Nervus hypoglossusstimulatie bij OSA
Uitgangsvraag
Wat is de positie van nervus hypoglossusstimulatie als behandeling van patiënten met OSA?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Bij welke patiënten is de toepassing van nervus hypoglossusstimulatie geïndiceerd?
- Hoe verhoudt nervus hypoglossusstimulatie zich tot andere behandelopties?
Aanbeveling
Overweeg een patiënt met OSA met een AHI tussen de 15 en 65 die objectiveerbaar CPAP-intolerant is te behandelen met nervus hypoglossusstimulatie.
Indien er sprake is van onvoldoende effect van CPAP (therapiewerkzaamheidsfalen) dient heroverweging van de diagnose plaats te vinden. Het verdient de voorkeur in een multidisciplinair overleg, na polysomnografie en DISE, andere behandelopties voor de betreffende patiënt te bespreken.
Alternatieve behandelopties zoals een MRA, positietraining of bovenste luchtwegchirurgie, dienen geëvalueerd te worden.
Behandel een patiënt niet met nervus hypoglossusstimulatie als er sprake is van een BMI >32, een complete concentrische collaps op velumniveau (bij DISE), of meer dan 25% centrale apneu’s.
Verwijs een patiënt bij wie nervus hypoglossusstimulatie wordt overwogen naar een kliniek waar ervaring is met deze techniek.
Overwegingen
Nota bene: In deze richtlijn is gekozen voor OSA in plaats van OSAS conform de recente internationale literatuur. In deze module is gekozen voor AHI als primaire uitkomstmaat omdat de literatuur tot op heden AHI hanteert als de belangrijkste parameter. Het doel van behandeling is het reduceren van aan OSA gerelateerde symptomen en co-morbiditeit. De AHI kan, ondanks de intrinsieke beperkingen als predictor van de ernst van OSA, worden gebruikt om de fysiologische effecten van de behandeling te beoordelen. Zie ook de module “Het concept OSA”.
Zoals bij bijna iedere chirurgische interventie zijn er voor de nervus hypoglossusstimulatie geen placebogecontroleerde gerandomiseerde studies beschikbaar omdat het als niet-ethisch wordt beschouwd om patiënten onder narcose een placebo-operatie aan te doen. Als alternatief voor een placebo-operatie is er in de Star studie 12 maanden na implantatie een andere randomisatie verricht bij de eerste opvolgende 46 patiënten die reageerden op de neurostimulatie. Gerandomiseerd werd er tussen de stimulatie continueren of stoppen. Patiënten met een AHI tussen de 15 en 50 kwamen in aanmerking voor implantatie. Een maand na implantatie, dus nog voor de therapie werd aangezet, vond nog een tweede polysomnografie plaats. Als basiswaarde voor de AHI werd het gemiddelde van deze twee verrichte polysomnografieën genomen. Hierdoor varieerde de basis AHI van 13 tot 65 in deze studie. Op basis hiervan heeft de FDA het implantaat goedgekeurd voor patiënten met een AHI tussen de 15 en 65 en een BMI ≤32 kg/m2. Sinds de Star studie zijn meerdere publicaties verschenen die AHI-reducties van 60 tot 85% na implantatie lieten zien. Ook de dalingen van de ODI en de ESS en de stijging van de FOSQ werden opnieuw bevestigd in deze recentere studies.
In de meeste studies werden patiënten geïncludeerd als zij aan een van de volgende criteria voldeden:
- BMI ≤32 kg/m2.
- Bij DISE geen concentrische circulaire collaps (CCC) op velumniveau (Vanderveken, 2013).
- Centrale apneu’s onder de 25%.
- AHI ≥15 en ≤65.
In het waarborgdocument van het Zorginstituut Nederland (2017) worden in- en exclusiecriteria genoemd aangaande de vergoeding voor nervus hypoglossusstimulatie. De richtlijnwerkgroep volgt de recente literatuur en de internationale richtlijnen en wijkt hierdoor af van de criteria van het Zorginstituut wat betreft de AHI (≥15 en ≤65 in plaats van ≥30 en ≤50) en de contra-indicaties. De contra-indicaties die in het waarborgdocument gesteld zijn, zijn gebaseerd op de in- en exclusiecriteria van wetenschappelijke studies. Voor wetenschappelijke studies wordt gestreefd naar een zo homogeen mogelijke onderzoekspopulatie. Voor de dagelijkse, klinische praktijk acht de werkgroep deze lijst van contra-indicaties niet wenselijk.
Nervus hypoglossusstimulatie is een relatief kostbare therapie. Daarom is het belangrijk dat patiënten een aangetoonde CPAP therapie-intolerantie hebben ondanks goede educatie en begeleiding. Alternatieve behandelopties zoals een MRA, positietraining of bovenste luchtwegchirurgie (inclusief kaakosteotomie), dienen ook overwogen te worden. Indien er sprake is van onvoldoende effect van CPAP (werkzaamheidsfalen) dient heroverweging van de diagnose plaats te vinden, middels PSG en DISE en in een multidisciplinair overleg besproken te zijn, alvorens wordt overgegaan op een andere behandeloptie voor OSA.
De meest frequente bijwerkingen die worden gerapporteerd zijn direct postoperatieve complicaties zoals pijn ter plaatse van de incisie, bloeding, hematoom en wondinfectie. Op de langere termijn was wondvorming aan de tong, door het schuureffect over de voortanden heen, de meest voorkomende complicatie. Dit kon in de meeste gevallen verholpen worden door gebruik te maken van een plastic beschermbitje. Verwijdering van de stimulator door ongewenste bijwerkingen komt voor bij zo’n 4,5% van de patiënten.
De resultaten op lange termijn zijn consistent met de eerste studie uitkomsten. Controle polysomnografie na 3 jaar en ESS en FOSQ na 4 jaar vertonen geen vermindering van de effectiviteit van de behandeling.
In tegenstelling tot andere chirurgische therapieën is de therapietrouw van de patiënt niet standaard 100% bij nervus hypoglossusstimulatie. Het systeem kan immers uitgezet worden door de patiënt. De zogenaamde mean disease alleviation (MDA), een maat om de echte efficiëntie van een behandeling te meten, rekening houdend met de compliantie van de patiënt, moet dan ook anders worden bepaald dan bij de overige soorten van chirurgie. Bij bovenste luchtwegstimulatie moet dus rekening gehouden worden dat de MDA mogelijk minder is dan 100%. Anderzijds is de ingreep, in tegenstelling tot andere chirurgische interventies tot op zekere hoogte reversibel, doordat het implantaat verwijderd kan worden.
Onderbouwing
Achtergrond
Voor patiënten met OSA en een hoge AHI is de eerste keuze voor behandeling CPAP. Helaas is het een klinische realiteit dat er patiënten zijn die níet met CPAP kunnen slapen ondanks goede educatie en begeleiding. Voor deze patiënten wordt zo nu en dan uitgeweken naar uitgebreide irreversibele operaties (bijvoorbeeld kaakosteotomieën door kaakchirurg, multilevelchirurgie door KNO-arts) met helaas lang niet altijd de gewenste uitkomst (genezing van OSA) dan wel complicaties verband houdend met de operatie.
Bovenste luchtwegstimulatie, zoals nervus hypoglossusstimulatie is een recente ontwikkeling voor de behandeling van OSA. Na bijna 25 jaar ontwikkeling is in 2014 Inspire op de markt gekomen. Middels een sensor tussen de ribspieren wordt de in- en expiratie gemeten en bij iedere inspiratie wordt door het afgeven van een elektrische puls door een neurostimulator de tongzenuw gestimuleerd. Dit leidt zowel tot het opheffen van obstructies op tongbasisniveau door het aanspannen van de tong naar anterieur als het opheffen van obstructies op velumniveau door tractie aan de musculus styloglossus.
Conclusies
AHI
|
Laag GRADE |
Nervus hypoglossusstimulatie verbetert mogelijk de AHI op korte en langere termijn bij patiënten met OSA (AHI 15 tot 65) .
Nervus hypoglossusstimulatie lijkt bij het merendeel van de patiënten een positief effect te hebben op de AHI (afname van tenminste 50% en een AHI<20).
Bronnen (Certal, 2015; Strollo, 2016; Woodson, 2016; Woodson, 2014; Heiser, 2016; Kent, 2016; Friedman, 2016) |
Zuurstofsaturatie (ODI)
|
Laag GRADE |
Nervus hypoglossusstimulatie verbetert mogelijk de ODI op korte en langere termijn bij patiënten met OSA (AHI 15 tot 65).
Bronnen (Certal, 2015; Strollo, 2016; Woodson, 2016; Woodson, 2014; Heiser, 2016, Kent, 2016 (LSAT); Friedman, 2016) |
Slaperigheid (ESS)
|
Laag GRADE |
Nervus hypoglossusstimulatie verbetert mogelijk de slaperigheid, gemeten met de ESS, op korte en langere termijn bij patiënten met OSA (AHI 15 tot 65).
Bronnen (Certal, 2015; Soose, 2016; Strollo, 2016; Woodson, 2016; Heiser, 2016; Kent, 2016; Friedman, 2016) |
Kwaliteit van leven (FOSQ)
|
Laag GRADE |
Nervus hypoglossusstimulatie verbetert mogelijk de kwaliteit van leven, gemeten met de FOSQ, op korte en langere termijn bij patiënten met OSA (AHI 15 tot 65).
Bronnen (Certal, 2015; Soose, 2016; Strollo, 2016; Woodson, 2016; Heiser, 2016; Friedman, 2016 (Sleep Apnea Quality of Life Index)) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
De systematische review van Certal (2015) includeerde zes onderzoeken die het effect van nervus hypoglossusstimulatie vergeleken met preoperatieve waarden. Er werden vijf case series en één case-report geïncludeerd. De studies gebruikten verschillende stimulatoren: twee keer de Inspire II Medical System; drie keer de HGNS System, en een keer de Auro6000. Follow-up tijd varieerde tussen de zes en twaalf maanden. Het aantal deelnemers varieerde tussen de 1 en 126 patiënten, en de gemiddelde leeftijd lag tussen de 50,3 en 54,5 jaar.
De artikelen van Woodson (2014), Strollo (2016), Soose (2016) en Woodson (2016) rapporteerden resultaten van de STAR-studie. Voor de STAR-studie werden OSA-patiënten AHI ≥15 en ≤65 en een intolerantie voor of inadequate therapietrouw aan CPAP-behandeling geëvalueerd. Patiënten werden geëxcludeerd wanneer er sprake was van: BMI >32 kg/m2; neuromusculaire ziekte (inclusief hypoglossus zenuwverlamming of -schade); ernstige cardiopulmonaire ziektes; actieve psychiatrische ziekte; andere niet-ademhalingsgerelateerde slaapstoornis; centrale of gemixte slaapapneu; niet-supine AHI <10; duidelijke anatomische abnormaliteiten die het gebruik van het device tegen kunnen werken (bijvoorbeeld tonsilgrootte 3 of 4); complete concentrische collaps op het niveau van de velofarynx.
In totaal werden 126 patiënten geïncludeerd, met een gemiddelde leeftijd van 54,5±10,2 jaar, een BMI van 28,4±2,6 kg/m2 en een baseline AHI van 32,0±11,8/uur. Zij kregen een nervus hypoglossusstimulatiesysteem aangebracht (Inspire Medical Systems, Maple Grove, Minnesota) en werden lange tijd gevolgd. De primaire uitkomst, het behandeleffect na 12 maanden, is eerder gepubliceerd (Strollo, 2014) en is meegenomen in de review van Certal (2015). De artikelen van Strollo (2016), Soose (2016), Woodson (2016) gaven de langetermijnresultaten van de STAR-studie na respectievelijk 18 (n=123), 24 (n=123) en 36 (n=116) maanden, vergeleken met de baselinewaarden en de resultaten na 12 maanden. Patiënten dienden hier dus als eigen controle. Na 24 maanden werden alleen subjectieve maten (ESS en FOSQ) gemeten.
Woodson (2014) rapporteerde de resultaten van een gerandomiseerde gecontroleerde studie bij een subgroep patiënten uit de STAR-studie. Deze subgroep bestond uit de eerste 46 patiënten waarbij de nervus hypoglossusstimulator effect had (dat wil zeggen een reductie in AHI van tenminste 50% en aan AHI<20). Na 12 maanden werd bij 23 patiënten de stimulator ‘aan’ gezet, en bij 23 patiënten werd de stimulator ‘uit’ gezet. Deze twee groepen werden een maand gevolgd en met elkaar vergeleken. In de interventiegroep (‘aan’) was de gemiddelde (±SD) baseline leeftijd 57,1±10,1 jaar, waren er 96% mannen en was de baseline AHI 31,1±12,3 en in de controlegroep (‘uit’) 52,8±10,4 jaar, 83% man, en de baseline AHI was 30,1±11,4. De groepen waren vergelijkbaar op baseline en na 12 maanden.
In de prospectieve studie van Heiser (2016) werden 31 patiënten met OSA (AHI 15 tot 65/uur) geïncludeerd. De patiënten waren CPAP-ontrouw. Gemiddelde leeftijd was 59,6±10,9 jaar en 97% was man. Follow-up metingen voor de ESS werden gedaan na 2, 3, 6 en 12 maanden. Een PSG werd gedaan na 2 en 3 maanden, en na 6 en 12 maanden werd een thuis-polygrafie gedaan.
Friedman (2016) voerde een open-label prospectief cohort uit in zeven slaapcentra in de VS en Europa. In totaal werden 46 patiënten geïncludeerd met OSA (AHI≥20) en intolerant waren voor CPAP-therapie. Zes maanden na de implantatie van de nervus hypoglossusstimulator (ImThera auro6000) werden follow-up metingen gedaan.
In de retrospectieve case series van Kent (2016) werden 20 patiënten met OSA (AHI ≥15, centrale apneu-index <25% en BMI ≤32 kg/m2) geïncludeerd. De patiënten waren niet in staat tot CPAP-therapie en kregen, mits geschikt een nervus hypoglossus stimulator geïmplanteerd (Inspire). Follow-up metingen werden gemiddeld na 91,4 dagen afgenomen (range 58 tot 222 dagen).
Resultaten
AHI
De meta-analyse van Certal (2015) liet een significante afname zien van AHI na 3, 6 en 12 maanden behandeling met een nervus hypoglossus stimulator. Na drie maanden nam de AHI gemiddeld af met 23,9/u (95%CI -31,5, -16,4), na zes maanden was de gemiddelde afname 25,6/u (95%CI -31,2, -20,0) en na 12 maanden was de afname 17,2/u (95%CI -20,7, -14,3). Er werd tussen de verschillende typen stimulatoren geen verschil in effect gevonden. De totale reductie in AHI was 54% na drie maanden, 57% na zes maanden en 50% na 12 maanden. De meta-analyse noemt niet het percentage patiënten dat een daling van 50% of meer had van de AHI, of het percentage patiënten met een AHI <15.
De RCT van Woodson (2014) liet zien dat zodra de stimulator werd uitgezet, de AHI steeg van 7,6±4,0/u naar 25,8±16,2/u. Dit was significant verschillend (p<0,001) van de aan-groep, waar de AHI gelijk bleef (van 7,2±5,0/u naar 8,9±9,1/u). Nadat de stimulator weer was aangezet, werd de AHI weer gelijk aan de AHI van voor de RCT waarbij de stimulator aanstond (10,7±7,3/u).
Na 18 en 36 maanden na de implantatie van de Inspire, was de AHI significant gedaald ten opzichte van de baseline. Er werd geen verschil gevonden tussen de meting na 12 maanden en de latere metingen. Dit impliceert dat het effect ook op lange termijn stand houdt (Strollo, 2016; Woodson, 2016). Na 18 maanden en 36 maanden was bij respectievelijk 64% en 74% van de patiënten de AHI met tenminste 50% afgenomen tot een AHI<20. Bij 29% en 44% van de patiënten was de AHI<5 na respectievelijk 18 en 36 maanden. De PSG op 36 maanden werd bij 98 (78%) patiënten uitgevoerd. In totaal liet 52% een consistent positieve respons zien na 12, 18 en 36 maanden. Negen procent liet geen enkele positieve respons zien op de verschillende meetmomenten.
In de prospectieve cohortstudie (31 patiënten) van Heiser (2016) werd een significante afname gevonden van de AHI na twee en drie maanden, gemeten met een PSG en na zes en 12 maanden gemeten met een thuis-polygrafie. De AHI nam af van 32,9±11,2/u naar 10,3±13,0/u na drie maanden (p<0.001), en naar 7,1±5,9/u na 12 maanden (p<0,001). Na twaalf maanden had 97% van de patiënten een vermindering van AHI van tenminste 50%. Ook de prospectieve studie van Friedman (2016) zag een significante vermindering van AHI na zes maanden (van 34,9±22,5/u naar 25,4±23,1/u, p=0,004). Bij 45% van de patiënten was er tenminste 50% afname van AHI en een AHI<20.
De retrospectieve studie van Kent (2016) liet een significante afname zien van AHI (33,3±13,0 naar 5,1±4,3). Van de 20 deelnemers had 70% bij follow-up een AHI <5%. 95% van de patiënten had een AHI <15.
Zuurstofdesaturatie (ODI)
De meta-analyse van Certal (2015) laat een significante afname zien van ODI na follow-up van drie maanden (gemiddelde afname -10,0, 95%CI -16,3, -3,8), zes maanden (gemiddelde afname -11,7, 95%CI -17,2, -6,2) en 12 maanden (gemiddelde afname -13,7, 95%CI -16,9, -10,6).
De RCT van Woodson (2014) liet zien dat zodra de stimulator werd uitgezet, de ODI steeg van 6,0±3,7 naar 23,0±15,6/ Dit was significant verschillend (p<0,001) van de ‘aan-groep’, waar de ODI gelijk bleef (van 6,3±5,4 naar 8,0±8,9). Nadat de stimulator weer was aangezet, werd de ODI weer gelijk aan de waarden van voor de RCT waarbij de stimulator aanstond (9,1±6,1).
Na 18 en 36 maanden na de implantatie van de Inspire was de ODI significant gedaald ten opzichte van de baseline. Er werd geen verschil gevonden tussen de meting na 12 maanden en de latere metingen; het positieve effect op ODI houdt dus ook op lange termijn stand (Strollo, 2016; Woodson, 2016).
Heiser (2016) zag in de cohort van 31 patiënten een significante afname van de ODI na twee en drie maanden, gemeten met een PSG en na zes en 12 maanden gemeten met een thuis-polygrafie. De ODI nam af van 30,7±13,0 naar 13,8±13,8 na drie maanden (p<0,001), en naar 9,9±8,0 na 12 maanden (p<0,001). De studie van Friedman (2016) liet zes maanden ook een daling van de ODI zien (van 32,4±22,3 naar 23,6±22,3, P=0,006).
Kent (2016) nam niet de ODI mee als uitkomstmaat, maar de laagste zuurstofsaturatie (LSAT). Deze verbeterde iets na de nervus hypoglossusstimulatie, maar deze verbetering was niet significant.
Slaperigheid (ESS)
De meta-analyse van Certal (2015) liet een significante afname zien van ESS na drie maanden (gemiddelde afname 4,2, 95%CI -6,5, -1,9), na zes maanden (gemiddelde afname 3,8, 95%CI -5,4, -2,3) en 12 maanden (gemiddelde afname 4,6, 95%CI -5,7, -3,5) follow-up.
De RCT van Woodson (2014) liet zien dat zodra de stimulator werd uitgezet, de ESS steeg van 6,9±4,6 naar 10,0±6,0. Dit was significant verschillend (p<0,001) van de interventiegroep, waar de score op de ESS gelijk bleef (van 5,9±3,4 naar 5,6±3,9). Nadat de stimulator weer was aangezet, daalde de ESS weer naar het niveau van voor de RCT (8,0±4,4).
Na 18, 24 en 36 maanden na de implantatie van de Inspire was de ESS significant gedaald ten opzichte van de baseline. Er werd geen verschil gevonden tussen de meting na 12 maanden en de latere metingen. De vermindering van slaperigheid door de Inspire houdt dus langere tijd aan (Soose, 2016, Strollo, 2016; Woodson, 2016).
In de cohort van Heiser (2016) van 31 patiënten werd een significante verbetering van de ESS gevonden na twee, drie, zes en 12 maanden. De ESS nam af van 12,6±5,6 naar 6,8±4,8 na drie maanden (p<0,001), en naar 5,9±4,8 na 12 maanden (p<0,001).
Friedman (2016) vond ook een verbetering van ESS (van 12,0±4,8 naar 8,3±4,4, p<0,001).
Kent (2016) vond in de retrospectieve case series een significante verbetering van de ESS na gemiddeld 91 dagen na de implantatie van de nervus hypoglossusstimulatie. ESS nam af van 10,3±5,2 naar 6,0±4,4.
Kwaliteit van leven (FOSQ)
Vier artikelen in de review van Certal (2015) nam de FOSQ als uitkomstmaat mee. De data werden niet samengevoegd. Alle studies lieten een significante verbetering zien na behandeling met de nervus hypoglossusstimulator.
De RCT van Woodson (2014) liet zien dat zodra de stimulator werd uitgezet, de FOSQ daalde van 17,0±3,5 naar 15,0±4,0. Dit was significant verschillend (p=0,008) van de interventiegroep, die gelijk bleef (van 17,9±2,9) naar 17,0±2,9). Nadat de stimulator weer was aangezet, weer gelijk aan de FOSQ van voor de RCT (17,1±2,9).
Na 18, 24 en 36 maanden na de implantatie van de Inspire, was de FOSQ significant verbeterd ten opzichte van de baseline. Er werd geen verschil gevonden tussen de meting na 12 maanden en de latere metingen. Het positieve effect op kwaliteit van leven houdt dus langere tijd aan (Soose, 2016, Strollo, 2016; Woodson, 2016).
Friedman (2016) nam in plaats van de FOSQ om kwaliteit van leven te meten, de Sleep Apnea Quality of Life Index af. Na zes maanden nervus hypoglossusstimulatie was de kwaliteit van leven verbeterd.
Complicaties
Geen van de studies uit de review van Certal (2015) rapporteerden serieuze complicaties (adverse events). Wel werden minder ernstige complicaties beschreven die veelal van voorbijgaande aard waren, zoals slapheid van de tong, pijn aan de tong, pijn of zwelling op de plek van de nekincisie, koorts, gebrek aan tongrespons aan de stimulator. Bij 4,5% van de patiënten werd de stimulator verwijderd na klachten.
In de STAR-studie werd bij twee patiënten de stimulator verwijderd vanwege insomnia of septische artritis. De volgende complicaties werden daarnaast nog gemeld: verdoofd gevoel op de plek van de incisie dat ≥12 maanden duurde (n=3); ongemak door de elektrische stimulatie (80 keer gerapporteerd in het eerste jaar, en 23 en 24 keer in jaar 2 en 3, respectievelijk); wonden van de tong door de beweging van de tong over het gebit (n=28 in het eerste jaar, n=4 in het derde jaar). Twaalf patiënten hadden herhaaldelijk last van wondjes aan de tong, zij konden succesvol geholpen worden met een plastic beugel.
In de studie van Heiser (2016) werden geen ernstige complicaties gerapporteerd.
Kent (2016) rapporteerde bij vier patiënten therapie-gerelateerde bijwerkingen (droge mond, geschaafde tong). Ook werd er na de operatie wondophoping (seroom) rond de incisie (n=2) en ongemak rondom de incisie (n=1) gerapporteerd. Er werden geen postoperatieve wondinfecties gemeld, geen subjectieve spraak- of slikverandering, en geen spierzwakte van de spieren aangestuurd door de hypoglossus- of mandibulaire zenuwen.
Friedman (2016) maakte onderscheid tussen niet-ernstige en ernstige events, op de korte en lange termijn. Korte termijn ernstige complicaties kwam bij zes van de 46 (13%) patiënten voor (hematoom, pijn, bloedingen, geen stimulatie en andere complicaties). Lange termijn ernstige complicaties kwamen voor bij zes patiënten (13%) (pijn, verwijdering van de stimulator, en andere complicaties).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat AHI is gelijk gebleven op het beginniveau van observationele studies (laag). Ondanks de consistente resultaten, zijn er beperkingen in de onderzoeksopzet (blindering van deelnemers en/of onderzoekers, risk of bias, financiering van studies door de industrie).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat ODI is gelijk gebleven op het beginniveau van observationele studies (laag). Ondanks de consistente resultaten, zijn er beperkingen in de onderzoeksopzet (blindering van deelnemers en/of onderzoekers, risk of bias, financiering van studies door de industrie).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat slaperigheid (ESS) is gelijk gebleven op het beginniveau van observationele studies (laag). Ondanks de consistente resultaten, zijn er beperkingen in de onderzoeksopzet (blindering van deelnemers en/of onderzoekers, risk of bias, financiering van studies door de industrie).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven (FOSQ) is gelijk gebleven op het beginniveau van observationele studies (laag). Ondanks de consistente resultaten, zijn er beperkingen in de onderzoeksopzet (blindering van deelnemers en/of onderzoekers, risk of bias, financiering van studies door de industrie).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
Wat is de effectiviteit van nervus hypoglossusstimulatie bij patiënten met OSA?
P: (patiënten) patiënten met matig-ernstige en ernstige obstructieve slaapapneu (OSA) bij wie behandeling met CPAP onvoldoende effect heeft gehad of niet verdragen werd, waardoor patiënt niet compliant was met CPAP;
I: (Interventie) nervus hypoglossusstimulatie;
C: (Comparison) CPAP, sham-stimulatie, pre- en postoperatief;
O: (Outcomes) apneu-hypopneu index (AHI), oxygen desaturation index (ODI), Epworth Sleepiness Scale (ESS), Functional Outcomes of Sleep Questionnaire (FOSQ), complicaties.
Relevante uitkomstmaten
De AHI is als kritieke uitkomstmaat genomen voor de klinische besluitvorming omdat deze maat gebruikt wordt in de bestaande literatuur. Ook de ESS, ODI, en kwaliteit van leven zijn uitkomstmaten die belangrijk zijn voor de besluitvorming.
Een afname van de AHI van tenminste 50% en een vermindering van AHI tot <15 werd als een klinisch relevant verschil gedefinieerd.
Voor een vermindering van slaperigheid (ESS) werd arbitrair een vermindering van 2 punten als een klinisch (patiënt) relevant verschil aangehouden.
Een afname van de ODI van tenminste 25% werd als klinisch relevant verschil (Strollo, 2014) gedefinieerd.
Een toename op de FOSQ schaal van 2 punten als klinisch relevant verschil gedefinieerd (Strollo, 2014).
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 28 november 2016 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCT’s en overige designs, gepubliceerd vanaf 2015, die de PICO mogelijk kunnen beantwoorden. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 145 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews, mogelijke RCT’s, ander vergelijkend onderzoek en observationeel onderzoek. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 15 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 8 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 7 studies definitief geselecteerd.
Met de huidige search werd een eerdere search van het Zorginstituut Nederland (13 januari 2015) aangevuld. In de literatuuranalyse van het Zorginstituut werd een review uitgewerkt die ook terugkwam in onze search, en een klinische studie. De beide artikelen nemen wij voor de volledigheid mee in ons literatuuroverzicht.
Vier artikelen beschreven resultaten van dezelfde studie, namelijk de STAR-trial, gedurende verschillende perioden van follow-up. In totaal werden een review en acht artikelen (vier klinische studies) opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
Referenties
- Certal VF, Zaghi S, Riaz M, et al. Hypoglossal nerve stimulation in the treatment of obstructive sleep apnea: A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2015;125(5):1254-64.
- Friedman M, Jacobowitz O, Hwang MS, et al. Targeted hypoglossal nerve stimulation for the treatment of obstructive sleep apnea: Six-month results. Laryngoscope. 2016;126(11):2618-23.
- Heiser C, Knopf A, Bas M, et al. Selective upper airway stimulation for obstructive sleep apnea: a single center clinical experience. European Archives of Oto Rhino Laryngology. 2016;12:12.
- Kent DT, Lee JJ, Strollo PJ, et al. Upper Airway Stimulation for OSA: Early Adherence and Outcome Results of One Center. Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 2016;155(1):188-93.
- Soose RJ, Woodson BT, Gillespie MB, et al. Upper Airway Stimulation for Obstructive Sleep Apnea: Self-Reported Outcomes at 24 Months. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2016;12(1):43-8.
- Strollo PJ, Jr, Gillespie MB, Soose RJ, et al. Upper Airway Stimulation for Obstructive Sleep Apnea: Durability of the Treatment Effect at 18 Months. Sleep. 2015;38(10):1593-8.
- Vanderveken OM, Maurer JT, Hohenhorst W, et al. Evaluation of drug-induced sleep endoscopy as a patient selection tool for implanted upper airway stimulation for obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2013 15;9(5):433-8.
- Woodson BT, Soose RJ, Gillespie MB, et al. Three-Year Outcomes of Cranial Nerve Stimulation for Obstructive Sleep Apnea: The STAR Trial. Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 2016;154(1):181-8.
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Certal, 2015
PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR and meta-analysis of prospective case series and RCT’s.
Literature search up to September 2014
A: Strollo, 2014 B: Van de Heyning, 2012 C: Eastwood, 2010 D: Eastwood, 2011 E: Kezirian, 2014 F: Mwenge, 2013
Study design: cohort (prospective); one case-report (C)
Setting and Country: Not reported
Source of funding: The authors of the review did not have funding, financial relationships or conflicts of interest to declare.
|
Inclusion criteria SR: - studies with a primary objective of evaluating the efficacy of HNS to treat OSA in adults - provision of quantitative outcomes pre- and postimplantation of a hypoglossal nerve device for AHI, ODI, and ESS.
Exclusion criteria SR: - pediatric populations
6 studies included
Important patient characteristics at baseline:
N, mean age A: 126 patients, 54.5 ± 10.2 yrs B: part 1: 22 patients, part 2: 8 patients C: 1 patient, 59 yrs D: 21 patients, 53.6 ± 9.2 yrs E: 31 patients, 52.4 ± 9.4 yrs F: 13 patients, 50.3±10.0 yrs
|
Intervention: Nervus hypoglossus stimulation system
A: Inspire II Medical System B: Inspire II Medical System C: HGNS System D: HGNS System E: HGNS System F: Aura 6000
|
Control: Pre-operation values
|
End-point of follow-up:
A: 12 months B: part 1: 6 months, part 2: 6 months C: 6 months D: 6 months E: 12 months F: 12 months
For how many participants were no complete outcome data available? Not reported
|
Outcome measure-1: AHI Pooled effect (fixed effects model), mean difference (95% CI) (without study C): 3-mo (k=2): -23.94 (-31.45, -16.43); I2=0%. Overall reduction was 54%. 6-mo (k=3): -25.60 (-31.18, -20.01); I2=0%. Overall reduction was 57%. 12-mo (k=3): -17.15 (-20.69, -14.34); I2=0%. Overall reduction was 50%. All favouring UAS
Outcome measure-2: ESS Pooled effect (fixed effects model), mean difference (95%CI) (without study C): 3-mo (k=2): -4.17 (-6.45, -1.90); I2=0% 6-mo (k=3): -3.82 (-5.37, -2.27); I2=0% 12-mo (k=3): -4.60 (-5.74, -3.46); I2=0% All favouring UAS.
Outcome measure-3: ODI Pooled effect (fixed effects model), mean difference (95%CI) (without study C): 3-mo (k=2): -10.04 (-16.31, -3.78); I2=0% 6-mo (k=3): -11.68 (-17.16, -6.19); I2=26% 12-mo (k=3): -13.73 (-16.87, -10.58); I2=54% All favouring UAS.
Outcome measure-4: FOSQ A: baseline: 14.3±3.2 Follow-up: 17.3±2.9 B: baseline: 89.1±23.5 Follow-up: 100.8±16.9 D: baseline: 14.4±2.0 Follow-up: 16.7±2.2 E: baseline: 14.2±2.0 Follow-up: 17.0±.. All studies showed significant improvements.
|
Hypoglossal nerve stimulation can be considered for selected patients with OSA who have difficulties with CPAP therapy.
The different hypoglossal nerve stimulators showed similar effects.
Van de Heyning: Factors predictive of therapy response were: BMI <32, AHI <50, and nonconcentric palatal collapse.
In the discussion: predictors for therapy response: BMI: ≤32; AHI 20-50/hr; without complete concentric collapse at the level of the soft palate; larger tongue.
The quality of evidence according to NICE-case series, was for the case series level 4, the case report got level 5.
Complications: None of the studies described any serious adverse events. All studies described minor complications, such as tongue weakness, tongue soreness, pain/swelling at the neck incision, fever, lack of tongue response to stimulation. Most were temporary. 4,5% of the participants had serious device-related adverse events that led to removal of the stimulator.
Complications A: serious device-related adverse events requiring repositioning and fixation (n=2/126); temporary tongue weakness (18%); discomfort associated with stimulation (40%); tongue soreness (21%). B: pain and swelling at neck incision site (n=1); device related infection leading to device removal (n=1); C: minor tongue abrasion, no severe adverse event D: device explanted (n=2); cuff dislodgement (n=1); at least one minor event related to the implantation (71%) or therapy (67%). E: device explanted (n=4); replacement surgery (n=2);psychological disturbances (n=1) F: Transient ipsilateral hemitongue paresis (n=2); leads break (n=2); all patients experiences one or more minor technical adverse event. |
Evidence table for intervention studies
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
|
Study |
Appropriate and clearly focused question? 1 |
Comprehensive and systematic literature search?2 |
Description of included and excluded studies3 |
Description of relevant characteristics of included studies?4 |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies? 5 |
Assessment of scientific quality of included studies? 6 |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable? 7 |
Potential risk of publication bias taken into account? 8 |
Potential conflicts of interest reported?9 |
|
First author, year |
Yes/no/unclear |
Yes/no/unclear |
Yes/no/unclear |
Yes/no/unclear |
Yes/no/unclear/ not applicable |
Yes/no/unclear |
Yes/no/unclear |
Yes/no/unclear |
Yes/no/unclear |
|
Certal, 2015 |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
Unclear |
Yes (NICE quality assessment) |
Yes |
No |
No |
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Woodson, 2016 Strollo, 2016 Soose, 2016 |
Likely: patients had to agree sleep studies, very specific selection criteria. |
Unlikely |
Unlikely; primary outcome measures were scores by an independent core laboratory, and data analysis was done by an independent statistician. |
Unlikely; pre-post measurements |
|
Heiser, 2016 |
Likely: patients had to agree sleep studies, very specific selection criteria. |
Unlikely |
Unclear; blinding of outcome assessers was not mentioned |
Unlikely; pre-post measurements |
|
Kent, 2016 |
Unclear; specific selection criteria. |
Unlikely |
Likely; nothing mentioned about blinding of test assessors. |
Unlikely; pre-post measurements |
|
Friedman, 2016 |
Unclear; specific selection criteria. |
Unlikely |
Likely; nothing mentioned about blinding of test assessors. |
Unlikely; pre-post measurements |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Woodson, 2014 |
1:1 ratio, method not further described |
Unclear |
Likely |
Likely |
Unclear |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-06-2018
Laatst geautoriseerd : 01-06-2018
Geplande herbeoordeling : 01-01-2021
Uiterlijk in 2023 bepalen de besturen van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het hoofd-halsgebied of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het hoofd-halsgebied zijn regiehouders van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module |
Toezicht houden op actualiteit |
Uiterlijke beoordeling actualiteit richtlijn |
|
Het concept OSA: actuele inzichten |
NVALT |
Module 2.5 Klinische tests: 2027 |
|
Drug-induced sleep endoscopy bij OSA |
NVKNO |
2023 |
|
Behandeling met CPAP bij OSA |
NVALT |
2019 (n.a.v. een update van de AASM betreffende PAP-therapie). |
|
Behandeling met MRA bij OSA |
NVMKA, NVTS |
2023 |
|
Behandeling met positietherapie bij OSA |
NVKNO |
2023 |
|
KNO-chirurgische behandelingen bij OSA |
NVKNO |
2023 |
|
Behandeling met nervus hypoglossusstimulatie bij OSA |
NVKNO |
2020 |
|
Kaakchirurgische behandelingen bij OSA |
NVMKA |
2023 |
|
Combinatietherapie bij OSA |
NVALT, NVKNO, NVTS |
2023 |
|
Effect van behandeling op co-morbiditeiten bij OSA |
NVALT |
2023 |
|
Bevordering van therapietrouw en behandeling van CPAP-falen |
NVALT |
2023 |
|
Behandeling OSA bij ouderen |
NVALT en NVKG |
2023 |
|
Anesthesie bij patiënten met OSA |
NVA |
2023 |
|
Organisatie van zorg bij OSA |
NVALT |
2023 |
|
Patiëntenvoorlichting |
NVALT |
2023 |
Algemene gegevens
In samenwerking met:
- ApneuVereniging
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
- Nederlandse Vereniging van Orthodontisten
- V&VN Longverpleegkundigen
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan over de diagnostiek, chirurgische en niet-chirurgische behandelingen en de begeleiding van patiënten met OSA. Hiermee wordt meer uniformiteit verkregen met betrekking tot de zorg van patiënten met OSA. Voor de patiënt kan deze richtlijn leiden tot een betere en doelgerichtere behandeling/ betere op de patiënt afgestemde zorg.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met OSA. De gebruikers van de richtlijn betreffen dan ook naast de longartsen, KNO-artsen, neurologen en kaakchirurgen veel andere medische beroepsgroepen zoals geriaters, orthodontisten, anesthesiologen, cardiologen, huisartsen, psychiaters, physician assistants, verpleegkundig specialisten, verpleegkundigen, OSA-consulenten, verzekeringsartsen en bedrijfsartsen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obstructief slaapapneu (OSA). De werkgroepleden zijn door hun wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- dr. P.J.E. Vos, longarts, Rijnstate ziekenhuis, NVALT (voorzitter)
- dr. H.A. Machiels, longarts, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, NVALT (voorzitter)
- Prof. dr. D.A.A. Pevernagie, longarts, Kempenhaeghe, NVALT
- drs. L.N. Venekamp, longarts, Kempenhaeghe, NVALT
- dr. J.P. van Maanen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, NVKNO
- dr. M.P. Copper, KNO-arts, Sint Antonius Ziekenhuis, NVKNO
- dr. O.J.M. Vogels, neuroloog, Sint Antonius Ziekenhuis, NVN
- dr. H.L. Hamburger, neuroloog, Boerhaave Medisch Centrum, NVN
- dr. A. Hoekema, MKA-chirurg, Tjongerschans Ziekenhuis, NVTS
- drs. F.W Huisman, MKA-chirurg, Sint Antonius Ziekenhuis, NVTS
Klankbordgroep
- drs. B.G.A.D.H. Heijnen, anesthesioloog, Sint Antonius Ziekenhuis, NVA
- drs. K.M.T. Dermout, geriater, Sint Jans Gasthuis Weert, NVKG
- drs. W.J.D.M. van Beers, orthodontist, NVvO
- dr. G. Mensink, MKA-chirurg, Amphia Ziekenhuis, NVMKA
- A.G.J. Bouwman-Luijten MANP, verpleegkundig specialist slaapgeneeskunde, Kempenhaeghe, V&VN
- drs. P.H.J.M. van Mechelen, voorzitter ApneuVereniging
- drs. H.K. Hardeman, huisarts, NHG
- drs. E. Stigter, bedrijfsarts-klinische arbeidsgeneeskunde, NVAB
- dr. R.M. Rijsman, klinisch neurofysioloog, Haaglanden Medisch Centrum, NVKN
- dr. A. Elvan, cardioloog, Isala, Ziekenhuis, NVvC
Met ondersteuning van
- P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- N.L. van der Zwaluw PhD, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- L.H.M. Niesink-Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroep
|
Achternaam |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie-management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis-valorisatie |
Overige belangen |
Getekend |
|
Copper |
- KNO-arts - Deelnemer namens de KNO-vereniging |
lid commissie visitatie opleidingsklinieken |
geen |
geen |
geen |
lokaal onderzoeker (St Antonius ZH) aan de multicenter trial REV-002 |
geen |
geen |
ja 19-1-2016 |
|
Hamburger |
- Neuroloog - Somnoloog |
- Hoofd Amsterdam Slaap Centrum dat wil zeggen praktijk voor slaapgeneeskunde |
geen |
geen |
Zie kolom B & C |
geen |
|
geen |
ja 17-11-2016 |
|
Hoekema |
MKA-chirurg, Tjongerschans ziekenhuis Heerenveen; 0,7 fte |
Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS); onbetaalde functie |
Lid Medische adviesraad Zephyr Technologies, Airway Management, Somnomed: betaalde functie op jaarbasis (onkostenvergoeding). |
Lid medische adviesraad Zephyr Technologies: betaalde functie op jaarbasis, geen directe financiële belangen. |
Voorziter Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS); onbetaalde functie |
Begeleiding wetenschappelijk onderzoek UMC Groningen - REST study; externe financiering Goedegebuure tandtechniek, Somnomed, Air liquide. |
geen |
geen |
ja 18-1-2016, aangepast op 12-2-2018 |
|
Huisman |
MKA-chirurg |
Visiteur NVMKA - betaald |
geen |
geen |
Secretaris NVTS |
geen deelname |
geen |
niet bekend |
ja, 21-04-2016 |
|
Machiels |
Voorzitter werkgroep - Longarts |
Geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
ja, 3-3-2016 |
|
Pevernagie |
Medisch Hoofd Centrum voor Slaapgeneeskunde Stichting Kempenhaeghe. - Longarts - Somnoloog |
Universitair Hoofddocent, Vakgroep Inwendige Ziekten, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent, België: deeltijds bezoldigde benoeming |
geen |
geen |
geen |
2012: deelname aan multicenter trial aangaande medisch hulpapparaat. Onderzoek gesponsord door Philips. Geen persoonlijk belang; geen belang voor werkgever |
geen |
neen |
ja, 26-10-2016 |
|
Van Maanen |
- KNO-arts - Somnoloog |
- Bestuurslid stichting slaapcongres (onbetaald) - Bestuurslid Slaapgeneeskunde Vereniging Nederland (onbetaald) Verleden: promotieonderzoek gedaan naar positie-afhankelijk OSAS en effect van de Sleep Position Trainer van Nightbalance (onbetaald). |
geen |
geen |
geen |
Deelname aan multicenter trial aangaande experimentele OSAS operatie (tongimplantaten, REV002-trial). |
geen |
geen |
ja 15-1-2016, aangepast op 19-02-2018 |
|
Venekamp |
- Longarts - Somnoloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
ja 18 dec 2015 |
|
Vogels |
- Neuroloog - Somnoloog |
- penningmeester NSWO; - lid medische adviesraad RLS Patiëntenvereniging |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Ja, 27 sept 2017 |
|
Vos |
Voorzitter werkgroep - Longarts - Somnoloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
ja 18 dec 2015 |
Klankbordgroep
|
Achternaam |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatiemanagement |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
Getekend |
|
Bouwmans-Luijten |
Verpleegkundig specialist slaapgeneeskunde Kempenhaege |
voorzitter Taakgroep OSAS, onderdeel van V&VN Longverpleegkundigen (onbetaald) |
Geen |
geen |
voorzitter Taakgroep OSAS V&VN Longverpleegkundigen |
geen |
geen |
geen |
ja 15-3-2016 |
|
Dermout |
- Klinisch geriater |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
ja 15-3-2016 |
|
Elvan |
Cardioloog-electrofysioloog, Isala Hartcentrum, Zwolle |
- Bestuurslid NHRA (onbetaald) - Lid Device Commissie NVvC (onbetaald) - Audit commissie ESC (onbetaald) - Voorzitter OCG (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja, 23-02-2018 |
|
Hardeman |
- Huisarts te Herveld/Andelst |
- Lid medische adviesraad Apneu patiënten vereniging, onbetaald |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
Lid medische adviesraad Apneu patiënten vereniging, onbetaald |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
ja 25-04-2016 |
|
Heijnen |
Anesthesioloog-intensivist |
lid bestuur sectie intensive care van de NVA. Onbetaald. |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Ja 25-1-2016 |
|
Mensink |
MKA-chirurg Amphia ziekenhuis, Breda |
0-aanstelling LUMC ten behoeve van onderzoek |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
ja 16-3-2016 |
|
Rijsman |
- Neuroloog Medisch gemandateerde Centrum Slaap en Waakcentrum MC Haaglanden - Bronovo |
Voorzitter werkgroep Slaap en Waakstoornissen van de Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN) onbetaald. |
Alle collega leden van het vrijgevestigde Medisch Specialistisch Bedrijf MCH-Bronovo. |
Alle collega leden van het vrijgevestigde Medisch Specialistisch Bedrijf MCH-Bronovo. |
Medisch gemandateerde Centrum slaap en Waakstoornissen MCH-Bronovo. |
Eigen geïnitieerd onderzoek met een AIOS Neurologie: |
geen |
niet dat ik bewust ben |
ja 15-1-2016 |
|
Stigter |
- Bedrijfsarts – klinische arbeidsgeneeskunde (NKAL; inclusief universitair docent bedrijfsgeneeskunde Julius Centrum, Utrecht) - Bedrijfsarts Inspectie (SZW) - Forensische arts FMG |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja 16-1-2016 |
|
Van Beers |
Orthodontist. Praktijkhouder orthodontistenpraktijk Veghel |
lid regionaal Tucht College Eindhoven |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
ja 15-1-2016 |
|
Van Mechelen |
- Voorzitter Apneu Vereniging |
geen |
geen |
Geen familieleden, partners et cetera die baat kunnen hebben bij een uitkomst. Wel vertegenwoordiger van 350.000 mensen met onbehandeld apneu en 7300 leden die hopen op een goede diagnose en behandeling van apneu |
Voorzitter patiëntenvereniging |
Geen connecties met een financier van onderzoek die eigen belangen heeft |
De Apneu Vereniging is een non-profit organisatie met ambistatus die compleet gerund wordt door vrijwilligers (niemand in dienst) |
Nee |
ja 14-04-2016 |
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van vertegenwoordiging van de Apneuvereniging in de klankbordgroep. Daarnaast heeft de vertegenwoordiger meegeschreven aan de richtlijnmodules Organisatie van zorg en Patiëntenvoorlichting. De Apneuvereniging heeft de conceptrichtlijn beoordeeld tijdens de commentaarfase en suggesties voor verbetering van de richtlijn gegeven.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie ook het implementatieplan).
De richtlijn is opgenomen in de richtlijnendatabase waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur mogelijke knelpunten. Tevens werden betrokken partijen uitgenodigd op de Invitational conference om knelpunten aan te dragen. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Tenslotte zijn de modules van de richtlijn uit 2010 beoordeeld of een update nodig was.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, de vicevoorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de werkgroep en tijdens de werkgroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor iedere uitgangsvraag werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie www.gradeworkinggroup.org).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
De werkgroep heeft een procesindicator opgesteld om te bepalen welk percentage patiënten dat start met CPAP-behandeling binnen zes weken een vervolgafspraak heeft in het ziekenhuis (zie indicatoren). Dit zou de begeleiding en uiteindelijk de therapietrouw ten goede moeten komen.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.