Opvang in het toilet

Beoordeeld: 21-02-2024

Uitgangsvraag

Welke infectiepreventiemaatregelen moeten in acht worden genomen bij het opvangen van urine en feces in het toilet?

Aanbeveling

Beoordeel van tevoren welke hulp een patiënt nodig heeft bij het gebruikmaken van het toilet.
Gebruik het toilet bij voorkeur patiëntgebonden.
Draag handschoenen bij een risico op direct contact met urine en/of feces of andere lichaamsvloeistoffen bij het bieden van hulp tijdens de toiletgang. Zie de tabel Handschoengebruik tijdens de toiletgang voor een overzicht van de momenten waarop het dragen van handschoenen nodig is.
Draag de nodige persoonlijke beschermingsmiddelen bij een risico op spatgevaar met urine en feces. Zie ook de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen.
Pas handhygiëne direct na hulp bij het toiletbezoek toe, ook na het dragen van handschoenen. Bij vuile handen en/of onderarmen met lichaamsmaterialen is handen wassen geïndiceerd in plaats van handdesinfectie. Zie de richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker.
Laat de patiënt zo mogelijk de handen wassen na het toiletbezoek. Assisteer de patiënt bij de uitvoering van handhygiëne, bied bijvoorbeeld een washandje aan.
Reinig het toilet en de toiletbediening volgens de richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten. Dit geldt ook voor de omgeving van het toilet.
Hanteer bij het gebruik van een toiletverhoger de volgende maatregelen:
- Gebruik de verhoger bij voorkeur patiëntgebonden en reinig na gebruik. Indien patiëntgebonden niet mogelijk is, moet de toiletverhoger na gebruik gereinigd en gedesinfecteerd worden.
- Sla de toiletverhoger op in de sanitaire ruimte van de patiëntenkamer of indien niet patiëntgebonden in de spoelruimte.
- Reinig en desinfecteer de toiletverhoger na vertrek van de patiënt.
- Gebruik de toiletverhoger volgens het gebruikersvoorschrift van de fabrikant.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en kwaliteit van bewijs

Tijdens het doortrekken van het toilet is aerosolvorming mogelijk en daarmee een risico op transmissie van micro-organismen. Door het sluiten van het toiletdeksel voor het doorspoelen, wordt verspreiding van aerosolen verminderd. De werkgroep heeft een risico-impactanalyse uitgevoerd om het risico op overdracht van (pathogene) micro-organismen in te schatten. Hierbij zijn de uitgevoerde onderzoeken meegenomen. Er is gekeken naar de omvang, het risico en de mogelijke interventies. Experimenteel is vastgesteld dat er bij het doortrekken van het toilet aerosolen worden gevormd. De werkgroep heeft gekeken welke micro-organismen kunnen aerosoliseren. Dit is van verschillende factoren afhankelijk zoals de grootte van het micro-organisme maar ook de gevoeligheid voor uitdroging; slechts enkele soorten micro-organismen blijken te kunnen aerosoliseren. Als er een uitbraak van een infectieziekten is, worden er al maatregelen getroffen bij de betreffende patiënt om verdere verspreiding te voorkomen (zoals een eigen toilet). Dit houdt in dat alleen bij een patiënt met een onbekende infectie een risico op transmissie bestaat via aerosolvorming na het doorspoelen van het toilet met de deksel open. Het risico op contaminatie van de handen bij het openen en sluiten van de toiletdeksel is daarentegen veel groter en ook bij elk gebruik van het toilet aanwezig. De werkgroep concludeert dat de voordelen van een toiletdeksel niet opwegen tegen de grote nadelen en adviseert geen toiletdeksel.

Infectiepreventiemaatregelen

Bij het helpen tijdens de toiletgang is contaminatie met urine en/of feces mogelijk. Om transmissie te voorkomen is een goede handhygiëne en persoonlijke hygiëne van belang (richtlijn Handhygiëne en Persoonlijke hygiëne medewerker). Dit houdt in dat na iedere geboden ondersteuning handhygiëne moet worden toegepast, ook als de zorgverlener handschoenen heeft gedragen. Ook moet de zorgverlener alert zijn op contaminatie van de kleding of de omgeving; als van tevoren het spatgevaar is in te schatten en het risico hoog is, wordt aanbevolen om een halterschort te dragen. Als er contaminatie van de kleding heeft plaatsgevonden, moet de (werk)kleding worden vervangen en/of de omgeving worden schoongemaakt en de handen worden gewassen. Na elk gebruik van het toilet moet de patiënt zijn handen wassen; het toilet en de toiletruimte worden als gecontamineerd beschouwd.

Spoelinstallaties

Er zijn diverse spoelinstallaties voor in het toilet op de markt waarmee het onderlichaam na de toiletgang schoon kan worden gespoten. Een dergelijke spoelinstallatie kan op een bestaand toilet worden bevestigd waarbij via een knop het onderlichaam schoon wordt gesproeid terwijl de patiënt op het toilet zit. Via de föhn (die ook onderdeel uitmaakt van het systeem) wordt het onderlichaam met warme lucht gedroogd. De sterkte van de waterstraal, de temperatuur van het water en de temperatuur van de lucht kunnen worden ingesteld. Een voorbeeld van dergelijke spoelinstallaties is het bidet-toilet. Bij patiëntgebonden gebruik van het toilet ziet de werkgroep minimale risico's op het gebied van transmissie, maar bij het gebruik van een dergelijk toilet door meerdere patiënten is transmissie via de spuitmond mogelijk. Als er op de spuitmond (pathogene) micro-organismen terechtkomen en deze vervolgens bij een andere patiënt via het spuitende water op het onderlichaam worden gespoten, is er een risico op overdracht. De reiniging en desinfectie van de spuitmond en het risico van transmissie via de spuitmond zijn nog onduidelijk en moeten nog onderzocht worden.

Waarden en voorkeuren van patiënten en/of zorgverleners

De zelfredzaamheid van de patiënt wordt bevorderd als men zelf naar het toilet kan gaan, evenals het comfort en de privacy. Het is om die reden van belang om als zorgverlener deze mogelijkheid van toiletgang te blijven aanbieden zolang dit mogelijk is. Ook wat betreft infectierisico's is de reguliere toiletgang de minst risicovolle manier van het opvangen (en afvoeren) van urine en feces.

Patiëntgebonden toilet

Een patiëntgebonden toilet heeft verschillende voordelen, waaronder een vermindering van het risico op kruisbesmetting. Als een patiënt een eigen toilet heeft, wordt het risico op overdracht van (pathogene) micro-organismen van de ene patiënt naar de andere verminderd. Ook biedt een patiëntgebonden toilet meer privacy en comfort voor de patiënt. Hierdoor voelt deze zich meer op zijn gemak tijdens het gebruik van het toilet. Tenslotte hebben patiënten meer controle over hun eigen hygiëne en kunnen zij hun eigen sanitaire voorzieningen gebruiken zonder zich zorgen te maken over het delen van een toilet met anderen. Wanneer een toilet in een zorginstelling door meerdere patiënten wordt gebruikt, moeten er extra infectiepreventiemaatregelen worden genomen. Het toilet en de omgeving moeten regelmatig worden gereinigd. Dit geldt ook voor alle oppervlakken die de patiënt mogelijk heeft aangeraakt, zoals de deurklink, de kraan en de toiletpot (zie Reiniging en desinfectie van ruimten).

Duurzaamheid

Volgens onderzoek van het CBS verbruiken we in Nederland per persoon per dag 128 liter water. Hiervan wordt 30 liter per persoon per dag (23%) voor het doorspoelen van het toilet gebruikt (Vewin-Watergebruik-Thuis-2021.pdf). De hoeveelheid spoelwater verschilt per type en merk toilet. In het kader van waterbesparing (duurzaamheid) heeft een toilet met een laag waterverbruik en een spoelonderbreking/dual-flush de voorkeur. Hierdoor kan gekozen worden tussen een groot en klein spoelwatervolume bij het doorspoelen van het toilet.

Voor andere duurzaamheidaspecten van toiletten, waaronder de waterzuivering, verwijzen we naar de algemene duurzaamheidsparagraaf (zie module Duurzaamheid).

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De verwachting is dat de voorgestelde aanbevelingen geen belemmeringen vormen op het gebied van aanvaardbaarheid dan wel haalbaarheid en implementatie.

Onderbouwing

Achtergrond

De meeste urine en feces wordt opvangen (en afgevoerd) via het toilet. Specifieke patiënten zullen hulp nodig hebben bij de toiletgang van een zorgmedewerker. Dit kan inhouden: het begeleiden van een patiënt naar het toilet, het aan- en uittrekken van de kleding en/of het afvegen na de toiletgang.

Conclusies / Summary of Findings

Er is geen wetenschappelijke literatuur gevonden over het verkleinen van de kans op overdracht van infectieziekten (pathogene micro-organismen) van een gesloten toiletdeksel tijdens het doorspoelen van het toilet.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag van deze module te beantwoorden is een systematische analyse van de literatuur nodig. De onderzoeksvraag die hiervoor is onderzocht is PICO-gestructureerd en luidt: Draagt een gesloten toiletdeksel bij aan het verkleinen van de kans op overdracht van infectieziekten (pathogene micro-organismen) in vergelijking met een open toilet tijdens het doorspoelen?

P: Patiënten en zorgverleners
I: Toilet met gesloten deksel tijdens het doorspoelen
C: Toilet met open deksel tijdens het doorspoelen
O: Overdracht en infecties bij patiënten en zorgverleners

Op 9 September 2022 is in de databases Medline, Embase en Cinahl gezocht naar literatuur. De zoekactie was een overkoepelende zoekactie gericht op 5 uitgangsvragen. De zoekactie leverde na ontdubbelen 172 resultaten op. De volledige zoekactie is op te vragen bij info@sri-richtlijnen.nl met een motivatie van het verzoek.

De literatuur is systematisch geselecteerd op basis van vooraf gestelde criteria. Deze criteria luiden als volgt:

Het gaat om een systematische review
De onderzoeksgroep bestaat uit patiënten en/of zorgverleners
De interventie bestaat uit het doorspoelen van het toilet met gesloten deksel
De controle bestaat uit het doorspoelen van het toilet met open deksel
De uitkomstmaten zijn gerapporteerd

Literatuur is uitgesloten als er geen vergelijkende analyses aanwezig waren.

De selectiecriteria zijn toegepast op de referenties verkregen uit de zoekactie. In eerste instantie zijn de titel en het abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden vier referenties opgenomen voor deze specifieke uitgangsvraag voor de beoordeling op basis van het volledige artikel. Na de beoordeling van de volledige tekst is er geen studie definitief opgenomen voor de literatuuranalyse. In de exclusietabel in bijlage Literatuuronderzoek Module Opvang in het toilet is de reden voor uitsluiting van vier referenties toegelicht.

Resultaten
Er zijn geen studies gevonden die van toepassing waren op de onderzoeksvraag.

Referenties

Best EL, Sandoe JAT, Wilcox MH. Potential for aerosolization of Clostridium difficile after flushing toilets: the role of toilet lids in reducing environmental contamination risk. J Hosp Infect. 2012;80(1):1-5. doi:10.1016/J.JHIN.2011.08.010
Paddy EN, Afolabi OOD, Sohail M. Toilet plume bioaerosols in health care and hospitality settings: A systematic review. Am J Infect Control. Published online 2022. doi:10.1016/J.AJIC.2022.07.006

Evidence tabellen

Exclusie-tabel

Studie	Reden van exclusie
Dalling J. A review of environmental contamination during outbreaks of Norwalk-like virus. British Journal of Infection Control. 2004;5(2):9-13. doi:10.1177/14690446040050020301	Kijkt niet naar het gebruik van het toilet met open of gesloten deksel.
Johnson DL, Mead KR, Lynch RA, Hirst DV. Lifting the lid on toilet plume aerosol: a literature review with suggestions for future research. Am J Infect Control. 2013 Mar;41(3):254-8. doi: 10.1016/j.ajic.2012.04.330. Epub 2012 Oct 5. PMID: 23040490; PMCID: PMC4692156.	Kijkt niet naar het verschil tussen een open of gesloten deksel tijdens het doorspoelen.
Vardoulakis S, Espinoza Oyarce DA, Donner E. Transmission of COVID-19 and other infectious diseases in public washrooms: A systematic review. Sci Total Environ. 2022 Jan 10;803:149932. doi: 10.1016/j.scitotenv.2021.149932. Epub 2021 Aug 27. PMID: 34525681; PMCID: PMC8390098.	Overlapt met de review van Paddy (2022).
Best EL, Sandoe JAT, Wilcox MH. Potential for aerosolization of Clostridium difficile after flushing toilets: the role of toilet lids in reducing environmental contamination risk. J Hosp Infect. 2012;80(1):1-5. doi:10.1016/J.JHIN.2011.08.010	Studie design sluit niet aan bij de PICO

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-02-2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Nederlandse Associatie Physician Assistants

Algemene gegevens

Er is een verklaring van geen bezwaar aangeleverd door:

Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso)
Patiëntenfederatie Nederland (PFNL)

De richtlijn is gefinancierd door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De financier heeft geen invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit deskundige en vertegenwoordigers van specialismen die betrokken zijn in de zorg. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

De werkgroep bestaat uit de volgende leden:

Dr. I. J.B. (Ingrid) Spijkerman, voorzitter en arts-microbioloog, Federatie Medisch Specialisten (FMS)
A.B. (Gonny) Moen, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
R. (Renske) Tjeerdsma, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
M.B.J.J. (Marty) Jacobs, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
I. (Ingrid) Verzijl- Kok, verpleegkundig specialist AGZ (Algemene Gezondheidszorg), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
T. (Tanja) Bruins, kwaliteitsverpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) (deelname tot december 2022)
C. P. (Coriena) van Bruchem, UCS (urologie, continentie- en stomazorg)-verpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
Dr. L. (Lara) Gerbrandy-Schreuders, uroloog, Federatie Medisch Specialisten (FMS)

De volgende personen waren onderdeel van de klankbordgroep en hebben input gegeven tijdens de ontwikkelfase vanuit hun specifieke expertise:

Dr. P. (Paul) van Houten, specialist oudergeneeskunde, Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso)
J. A. (Jochem) van Westerop, senior-adviseur Afvalwater, afdeling Leefomgeving, Regelgeving en Duurzaamheid, Rijkswaterstaat

Met ondersteuning van:

F.E.M. (Femke) Aanhane, senior-procesbegeleider richtlijnontwikkeling, SKILZ
I. (Ingeborg) van Dusseldorp, informatiespecialist, Maatschap Van Dusseldorp, Delvaux & Ket
Dr. N. (Nina) Molenaar, arts-epidemioloog, Medical Research Consulting
Dr. J. (Joan) Vlayen, arts-onderzoeker, Medical Evaluation & Technology Assessment (ME-TA), België

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep- en klankbordgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring is opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroep- en klankbordgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen via het bureau van SKILZ bureau@skilz.nu.

Werkgroeplid	Functie(s)	Nevenfunctie(s)	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dr. I.J.B. Spijkerman	Arts-microbioloog	Geen	Geen	Geen actie vereist
M.J.J.B. Jacobs	Deskundige infectiepreventie	Geen	Geen	Geen actie vereist
I. Verzijl	Verpleegkundig specialist	Geen	Geen	Geen actie vereist
C.P. van Bruchem	UCS (urologie, continentie- en stomazorg)-verpleegkundige	Geen	Geen	Geen actie vereist
A.B. Moen	Deskundige infectiepreventie	Geen	Geen	Geen actie vereist
R. Tjeerdsma	Deskundige infectiepreventie	Geen	Geen	Geen actie vereist
T. Bruins	Kwaliteitsverpleegkundige	Geen	Geen	Geen actie vereist
Dr. L.C. Gerbrandy	Uroloog	Raad van Toezicht, Stichting Tweega Medica (onbetaald)	Geen	Geen actie vereist
F.E.M. Aanhane	Senior-procesbegeleider	Geen	Geen	Geen actie vereist
Dr. P. van Houten	Specialist oudergeneeskunde	Voorzitter projectgroep Handreiking Uitbraakmanagement Lid Commissie Goed Gebruik Hulpmiddelen (ZonMW) Freelance docent Amstelacademie en InHolland	Geen	Geen actie vereist
J. A. van Westerop	Senior-adviseur Afvalwater	Geen	Geen	Geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland bij het ophalen van de knelpunten die leven bij dit thema. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Tijdens de commentaarfase hebben zij meegelezen met de conceptteksten.

Wkkgz & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel:

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Opvang van urine en feces	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen zoals vastgesteld in het SRI-document ‘Procedure SRI- richtlijnontwikkeling’. Dit document beschrijft een stappenplan dat gebaseerd is op de kwaliteitscriteria uit de documenten: Richtlijn voor richtlijnen (2012), AQUA Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden (2014), de HARING-tools (2013), AGREE-II (2010). Ook bevat het stappenplan verwijzingen voor methodieken van het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit en het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten’.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase hebben de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de procesbegeleider de knelpunten geïnventariseerd. Er is een vragenlijst uitgestuurd naar alle relevante beroeps-, brancheverenigingen en partijen. Deze vragenlijst was gebaseerd op de WIP-richtlijnen over 'Pospoelers en vermaalsystemen' en over 'Urinelozing en stoelgang'. Een verslag over de knelpunten op het gebied van pospoelers en vermaalsystemen is terug te vinden in de bijlage Rapportage knelpunteninventarisatie pospoelers en vermaalsystemen. Het verslag van de resultaten van de knelpunteninventarisatie op het gebied van urinelozing en stoelgang is in de bijlage Rapportage knelpunteninventarisatie (urinelozing en stoelgang) te lezen.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Per uitgangsvraag is de methode van onderzoek bepaald. Bij de uitgangsvragen waarbij literatuuronderzoek is uitgevoerd, is een onderzoeksvraag opgesteld. Vervolgens heeft de werkgroep per onderzoeksvraag geïnventariseerd welke uitkomstmaten relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder de paragraaf 'Onderbouwing' in iedere module. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de risk-of-bias-tabellen (zie bijlagen).

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur (zie bijlagen).

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte.

Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Formuleren van de overwegingen

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016b).

Genoemd kunnen worden:

Kosten;
Waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en zorgmedewerkers;
Balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies;
Duurzaamheid;
Aanvaardbaarheid van interventies;
Haalbaarheid van een aanbeveling.

Deze aspecten worden per module besproken onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van de aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvragen en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit. Bij een hoge bewijskracht zijn ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas et al., 2017; Neumann et al., 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, zorgmedewerkers en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). In deze module is extra aandacht besteed aan 'wat te doen bij een uitbraak van een infectieziekte(n)'. Ook het aspect duurzaamheid en de relatie tot organisatie van zorg is uitgelicht.

Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Formuleren van kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en andere relevante partijen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

De volgende partijen hebben commentaar geleverd op de richtlijn SRI Opvang en afvoer van urine en feces:

Partijen
FMS - Federatie Medisch Specialisten	RIN VERBAND MET - Publiek domein	V&VN - Vereniging voor Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
NAPA - Nederlandse Associatie Physician Assistants	Patiëntenfederatie NL	Verenso - Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde
NVZ - Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen	NVAVG - Nederlandse Vereniging voor Artsen Verstandelijk Gehandicapten	VHIG - Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ 2016a;353:i2089.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016b. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ 2010;182:E839-42.

Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336: 924-6.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten.