Cognitieve gedragstherapie bij kinderen met obesitas
Uitgangsvraag
Wat is de toegevoegde waarde van cognitieve gedragstherapie (CGt) toegevoegd aan een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) ten opzichte van usual care bij kinderen met obesitas?
Aanbeveling
Overweeg cognitieve gedragstherapie bij de behandeling van kinderen met obesitas met een sterk verhoogd of extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Cognitieve gedragstherapie toegevoegd aan een gecombineerde leefstijl interventie levert mogelijk een klinisch relevante gewichtsdaling bij kinderen op. De onderzochte groepen zijn te klein om het verschil in gewichtsdaling significant aan te tonen, maar er lijkt sprake van een trend ten gunste van de toevoeging van CGT. Over het effect op de kwaliteit van leven is geen data beschikbaar.
De gevonden bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaat gewicht is laag. Dit komt door risico op bias in de studies en de heterogeniteit in interventies en controlegroepen. Er werden weinig studies gevonden waarin cognitief- gedragstherapeutische technieken werden toegevoegd aan een gecombineerde leefstijl interventie. Vermoedelijk hangt dit samen met het gegeven dat de gecombineerde leefstijlinterventie in huidige vorm zijn effectiviteit reeds heeft bewezen. De studies waarin verschillende technieken werden onderzocht (cognitieve technieken, gedragstechnieken motiverende gespreksvoering, emotie-regulatietraining en impulsregulatietraining) lieten echter wel een positieve trend zien waardoor het zinvol lijkt hier aandacht voor te hebben.
Er is in de praktijk geen twijfel dat cognitieve gedragstherapie effectief ingezet kan worden ter ondersteuning van de gemengde leefstijlinterventie. Het onderscheid in technieken laat zien dat met name de gedragstherapeutische technieken zoals zelf-monitoring, bekrachtiging (prijzen en belonen), meer effect hadden op afname van overgewicht dan het toepassen van cognitieve technieken waarin negatieve gedachten uitgedaagd en geherformuleerd werden.
Daarnaast werden gunstige effecten gevonden op de gewichtsdaling bij de inzet van impulsregulatie technieken.
De gevonden effecten van de inzet van CGT-technieken aanvullend op de gemengde leefstijlinterventie zijn hoopvol. We verwachten dat onderzoek in de toekomst meer uitsluitsel kan geven over welke CGT-technieken best passend zijn in de aanvulling op de gemengde leefstijlinterventie bij de individuele behoeften van een kind met overgewicht.
Op dit moment is er echter nog te weinig bewijskracht in de gevonden studies om hier nu al een onderscheid in te kunnen maken. Mogelijk is er in de toekomst dan ook meer onderzoek gedaan naar CGT-technieken van de derde generatie zoals mindfulness en ACT, die helpend kunnen zijn in de behandeling van kinderen met obesitas.
Binnen de gedane studies worden geen nadelen beschreven. Sommige studies beschrijven een grote mate van drop-out maar dit gold voor zowel de interventie als de controle groep.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Verwijzing naar een psycholoog voor cognitieve gedragstherapie kan als een drempel worden ervaren. Obesitas is geen psychische stoornis in termen van DSM-V waardoor deze verwijzing uitleg behoeft. De gedragsverandering die wordt gevraagd van kinderen en hun ouders om succesvol te kunnen zijn in de leefstijlaanpassing is complex en vraagt van patiënten dat zij, om hun gedrag te veranderen, zich dit eerst bewust worden. Het registeren van het eigen gedrag is tijdrovend en kan als confronterend ervaren worden. Aandacht hiervoor is nodig om patiënt en/of ouders hier gemotiveerd voor te houden. Eenmaal verworven inzicht in eigen gedrag is een voorwaarde om tot verandering te komen.
Kosten (middelenbeslag)
De uit de studies naar voren komende lage bewijslast voor het toevoegen van CGT aan de gecombineerde leefstijlinterventie zou o.i. ten onrechte de indruk wekken dat het de extra inspanning van patiënten en de inzet van geschoold personeel mogelijk niet van meerwaarde zou zijn. Een belangrijke uitkomsten maat naast gewicht, namelijk kwaliteit van leven werd in de geselecteerde studies helaas niet meegenomen als uitkomstmaat.
Effecten op de lange termijn van cognitieve gedragstherapie zijn niet duidelijk. Njardvik (2018) lijkt met een boostersessie na 1 jaar toch een significant effect te kunnen bereiken. Voorstelbaar is dat de aangeleerde technieken en vaardigheden om invloed uit te oefenen op het denken en (eet)gedrag, ingebed binnen de opvoeding langdurig van invloed kunnen zijn op de gedragsverandering.
Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders
De werkgroep voorziet geen bezwaar betreffende aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders.
Haalbaarheid en implementatie
Om te kunnen profiteren van cognitieve gedragstherapie is het een voorwaarde dat patiënten en hun ouders in enige mate de Nederlandse taal beheersen. Daarnaast moet het voor hen mogelijk zijn bij de geplande sessies aanwezig te kunnen zijn. Daarnaast is een bepaald niveau van begrip en inzicht is wenselijk.
Het inzetten van CGT in de behandeling van kinderen met ernstig overgewicht vraagt inzet van een de GZ-psycholoog kinder en jeugd. De inzet van CGT zou voor alle kinderen met ernstige obesitas mogelijk moeten zijn, maar gezien de huidige beschikbaarheid van psychologische zorg voor jeugd zal dit niet voor iedereen beschikbaar kunnen zijn. Het is wenselijk gezien de toename van het aantal kinderen met ernstige obesitas en de lijdensdruk die dit met zich mee brengt dat er binnen de beroepsgroep van gezondheidszorgpsychologen voor kinder- en jeugd meer aandacht voor dit onderwerp komt.
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
Gezien de lange ervaring met cognitieve gedragstherapie en de aanwijzingen voor de effectiviteit hiervan bij het terugdringen van overgewicht bij kinderen verdient CGT een plaats naast de gecombineerde leefstijlinterventie voor een te onderscheiden groep kinderen met obesitas. Gedacht wordt hierbij aan de kinderen met een extreem en sterk verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico zoals beschreven in de zorgstandaard (Halberstadt, 2012).
De keuze voor de inzet van CGT in aanvulling op de GLI bij deze twee onderscheiden groepen, is dat het niet haalbaar lijkt; door beperkte beschikbaarheid, financiële middelen van gemeenten, motivationele en organisatorische zaken waar gezinnen mee kampen, om dit voor alle patiënten in te kunnen zetten.
Tussen de verschillende technieken lijkt nu op basis van de studies te weinig onderscheidend vermogen om een voorkeur uit te kunnen spreken over de inzet van specifieke technieken.
Onderbouwing
Achtergrond
De vraag wat de toegevoegde waarde is van cognitieve gedragstherapie CGt aan GLI komt voort vanuit de ervaringen vanuit verschillende ziekenhuizen in Nederland die met CGT groepsprogramma’s werken voor kinderen met obesitas. Ondanks effectiviteit zijn deze veelal gestopt omdat hier geen vergoeding vanuit de zorgverzekeraar voor beschikbaar was. Naast deze groepsprogramma’s, die waren gebaseerd op protocollen van Braet (2007), worden in de literatuur ook andere varianten van cognitieve gedragstherapie genoemd, zoals behandeling met: cognitieve technieken, gedragstechnieken, motiverende gespreksvoering, emotie-regulatietraining en impulsregulatietraining. De vraag is of kinderen met obesitas kunnen profiteren van deze cognitief gedragstherapeutische behandelingen wanneer deze toegevoegd worden aan de gecombineerde leefstijl interventie, en zo ja welke variant van cognitieve gedragstherapie het meest effectief is als toevoeging aan de GLI.
Conclusies
|
Laag GRADE |
Cognitieve gedragstherapie als aanvulling op de gecombineerde leefstijlinterventie resulteert mogelijk in klinisch relevante afname van gewicht op korte termijn vergeleken met een gecombineerde leefstijlinterventie zonder CGT bij kinderen met obesitas.
Bronnen: Ball, 2011; Bean, 2018; Herrera, 2004; Njardvik, 2018; Verbeken, 2013 |
|
- GRADE |
Er kan geen uitspraak gedaan worden over de kwaliteit van leven bij het volgen van cognitieve gedragstherapie als aanvulling op de gecombineerde leefstijlinterventie bij kinderen met obesitas. Geen van de studies rapporteerde deze uitkomstmaat. |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Ball (2011) is een RCT waarin de vergelijking werd gemaakt tussen 1) een gecombineerde leefstijlinterventie, met cognitieve gedragstherapie (N=17) en 2) een gecombineerde leefstijlinterventie zonder cognitieve gedragstherapie (N=15) voor adolescenten. In beide groepen werd gericht op voeding, lichamelijke activiteit, sedentair gedrag, self-esteem, relaps preventie, stappentellers en zelf-monitoring strategieën. Clinici volgden wekelijks case conferences. Tijdens de wekelijkse sessie werden er rapporten opgesteld, de voorgaande sessie geëvalueerd, nieuwe content van het curriculum besproken, de sessie samengevat en doelen en planningen voor de volgend week opgesteld. In beide groepen vond er wekelijks één op één coaching plaats gedurende 45 tot 60 minuten. In groep 1 (de cognitieve gedragstherapiegroep) werd gebruik gemaakt van counseling en communicatie strategieën waaronder motivational interviewing en cognitieve gedragstherapie. In groep 1 werd er daarnaast geadviseerd meer groenten en fruit te eten en meer stappen per dag te zetten. In groep 2 werd er geadviseerd de voedingsintake te minderen en fysieke activiteit te verhogen. Aan het einde van de interventie periode van 16 tot 20 weken werden de groepen geëvalueerd. BMI z-score werd gemeten. In beide groepen was er een hoge mate van uitval (40% in de interventie en 42% in de controlegroep).
Njardvik (2018) is een RCT waarin de vergelijking werd gemaakt tussen 1) family-based gedragstherapie waaronder een ‘appetite awareness training’ (N=41) en 2) een family-based gedragstherapie (N=43) bij kinderen in de leeftijd van 8 tot 12 jaar oud met een Body Mass Index Standard Deviation Score (BMISDS) > 2. Behandeling in beide groepen bestond uit groepstherapie sessies (apart voor kinderen en hun ouders) en aanvullend een gezins-sessie apart (ouders met kind). In totaal werden 24 sessies gehouden verspreid over 18 weken. Na een jaar werd een booster sessie gehouden en na 2 jaar was er een follow-up meting.
Bean (2018) is een RCT waarin de vergelijking wordt gemaakt tussen 1) een gecombineerde leefstijlinterventie, met 30 minuten individuele motiverende gespreksvoering in week 1 en 10 (N=58) en 2) een gecombineerde leefstijlinterventie zonder motiverende gespreksvoering en in plaats daarvan zagen in week 1 en 10 een 30-minuten durende video over gezond eten en bewegen (N=41). In beide groepen volgden de kinderen 6 maanden om en om wekelijkse sessies met een diëtiste of een gedragstherapeut. Daarnaast waren de kinderen onder toezicht 3x per week actief in een gymzaal. De BMI z-score werd bepaald aan het begin van de studie, na 3 en 6 maanden.
Herrera (2004) is een RCT waarin de vergelijking wordt gemaakt tussen 1) een educatie programma met cognitieve elementen (N=25) 2) hetzelfde educatieprogramma met gedragselementen (N=25) en 3) een educatie programma zonder cognitieve of gedragselementen (N=25). Het educatieprogramma dat aangeboden was in deze trial omvatte informatie over voeding, fysieke activiteit en het stellen van doelen. In groep 1 en 2 vonden 10 weken lang, wekelijkse groep sessies van 120 minuten plaats waarin ongeveer 5 kinderen deelnamen met hun ouders. Informatie uit groep 3 werd verkregen met gearchiveerde data. Bij start en na afloop werd het percentage boven het ideale BMI bepaald.
Verbeken (2013) is een RCT waarin de vergelijking wordt gemaakt tussen het aanbieden van 25 trainingssessies van 40 minuten middels een online game waarin de cognitieve executieve functies worden getraind (N=22) naast de gezonde leefstijl interventie en cognitieve gedragstherapie die aangeboden werd aan de controlegroep (N=22). Deze leefstijlinterventie was gericht op het maken van gezonde keuzes op vaste tijden en het aanbieden van dagelijkse fysieke activiteiten. Om de BMI te kunnen vergelijken tussen de verschillende leeftijdsgroepen is er gekozen voor het rapporteren van een gecorrigeerde BMI dat verkregen is middels de volgende formule ((echte BMI/50ste percentiel van BMI voor leeftijd en geslacht)*100). Het gecorrigeerde BMI is bepaald voorafgaand aan de behandeling, na de behandeling, 8 en 12 weken na afloop van de behandeling.
Resultaten
Gewicht
Alle geïncludeerde studies waar een cognitief gedragselement werd toegevoegd aan de gecombineerde leefstijl rapporteerden gewichtsverlies.
Ball (2011) vond in de groep waarin cognitieve gedragstherapie werd aangeboden de grootste reductie in percentage verandering tussen preinterventie en postinterventie BMI z-score -6,5% (95% BI -11,8 tot -1,2) in vergelijking met de kinderen die alleen een leefstijlinterventie kregen zonder cognitieve gedragstherapie -3,9% (95% BI -6,8 tot -1,0). Het verschil tussen de gemiddelden was -2,60% (95% BI -8,17 tot 2,97) in het voordeel van de groep met cognitieve gedragstherapie.
Njardvik (2018) vond een verschil tussen de groepen in BMI-SDS van -0,423 (95% BI -0,312 tot -0,534) na één jaar en na twee jaar follow-up was dit -0,571 (95% BI -0,384 tot 0,758), in het voordeel van de groep met family-based gedragstherapie waaronder een ‘appetite awareness training’ vergeleken met de groep met family-based gedragstherapie zonder de ‘appetite awareness training’.
Bean (2018) vond na 6 maanden in beide groepen een reductie te zien van 0,03 in BMI z-score ten opzichte van baseline (groep 1: baseline meting = 2,41 ± 0,32, 6 maanden-meting = 2,38 ± 0,34; groep 2: baseline meting = 2,39 ± 0,29, 6 maanden-meting = 2,36 ± 0,27).
Herrera (2004) vond na 10 weken een verlaging van 5,33% (SD ± 5,77) boven het ideale BMI (van 68,94 ± 24,58 naar 63,37 ± 25,08) in groep 1 (cognitieve elementen groep). In groep 2 (gedragselementen groep) was een reductie te zien van 9,51% (SD ± 6,64) boven het ideale BMI (van 68,94 ± 34,36 naar 58,95 ± 31,69). De groep die het reguliere educatieprogramma aangeboden kreeg zonder cognitieve of gedragselementen hierin had een verlaging van 4,67% (SD ± 5,08) (van 63,47 ± 22,41 naar 58,82 ± 22,55). Groep 1 en 3 verschilden niet van elkaar na afloop van de trial. Groep 2 (gedragselementen groep) liet de sterkste reductie zien.
Verbeken (2013) vond na 12 weken een marginaleafname van een gecorrigeerd BMI (berekend als (BMI / percentiel 50 van BMI voor leeftijd en geslacht) x 100)) van -0,50 (95% BI -12,89 tot 11,89) in de groep met de online game waarin de cognitieve executieve functies aanvullend op de standaard zorg (leefstijl en cognitieve gedragstherapie) vergeleken met een toename in gecorrigeerd BMI van 1,20 (95% BI -8,67 tot 11,07) in de groep met standaard zorg zonder deze game.
Kwaliteit van leven
Geen van de studies rapporteert kwaliteit van leven als uitkomstmaat.
Bewijskracht van de literatuur
Gewicht
De bewijskracht voor de uitkomstmaat gewicht is met 2 niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en heterogeniteit in interventies en controlegroepen (inconsistentie).
Kwaliteit van leven
Geen van de studies rapporteerde de kwaliteit van leven. De bewijskracht voor deze uitkomstmaat kon niet worden gegradeerd.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Wat is de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (GCt), toegevoegd aan GLI ten opzichte van GLI bij kinderen met obesitas?
P: kinderen en adolescenten met overgewicht en obesitas van 0 tot 18 jaar;
I: een gecombineerde leefstijlinterventie1 met cognitieve gedragstherapie;
C: een gecombineerde leefstijlinterventie;1
O: gewicht, kwaliteit van leven.
[1] Tenminste bestaande uit twee van de volgende onderdelen: leefstijl, voeding en gedrag.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte gewicht een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat; en gezondheid en kwaliteit van leven een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.
Voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven bepaalde de werkgroep niet a priori de definitie, maar werden de in de studie gebruikte definities gehanteerd. De interpretatie van continue uitkomstmaten is sterk context gebonden en hiervoor werden a priori geen grenzen voor klinische relevantie benoemd.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 31 oktober 2018 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek die vanaf 1998 zijn gepubliceerd De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 383 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews (gezocht in ten minste twee databases, gedetailleerde zoekstrategie beschikbaar en risk of bias beoordeling) of gerandomiseerde gecontroleerd onderzoek waarin kinderen (2 tot 18 jaar) met obesitas participeerden en waarin een vergelijking werd gemaakt tussen cognitieve gedragstherapie aanvullend aan een gecombineerde leefstijlinterventie en een gecombineerde leefstijlinterventie zonder cognitieve gedragstherapie. Daarnaast moest ten minste één van bovenstaande (relevante) uitkomstmaten zijn geïncludeerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 15 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 10 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 5 studies definitief geselecteerd.
Resultaten
Vijf onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- Ball GD, Mackenzie-Rife KA, Newton MS, Alloway CA, Slack JM, Plotnikoff RC, Goran MI. One-on-one lifestyle coaching for managing adolescent obesity: Findings from a pilot, randomized controlled trial in a real-world, clinical setting. Paediatr Child Health. 2011 Jun;16(6):345-50. PubMed PMID: 22654546; PubMed Central PMCID: PMC3328223.
- Bean MK, Ingersoll KS, Powell P, Stern M, Evans RK, Wickham EP 3rd, Mazzeo SE. Impact of motivational interviewing on outcomes of an adolescent obesity treatment: results from the MI Values randomized controlled pilot trial. Clin Obes. 2018 Oct;8(5):323-326. doi: 10.1111/cob.12257. Epub 2018 Jun 21. PubMed PMID: 29931804; PubMed Central PMCID: PMC6158038.
- Braet C, Joossen L, Moens, E. Mels, S. & Tanghe. A. (2007) Kinderen met overgewicht. Handleiding voor begeleiders en werkboek voor ouders, kinderen en adolescenten (4-delig) Antwerpen- Apeldoorn: Garant.
- Halberstadt J, Seidell JC. Addendum ernstige kinderobesitas bij de Zorgstandaard Obesitas: Ketenzorg voor kinderen met een extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico en hun ouders. Partnerschap Overgewicht Nederland jul 2012.
- Herrera EA, Johnston CA, Steele RG. A comparison of cognitive and behavioral treatments for pediatric obesity. Children's Health Care 33.2 2004: 151-167. doi: https://doi.org/10.1207/s15326888chc3302_5
- Njardvik U, Gunnarsdottir T, Olafsdottir AS, Craighead LW, Boles RE, Bjarnason R. Incorporating Appetite Awareness Training Within Family-Based Behavioral Treatment of Pediatric Obesity: A Randomized Controlled Pilot Study. J Pediatr Psychol. 2018 Oct 1;43(9):1017-1027. doi: 10.1093/jpepsy/jsy055. PubMed PMID: 30010923.
- Verbeken S, Braet C, Goossens L, van der Oord S. Executive function training with game elements for obese children: a novel treatment to enhance self-regulatory abilities for weight-control. Behav Res Ther. 2013 Jun;51(6):290-9. doi: 10.1016/j.brat.2013.02.006. Epub 2013 Mar 4. PubMed PMID: 23524063.
Evidence tabellen
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome accessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Ball, 2011 |
Participants were randomly assigned to one of three intervention groups: Youth Lifestyle Program (YLP), Healthy Initiatives Program (HIP) or WLC
|
Unlikely
The study biostatistician (CAA), who had no contact with either participants or intervention providers, performed all randomization and intervention allocation tasks. |
Unlikely
The research team and participants (but not intervention providers) were blinded to group allocation. |
Unlikely
The research team and participants (but not intervention providers) were blinded to group allocation. |
Unlikely
|
unlikely
|
unlikely
|
Unlikely
Completers-only and intention-to-treat analyses were conducted.
|
|
Njardvik, 2018 |
Families were randomly allocated evenly into two condition; Epstein’s family-based treatment for pediatric obesity (FBT), or FBT + an appetite awareness training component (FBT-AAT) |
Unlikely
Randomization sequence was created using Excel 2007 (Microsoft, Redmond, WA, USA) with a 1:1 allocation using random block sizes, performed by a person not involved in recruitment or assignment to groups. |
Likely
Researchers and families did not remain blinded to group status after random assignment. The treatment was delivered over 18weeks at Landspitali University Hospital, Iceland’s children’s hospital |
Likely
Researchers were not blinded to group allocation and a single therapist delivered all interventions. |
Likely
Measurements were performed by a single person who was not blind to treatment condition. |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely
Intention to treat analysis was performed. |
|
Bean, 2018 |
Participants were randomized to either MI or an education control treatment. |
Unclear |
Unclear
Not stated if the participants were blinded to group allocation. |
Unclear
|
Unlikely
Assessments were conducted by blinded assessors. |
Unlikely |
Unclear
Intention to treat analysis was applied, carrying the last observed value.
This approach implies underlying missing observation. This is not specified by the author |
Unlikely
Intention to treat analysis was performed, carrying the last observed value.
|
|
Herrera, 2004 |
Each group was randomly assigned to either a behavioral or cognitive intervention. A total of five groups for each condition were formed. When possible, groups were formed with children in the same approximate age range. |
Unclear |
Unclear |
Unclear |
Unclear |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
Verbeken, 2014 |
Randomization (using random number generator by person blind to the study) was stratified on gender and age. |
Unlikely |
Unclear
Participants were not blinded |
Unclear
Every session a research assistant watches the child play and answers possible questions about the game. Further, the child keeps a diary of his/her experiences with the game and receives a daily token for playing the 40-min session. |
Unlikely
The assessors for the post-test and follow-up measures of our primary outcome measure BMI were blind to treatment condition. |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely
Little’s MCAR test revealed that data was MCAR |
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Altman, 2015 |
Voldoet niet aan de PICO |
|
Reinehr, 2011a |
Narrative research |
|
Reineher, 2011b |
Narrative research |
|
Kelly, 2011 |
Voldoet niet aan de PICO |
|
Limbers, 2008 |
Voldoet niet aan de PICO |
|
Gilles, 2008 |
Bredere PICO, individuele studies geëxtraheerd |
|
Resicnow, 2016 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Hofsteenge, 2013 |
Klinische setting |
|
Vos, 2012 |
Voldoet niet aan de PICO |
|
Vos, 2011 |
Voldoet niet aan de PICO |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-11-2020
Laatst geautoriseerd : 09-11-2020
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Cognitieve gedragstherapie |
NVK |
2020 |
2025 |
5 jaar |
NVK |
|
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijn is goedgekeurd door de Patiëntenfederatie Nederland.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Doel van het project is het ontwikkelen van de evidence-based richtlijn Behandeling van kinderen met obesitas; en daarmee een richtlijn volgens Medische Specialistische Richtlijnen 2.0 opleveren, waarin de huidige stand van wetenschappelijke kennis aangaande het onderwerp is meegenomen.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair bedoeld voor kinderartsen, maar daarnaast is de richtlijn relevant voor huisartsen, verpleegkundigen/verpleegkundig specialisten kindergeneeskunde, diëtisten, psychologen, (kinder)fysiotherapeuten, jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen, chirurgen en internisten.
Tevens is het waardevol voor leden van andere beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obesitas van 0 tot 18 jaar om kennis te nemen van de richtlijn. Te denken valt aan beroepsgroepen zoals opvoedkundig adviseurs, maatschappelijk werkers, jeugdhulpverleners, combinatiefunctionarissen, buurtsportcoaches, onderwijsprofessionals en aanbieders van interventies en van reguliere voorzieningen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met obesitas.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. E.L.T. (Erica) van den Akker, kinderarts endocrinoloog, universitair hoofddocent, Erasmus MC- Sophia Kinderziekenhuis en Centrum Gezond Gewicht, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (voorzitter)
- Prof. dr. E. (Edgar) van Mil, kinderarts-endocrinoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ‘s-Hertogenbosch, expertise centrum voor kinderen met obesitas, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (vice-voorzitter)
- Dr. C.J. (Corjan) de Groot, AIOS kindergeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum/ Groene Hart Ziekenhuis, Leiden/ Gouda, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Dr A. (Anita) Vreugdenhil, kinderarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Dr. S. (Saskia) Bouma -De Jongh, kinderarts, De Kinderartsenpraktijk, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Dr. M. (Marja) van der Vorst, kinderarts-klinisch farmacoloog, St Antonius, Utrecht/ Nieuwegein, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Dr. A.J. (Arieke) Janse, kinderarts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Dr. M. (Malika) Chegary, kinderarts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Dr. F.M.H. (François) van Dielen, chirurg, Maxima MC, Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Prof. dr. L.W.E. (Ernst) van Heurn, (kinder)chirurg, Amsterdam UMC, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. L.J.M. (Loek) de Heide, internist-endocrinoloog, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden, De Nederlandse Internisten Vereniging
- Drs. J.W.J. (Willy) Jubels-Hatenboer, Nederlandse Stichting Over Gewicht, Haarlem
- Drs. R. (Ramona) Leysner, diëtist, Behandelcentrum Merem, Hilversum, Nederlandse Vereniging van Diëtisten
- Dr. E. (Eveliene) Dera-de Bie, docent Verpleegkunde, Zuyd Hogeschool, Heerlen, Beroepsvereniging Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Drs. S. (Sanne) Laurijssen, GZ-psycholoog, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg, het Nederlands Instituut van Psychologen
- Drs. M.G.M. (Margreet) van den Berg, GZ-psycholoog, Jeroen Bosch ziekenhuis, Den Bosch, het Nederlands Instituut van Psychologen
- Dr. I. (Irene) Peters, Arts M&G, Jeugdarts GGDrU, Utrecht, AJN Jeugdartsen Nederland
- Drs. M. (Marloes) Meurs, kinderfysiotherapeut, Bewegingscentrum Junior, Groningen, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie en Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie
Klankbordgroep
- Dr. J. (Jutka) Halberstadt, universitair docent kinderobesitas, landelijk projectmanager Care for Obesity, Vrije Universiteit Amsterdam
- Drs. R. (René) Glijsteen, huisarts, Huisartsenpraktijk Kloppenborg&Glijsteen, Rotterdam, Nederlandse Huisartsen Genootschap
Met ondersteuning van
- Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Van den Akker (voorzitter) |
Kinderarts Erasmus MC |
Geen |
Clinical trial fase III setmelatonide (Rhythm) voor patiënten met monogenetische obesitas Europees verband, gefinancierd door Rhythm Pharmaceuticals, Inc. |
Geen |
|
Van Mil (vice-voorzitter) |
Kinderarts-endocrinoloog Jeroen Bosch ziekenhuis Bijzonder hoogleraar Jeugd, Voeding en Gezondheid aan de Universiteit Maastricht |
Behandeld arts en initiatiefnemer Expertise Centrum Kinderen met Obesitas in het Jeroen Bosch ziekenhuis, dat tevens fungeert als 'best practise' voor het VWS proeftuinen project 'ketenaanpak voor kinderen met overgewicht'. Vakgroep Kindergeneeskunde wordt vergoed voor de uren die dit project worden gemaakt |
Mede auteur van het boek 'Overgewicht en Obesitas bij Kinderen. Verder kijken dan de kilo's (ISBN 9789089534262), dat de basis vormt van het landelijk model voor ketenaanpak voor kinderen met overgewicht.
Betrokken bij de BASIC trial, gefinancieerd door MUMC.
Deelnemer aan de onderzoeksgroep van een wetenschappelijk studie naar het effect van bariatrische chirurgie bij adolescenten met overgewicht. De studie is genaamd: Laparoscopie Roux-en-Y Gastric Bypass Equipoise Laparoscopie Sleeve Gastrectomy for Severe Obesity in Teenagers: a Randomized Controlled Trial.
Deelnemer aan de onderzoeksgroep van een wetenschappelijk studie naar het effect van metformine bij adolescenten met overgewicht. De studie is genaamd: An efficacy, safety and pharmacokinetic study on the short-term and long-term use of METFORMIN in obese children and adolescents.
|
Geen |
|
De Groot |
AIOS kindergeneeskunde LUMC/Groene Hart Ziekenhuis |
Binnen het GHZ betrokken bij onderwijscommissie van de afdeling kindergeneeskunde |
Promotieonderzoek werd deels gefinancieerd door Nutricia Early Life Nutrition. Dit betrof een 'unrestricted grant'. Dat wil zeggen dat Nutricia Early Life Nutrition geen invloed had op het onderzoek dat ik verrichte, of zeggenschap had over het al dan niet publiceren van de resultaten. Mijn onderzoek richtte zich op neuroradiologische aspecten van obesitas. Er was derhalve ook geen direct financieel belang voor Nutricia bij de resultaten van mijn onderzoek. Er is geen nog lopend onderzoek van mij wat gefinancierd wordt door Nutricia. Er is momenteel geen enkele financiële afhankelijkheid van hen. |
Geen |
|
Vreugdenhil |
Kinderarts MDL, vakgroep Kindergeneeskunde, Maastricht UMC+ , Oprichter Centre for Overweight Adolescent and Childrens Healthcare van het Maastricht UMC+ |
Geen |
Mede onderzoeker in de BASIC trial en de TEENBEST studie |
Geen |
|
Bouma-de Jongh |
Kinderarts Van Weel Bethesda ziekenhuis |
Richtlijn bacterie NVVIT |
Geen |
Geen |
|
Van der Vorst |
Kinderarts-klinisch farmacoloog St. Antonius ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein |
Geen |
Hoofdonderzoeker: M.M.J. van der Vorst. studienummer: NL34811.100.11. 'Metformin' wetenschappelijke studie naar het effect van metformine bij adolescenten met overgewicht. De studie is genaamd: An efficacy, safety and pharmacokinetic study on the short-term and long-term use of METFORMIN in obese children and adolescents. |
Geen |
|
Janse |
Kinderarts en klinische epidemioloog B. Werkgever: Ziekenhuis Gelderse Vallei |
Geen |
Hoofdonderzoeker A.J.Janse studienummer NL50601.029.14. Randomized Controlled Trial Solid food in preterm infants and the effect on obesity in the Netherlands (SPOON). Gefinancieerd middels samenwerkingsbijdrage Nutricia. Geen belang bij uitkomst onderzoek |
Geen |
|
Chegary |
Kinderarts OLVG Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Dielen |
Bariatrisch chirurg |
0.0 fte aanstelling in het Mumc+ als gastoperateur voor de BASIC trial. Betaald |
Gastroperateur van de BASIC trial en derhalve hierbij actief betrokken. - Principal investigator van een internationale multicenter prospectief gerandomiseerde studie gastric sleeve versus. gastric bypass in adolescenten. (TEEN-Best). |
Geen |
|
Van Heurn |
Kinderchirurg, hoogleraar kinderchirurgie AMC en VUMC |
Geen |
Hoofdonderzoeker BASIC trial: onderzoek naar bariatrische Chirurgie/ leefstijlinterventies bij adolescenten gefinancierd door MUMC. Geen belang bij de uitkomst van het onderzoek. |
Geen |
|
De Heide |
Internist-Endocrinoloog, Medisch Centrum Leeuwarden, in dienst van MSB-VCL, 50% |
1 dagdeel per week in dienst van CON, Centrum Obesitas Nederland, Leeuwarden, onbetaald, protocollering postoperatieve zorg na bariatrie, wetenschappelijk onderzoek |
Geen |
Geen |
|
Jubels-Hatenboer |
Part-time werkzaam bij marketing in de & communicatie bij Jubels B.V. |
Sinds sept 2014 actief lid van de Technische Commissie bij de Zandvoortsche Hockeyclub. En sinds 2018 bestuurslid bij de Nederlandse Stichting Over Gewicht. |
Dochter met genetische obesitas (leptinereceptor deficiëntie) maar zij zal niet gebaat zijn bij een bariatrisch chirurgische ingreep. |
Geen |
|
Leysner |
Dietist behandelcentrum Merem Hilversum |
Lid landelijk netwerk van diëtisten die gespecialiseerd zijn in de behandeling van overgewicht en (morbide) obesitas met bijbehorende co-morbiditeit (KDOO) (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Dera-de Bie |
Docent Verpleegkunde (0,8) en lid lectoraat wijkgerichte zorg (0,2) Zuyd Hogeschool Heerlen |
Redactielid Tijdschrift JGZ Lid V&VN, maatschappij en gezondheid |
Geen |
Geen |
|
Laurijssen |
GZ-psycholoog en cognitief gedragstherapeut Elisabeth Tweesteden ziekenhuis Tilburg |
Gastdocent Tilburg University |
Geen |
Geen |
|
Van den Berg |
Gz-psycholoog, RVE Kindergeneeskunde, Jeroen Bosch Ziekenhuis GGZ-Oostbrabant afdeling eetstoornissen |
Geen |
Als Gz-psycholoog verbonden aan het zorgpad overgewicht binnen het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Betrokken bij indicatiestelling voor behandeling. |
Geen |
|
Peters |
Arts Maatschappij en Gezondheid, jeugdarts bij GGDrU. |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Meurs
|
Kinderfysiotherapeut, voorzitter Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie, eigen kinderpraktijk, begeleidt en behandelt kinderen met obesitas in een eerstelijns GLI. |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Halberstadt |
Universitair docent kinderobesitas/ Landelijk projectmanager Care for Obesity, Vrije Universiteit Amsterdam |
Geen |
Care for Obesity leverde in 2018 met financiering van het ministerie van VWS het landelijk model ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas op. Vanaf 2019 vormt Care for Obesity /de Vrije Universiteit Amsterdam met vier andere landelijke partijen de coalitie voor de ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas. Deze coalitie werkt met financiering van het ministerie van VWS aan de borging, implementatie, doorontwikkeling en evaluatie van het landelijk model. |
Geen |
|
Glijsteen |
Huisarts zelfstandig in maatschap 3-3,5 dag NAP Kloppenberg& Glijsteen en Huisarts docent staflid Huisartsopleiding UMC 1,5 dag |
Wedstijdsecretaris V.O.C. incident Rotterdam Onbetaald Lid raad van toezicht van PRIMEUR database (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Mostovaya |
Senior adviseur |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Hofstede |
Senior adviseur |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Stichting Over Gewicht.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn-(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Care for Obesity, Jeugdartsen Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie, Kind & Ziekenhuis, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Partnerschap Overgewicht Nederland, Nederlandse Obesitas Kliniek, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorginstituut Nederland en RA-Medical via een Invitational conference. Dit was een gecombineerde Invitational conference voor twee richtlijnen; (1) behandeling van kinderen met obesitas en (2) chirurgische behandeling van obesitas. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk
te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties, waaronder de partijen die zijn uitgenodigd voor de invitational conference, voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., et al. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Link: http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., et al. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.