Maagcarcinoom - Behandeling vroegcarcinoom
De submodule 'behandeling vroegcarcinoom' is verder onderverdeeld in drie aparte submodules. In deze submodule komen de volgende vragen aan de orde:
- Wat zijn de gewenste en ongewenste effecten van EMR in vergelijking met chirurgische maagresectie bij patiënten met een vroegcarcinoom?
- Wat zijn de gewenste en ongewenste effecten van ESD in vergelijking met chirurgische maagresectie bij patiënten met een vroegcarcinoom?
- Wat zijn de gewenste en ongewenste effecten van EMR in vergelijking met ESD bij patiënten met een vroegcarcinoom?
Onderbouwing
Conclusies
Het is aannemelijk dat met endoscopisch submucosale dissectie (ESD) een resectie vaker ‘en-bloc' kan worden uitgevoerd dan met endoscopische mucosale resectie (EMR).
Niveau 3: C Oka 2006 (6); Oda 2006 (8); Watanabe 2006 (7)
Het is aannemelijk dat bij piecemal resecties van grotere laesies er meer lokaal recidieven optreden dan bij en-bloc resecties. De klinische relevantie hiervan is - gezien de mogelijkheid van re-resectie tijdens endoscopische follow-up - niet aangetoond.
Niveau 3: C Oka 2006 (6); Oda 2006 (8); Watanabe 2006 (7)
Er zijn aanwijzingen dat ESD geassocieerd is met een langere procedureduur ten opzichte van EMR. Daarnaast vereist ESD een hogere mate van endoscopische expertise.
Niveau 3: C Oka 2006 (6); Watanabe 2006 (7); Oda 2006 (8)
Samenvatting literatuur
Er bestaan geen gerandomiseerde studies die de effectiviteit en/of veiligheid van endoscopische mucosale resectie (EMR) bij patiënten met vroegcarcinomen vergelijken met die van een gastrectomie (1). Een zeer kleine RCT met slechts 10 patiënten vergelijkt twee typen EMR en concludeert dat de resultaten van een ‘cutting' EMR beter zijn dan die van een ‘lift and cut' EMR (2). Een andere niet gerandomiseerde studie concludeert dat EMR in vergelijking met een gastrectomie effectief en veilig is (3). Een grote Koreaanse patiëntenserie beschrijft een complete resectie bij 77.6% met behulp van EMR (4).
Een nieuwe techniek in de endoscopische resectie van vroegcarcinomen is de ‘endoscopic submucosal dissection' (ESD) (5). Hiermee is het mogelijk om grotere laesies endoscopisch en-bloc te verwijderen dan met standaard EMR technieken.
Studies uit Japan suggereren dat hiermee het aantal irradicale resecties kan worden verminderd ten opzichte van ‘piecemeal' EMR (dat wil zeggen: een EMR waarbij de afwijking in meerdere stukken wordt verwijderd) (6) (7) (8). Bij piecemeal EMR is het veelal niet mogelijk de radicaliteit aan de laterale randen adequaat te beoordelen aangezien reconstructie van de oorspronkelijke afwijking meestal niet mogelijk is. Mogelijk gaat het hogere percentage radicale resecties gepaard met een lagere kans op locoregionale recidieven. De bewijslast voor deze laatste veronderstelling is echter mager. Na EMR en na ESD ondergaan patiënten stringente endoscopische follow-up om lokale recidieven en metachrone afwijkingen elders in de maag vroegtijdig te ontdekken. Meestal kunnen dergelijke lokale recidieven alsnog adequaat worden behandeld en veelal kan dit met endoscopische technieken. De beter gegarandeerde radicaliteit aan de laterale randen van de afwijking lijkt dus maar een betrekkelijk voordeel dat dient te worden gewogen tegen de nadelen van de ESD zoals een hogere technische complexiteit, langere procedureduur, een hoger complicatiepercentage, en beperkte beschikbaarheid in de Nederlandse setting (zie module lange termijnuitkomsten en endoscopische follow-up).
Voor het bekijken van de evidencetabel klik hier.
|
Disclaimer Deze module voldoet niet aan alle kwaliteitseisen van de Richtlijnendatabase en is daarom als PDF geplaatst. Met het oog op modulair onderhoud van de richtlijn wordt deze module de komende jaren opnieuw bekeken en vervolgens geüpdatet of verwijderd. |
Zie het PDF-bestand ‘Behandeling vroegcarcinoom’ bij de aanverwante producten.
Referenties
- 1 - Wang YP, Bennett C, Pan T. Endoscopic mucosal resection for early gastric cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD004276.
- 2 - Matsushita M, Hajiro K, Okazaki K, Takakuwa H. Endoscopic mucosal resection of gastric tumors located in the lesser curvature of the upper third of the stomach. Gastrointest Endosc 1997; 45(6):512-5.
- 3 - Kim HS, Lee DK, Baik SK, Kim JM, Kwon SO, Kim DS, Cho MY. Endoscopic mucosal resection with a ligation device for early gastric cancer and precancerous lesions. comparison of its therapeutic efficacy with surgical resection. Yonsei Med J 2000; 41(5):577-83.
- 4 - Kim JJ, Lee JH, Jung HY, Lee GH, Cho JY, Ryu CB, Chun HJ, Park JJ, Lee WS, Kim HS, Chung MG, Moon JS, Choi SR, Song GA, Jeong HY, Jee SR, Seol SY, Yoon YB. EMR for early gastric cancer in Korea. A multicenter retrospective study. Gastrointest Endosc 2007; 66(4):693-700.
- 5 - Gotoda T, Yamamoto H, Soetikno RM. Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer. J Gastroenterol 2006a; 41(10):929-42.
- 6 - Oka S, Tanaka S, Kaneko I, Mouri R, Hirata M, Kawamura T, Yoshihara M, Chayama K. Advantage of endoscopic submucosal dissection compared with EMR for early gastric cancer. Gastrointest Endosc 2006; 64(6):877-83.
- 7 - Watanabe K, Ogata S, Kawazoe S, Watanabe K, Koyama T, Kajiwara T, Shimoda Y, Takase Y, Irie K, Mizuguchi M, Tsunada S, Iwakiri R, Fujimoto K. Clinical outcomes of EMR for gastric tumors. Historical pilot evaluation between endoscopic submucosal dissection and conventional mucosal resection. Gastrointest Endosc 2006;63(6):776-82.
- 8 - Oda I, Saito D, Tada M, Iishi H, Tanabe S, Oyama T, Doi T, Otani Y, Fujisaki J, Ajioka Y, Hamada T, Inoue H, Gotoda T, Yoshida S. A multicenter retrospective study of endoscopic resection for early gastric cancer. Gastric Cancer 2006; 9(4):262-70.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2021
Laatst geautoriseerd : 01-03-2017
Geplande herbeoordeling :
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
Met het oog op toekomstig onderhoud van de richtlijn (zie bijlage 11) heeft de NVMDL zich bereid verklaart voor deze richtlijn als coördinerend regiehouder op te willen treden.
Versie 1.0 (2009)
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. De VIKC is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn
Actualisatie
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
De bij deze revisie gewijzigde c.q. toegevoegde modules zijn in juni 2016 geautoriseerd. Naast deze modules is een eerste, voorlopige versie van een Onderhoudsplan opgesteld. Het is de bedoeling dat een (nog in te stellen) richtlijnwerkgroep c.q. kerngroep met verlengd mandaat voortaan jaarlijks beoordeelt voor welke bestaande modules er nieuwe relevante evidence is gepubliceerd én of er nieuwe relevante knelpunten zijn. Op basis daarvan adviseert deze werkgroep c.q. kerngroep de betrokken verenigingen welke modules c.q. onderwerpen bij nieuw tussentijds onderhoud van de richtlijn de hoogste prioriteit hebben.
Versie 1.0 (2009)
De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op 5 jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2013 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers. Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het handelen in de dagelijkse praktijk en geeft daartoe aanbevelingen over diagnose, behandeling, begeleiding en follow-up van patiënten met een maagcarcinoom.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een maagcarcinoom, zoals maag-darm-lever artsen, radiologen en nucleair-geneeskundigen, chirurgen, pathologen, radiotherapeuten, medisch oncologen, diëtisten, (gespecialiseerd) verpleegkundigen en huisartsen. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. Deze richtlijn wordt gebruikt voor het maken van patiënteninformatiemateriaal op http://www.kanker.nl/.
Samenstelling werkgroep
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
Voor deze revisies van de richtlijn is najaar 2014 een nieuwe multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Daarbij zijn enkele nieuwe mandaterende verenigingen toegevoegd. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) zorgde voor de ondersteuning en begeleiding van de werkgroep.
Versie 1.0 (2009)
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is najaar 2007 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Medisch specialisten werkzaam bij de diagnostiek en behandeling van het maagcarcinoom zijn afgevaardigd namens de wetenschappelijke- en beroepsverenigingen. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen en vertegenwoordiging van de verschillende disciplines. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en hebben van hun verenigingen het mandaat voor hun inbreng gekregen. Een diëtist was verantwoordelijk voor het onderwerp ‘indicaties voor voedings- en/of vitamine ondersteuning'. Medewerkers van onderzoeksbureau Pallas gaven methodologische ondersteuning aan de werkgroep. Twee medewerkers van de VIKC waren verantwoordelijk voor de secretariële ondersteuning en procesbegeleiding.
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
Kerngroepleden
Prof. dr. P.D. Siersema, voorzitter, maag-darm-leverarts (NVMDL)
Mw. dr. A. Cats, voorzitter, maag-darm-leverarts (NVMDL)
Mw. prof. dr. H.W.M. van Laarhoven, internist-oncoloog (NIV/NVMO)
Mw. dr. K.J. Neelis, radiotherapeut-oncoloog (NVRO)
Dr. E.J. Spillenaar-Bilgen, chirurg (NVvH)
Overige werkgroepleden
Mw. C.M.M. Acosta-van de Griendt, verpleegkundig specialist (V&VN)
Mw. dr. M.G.E.M. Ausems, klinisch geneticus (VKGN)
Dr. M.J. Deenen, klinisch farmacoloog/ziekenhuisapotheker (NVZA)
Mw. A. Droop, diëtist (NVD)
Mw. dr. S.S. Gisbertz, chirurg (NVvH)
Mw. dr. N.C.T. van Grieken, patholoog (NVVP)
Dr. H.H. Hartgrink, chirurg (NVvH)
Mw. prof. dr. G.A.P. Hospers, internist-oncoloog (NIV)
Dr. E.P.M. Jansen, radiotherapeut-oncoloog (NVRO)
Mw. drs. J.H.F. Leemhuis, patiëntenvertegenwoordiger (LmK)
Dr. J. Nederend, radioloog (NVvR)
Drs. F.P.J. Peters, internist-oncoloog (NIV)
Mw. dr. J.W. van Sandick, chirurg-oncoloog (NVvH)
Dr. S.H. Sastrowijoto, patholoog (NVVP)
Mw. dr. E.M. Timmermans, patiëntenvertegenwoordiger (SPKS)
Dr. E. Vegt, nucleair geneeskundige (NVNG)
Mw. D. Westenberg, verpleegkundig specialist (V&VN)
Ondersteuning IKNL
Drs. J.J.F. de Groot, senior adviseur
Mw. N.J. Munneke, secretaresse
Mw. dr. L. Veerbeek, adviseur (tot 1 januari 2016)
Versie 1.0 (2009)
Werkgroepleden
Dr. R.L.H. Jansen, voorzitter, internist-oncoloog,
Dr. J.J.G.H.M. Bergman, maag-darm-leverarts
Mw. A. Droop, diëtiste
Dr. M. Eeftinck Schattenkerk, chirurg
Mw. dr. N.C.T. van Grieken, patholoog
Dr. H.H. Hartgrink, oncologisch chirurg
Mw. dr. G.A.P. Hospers, internist-oncoloog
E.P.M. Jansen, radiotherapeut
Dr. F.M. Nagengast, maag-darm-leverarts
Mw. dr. I.D. Nagtegaal, patholoog
Mw. dr. E.L. van Persijn van Meerten, radioloog
Prof.dr. P.D. Siersema, maag-darm-leverarts
Dr. B.L.A.M. Weusten, maag-darm-leverarts
Mw. dr. I.M.A. Joung, procesbegeleider
Redactie
Dr. H.H. Hartgrink, oncologisch chirurg
Dr. R.L.H. Jansen, internist-oncoloog
Mw. dr. I.M.A. Joung, procesbegeleider
Mw. S. Janssen-van Dijk, secretaresse
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op www.oncoline.nl (de website van IKNL).
In principe worden voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn richtlijnindicatoren opgesteld. Middels een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject kan input leveren bij de revisie van de richtlijn.
Werkwijze
Versie 2.2 (2017)
De evidence based aanpassingen m.b.t. onderdelen behandeling vroegcarcinoom, lymfadenectomie, omentectomie en laparoscopische versus open maagresectie zijn gebaseerd op systematische searches naar en beoordeling van relevante literatuur; daarbij is gebruik gemaakt van de GRADE methodiek. De aanpassingen m.b.t. de onderdelen Her2Neu (pathologie) en postoperatief beleid (voeding) zijn gebaseerd op elders ontwikkelde (inter)nationale richtlijnen.
Versie 2.1 (2016)
De evidence based aanpassingen van de richtlijn zijn gebaseerd op systematische searches naar en beoordeling van relevante literatuur. Zie betreffende modules voor meer informatie over de gebruikte zoekstrategieën. Wat betreft de beoordeling is voor de gereviseerde ‘diagnostische (sub)modules' (over respectievelijk diagnostische laparoscopie en FDG-PET) gebruik gemaakt van de EBRO methodiek. Voor de overige - ‘therapeutische' - (sub)modules (over respectievelijk adjuvante chemoradiatie, systeemtherapie, HIPEC en vitamine B12 toediening) is gebruik gemaakt van de GRADE methodiek.
Versie 1.0 (2009)
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er is een goede, recente richtlijn beschikbaar van SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) over ‘Management of oesophageal and gastric cancer' 199. Voor deze richtlijn is op systematische wijze naar literatuur gezocht en is een beoordeling op basis van niveaus van bewijs aan de literatuur gegeven. Deze richtlijn was het uitgangspunt voor de huidige richtlijn, dat wil zeggen dat de huidige richtlijn gebaseerd is op de studies gebruikt in de SIGN richtlijn, aangevuld met meer recente studies. Om deze reden is de zoekactie beperkt tot de periode vanaf 2002. Recente studies (tot en met januari 2008) zijn hieraan toegevoegd. Daarnaast werden enkele recent verschenen artikelen meegenomen.
Er werd gezocht in de databases Medline en de Cochrane Library. Voor iedere vraag werd een aparte zoekstrategie gebruikt (zie zoekstrategie). Gezocht werd naar publicaties in de talen Nederlands, Engels, Duits en Frans. ‘Case-reports' werden geëxcludeerd. Referentielijsten van andere richtlijnen aangaande maagcarcinomen (Earle 200362; NCCN 2008261; Peeters 2008170) werden gescreend op het voorkomen van nieuwe referenties. Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen.
Aanbevelingen werden gebaseerd op ‘best evidence' en daarom werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht; 1. Meta-analyses en systematische reviews; 2. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT´s); 3. Gecontroleerde studies (CT's). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt controleonderzoeken of niet-vergelijkend onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij de indeling in tabel 1 is gebruikt (gebaseerd op Handleiding Richtlijnontwikkeling CBO258).
Indien er voor een bepaalde vraag voldoende kwalitatief goede studies van een hoger niveau beschikbaar waren werd geen gebruik gemaakt van studies van een lager niveau. Bijvoorbeeld als er een goede systematische review beschikbaar was die de vraag beantwoordde is niet verder gezocht naar RCT´s. Als er geen systematische review maar wel voldoende goed uitgevoerde RCT´s waren is niet gezocht naar CT's.
De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld