Combinatietherapie bij OSA
Uitgangsvraag
Wanneer kan combinatietherapie worden ingezet in de behandeling van OSA?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Heeft combinatietherapie met CPAP en MRA meerwaarde in de behandeling van OSA in vergelijking met enkel CPAP of MRA?
- Heeft combinatietherapie met CPAP en een positietrainer meerwaarde in de behandeling van OSA in vergelijking met enkel CPAP of een positietrainer?
- Heeft combinatietherapie met MRA en een positietrainer meerwaarde in de behandeling van OSA in vergelijking met enkel een MRA of een positietrainer?
- Wat is de indicatiestelling voor combinatietherapie?
Aanbeveling
Overweeg een combinatiebehandeling van MRA en positietherapie bij OSA-patiënten met een residueel positioneel OSA (AHI>5) met blijvende slaperigheidsklachten en/of disfunctioneren overdag na optimaal instellen van een MRA.
Overweeg een combinatiebehandeling van MRA en CPAP bij OSA-patiënten met intolerantie voor relatief hoge CPAP drukken, bij wie CPAP met een lagere druk blijvende slaapklachten en/of disfunctioneren overdag geeft alsook een onvoldoende reductie van de AHI (AHI>5).
Overwegingen
Nota bene: In deze richtlijn is gekozen voor OSA in plaats van OSAS conform de recente internationale literatuur. In deze module is gekozen voor AHI als primaire uitkomstmaat omdat de literatuur tot op heden AHI hanteert als de belangrijkste parameter. Het doel van behandeling is het reduceren van aan OSA gerelateerde symptomen en co-morbiditeit. De AHI kan, ondanks de intrinsieke beperkingen als predictor van de ernst van OSA, worden gebruikt om de fysiologische effecten van de behandeling te beoordelen. Zie ook de module “Het concept OSA”.
Het primaire doel voor het starten van therapie is het reduceren van OSA geassocieerde slaapklachten, functionele stoornissen overdag en de daarbij gepaard gaande systemische verschijnselen. In de module Concept OSA is gesteld dat om de causale rol van het geconstateerde OSA en de daarmee samenhangende klachten aan te tonen een proeftherapie aangeboden dient te worden. Bij patiënten die verbetering ervaren, dient de behandeling voortgezet te worden. De reductie van de AHI kan daarbij gebruikt worden als uitkomstmaat om de fysiologische effecten van de behandeling te beoordelen. Het bewijs van deze relatie kan enkel geleverd of ontkracht worden indien er een adequate poging wordt ondernomen om de AHI ook daadwerkelijk voldoende te reduceren. Een klinisch relevante reductie van de AHI wordt in de literatuur wisselend gedefinieerd. Volgens de minder strenge Sher criteria spreekt men van een klinisch relevant verschil bij een afname van de AHI van tenminste 50% en/of een vermindering van AHI tot <20. De behandeling mag als succesvol worden benoemd voor die patiënt die hiermee afdoende symptomatische verbetering en subjectieve tevredenheid ervaart (patiënt-reported outcome measures (PROMS)). De causale relatie tussen klachten en AHI zijn nog niet ontkracht indien de klachten persisteren en waarbij het succescriterium van effectieve therapie (zijnde AHI tot <5) nog niet is behaald (therapie werkzaamheidsfalen). Aanvullende pogingen om in deze gevallen de AHI verder te reduceren zijn verdedigbaar. Temeer om uiteindelijk terecht te concluderen dat men spreekt van falen van de ingezette behandeling door onvoldoende reductie van de klachten (symptoomfalen).
In dit kader is er een zoekvraag uitgegaan naar de rechtvaardiging voor combinatie therapieën. In de literatuursearch zijn, na exclusie, slechts drie studies naar voren gekomen. In de studie van Dieltjens (2015) werd een duidelijke verdere reductie van de AHI en ODI beschreven in de gecombineerde slaappositietrainer met MRA groep (Sher criteria). El-Solh (2011) onderzocht patiënten met OSA (AHI ≥5/u) die CPAP niet tolereerden vanwege de hoge druk en die met behandeling met MRA nog steeds een te hoge AHI hadden (AHI ≥5). In de combinatietherapie CPAP met MRA werd een verdere reductie aangetoond van de AHI, ODI en ESS in vergelijk met alleen MRA. Tevens had deze combinatie van behandelingen een aanmerkelijke reductie in de effectieve CPAP druk tot gevolg. Dit kwam de acceptatie van de CPAP behandeling ten goede.
In de literatuursearch zijn geen studies naar voren gekomen, welke een positief effect aantonen voor de combinatie van CPAP en positietherapie. Er is geen literatuurstudie verricht naar een (combinatie)therapie na een chirurgische ingreep.
Onderbouwing
Achtergrond
Er wordt op beperkte schaal een combinatie van diverse behandelingen gegeven bij patiënten met OSA die onvoldoende behandeld worden met één therapie. In deze module wordt beschreven wat er bekend is in de literatuur over de resultaten van deze combinatietherapieën.
CPAP wordt als gouden standaard gezien in de behandeling van OSA. Met name bij hoge AHI heeft deze behandeling de voorkeur. CPAP therapietrouw blijkt met name moeizaam bij personen waarbij hogere drukken nodig zijn om de AHI voldoende te kunnen verlagen. Therapie met een MRA is een effectieve therapie bij OSA, echter het is minder effectief dan CPAP, voornamelijk bij een hoge AHI. Voor patiënten met een hoge AHI zou een combinatietherapie van CPAP en MRA een optie kunnen zijn. Ook positietherapie zou aanvullend kunnen helpen om extra reductie van de AHI te bewerkstellingen. Patiënten welke middels een MRA behandeld worden met blijvende slaapklachten en/of resterende verhoogde AHI zouden over kunnen gaan op CPAP therapie. Echter, MRA in combinatie met positietherapie kan in individuele gevallen ook een optie zijn.
Conclusies
Positietrainer en MRA - AHI
|
Zeer laag GRADE |
Combinatietherapie van een positietrainer (die om de borst wordt gedragen, feedback geeft middels vibratie om rugligging te voorkomen, en individueel in te stellen is) en een MRA zou mogelijk effectiever kunnen zijn in het verminderen van AHI dan therapie met een positietrainer of MRA alleen bij geselecteerde OSA-patiënten.
Bronnen (Dieltjens, 2015) |
Positietrainer en MRA - ODI
|
Zeer laag GRADE |
Combinatietherapie van positietherapie en een MRA zou mogelijk effectiever kunnen zijn in het verminderen van ODI dan therapie met een MRA alleen bij geselecteerde OSA-patiënten.
Bronnen (Dieltjens, 2015) |
Positietrainer en MRA
|
- GRADE |
Voor de uitkomstmaten slaperigheid overdag, kwaliteit van leven en cognitief functioneren werden geen studies gevonden. |
CPAP en MRA - AHI
|
Zeer laag GRADE |
Combinatietherapie van CPAP en een MRA zou mogelijk effectiever kunnen zijn in het verminderen van AHI dan therapie met enkel CPAP bij geselecteerde OSA-patiënten.
Bronnen (El-Sohl, 2011) |
CPAP en MRA - slaperigheid
|
Zeer laag GRADE |
Combinatietherapie van CPAP en een MRA zou mogelijk effectiever kunnen zijn in het verbeteren van de slaperigheid dan therapie met enkel CPAP bij geselecteerde OSA-patiënten.
Bronnen (El-Sohl, 2011) |
CPAP en MRA
|
- GRADE |
Voor de uitkomstmaten ODI, kwaliteit van leven en cognitief functioneren werden geen studies gevonden. |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Dieltjens (2015) onderzocht patiënten die bij MRA-therapie nog steeds overgebleven supine-afhankelijke OSA hadden (AHI ≥5), het additionele effect van een positietrainer. Twintig patiënten met OSA werden geïncludeerd. Zij sliepen in gerandomiseerde volgorde een nacht met de positietrainer, een nacht met de MRA, en een nacht met zowel de positietrainer en de MRA. De positietrainer wordt gedragen om de borst, geeft feedback middels vibratie om rugligging te voorkomen, en is individueel in te stellen. De gemiddelde (±SD) leeftijd was 52,5±10,5 jaar en 58% was man. Zeven patiënten waren niet eerder met CPAP behandeld, 10 patiënten waren CPAP-intolerant, twee weigerden CPAP en een patiënt wilde een alternatief voor CPAP.
El-Solh (2011) voerde een pilotstudie uit met 10 deelnemers. Dit waren patiënten met OSA (AHI ≥5/u) die CPAP niet tolereerden vanwege de hoge druk en die met behandeling met MRA nog steeds een te hoge AHI hadden (AHI ≥5). De studieopzet bestond uit een week lang geen behandeling (wash-out periode), waarna de deelnemers drie nachten lang behandeld werden met MRA en CPAP. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 56,9±6,1 en 60% was man.
Resultaten
AHI
In de korte-termijn RCT van Dieltjens (2015) was de baseline mediaan AHI 20,9 (interquartiel range, IQR: 17,0 tot 34,0). Er werd een significant grotere afname van AHI gevonden bij het gebruik van een slaappositietrainer en een MRA (follow-up mediaan 5,5/u, IQR: 3,4 tot 7,2), vergeleken met alleen de MRA (11,0/u, IQR: 6,6 tot 14,0) of de slaappositietrainer (12,8/u, IQR: 3,9 tot 17,9). Behandelsucces, gedefinieerd als tenminste 50% afname van de AHI, was significant groter na de slaappositietrainer + MRA (95%), dan na de MRA (45%) en slaappositietrainer (55%). Genezing, gedefinieerd als tenminste 50% afname van AHI met een post-behandeling AHI <5, was na de slaappositietrainer + MRA 35%, na de slaappositietrainer 25% en na de MRA 0%.
In de prospectieve studie van El-Sohl (2011) was de gemiddelde AHI voor de behandeling 23,6±13,4. Na behandeling met CPAP en MRA daalde de AHI significant (CPAP: 4,8±2,8; MRA: 11,4±4,8). De combinatie van CPAP met MRA liet een verdere daling zien van AHI naar 3,8/uur. Dit verschilde significant van therapie met alleen MRA.
ODI
De RCT van Dieltjens (2015) liet een significante verbetering na MRA (eind 3,8; IQR 1,2 tot 5,5), SPT (2,6; IQR 1,0 tot 4,6) en de combinatie van SPT en MRA (1,8, IQR 1,0 tot 3,0) zien ten opzichte van de baseline (mediaan 7,7; IQR 6,6 tot 16,5). De ODI na de combinatietherapie was significant beter dan na de MRA therapie (p<0,008).
ESS
In de prospectieve studie van El-Sohl (2011) was de gemiddelde ESS voor de behandeling 12,7±2,1. Na behandeling met MRA daalde de ESS significant (MRA: 9,7±3,1). Het effect van CPAP wordt niet vermeld. De combinatie van CPAP met MRA liet een verdere daling zien van ESS naar 7,5±4,1. Dit verschilde significant van therapie met alleen MRA.
Bewijskracht van de literatuur
Positietrainer en MRA
De bewijskracht voor de uitkomstmaat AHI is met 3 niveaus (start: Hoog) verlaagd gezien beperkingen in onderzoeksopzet en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat ODI is met 3 niveaus (start: Hoog) verlaagd gezien beperkingen in onderzoeksopzet en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
De bewijskracht voor de uitkomstmaten slaperigheid en kwaliteit van leven konden niet worden beoordeeld vanwege het ontbreken van studies.
CPAP en MRA
De bewijskracht voor de uitkomstmaat AHI is met 1 niveau (start: Laag) verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat ESS is met 1 niveau (start: Laag) verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).
De bewijskracht voor de uitkomstmaten zuurstofsaturatie en kwaliteit van leven konden niet worden beoordeeld vanwege het ontbreken van studies.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
Wat is de effectiviteit van het combineren van CPAP, MRA en/of positietherapie op de AHI, slaperigheid (ESS), zuurstofsaturatie (ODI) en kwaliteit van leven (FOSQ) in vergelijking met monotherapie?
P: (welke patiëntcategorie) patiënten met OSA waarbij monotherapie niet goed werkt;
I: (welke interventie) twee OSA-behandelingen gecombineerd: CPAP met mandibulair repositie-apparaat (MRA), MRA met positietherapie, CPAP met positietherapie;
C: (welke comparison) monotherapie (CPAP, MRA of positietherapie);
O: (welke uitkomstmaten) apnea-hypopnea index (AHI), slaperigheid (Epworth Sleepiness Scale; ESS), zuurstofdesaturatieindex (oxygen desaturation index; ODI), kwaliteit van leven (Functional outcome of sleep questionnaire; FOSQ).
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte de AHI en ESS voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en de ODI en de FOSQ voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
Gezien het een secundaire (2e lijns) therapie betreft, definieerde de werkgroep een afname van de AHI van tenminste 50% en/of een vermindering van AHI tot <20 als klinisch relevant verschil in plaats van AHI<5.
Voor een vermindering van slaperigheid (ESS) werd arbitrair een vermindering van 2 punten als een klinisch (patiënt) relevant verschil aangehouden.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 21 november 2016 met relevante zoektermen gezocht naar (systematische) reviews en mogelijke RCT’s. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 145 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: mogelijke systematische reviews, mogelijke RCT’s en studies die voldoen aan de PICO. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 7 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 5 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 2 studies definitief geselecteerd.
Twee onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
Referenties
- Dieltjens M, Vroegop AV, Verbruggen AE, et al. A promising concept of combination therapy for positional obstructive sleep apnea. Sleep & Breathing. 2015;19(2):637-44.
- El-Solh AA, Moitheennazima B, Akinnusi ME, et al. Combined oral appliance and positive airway pressure therapy for obstructive sleep apnea: A pilot study. Sleep and Breathing. 2011;15(2):203-8.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3 |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Dieltjens, 2015 |
Type of study: Prospective randomized controlled trial
Setting: Sleep clinic
Country: Belgium
Source of funding: |
Inclusion criteria: - patients with residual supine-dependent obstructive sleep apnea (sdOSA) (≥20% of total sleep time in supine position) under MAD therapy.
Exclusion criteria: - other sleep-related breathing disorders - patients suffered from any pre-existing active temporomandibular joint dysfunction, if their dental status or periodontal health precluded them from wearing an oral appliance, or if they were fully edentulous
N total at baseline: N=20
Important prognostic factors2: Age ± SD: 52.5±10.5 Sex: 58 % M BMI ± SD: 26.4±3.0 kg/m2 CPAP-naïve: n=7
Groups comparable at baseline? Yes |
Intervention: Sleep position trainer (SPT; Nightbalance) AND mandibular advancement device (MAD; custom-made, titratable)
|
Control: - Sleep position trainer - MAD
|
Length of follow-up: Each therapy: one night
Loss-to-follow-up: Not described, probably no drop-outs.
Incomplete outcome data: Not described, probably no drop-outs.
|
Outcome measure-1; AHI Median (IQR) Baseline: 20.9 (17.0, 34.0) MAD: 11.0 (6.6, 14.0)* SPT: 12.8 (3.9, 17.9)* SPT + MAD: 5.5 (3.4, 7.2)* # $
Treatment response (≥50% reduction in overall AHI): MAD: 45% SPT: 55% SPT +MAD: 95%; significant different from MAD or SPT alone.
Treatment success (≥50% reduction in overall AHI AND post-treatment AHI<5): MAD: 0% SPT: 25% SPT +MAD: 35%
Outcome measure-2: ODI Baseline: 7.7 (6.6, 16.5) MAD: 3.8 (1.2, 5.5)* SPT: 2.6 (1.0, 4.6)* MAD+SPT: 1.8 (1.0, 3.0)* #
* Statistically significant as compared to baseline # Statistically significant as compared to MAD $ Statistically significant as compared to SPT
|
The results of this study indicate that combination of SPT + MAD leads to a higher therapeutic efficacy in patients with sdOSA under MAD therapy when compared to one of the treatment modalities alone.
Subjective preference of therapy: MAD: 4/15 SPT: 4/15 Combination: 7/15
|
|
El-Solh, 2011 |
Type of study: Prospective study
Setting: sleep clinic
Country: US
Source of funding: Authors reported no conflicts of interests. |
Inclusion criteria: - confirmed diagnosis of OSA by PSG (AHI ≥5) - unable to tolerate CPAP because of high pressures based on patient’s report - presence of residual AHI (AHI ≥5).
Exclusion criteria: - patients using oxygen therapy - unable to tolerate CPAP because of reasons other than high pressures - history of alcohol, narcotic or psychoactive medications daily - serious nasal passage obstructions or allergies - had UPPP
N total at baseline: N=10
Important prognostic factors2: Age ± SD: 56.9±6.1 Sex: 60% M BMI ± SD: 26.9±3.2
Groups comparable at baseline? Not applicable |
Intervention: Auto-CPAP with MAD. MAD was custom-made; nasal CPAP (REMstar CPAP machine)
|
Control: Pre-treatment
|
Length of follow-up: After a wash-out period of 1 week, subjects used auto-CPAP with MAD for three nights.
Loss-to-follow-up: N=0 (0%)
Incomplete outcome data: N=0 (0%)
|
Outcome measure-1; AHI Pre-treatment: 23.6±13.4 CPAP: 4.8±2.8* # MAD: 11.4±4.8* ## Combination: ≈3.8 * p<0.05 when compared with pre-treatment levels # p<0.01 compared to combination ## p=0.53 compared to combination
Outcome measure-2 ESS: Pre-treatment: 12.7±2.1 MAD: 9.7±3.1 (p=0.04 compared to baseline) CPAP: Combination: 7.5±4.1 (p=0.007 compared to baseline)
Outcome measure-3: oxygen saturation Defined as desaturation< 90% Pre-treatment: 13.7±5.5 CPAP: 2.8±1.2*# MAD: 8.1±2.3* Combination≈ 2.2 * p<0.05 compared to baseline # p<0.001 compared to combination ## p=0.69 compared to combination |
Combination of MAD and nasal CPAP was well tolerated. |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Dieltjens, 2014 |
Patients were randomly allocated in a 1:1 ratio
|
Unclear |
Likely |
Unclear |
Unlikely: One individual who was blinded for the treatment assignment scored the polysomnographic evaluations. |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
El-Sohl, 2011 |
Likely |
Likely; very short follow-up period |
Unlikely |
Unclear |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-06-2018
Laatst geautoriseerd : 01-06-2018
Geplande herbeoordeling : 01-01-2024
Uiterlijk in 2023 bepalen de besturen van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het hoofd-halsgebied of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het hoofd-halsgebied zijn regiehouders van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module |
Toezicht houden op actualiteit |
Uiterlijke beoordeling actualiteit richtlijn |
|
Het concept OSA: actuele inzichten |
NVALT |
Module 2.5 Klinische tests: 2027 |
|
Drug-induced sleep endoscopy bij OSA |
NVKNO |
2023 |
|
Behandeling met CPAP bij OSA |
NVALT |
2019 (n.a.v. een update van de AASM betreffende PAP-therapie). |
|
Behandeling met MRA bij OSA |
NVMKA, NVTS |
2023 |
|
Behandeling met positietherapie bij OSA |
NVKNO |
2023 |
|
KNO-chirurgische behandelingen bij OSA |
NVKNO |
2023 |
|
Behandeling met nervus hypoglossusstimulatie bij OSA |
NVKNO |
2020 |
|
Kaakchirurgische behandelingen bij OSA |
NVMKA |
2023 |
|
Combinatietherapie bij OSA |
NVALT, NVKNO, NVTS |
2023 |
|
Effect van behandeling op co-morbiditeiten bij OSA |
NVALT |
2023 |
|
Bevordering van therapietrouw en behandeling van CPAP-falen |
NVALT |
2023 |
|
Behandeling OSA bij ouderen |
NVALT en NVKG |
2023 |
|
Anesthesie bij patiënten met OSA |
NVA |
2023 |
|
Organisatie van zorg bij OSA |
NVALT |
2023 |
|
Patiëntenvoorlichting |
NVALT |
2023 |
Algemene gegevens
In samenwerking met:
- ApneuVereniging
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
- Nederlandse Vereniging van Orthodontisten
- V&VN Longverpleegkundigen
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan over de diagnostiek, chirurgische en niet-chirurgische behandelingen en de begeleiding van patiënten met OSA. Hiermee wordt meer uniformiteit verkregen met betrekking tot de zorg van patiënten met OSA. Voor de patiënt kan deze richtlijn leiden tot een betere en doelgerichtere behandeling/ betere op de patiënt afgestemde zorg.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met OSA. De gebruikers van de richtlijn betreffen dan ook naast de longartsen, KNO-artsen, neurologen en kaakchirurgen veel andere medische beroepsgroepen zoals geriaters, orthodontisten, anesthesiologen, cardiologen, huisartsen, psychiaters, physician assistants, verpleegkundig specialisten, verpleegkundigen, OSA-consulenten, verzekeringsartsen en bedrijfsartsen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obstructief slaapapneu (OSA). De werkgroepleden zijn door hun wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- dr. P.J.E. Vos, longarts, Rijnstate ziekenhuis, NVALT (voorzitter)
- dr. H.A. Machiels, longarts, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, NVALT (voorzitter)
- Prof. dr. D.A.A. Pevernagie, longarts, Kempenhaeghe, NVALT
- drs. L.N. Venekamp, longarts, Kempenhaeghe, NVALT
- dr. J.P. van Maanen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, NVKNO
- dr. M.P. Copper, KNO-arts, Sint Antonius Ziekenhuis, NVKNO
- dr. O.J.M. Vogels, neuroloog, Sint Antonius Ziekenhuis, NVN
- dr. H.L. Hamburger, neuroloog, Boerhaave Medisch Centrum, NVN
- dr. A. Hoekema, MKA-chirurg, Tjongerschans Ziekenhuis, NVTS
- drs. F.W Huisman, MKA-chirurg, Sint Antonius Ziekenhuis, NVTS
Klankbordgroep
- drs. B.G.A.D.H. Heijnen, anesthesioloog, Sint Antonius Ziekenhuis, NVA
- drs. K.M.T. Dermout, geriater, Sint Jans Gasthuis Weert, NVKG
- drs. W.J.D.M. van Beers, orthodontist, NVvO
- dr. G. Mensink, MKA-chirurg, Amphia Ziekenhuis, NVMKA
- A.G.J. Bouwman-Luijten MANP, verpleegkundig specialist slaapgeneeskunde, Kempenhaeghe, V&VN
- drs. P.H.J.M. van Mechelen, voorzitter ApneuVereniging
- drs. H.K. Hardeman, huisarts, NHG
- drs. E. Stigter, bedrijfsarts-klinische arbeidsgeneeskunde, NVAB
- dr. R.M. Rijsman, klinisch neurofysioloog, Haaglanden Medisch Centrum, NVKN
- dr. A. Elvan, cardioloog, Isala, Ziekenhuis, NVvC
Met ondersteuning van
- P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- N.L. van der Zwaluw PhD, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- L.H.M. Niesink-Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroep
|
Achternaam |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie-management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis-valorisatie |
Overige belangen |
Getekend |
|
Copper |
- KNO-arts - Deelnemer namens de KNO-vereniging |
lid commissie visitatie opleidingsklinieken |
geen |
geen |
geen |
lokaal onderzoeker (St Antonius ZH) aan de multicenter trial REV-002 |
geen |
geen |
ja 19-1-2016 |
|
Hamburger |
- Neuroloog - Somnoloog |
- Hoofd Amsterdam Slaap Centrum dat wil zeggen praktijk voor slaapgeneeskunde |
geen |
geen |
Zie kolom B & C |
geen |
|
geen |
ja 17-11-2016 |
|
Hoekema |
MKA-chirurg, Tjongerschans ziekenhuis Heerenveen; 0,7 fte |
Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS); onbetaalde functie |
Lid Medische adviesraad Zephyr Technologies, Airway Management, Somnomed: betaalde functie op jaarbasis (onkostenvergoeding). |
Lid medische adviesraad Zephyr Technologies: betaalde functie op jaarbasis, geen directe financiële belangen. |
Voorziter Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS); onbetaalde functie |
Begeleiding wetenschappelijk onderzoek UMC Groningen - REST study; externe financiering Goedegebuure tandtechniek, Somnomed, Air liquide. |
geen |
geen |
ja 18-1-2016, aangepast op 12-2-2018 |
|
Huisman |
MKA-chirurg |
Visiteur NVMKA - betaald |
geen |
geen |
Secretaris NVTS |
geen deelname |
geen |
niet bekend |
ja, 21-04-2016 |
|
Machiels |
Voorzitter werkgroep - Longarts |
Geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
ja, 3-3-2016 |
|
Pevernagie |
Medisch Hoofd Centrum voor Slaapgeneeskunde Stichting Kempenhaeghe. - Longarts - Somnoloog |
Universitair Hoofddocent, Vakgroep Inwendige Ziekten, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent, België: deeltijds bezoldigde benoeming |
geen |
geen |
geen |
2012: deelname aan multicenter trial aangaande medisch hulpapparaat. Onderzoek gesponsord door Philips. Geen persoonlijk belang; geen belang voor werkgever |
geen |
neen |
ja, 26-10-2016 |
|
Van Maanen |
- KNO-arts - Somnoloog |
- Bestuurslid stichting slaapcongres (onbetaald) - Bestuurslid Slaapgeneeskunde Vereniging Nederland (onbetaald) Verleden: promotieonderzoek gedaan naar positie-afhankelijk OSAS en effect van de Sleep Position Trainer van Nightbalance (onbetaald). |
geen |
geen |
geen |
Deelname aan multicenter trial aangaande experimentele OSAS operatie (tongimplantaten, REV002-trial). |
geen |
geen |
ja 15-1-2016, aangepast op 19-02-2018 |
|
Venekamp |
- Longarts - Somnoloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
ja 18 dec 2015 |
|
Vogels |
- Neuroloog - Somnoloog |
- penningmeester NSWO; - lid medische adviesraad RLS Patiëntenvereniging |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Ja, 27 sept 2017 |
|
Vos |
Voorzitter werkgroep - Longarts - Somnoloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
ja 18 dec 2015 |
Klankbordgroep
|
Achternaam |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatiemanagement |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
Getekend |
|
Bouwmans-Luijten |
Verpleegkundig specialist slaapgeneeskunde Kempenhaege |
voorzitter Taakgroep OSAS, onderdeel van V&VN Longverpleegkundigen (onbetaald) |
Geen |
geen |
voorzitter Taakgroep OSAS V&VN Longverpleegkundigen |
geen |
geen |
geen |
ja 15-3-2016 |
|
Dermout |
- Klinisch geriater |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
ja 15-3-2016 |
|
Elvan |
Cardioloog-electrofysioloog, Isala Hartcentrum, Zwolle |
- Bestuurslid NHRA (onbetaald) - Lid Device Commissie NVvC (onbetaald) - Audit commissie ESC (onbetaald) - Voorzitter OCG (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja, 23-02-2018 |
|
Hardeman |
- Huisarts te Herveld/Andelst |
- Lid medische adviesraad Apneu patiënten vereniging, onbetaald |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
Lid medische adviesraad Apneu patiënten vereniging, onbetaald |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
niet van toepassing |
ja 25-04-2016 |
|
Heijnen |
Anesthesioloog-intensivist |
lid bestuur sectie intensive care van de NVA. Onbetaald. |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Ja 25-1-2016 |
|
Mensink |
MKA-chirurg Amphia ziekenhuis, Breda |
0-aanstelling LUMC ten behoeve van onderzoek |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
ja 16-3-2016 |
|
Rijsman |
- Neuroloog Medisch gemandateerde Centrum Slaap en Waakcentrum MC Haaglanden - Bronovo |
Voorzitter werkgroep Slaap en Waakstoornissen van de Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN) onbetaald. |
Alle collega leden van het vrijgevestigde Medisch Specialistisch Bedrijf MCH-Bronovo. |
Alle collega leden van het vrijgevestigde Medisch Specialistisch Bedrijf MCH-Bronovo. |
Medisch gemandateerde Centrum slaap en Waakstoornissen MCH-Bronovo. |
Eigen geïnitieerd onderzoek met een AIOS Neurologie: |
geen |
niet dat ik bewust ben |
ja 15-1-2016 |
|
Stigter |
- Bedrijfsarts – klinische arbeidsgeneeskunde (NKAL; inclusief universitair docent bedrijfsgeneeskunde Julius Centrum, Utrecht) - Bedrijfsarts Inspectie (SZW) - Forensische arts FMG |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ja 16-1-2016 |
|
Van Beers |
Orthodontist. Praktijkhouder orthodontistenpraktijk Veghel |
lid regionaal Tucht College Eindhoven |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
ja 15-1-2016 |
|
Van Mechelen |
- Voorzitter Apneu Vereniging |
geen |
geen |
Geen familieleden, partners et cetera die baat kunnen hebben bij een uitkomst. Wel vertegenwoordiger van 350.000 mensen met onbehandeld apneu en 7300 leden die hopen op een goede diagnose en behandeling van apneu |
Voorzitter patiëntenvereniging |
Geen connecties met een financier van onderzoek die eigen belangen heeft |
De Apneu Vereniging is een non-profit organisatie met ambistatus die compleet gerund wordt door vrijwilligers (niemand in dienst) |
Nee |
ja 14-04-2016 |
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van vertegenwoordiging van de Apneuvereniging in de klankbordgroep. Daarnaast heeft de vertegenwoordiger meegeschreven aan de richtlijnmodules Organisatie van zorg en Patiëntenvoorlichting. De Apneuvereniging heeft de conceptrichtlijn beoordeeld tijdens de commentaarfase en suggesties voor verbetering van de richtlijn gegeven.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie ook het implementatieplan).
De richtlijn is opgenomen in de richtlijnendatabase waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur mogelijke knelpunten. Tevens werden betrokken partijen uitgenodigd op de Invitational conference om knelpunten aan te dragen. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Tenslotte zijn de modules van de richtlijn uit 2010 beoordeeld of een update nodig was.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, de vicevoorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de werkgroep en tijdens de werkgroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor iedere uitgangsvraag werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie www.gradeworkinggroup.org).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
De werkgroep heeft een procesindicator opgesteld om te bepalen welk percentage patiënten dat start met CPAP-behandeling binnen zes weken een vervolgafspraak heeft in het ziekenhuis (zie indicatoren). Dit zou de begeleiding en uiteindelijk de therapietrouw ten goede moeten komen.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.