Maagcarcinoom - Effecten EMR versus ESD
Uitgangsvraag
Wat zijn de gewenste en ongewenste effecten van EMR in vergelijking met ESD bij patiënten met een vroegcarcinoom?
Aanbeveling
Vroegcarcinomen van de maag kunnen zowel chirurgisch als endoscopisch verwijderd worden. Op basis van het minimaal-invasieve karakter heeft de werkgroep een voorkeur voor een endoscopische benadering.
Een endoscopische EMR, of in toenemende mate ESD, kan overwogen worden bij gedifferentieerde vroegcarcinomen, beperkt tot de mucosa; en verheven vroegcarcinomen ≤2 cm en vroegcarcinomen ≤1 cm met een depressie t.o.v. de omgeving maar zonder ulceratie.
Laesies die onder de "expanded" criteria vallen, zogenaamde "advanced" laesies, worden gedefinieerd als: a) vroegcarcinoom ≤1 cm, ongedifferentieerd, beperkt tot de mucosa; b) vroegcarcinoom >2 cm, gedifferentieerd, zonder ulceratie, ingroei in de submucosa <500 µm (SM1); en c) vroegcarcinoom ≤3 cm, gedifferentieerd, met ulceratie. Advanced laesies kunnen eveneens door middel van een endoscopische resectie verwijderd worden. Als het endoscopisch resectiepreparaat bovendien histologisch geen invasie in bloed- of lymfevaten laat zien, is de kans op lymfkliermetastasen zeer klein.
De werkgroep heeft een voorkeur voor een endoscopische ESD bij laesies die onder de "expanded" criteria vallen, aangezien ESD gepaard gaat met een hogere kans op een en-bloc resectie en R0 (complete) resectie, en een lagere kans op een lokaal recidief in vergelijking met EMR. Daarnaast kan het preparaat beter worden geëvalueerd op volledigheid van de resectie en bovengenoemde criteria voor endoscopische resectie.
De werkgroep is van mening dat het endoscopisch verwijderen van laesies die onder de "expanded" criteria vallen dient te worden verricht in centra die ervaring hebben met zowel EMR als ESD. Hierbij dient mede overwogen te worden dat in deze gevallen zowel de morbiditeit als de mortaliteit van een chirurgische behandeling groter zijn dan die van een endoscopische resectie in ervaren handen. De werkgroep is van mening dat verdere discussie over bijbehorende kwaliteitscriteria in SONCOS-verband gevoerd dient te worden.
Tenslotte adviseert de werkgroep om de mogelijkheid dat alsnog een chirurgische maagresectie geïndiceerd is bij vroegcarcinomen die vallen onder de "expanded" criteria maar met een verhoogde kans op lymfkliermetastasen (liefst vooraf) met de patiënt te bespreken.
Bij onvolledige endoscopische resectie (m.n. als de laterale en diepe randen van het endoscopische resectievlak tumor bevatten) en bij invasie in bloed- of lymfevaten dient een chirurgische maagresectie overwogen te worden. Aangezien de lange termijneffecten van endoscopische resectie van "advanced laesies" niet bekend zijn, dient een chirurgische maagresectie ook overwogen te worden indien sprake is van een vroegcarcinoom waarbij de "advanced laesie" op het grensvlak ligt van de criteria om een ESD te verrichten, bijvoorbeeld bij ingroei dieper dan 500 µm in de submucosa.
Overwegingen
Er zijn in de literatuur veel meer studies over de endoscopische behandeling van vroegcarcinomen van de maag verschenen die in Aziatische landen (o.a. Japan, Korea, China) zijn verricht. Wel zijn er de laatste jaren ook enkele studies gepubliceerd die in Westerse landen zijn verricht. Alle geïncludeerde studies zijn retrospectief en vergelijkend en zijn te karakteriseren als studies van zeer lage kwaliteit. Prospectieve, gerandomiseerde studies waarbij chirurgische resectie wordt vergeleken met endoscopische resectie enerzijds en EMR met ESD anderzijds, zijn tot dusver niet verricht. Tenslotte zijn er tot nu toe geen lange termijnresultaten verschenen van de endoscopische behandeling van vroegcarcinomen van de maag.
Deze bevindingen zijn in lijn met de meest recente Japanse ‘Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer' (Digestive Endoscopy 2016 January) (18). Ook daar wordt gesproken over aanbevelingen, waarvan de meerderheid gebaseerd is op beschrijvende studies met ‘lower evidence levels'.
Onderbouwing
Conclusies
Aziatische studies
Voor patiënten met een vroegcarcinoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat er geen verschil is wat betreft algehele overleving tussen ESD en EMR. (8)
Voor patiënten met een vroegcarcinoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat de incidentie van lokaal recidief hoger is voor patiënten die behandeld zijn met EMR dan patiënten die behandeld zijn met ESD. (4) (5) (6) (10) (12) (13) (15)
Voor patiënten met een vroegcarcinoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit patiënten dat er een hogere incidentie is van perforaties in de groep behandeld met ESD versus de groep behandeld met EMR. (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) (10) (12) (13) (14) (15) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) (10) (12) (13) (16)
Voor patiënten met een vroegcarcinoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat de incidentie van postprocedurele complicaties hoger is voor patiënten die behandeld zijn met EMR dan voor patiënten die behandeld zijn met ESD. (17)
Voor patiënten met een vroegcarcinoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit patiënten dat in patiënten in de ESD groep meer en bloc resecties worden verricht dan in patiënten in de EMR groep. (2) (3) (6) (7) (10) (12) (14) (15) (16)
Voor patiënten met een vroegcarcinoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat in patiënten in de ESD groep meer R0 (complete) resecties worden verricht dan in patiënten in de EMR groep (3) (4) (5) (6) (7) (10) (13) (14) (15)
Westerse studies
Voor patiënten met een vroegcarcinoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat de incidentie van lokaal recidief hoger is voor patiënten die behandeld zijn met EMR dan voor patiënten die behandeld zijn met ESD. (11)
Voor patiënten met een vroegcarcinoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat er geen verschil is in de incidentie van perforaties tussen EMR en ESD. (1) (11)
Voor patiënten met een vroegcarcinoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat er geen verschil is in de incidentie van bloedingen tussen EMR en ESD. (1) (11)
Voor patiënten met een vroegcarcinoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit patiënten dat in patiënten in de ESD groep meer en bloc resecties worden verricht dan in patiënten in de EMR groep. (1) (11)
Voor patiënten met een vroegcarcinoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit patiënten dat in patiënten in de ESD groep meer R0 (complete) resecties worden verricht dan in patiënten in de EMR groep. (11)
Samenvatting literatuur
Beschrijving van de studies
Er zijn 16 vergelijkende observationele studies gevonden (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16). Veertien van deze studies zijn uitgevoerd in Azië (12 in Japan en 2 in Zuid-Korea ) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (12) (13) (14) (15) (16). De andere twee zijn uitgevoerd in Italië en Portugal (1) (11). Alle studies vergeleken EMR (n=2675) versus ESD (n=2766). Eerst worden de Aziatische studies besproken (n=5252) en daarna de Westerse studies (n=210).
In de studie van Catalano (1) zijn 48 patiënten geïncludeerd met een 1) gedifferentieerd adenocarcinoom in de maag; 2) intramucosaal carcinoom; 3) grootte van de laesie 20 mm of minder; 4) zonder ulceratie. In de studie van Choi (2) zijn 375 patiënten geïncludeerd met een nieuw gediagnosticeerd vroegcarcinoom in de maag wat beschreven is als een goed tot matig gedifferentieerd adenocarcinoom zonder ulcera en 2 cm of minder in diameter. De studie van Hirasaki (3) heeft 32 patiënten geïncludeerd met "gastric remnant cancer" die eerder distale gastrectomie ondergingen. De studie van Hoteya (4) heeft 900 patiënten met vroegcarcinoom in de maag zonder verdere criteria beschreven). De studie van Hoteya (5) heeft 1117 patiënten geïncludeerd met "gastric remnant cancer" (géén verdere criteria beschreven). In de studie van Min (6) zijn 346 patiënten met vroegcarcinoom in de maag (geen verdere criteria beschreven) geïncludeerd. De studie van Nakamoto (7) heeft 177 patiënten met vroegcarcinoom in de maag geïncludeerd maar géén verdere beschrijving van vroegcarcinoom gegeven. In de studie van Oda (8) zijn 714 patiënten geïncludeerd met een gedifferentieerd adeno-vroegcarcinoom van de maag (goed en matig gedifferentieerd buisvormig adenocarcinoom en papillair adenocarcinoom). De studie van Oka (9) heeft 125 patiënten geïncludeerd met een vroegcarcinoom in de maag van een ongedifferentieerd type. In de studie van Oka (10) zijn 1020 patiënten met vroegcarcinoom in de maag geïncludeerd maar zijn géén verdere criteria voor wat betreft het vroegcarcinoom beschreven. De studie van Pimentel-Nunes (11) heeft 162 patiënten geïncludeerd met oppervlakkige neoplastische laesies in de maag (géén verdere criteria gegeven). De studie van Shimura (12) heeft patiënten geïncludeerd met: 1) gedifferentieerd-type adenocarcinoom of adenoom; 2) laesies in de mucosale laag op basis van endoscopische bevindingen en endoscopische echografie; en 3) laesies zonder ulcera of geconvergeerde plooien. Tanabe (13) heeft 780 patiënten geïncludeerd met gedifferentieerde mucosaal maagcarcinoom ongeacht de grootte zonder ulceratie of ulcera kleiner dan 3 centimeter. Watanabe (14) heeft 245 patiënten geïncludeerd waaronder 156 vroegcarcinomen (zonder verdere definitie) en 89 adenomen. In de studie van Watanabe (15) zijn 365 patiënten geïncludeerd met een vroegcarcinoom (geen verdere specificatie) in de maag. De studie van Yokoi (16) heeft 64 patiënten geïncludeerd met een lokaal, goed of matig gedifferentieerd recidief vroeg adenocarcinoom van de maag.
In de studie van Catalano (1) zijn de criteria voor het uitvoeren van ESD beschreven: nl. de uitgebreide Japanse criteria met laesies groter dan 20mm met ulceratie. In de studie van Choi (2) zijn geen criteria beschreven voor het uitvoeren van ESD of EMR. In de studie van Hirasaki (3) zijn geen criteria beschreven voor het uitvoeren van ESD of EMR. De indicaties voor ESD en EMR in Hoteya (4) zijn 1) intramucosaal carcinoom zonder ulceratie van het gedifferentieerde soort, ongeacht de grootte van de tumor; 2) intramucosaal carcinoom met ulcera van het gedifferentieerde soort, minder dan 3 cm in diameter; 3) minimaal invasief submucosaal carcinoom (invasie <500 mm van de muscularis mucosa), gedifferentieerd en minder dan 3 cm diameter; of 4) adenoom met maligne potentieel. De indicaties voor ESD en EMR in Hoteya (5) zijn 1) intramucosaal carcinoom zonder ulceratie van het gedifferentieerde soort, ongeacht tumorgrootte; 2) intramucosaal carcinoom met ulceratie <3 cm diameter; en 3) minimaal invasief submucosaal carcinoom (invasie <500 mm van de muscularis mucosa). De indicaties voor EMR waren in het artikel van Min (6) als volgt: 1) endoscopisch vastgestelde laesie; 2) goed of matig gedifferentieerde histologie vastgesteld met biopsie uitgevoerd vóór ESD of EMR-P; 3) <2 cm diameter verheven laesie en <1 cm voor een vast ("flat") of verzonken laesie endoscopisch vastgesteld; 4) geen bewijs van ulcera of litteken van ulcus door middel van een endoscopische bevinding; en 5) geen betrokkenheid van de lymfeklieren of afstandsmetastasen met behulp van abdominale computertomografie (CT). In de studie van Nakamoto, Oda, Oka, Oka en Tanabe (7) (8) (9) (10) (13) zijn geen criteria beschreven voor het uitvoeren van ESD of EMR. In de studie van Pimentel-Nunes (11) zijn geen criteria beschreven voor het uitvoeren van ESD of EMR. In de studie van Shimura (12) zijn de criteria voor het uitvoeren van ESD of EMR: 1) histopathologische diagnose van gedifferentieerd type adenocarcinoom of adenoom; 2) endoscopisch vastgestelde laesies; en 3) laesies zonder ulcera of geconvergeerde plooien. In de studie van Watanabe (14) zijn de criteria voor EMR: 1) intramucosaal carcinoom met ulcera: 1.1) gedifferentieerd (goed en/of matig gedifferentieerde en/of papillair adenocarcinoom), 1.2) tumor <3 cm groot; 2) intramucosaal carcinoom zonder ulceratie: 2.1) gedifferentieerd, 2.2) ongeacht de grootte van de tumor; 3) intramucosaal carcinoom: 3.1) ongedifferentieerd (slecht gedifferentieerd adenocarcinoom en / of zegelringcel carcinoom), 3.2) zonder ulcera, 3.3) Tumor <2 cm groot; 4) adenoom: 4.1) ongeacht de grootte van de tumor. De studie van Watanabe (15) beschrijft indicaties voor EMR en ESD met adenocarcinoom zonder duidelijke tekenen van submucosale invasie. In de studie van Yokoi (16) zijn geen criteria beschreven voor het uitvoeren van ESD of EMR.
Aziatische studies
Effect op algehele overleving
In de studie van Oda (8) overleefde 99.7% van de EMR groep en 98.5% van de ESD groep na 3-jaar follow-up. Dit verschil was niet statistisch significant (geen p-value gegeven).
Effect op ziektevrije overleving
Er zijn geen studies gevonden die rapporteren over het effect van EMR versus ESD op ziektevrije overleving.
Effect op lokaal recidief
Acht studies rapporteren het effect van EMR versus ESD op lokaal recidief (4) (5) (6) (10) (12) (13) (15) (16). Gepoold komen deze resultaten uit op een lokaal recidief van 199/1826 (6.5%) in de EMR groep en 7/1743 (0.4%) voor de ESD groep. Dit verschil is statistisch significant (Peto OR=8.7, 95%BI: 5.9 - 12.83).
Effect op locoregionaal recidief
Er zijn geen studies gevonden die rapporteren over het effect van EMR versus ESD op locoregionaal recidief.
Effect op perforaties
Alle studies rapporteren over het effect van EMR versus ESD op perforaties (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) (10) (12) (13) (14) (15) (16). In de EMR groep had 1.4% (35/2569) een perforatie en in de ESD groep 3.7% (97/2605). Dit verschil is statistisch significant (OR=0.43, 95%BI: 0.22 - 0.84).
Effect op bloedingen
Elf studies rapporteren over het effect van EMR versus ESD op bloedingen (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) (10) (12) (13) (16). In de gepoolde data was de incidentie van bloedingen 2.4% (45/1887) in de EMR groep en 5% (99/1963) in de ESD groep. Dit verschil is niet statistisch significant (OR=0.59, 95%BI: 0.25 - 1.39).
Effect op postprocedurele complicaties (algemeen)
In de studie van Cho (17) had 5.8% van de EMR groep (5/86) een postprocedurele complicatie (géén verdere specificatie) en 1.1% van de ESD (2/175). Dit verschil is statistisch significant (OR=5.34, 95%BI: 1.01 - 28.11).
Effect op en bloc resecties
In acht studies was het effect van EMR en ESD voor de uitkomstmaat en bloc resectie gerapporteerd (3) (6) (7) (10) (12) (14) (15) (16). Het gepoolde resultaat van deze acht studies was dat in 49% van de EMR groep (667/1360) en in 90.7% (926/1021) van de ESD groep een en bloc resectie werd verricht. Dit verschil is statistisch significant (OR: 0.11, 95%BI: 0.07 - 0.19). In de studie van Choi [Choi 2015] was het effect van en bloc resectie gestratificeerd tussen "endoscopisch" en "pathologisch" (definitie: chirurgische preparaten werden voor pathologische evaluatie op soortgelijke wijze behandeld behalve dat seriële segmenteermiddelen werden uitgevoerd met 4-mm intervallen). Een endoscopische en bloc resectie was gedaan in 65/86 (75.6%) van de patiënten in de EMR groep en in 157/175 (89.7%) in de ESD groep (p<0.001). Een pathologische en bloc resectie was verricht in 76/86 (88.4%) van de EMR groep en in 171/175 (97.7%) van de ESD groep (p=0.003).
Effect op R0 (complete) resecties
In elf studies was het effect van EMR en ESD voor de uitkomstmaat R0 (complete) resectie (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) (13) (14) (15) gerapporteerd. Het gepoolde effect van deze elf studies was dat 44.4% van de EMR groep (941/2117) en 90.5% (2009/2221) van de ESD groep een R0 (complete) resectie had. Dit verschil is statistisch significant (OR: 0.11, 95%BI: 0.09 - 0.13).
Westerse studies
Effect op algehele overleving
Er zijn geen studies gevonden die rapporteren over het effect van EMR versus ESD op algehele overleving.
Effect op ziektevrije overleving
Er zijn geen studies gevonden die rapporteren over het effect van EMR versus ESD op ziektevrije overleving.
Effect op lokaal recidief
De studies van Pimentel-Nunes (11) rapporteerden gegevens over de incidentie van lokaal recidief. In de EMR groep had 8 van de 54 patiënten (14.8%) een lokaal recidief en in de ESD groep 6 van de 136 patiënten (4.4%). Dit verschil is statistisch significant (OR=3.77, 95%BI: 1.24 - 11.44).
Effect op locoregionaal recidief
Er zijn geen studies gevonden die rapporteren over het effect van EMR versus ESD op locoregionaal recidief.
Effect op perforaties
De studie van Pimentel-Nunes (11) rapporteerde data over de incidentie van perforaties. In de EMR groep had 1 van de 54 patiënten (1.9%) en in de ESD groep 2 van de 141 patiënten (1.4%) een perforatie. Dit verschil was niet statistisch significant (OR=1.31, 95%BI: 0.12 - 14.76). De studie van Catalano (1) rapporteerde enkel de incidentie van perforatie bij de ESD groep (1/12, 8.3%).
Effect op bloedingen
Twee studies rapporteerden data wat betreft de incidentie van bloedingen (1) (11). Gepoold geven deze studies een incidentie van bloedingen van 9/90 (10%) in de EMR groep versus 11/153 (7.2%) in de ESD groep. Dit verschil is niet statistisch significant (OR: 1.50, 95%BI: 0.56 - 4.00).
Effect op postprocedurele complicaties (algemeen)
Er zijn geen studies gevonden die rapporteren over het effect van EMR versus ESD op totale postprocedurele complicaties.
Effect op en bloc resecties
Twee studies rapporteerden het effect van EMR versus ESD wat betreft de uitkomstmaat en bloc resecties (1) (11). Het gepoolde effect van beide studies was dat in 65.6% in de EMR groep (59/90) en in 93.9% (139/148) in de ESD groep een en bloc resectie werd verricht. Dit verschil is statistisch significant (OR: 0.12, 95%BI: 0.05 - 0.28).
Effect op R0 (complete) resecties
De studie van Pimentel-Nunes (11) rapporteerde het effect van EMR versus ESD wat betreft de uitkomstmaat R0 (complete) resecties. In de EMR groep werd bij 53.7% een R0 (complete) resectie verricht (29/54) en in de ESD groep bij 91.2% (124/136). Dit verschil is statistisch significant (OR: 0.11, 95%BI: 0.05 - 0.25).
Zoeken en selecteren
| P | Patiënten met een vroegcarcinoom (early gastric cancer/T1 cancer). |
| I | EMR (endoscopic mucosal resection) |
| C | ESD (endoscopic submucosal dissection) |
| O | Algehele overleving, ziektevrije overleving, lokaal recidief, locoregionaal recidief, perforaties, bloedingen, postprocedurele complicaties (algemeen), en bloc resecties, R0 resecties |
Referenties
- 5 - Hoteya S, Iizuka T, Kikuchi D et al. Clinical advantages of endoscopic submucosal dissection for gastric cancers in remnant stomach surpass conventional endoscopic mucosal resection. Digestive endoscopy : official journal of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society. 2010;22(1):17-20 [link]
- 13 - Tanabe S, Ishido K, Higuchi K et al. Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: a retrospective comparison with conventional endoscopic resection in a single center. Gastric cancer : official journal of the International Gastric Cancer Association and the Japanese Gastric Cancer Association. 2014;17(1):130-6 [link]
- 18 - Ono H, Yao K, Fujishiro M et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer. Digestive endoscopy : official journal of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society. 2016;28(1):3-15 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26234303.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2021
Laatst geautoriseerd : 01-03-2017
Geplande herbeoordeling :
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
Met het oog op toekomstig onderhoud van de richtlijn (zie bijlage 11) heeft de NVMDL zich bereid verklaart voor deze richtlijn als coördinerend regiehouder op te willen treden.
Versie 1.0 (2009)
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. De VIKC is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn
Actualisatie
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
De bij deze revisie gewijzigde c.q. toegevoegde modules zijn in juni 2016 geautoriseerd. Naast deze modules is een eerste, voorlopige versie van een Onderhoudsplan opgesteld. Het is de bedoeling dat een (nog in te stellen) richtlijnwerkgroep c.q. kerngroep met verlengd mandaat voortaan jaarlijks beoordeelt voor welke bestaande modules er nieuwe relevante evidence is gepubliceerd én of er nieuwe relevante knelpunten zijn. Op basis daarvan adviseert deze werkgroep c.q. kerngroep de betrokken verenigingen welke modules c.q. onderwerpen bij nieuw tussentijds onderhoud van de richtlijn de hoogste prioriteit hebben.
Versie 1.0 (2009)
De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op 5 jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2013 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers. Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het handelen in de dagelijkse praktijk en geeft daartoe aanbevelingen over diagnose, behandeling, begeleiding en follow-up van patiënten met een maagcarcinoom.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een maagcarcinoom, zoals maag-darm-lever artsen, radiologen en nucleair-geneeskundigen, chirurgen, pathologen, radiotherapeuten, medisch oncologen, diëtisten, (gespecialiseerd) verpleegkundigen en huisartsen. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. Deze richtlijn wordt gebruikt voor het maken van patiënteninformatiemateriaal op http://www.kanker.nl/.
Samenstelling werkgroep
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
Voor deze revisies van de richtlijn is najaar 2014 een nieuwe multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Daarbij zijn enkele nieuwe mandaterende verenigingen toegevoegd. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) zorgde voor de ondersteuning en begeleiding van de werkgroep.
Versie 1.0 (2009)
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is najaar 2007 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Medisch specialisten werkzaam bij de diagnostiek en behandeling van het maagcarcinoom zijn afgevaardigd namens de wetenschappelijke- en beroepsverenigingen. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen en vertegenwoordiging van de verschillende disciplines. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en hebben van hun verenigingen het mandaat voor hun inbreng gekregen. Een diëtist was verantwoordelijk voor het onderwerp ‘indicaties voor voedings- en/of vitamine ondersteuning'. Medewerkers van onderzoeksbureau Pallas gaven methodologische ondersteuning aan de werkgroep. Twee medewerkers van de VIKC waren verantwoordelijk voor de secretariële ondersteuning en procesbegeleiding.
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
Kerngroepleden
Prof. dr. P.D. Siersema, voorzitter, maag-darm-leverarts (NVMDL)
Mw. dr. A. Cats, voorzitter, maag-darm-leverarts (NVMDL)
Mw. prof. dr. H.W.M. van Laarhoven, internist-oncoloog (NIV/NVMO)
Mw. dr. K.J. Neelis, radiotherapeut-oncoloog (NVRO)
Dr. E.J. Spillenaar-Bilgen, chirurg (NVvH)
Overige werkgroepleden
Mw. C.M.M. Acosta-van de Griendt, verpleegkundig specialist (V&VN)
Mw. dr. M.G.E.M. Ausems, klinisch geneticus (VKGN)
Dr. M.J. Deenen, klinisch farmacoloog/ziekenhuisapotheker (NVZA)
Mw. A. Droop, diëtist (NVD)
Mw. dr. S.S. Gisbertz, chirurg (NVvH)
Mw. dr. N.C.T. van Grieken, patholoog (NVVP)
Dr. H.H. Hartgrink, chirurg (NVvH)
Mw. prof. dr. G.A.P. Hospers, internist-oncoloog (NIV)
Dr. E.P.M. Jansen, radiotherapeut-oncoloog (NVRO)
Mw. drs. J.H.F. Leemhuis, patiëntenvertegenwoordiger (LmK)
Dr. J. Nederend, radioloog (NVvR)
Drs. F.P.J. Peters, internist-oncoloog (NIV)
Mw. dr. J.W. van Sandick, chirurg-oncoloog (NVvH)
Dr. S.H. Sastrowijoto, patholoog (NVVP)
Mw. dr. E.M. Timmermans, patiëntenvertegenwoordiger (SPKS)
Dr. E. Vegt, nucleair geneeskundige (NVNG)
Mw. D. Westenberg, verpleegkundig specialist (V&VN)
Ondersteuning IKNL
Drs. J.J.F. de Groot, senior adviseur
Mw. N.J. Munneke, secretaresse
Mw. dr. L. Veerbeek, adviseur (tot 1 januari 2016)
Versie 1.0 (2009)
Werkgroepleden
Dr. R.L.H. Jansen, voorzitter, internist-oncoloog,
Dr. J.J.G.H.M. Bergman, maag-darm-leverarts
Mw. A. Droop, diëtiste
Dr. M. Eeftinck Schattenkerk, chirurg
Mw. dr. N.C.T. van Grieken, patholoog
Dr. H.H. Hartgrink, oncologisch chirurg
Mw. dr. G.A.P. Hospers, internist-oncoloog
E.P.M. Jansen, radiotherapeut
Dr. F.M. Nagengast, maag-darm-leverarts
Mw. dr. I.D. Nagtegaal, patholoog
Mw. dr. E.L. van Persijn van Meerten, radioloog
Prof.dr. P.D. Siersema, maag-darm-leverarts
Dr. B.L.A.M. Weusten, maag-darm-leverarts
Mw. dr. I.M.A. Joung, procesbegeleider
Redactie
Dr. H.H. Hartgrink, oncologisch chirurg
Dr. R.L.H. Jansen, internist-oncoloog
Mw. dr. I.M.A. Joung, procesbegeleider
Mw. S. Janssen-van Dijk, secretaresse
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op www.oncoline.nl (de website van IKNL).
In principe worden voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn richtlijnindicatoren opgesteld. Middels een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject kan input leveren bij de revisie van de richtlijn.
Werkwijze
Versie 2.2 (2017)
De evidence based aanpassingen m.b.t. onderdelen behandeling vroegcarcinoom, lymfadenectomie, omentectomie en laparoscopische versus open maagresectie zijn gebaseerd op systematische searches naar en beoordeling van relevante literatuur; daarbij is gebruik gemaakt van de GRADE methodiek. De aanpassingen m.b.t. de onderdelen Her2Neu (pathologie) en postoperatief beleid (voeding) zijn gebaseerd op elders ontwikkelde (inter)nationale richtlijnen.
Versie 2.1 (2016)
De evidence based aanpassingen van de richtlijn zijn gebaseerd op systematische searches naar en beoordeling van relevante literatuur. Zie betreffende modules voor meer informatie over de gebruikte zoekstrategieën. Wat betreft de beoordeling is voor de gereviseerde ‘diagnostische (sub)modules' (over respectievelijk diagnostische laparoscopie en FDG-PET) gebruik gemaakt van de EBRO methodiek. Voor de overige - ‘therapeutische' - (sub)modules (over respectievelijk adjuvante chemoradiatie, systeemtherapie, HIPEC en vitamine B12 toediening) is gebruik gemaakt van de GRADE methodiek.
Versie 1.0 (2009)
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er is een goede, recente richtlijn beschikbaar van SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) over ‘Management of oesophageal and gastric cancer' 199. Voor deze richtlijn is op systematische wijze naar literatuur gezocht en is een beoordeling op basis van niveaus van bewijs aan de literatuur gegeven. Deze richtlijn was het uitgangspunt voor de huidige richtlijn, dat wil zeggen dat de huidige richtlijn gebaseerd is op de studies gebruikt in de SIGN richtlijn, aangevuld met meer recente studies. Om deze reden is de zoekactie beperkt tot de periode vanaf 2002. Recente studies (tot en met januari 2008) zijn hieraan toegevoegd. Daarnaast werden enkele recent verschenen artikelen meegenomen.
Er werd gezocht in de databases Medline en de Cochrane Library. Voor iedere vraag werd een aparte zoekstrategie gebruikt (zie zoekstrategie). Gezocht werd naar publicaties in de talen Nederlands, Engels, Duits en Frans. ‘Case-reports' werden geëxcludeerd. Referentielijsten van andere richtlijnen aangaande maagcarcinomen (Earle 200362; NCCN 2008261; Peeters 2008170) werden gescreend op het voorkomen van nieuwe referenties. Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen.
Aanbevelingen werden gebaseerd op ‘best evidence' en daarom werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht; 1. Meta-analyses en systematische reviews; 2. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT´s); 3. Gecontroleerde studies (CT's). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt controleonderzoeken of niet-vergelijkend onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij de indeling in tabel 1 is gebruikt (gebaseerd op Handleiding Richtlijnontwikkeling CBO258).
Indien er voor een bepaalde vraag voldoende kwalitatief goede studies van een hoger niveau beschikbaar waren werd geen gebruik gemaakt van studies van een lager niveau. Bijvoorbeeld als er een goede systematische review beschikbaar was die de vraag beantwoordde is niet verder gezocht naar RCT´s. Als er geen systematische review maar wel voldoende goed uitgevoerde RCT´s waren is niet gezocht naar CT's.
De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld