Gedragsveranderingstechnieken
Uitgangsvraag
Aanbeveling
Gebruik psychologische technieken bij de behandeling van kinderen met obesitas (of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit) als onderdeel van de gecombineerde leefstijlinterventie.
Het behandelaanbod dient aan te sluiten bij de wensen, behoeften en mogelijkheden van kind en gezin. Pas hierbij een oplossingsgerichte behandelattitude toe.
Naast de psychologische technieken die besproken zijn in deze module, kan cognitieve gedragstherapie overwogen worden. Zie module cognitieve gedragstherapie bij kinderen met obesitas voor aanbevelingen met betrekking tot de toegevoegde waarde van cognitieve gedragstherapie toegevoegd aan een gecombineerde leefstijlinterventie.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de techniek en de kwaliteit van het bewijs
Deze module richt zich expliciet op psychologische technieken binnen een GLI anders dan CGt-technieken. De focus ligt hier op de lange termijnaanpak waardoor de literatuur beperkt is. Dat maar weinig studies voldeden aan de zoekcriteria van deze module kan ook komen doordat er weinig studies gedaan (of in elk geval gerapporteerd) worden waarin gekeken wordt naar de effecten op de langere termijn (minimaal twee jaar na start). Dit kan onder meer te maken hebben met het feit dat dit arbeidsintensieve studies zijn, drop out een gekend probleem is en dat de desbetreffende zorg zelden vergoede zorg is.
Naast de kleine studiepopulatie heeft de inconsistentie in de studieresultaten en het risico van bias in de studieopzet ertoe geleid dat de kwaliteit van het bewijs in deze module is beoordeeld als zeer laag. Opgemerkt moet worden dat blindering bij leefstijlinterventies niet mogelijk is, waardoor een hoge GRADE-beoordeling niet haalbaar is.
Verder moet opgemerkt worden dat weinig bewijs van effect vanwege weinig studies, niet automatische bewijs van afwezigheid van effect betekent (absence of evidence is not evidence of absence). Integendeel, er is geen bewijs geleverd dat psychologische technieken anders dan CGt-technieken niet werkzaam zijn.
Om een kader te geven aan de bevindingen welke psychologische technieken effectief zijn in de ondersteuning van gedragsverandering is het van belang om de gebruikte technieken te beschrijven. Om dit op een overzichtelijke en gestructureerde manier te doen zijn de interventiebeschrijvingen van de gecombineerde leefstijlinterventies voor kinderen met obesitas daarom gescoord met behulp van een classificatie op basis van de Zelf-Determinatie Theorie (Teixeira, 2020). De Zelf-Determinatie Theorie (Ryan & Deci, 2000) beschrijft hoe mensen die ondersteund worden in de basisbehoeftes autonomie, verbondenheid en competentie meer gemotiveerd raken tot langdurige gedragsverandering. Onderzoek laat zien dat interventies gebaseerd op deze theorie, werkzaam zijn in het bevorderen gedragsverandering in de gezondheidscontext (Nguyen, 2012).
De classificatie beschrijft 21 technieken ter ondersteuning van autonomie, verbondenheid en competentie. In tabel 1 staan de 9 technieken die gebruikt werden in de interventies van de geïncludeerde studies. In deze tabel is te zien dat met name competentie-ondersteunende technieken gebruikt lijken te worden in de interventies, bijvoorbeeld door voeding en beweegdagboekjes te gebruiken of te ondersteunen in het opstellen van doelen. De autonomie-ondersteunende technieken zijn vooral gebruikt rondom het stellen van doelen. Technieken ter ondersteuning van verbondenheid werden weinig benoemd.
Tabel 1 Beschrijving van de gedragsveranderingstechnieken die zijn gebruikt in de interventies van de geïncludeerde studies
|
|
Gedragsverandertechniek |
Nguyen, 2013 |
Bocca, 2012 |
Quatrin, 2012 |
|
Autonomie-ondersteunende technieken |
(1) Verhelderen van perspectieven over de aandoening of het gedrag |
x |
||
|
(3) Niet-controlerend en informatief taalgebruik |
x |
|||
|
(6) Bieden van keuze |
x |
x |
||
|
Verbondenheid-ondersteunende technieken |
(11) Interesse tonen in de persoon |
x |
||
|
(13) Bieden van kansen voor aanhoudende steun |
x |
|||
|
Competentie-ondersteunende technieken |
(15) Adresseren van barrières voor verandering |
x |
x |
|
|
(17) Bijstaan in een optimale uitdaging stellen |
x |
x |
||
|
(18) Bieden van constructieve, heldere en relevante feedback |
x |
|||
|
(20) Promoten van zelfmonitoring |
x |
x |
Het gebruik van psychologische technieken vergeleken met standaardzorg leidt mogelijk tot een klinisch relevant gewichtsverlies bij kinderen tot 6 jaar (Quattrin, 2012; Bocca 2012). Er is geen klinisch relevant gewichtsverlies waargenomen bij jongeren van 13-17 jaar (Nguyen, 2012). Slechts één studie heeft gekeken naar het effect op kwaliteit van leven en co-morbiditeit en vond in beide gevallen geen klinisch relevant effect bij het toevoegen van een gedragsinterventie aan een beweeginterventie (Nguyen, 2012). Hierbij is op basis van de studies nog niet genoeg evidentie te geven om ze als basis te gebruiken voor praktische adviezen over welke specifieke psychologische technieken aantoonbaar effectief zijn. Binnen de gedane studies worden verder geen nadelen beschreven voor de patiënt.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Een behandeling op maat wordt door kind en ouder(s) als prettig ervaren. Waarbij de optie van een groepsbehandeling voor veel patiënten voordelen kent. Er is herkenning en erkenning, wat de motivatie voor deelname aan de behandeling vergroot. Er wordt van elkaar geleerd en door de fysieke leefomgeving aan te passen kan gezond gedrag worden gestimuleerd en meegenomen in het dagelijks leven. De keuze voor individuele of gezinsgerichte hulp wordt eveneens samen met kind en ouders/verzorgers gemaakt en komt voort uit de samenhang van de wensen, behoeften en mogelijkheden.
Kosten (middelenbeslag)
Het is wenselijk dat er in de opleiding tot zorgverlener binnen de netwerkaanpak voor de ondersteuning en zorg voor kinderen met obesitas op MBO-, HBO- en WO-niveau meer aandacht komt voor de inzet van psychologische technieken bij kinderen met obesitas en hun ouders/verzorgers. Als alle disciplines binnen een behandeling van obesitas geschoold zijn in het gebruik van psychologische technieken, dan is het aannemelijk dat de behandeling effectiever is en daarmee meer kosteneffectief. Ook gezien de toename van obesitas bij kinderen en de grote samenhang met andere fysieke en psychische aandoeningen is dit van belang. Zo kan obesitas op grotere schaal adequaat behandeld worden.
Een behandeltraject dient altijd op maat te zijn, waardoor ook de kosten op maat zijn. De centrale zorgverlener heeft samen met het gezin de coördinatie over het hele proces omtrent gedragsverandering, wat mogelijk kosten kan besparen. Binnen de behandeling krijgen gezinnen waar mogelijk eigen regie en leert het gezin zelfmanagement uit te voeren. Het doel van het gezin staat voorop en is leidend. Op basis van de samenhang van problemen worden verschillende psychologische technieken ingezet in de behandeling. De resultaten zullen daarom per behandeling verschillen, net als bijbehorende de kosten en de uitvoerders. Het is daarom moeilijk om de kosteneffectiviteit van de inzet van psychologische technieken in de behandeling van obesitas als containerbegrip/verzamelnaam te onderzoeken.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De behandeling vraagt commitment van patiënt kind en ouder(s) om te werken aan een duurzaam gezonde leefstijl voor het hele gezin. Gewichtsverlies is vaak een belangrijk doel voor kinderen en hun ouders/verzorgers. Het formuleren van realistische doelen dient zorgvuldig en samen met de centrale zorgverlener en alle betrokkenen te gebeuren (zie de modules ‘Diagnostiek’ en ‘Organisatie van zorg’).
Er moet ruimte zijn binnen het gezin om zich in te zetten voor de behandeling. Wanneer andere problematiek (sociaal, maatschappelijk en economisch) op de voorgrond staat dient hier eerst aandacht voor te zijn (zie de module ‘Aanpakken psychosociale factoren’). Belangrijk is dat een centrale zorgverlener deze hulp op elkaar afstemt, gericht op de gezondheid van het gezin.
Het behandelaanbod moet aansluiten bij de wensen, behoeften en mogelijkheden van het kind en het gezin. Door oplossingsgericht te werken, wordt de nadruk gelegd op het uitbreiden van wat goed gaat in plaats van op het verminderen van ongewenst gedrag. Deze positieve manier van werken aan doelen geeft hoop en vertrouwen, stimuleert deelnemers om het werken aan het bereiken van de eigen doelen (enthousiast) vol te houden en wellicht zelfs leuk te vinden.
Gezien de hoge prevalentie van de ziekte obesitas bij kinderen, gezien de grote fysieke, psychosociale en maatschappelijke gevolgen hiervan zowel in de kindertijd als op volwassen leeftijd en gezien de hiermee samenhangende sociaaleconomische gezondheidsverschillen, dient optimale ondersteuning en zorg voor alle kinderen met obesitas beschikbaar te zijn.
Momenteel is er geen mogelijkheid om alle componenten, en dus het totale aanbod van een GLI, te vergoeden. Ook is er geen structurele vergoeding voor de centrale zorgverlener, voor kinderen met obesitas, wat zorgt voor een grote belemmering voor de implementatie. Momenteel worden op veel plaatsen in Nederland de benodigde netwerken ingericht van waaruit een GLI in samenhang kan worden aangeboden aan kinderen, hetgeen nodig is voor de implementatie van de GLI in een aanbod van passende ondersteuning en zorg voor elk kind met obesitas. Deze netwerken richten zich op de netwerkaanpak van obesitas, waarvan de GLI onderdeel is.
In het Nationaal Preventieakkoord staat de ambitie om in 2030 de ketenaanpak, en daarmee ook de GLI, in alle gemeenten beschikbaar te hebben. De aanvaardbaarheid is dus goed. Maar financiering is wel een noodzakelijke randvoorwaarde om de ambitie haalbaar te maken. Het aanpassen van landelijke regelgeving is noodzakelijk, waarna gemeenten en verzekeraars moeten afstemmen over de inzet. Afstemming over financiering van de ondersteuning en zorg voor kinderen met obesitas en van het realiseren van de netwerksamenwerking tussen gemeenten en verzekeraars is hierbij essentieel. Er wordt gewerkt aan de financiering van GLI’s en de centrale zorgverlener.
Rationale van de aanbevelingen: weging van argumenten voor en tegen de technieken
De gevonden effecten van de inzet van psychologische technieken binnen een gecombineerde leefstijlinterventie zijn hoopvol. Er lijken nu positieve resultaten als het gaat om het verbeteren van de BMI gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht en een toename van zelfregulatie. Ook vanuit de praktijk zijn er positieve ervaringen met de inzet van gedragsveranderingstechnieken. Daarom is het gebruik van psychologische technieken in de behandeling van kinderen met obesitas aanbevolen. Deze worden ingezet op basis van de samenhang van de problemen, besproken aan de hand van bijvoorbeeld de ‘Leidraad voor de psychosociale en leefstijlverkenning’ en aansluitend bij de behoeften van het kind en het gezin.
We verwachten dat onderzoek in de toekomst meer uitsluitsel kan geven over specifiek welke psychologische technieken best passend zijn binnen de gecombineerde leefstijlinterventie aansluitend bij de individuele behoeften van een kind met obesitas.
Op dit moment is er echter nog te weinig bewijskracht in de gevonden studies om hier nu al een onderscheid in te kunnen maken. Met name door de vaak kleine onderzoeksgroepen, en het geringe aantal studies waarbij de langere termijn effecten worden bekeken.
De aanbevelingen in de voorliggende module hebben enkel betrekking op psychologische technieken anders dan CGt-technieken. Dit betreffen autonomie-ondersteunende technieken, verbondenheid-ondersteunende technieken en competentie-ondersteunende technieken. Voor de toegevoegde waarde van de in de inleiding beschreven technieken met betrekking tot cognitieve gedragstherapie (CGt) als onderdeel van een GLI verwijst de werkgroep naar de NVK-richtlijn ‘behandeling van kinderen met obesitas’.
Een oplossingsgerichte behandelattitude van de behandelaren wordt door kinderen en ouders/verzorgers als positief ervaren. Het vergroten van wat goed gaat en aandacht voor de successen vergroot de commitment en de motivatie voor een gezonde leefstijl.
Belangrijk voor kinderen is om naast de gezonde leefstijl ook te werken aan doelen die samenhangen met het gewicht, bijvoorbeeld het vergroten van het positief zelfbeeld en positief lichaamsbeeld, vergroten van assertiviteit en zelfredzaamheid en het verbeteren van de stemming. Dit verhoogt de duurzame inzet voor gedragsverandering, zelfvertrouwen en de eigen-effectiviteit.
Onderbouwing
Achtergrond
In deze module wordt de term obesitas gehanteerd, maar het gaat hier om kinderen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit.
In deze module beschrijven we de bevindingen uit een systematische literatuurstudie naar effectieve psychologische technieken voor gedragsverandering (“gedragsveraanderingstechnieken”) bij kinderen met obesitas. In de NVK-richtlijn ‘behandeling van kinderen met obesitas’ is een module opgenomen waarin gekeken is naar de toegevoegde waarde van cognitieve gedragstherapie (CGt) toegevoegd aan een gecombineerde leefstijl interventie (GLI). In de praktijk worden een aantal ‘best practice’ psychologische technieken in de behandeling van kinderen met obesitas en hun ouders/verzorgers gebruikt.
De belangrijkste technieken, met name vanuit de cognitieve gedragstherapie, zijn (zie ook module cognitieve gedragstherapie bij kinderen met obesitas: registratie (voeding en beweging)/zelf-monitoring, gedragsverandering in concrete en haalbare stappen met daarbij een beloning, stimuluscontrole, probleemoplossingsvaardigheden vergroten, cognitieve herstructurering, vergroten van zelfcontrole door zelfinstructie, cue-exposure en aandachtstraining, mediatietherapie (met aandacht voor het vergroten van opvoedingsvaardigheden) en het maken van en oefenen met een terugvalpreventieplan. Daarbij is motiverende gespreksvoering in de gehele behandeling belangrijk.
Omdat in de NVK-richtlijn enkel naar CGt-technieken is gekeken, is de voorliggende module gericht op de effectiviteit van andere psychologische technieken ter ondersteuning van gedragsverandering dan CGt-technieken. Voorbeelden van zulke technieken zijn autonomie ondersteunende technieken en competentie ondersteunende technieken. Deze behoren tot de componenten van de zelfbeschikkingstheorie (self-determination theory) waar intrinsieke motivatie voor gedragsverandering centraal staat. De lange termijn effecten van deze psychologische technieken ter ondersteuning van gedragsverandering zijn veelbelovend maar bij kinderen nog onduidelijk.
Introduction
In this module, we use the term obesity; however, this involves children with obesity or overweight with risk factors and/or comorbidities.
This module describes findings from a systematic literature analysis on effective psychological techniques to support behaviour change in children with obesity. The NVK guideline 'Treatment of children with obesity' also includes a module that looks at the added value of cognitive behavioural therapy added (CBt) to a combined lifestyle intervention (CLI). Several ‘best practice’ psychological techniques are used in the treatment of children with obesity and their parents. The most important techniques, in particular from cognitive behavioural therapy, are (see also module cognitieve gedragstherapie bij kinderen met obesitas): registration (nutrition and exercise)/self-monitoring, behavioural change in concrete and feasible steps with reward, stimulus control, increasing problem-solving skills, cognitive restructuring, increasing self-control through self-instruction, cue exposure and attention training, mediation therapy (with a focus on increasing parenting skills), and creating and practicing a relapse prevention plan. Motivational interviewing is important throughout the treatment.
Because the NVK guideline only described CBT techniques, this module focuses on the effectiveness of psychological techniques in support of behavioural change other than CBT techniques. Examples of such techniques are autonomy-supporting techniques and competence-supporting techniques. These belong to the components of the self-determination theory where intrinsic motivation for behavioural change is the basis. The long-term effects of these psychological techniques in support of behaviour change are promising but still unclear for children.
Conclusies / Summary of Findings
Weight
|
Very low GRADE |
It is unclear from the literature what the long-term effect is of psychological techniques in a combined lifestyle intervention compared to a combination of physical activity and/or dietary advice on BMI z-score in children with obesity.
Sources: (Quattrin, 2012; Bocca, 2012; Nguyen, 2012) |
Quality of life
|
Very low GRADE |
It is unclear from the literature what the long-term effect is of psychological techniques in a combined lifestyle intervention compared to a combination of physical activity and/or dietary advice on quality of life in children with obesity.
Sources: (Nguyen, 2012) |
Comorbidities
|
Very low GRADE |
It is unclear from the literature what the long-term effect is of psychological techniques in a combined lifestyle intervention compared to a combination of physical activity and/or dietary advice on comorbidities in children with obesity.
Sources: (Nguyen, 2012) |
Behaviour change
|
- GRADE |
None of the included studies investigated the long-term effect of psychological techniques in a combined lifestyle intervention compared to a combination of physical activity and/or dietary advice on behaviour change in children with obesity. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Children up to 6 years
Colquitt (2016) conducted a systematic Cochrane review assessing the effectiveness of a CLI in children with overweight or obesity aged up to six years. They searched several databases, including Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), PsycINFO, CINAHL, LILACS, ClinicalTrials.gov and ICTRP until March 2015. Only RCTs and cluster RCTs in children with overweight or obesity and a minimal follow-up of 6 months were included. All behaviour change interventions with one component or a combination of a behavioural component, nutritional component and physical activity component were included. No treatment, usual care or a concomitant intervention (another behaviour change intervention) were eligible comparisons. A total of 7 trials were included of which three studies investigated effects after ≥ 2 years (Quattrin, 2012; Bocca, 2012; Kelishadi, 2009), and of these two studies compared a psychological technique within a CLI to dietary intake and physical activity excluding the same psychological technique (Quattrin, 2012; Bocca, 2012).
Quattrin (2012) conducted a RCT investigating the effect of a family-based intervention in primary care. A total of 105 children with overweight and obesity were randomized to the family-based intervention (n = 52) or information-control (n = 53). All parents received education sessions (10 group meetings and 8 calls) focusing on dietary intake, physical and sedentary activities delivered by a group leader (not further defined). The intervention group received additional parenting and behavioural interventions including psychological techniques to support behaviour change. This included education in strategies to promote behaviour change, including parenting-related techniques involving 13 group sessions over 12 months, individual meetings to shape goals and 10 phone calls in between. Parents in the information-control only received an additional 10 phone calls by a coach. The mean age (±SD) was 4.6±1.4 years in the intervention and 4.4±1.4 years in the control group. The duration of the intervention was 12 months, and the families were followed for a period of 2 years.
Bocca (2012) performed a RCT in which they compared a multidisciplinary intervention compared including a psychological technique to support behaviour change to usual care. The intervention group received dietary advice by a dietitian (six sessions focused on normocaloric diet), physical activity by a physiotherapist (12 sessions) and psychological counselling by a psychologist (for parents only (six sessions)). The usual care group was seen by a paediatrician 3 times and received information on healthy-eating behaviour and physical activity. All sessions were group sessions. A total of 75 children with obesity or overweight were randomized, 40 to the intervention group and 35 to the control group. The mean age (±SD) was 4.6±0.8 years in the intervention and 4.7±0.8 years in the control group. The duration of the intervention was 16 weeks and the families were followed for a period of three years. Bocca (2012) only reports 12-month follow up, whereas Bocca (2013) reports 3-years follow up. At 3 years follow up, 17 patients were left in de intervention group and 12 in the control group.
Adolescents 13 to 17 years
Al-Khudairy (2017) conducted a systematic Cochrane review on the effectiveness of a CLI in adolescents aged 12 to 17 years with overweight and obesity. They searched several databases, including Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), PsycINFO, CINAHL, LILACS, ClinicalTrials.gov and ICTRP until July 2016. Only RCTs in adolescents with overweight or obesity with minimal follow-up of 6 months were included. All behaviour change interventions with one component or a combination of a behavioural component, nutritional component and physical activity component were included. No treatment, usual care or a concomitant intervention were eligible comparisons. A total of 44 trials were included, of which five studies investigated effects after ≥ 2 years (Ebbeling, 2012; Jiang, 2005; Nguyen, 2012; Savoye, 2007; Vos, 2011). Only one study compared a psychological technique within a CLI to dietary intake and physical activity excluding the same psychological technique (Nguyen, 2012).
Nguyen (2012) performed an RCT, which compared the Loozit intervention with behavioural therapy that included a psychological technique to support behaviour change, to the Loozit intervention alone in children aged 13 till 16 years with overweight and obesity. The Loozit intervention consists of two phases during two years. The first phase (first month) contains adolescent and parent weekly group sessions based on a healthy active lifestyle, held separately for adolescents and parents. In the second phase (2 to 24 months), adolescents had quarterly group sessions with an educational content. This was facilitated by trained dietitians. The intervention group received additional therapeutic contact of 13 telephone coaching sessions (n = 73) while the control group received no additional behavioural therapy (n = 78). Mean age (±SD) in the intervention group was 14.2±1 years, compared to 14±0.9 years in the control group. Families were followed for a period of 2 years.
Results
Children up to 6 years
Weight
BMI z-score
Three studies described the effect of a CLI including a psychological technique to support behaviour change compared to physical activity and dietary advice without the same psychological technique on BMI z-score change from baseline to ≥ 2 years of follow-up (Quattrin, 2012; Bocca, 2012; Nguyen, 2012).
Children up to 6 years
Quattrin (2012) found a mean difference (±SD) of -0.5±0.36 in BMI z-score between baseline and 2 years follow up for the CLI group which included a psychological technique to support behaviour change, compared to a mean difference of -0.25±0.4 in the group with the combination of physical activity and dietary advice. The mean difference between the groups was -0.25 (95%CI: -0.40 to -0.10) in favour of the CLI group, this difference was clinically relevant.
Bocca (2012) calculated the effect of a CLI program including a psychological technique to support behaviour change using linear mixed models. Follow-up time was treated as a categorical variable and the analysis was corrected for its baseline value. The effect of the CLI program compared to physical activity and dietary advice at 3 years follow up was 0.39 (95%CI: -0.00 to 0.79) in favour of the intervention group receiving the CLI program. This difference was not clinically relevant.
Adolescents 13 to 17 years
The mean difference (±SD) in the study of Nguyen (2012) between baseline and two-year follow up was -0.09±0.35 in the CLI group including a psychological technique to support behaviour change and -0.2±0.46 in the group with the combination of physical activity and dietary advice. The mean difference between these groups was 0.11 (95%CI: -0.02 to 0.24) in favour of the combination physical activity and dietary advice without a psychological intervention to support behaviour change. This difference was not clinically relevant.
Comorbidities
One study described the effect of a CLI including a psychological technique to support behaviour change compared to physical activity and dietary advice without the same psychological technique on comorbidity from baseline to ≥ 2 years of follow-up (Nguyen, 2012).
Adolescents 13 to 17 years
Nguyen (2012) reported a mean difference in systolic blood pressure between the intervention and control group of 3 mmHg (95%-CI: 0 to 6) after two years follow up in favour of a CLI program including a psychological technique for behaviour change. The mean difference between the intervention and control group was 1 mmHg (95%-CI: -1 to 3) for diastolic blood pressure. No clinically relevant difference was observed for systolic and diastolic blood pressure.
Quality of life
One study described the effect of a CLI including a psychological technique to support behaviour change compared to physical activity and dietary advice without the same psychological technique on quality of life change from baseline to ≥ 2 years of follow-up (Nguyen, 2012).
Adolescents 13 to 17 years
Only Nguyen (2012) reported change in mental health using Mental Health inventory 5, a mental health assessment component of the Medical Outcomes Study SF-36. Higher values represent less favourable health. The mean difference (±SD) between baseline and follow up was 1.34±4.13 in the CLI-group including a psychological technique for behaviour change and -1.21±4.44 in the group with physical activity and dietary advice. The mean difference between the groups was -0.03 (95%-CI: -0.35 to 0.29). No clinically relevant difference was observed.
Behaviour change
There is no evidence comparing the effect of a CLI including a psychological technique to support behaviour change compared to physical activity and dietary advice without the same psychological technique on behaviour change.
Level of evidence of the literature
The level of evidence of RCT’s starts high. The level of evidence regarding all outcomes was downgraded to very low because of risk of bias (-1), imprecision (-1) and inconsistency (-1). There was high risk of bias since the randomization process was not clear in part of the studies. In all of the studies blinding was not possible or it was not clear whether participants, personnel and/or outcome assessors were blinded. Secondly, the results cross the line of clinical relevance (inconsistency). Finally, the number of included patients was low (imprecision).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are effective psychological techniques to support behaviour change aimed at treating children and adolescents (0 to 18 years) with obesity or overweight with risk factors and comorbidities?
P: (patients) children and adolescents (0 to 18 years) with obesity or overweight and comorbidities;
I: (intervention) CLI including a psychological technique to support behaviour change;
C: (control) interventions on dietary intake and physical activity excluding the same psychological technique to support behaviour change or a CLI including a different psychological technique;
O: (outcomes) changes in weight, quality of life, comorbidity, behaviour.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered weight (BMI z-score) and quality of life as critical outcome measures for decision making; and comorbidities and behaviour change as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the other outcome measures listed above, but used the definitions used in the studies.
To assess the difference between the outcomes for the intervention group and the control group in the assessed studies, the working group defined a statistically significant difference as equal to a minimal clinically important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) and Psychinfo were searched with relevant search terms from until the 21st of October 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 857 hits, including 257 systematic reviews and 600 RCTs.
First, systematic reviews were selected comparing psychological techniques to support behaviour change as part of a CLI to dietary intake and physical activity excluding the same psychological technique or to a CLI including a different psychological technique. Studies measuring outcomes ≥2 years after the start of the study were included. Five studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 2 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and three studies were included. The search strategy of these three systematic reviews was complete up to March 2015.
Secondly, 434 RCTs were selected which were published from 2015 onwards. Studies measuring outcomes ≥ 2 years after the start of the study were included. 12 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).
Results
Three systematic reviews were included that reported on the effect of a CLI including a psychological technique to support behaviour change in children aged 0 to 6 years (Colquitt, 2016), children aged 6 to 11 years (Mead, 2017) and children aged 12 to 17 years (Al-Khudairy, 2017). These Cochrane studies had a similar search strategy, but for three different age categories. Out of these systematic reviews, we extracted the data of the individual RCTs that investigated the added value of psychological technique within a CLI compared to dietary intake and physical activity excluding the same psychological technique on the long term (≥ 2 years). In the study of Mead (2017) none of the RCTs fulfilled these criteria, therefore, only Colquitt (2016) and Al-Khudairy (2017) were included from the three systematic reviews. There were no studies comparing a CLI including a psychological technique to support behaviour change to a CLI with a different psychological technique.
Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Al‐Khudairy, L., Loveman, E., Colquitt, J. L., Mead, E., Johnson, R. E., Fraser, H.,... & Azevedo, L. B. (2017). Diet, physical activity and behavioural interventions for the treatment of overweight or obese adolescents aged 12 to 17 years. Cochrane database of systematic reviews, (6).
- Bocca, G., Corpeleijn, E., Stolk, R. P., & Sauer, P. J. (2012). Results of a multidisciplinary treatment program in 3-year-old to 5-year-old overweight or obese children: a randomized controlled clinical trial. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 166(12), 1109-1115.
- Bocca, G., Corpeleijn, E., Stolk, R. P., Wolffenbuttel, B. H., & Sauer, P. J. (2014). Effect of obesity intervention programs on adipokines, insulin resistance, lipid profile, and low-grade inflammation in 3-to 5-y-old children. Pediatric Research, 75(2), 352-357.
- Colquitt, J. L., Loveman, E., O'Malley, C., Azevedo, L. B., Mead, E., Al‐Khudairy, L.,... & Rees, K. (2016). Diet, physical activity, and behavioural interventions for the treatment of overweight or obesity in preschool children up to the age of 6 years. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3).
- Koetsier, L. W., van den Eynde, E., Eilander, M. M. A., van Mil, E., van der Velde, M, Baan, C.A., Seidell, J. C., & Halberstadt J. (2021). Leidraad voor de psychosociale en leefstijlverkenning binnen de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht. Amsterdam: Care for Obesity.
- Mead, E., Brown, T., Rees, K., Azevedo, L. B., Whittaker, V., Jones, D.,... & Beardsmore, E. (2017). Diet, physical activity and behavioural interventions for the treatment of overweight or obese children from the age of 6 to 11 years. Cochrane Database of Systematic Reviews, (6).
- Nguyen, B., Shrewsbury, V. A., O'connor, J., Steinbeck, K. S., Hill, A. J., Shah, S.,... & Baur, L. A. (2013). Two-year outcomes of an adjunctive telephone coaching and electronic contact intervention for adolescent weight-loss maintenance: the Loozit randomized controlled trial. International Journal of Obesity, 37(3), 468-472.
- Ng, J. Y., Ntoumanis, N., Thøgersen-Ntoumani, C., Deci, E. L., Ryan, R. M., Duda, J. L., & Williams, G. C. (2012). Self-determination theory applied to health contexts: A meta-analysis. Perspectives on Psychological Science, 7(4), 325-340.
- Quattrin, T., Roemmich, J. N., Paluch, R., Yu, J., Epstein, L. H., & Ecker, M. A. (2012). Efficacy of family-based weight control program for preschool children in primary care. Pediatrics, 130(4), 660-666.
- Ryan, R. M., & Deci, E. L. (2000). Self-determination theory and the facilitation of intrinsic motivation, social development, and well-being. American psychologist, 55(1), 68.
- Teixeira, P. J., Marques, M. M., Silva, M. N., Brunet, J., Duda, J. L., Haerens, L.,... & Hagger, M. S. (2020). Classification of Techniques Used in Self-Determinationheory-Based Interventions in Health Contexts: An Expert Consensus Study. Motivation Science.
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Colquitt, 2017 |
SR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to July 2016
A: Quattrin, 2012 B: Bocca, 2012
Study design: A: parallel RCT (superiority design)
Setting and Country: A: Primary care, US B: Hospital, Netherlands
Source of funding: A: non-commercial B: non-commercial |
Inclusion criteria SR: RCTs, minimum of 6 month observation period, participants with overweight or obesity aged 12 to 17 yrs at the commencement of the intervention. Any form of behaviour changing intervention with a primary aim to treat overweight or obesity. Behaviour changing interventions included any form of dietary, physical activity, behavioural therapy, or a combination of these delivered as a single or multicomponent intervention, in any setting, using any delivery method and included studies which examined weight loss or maintenance or both.
Exclusion criteria SR: Studies with critically ill people, pregnant or breastfeeding women, or adolescents with a syndromic cause for their obesity (e.g. Prader-Willi syndrome) were excluded.
Important patient characteristics at baseline: N I/C A: 73/78
mean age±SD I/C A: 14.0±0.9/ 14.2±1.0
Sex, I/C: A: 50.7%/46.2% male
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe Intervention A: Family-based intervention: diet and physical-activity goals and behavioural/parenting intervention over 12 months. 13 sessions and 10 phone calls in between sessions.
B: Multidisciplinary treatment programme: 25 sessions over 16 weeks of dietary advice, lifestyle activity, and psychological counselling |
Describe control A: Information control: diet and physical-activity goals over 12 months, 13 sessions and 10 phone calls in between sessions
B: Usual care: children and parents seen by a paediatrician 3 times for 30 to 60 mins each over 16 weeks. Given information on healthy-eating behaviours, advised physical activity 1 hour per day, children advised to play outside every day, walk or bike to school, ≤ 2 hours/day screen time |
End-point of follow-up A: 2 years B: 2 years
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: not reported B: not reported |
Weight change (kg) from baseline to FU of 2 years A: I:5.5 (2) C: 7.1 (2.1) MD (95%CI): 1.6 (-2.42 to -0.78)
B: I:1.9 (2.6) C: 3.1 (2.2) MD (95%CI): 1.6 (-2.42 to -0.78)
Change in BMI z-score from baseline to FU of 2 years A: I: -0.5 (0.4) C: -0.2 (0.4) MD (95%CI): 0.25 (-0.4 to -0.1)
B: I: -0.6 (0.5) C: -0.3 (0.5) MD (95%CI): -0.3(-0.56 to-0.04)
Change in BMI z-score from baseline to FU of 2 years
|
Only trials comparing a CLI with a behavioural intervention to CLI components without a behavioural intervention and reporting on long term results (≥2 years) were included in our literature analysis. Two trials (Quattrin, 2012; Bocca 2012) fulfilled these criteria. |
|
Al-Khudairy, 2017
|
SR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to July 2016
A: Nguyen, 2012
Study design: A: parallel RCT (superiority design)
Setting and Country: A: not reported
Source of funding: A: non-commercial |
Inclusion criteria SR: RCTs, minimum of 6 month observation period, participants with overweight or obesity aged 12 to 17 yrs at the commencement of the intervention. Any form of behaviour changing intervention with a primary aim to treat overweight or obesity. Behaviour changing interventions included any form of dietary, physical activity, behavioural therapy, or a combination of these delivered as a single or multicomponent intervention, in any setting, using any delivery method and included studies which examined weight loss or maintenance or both.
Exclusion criteria SR: Studies with critically ill people, pregnant or breastfeeding women, or adolescents with a syndromic cause for their obesity (e.g. Prader-Willi syndrome) were excluded.
Important patient characteristics at baseline: N I/C A: 73/78
mean age±SD I/C A: 14.0±0.9/ 14.2±1.0
Sex, I/C: A: 50.7%/46.2% male
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention A: Loozit intervention, which consisted of 2 phases. Phase 1 included weekly group sessions separately for parents and adolescents. Focus on healthy active lifestyle and behavioural therapy. In phase 2 there was extended therapeutic contact for adolescents in which they again were educated (see phase 1) and during which development of physical activity skills was promoted. |
Describe control A: Intervention + additional therapeutic contact of 14 telephone coaching sessions + 32 SMS/e-mail messages. |
End-point of follow-up A: 2 years
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: not reported |
Weight change (kg) from baseline to FU of 2 years I:4.4±16.15 C: 8.3±14.27 MD (95%CI): -3.90 (-8.77 to 0.97)
Change in BMI SDS from baseline to FU of 2 years I: -0.2 (0.46) C: -0.09 (0.35) MD (95%CI): 0.11 (-0.02 to 0.24)
|
Only trials comparing a CLI with a behavioural intervention to CLI components without a behavioural intervention and reporting on long term results (≥2 years) were included in our literature analysis. One trial (Nguyen, 2012) fulfilled these criteria. |
Risk of bias table for systematic reviews of RCTs and observational studies
|
|
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Colquitt, 2016 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Not applicable |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
|
Al-Khudairy, 2017 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Not applicable |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined.
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched.
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons.
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported.
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs).
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table et cetera).
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (for example Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (for example funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (for example Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Quattrin, 2012 |
blocks of 12 child-parent dyads were randomised by using a random number generator to intervention or IC stratifying for gender |
Unclear
No details presented |
Low risk
Parents we’re not privy to group assignment. |
Low risk
Unlikely to be affected by blinding |
Low risk
Blinding performed |
High risk
Only partially reported |
High risk
Only partially reported |
High risk |
|
Bocca, 2012/2014 |
computerized randomization procedure in groups of 20, matched by sex. |
Unclear
No details presented |
Unclear
Unclear who was blinded |
Unclear
Unclear who was blinded |
Unclear
Unclear who was blinded |
Low risk
Reported and reasons explained |
Low risk
Reported and reasons explained |
Low risk |
|
Nguyen, 2012 |
A computer generated randomisation sequence |
Unlikely |
High risk
Self-reported measurement, no blinding of participants or personnel |
High risk
No blinding of participants or personnel |
Low risk
Outcome assessors were blinded |
Low risk
Outcome assessors were blinded |
Low risk
An estimation of intervention effect on outcome measures will be obtained at each follow-up observation on an intention to treat basis |
Low risk |
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Hamid, 2019 |
Wrong duration, Follow-up < 2 years |
|
Sargent, 2011 |
I does not meet PICO |
|
Benestad, 2017 |
C does not meet PICO |
|
Best, 2016 |
C does not meet PICO |
|
Boutelle, 2017 |
C does not meet PICO |
|
Burke, 2017 |
I does not meet PICO |
|
Forman, 2019 |
P does not meet PICO |
|
Freira, 2019 |
Wrong duration, Follow-up < 2 years |
|
Janicke, 2019 |
C does not meet PICO |
|
Loeb, 2019 |
Wrong duration, Follow-up < 2 years |
|
Njardvik, 2018 |
I does not meet PICO |
|
Tanofsky-Kraff, 2017 |
I does not meet PICO |
|
Wang, 2015 |
Wrong duration, Follow-up < 2 years |
|
Yackobovitch-Gavan, 2018 |
I does not meet PICO |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 14-06-2022
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepalen Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam (C4O/VU) en Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam (C4O/VU) en het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) zijn respectievelijk regiehouder van het kinderdeel en het volwassenendeel van de richtlijn. Daarnaast zijn ze eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van hun deel van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijn is ontwikkelt op initiatief van Care for Obesity/de Vrije Universiteit Amsterdam mede namens de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht en Partnerschap Overgewicht Nederland.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door de Vrije Universiteit Amsterdam en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- AJN Jeugdartsen Nederland
- Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland
- Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie/Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Vereniging van Diëtisten
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen
- Nederlandse Stichting Over Gewicht
- Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapieën
- Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is bij te dragen aan de verbetering van de ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Deze richtlijn is volgens Medische Specialistische Richtlijnen 2.0 tot stand gekomen, waarin de huidige stand van wetenschappelijke kennis en praktijkervaring aangaande het onderwerp is meegenomen.
De obesitasrichtlijn is ontwikkeld in samenwerking met veel partijen (zie samenstelling werkgroepen en klankbordgroepen) en is bedoeld voor de verschillende bij de ondersteuning en zorg voor obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit betrokken beroepsgroepen.
Deze richtlijn gaat over de diagnostiek en behandeling van kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Het betreft hier zorggerelateerde preventie (VWS, 2021).
Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste diagnostiek, ondersteuning en zorg voor obesitas en overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit bij kinderen en volwassenen is. Daarnaast is deze richtlijn relevant voor de geïndiceerde preventie (VWS, 2021) van obesitas bij kinderen en volwassenen. Dit betreft kinderen en volwassenen met overgewicht zonder risicofactoren en/of co-morbiditeit.
Hierbij moet worden opgemerkt dat het gezondheidsrisico van overgewicht en obesitas wordt bepaald aan de hand van de BMI in combinatie met wel of geen aanwezigheid van risicofactoren en/of co-morbiditeit. De BMI is ingedeeld in categorieën. Echter, de afkappunten van die categorieën zijn niet voor alle groepen precies hetzelfde. De mate van vervetting van het lichaam bij een bepaalde BMI is afhankelijk van het geslacht (vrouwen hebben een hoger vetpercentage dan mannen), de leeftijd (oudere mensen hebben een hoger vetpercentage dan jongere) en de etniciteit (mensen uit Azië hebben een hoger vetpercentage dan Europeanen). Daarnaast kunnen mensen met een grote spiermassa zoals sporters en mensen die zwaar lichamelijk werk doen een lager gezondheidsrisico hebben dan van hun BMI afgeleid kan worden met de bestaande afkappunten. Dit is de reden dat naast de BMI ook de buikomvang van groot belang is bij de bepaling van het gezondheidsrisico bij volwassenen met overgewicht of obesitas.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair bedoeld voor de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek, ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de ondersteuning en zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- J.C. (Jaap) Seidell, persoonlijke titel, voorzitter
- J. (Jutka) Halberstadt, persoonlijke titel, vicevoorzitter
- R.E. (Rosalie) Bakker, VvOCM
- L. (Leonie) van Ginkel, VGCt
- E.J. (Emily) Janssen, V&VN
- A. (Anne-Marie) Janssens, BLCN
- J.W.J. (Willy) Jubels-Hartenboer, Stichting Over Gewicht
- R.T. (Renze) van der Kamp, KNGF/NVKF
- S.A.A. (Sanne) de Laat, AJN
- F. (Françoise) van Leeuwen, AJN
- R. (Ramona) Leysner, NVD
- M.M.M. (Monique) de Man, NVD
- M.J. (Marlies) Reijnen, NVO
- A.A.H. (Annemarie) Schalkwijk, NHG
- A.C.E. (Anita) Vreugdenhil, NVK
Klankbordgroep
- J.H.A. (Joyce) Arnoldus, NIV
- F. (Frank) Beijk, GGD GHOR
- M. (Marianne) Berger, NJI
- M.J. (Mathilde) Buijs, NVDA
- T.M. (Tessa) van Elten, Voedingscentrum
- E. (Emma) van den Eynde, persoonlijke titel
- M.A. (Margot) de Groot-Nievaart, KNMT
- E. (Ernst) van Heurn, NVvH
- N.C. (Nienke) Jonker, persoonlijke titel
- L. W. (Leandra) Koetsier, Care for Obesity/Vrije Universiteit Amsterdam
- K.E.F. (Karlijn) Leenaars, RIVM
- M. (Madelon) Meijer-Hoogeveen, persoonlijke titel
- S. (Suzanne) Pieper, JOGG
- A. (Anne) Roefs, persoonlijke titel
- D. (Dieuwke) Schokker, RIVM
- M. (Marjolein) Wiegman, NJI
Met ondersteuning van
- Dr. D.H.H. (Dunja) Dreesens, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.N. (Anh Nhi) Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- H. (Hanneke) Olthuis-Van Essen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. B. (Bart) Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A. (Aleid) Wirix, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S. (Sabine) Zwakenberg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Seidell |
Hoogleraar voeding en gezondheid, Vrije Universiteit, 1,0 fte |
Lid Raad van Bestuur Sarphati Amsterdam |
Geen |
Geen |
|
Halberstadt |
Universitair docent kinderobesitas, Vrije Universiteit Amsterdam |
Namens de VU/Care for Obesity ben ik lid van de stuurgroep van de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht. Dit is onderdeel van mijn rol als landelijk projectmanager van het VU-project Care for Obesity. Deze coalitie werkt aan de borging, implementatie, doorontwikkeling en evaluatie van het Landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas en bijbehorende hulpmiddelen. Het ministerie van VWS financiert de coalitie en daarmee ook Care for Obesity en mijn werk voor zowel Care for Obesity als de coalitie |
Vanuit mijn functie bij de VU was ik nauw betrokken bij de ontwikkeling van de Zorgstandaard Obesitas en het Landelijk model ketenaapak voor kinderen met overgewicht en obesitas. De Zorgstandaard, het landelijk model en het programma Kind naar Gezonder Gewicht alsmede het onderzoek naar de zorg voor kinderobesitas dat we vanuit de VU/Care for Obesity doen, krijgen naar verwachting meer bekendheid door de herziening van de richtlijn en zorgstandaard. |
Geen |
|
Bakker |
Junior Docent afd. Gezondheidswetenschappen/Health Sciences aan de Vrije Universiteit Amsterdam |
Geen |
Tijdens mijn deelname aan de werkgroep voor het ontwikkelen van de richtlijn ben ik van januari 2020 t/m december 2020 werkzaam geweest als Kinderoefentherapeut bij M'Praktijk in Weesp. Bij mijn vorige werkgever was er een multidisciplinair zorgtraject gericht op het behandelen van kinderen met obesitas waar ik de behandelingen van uitvoerde en meehielp aan het innoveren en ontwikkelen van dit programma. In mijn eerdere belangenverklaring heb ik beschreven dat ik geen persoonlijke financiële belangen had bij de ontwikkeling/het succes van dit zorgtraject en dus de uitkomst van de richtlijn geen invloed heeft op mijn persoonlijke financiële belangen. |
Geen |
|
Van Ginkel |
GZ-psycholoog en cognitief gedragstherapeut en supervisor VGCt bij Accare, kinder- en jeugdpsychiatrie. Vanuit Accare zit ik in het EETteamASSEN. |
Lesgeven bij PPO over CGT eetstoornissen en obesitas kinderen en jeugd, betaald |
Ik heb een protocol geschreven (Baas over Obesitas, CGT bij (LVB)jongeren met obesitas, wat uitgegeven is bij BSL. De opbrengst hiervan gaat naar Accare. |
Geen |
|
Janssen E. |
Verpleegkundig specialist GGZ bij GGZ Delfland |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Janssens A. |
Jeugdverpleegkundige, leefstijlcoach en eigenaar Preventiepoli. Als zelfstandig ondernemer ben ik full-time werkzaam aan/bij de Preventiepoli BV (betaald)
|
Als aandeelhouder en opleidingsdirecteur van LZW College heb ik bijgedragen aan het ontwikkelen van het opleidingsprogramma en ben ik het aanspreekpunt van de examencommissie. (betaald)
Als aandeelhouder en programmamaker van Inclusief Gezond heb ik bijgedragen aan het ontwikkelen van het trainingsprogramma voor woon- en ambulantbegeleiders. (betaald) |
Preventiepoli BV heeft een zorgvoorinnoveren ZonMw subsidie ontvangen met als projectnummer 838002730 (80-83800-98-452). |
Geen |
|
Jubels-Hartenboer |
Ondersteunende taken bij Sales, Communicatie & Marketing bij Jubels BV. |
Als vrijwilliger (onbetaald) bij de NSOG met focus op kinderen met obesitas. Aanvragen die via de stichting binnen komen (zoals bv een kindvriendelijke handleiding aanpassen met betrekking tot een bepaalde ziekenhuis opname) of interviews via tv, radio, krant gerelateerd aan nieuwsitems over kinderen met obesitas. |
Inzet als vrijwilliger voor de NSOG. |
Geen |
|
Van der Kamp |
Kinderfysiotherapeut bij Paramedisch Centrum Nieuwegein te Nieuwegein, 30 uur per week
|
Commissielid SIG Richtlijnen, NVFK/KNGF, Betaald |
Tot augustus 2020 in dienst van Fysiotherapie De Aker dat zich in het verleden op de doelgroep heeft gericht. Voor Fysiotherapie De Aker heb ik meegewerkt aan de ontwikkeling van het behandelconcept Fit4Kids Amsterdam. Dit concept richtte zich op de behandeling van kinderen met overgewicht/obesitas door het aanbieden van een beweeginterventie binnen de fysiotherapeutische praktijk. Ook is in het verleden gestart met een traject ter erkenning van de interventie, maar dit proces is nooit afgerond en Fysiotherapie De Aker is gestopt met het erkenningstraject. Ook het verder in licentie laten uitvoeren of zelf uitvoeren van het concept is nog voor mijn vertrek gestopt. Ook na het beëindigen van het dienstverband bestaan geen afspraken tussen mij en Fysiotherapie De Aker.
Paramedisch Centrum Nieuwegein biedt beweeggroepen aan voor kinderen met een achterstand in de motorische ontwikkeling. Aan deze beweeggroepen doen ook kinderen met overgewicht mee. Ik zie geen invloed van deze activiteiten op de uitkomst van de adviezen en de richtlijn. Vanwege mijn expertise, ervaring en rol binnen de NVFK voor de SIG Richtlijnen zal ik mogelijk in de toekomst betrokken worden bij de implementatie van de richtlijn vanuit de NVFK of gevraagd kunnen worden voor commentaar op, of ondersteuning bij, de ontwikkeling van interventies. Hier is nu nog geen sprake van.
Vanwege mijn expertise, ervaring en rol binnen de NVFK voor de SIG Richtlijnen zal ik mogelijk in de toekomst betrokken worden bij de implementatie van de richtlijn vanuit de NVFK of gevraagd kunnen worden voor commentaar op, of ondersteuning bij, de ontwikkeling van interventies. Hier is nu nog geen sprake van. |
In het geval van aanbevelingen op het vlak van fysiotherapie en dan specifiek het aanbevelen van behandelconcepten à Fit4Kids, dan is Van der Kamp uitgesloten van besluitvorming, niet van advies. |
|
De Laat |
Arts Maatschappij en Gezondheid, jeugdarts KNMG, GGD Hart voor Brabant. Praktijkopleider voor artsen in opleiding. (8 uur per week) |
Lid Wetenschappelijke Commissie AJN Jeugdartsen Nederland (onbetaald) |
Mijn promotieonderzoek wordt gefinancierd door ZonMw met bijdragen van de GGD Hart voor Brabant, Tilburg University en Jeroen Bosch Ziekenhuis. |
Geen |
|
Van Leeuwen |
Jeugdarts GGD-HM |
Lid adviesraad Sociaal Domein Wassenaar (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Leysner |
Diëtist Merem Medische Revalidatie |
Medewerker Kindertelefoon vrijwilligerswerk |
Merem Medische revalidatie heeft een klinische opname voor kinderen en jongeren met een extreem verhoogd GGR bij wie de ambulante maximaal intensieve GLI in een expertisecentrum (of onder supervisie van expertisecentrum) onvoldoende succesvol is geweest. |
Geen |
|
De Man |
Diëtist /eigenaar Monique de Man dieet en voedingsadvies |
werkgroeplid ontwikkelen ketenzorg overgewicht in Culemborg, vacatievergoeding tot oktober 2021 |
Geen |
Geen |
|
Reijnen |
Orthopedagoog, werkzaam binnen de afdeling kindergeneeskunde van het Laurentius Ziekenhuis in Roermond |
Bestuurslid oudervereniging kinderdagverblijf van mijn eigen kinderen (onbetaald) |
Dienstverband bij het Laurentius ziekenhuis, waarbij ik als behandelaar werk voor kinderen met obesitas. Bescherming eigen reputatie en van mijn werkgever |
Geen |
|
Schalkwijk |
Huisartsdocent, Amsterdam UMC, 16 uur per week |
Werkzaam als EKC begeleider bij intervisie groep, deels betaald. 6-8x/jaar. |
Vanuit de NHG heb ik zitting in de werkgroep vanwege mijn kennis en ervaring rondom dit onderwerp (promotieonderzoek). |
Geen |
|
Vreugdenhil |
Kinderarts-MDL Maastricht UMC+ 0,8fte |
Bestuurder Stichting Your Coach Next Door 0,1 fte Onbetaald |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenverenigingen in de werkgroepen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Stichting Over Gewicht.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseurs knelpunten in de zorg voor kinderen en volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of co-morbiditeit. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door AJN Jeugdartsen Nederland, Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland, Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland, Care for Obesity (VU Amsterdam), Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Jongeren op Gezond Gewicht, GGD Har voor Brabant, Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht (GGD Amsterdam), Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Tandheelkunde, Landelijke Verenging Medische Psychologie, Landelijke Huisartsen Vereniging, Nederlandse Associatie Physician Assistants, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, Nederlandse Diabetes Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlands Jeugdinstituut, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Partnerschap Overgewicht Nederland, Pharos, Stichting over gewicht, Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, Voedingscentrum, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Zorginstituut Nederland en Zelfstandige Klinieken Nederland via een Invitational conference. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de bijlagen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroepen besproken waarna de werkgroepen de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerden de werkgroepen ten minste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Gezien de hoge mate van uitval en terugval en daarmee het teruglopen van het percentage succesvolle resultaten na verloop van tijd zijn korte-termijn leefstijlinterventies weinig informatief voor de klinische praktijk. Vanwege het belang van een duurzaam effect zijn bij de selectie van de literatuur daarom alleen studies met een minimale duur van 2 jaar geïncludeerd bij de kinderrichtlijn (Reinehr, 2009).
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk die meegewogen dienen te worden, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de modules Organisatie van zorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., et al. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H., Brożek J., Guyatt G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., et al. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Reinehr, T., Widhalm, K., l'Allemand, D., Wiegand, S., Wabitsch, M., Holl, R. W., & APV‐Wiss Study Group and German Competence Net Obesity. (2009). Two‐year follow‐up in 21,784 overweight children and adolescents with lifestyle intervention. Obesity, 17(6), 1196-1199.
VWS. 2021. Preventie in volgsgezondheidenzorg.info. Geraadpleegd via: https://www.volksgezondheidenzorg.info/verantwoording/preventie-volksgezondheidenzorginfo/wat-preventie#!node-doelgroepen-van-preventie.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.