Opvang via een po

Beoordeeld: 21-02-2024

Uitgangsvraag

Welke infectiepreventiemaatregelen moeten in acht worden genomen bij het opvangen van urine en feces via een po?

Aanbeveling

Gebruik een po met deksel.
Plaats absorberend materiaal in een po, volg hierbij het advies van de fabrikant.
Draag de nodige persoonlijke beschermingsmiddelen bij een risico op spatgevaar met urine en feces.
Draag handschoenen bij het weghalen van de po.
Hanteer bij het gebruik van een ondersteuningsring bij een po de volgende maatregelen:
- Gebruik de ondersteuningsring bij voorkeur patiëntgebonden en reinig na gebruik. Indien patiëntgebonden niet mogelijk is, moet de ondersteuningsring na gebruik gereinigd en gedesinfecteerd worden.
- Sla de ondersteuningsring op in de sanitaire ruimte van de patiëntenkamer of als niet patiëntgebonden in de spoelruimte.
- Reinig en desinfecteer de ondersteuningsring na vertrek van de patiënt.
- Gebruik de ondersteuningsring volgens het gebruikersvoorschrift van de fabrikant.
Voorkom morsen in of naast het bed. Verschoon bij morsen het beddengoed en reinig en desinfecteer direct het oppervlak als er met urine en/of feces is gemorst. Zie hiervoor de richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten.
Pas handhygiëne toe na het gebruik van de po en doe dit direct na het uittrekken van de persoonlijke beschermingsmiddelen. Zie hiervoor de richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker.

Overwegingen

Infectiepreventiemaatregelen

Tijdens hulp bij het opvangen van urine en feces is een risico op besmetting van de zorgverlener aanwezig. Het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen, de persoonlijke hygiëne van de medewerker en het toepassen van handhygiëne na afloop, kan dit risico verlagen. In de richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker en de richtlijn richtlijn Persoonlijke hygiëne patiënt, bezoeker en mantelzorger staan de te nemen voorzorgsmaatregelen omschreven.

Het is van belang dat de zorgverlener kennis heeft van de patiënt en hierdoor het eventuele risico op besmetting kan inschatten. Bij een onverwachte beweging of per ongeluk aanstoten van de po, kan er urine en/of feces op het bed of de nabije omgeving gemorst worden. Om verspreiding van pathogene micro-organismen te voorkomen, is het reinigen en desinfecteren van de oppervlakken in de patiëntenkamer waar urine/feces is gemorst van belang. De patiëntenkamer wordt gezien als een 'schone ruimte'. Een goede schoonmaak voorkomt verspreiding in de omgeving naar zorgverlener en patiënten. Raadpleeg voor het verschonen van het beddengoed de richtlijn Linnengoed (in ontwikkeling).

Risico op morsen

Op de po moet een deksel geplaatst worden zodra de po gebruikt is. Door de po af te sluiten wordt het risico op morsen tijdens het verplaatsen en vervoeren van de po beperkt. In po's kan absorberend materiaal geplaatst worden om risico op morsen te verkleinen. Bij eenmalig te gebruiken po's kan absorberend materiaal verweking en lekkage voorkomen. In dit laatste geval adviseert de fabrikant van de po's om absorberend materiaal te gebruiken. De werkgroep adviseert om waar mogelijk geen absorberend materiaal te gebruiken bij herbruikbare po's omdat deze goed af te sluiten zijn en het gebruik van absorberend materiaal is slecht voor het milieu (zie module Duurzaamheid).

Opslag materialen en hulpmiddelen

Een ondersteuningsring die ingezet wordt bij het gebruik van de po kan in de sanitaire ruimte van de patiëntenkamer worden opgeslagen als deze patiëntgebonden wordt gebruik. Als deze niet patiëntgebonden wordt gebruikt, kan deze worden opgeslagen in de (algemene) spoelruimte, net als de schone po's.

Meten hoeveelheid urine

Als de hoeveelheid urine die is opgevangen in een po moet worden afgemeten, is het advies om de po inclusief inhoud te wegen op de weegschaal. Door de hoeveelheid urine op deze manier te bepalen, is overgieten naar een maatbeker niet nodig. Dit laatste is ook niet wenselijk in verband met het risico op spatten en/of morsen van urine. Een andere mogelijkheid om de hoeveelheid urine te meten is door een opvangzak in de po/urinaal te plaatsen en de gevulde opvangzak met urine te wegen.

Als de urine direct wordt opgevangen in een maatbeker in verband met de afleesmogelijkheid van de hoeveelheid urine: plaats de herbruikbare maatbeker in de pospoeler na afloop. Gebruik hierbij de één-hand-methode zoals beschreven bij de paragraaf over het Vervoer van opvangmaterialen.

Waarden en voorkeuren van patiënten en/of zorgmedewerkers

Patiënten kunnen een voorkeur hebben voor het materiaal van de po. Een po van roestvrijstaal voelt anders aan dan een po van pulp. Vraag, indien keuze mogelijk is en geen extra (infectie)risico oplevert, de patiënt naar de voorkeur voor het te gebruiken materiaal. Daarnaast is het voor zowel de patiënt als de zorgmedewerker van belang dat het risico op transmissie en het ontstaan van infecties zo laag mogelijk is. Door tijdens de handelingen de infectiepreventiemaatregelen in acht te nemen, wordt het risico op contaminatie verlaagd.

Duurzaamheid

Afhankelijk van de afvoermethode wordt gebruik gemaakt van de eenmalig te gebruiken of herbruikbare po's. In de keuzehulp is de milieu-impact van de verschillende opvang- en afvoer methoden vermeld, zodat op het gebied van duurzaamheid een weloverwogen keuze kan worden gemaakt. De werkgroep adviseert om geen absorberend materiaal te gebruiken bij herbruikbare po's omdat deze goed af te sluiten zijn en het gebruik van absorberend materiaal slecht is voor het milieu (zie module Duurzaamheid).

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De verwachting is dat de voorgestelde aanbevelingen geen belemmeringen vormen op het gebied van aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie.

Onderbouwing

Achtergrond

Als een patiënt niet zelfstandig naar het toilet kan en op bed ligt, kan de urine en feces via een po worden opgevangen. De patiënt krijgt dan al liggend op bed de po onder zich geschoven. De po kan gemaakt zijn van roestvrijstaal, plastic of pulp, en kan hergebruikt worden of voor eenmalig gebruik zijn. Ook kan de po worden aangeboden in combinatie met een ondersteuningsring of met behulp van een postoel, zie hiervoor module Opvang via een postoel.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat het effect van infectiepreventiemaatregelen tijdens het opvangen van urine en/of feces via een po in relatie tot het voorkomen van overdracht van infectieziekten niet is onderzocht. De werkgroep is op basis van microbiologische principes, literatuur en expert opinion tot aanbevelingen gekomen.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-02-2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Nederlandse Associatie Physician Assistants

Algemene gegevens

Er is een verklaring van geen bezwaar aangeleverd door:

Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso)
Patiëntenfederatie Nederland (PFNL)

De richtlijn is gefinancierd door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De financier heeft geen invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit deskundige en vertegenwoordigers van specialismen die betrokken zijn in de zorg. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

De werkgroep bestaat uit de volgende leden:

Dr. I. J.B. (Ingrid) Spijkerman, voorzitter en arts-microbioloog, Federatie Medisch Specialisten (FMS)
A.B. (Gonny) Moen, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
R. (Renske) Tjeerdsma, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
M.B.J.J. (Marty) Jacobs, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
I. (Ingrid) Verzijl- Kok, verpleegkundig specialist AGZ (Algemene Gezondheidszorg), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
T. (Tanja) Bruins, kwaliteitsverpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) (deelname tot december 2022)
C. P. (Coriena) van Bruchem, UCS (urologie, continentie- en stomazorg)-verpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
Dr. L. (Lara) Gerbrandy-Schreuders, uroloog, Federatie Medisch Specialisten (FMS)

De volgende personen waren onderdeel van de klankbordgroep en hebben input gegeven tijdens de ontwikkelfase vanuit hun specifieke expertise:

Dr. P. (Paul) van Houten, specialist oudergeneeskunde, Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso)
J. A. (Jochem) van Westerop, senior-adviseur Afvalwater, afdeling Leefomgeving, Regelgeving en Duurzaamheid, Rijkswaterstaat

Met ondersteuning van:

F.E.M. (Femke) Aanhane, senior-procesbegeleider richtlijnontwikkeling, SKILZ
I. (Ingeborg) van Dusseldorp, informatiespecialist, Maatschap Van Dusseldorp, Delvaux & Ket
Dr. N. (Nina) Molenaar, arts-epidemioloog, Medical Research Consulting
Dr. J. (Joan) Vlayen, arts-onderzoeker, Medical Evaluation & Technology Assessment (ME-TA), België

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep- en klankbordgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring is opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroep- en klankbordgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen via het bureau van SKILZ bureau@skilz.nu.

Werkgroeplid	Functie(s)	Nevenfunctie(s)	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dr. I.J.B. Spijkerman	Arts-microbioloog	Geen	Geen	Geen actie vereist
M.J.J.B. Jacobs	Deskundige infectiepreventie	Geen	Geen	Geen actie vereist
I. Verzijl	Verpleegkundig specialist	Geen	Geen	Geen actie vereist
C.P. van Bruchem	UCS (urologie, continentie- en stomazorg)-verpleegkundige	Geen	Geen	Geen actie vereist
A.B. Moen	Deskundige infectiepreventie	Geen	Geen	Geen actie vereist
R. Tjeerdsma	Deskundige infectiepreventie	Geen	Geen	Geen actie vereist
T. Bruins	Kwaliteitsverpleegkundige	Geen	Geen	Geen actie vereist
Dr. L.C. Gerbrandy	Uroloog	Raad van Toezicht, Stichting Tweega Medica (onbetaald)	Geen	Geen actie vereist
F.E.M. Aanhane	Senior-procesbegeleider	Geen	Geen	Geen actie vereist
Dr. P. van Houten	Specialist oudergeneeskunde	Voorzitter projectgroep Handreiking Uitbraakmanagement Lid Commissie Goed Gebruik Hulpmiddelen (ZonMW) Freelance docent Amstelacademie en InHolland	Geen	Geen actie vereist
J. A. van Westerop	Senior-adviseur Afvalwater	Geen	Geen	Geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland bij het ophalen van de knelpunten die leven bij dit thema. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Tijdens de commentaarfase hebben zij meegelezen met de conceptteksten.

Wkkgz & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel:

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Opvang van urine en feces	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen zoals vastgesteld in het SRI-document ‘Procedure SRI- richtlijnontwikkeling’. Dit document beschrijft een stappenplan dat gebaseerd is op de kwaliteitscriteria uit de documenten: Richtlijn voor richtlijnen (2012), AQUA Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden (2014), de HARING-tools (2013), AGREE-II (2010). Ook bevat het stappenplan verwijzingen voor methodieken van het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit en het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten’.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase hebben de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de procesbegeleider de knelpunten geïnventariseerd. Er is een vragenlijst uitgestuurd naar alle relevante beroeps-, brancheverenigingen en partijen. Deze vragenlijst was gebaseerd op de WIP-richtlijnen over 'Pospoelers en vermaalsystemen' en over 'Urinelozing en stoelgang'. Een verslag over de knelpunten op het gebied van pospoelers en vermaalsystemen is terug te vinden in de bijlage Rapportage knelpunteninventarisatie pospoelers en vermaalsystemen. Het verslag van de resultaten van de knelpunteninventarisatie op het gebied van urinelozing en stoelgang is in de bijlage Rapportage knelpunteninventarisatie (urinelozing en stoelgang) te lezen.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Per uitgangsvraag is de methode van onderzoek bepaald. Bij de uitgangsvragen waarbij literatuuronderzoek is uitgevoerd, is een onderzoeksvraag opgesteld. Vervolgens heeft de werkgroep per onderzoeksvraag geïnventariseerd welke uitkomstmaten relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder de paragraaf 'Onderbouwing' in iedere module. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de risk-of-bias-tabellen (zie bijlagen).

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur (zie bijlagen).

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte.

Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Formuleren van de overwegingen

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016b).

Genoemd kunnen worden:

Kosten;
Waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en zorgmedewerkers;
Balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies;
Duurzaamheid;
Aanvaardbaarheid van interventies;
Haalbaarheid van een aanbeveling.

Deze aspecten worden per module besproken onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van de aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvragen en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit. Bij een hoge bewijskracht zijn ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas et al., 2017; Neumann et al., 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, zorgmedewerkers en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). In deze module is extra aandacht besteed aan 'wat te doen bij een uitbraak van een infectieziekte(n)'. Ook het aspect duurzaamheid en de relatie tot organisatie van zorg is uitgelicht.

Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Formuleren van kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en andere relevante partijen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

De volgende partijen hebben commentaar geleverd op de richtlijn SRI Opvang en afvoer van urine en feces:

Partijen
FMS - Federatie Medisch Specialisten	RIN VERBAND MET - Publiek domein	V&VN - Vereniging voor Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
NAPA - Nederlandse Associatie Physician Assistants	Patiëntenfederatie NL	Verenso - Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde
NVZ - Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen	NVAVG - Nederlandse Vereniging voor Artsen Verstandelijk Gehandicapten	VHIG - Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ 2016a;353:i2089.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016b. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ 2010;182:E839-42.

Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336: 924-6.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten.