poddar M, Lear SA, Poirier P, Sharma AM. (2020). Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines: Assessment of People Living with Obesity.
Song, A. Y., Jean, R. D., Hurwitz, D. J., Fernstrom, M. H., Scott, J. A., & Rubin, J. P. (2005). A classification of contour deformities after bariatric weight loss: the Pittsburgh Rating Scale. Plastic and reconstructive surgery, 116(5), 15351546.
Wharton, S., Lau, D. C., Vallis, M., Sharma, A. M., Biertho, L., Campbell-Scherer, D., ... & Boyling, E. (2020). Obesity in adults: a clinical practice guideline. CMAJ, 192(31), E875-E891.
World Health Organization. (2022). WHO European regional obesity report 2022.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 07-07-2023

Laatst geautoriseerd : 07-07-2023

Geplande herbeoordeling : 01-07-2027

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2027 bepalen Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) en Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam, of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

Het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) en Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam (C4O/VU) zijn respectievelijk regiehouder van het volwassenendeel en het kinderdeel en van de richtlijn. Daarnaast zijn ze eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van hun deel van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Partnerschap Overgewicht Nederland

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Nederlands Instituut van Psychologen
Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
Nederlandse Stichting Over Gewicht
Partnerschap Overgewicht Nederland
Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door de Vrije Universiteit Amsterdam en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is bij te dragen aan de verbetering van de ondersteuning en zorg voor volwassenen en kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit. Deze richtlijn is volgens Medische Specialistische Richtlijnen 2.0 tot stand gekomen, waarin de huidige stand van wetenschappelijke kennis en praktijkervaring aangaande het onderwerp is meegenomen.

De obesitasrichtlijn is ontwikkeld in samenwerking met veel partijen (zie samenstelling werkgroepen en klankbordgroepen) en is bedoeld voor de verschillende bij de ondersteuning en zorg voor obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit betrokken beroepsgroepen.

Deze richtlijn gaat over de diagnostiek en behandeling van volwassenen en kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit. Het betreft hier zorggerelateerde preventie (VWS, 2021).

Deze richtlijn richt zich op de beste diagnostiek, ondersteuning en zorg voor volwassene en kinderen met obesitas, gebaseerd op de meest recente literatuur en expert-/practice-based adviezen. Daarnaast is deze richtlijn relevant voor de geïndiceerde preventie (VWS, 2021) van obesitas bij volwassenen en kinderen. Dit betreft volwassenen en kinderen met overgewicht zonder risicofactoren en/of comorbiditeit.

Hierbij moet worden opgemerkt dat het gezondheidsrisico van overgewicht en obesitas wordt bepaald aan de hand van de BMI in combinatie met wel of geen aanwezigheid van risicofactoren en/of comorbiditeit. De BMI is ingedeeld in categorieën. Echter, de afkappunten van die categorieën zijn niet voor alle groepen precies hetzelfde. De mate van vervetting van het lichaam bij een bepaalde BMI is afhankelijk van het geslacht (vrouwen hebben een hoger vetpercentage dan mannen), de leeftijd (oudere mensen hebben een hoger vetpercentage dan jongere) en de etniciteit (mensen uit Azië hebben een hoger vetpercentage dan Europeanen). Daarnaast kunnen mensen met een grote spiermassa zoals sporters en mensen die zwaar lichamelijk werk doen een lager gezondheidsrisico hebben dan van hun BMI afgeleid kan worden met de bestaande afkappunten. Dit is de reden dat naast de BMI ook de buikomvang van groot belang is bij de bepaling van het gezondheidsrisico bij volwassenen met overgewicht of obesitas (Wharton, 2020).

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bedoeld voor de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, ondersteuning en zorg voor volwassenen en kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Prof. dr. E.F.C. (Liesbeth) Van Rossum, PON, voorzitter
W. (Wytse) Brongers, KNGF
S.A. (Sione) Brugman, BLCN – tot februari 2023
I. (Inge) Out, BLCN – vanaf februari 2023
B. (Bernadette) Deenen, NVD
K. (Karen) De Leest, KNMP
Dr. K. (Karen) Freijer, PON
E. (Ellen) Govers, NVD
M. (Marc) Huls, NHG
F. (Francoise) Langens, huisarts – tot februari 2021
R.S.L. (Ronald) Liem, NVvH
Dr. M. (Mattijs) Out, NIV
E.M.J.N. (Evelyn) Sloots-Jongen, NIP
N. (Nicolette) Slot, VvOCM
I. (Inez) van den Anker, Stichting Over Gewicht (patiëntenorganisatie)
J. (Jacqui) van Kemenade – van Vught, NHG

Klankbordgroep

I.R.M. (Jurriaan) Blekemolen, NVAB
Dr. G.J. (Gert-Jan) Braunstahl, NVALT
D.O.A. (Darie) Daemers, KNOV
D. (Dorenda) Dijken, NVOG
S. (Sander) Galjaard, NVOG
Prof. dr. A. (Annemieke) Hoek, NVOG
M.M. (Maarten) Hoogbergen, NVPC
Y.F.C. (Yvo) Kortmann, NVMDL
P. (Patricia) Lottman, BLCN
N. (Nienke) van der Putten, Hartstichting
Dr. G.A.H. (Edgar) van Mil, NVK
Dr. T.M. (Tessa) van Elten, Voedingscentrum
Dr. M.E. (Janneke) Wittekoek, NVvC

Met ondersteuning van

Dr. A.N. (Anh Nhi) Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. B. (Bart) Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Overzicht van de belangen van werkgroepleden

*Achternaam werkgroeplid*	*Hoofdfunctie*	*Nevenfuncties*	*Gemelde belangen*	*Ondernomen actie*
*Van Rossum (voorzitter)*	Internist-endocrinoloog/ hoogleraar Gezond Gewicht en biologisch stressonderzoek in het Erasmus MC	-Voorzitter Partnerschap Overgewicht Nederland – onbetaald (met in dat kader extra werkzaamheden zoals: vertegenwoordiger PON bij de tafel Overgewicht voor het Nationaal Preventie Akkoord (onbetaald ) adviseur keten/netwerkaanpak overgewicht bij volwassenen (tijdelijk betaald) en *lid commissie onderwijs leefstijl en overgewicht in de basiscurricula van zorgprofessionals (onbetaald) -Voorzitter Nationaal Obesitas Symposium – betaald -Bestuurslid stichting STRESS-NL (platform Nederlandse stress onderzoekers)– onbetaald -Lid Koninklijke Hollandsche Maatschappij der Wetenschappen – onbetaald -Lid OPEN Policy working group European Association of the Study of Obesity (sinds Dec 2022) – onbetaald -Lid Voedingsbeleidadviesteam Erasmus MC – onbetaald -Lid Hogeschoolraad – onbetaald -Deelnemer netwerk NL2025 – onbetaald - Jurylid Heineken Award commissie - betaald - Lid voedingsbeleidcommissie Erasmus MC – onbetaald -Spreker /dagvoorzitter bij multipele (inter)nationale en regionale (wetenschappelijke) congressen, webinars, podcasts, media, en nascholingen voor zorgprofessionals. beleidsmakers of algemeen publiek : oa voor Langerhans symposia, Dutch Obesity Academy, Dutch Diabetes Academy, NVE Academy, E-wise, KOEL, SCEM, ASCEND, European Association of the Study of Obesity, International Medical Press, Food First Network, Obesitas Platform, overgewicht.tv, Breedenburg, Het Grote Obesitas Debat, POLITICO Health Care summit EU, European Commission, Diabetes Genootschap Zuid Nederland, Vereniging Arts en Leefstijl, Internistendagen – deels onbetaald en deels betaald (zonder belangenverstrengeling of bemoeienis over wetenschappelijke inhoud door commerciele partijen in geval van betaling). Afgeronde nevenfuncties: Lid van diverse commissies en wetenschappelijke besturen (onbetaald)	- In 2019 boek gepubliceerd met co-auteur Mariëtte Boon ""VET belangrijk: feiten en fabels over voeding, vetverbranding en verborgen dikmakers"". Inkomsten naar uitgever Ambo Anthos en boekwinkels en een klein deel naar de auteurs (Mariette Boon en Obesity Science). In 2020 is het boek internationaal gepubliceerd. - Elisabeth Fonds (ondergebracht bij Erasmus MC Trustfonds) financiert de ontwikkeling van de online diagnostische ObesEcare tool om oorzaken overgewicht op te sporen. Het Elisabeth Fonds is een maatschappelijk / charitatief fonds en heeft geen winstoogmerk. - Firma Rhythm financiert een internationale multicenter trial voor een nieuw geneesmiddel (setmelanotide) voor patiënten met een zeldzame vorm van genetische obesitas. - Bezoek aan internationale Masterclass: ''leading the change in the management of Obesity & T2D'', gesponsord door Johnson & Johnson, 2017 (geen honorarium ontvangen) - Actieve bijdrage aan de ontwikkeling van een gespecialiseerde leefstijlinterventie in het Erasmus MC en bij de ontwikkeling van een diagnostische (online) ondersteuningstool voor mensen met overgewicht of obesitas (ook in het Erasmus MC).	Geen
*Brongers*	Manager fysiotherapie, fysiotherapeut en leefstijlcoach (GLI aantekening). Werkgever: Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra	Geen	Geen	Geen
*Brugman*	Zelfstandig Leefstijlcoach	Bestuurslid BLCN, deel betaald	Geen	Geen
*De Leest*	Apotheker GHC de Roerdomp Nieuwegein 24 uur Apotheker Geneesmiddel Informatie Centrum KNMP 10 uur	onbetaald redactie Vascazine/vrijwilliger Vasculitis Vereniging	Geen	Geen
*Freijer*	Algemeen manager Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) ondergebracht bij Erasmus MC te Rotterdam	- Voorzitter van ISPOR Special Interest Group (SIG) Nutrition Economics. Werkzaamheden: het nieuw opgezette gebied binnen het bestaande gebied van gezondheidseconomie en daarbuiten vergroten. - Eigenaar van eenmanszaak met naam Freijer4Food & Health Care Activiteitenomschrijving: Geven van lezingen op gebied van voeding; ontwikkelen van kennis/kunde omtrent voedingseconomie (Nutrition Economics); Schrijver/publicist van (wetenschappelijke) artikelen; geven van workshops op bovengenoemd gebied; projectmatig begeleiden van (commerciële) onderzoeken; consultancy op gebied van voeding.	Geen	Geen
*Govers*	Voorzitter van het NVD netwerk Obesitas (Kenniscentrum Diëtisten Overgewicht en Obesitas; www.KDOO.nl) Dit is een niet betaalde functie	Vice-voorzitter van de ESDN Obesity van the European Federation of Associations of Dietitians. Een niet betaalde functie	Geen	Geen
*Langens*	Huisarts	Ontwikkelen e-learnings/ webinar ( CME-online/accredidact/medonline): betaald Preventieconsult: medische begeleiding bij overgewicht/leefstijl : betaald Huisartsen Eemland: bevorderen wijkgericht werken: betaald Fieldlab obesitas Amersfoort: onbetaald	Geen	Geen
*Liem*	Gastro-intestinaal en traumachirurg Groene Hart Ziekenhuis (GHZ) in Gouda (60%) Alrijne Ziekenhuis in Leiderdorp/Alphen ad Rijn (10%) Nederlandse Obesitas Kliniek West in Den Haag (20%) Keizer Kliniek in Voorschoten (10%)	- Hoofd afdeling chirurgie in GHZ - Voormalig voorzitter Dutch Society for Metabolic and Bariatric Surgery - Lid Auditcommissie (Ned Ver v Heelkunde) - Lid Landelijke Commissie Chirurgische Complicatie Registratie (Ned Ver v Heelkunde) - Clinical Audit Board Audit voor de Behandeling van Obesitas van DICA - Lid Registry Committee of the Internationale Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders - Lid Multi-National Advisory Group of IFSO-European Chapter Al deze nevenfuncties zijn onbetaald	Nederlandse Obesitas Kliniek. De chirurgische behandeling van obesitas en obesitas gerelateerde metabole ziekten maakt onderdeel uit van het behandel spectrum. Als ervaren bariatrisch en metabool chirurg maak ik derhalve ondereel uit van deze commissie. De uiteindelijke richtlijn heeft invloed op de positionering van deze behandeling in het behandel spectrum. Voor de chirurgische behandeling zelf, is in 2020 een herziene richtlijn gepubliceerd door de NVVH en het Kennisinstituut. Hiernaar zal worden verwezen in deze Zorgstandaard. Ik heb een beperkt belang in NOK West in Den Haag. Ik ben daarnaast regelmatig een gevraagde spreker op (internationale) bijeenkomsten en congressen, soms gefaciliteerd door Johnson & Johnson Institute, Medtronic, Gore en Olympus. Daar staat soms een tijdvergoeding tegenover, conform Europese regelgeving.	Geen
*Out*	Internist-vasculair geneeskunde (MST Enschede, fulltime)	Klinisch Netwerk Obesitas (commissie NVE, lid)	Van januari t/m juni 2020 heb ik één dag per week onbetaald verlof om de mogelijkheden te exploreren van het opzetten van een leefstijicentrum (bijvoorbeeld als anderhalvelijns centrum, al dan niet in naam van/in samenwerking met het MST). - Deelname aan deze richtlijncommissie kan mijn naam/reputatie als leefstijlarts versterken	Geen
*Out-Hoiting*	Eigenaar Mijn leefstijl op recept Vice-voorzitter BLCN (deel betaald, deel vrijwillig)	Geen	In mijn bedrijf maak ik oa producten voor GLI coaches. Deze coaches hebben belang bij een goed obesitasbeleid waarbij de GLI blijft bestaan. ik ben zelf geen GLI coach meer.	Geen
*Sloots-Jongen*	Klinisch psycholoog bij Maasstad Ziekenhuis	Geen	Geen	Geen
*Slot*	VvOCM Nicolette Slot eigen praktijk voor oefentherapie, wandeltrainer en leefstijlcoach	Oefentherapeut Mensendieck - betaald leefstijlcoach - betaald wandeltrainer - betaald voorzitter Drunens Wandelfestival - niet betaald voorzitter Avond4daagse Drunen - niet betaald	Geen	Geen
*Van den Anker*	Freelance opdracht HR bij WijzijnMeo (bedrijfsnaam Blue Wolf) Bestuurslid NSOG (Nederlandse stichtijng over gewicht) - Patiëntenorganisatie (onbezoldigd)	Bestuurslid Pon (onbezoldigd)	Als bestuurslid van de patiëntenorganisatie voor mensen die leven met obesitas kan de richtlijn ter uitleg en informatie gebruikt worden voor de patiënten	Geen
*Van Kemenade*	Waarnemend huisarts (huisartspraktijk Biesbosch Made)	Auteur Consult HZG (huisartszorggroep Breda) betaald per uur bij werkzaamheden Creeeren scholingen/presentaties op het gebied Diabetes/leefstijl. Betaald per scholing/presentatie	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenverenigingen in de werkgroepen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Stichting Over Gewicht.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Gepersonaliseerde zorg	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, en het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseurs knelpunten in de zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door AJN Jeugdartsen Nederland, Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland, Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland, Care for Obesity (VU Amsterdam), Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Jongeren op Gezond Gewicht, GGD Har voor Brabant, Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht (GGD Amsterdam), Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Tandheelkunde, Landelijke Verenging Medische Psychologie, Landelijke Huisartsen Vereniging, Nederlandse Associatie Physician Assistants, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, Nederlandse Diabetes Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlands Jeugdinstituut, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Partnerschap Overgewicht Nederland, Pharos, Stichting over gewicht, Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, Voedingscentrum, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Zorginstituut Nederland en Zelfstandige Klinieken Nederland via een Invitational conference. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de bijlagen.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroepen besproken waarna de werkgroepen de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerden de werkgroepen ten minste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

Gezien de hoge mate van uitval en terugval en daarmee het teruglopen van het percentage succesvolle resultaten na verloop van tijd zijn korte-termijn leefstijlinterventies weinig informatief voor de klinische praktijk. Vanwege het belang van een duurzaam effect zijn bij de selectie van de literatuur daarom alleen studies met een minimale duur van 2 jaar geïncludeerd bij de kinderrichtlijn (Reinehr, 2009).

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk die meegewogen dienen te worden, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., et al. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.htMl Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H., Brożek J., Guyatt G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., et al. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Reinehr, T., Widhalm, K., l'Allemand, D., Wiegand, S., Wabitsch, M., Holl, R. W., & APV‐Wiss Study Group and German Competence Net Obesity. (2009). Two‐year follow‐up in 21,784 overweight children and adolescents with lifestyle intervention. Obesity, 17(6), 1196-1199.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Wharton, S., Lau, D. C., Vallis, M., Sharma, A. M., Biertho, L., Campbell-Scherer, D., ... & Boyling, E. (2020). Obesity in adults: a clinical practice guideline. CMAJ, 192(31), E875-E891.

Richtlijnendatabase

Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen