Uitgangsvraag

Welke klinische tests zijn relevant voor de diagnose van OSA?

Aanbeveling

Gebruik de meest recente AASM scoringsmanual voor de sensorkeuze en wijze van scoring van respiratoire events.

 

Bij patiënten met een hoge pre-test waarschijnlijkheid voor klinisch relevant OSA kan een PG uitgevoerd worden in plaats van een PSG.

 

Gebruik een PSG voor de diagnose van patiënten met slaapklachten en lage pre-test waarschijnlijkheid voor klinisch relevant OSA, aanwezigheid van medische co-morbiditeit en geassocieerde slaapstoornissen, of onduidelijke testresultaten van PG.

 

Resultaten van PSG en PG dienen geïnterpreteerd te worden in de klinische context door een professional met een adequaat expertiseniveau.

Zoeken en selecteren

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht. De aanbevelingen zijn geformuleerd op basis van recent gepubliceerde guidelines, een oriënterende search en de praktijkervaring van de experts in de werkgroep.

Referenties

  1. AASM. Obstructive sleep apnea syndrome. In: Thorpy M, editor. ICSD-1. Westchester: AASM. 1990.
  2. AASM. Obstructive sleep apnea, adults. In: Sateia M, Hauri PJ, editors. ICSD-2. Westchester: AASM. 2005.
  3. AASM. Obstructive sleep apnea, adult. In: Sateia M, editor. ICSD-3. Chicago: AASM. 2014.
  4. AASM Task Force. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep. 1999;22(5):667-89.
  5. Abuzaid AS, Al Ashry HS, Elbadawi A, et al. Meta-analysis of cardiovascular outcomes with continuous positive airway pressure therapy in patients with obstructive sleep apnea. Am J Cardiol. 2017;120(4):693-9.
  6. Barbe F, Duran-Cantolla J, Sanchez-de-la-Torre M, et al. Effect of continuous positive airway pressure on the incidence of hypertension and cardiovascular events in nonsleepy patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. JAMA. 2012;307(20):2161-8.
  7. Benbadis SR, Mascha E, Perry MC, et al. Association between the Epworth sleepiness scale and the multiple sleep latency test in a clinical population. Ann Intern Med. 1999;130(4 Pt 1):289-92.
  8. Berry RB, Budhiraja R, Gottlieb DJ, et al. Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 2012;8(5):597-619.
  9. Berry RBB, Gamaldo CE, Harding SM, et al. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications, Version 2.3. Darien, Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2016.
  10. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, et al. Screening for Obstructive Sleep Apnea in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2017;317(4):407-414.
  11. Chesson AL, Berry RB, Pack A, et al. Practice parameters for the use of portable monitoring devices in the investigation of suspected obstructive sleep apnea in adults. Sleep. 2003;26(7):907-13.
  12. CBR website (2017): https://www.cbr.nl/brochure.pp?id=191.
  13. Chung F, Elsaid H. Screening for obstructive sleep apnea before surgery: why is it important? Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22(3):405-11.
  14. Collop NA, Anderson WM, Boehlecke B, et al. Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. Portable Monitoring Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 2007;3(7):737-47.
  15. Collop NA, Tracy SL, Kapur V, et al. Obstructive sleep apnea devices for out-of-center (OOC) testing: technology evaluation. J Clin Sleep Med. 2011;7(5):531-48.
  16. Danker-Hopfe H, Kunz D, Gruber G, et al. Interrater reliability between scorers from eight European sleep laboratories in subjects with different sleep disorders. J Sleep Res. 2004;13(1):63-9.
  17. De Luca Canto G, Pachêco-Pereira C, Aydinoz S, et al. Diagnostic capability of biological markers in assessment of obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-Analysis. J Clin Sleep Med. 2015;11(1): 27-36.
  18. Duce B, Milosavljevic J, Hukins C. The 2012 AASM Respiratory Event Criteria Increase the Incidence of Hypopneas in an Adult Sleep Center Population. J Clin Sleep Med. 2015;11(12):1425-31.
  19. Eckert DJ, White DP, Jordan AS, et al. Defining phenotypic causes of obstructive sleep apnea. Identification of novel therapeutic targets. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(8):996-1004.
  20. Eijsvogel MM, Wiegersma S, Randerath W, et al. Obstructive sleep apnea syndrome in company workers: development of a two-step screening strategy with a new questionnaire. J Clin Sleep Med. 2016;12(4):555-64.
  21. Elshaug AG, Moss JR, Southcott AM, et al. Redefining success in airway surgery for OSA: a meta analysis and synthesis of the evidence. Sleep. 2007;30(4):461-7.
  22. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ, et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med. 2009;5(3):263-76.
  23. Escourrou P, Grote L, Penzel T, et al. The diagnostic method has a strong influence on classification of obstructive sleep apnea. J Sleep Res. 2015;24(6):730-8.
  24. Farney RJ, Walker BS, Farney RM, et al. The STOP-Bang equivalent model and prediction of severity of obstructive sleep apnea: relation to polysomnographic measurements of the apnea/hypopnea index. J Clin Sleep Med. 2011;7(5):459-65B.
  25. Grote L and Puertas FJ. Assessment of sleep disorders and diagnostic procedures. The clinical interview and clinical examination. In: ESRS Sleep Medicine Textbook; p. 111-23. Editors: Bassetti C, Dogas Z and Peigneux P. ESRS, Regensburg, 2017.
  26. Guan J, Yi H, Zou J, et al. Distinct severity stages of obstructive sleep apnoea are correlated with unique dyslipidaemia: large-scale observational study. Thorax. 2016;71(4):347-55.
  27. Heinzer R, Vat S, Marques-Vidal P, et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in the general population: the HypnoLaus study. Lancet Respir Med. 2015;3(4):310-8.
  28. Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson AL, jr., Quan SF for the American Academy of Sleep Medicine. The AASM manual for the scoring of sleep and associated events: rules, terminology and technical specifications. First ed. Westchester, Il.: American Academy of Sleep Medicine; 2007.
  29. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep. 1991;14(6):540-5.
  30. Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, et al. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2017;13(3):479-504.
  31. Khalyfa A, Gileles-Hillel A, et al. The Challenges of Precision Medicine in Obstructive Sleep Apnea. Sleep Med Clin. 2016;11(2):213-26.
  32. Kingshott RN, Engleman HM, Deary IJ, Douglas NJ. Does arousal frequency predict daytime function? Eur Respir J. 1998;12(6):1264-70.
  33. Kingshott RN, Sime PJ, Engleman HM, et al. Self assessment of daytime sleepiness: patient versus partner. Thorax. 1995;50(9):994-5.
  34. Kretzschmar U, Werth E, Sturzenegger C, et al. Which diagnostic findings in disorders with excessive daytime sleepiness are really helpful? A retrospective study. J Sleep Res. 2016;25(3):307-13.
  35. Kylstra WA, Aaronson JA, Hofman WF, et al. Neuropsychological functioning after CPAP treatment in obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Sleep Med Rev. 2013;17(5):341-7.
  36. Lack L, Sweetman A. Diagnosis and Treatment of Insomnia Comorbid with Obstructive Sleep Apnea. Sleep Med Clin. 2016;11(3):379-88.
  37. Magalang UJ, Chen NH, Cistulli PA, et al. Agreement in the scoring of respiratory events and sleep among international sleep centers. Sleep. 2013;36(4):591-6.
  38. Malhotra A, Younes M, Kuna ST, Benca R, Kushida CA, Walsh J, Hanlon A, Staley B, Pack AI, Pien GW. Performance of an automated polysomnography scoring system versus computer-assisted manual scoring. Sleep. 2013 Apr 1;36(4):573-82.
  39. Marshall NS, Barnes M, Travier N, et al. Continuous positive airway pressure reduces daytime sleepiness in mild to moderate obstructive sleep apnoea: a meta-analysis. Thorax. 2006;61(5):430-4.
  40. Masa JF, Corral J, Sanchez de Cos J, et al. Effectiveness of three sleep apnea management alternatives. Sleep. 2013;36(12):1799-807.
  41. Marti-Soler H, Hirotsu C, Marques-Vidal P, et al. The NoSAS score for screening of sleep-disordered breathing: a derivation and validation study. Lancet Respir Med. 2016;4(9):742-8.
  42. McNicholas WT, Bassetti CL, Ferini-Strambi L, et al. Challenges in obstructive sleep apnoea. Lancet Respir Med. 2018. doi: 10.1016/S2213-2600(18)30059-6.
  43. Patel SR, White DP, Malhotra A, et al. Continuous positive airway pressure therapy for treating sleepiness in a diverse population with obstructive sleep apnea: results of a meta-analysis. Arch Intern Med. 2003;163(5):565-71.
  44. Peppard PE, Young T, et al. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol. 2013 May 1;177(9):1006-14. Pevernagie DA, Verbraecken JA. East, West: is home best? Sleep Med. 2015;16(11):1432-3.
  45. Pevernagie DA. Nonrespiratory conditions - Insomnia. In: HERMES, editor. ERS handbook of respiratory sleep medicine. Norwich, U.K.: European Respiratory Society. 2012:p53-60.
  46. Ralls FM, Grigg-Damberger M. Roles of gender, age, race/ethnicity, and residential socioeconomics in OSA syndromes. Curr Opin Pulm Med. 2012;18(6):568-73.
  47. Ramachandran SK, Josephs LA. A meta-analysis of clinical screening tests for obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2009;110(4):928-39.
  48. Rosenzweig I, Glasser M et al. Sleep apnoea and the brain: a complex relationship. Lancet Respir Med. 2015;3(5):404-14.
  49. Ruehland WR, Rochford PD, O'Donoghue FJ, et al. The new AASM criteria for scoring hypopneas: impact on the apnea hypopnea index. Sleep. 2009;32(2):150-7.
  50. Sher AE, Schechtman KB, Piccirillo JF. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 1996;19(2):156-77.
  51. Turnbull CD, Stradling JR. To screen or not to screen for obstructive sleep apnea, that is the question. Sleep Med Rev. 2017;36(12):125-127.
  52. Tkacova R, McNicholas WT, Javorsky M, et al. Nocturnal intermittent hypoxia predicts prevalent hypertension in the European Sleep Apnoea Database cohort study. Eur Respir J. 2014;44(4):931-41.
  53. Tregear S, Reston J, Schoelles K, et al. Continuous positive airway pressure reduces risk of motor vehicle crash among drivers with obstructive sleep apnea: systematic review and meta-analysis. Sleep. 2010;33(10):1373-80.
  54. Vaessen TJ, Overeem S, Sitskoorn MM. Cognitive complaints in obstructive sleep apnea. Sleep Med Rev. 2015;19:51-8.
  55. Watson NF, Badr MS, Belenky G, et al. Recommended Amount of Sleep for a Healthy Adult: A Joint Consensus Statement of the American Academy of Sleep Medicine and Sleep Research Society. Sleep. 2015;38(6):843-4.
  56. Wimms A, Woehrle H, Ketheeswaran S, et al. Obstructive Sleep Apnea in Women: Specific Issues and Interventions. Biomed Res Int. 2016;2016:1764837.
  57. Xu S, Wan Y, Xu M, et al. The association between obstructive sleep apnea and metabolic syndrome: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med. 2015;15:105.
  58. Ye L, Pien GW, Ratcliffe SJ, et al. The different clinical faces of obstructive sleep apnoea: a cluster analysis. Eur Respir J. 2014;44(6):1600-7.
  59. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med. 1993;328(17):1230-5.
  60. Yu J, Zhou Z, McEvoy RD, et al. Association of positive airway pressure with cardiovascular events and death in adults with sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2017;318(2):156-66.
  61. Zinchuk AV, Gentry MJ, Concato J, et al. Phenotypes in obstructive sleep apnea: a definition, examples and evolution of approaches. Sleep Med Rev. 2017;35(10):113-123

Overwegingen

Omdat het een slaapgerelateerde aandoening betreft, hebben klinische tests voor OSA betrekking op het registreren van respiratoire gebeurtenissen tijdens de nachtelijke slaap. Het kwantificeren van zowel de ademhalingsstoornissen als de slaap zelf is van belang.

 

Bij conventie wordt PSG beschouwd als de referentiemethode. PSG is een uitgebreide onderzoeksmethode die de gelijktijdige registratie van diverse biologische signalen behelst, met inbegrip van hersenactiviteit (EEG), oogbewegingen (EOG), spieractiviteit (EMG), ademhaling (flow afgeleid van nasale druk, temperatuur van in- en uitgeademde lucht en respiratoire plethysmografie), zuurstofsaturatie (SpO2-pulsoximetrie), lichaamspositie, hartslag (ECG) en vingerpols (pulsoximetrie). Aan deze montage kunnen op indicatie andere signalen worden toegevoegd zoals slokdarmdrukmeting, capnografie, etc. Synchrone video-opname wordt gebruikt voor onderzoek van bewegings- en gedragsstoornissen in de slaap.

 

PSG verdient de voorkeur als diagnostisch instrument, omdat de respiratoire gebeurtenissen nauwkeurig kunnen worden vastgesteld in relatie tot de slaapstadia en andere beïnvloedende factoren, zoals lichaamspositie. Fysiologische effecten van de ademhalingsgebeurtenissen op onder andere slaapcontinuïteit, zuurstofsaturatie en hartfrequentie zijn met deze techniek aantoonbaar en kwantificeerbaar. Een belangrijke reden om te kiezen voor (video-)PSG is het gegeven dat met deze test ook andere slaapstoornissen kunnen worden gediagnosticeerd, die apart van of samen met OSA kunnen voorkomen.

 

PSG kan zowel in het slaaplaboratorium als in de thuisomgeving worden uitgevoerd. In de Amerikaanse literatuur met betrekking tot de classificatie van klinisch slaaponderzoek zijn deze methoden bekend als respectievelijk type 1 en type 2 slaapregistraties (Chesson, 2003).

 

Een beschrijving van de technisch correcte uitvoering en interpretatie van PSG valt buiten het bestek van deze module. Hiervoor wordt verwezen naar de AASM manual for the scoring of sleep and associated events (Berry, 2016). De in deze handleiding geformuleerde concepten en definities zijn internationaal gemeengoed geworden. Wel is een kanttekening te plaatsen bij het begrip respiratory effort-related arousal (RERA). Omdat de gevoeligheid voor de scoring van hypopneu’s fors verhoogd werd (zie boven), worden de meeste RERA’s gedetecteerd door het arousal-criterium dat ook van toepassing is bij hypopneu’s.

 

Tests die niet de volledige montage van PSG omvatten worden aangeduid met de verzamelnaam polygrafie (PG). Het betreft een beperkte combinatie van bij PSG gebruikte signalen en sensoren, met weglating van de neurofysiologische variabelen. Dit betekent dat slaap, slaapstadia en arousals niet kunnen worden vastgesteld met deze methode. Dit is een belangrijke inherente beperking van deze onderzoeksmethode. De opnameapparatuur is draagbaar, wat toepassing in de thuisomgeving faciliteert.

 

Classificatie van PG is van oudsher een aandachtspunt geweest voor de AASM. In 1994 en 2003 werden praktijkparameters gepubliceerd voor het gebruik van portable monitoring (PM) apparaten, ook nog genoemd: home sleep apnea testing (HSAT) (Chesson, 2003). PG behelst het gebruik van types 3 en 4 portable monitoring-apparaten. Tabel 1 geeft een overzicht van de drie methoden van slaapregistratie die thuis kunnen worden uitgevoerd. Voor klinische toepassing blijkt type 3 de meest gebruikte en best onderzochte apparatuur. Type 2, ambulante PSG, wordt in de Verenigde Staten nauwelijks gebruikt; en type 4, dat slechts één of twee kanalen telt, wordt ontoereikend geacht.

 

Tabel 1 Portable monitoring (PM) apparaten volgens de AASM

Type PM apparaat

Gemeten parameters

Type 2 Uitgebreid draagbaar (Type 2 stemt overeen met ambulante PSG. Type 1 is conventionele PSG, uitgevoerd in het slaaplaboratorium (niet draagbaar dus))

PSG: Minimum 7 kanalen, met name EEG, EOG, kin EMG, ECG of hartfrequentie, luchtstroom, respiratoire beweging, SpO2

Type 3 Aangepaste draagbare slaapapneutest

Minimum 4 kanalen, met name ventilatie of luchtstroom (ten minste 2 kanalen met respiratoire beweging of respiratoire beweging met luchtstroom), ECG of hartfrequentie, SpO2

Type 4 Continue enkelvoudige of tweevoudige bioparameters

1 of 2 kanalen, typisch met inbegrip van SpO2 of luchtstroom

 

In voornoemde richtlijnen werd aanbevolen om het gebruik van PM apparaten enkel in bewaakte omgeving uit te voeren. In de praktijkparameters van 2007 werd deze restrictie verlaten (Collop, 2007). In 2011 werd door Collop een voorstel gedaan om een nieuw classificatiesysteem voor PM te introduceren gebaseerd op verschillende types van fysiologische parameters (Collop, 2011). Dit voorstel vond echter geen ruime weerklank. In 2017 publiceerde de AASM een nieuwe praktijkrichtlijn voor de diagnose van OSA (Kapur, 2017). In deze publicatie werd de traditionele indeling van klinisch slaaponderzoek in vier categorieën behouden. HSAT gebaseerd op perifere arteriële tonometrie (PAT) in combinatie met oximetrie en actigrafie werd toegevoegd als equivalent van type 3 slaapregistratie, alhoewel met deze methode ademhaling niet wordt gemeten.

 

Onbewaakte ambulante toepassing van type 3 PM of PAT werd adequaat geacht voor de diagnose van OSA (ten opzichte van PSG als referentiemethode) onder de volgende voorwaarden:

• uitgebreide anamnese door een gecertificeerde slaapspecialist;

• enkel in geval van hoge pre-test waarschijnlijkheid voor OSA (gebaseerd op klinische beoordeling);

• niet bij medische co-morbiditeit of geassocieerde slaapstoornissen.

 

In de publicatie van Kapur (2017) werd een PICO sjabloon gebruik (Patient, Population or Problem, Intervention, Comparison, and Outcomes) om relevante klinische vragen te formuleren. De ontwikkeling van deze set van vragen was gebaseerd op door de AASM gepubliceerde praktijkparameters voor het gebruik van PSG en PG, en op andere documenten, zoals systematische reviews, meta-analyses, en sinds 2004 gepubliceerde richtlijnen. Op basis van GRADE-systematiek werden aanbevelingen voor de klinische praktijk geformuleerd. Deze zijn weergegeven in tabel 2.

 

Tabel 2 Aanbevelingen door de AASM met betrekking tot diagnostisch onderzoek van OSA (met GRADE classificatie)

De AASM beveelt voor de diagnose van OSA bij volwassenen aan dat:

1. vragenlijsten en voorspellingsalgoritmes niet worden gebruikt in de afwezigheid van PSG of HSAT (STERK);

2. PSG hetzij HSAT met technisch adequate apparatuur wordt verricht bij ongecompliceerde volwassen patiënten die zich presenteren met tekens en symptomen die een verhoogd risico op matig tot ernstig OSA laten vermoeden (STERK);

3. PSG wordt uitgevoerd nadat bij genoemde patiëntencategorie een eerste HSAT negatief wordt bevonden, niet eenduidig is of technisch inadequaat is (STERK);

4. PSG in de plaats van HSAT wordt uitgevoerd bij patiënten met significante cardiale of respiratoire co-morbiditeit, chronisch gebruik van opioïden, een voorgeschiedenis van CVA of klachten van ernstige insomnie (STERK).

 

De AASM suggereert voor de diagnose van OSA bij volwassenen om:

5. indien klinisch geïndiceerd een ‘split-night’ diagnostisch PSG protocol toe te passen, eerder dan een ‘full-night’ diagnostisch (ZWAK);

6. de uitvoering van een tweede PSG te overwegen als een initiële PSG negatief is bij sterk klinisch vermoeden van OSA (ZWAK).

 

De studies van de AASM geven geen inzicht in de mate van equivalentie tussen AHIPG en AHIPSG. De relatie tussen AHIPG en AHIPSG is per definitie variabel omdat bij PG de respiratoire gebeurtenissen worden genormeerd naar de registratietijd, terwijl bij PSG de totale slaaptijd als referentie wordt genomen. Hierdoor ontstaan belangrijke uitkomstverschillen (Escourrou, 2015). De methodologische incongruentie krijgt bijzondere betekenis bij co-existentie van OSA en primaire insomnie, wat in de praktijk vaak voorkomt (Lack, 2016). De factor insomnie wordt niet onderkend door het gebruik van PG, terwijl de AHIPG veel lager is dan de AHIPSG, waardoor dus de graad van OSA fors wordt onderschat.

 

De vraagstelling in welke mate en in welke gevallen PG de betrouwbaarheid van PSG kan evenaren is irrelevant. Een correcte vraag is bij welke patiënten PG geschikt kan zijn om klinisch relevant OSA te identificeren en om richting te geven aan verantwoorde therapiekeuze. Voor een antwoord op deze vraag is nog onvoldoende wetenschappelijk onderzoek verricht. Uit de klinische praktijk is bekend dat bij patiënten met belangrijke klachten een hoge AHIPG in combinatie met bijpassend klinisch beeld of relevante hypoxemie (zie hoger) voldoende is om met hoge waarschijnlijkheid de diagnose klinisch relevant OSA te stellen. De kans op gunstige therapeutische resultaten is bij deze patiënten hoog (Masa, 2013). Indien echter therapie niet leidt tot verbetering van AHI, klinisch beeld of hypoxemie dient heroverweging van de diagnose plaats te vinden en moet op indicatie alsnog een PSG worden uitgevoerd.

 

Toegankelijkheid en lage kostprijs, althans wanneer de techniek correct wordt toegepast, zijn voordelen van PG. Rekening houdend met de inherente beperkingen en in het perspectief van de huidige technologische (r)evolutie is het aannemelijk dat PG in de toekomst aan belang zal afnemen ten voordele van PSG. De mogelijkheden om de complexiteit van PSG te reduceren, en daardoor goedkoper en toegankelijker te maken voor ambulant gebruik, liggen voor de hand (Pevernagie, 2015).

 

Tot slot dient te worden opgemerkt dat doelmatige inzet van zowel PG als PSG impliceert dat de behandelaar voldoende kennis en expertise heeft in het aandachtsgebied slaapgeneeskunde. Deze kwalificaties zijn vereist om zowel pre-test waarschijnlijkheid te kunnen inschatten als post-test resultaten genuanceerd te kunnen interpreteren.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2018

Laatst geautoriseerd : 01-06-2018

Uiterlijk in 2023 bepalen de besturen van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het hoofd-halsgebied of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het hoofd-halsgebied zijn regiehouders van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Toezicht houden op actualiteit

Uiterlijke beoordeling actualiteit richtlijn

Het concept OSA: actuele inzichten

NVALT

2020

Drug-induced sleep endoscopy bij OSA

NVKNO

2023

Behandeling met CPAP bij OSA

NVALT

2019 (n.a.v. een update van de AASM betreffende PAP-therapie).

Behandeling met MRA bij OSA

NVMKA, NVTS

2023

Behandeling met positietherapie bij OSA

NVKNO

2023

KNO-chirurgische behandelingen bij OSA

NVKNO

2023

Behandeling met nervus hypoglossusstimulatie bij OSA

NVKNO

2020

Kaakchirurgische behandelingen bij OSA

NVMKA

2023

Combinatietherapie bij OSA

NVALT, NVKNO, NVTS

2023

Effect van behandeling op co-morbiditeiten bij OSA

NVALT

2023

Bevordering van therapietrouw en behandeling van CPAP-falen

NVALT

2023

Behandeling OSA bij ouderen

NVALT en NVKG

2023

Anesthesie bij patiënten met OSA

NVA

2023

Organisatie van zorg bij OSA

NVALT

2023

Patiëntenvoorlichting

NVALT

2023

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van he

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde

Algemene gegevens

In samenwerking met:

  • ApneuVereniging
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Orthodontisten
  • V&VN Longverpleegkundigen

 

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan over de diagnostiek, chirurgische en niet-chirurgische behandelingen en de begeleiding van patiënten met OSA. Hiermee wordt meer uniformiteit verkregen met betrekking tot de zorg van patiënten met OSA. Voor de patiënt kan deze richtlijn leiden tot een betere en doelgerichtere behandeling/ betere op de patiënt afgestemde zorg.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met OSA. De gebruikers van de richtlijn betreffen dan ook naast de longartsen, KNO-artsen, neurologen en kaakchirurgen veel andere medische beroepsgroepen zoals geriaters, orthodontisten, anesthesiologen, cardiologen, huisartsen, psychiaters, physician assistants, verpleegkundig specialisten, verpleegkundigen, OSA-consulenten, verzekeringsartsen en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obstructief slaapapneu (OSA). De werkgroepleden zijn door hun wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • dr. P.J.E. Vos, longarts, Rijnstate ziekenhuis, NVALT (voorzitter)
  • dr. H.A. Machiels, longarts, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, NVALT (voorzitter)
  • Prof. dr. D.A.A. Pevernagie, longarts, Kempenhaeghe, NVALT
  • drs. L.N. Venekamp, longarts, Kempenhaeghe, NVALT
  • dr. J.P. van Maanen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, NVKNO
  • dr. M.P. Copper, KNO-arts, Sint Antonius Ziekenhuis, NVKNO
  • dr. O.J.M. Vogels, neuroloog, Sint Antonius Ziekenhuis, NVN
  • dr. H.L. Hamburger, neuroloog, Boerhaave Medisch Centrum, NVN
  • dr. A. Hoekema, MKA-chirurg, Tjongerschans Ziekenhuis, NVTS
  • drs. F.W Huisman, MKA-chirurg, Sint Antonius Ziekenhuis, NVTS

 

Klankbordgroep

  • drs. B.G.A.D.H. Heijnen, anesthesioloog, Sint Antonius Ziekenhuis, NVA
  • drs. K.M.T. Dermout, geriater, Sint Jans Gasthuis Weert, NVKG
  • drs. W.J.D.M. van Beers, orthodontist, NVvO
  • dr. G. Mensink, MKA-chirurg, Amphia Ziekenhuis, NVMKA
  • A.G.J. Bouwman-Luijten MANP, verpleegkundig specialist slaapgeneeskunde, Kempenhaeghe, V&VN
  • drs. P.H.J.M. van Mechelen, voorzitter ApneuVereniging
  • drs. H.K. Hardeman, huisarts, NHG
  • drs. E. Stigter, bedrijfsarts-klinische arbeidsgeneeskunde, NVAB
  • dr. R.M. Rijsman, klinisch neurofysioloog, Haaglanden Medisch Centrum, NVKN
  • dr. A. Elvan, cardioloog, Isala, Ziekenhuis, NVvC

 

Met ondersteuning van

  • P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • N.L. van der Zwaluw PhD, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • L.H.M. Niesink-Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroep

Achternaam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Getekend

Copper

- KNO-arts

- Deelnemer namens de KNO-vereniging

lid commissie visitatie opleidingsklinieken
aandeelhouder Voice Clinic Amsterdam (beide betaald)

geen

geen

geen

lokaal onderzoeker (St Antonius ZH) aan de multicenter trial REV-002

geen

geen

ja 19-1-2016

Hamburger

- Neuroloog

- Somnoloog
- Bestuurslid SWS-Neurologie
- Tot nov 2016 voorzitter NSWO

- Hoofd Amsterdam Slaap Centrum dat wil zeggen praktijk voor slaapgeneeskunde
- Bestuurslid werkgroep slaap waak stoornissen van de Nederlandse vereniging voor Neurologie, onbezoldigde functie
Verder geen nevenfuncties

geen

geen

Zie kolom B & C

geen

 

geen

ja 17-11-2016

Hoekema

MKA-chirurg, Tjongerschans ziekenhuis Heerenveen; 0,7 fte
UHD, afdeling Orale Kinesiologie, ACTA, 0,3fte
wetenschappelijk medewerker, afdeling MKA, UMCG, p.m.

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS); onbetaalde functie
Lid medische adviesraad apneu vereniging: onbetaald functie
Lid medische adviesraad Zephyr Technologies: betaald functie
Lid research commitee American Academy for Dental Sleep MEdicine; onbetaald
Lid steering committee: Oral Appliance Network for Global Effectiveness (ORANGE Registry) onbetaalde functie
Lid werkgroep VEKOZE machtingsportaal MRA. Zorgverzekeraars Nederland; onbetaalde functie.
NB bij sommige onbetaalde functies worden reis- en directe onkosten vergoed.

Lid Medische adviesraad Zephyr Technologies, Airway Management, Somnomed: betaalde functie op jaarbasis (onkostenvergoeding).

Lid medische adviesraad Zephyr Technologies: betaalde functie op jaarbasis, geen directe financiële belangen.

Voorziter Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS); onbetaalde functie
Lid medische adviesraad apneu vereniging; onbetaalde functie
lid research committee American Academy for Dental Sleep Medicine; onbetaald.
Lid steering committe: Oral Appliance Network for Global Effectiveness (ORANGE Registry) onbetaalde functie.

Begeleiding wetenschappelijk onderzoek UMC Groningen - REST study; externe financiering Goedegebuure tandtechniek, Somnomed, Air liquide.

geen

geen

ja 18-1-2016, aangepast op 12-2-2018

Huisman

MKA-chirurg

Visiteur NVMKA - betaald

geen

geen

Secretaris NVTS

geen deelname

geen

niet bekend

ja, 21-04-2016

Machiels

Voorzitter werkgroep

- Longarts

Geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja, 3-3-2016

Pevernagie

Medisch Hoofd Centrum voor Slaapgeneeskunde Stichting Kempenhaeghe.

- Longarts

- Somnoloog

Universitair Hoofddocent, Vakgroep Inwendige Ziekten, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent, België: deeltijds bezoldigde benoeming

geen

geen

geen

2012: deelname aan multicenter trial aangaande medisch hulpapparaat. Onderzoek gesponsord door Philips. Geen persoonlijk belang; geen belang voor werkgever

geen

neen

ja, 26-10-2016

Van Maanen

- KNO-arts

- Somnoloog

- Bestuurslid stichting slaapcongres (onbetaald)

- Bestuurslid Slaapgeneeskunde Vereniging Nederland (onbetaald)

Verleden: promotieonderzoek gedaan naar positie-afhankelijk OSAS en effect van de Sleep Position Trainer van Nightbalance (onbetaald).

geen

geen

geen

Deelname aan multicenter trial aangaande experimentele OSAS operatie (tongimplantaten, REV002-trial).

geen

geen

ja 15-1-2016, aangepast op 19-02-2018

Venekamp

- Longarts

- Somnoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 18 dec 2015

Vogels

- Neuroloog

- Somnoloog

- penningmeester NSWO;

- lid medische adviesraad RLS Patiëntenvereniging

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ja, 27 sept 2017

Vos

Voorzitter werkgroep

- Longarts

- Somnoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 18 dec 2015

 

Klankbordgroep

Achternaam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Getekend

Bouwmans-Luijten

Verpleegkundig specialist slaapgeneeskunde Kempenhaege

voorzitter Taakgroep OSAS, onderdeel van V&VN Longverpleegkundigen (onbetaald)

 Geen

geen

voorzitter Taakgroep OSAS V&VN Longverpleegkundigen

geen

geen

geen

ja 15-3-2016

Dermout

- Klinisch geriater

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 15-3-2016

Elvan

Cardioloog-electrofysioloog, Isala Hartcentrum, Zwolle

- Bestuurslid NHRA (onbetaald)

- Lid Device Commissie NVvC (onbetaald)

- Audit commissie ESC (onbetaald)

- Voorzitter OCG (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja, 23-02-2018

Hardeman

- Huisarts te Herveld/Andelst

- Lid medische adviesraad Apneu patiënten vereniging, onbetaald
- Lid namens "Onze huisartsen"(regionale huisartsenorganisatie Arnhem e.o.) in een van de sollicitatie commissies voor nieuwe specialisten in het Rijnstate Ziekenhuis, op roulatiebasis, onbetaald

niet van toepassing

niet van toepassing

Lid medische adviesraad Apneu patiënten vereniging, onbetaald

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

ja 25-04-2016

Heijnen

Anesthesioloog-intensivist

lid bestuur sectie intensive care van de NVA. Onbetaald.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ja 25-1-2016

Mensink

MKA-chirurg Amphia ziekenhuis, Breda

0-aanstelling LUMC ten behoeve van onderzoek

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 16-3-2016

Rijsman

- Neuroloog Medisch gemandateerde Centrum Slaap en Waakcentrum MC Haaglanden - Bronovo

Voorzitter werkgroep Slaap en Waakstoornissen van de Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN) onbetaald.
Lid 'International Restless Legs Syndrome Study Group'(IRL SSG) onbetaald
Secretaris 'European Restless Legs Study Group'(ERLSSG) onbetaald.

Alle collega leden van het vrijgevestigde Medisch Specialistisch Bedrijf MCH-Bronovo.
Het Slaapcentrum, waar ik aan verbonden ben, genereert inkomsten voor het MSB.

Alle collega leden van het vrijgevestigde Medisch Specialistisch Bedrijf MCH-Bronovo.
Het Slaapcentrum, waar ik aan verbonden ben, genereert inkomsten voor het MSB.

Medisch gemandateerde Centrum slaap en Waakstoornissen MCH-Bronovo.
Voorzitter werkgroep Slaap en Waakstoornissen van de Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN) onbetaald.
Lid 'International Restless Legs Syndrome Study Group'(IRL SSG) onbetaald
Secretaris 'European Restless Legs Study Group'(ERLSSG) onbetaald.

Eigen geïnitieerd onderzoek met een AIOS Neurologie:
-prevalentie OSAS bij TIA patiënten
-eerste TIA incidentie bij OSAS

geen

niet dat ik bewust ben

ja 15-1-2016

Stigter

- Bedrijfsarts – klinische arbeidsgeneeskunde (NKAL; inclusief universitair docent bedrijfsgeneeskunde Julius Centrum, Utrecht)

- Bedrijfsarts Inspectie (SZW)

- Forensische arts FMG

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja 16-1-2016

Van Beers

Orthodontist. Praktijkhouder orthodontistenpraktijk Veghel

lid regionaal Tucht College Eindhoven
lid commissie herziening meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld Tandheelkunde
lid CTS (commissie tandarts specialisten)
lid VICO (Kwaliteitscommissie NvVO)
alles onbetaald (soms vacatievergoeding)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 15-1-2016

Van Mechelen

- Voorzitter Apneu Vereniging
- Voorzitter Stichting Apneu Research

geen

geen

Geen familieleden, partners et cetera die baat kunnen hebben bij een uitkomst. Wel vertegenwoordiger van 350.000 mensen met onbehandeld apneu en 7300 leden die hopen op een goede diagnose en behandeling van apneu

Voorzitter patiëntenvereniging

Geen connecties met een financier van onderzoek die eigen belangen heeft

De Apneu Vereniging is een non-profit organisatie met ambistatus die compleet gerund wordt door vrijwilligers (niemand in dienst)

Nee

ja 14-04-2016

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van vertegenwoordiging van de Apneuvereniging in de klankbordgroep. Daarnaast heeft de vertegenwoordiger meegeschreven aan de richtlijnmodules Organisatie van zorg en Patiëntenvoorlichting. De Apneuvereniging heeft de conceptrichtlijn beoordeeld tijdens de commentaarfase en suggesties voor verbetering van de richtlijn gegeven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie ook het implementatieplan).

 

De richtlijn is opgenomen in de richtlijnendatabase waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur mogelijke knelpunten. Tevens werden betrokken partijen uitgenodigd op de Invitational conference om knelpunten aan te dragen. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Tenslotte zijn de modules van de richtlijn uit 2010 beoordeeld of een update nodig was.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, de vicevoorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de werkgroep en tijdens de werkgroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor iedere uitgangsvraag werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie www.gradeworkinggroup.org).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;
  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

Redelijk

  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;
  • er is redelijk vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Laag

  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;
  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Zeer laag

  • de conclusie is zeer onzeker;
  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

 

B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

De werkgroep heeft een procesindicator opgesteld om te bepalen welk percentage patiënten dat start met CPAP-behandeling binnen zes weken een vervolgafspraak heeft in het ziekenhuis (zie indicatoren). Dit zou de begeleiding en uiteindelijk de therapietrouw ten goede moeten komen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.