Uitgangsvraag

Welk bestralingsschema heeft de voorkeur bij palliatieve radiotherapie voor thoracale klachten bij patiënten met NSCLC?

 

Aanbeveling

Bij patiënten in goede algehele conditie  met thoracale klachten ten gevolge van longkanker kan (in overleg met de patiënt) een hogere bestralingsdosis (minstens 30 Gy in 10 fracties) overwogen worden, omdat een hogere dosis mogelijk een beter effect heeft op de algemene symptoomlast en leidt tot betere 1-jaarsoverleving dan een dosis van <30 Gy.

 

Bij patiënten in slechte algehele conditie  met thoracale klachten ten gevolge van longkanker kan (in overleg met de patiënt) een kort bestralingsschema (1 – 5 fracties, dosis <30 Gy) overwogen worden.

 

De werkgroep is gezien de overwegend zeer lage kwaliteit van bewijs van de beschikbare evidence van mening dat nader onderzoek naar het ‘beste’ bestralingsschema - bij palliatieve radiotherapie voor thoracale klachten bij patiënten met NSCLC gewenst is. 

Inleiding

Omdat de meeste patiënten met gemetastaseerd longcarcinoom nog steeds overlijden door hun ziekte, stelt zich vaak de vraag naar optimale palliatie van klachten door intra-thoracale tumor (zoals hoesten, dyspnoe, pijn, hemoptoë). Radiotherapie speelt hierbij een belangrijke rol. Verlichting van de symptomen wordt bij 70-80% van de patiënten verkregen, met weinig bijwerkingen. Belangrijke toxiciteit komt bij minder dan 5% van de patiënten voor: pneumonitis bij 2-3%, nausea en braken en ernstige oesofagitis bij minder dan 1%. Bij meer dan de helft van de patiënten blijft de klacht waarvoor radiotherapie werd gegeven levenslang onder controle. Herbestraling is bij nieuwe klachten vaak mogelijk [2, 1].

 

De vraag van deze review is welk bestralingsschema de voorkeur heeft om deze gunstige palliatieve resultaten te bereiken.

 

Conclusies

De algehele kwaliteit van bewijs aangaande verschil hoge dosis versus lage dosis radiotherapie is zeer laag.

 

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat palliatieve radiotherapie met een dosis van minstens 30 Gy geen significant beter effect heeft op hoesten en hemoptoë dan een dosis van <30 Gy.

3

 

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat palliatieve radiotherapie met een dosis van minstens 30 Gy geen significant beter effect heeft op thoracale pijn dan een dosis van <30 Gy.

3; 6

 

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat palliatieve radiotherapie met een dosis van minstens 30 Gy een significant beter effect heeft op de algemene symptoomlast dan een dosis van <30 Gy. 1

 

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat palliatieve radiotherapie met een dosis van minstens 30 Gy tot een significant betere 1-jaarsoverleving leidt dan een dosis van <30 Gy. Dit geldt echter niet voor de 2-jaarsoverleving.

3; 1

 

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat palliatieve radiotherapie met lagere dosissen significant minder dysfagie ten gevolge van radiatie oesofagitis veroorzaakt dan palliatieve radiotherapie met hogere dosissen.

1

 

Over de duur van de respons van palliatieve radiotherapie kan er op basis van het beschikbare bewijs van zeer lage kwaliteit geen conclusie getrokken worden.

 

Samenvatting literatuur

Literatuurbeschrijving (december 2014)

Drie systematische reviews vergeleken radiotherapieschema’s met een ‘lage’ dosis versus een ‘hoge’ dosis als palliatieve behandeling van patiënten met longkanker [2, 1, 3, correcties: 48]. De meest volledige reviews zijn die van Lester et al. (14 gerandomiseerde studies) en Fairchild et al. (13 gerandomiseerde studies). Enkel Fairchild et al. voerden een meta-analyse uit, maar de radiotherapiedosis was zeer heterogeen, zowel in de groep met een ‘lage’ dosis (10-40 Gy) als met een ‘hoge’ dosis (17-60 Gy) (Tabel 1). N.B.: als we in deze module spreken over dosis, bedoelen we daarmee altijd de fysische dosis.

De meest recente review van Ma et al. daarentegen includeerde echter enkel studies die een dosis van <30 Gy vergeleken met een dosis van minstens 30 Gy, en sluit daarom het beste aan bij de uitgangsvraag. Ma et al. includeerden vijf gerandomiseerde studies gepubliceerd vóór juni 2013. In de meeste van deze studies werden ook patiënten met tumorstadia < IV (d.w.z. ook IIIA/B) geïncludeerd, en één studie includeerde ook patiënten met SCLC. Opgemerkt moet worden dat Ma et al de resultaten wat betreft 1-jaarsoverleving van één van de vijf studies [Kramer 2005] verkeerd aanhaalden [8], waarna een correctie gepubliceerd werd [4]. De oorspronkelijke publicatie [3] is niet aangepast. In deze module (beschrijving effecten, conclusies) is de correctie wel meegenomen.

Onze literatuurzoektocht identificeerde nog één meer recente gerandomiseerde studie [6]. Sau et al. randomiseerden 156 patiënten met stadium IV NSCLC naar palliatieve radiotherapie tot een dosis van 17 Gy (2 x 8.5 Gy in 2 weken), 20 Gy (5 x 4 Gy in 1 week) of 30 Gy (10 x 3 Gy in 2 weken).

 

Tabel 1. Overzicht van gerandomiseerde studies in de drie geselecteerde reviews.

Studie

N

Radiotherapieschema

Ma 2014

Fairchild 2008

Lester 2006

Bestralingstechniek (maximale veldoppervlakte)

Erridge 2005

149

10 Gy (1fx) vs. 30 Gy (10 fx)

x

x

x

2D,   150 cm2

Kramer 2005

303

16 Gy (2fx) vs. 30 Gy (10fx)

x

x

x

2D

MRC 1991

374

17 Gy (2fx) vs. 30 Gy (10fx)

x

x

x

2D, 200 cm2

MRC 1996

509

17 Gy (2fx) vs. 36/39 Gy (12-13fx)

x

x

x

2D, 200 cm2

Sundstrom 2004

421

17 Gy (2fx) vs. 42   Gy (15fx) vs. 50 Gy (25fx)

x

x

x

2D, 200 cm2

Abratt 1995

84

35 Gy (10fx) vs. 45 Gy (15fx)

 

x

x

2D

Bezjak 2002

230

10 Gy (1fx) vs. 20 Gy (5fx)

 

x

x

2D, 175 cm2

MRC 1992

235

10 Gy (1fx) vs. 17 Gy (2fx)

 

x

x

2D, 200 cm2

Nestle 2000

152

32 Gy (16fx bid) vs. 60 Gy (30fx)

 

x

x

3D

Rees 1997

216

17 Gy (2fx) vs. 22.5 Gy (5fx)

 

x

x

2D

Reinfuss 1999

240

20-25 Gy (4-5fx) vs. 40 Gy (10fx split) vs. 50 Gy   (25fx)

 

 

x

2D

Senkus-Konefka 2005

100

16 Gy (2fx) vs. 20 Gy (5fx)

 

x

x

2D, 150 cm2

Simpson 1985

409

30 Gy (10 fx) vs. 40 Gy (8fx split)

 

x

x

2D

Teo 1988

291

31.2 Gy (4fx) vs. 45 Gy (18fx)

 

x

x

2D

Technique 2D: Radiotherapy to chest, megavoltage, midline dose prescription, no inhomogeneity correction.

Technique 3D: CT based treatment fields.

 

Kwaliteit van het bewijs

De Cochrane review van Lester et al. is van goede kwaliteit [2]. De literatuurzoektocht was uitgebreid, en omwille van de heterogeniteit werd er geen meta-analyse uitgevoerd. Lester et al. rapporteerden voor alle geïncludeerde studies een onduidelijk risico op bias.

Fairchild et al. deden eveneens een uitgebreide literatuurzoektocht, en voerden ondanks de heterogeniteit een meta-analyse uit [1]. Ze rapporteerden een Jadad-score van 3/5 voor acht studies en 2/5 voor vijf studies.

Ma et al. zochten enkel in Medline en Google Scholar, maar onze literatuurzoektocht bevestigt dat ze wellicht geen studie misten [3]. Ook Ma et al. voerden een meta-analyse uit. Geen enkele geïncludeerde studie rapporteerde een blindering van de patiënten, behandelaars en/of effectbeoordelaars, en slechts één studie rapporteerde een allocation concealment.

Voor verdere beoordeling van de effecten van hoge versus lage dosis radiotherapie worden de twee meta-analyses van Fairchild en Ma hieronder verder besproken.

De gerandomiseerde studie van Sau et al. heeft een hoog risico op bias door de afwezigheid van allocation concealment, blindering en intention-to-treat analyse [6].

 

Effect op symptoomverbetering: kritische uitkomstmaat

Hoesten

Ma et al. rapporteerden geen significant verschil in het effect op hoesten tussen hoge dosis (minstens 30 Gy) en lage dosis (<30 Gy) radiotherapie (odds ratio 0,88; 95%CI 0,71-1,08) [3]. Fairchild et al. vonden eveneens geen significant verschil tussen lagere en hogere dosissen palliatieve radiotherapie wat betreft het volledig opheffen van hoestklachten (relatief risico 1,08; 95%CI 0,90-1,28), maar wel wat betreft het verminderen van hoestklachten ten voordele van de lagere dosissen (relatief risico 1,10; 95%CI 1,00-1,21) [1].

 

Dyspnoe

Dyspnoe werd in de meta-analyses niet expliciet geanalyseerd, maar meegenomen onder algemene symptoomlast.

 

Thoracale pijn

Ma et al. rapporteerden geen significant verschil in het effect op thoracale pijn tussen hoge dosis (minstens 30 Gy) en lage dosis (<30 Gy) radiotherapie (odds ratio 1,83; 95%CI 0,76-4,38) [3]. Fairchild et al. vonden eveneens geen significant verschil tussen lagere en hogere dosissen palliatieve radiotherapie wat betreft het volledig opheffen van pijnklachten (relatief risico 0,89; 95%CI 0,67-1,18) of het verminderen van pijnklachten (relatief risico 1,00; 95%CI 0,89-1,12) [1].

Ook Sau et al. rapporteerden geen significant verschil in het effect op thoracale pijn wat betreft symptoomverbetering (17 Gy: 83,3%; 20 Gy: 79,6%; 30 Gy: 87%) [6].

 

Hemoptoë

Ma et al. rapporteerden geen significant verschil in het effect op hemoptoë tussen hoge dosis (minstens 30 Gy) en lage dosis (<30 Gy) radiotherapie (odds ratio 1,39; 95%CI 0,60-3,20) [3]. Fairchild et al. vonden eveneens geen significant verschil tussen lagere en hogere dosissen palliatieve radiotherapie wat betreft het volledig opheffen van hemoptoë (relatief risico 0,94; 95%CI 0,85-1,03) of het verminderen van hemoptoë (relatief risico 1,00; 95%CI 0,93-1,06) [1].

 

Algemene symptoomlast

Fairchild et al. vonden geen significant verschil in het effect op de algemene symptoomlast tussen lagere en hogere dosissen palliatieve radiotherapie wat betreft het volledig opheffen van algemene symptoomlast (relatief risico 0,58; 95%CI 0,28-1,21), maar wel wat betreft het verminderen van algemene symptoomlast ten voordele van de hogere dosissen (relatief risico 0,86; 95%CI 0,78-0,95) [1]. Echter, in deze meta-analyse werd slechts één studie [Erridge 2005] geïncludeerd die ook door Ma et al. geïncludeerd werd.

 

Effect op overleving: belangrijke uitkomstmaat

Ma et al. vonden een significant verschil in 1-jaarsoverleving (odds ratio 1.28; 95%CI 1,03-1,60), maar geen verschil in 2-jaarsoverleving (odds ratio 1,38; 95%CI 0,94-2,04) tussen hoge dosis (minstens 30 Gy) en lage dosis (<30 Gy) radiotherapie [3].

Fairchild et al. rapporteerden eveneens een significant verschil in 1-jaarsoverleving ten voordele van de hogere dosissen (relatief risico 0,83; 95%CI 0,73-0,93), maar niet voor de 2-jaarsoverleving (relatief risico 0,82; 95%CI 0,63-1,07) [1]. Hierbij moet opgemerkt worden dat de resultaten voor de 2-jaarsoverleving van één studie zeer strikt genomen niet terecht in de meta-analyse werden opgenomen; echter heeft dit geen consequenties voor het resultaat.

Sau et al. rapporteerden geen significant verschil in mediane overleving (17 Gy: 6 maanden; 20 Gy: 5 maanden; 30 Gy: 6 maanden) [6].

 

Effect op toxiciteit: belangrijke uitkomstmaat

Fairchild et al. rapporteerden significant minder dysfagie ten gevolge van radiatie oesofagitis bij lagere dosissen palliatieve radiotherapie (relatief risico 0,73; 95%CI 0,58-0,93) [1]. Ze vonden echter geen significant verschil in pneumonitis (odds ratio 0,66; 95%CI 0,10-4,56).

 

Duur van respons: belangrijke uitkomstmaat

Van de vijf studies die in de review van Ma et al. werden geïncludeerd (Tabel 1) rapporteerden volgens Lester et al. drie studies resultaten over de duur van respons [2]. Eén studie rapporteerde een significant langere symptoomcontrole met 30 Gy dan met 16 Gy. Twee andere studies vonden geen verschil tussen beide behandelgroepen.

 

Notitie: Palliatieve endobronchiale brachytherapie

Het literatuuroverzicht identificeerde ook twee systematische reviews over palliatieve endobronchiale brachytherapie [5, (7]. De Cochrane review van Reveiz et al. is de meest recente en volledige, en includeerde veertien gerandomiseerde studies die verschillende fractioneringsschema’s en combinaties met uitwendige radiotherapie met elkaar vergeleken. Er werden geen significante verschillen gevonden wat betreft symptoomverbetering (dyspnoe, hoesten, haemoptoë, obstructieve pneumonie) en overleving. Er zijn geen aanwijzingen dat endobronchiale brachytherapie alleen of toegevoegd aan uitwendige radiotherapie voordelen oplevert ten aanzien van uitwendige radiotherapie alleen.

 

Referenties

  1. 1 - Fairchild A, Harris K, Barnes E, Wong R, Lutz S, Bezjak A, et al. Palliative thoracic radiotherapy for lung cancer: a systematic review. J Clin Oncol. 2008;26(24):4001-11. [link]
  2. 2 - Lester JF, Macbeth FR, Toy E, Coles B. Palliative radiotherapy regimens for non-small cell lung cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;4(4):CD002143. [link]
  3. 3 - Ma J-T, Zheng J-H, Han C-B, Guo Q-Y. Meta-analysis comparing higher and lower dose radiotherapy for palliation in locally advanced lung cancer. Cancer Sci 2014;105(8):1015-22. [link]
  4. 4 - Ma J-T, Han C-B, Zheng J-H, Guo Q-Y. Response to “Letter to the Editor - A meta-analysis comparing higher and lower dose radiotherapy for palliation in locally advanced lung cancer”. Cancer Sci 2015;106(6):783. [link]
  5. 5 - Reveiz L, Rueda J-R, Cardona AF. Palliative endobronchial brachytherapy for non-small cell lung cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;12. [link]
  6. 6 - Sau S, Sau S, Dutta P, Gayen GC, Banerjee S, Basu A. A comparative study of different dose fractionations schedule of thoracic radiotherapy for pain palliation and health-related quality of life in metastatic NSCLC. Lung India. 2014;31(4):348-53. [link]
  7. 7 - Ung Y.C, Yu E, Falkson C, Haynes A.E, Stys-Norman D, Evans W.K, et al. The role of high-dose-rate brachytherapy in the palliation of symptoms in patients with non-small-cell lung cancer: A systematic review. Brachytherapy. 2006;5(3):189-202. [link]
  8. 8 - Vlayen J, Belderbos J, Widder J. Letter to the Editor - Meta-analysis comparing higher and lower dose radiotherapy for palliation in locally advanced lung cancer. Cancer Sci 2015;106(6):782. [link]

Overwegingen

Veldgrootte en gebruikte technieken: Bijna alle studies gebruikten tweedimensionale technieken en opponerende velden (AP-PA) (m.u.v. Nestle 2000: AP-PA tot 40Gy, dan schuine velden tot 60Gy) waarbij de veldgroottes vaak beperkt waren tot 200 cm2.

Toenemende geïndividualiseerde opties voor palliatieve systemische therapie (chemotherapie, biologically targeted agents en immuuntherapie) in stadium IV, die doorgaans ten tijde van hier aangehaalde studies nog niet beschikbaar waren, zouden invloed kunnen hebben op effecten van en indicatie voor palliatieve bestraling. Bij een goed effect van systemische therapie zou met lagere radiotherapie dosis kunnen worden volstaan; maar ook: bij een goed effect van systemische therapie zou een hogere dosis radiotherapie de uitkomst nog verder kunnen verbeteren. Hierover is geen bewijs beschikbaar. Het geven van radiotherapie in combinatie met nieuwe middelen in studieverband of in het kader van een prospectieve registratie is dan ook sterk aan te bevelen.

De performance status van de patiënt voor start palliatieve radiotherapie is de meest belangrijke prognostische factor voor overleving. Bij goede performance status  is naast symptoombestrijding ook overleving een doel van radiotherapie. Dan dient een hogere dosis (10 x 3 Gy) overwogen en met de patiënt besproken te worden (“shared decision making”). Bij een slechte performance status  staat symptoom palliatie op de voorgrond en verdienen korte schema’s de voorkeur.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 18-12-2015

Laatst geautoriseerd : 18-12-2015

Deze module is goedgekeurd op 17 december 2015. IKNL bewaakt samen met de betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie

Algemene gegevens

Initiatief
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT).

Autoriserende verenigingen
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Nederlandse vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)

Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT)


De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)/Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie, de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) hebben aangegeven dat het onderwerp van de module onvoldoende raakvlak heeft met het handelen van de eigen discipline dat zij daarom afzien van autorisatie.

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en et de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.


Financiering
Deze module is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de module is niet beïnvloed door de financierende instantie.

Procesbegeleiding en verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en het rapport Medisch specialistische richtlijnen 2.0.

Doel en doelgroep

Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een NSCLC.

De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, de behandeling, de follow-up en vormen van ondersteuning van patiënten met een NSCLC. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.

D
oelpopulatie
De patiëntgroep waarvoor deze richtlijn is opgesteld betreft mensen met (verdenking op) niet kleincellig longcarcinoom.

D
oelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met NSCLC, zoals longartsen, (thorax)chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, nurse practitioners, oncologieverpleegkundigen, pathologen, psychologen, radiologen, nucleair-geneeskundigen.

 

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

 

 

Samenstelling werkgroep

De subgroep voor (de revisie van) deze module bestond uit:

  • Mw. dr. J.S.A. Belderbos, radiotherapeut-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis Amsterdam
  • Dr. J. Widder, radiotherapeut-oncoloog, UMC Groningen

 

Deze werkgroepleden zijn afgevaardigd namens hun wetenschappelijke vereniging (in dit geval NVRO) en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng.

De concept module is voor commentaar (onder andere) voorgelegd aan het landelijk Platform Radiotherapeuten Longtumoren.

 

Belangenverklaringen

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van de werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen.

Alle werkgroepleden hebben bij aanvang en bij de afronding van het richtlijn traject een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

 

Inbreng patiëntenperspectief

Leven met kanker (voormalige NFK) is geconsulteerd tijdens de externe commentaarronde. Er hebben geen patiënten(vertegenwoordigers) gebruik gemaakt van deze gelegenheid om commentaar te leveren op de concept versie van deze module. Leven met kanker heeft tijdens de autorisatiefase ingestemd met de inhoud van de module.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.

Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL een implementatieplan op.

Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme.

Werkwijze

Aanleiding
In 2004 is de eerste ‘evidence based' richtlijn gepubliceerd voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met NSCLC. De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO hebben toen het initiatief genomen om een multidisciplinaire richtlijn te ontwikkelen over zowel de stadiëring als de behandelmogelijkheden van het NSCLC. De herziening van de richtlijn is nodig omdat de afgelopen zes jaar de inzichten in diagnostiek en behandeling op verschillende onderdelen veranderd zijn. Door middel van een enquête onder betrokken medisch specialisten en zorgverleners van patiënten met NSCLC is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste diagnostische en therapeutische knelpunten in de dagelijkse praktijk.

 

Werkwijze werkgroep

In 2007 is het eerste initiatief genomen om een inventarisatie te maken van veranderingen in diagnostiek, behandeling en overige zorg rondom de patiënt met NSCLC. Gezien de omvang van het werk is in samenspraak met IKNL in 2008 een werkgroep samengesteld (zie samenstelling werkgroep) uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de zorg van de patiënt met NSCLC. De gemandateerde werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen voor het beantwoorden van de uitgangsvragen waarbij gezorgd is dat de relevante disciplines vertegenwoordigd waren. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de procesbegeleider en de secretaresse van IKNL voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De subgroepen hebben gedurende een periode van meer dan twee jaar gewerkt aan een conceptrichtlijntekst die betrekking heeft op een bepaald deel van het traject. De werkwijze van de werkgroep bestond uit een knelpuntenanalyse (zie bijlage) waarvoor een enquête werd gehouden onder specialisten die zich met de zorg van patiënten met NSCLC bezighouden en de werkgroep formuleerde vervolgens uitgangsvragen (zie bijlage). Met behulp van de zogenaamde PICO-methode zijn er door het CBO onafhankelijke literatuursearches gedaan (zie bijlage). Deze nieuwe literatuur (vanaf 2002) werd inhoudelijk, methodologisch en statistisch beoordeeld om tot een zo goed mogelijke afweging te komen voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is vier keer bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, gepubliceerd op Oncoline. Eind 2010 heeft een landelijke commentaarronde plaatsgevonden waarbij alle leden van alle relevante wetenschappelijke verenigingen en patiëntenvereniging werden uitgenodigd, persoonlijk of via een aankondiging in een vaktijdschrift. De commentaren van deze enquête zijn verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

 

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

  • Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is;
  • Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt;
  • Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien;
  • Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn;
  • Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn;
  • Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.